狐貍階梯結(jié)局精選(九篇)
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第1篇：狐貍階梯結(jié)局范文
【關(guān)鍵詞】 小兒先天性巨結(jié)腸；灌腸；護理
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.19.194
1 先天性巨結(jié)腸定義
先天性巨結(jié)腸屬于是臨床一種比較常見的胃腸道畸形， 發(fā)病機制是患兒結(jié)腸遠端以及直腸神經(jīng)節(jié)細胞缺乏， 而導(dǎo)致的腸管先天性腸道發(fā)育畸形， 發(fā)病率為0.02%～0.05%， 男性顯著高于女性， 比例為4：1[1]。
2 先天性巨結(jié)腸灌腸準備
嘔吐、腹脹、便秘是本病的特點， 所以灌腸對本病患兒意義重大。在先天性巨結(jié)腸患兒臨床手術(shù)治療中， 術(shù)前每天要對患兒實施一次生理鹽水灌腸， 如果將10 ml/kg為灌腸生理鹽水的常規(guī)劑量來計算， 想要在術(shù)前7～10 d將患兒結(jié)腸內(nèi)積糞徹底清理， 具有一定難度， 所以醫(yī)生不得不在手術(shù)臺上對患兒殘留糞便進行清理， 因此提高了患兒手術(shù)污染發(fā)生率， 同時也延長了患兒手術(shù)時間。先天性巨結(jié)腸因其病理生理特點， 決定了灌腸的難度， 在臨床護理工作中每個患兒結(jié)腸擴張程度具有差異， 同時擴張段積糞以及積氣情況也不同， 因此無法準確確定灌腸的具體所需液體量。灌腸過程中必須要確保病房溫度在一個合適的范圍之內(nèi)， 可以適當(dāng)?shù)倪M行開窗通風(fēng)， 確保患兒室內(nèi)空氣新鮮。可以應(yīng)用輻射式保溫操作臺或者暖風(fēng)機。
3 遵醫(yī)囑用生理鹽水給予灌腸
首先要根據(jù)患兒年齡、體重選擇合適肛管， 冬天調(diào)好室溫， 防止患兒受冷。并且還要對患兒實施相應(yīng)的心理護理， 為患兒灌腸操作手術(shù)做好準備工作。在灌腸操作手術(shù)過程中， 在床上讓患兒保持橫臥狀態(tài)， 臀部最大化的依靠床沿并抬起患兒雙下肢， 如果是學(xué)齡期兒童則可以保持平臥屈膝， 將臀部略微抬高。灌腸操作人員首先戴上手套， 采用石蠟油對患兒15～20 cm肛管進行， 確保患兒暴露， 并對進行， 之后輕輕的把肛管插入到患兒， 此操作過程中一定要緩慢避免過猛用力。如果在此過程中遇到阻力， 則是到達患兒結(jié)腸狹窄區(qū)域， 先慢慢進行試插， 也可以對插管方向進行稍微改變。一旦通過患兒結(jié)腸狹窄段就會進入到擴張段， 能夠明顯感到插管出現(xiàn)脫空感， 另外肛管外也會有突然溢出氣體或者糞便。如果患兒的結(jié)腸腔內(nèi)壓力比較大， 氣體和糞便則會呈噴射狀排出。之后采用一次性注射液將20 ml溫鹽水均勻的灌入到患兒腸內(nèi)， 鹽水注入量保持在100～150 ml/次， 依照患兒的實際情況確定具體鹽水量。在注射完畢后， 抽離注射器， 讓糞便自由排出， 并用便盆接住， 或用20 ml注射器輕輕抽吸， 如遇阻力則不能強行用力， 以免損傷腸黏膜， 反復(fù)進行灌洗， 此種灌腸方法有研究者稱為回流灌腸。在患兒排便間隙中對患兒腹部實施左手順時針按摩， 對患兒糞便排出產(chǎn)生促進作用。如果出現(xiàn)糞便結(jié)塊變硬， 不能夠順利排出體外， 可以依照醫(yī)生囑咐使用石蠟油， 洗完腸之后將灌腸保留1 h， 即可以采用溫鹽水實施回流灌腸， 直到患兒的腹脹癥狀徹底消除。在患兒灌洗結(jié)束之后遵醫(yī)囑選用甲硝唑?qū)嵤┕嗄c保留。在手術(shù)后第1個清晨進行1次灌腸， 如果流出液沒有出現(xiàn)糞渣即可以結(jié)束。也可以對患兒實施鋇灌腸， 若出現(xiàn)明顯的X線征象， 實施造影之后即可以實施灌腸。在患兒沖洗過程中盡量保持低壓力， 否則會導(dǎo)致腸腔過度擴張， 最終導(dǎo)致腸穿孔。并且也要對患兒的全身情況以及腹部情況密切觀察， 以免出現(xiàn)異常情況， 確?；純号R床癥狀正常， 一旦出現(xiàn)異常就要立即進行處理。對患兒腸內(nèi)鋇劑以及糞便徹底清除。如果患兒沒有出現(xiàn)明顯的X線征象， 可以不實施灌腸， 但應(yīng)在24 h后實施復(fù)查， 依照復(fù)查結(jié)果確定是否進行灌腸。
4 常見的問題及對策
4. 1 肛管通過狹窄段困難。患兒灌腸插管過程中會遇到結(jié)腸狹窄段， 這種情況比較常見， 特別是在長段型先天性巨結(jié)腸患兒中。一旦遇到這種情況， 首先應(yīng)該先通過X線對患兒的病變類型進行明確了解， 之后在插管過程中實施灌液， 操作時動作輕柔， 并且可以對插管方向做出適當(dāng)調(diào)整[2]。如果患兒結(jié)腸狹窄比較嚴重， 則可以更換成為比較細的肛管。
4. 2 灌液時， 如果遇到阻力同時患兒有液體噴出， 則可以將肛管反折， 通過肛管反折證明肛管沒有通過結(jié)腸狹窄段， 可以將肛管拔出重新實施插管[3]。
4. 3 灌液后， 如果患兒的肛管外口并沒有出現(xiàn)液體吸出或者流出， 則證明糞塊已經(jīng)將肛管孔堵住， 需將肛管拔出將糞塊清理干凈之后， 再次進行插管。
4. 4 液體流出不暢時可以對肛管進行來回抽動， 并對肛管位置進行合理的調(diào)整， 操作時保證動作輕柔并且需用手對患兒腹部輕輕按摩， 直到有糞便排出或者是液體流出[4]。
4. 5 灌出液中微含血絲可能是患兒腸黏膜受到輕微損傷， 應(yīng)該盡可能的對肛管抽動次數(shù)減少。
4. 6 灌腸后， 患兒的腹脹改善效果并不明顯， 則可以將肛管保留， 并且確保引流通暢， 也可以應(yīng)用虹吸對液體排出產(chǎn)生促進作用[5]。
