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關(guān)鍵詞：脊髓損傷；肺康復(fù)；呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥
脊髓損傷是多由外傷引起，如交通事故，高處墜落，打擊傷，砸傷，高處跌落，車禍等，是一種較常見的嚴(yán)重致殘的疾病。脊髓損傷患者各階段都有可能發(fā)生并發(fā)癥。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是脊髓損傷患者常見又危險(xiǎn)的并發(fā)癥，也是脊髓損傷患者急性期死亡的重要原因[1]。無論在脊髓損傷急性期或是穩(