4. 7 灌腸結(jié)束后， 擦洗患兒會， 并且涂上鋅氧油軟膏。
5 小結(jié)
巨結(jié)腸灌腸是一件非常耗時、辛苦的護理工作， 所以要求有經(jīng)驗的?？谱o士有耐心、細心、愛心及良好的技能去做好這項工作。
參考文獻
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第2篇：狐貍階梯結(jié)局范文
【關(guān)鍵詞】巨結(jié)腸；先天性；圍手術(shù)期；護理
先天性巨結(jié)腸又稱腸管無神經(jīng)細胞癥。由于直腸或結(jié)腸遠端缺乏神經(jīng)節(jié)細胞而持續(xù)性痙攣狹窄，致使糞便瘀滯在近端腸管，造成腸壁肥厚、擴張，導(dǎo)致部分性或完全性結(jié)腸梗阻為特征的一種消化道畸形。是小兒常見的先天性腸道畸形，發(fā)病率約為12000-15000，男女之比為3-4：1。
1臨床特征
胎糞排出延遲，伴有腹脹、嘔吐，胎糞排除后，腹脹得以緩解。突出癥狀是出生幾周后出現(xiàn)頑固性便秘，須依賴肛栓、導(dǎo)瀉或灌腸緩解癥狀。隨便秘發(fā)展，腹脹逐漸加重，可見巨大結(jié)腸型，能觸及腸腔內(nèi)貯存的大量糞便和結(jié)石。便秘導(dǎo)致慢性中毒和營養(yǎng)不良，患兒呈現(xiàn)腹大如鼓、肢瘦如柴的體態(tài)。全身情況迅速惡化，腹部異常膨脹，拒食，嘔吐，嚴重脫水及電解質(zhì)紊亂，很快出現(xiàn)休克，若不及時正確治療，死亡率很高。
2臨床資料
我院的12例先天性巨結(jié)腸患兒中，男10例，女2例；年齡2個月-5歲，平均1.5歲；體重6.5-18.5千克，平均11千克。12例患兒均有腹脹、嘔吐、胎糞排出延遲、便秘等癥狀，經(jīng)X線鋇劑灌腸等臨床檢查確診為普通型先天性巨結(jié)腸。本組病例均行小兒先天性巨結(jié)腸經(jīng)根治術(shù)，并實施了有效的圍手術(shù)期護理，取得滿意效果，現(xiàn)將手術(shù)護理配合及體會總結(jié)報告如下：
3護理措施
3.1手術(shù)前護理
3.1.1清潔腸道，解除便秘①給予緩瀉劑、劑如蜂蜜口服，幫助排便。②使用開塞露、甘油栓等誘發(fā)排便。③用生理鹽水進行清潔灌腸，每日l次，每次注入量50-100ml，溫度為39-41℃，反復(fù)數(shù)次，直到積糞排盡為止，通常約需l0-14天左右。
3.1.2營養(yǎng)支持對存在營養(yǎng)不良、低蛋白血癥者應(yīng)加強營養(yǎng)支持療法，給予高蛋白、高熱量、無渣半流食[1-3]。
3.1.3密切觀察病情特別注意有無小腸結(jié)腸炎的征象，如高熱、腹瀉、排出奇臭糞液、伴腹脹、脫水、電解質(zhì)紊亂等，并做好手術(shù)前準備。灌腸時注意保暖，密切觀察面色、體溫、心率、呼吸等生命體征的變化。
3.2手術(shù)后護理
3.2.1全身麻醉后的護理嚴密觀察病情變化及生命體征，全麻恢復(fù)過程中，重點護理興奮躁動階段，嚴防患兒墜床和誤吸；固定好各種導(dǎo)管，放置脫落；連續(xù)監(jiān)測病情的動態(tài)變化至生命體征平穩(wěn)。
3.2.2持續(xù)胃腸減壓做好胃腸減壓管的護理，記錄引流物的量和性狀；待腸蠕動恢復(fù)，排氣后可拔管。拔管后飲食，按照飲水――流食――半流食，逐漸過渡到正常飲食；觀察腹部切口滲出情況，如有出血滲液等情況及時報告醫(yī)生處理。
3.2.3保暖措施由于先天性巨結(jié)腸患兒營養(yǎng)不良，體重偏低，且手術(shù)暴露時間長，患兒常出現(xiàn)周身冰冷，體溫不升，可將患兒置于保溫箱內(nèi)，防止硬腫癥的發(fā)生[4]。注意避免升溫過快、過高，一切治療和護理集中進行，減少不必要的散熱。注意監(jiān)測患兒的各項生命體征，并認真記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理[5]。
3.2.4肛周皮膚的護理術(shù)后早期大便次數(shù)較多，易引起肛周皮膚紅腫，甚至糜爛、破潰等損傷，重點的護理是每次大便后用生理鹽水清洗及周圍皮膚，然后用0.5%碘伏棉簽擦拭消毒2遍，再用小功率的電吹風(fēng)吹干，要求始終保持肛周皮膚的清潔干燥，可以有效地預(yù)防肛周糜爛和潰瘍的形成。
3.2.5支撐管的護理先天性巨結(jié)腸經(jīng)肛根治術(shù)后常規(guī)放置支撐管一根，應(yīng)注意妥善固定，以防止脫落；定期擠壓，以防止堵塞；保持局部清潔干燥；一般術(shù)后3d即可拔管，如有濕疹，涂氧化鋅軟膏保護2-3d后拔管。
3.2.6擴肛護理這是術(shù)后最關(guān)鍵的護理環(huán)節(jié)。術(shù)后1周開始擴肛訓(xùn)練，第1周每日1次，第2周隔日1次，連續(xù)2周，第4周每周2次，以后每周1次直至術(shù)后3個月。擴肛方法：戴上手套或指套，將食指插入，按壓式的反復(fù)擴張5-6圈，1-2min次。
3.3出院指導(dǎo)：
3.3.1術(shù)后早期排便量少且次數(shù)多，應(yīng)指導(dǎo)家長做好肛周皮膚的護理，大便后仍堅持清潔、消毒、吹干以保持肛周皮膚的干燥，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[6]。
3.3.2囑患兒多吃水果、蔬菜等粗纖維食物，少食辛辣刺激性食物。注意大便的性狀，了解有無腸吻合狹窄的情況，指導(dǎo)家長熟練掌握擴肛的操作方法及護理措施。
3.3.3培養(yǎng)定時排便的習(xí)慣，加強排便自控能力的訓(xùn)練[7]。
3.3.4術(shù)后3個月到院復(fù)診；如有不適，隨時就診。
4總結(jié)
小兒先天性巨結(jié)腸最有效的治療方法就是經(jīng)肛根治術(shù)，通過對本組病例的觀察與護理，深刻體會到要確保手術(shù)的成功，離不開精心而嚴格的圍手術(shù)期護理和合理的出院指導(dǎo)，這是取得良好療效的關(guān)鍵，對減低并發(fā)癥，促進早日康復(fù)尤為重要，做好圍手術(shù)期的護理與健康教育指導(dǎo)，是提高成功率的有效措施。
參考文獻
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第3篇：狐貍階梯結(jié)局范文
【關(guān)鍵詞】 先天性巨結(jié)腸 護理
先天性巨結(jié)腸是一種多見的腸發(fā)育畸形，嚴格執(zhí)行護理計劃，認真做好圍手術(shù)期的護理是保證手術(shù)成功，減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。我科對一例先天性巨結(jié)腸患者，通過規(guī)范的治療和護理，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下：
1 臨床資料
患者，男性，16歲。因先天性巨結(jié)腸伴發(fā)育遲緩、貧血、營養(yǎng)不良于2010年08月18日收入院。術(shù)前完善相關(guān)檢查，腸道準備13天，輸血600ml，于2010年09月01日在“全身麻醉+連續(xù)硬脊膜外麻醉”下行“剖腹探查：橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸切除（包括降結(jié)腸系膜包塊）結(jié)腸直腸后拖出‘乙型’吻合（ikeda術(shù)式）”，術(shù)中留置引流管2根，術(shù)后胃腸減壓、營養(yǎng)支持、預(yù)防感染治療。術(shù)后第3天通氣、排便，給予流質(zhì)飲食。術(shù)后第9天出現(xiàn)小流量低位腸瘺，并于當(dāng)天在腹腔引流管內(nèi)放置一沖洗管，進行24小時持續(xù)腹盆腔沖洗引流治療。術(shù)后第40天患者飲食好、大小便正常、生命體征平穩(wěn)，術(shù)口一期愈合，治愈出院。
2 護理
2.1術(shù)前護理
2.1.1心理護理 由于患者家長缺乏對此病的認識，錯過手術(shù)時機，影響患者發(fā)育，向患者家長講明此病的發(fā)病機制和手術(shù)的必要性，使其配合治療。并根據(jù)患者及家長的心理特點，掌握心理的技巧，制定相應(yīng)的護理計劃。
2.1.2飲食護理 給予高熱量、高蛋白、高維生素?zé)o渣飲食，提高機體抵抗力，利于腸道準備。排除合并癥，患者伴有發(fā)育遲緩及營養(yǎng)不良，抵抗力差，因此，術(shù)前必須完善各項檢查，確診無其他異常。
2.1.3營養(yǎng)支持療法護理 患者入院時血紅蛋白96g/l，按醫(yī)囑給予靜脈支持療法和輸入懸浮紅細胞600ml。手術(shù)當(dāng)天血紅蛋白102g/l。
2.1.4腸道準備 術(shù)前清潔灌腸對治療該疾病很重要，目的是排出積糞，緩解腹脹，保持腸道清潔，減少手術(shù)時腸道污染的可能，同時使擴張的腸管盡可能恢復(fù)正常，以確定手術(shù)切除腸段的范圍。術(shù)前遵醫(yī)囑給予生理鹽水清潔灌腸，每天2次。生理鹽水溫度一般在39 ℃～41 ℃為宜。方法：帶手套，取粗細硬度適宜的肛管涂石蠟油插入肛腸內(nèi)，動作輕柔，不要使用暴力，避免造成腸壁損傷或穿孔，深度以肛管前端超過狹窄部位為宜，此時會有大量氣體排出。然后緩慢注入生理鹽水，一手輕輕按摩腹部，一手移動肛管的深淺度(深度15cm左右為宜)，隨即將糞便、積氣、灌腸液由肛管排出或抽出。如抽吸時用力過度，可損傷腸黏膜，易誘發(fā)小腸結(jié)腸炎，因此不提倡用力抽吸，可重復(fù)灌洗，直至沖洗夜無大量糞便。灌洗時應(yīng)注意排出量要大于灌入量，如灌洗液不能順利排出，應(yīng)暫停灌洗，報告醫(yī)師，以防水中毒或鹽中毒。糞便干結(jié)時注入無菌石蠟油20ml-30ml保留灌腸。從第11天開始，遵醫(yī)囑給口服腸道抗生素，直至手術(shù)。
灌腸時注意保暖，同時注意患者面色，呼吸及有無嘔吐，避免窒息。術(shù)前晚和術(shù)日晨禁飲食，術(shù)前晚和術(shù)日晨各行清潔灌腸術(shù)日晨置胃管。
2.2術(shù)后護理
2.2.1 患者回病房后，與麻醉師交接術(shù)中情況，在全身麻醉未清醒前取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防嘔吐窒息。監(jiān)測t、p、r、bp，予以氧氣吸入，并注意觀察口唇、甲床色澤的變化，全身情況，各引流管及肛周滲血、滲液情況。
2.2.2心理護理 與患者及家長建立和諧關(guān)系，解除各項護理操作對患者產(chǎn)生的恐懼，并耐心的向患者及家長講解愈合過程，使其對病情有充分了解并能正確對待。
2.2.3腸功能觀察 保持持續(xù)胃腸減壓通暢，術(shù)后24h內(nèi)引流量液約：500ml，顏色由咖啡色逐漸轉(zhuǎn)為黃褐色；24-48h引流液約：450ml，顏色轉(zhuǎn)為草綠色；48 h后引流量逐漸減少；72h后排氣，遵醫(yī)囑拔除肛管及胃腸減壓，試喂溫開水，無腹脹后給予高熱量、高蛋白、易消化流質(zhì)飲食，量由少至多。
2.2.4肛管的護理 術(shù)后常規(guī)放置適當(dāng)直徑的肛管，一是起到擴肛作用；二是保證排氣及分泌物排出通暢，避免腹脹，促進吻合口愈合。所以，術(shù)后必須妥善固定肛管，在肛管末端連接引流袋，及時更換，并注意觀察引流物的性狀。術(shù)后平臥時，兩腿分開略外展，臀部略抬高，以免肛管與床面摩擦早脫，術(shù)后每日用生理鹽水棉球輕輕擦拭，便后保持清潔、干燥。術(shù)后第3天后拔出肛管。同時訓(xùn)練定時大便，建立排便反射。
2.2.5導(dǎo)尿管的護理 留置導(dǎo)尿管時，每日用碘伏棉球棉球或鹽水棉球擦洗尿道口2次，防止尿路感染，術(shù)后第3天遵醫(yī)囑拔除。
2.2.6引流管的護理 妥善固定引流管，固定的高度低于引流口。準確記錄每日引流液的顏色及量，特別是引流液的性質(zhì)(顏色) ，每日更換引流袋，更換前注意消毒日期及有無漏氣，更換時接口處要用碘棉簽充分地消毒，必要時戴無菌手套操作。術(shù)后24h內(nèi)引流量液約：500ml，顏色呈淡紅色；24-48h引流液約：20ml，顏色呈淡紅色；術(shù)后72小時引流液逐漸減少，顏色轉(zhuǎn)為暗紅色或褐色。術(shù)后第9天患者出現(xiàn)腹部壓痛，無反跳痛，重新留置引流管后引流出液體約20ml，顏色呈黃綠色，確定為小流量低位腸瘺，并于當(dāng)天在腹腔引流管內(nèi)放置一沖洗管，進行24小時生理鹽水持續(xù)腹盆腔沖洗引流治療后引流液逐漸轉(zhuǎn)清，低位腸瘺好轉(zhuǎn)。
2.2.7營養(yǎng)支持 由于患者本身疾病所致營養(yǎng)狀況差，加之術(shù)后禁食，手術(shù)創(chuàng)傷等，遵醫(yī)囑輸入脂肪乳、氨基酸、血漿、人血白蛋白等。并配合醫(yī)生合理調(diào)整液體張力，防止并發(fā)癥。腸功能恢復(fù)后，合理指導(dǎo)進食及腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治療。
3 結(jié)果 治愈出院
出院指導(dǎo)：①合理安排飲食，術(shù)后1個月4～5餐/d，逐漸過度到正常進食。②參加活動適量，1個月內(nèi)避免跑、跳等劇烈運動，避免引起腹壓增高的因素。③觀察腹部情況及大便性狀、次數(shù)，發(fā)現(xiàn)異常及時就診。④定期復(fù)查。
4 討論
先天性巨結(jié)腸(congenital megacolon) 是病變腸壁神經(jīng)節(jié)細胞缺如的一種腸道發(fā)育畸形，在消化道畸形中，其發(fā)病率僅次于先天性直腸肛管畸形，有家族性發(fā)生傾向。發(fā)病率為1:5000，以男性多見，男:女為4:1[1]。規(guī)范有效的圍手術(shù)期護理，可以使創(chuàng)傷小的dnhamel改良ikeda手術(shù)治療的先天性巨結(jié)腸患者康復(fù)加快，治療周期縮短。
第4篇：狐貍階梯結(jié)局范文
1. 1 舉證倒置是指一方當(dāng)事人提出主張不用自己舉證， 而由對方舉證。就是說， 首先推定被告一方有過錯， 由被告方證明自己沒有過錯， 如果不能證明就推定被告有過錯， 我國民法通則中對一些特殊性的侵權(quán)案件規(guī)定了舉證責(zé)任倒置[1]。
1. 2 對于醫(yī)療侵權(quán)， 提出主張的當(dāng)事人因?qū)︶t(yī)療行為缺乏了解， 難以提供證據(jù)證明自己的主張， 此時有醫(yī)療機構(gòu)提供證據(jù)予以證明則更為恰當(dāng)。最高人民法院釋[2001]33號《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》， 第四項第八條規(guī)定“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟， 由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任”。
1. 3 實行舉證倒置時， 原告（患者）只要證明其受害事實的存在和侵害主體即可。而醫(yī)療行為有無過錯， 由被告（醫(yī)療機構(gòu)）予以證明， 其所承擔(dān)的責(zé)任有兩種：一是過錯推定責(zé)任， 患者證明其確實受到醫(yī)療行為侵害， 事實為據(jù)， 醫(yī)療機構(gòu)必須證明自己醫(yī)療行為的正當(dāng)性、合法性和醫(yī)療人員無主觀過錯， 即可不承擔(dān)法律后果。二是因果關(guān)系推定責(zé)任， 患者證明其確實受到醫(yī)療行為侵害， 事實為據(jù)， 除非醫(yī)療機構(gòu)能夠證明自己醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間無必然的因果聯(lián)系， 則不承擔(dān)法律后果。
2 護理行為存在的法律問題
護理行為指護士在護理實踐中所采取的行為， 用以解決存在和潛在的護理問題， 包括護理技術(shù)操作、病情觀察、健康教育及護理文書書寫等。其與舉證倒置相關(guān)方面所存在的法律問題如下。
2. 1 患者就醫(yī)過程中， 護理人員不經(jīng)意的一句話， 或護理人員的一些約定俗成的做法， 往往被患者及其家屬當(dāng)作無法忍受的侵權(quán)行為。而有些護理人員的法律意識淡薄， 不注意用法律、規(guī)定約束自己的言行， 往往難免陷入糾紛漩渦。
2. 2 護理學(xué)是一門應(yīng)用學(xué)科， 實踐性強， 護理人員必須要有扎實的理論基礎(chǔ)和操作技術(shù)。若因?qū)I(yè)知識不全面、工作經(jīng)驗不足、操作技術(shù)水平有限而給患者造成技術(shù)風(fēng)險， 則直接引起醫(yī)療糾紛。而護理技術(shù)操作未按正確操作規(guī)程實施、簡化規(guī)程或工作中不夠認真細致， 未嚴格遵守規(guī)章制度。當(dāng)造成差錯事故時， 往往因無法證明自身行為的正當(dāng)性導(dǎo)致舉證失敗。
2. 3 護理記錄單為病歷資料的重要組成部分， 具有法律效力， 在舉證倒置中占重要地位。若法制觀念淡漠， 工作馬虎， 如對患者的生命體征不認真監(jiān)測甚至造假、涂改， 使護理記錄缺乏真實性， 將面臨舉證不能的困境。
2. 4 在護理過錯或事故發(fā)生后， 護理人員缺乏相關(guān)的法律意識， 在證據(jù)保存以及相關(guān)醫(yī)療文件記錄等環(huán)節(jié)還有所欠缺。
3 舉證倒置對護理行為存在法律問題的影響
3. 1 良好影響 護理人員以此為著眼點， 找出薄弱環(huán)節(jié)， 提高服務(wù)意識， 加強護理行為的規(guī)范性， 則有利于杜絕事故的發(fā)生， 保護護患雙方的利益。
3. 1. 1 護理人員意識到作為承當(dāng)舉證的一方， 舉證其行為的正當(dāng)性、合法性和無主觀過錯性對于事故的判定有著決定作用。
3. 1. 2 舉證責(zé)任的明確使護理人員在實施護理實踐過程中更加注重遵照各相關(guān)規(guī)章制度和診療護理規(guī)范， 加強自身專業(yè)知識及技術(shù)的完善， 以做到行之有理有據(jù)。
3. 1. 3 強調(diào)護理文書所具備的法律效應(yīng)， 加強護理記錄的準確性和真實性， 明確了責(zé)任歸屬及過錯與否。
3. 1. 4 護理人員作為護理行為的全程參與者， 有著舉證優(yōu)勢， 能夠運用自身護理知識及相關(guān)證據(jù)找出問題所在， 證明自身無過錯。
3. 2 不良影響
3. 2. 1 意識到自身行為的風(fēng)險性， 承受極大的心理壓力， 只求勞而無過。在實際問題操作中嚴格按章辦事， 忽略個體的特殊要求， 造成不必要的矛盾與糾紛。
3. 2. 2 作為重要證據(jù)的臨床護理記錄具有原始、真實， 符合法律規(guī)定的證據(jù)概念， 也是保護護理人員的武器。護理人員基于護理記錄的重要性， 往往花費大量的精力與時間用于書寫， 以保證護理書寫的準確無誤， 這就減少為患者實行的護理時間， 使其享受不到合理足夠的診治護理。
4 相應(yīng)對策
4. 1 重視資料的科學(xué)性， 以證明護理行為的正確性、必要性、安全性及合法性?，F(xiàn)行的醫(yī)學(xué)書籍、國家制定或認可的衛(wèi)生法律原則和衛(wèi)生法律規(guī)范、地方性的衛(wèi)生法規(guī)和地方性衛(wèi)生規(guī)章、國際衛(wèi)生公約、衛(wèi)生技術(shù)性規(guī)范均能作為科學(xué)性的資料， 成為護理行為的施行標準， 作為合法的證據(jù)， 判斷護理行為有無過錯、是否違反。護理人員應(yīng)注重學(xué)習(xí)并掌握與護理相關(guān)的有關(guān)知識及操作技術(shù)， 做到護理行為有章可循、行之有效[2]。
4. 2 注重護理文件書寫， 作為舉證依據(jù)
4. 2. 1 患者從入院到出院， 從入院評估到出院記錄， 各階段的客觀表現(xiàn)， 醫(yī)療活動及其個體的反應(yīng)結(jié)果， 已構(gòu)成在醫(yī)院特定環(huán)境中進行特定活動過程及結(jié)果的實據(jù)。遵照2002年國家衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理條例》患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制的各種護理資料， 包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單。因此記錄應(yīng)正確使用醫(yī)療術(shù)語， 重點突出， 真實完整。
4. 2. 2 在重要證據(jù)的臨床護理記錄中， 出現(xiàn)主觀成分較多、記錄的內(nèi)容多處重復(fù)， 而患者的心理活動、對治療護理的合作程度、存在的主要問題、延緩治療不利護理的患方因素， 在護理記錄中體現(xiàn)不出來， 這是舉證的最大障礙[3]。書寫護理記錄時應(yīng)避免與醫(yī)生的病程記錄內(nèi)容有不必要的重疊， 有階段性地反映患者對治療護理的認識和合作參與程度。既要反映護士的工作， 又要體現(xiàn)患者對治療護理所持的態(tài)度及影響等。
4. 2. 3 特殊病例或疑難雜癥、病情危急或預(yù)后不理想的情況下更應(yīng)謹慎書寫。所采取的護理措施應(yīng)該在醫(yī)療記錄中有所表述， 以互相印證。
4. 3 要尊重患者的知情權(quán)、隱私權(quán)和選擇權(quán)， 切實履行告之義務(wù)。特殊情況下， 如癌癥患者， 為了不造成對患者的傷害， 可與家屬溝通， 落實保護措施和書面同意。嚴格履行各種重要的檢查、決定、手術(shù)等簽字手續(xù)， 維護雙方的切身利益。在進行健康教育中， 要注重語言的嚴謹性、藝術(shù)性和科學(xué)性， 還要選擇適當(dāng)?shù)臅r機和方式， 以避免直接影響患者的治療和情緒?；颊邔︶t(yī)院相關(guān)規(guī)章制度有異議時， 講究說話的藝術(shù)和態(tài)度， 避免不必要的護患糾紛。
4. 4 采取多種形式、切實有效的應(yīng)對預(yù)案， 化解風(fēng)險。出現(xiàn)法律問題后， 要及時封存相關(guān)患者材料， 如血制品、藥物， 并在護理記錄單上予以體現(xiàn)。即刻回憶有關(guān)事件的相關(guān)環(huán)節(jié)， 做好書面記錄， 以便事后處理。主動依法按程序報告給有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門?？刂谱约旱难孕泻颓榫w， 處理好與患者的關(guān)系， 不要激化矛盾。
4. 5 在有關(guān)護理中所使用的一切藥品、器械及用物， 一定要對其產(chǎn)品說明、質(zhì)量證明、有效使用日期及其他相關(guān)安全性信息進行保存， 方便舉證。
5 討論
5. 1 由于醫(yī)學(xué)的特殊性、風(fēng)險性和個體差異性， 在具體實施護理行為過程中依然存在著難以預(yù)見性和多變性， 這時就可能出現(xiàn)難以舉證或無法舉證。
5. 2 實驗性的護理診療措施的實施要獲得患者及家屬書面同意。由于患者及家屬的拒絕， 護理行為不能得以實施， 可能影響診療效果的， 也需要患者及家屬的書面同意。
第5篇：狐貍階梯結(jié)局范文
【關(guān)鍵詞】 聚焦解決護理模式； 先天性晶狀體脫位； 生存質(zhì)量； 不適感
Study on Influence of Solution-focused Nursing Mode for Life Quality and Discomfort of Patients with Congenital Dislocation of Lens/YUAN Fang-lan.//Medical Innovation of China，2016，13（35）：093-096
【Abstract】 Objective：To investigate and analyze the influence degree of solution-focused nursing mode for the life quality and discomfort of patients with congenital dislocation of lens.Method：A total of 54 patients with congenital dislocation of lens in our hospital from November 2013 to May 2016 were selected as the study objects，and they were randomly divided into the control group and the observation group，the control group was taken care with conventional nursing of congenital dislocation of lens，the observation group was taken care with solution-focused nursing mode，then the life quality，psychological and body discomfort of two groups before the nursing and at different time after the nursing were compared.Result：The evaluation results of life quality，psychological and body discomfort of two groups before the nursing were compared，there were no significant differences（P>0.05），while the evaluation results of life quality，psychological and body discomfort of the observation group at different time after the nursing were all better than those of the control group，the differences were statistically significant（P
【Key words】 Solution-focused nursing mode； Congenital dislocation of lens； Life quality； Discomfort
First-author’s address：Jinan University Affiliated Shenzhen Eye Hospital （Shenzhen Eye Hospital），Shenzhen 518000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.35.023
先天性晶狀體脫位的危害極為突出，其不僅可導(dǎo)致患者出現(xiàn)視力異常及機體的其他不適感，對患者的心理情緒也具有較大的不良影響，因此在治療及護理的過程中，應(yīng)重視對此類患者的生存質(zhì)量、心理及機體不適感的改善[1-2]，同時這也是評估護理模式的重要參考依據(jù)。本文中筆者就聚焦解決護理模式對先天性晶狀體脫位患者生存質(zhì)量與不適感的影響程度進行探究及分析，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2013年11月-2016年5月本院收治的54例先天性晶狀體脫位患者為研究對象，將其按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組兩組。對照組27例患者中，男20例，女7例；年齡5.8～18.0歲，平均（11.7±2.5）歲；術(shù)前矯正視力：無光感者5例，光感-手動者18例，指數(shù)及以上者4例；其中全脫位15例，半脫位12例；其中繼發(fā)性青光眼者14例。觀察組27例患者中，男19例，女8例；年齡5.5～18.2歲，平均（11.8±2.4）歲；術(shù)前矯正視力：無光感者5例，光感-手動者18例，指數(shù)及以上者4例；其中全脫位16例，半脫位11例；其中繼發(fā)性青光眼者15例。兩組基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 對照組的27例患者進行常規(guī)晶狀體脫位護理，根據(jù)患者的疾病及治療情況進行相關(guān)知識的宣教，并進行常規(guī)的癥狀體征方面的對癥護理，另外根據(jù)治療方案進行配合護理，同時積極對患者進行不良心理情緒的疏導(dǎo)。
1.2.2 觀察組的27例患者則采用聚焦解決護理模式進行干預(yù)，即首先針對每位患者的治療情況、護理需求及其他方面的綜合需求進行評估，然后進行現(xiàn)存護理問}及潛在護理問題的評估，對每位患者評估所得的個性化護理問題進行聚焦解決的方式處理，即將每個護理問題進行系統(tǒng)全面的評估，包括問題本身及其影響因素，將問題放大化，進行細致解決，從細節(jié)入手，解決過程充分以患者為中心進行全面細致的解決，即與患者進行全面有效的溝通，了解其需求，然后將其需求的護理解決措施融入到護理問題的解決過程中，另外，健康宣教、基礎(chǔ)護理、對癥護理及心理疏導(dǎo)等多方面均采用聚焦解決護理模式進行解決。
1.3 觀察指標與評定標準 將兩組患者護理前和護理后不同時間的生存質(zhì)量、心理及機體不適感評估結(jié)果進行比較。（1）生存質(zhì)量采用WHOQOL-BREF量表進行評估，此量表對患者的四個生存質(zhì)量評估指標進行評估統(tǒng)計，四個指標分別為生理維度、心理維度、環(huán)境影響與社會關(guān)系，每個指標均采用百分制進行評分，分值越高則生存質(zhì)量越高[3]。（2）心理不適感采用Zung量表進行評估，此量表對患者的焦慮和抑郁等心理不適感方面進行評估，每個方面均以分值越高表示存在焦慮、抑郁的可能性越高，且以超過50分表示存在焦慮抑郁狀態(tài)[4]。（3）機體不適感則以視覺模擬評分標準為準進行評估，分值范圍為0～10分，分值越高則不適感越為明顯，其中3分及以下、4～6分、7～10分分別表示輕度、中度及重度不適感[5]。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SAS 7.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者護理前和護理后不同時間的生存質(zhì)量比較 護理前兩組患者的WHOQOL-BREF量表評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而護理后1、2、4周觀察組的WHOQOL-BREF量表評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.2 兩組患者護理前和護理后不同時間的心理不適感比較 護理前兩組患者的Zung量表評分和陽性率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而護理后1、2、4周觀察組的Zung量表評分和陽性率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.3 兩組患者護理前和護理后不同時間的機體不適感比較 護理前兩組患者的視覺模擬評分重度不適感比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而護理后1、2、4周觀察組的視覺模擬評分重度不適感比例均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
先天性晶狀體脫位對患者造成的不良影響較大，不僅體現(xiàn)在使患者的視力處于較差的狀態(tài)，而且繼發(fā)性青光眼等情況對患者造成的機體不適感也十分突出，同時對患者造成的心理壓力也較大[6-7]，因此先天性晶狀體脫位對患者的綜合生存質(zhì)量造成十分不良的影響，而此類患者的綜合生存狀態(tài)也成為臨床治療、護理及干預(yù)的重點方面[8]。另外，隨著臨床對患者整體需求重視程度的提升，機體及心理不適感的提升也成為護理的重點方面。而上述方面也成為護理模式選取過程中的重要參考方面[9-11]。
聚焦解決護理模式是基于護理問題解決需求的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的護理模式，本護理模式更為注重于對護理問題的解決模式，并且本護理模式以患者為中心，將患者現(xiàn)存與潛在的護理問題進行放大處理[12-15]，將問題本身及其影響因素進行綜合評估，并進行針對性解決，同時本護理模式也更為重視患者的需求滿足，因此其臨床受肯定程度較高[16-17]。臨床中關(guān)于聚焦解決護理模式在各類患者中的研究并不少見，且多數(shù)研究顯示，聚焦解決護理模式在臨床中的應(yīng)用值得肯定，但是關(guān)于本護理模式在眼科患者中的應(yīng)用研究十分不足，尤其是關(guān)于其在先天性晶狀體脫位患者中的應(yīng)用極為少見，故此方面的探討價值較高，尤其是本護理模式對先天性晶狀體脫位患者綜合生存狀態(tài)相關(guān)方面的研究意義較高[18-20]。
本文中筆者就聚焦解決護理模式對先天性晶狀體脫位患者生存質(zhì)量與不適感的影響程度進行探究與分析，并與采用常規(guī)先天性晶狀體脫位護理的患者進行對比，對比結(jié)果顯示，聚焦解決護理模式的臨床應(yīng)用優(yōu)勢更為明顯，表現(xiàn)為此類患者護理后1、2、4周時的生存質(zhì)量、心理及機體不適感均改善更為明顯，體現(xiàn)在患者上述時間點的WHOQOL-BREF量表、Zung量表及視覺模擬評分均處于更好的且持續(xù)的改善狀態(tài)，從而肯定了聚焦解決護理模式在此類患者中的應(yīng)用效果與價值。分析原因，筆者認為與聚焦解決護理模式對于此類患者存在的護理問題解決更為細致及突出有關(guān)，同時患者的受重視程度也相對更高，同時護理問題的解決也更為細致，因此效果也更為突出。綜上所述，聚焦解決護理模式對先天性晶狀體脫位患者生存質(zhì)量與不適感的影響更為積極，因此其更為適用于先天性晶狀體脫位患者。
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第6篇：狐貍階梯結(jié)局范文
關(guān)鍵詞： 低年級 說寫話 表達能力
低年級是學(xué)習(xí)語言最關(guān)鍵的啟蒙和過渡時期，是掌握語言的關(guān)鍵時期，教師只有抓住這個黃金期，培養(yǎng)學(xué)生的說寫話興趣，才能消除學(xué)生在中高年級時對作文的畏難情緒，提高學(xué)生的口語表達水平。為此，在教學(xué)中我以學(xué)生的發(fā)展為根本，以培養(yǎng)學(xué)生的表達能力為核心，以訓(xùn)練為主線，注重說寫話訓(xùn)練的培養(yǎng)，使學(xué)生輕松快樂地寫話。
一、激發(fā)興趣，想說寫
“興趣是成功的導(dǎo)向”。小學(xué)生具有愛玩、喜動、好奇心強的心理特點，新課標指出：“應(yīng)貼近學(xué)生實際，讓學(xué)生易于動筆，樂于表達?！备鶕?jù)學(xué)生的這一特點和新課標的要求，我主動挖掘生活資源，多種渠道，多種形式訓(xùn)練說寫話，激發(fā)興趣，使學(xué)生在玩中說話，在樂中寫話，在成功中愿意表達。
1.故事激趣：聽故事是低學(xué)生最喜歡的活動之一。我經(jīng)常為學(xué)生講一些名人讀書、寫作的故事，如匡衡“鑿壁借光”、“為中華的崛起而讀書”等，以此激發(fā)學(xué)生的說寫話興趣。
2.活動激趣。子曰：“知之者不如好之者，好之者不如樂之者?！比~圣陶先生說過：生活如泉，文章如溪水。“作文源于生活，離不開生活”，寫話同樣如此。如果讓學(xué)生整天待在教室里，教師只重視寫法，學(xué)生勢必興趣缺乏，只有深入生活，從生活中提取素材，才會有真情實感，言之有物，訴之有情。我們經(jīng)常組織一些學(xué)生喜聞樂見的活動，如猜謎語、貼鼻子傳話游戲、雪后帶領(lǐng)學(xué)生觀景、堆雪人打雪仗等，使每個學(xué)生都樂于參與，為學(xué)生說寫話提供豐富的素材，使學(xué)生有內(nèi)容可寫，樂于表達。
3.情景激趣：低年級學(xué)生活潑好動，為此我引導(dǎo)學(xué)生善于觀察生活，捕捉生活中的精彩鏡頭，要么請學(xué)生讓他們把看到的、經(jīng)歷過的講述出來，要么讓學(xué)生表演出來，以此激發(fā)學(xué)生的說話興趣。
4.成功激趣：興趣是最好的老師，鼓勵是最好的方法。讓學(xué)生體會成功的快樂，會達到事半功倍的效果。因此，在說話寫話過程中要充分肯定學(xué)生的點滴進步，在作業(yè)本中除了給出相應(yīng)的等級，還要寫上鼓勵性的語言并蓋上“一級棒”、“好”、“加油”等獎?wù)?。另外，對于?yōu)秀作文還要推薦其向紅領(lǐng)巾廣播站投稿、在后黑板開辟我是小作家專欄等，讓學(xué)生品嘗自己寫作的成果，體會成功的快樂。
二、積累模仿，學(xué)說寫
1.積累。課標對低年級寫話提出：“在寫話中樂于運用閱讀和生活中學(xué)到的詞語?！蔽覀兒茏⒅胤e累的實效性，平時鼓勵學(xué)生多讀書：讀好書。為此，我們還改革了以往的讀書大擂臺，變條形統(tǒng)計圖為階梯形，每一臺階代表一定的數(shù)量，在臺階內(nèi)張貼學(xué)生的照片。這樣能增強競爭性，學(xué)生讀書的積極性空前高漲。為了讓學(xué)生學(xué)會積累，并在生活中靈活應(yīng)用，我們在后黑板上開設(shè)了成語樂園欄目，讓學(xué)生自己講平時讀書中積累的成語寫在里面，并將自己的理解和如何運用講給學(xué)生。學(xué)生爭先恐后，樂于參與此項活動。
2.模仿――以教材為范例對學(xué)生進行仿寫訓(xùn)練。教材是說寫話訓(xùn)練的依據(jù)，小學(xué)生具有模仿的天性。初學(xué)寫話，必須提供范例，范文可以形象地告訴學(xué)生怎樣寫，這比任何解釋都清楚。因此，我們在教學(xué)中充分利用教材，指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)教材的觀察方法、構(gòu)段方式、寫作順序，如《稱象》學(xué)習(xí)它說話要有順序，練習(xí)用“先……接著……然后”說清事情經(jīng)過；《我的梅花鹿》學(xué)習(xí)它“整體―部分”“上―下”的狀物觀察方法；《精彩的馬戲》學(xué)習(xí)它按“表演什么―怎樣表演―觀眾表現(xiàn)”的描寫場面的方法……為他們以后作文構(gòu)思提供材料和模式的準備。
三、看圖說話，促說寫
1.結(jié)合教材，看、想、說圖，訓(xùn)練語言表達。低年級的課文大都配有形象、生動、活潑的插圖，并且大部分插圖就包含有聲情并茂的故事情節(jié)。我充分利用教材中的插圖，著重訓(xùn)練學(xué)生有順序地觀察表達。首先引導(dǎo)學(xué)生尋找圖畫的主要內(nèi)容，逐一觀察，同時引導(dǎo)學(xué)生展開合理想象，知道圖上都有誰？在什么地方？他們正在做什么？以此增強學(xué)生對事物的觀察理解能力和表達能力。
2.與其他學(xué)科教學(xué)結(jié)合滲透。如美術(shù)《畫彩蛋》、韻文《做風(fēng)箏》、自然《果實》和科技《不倒翁》等，這些都為我們提供了很好的說話素材，都不失時機地加以指導(dǎo)訓(xùn)練。學(xué)生在玩中說，在樂中寫。
3.我的小本本：從本學(xué)期就訓(xùn)練學(xué)生將自己的周記本設(shè)計成圖文并茂的形式，即自己的文章旁配以相應(yīng)的或是喜歡的圖畫，以此喚起他們的思維，發(fā)展他們的想象，促進他們更充分地表達。
四、創(chuàng)意表達，樂說寫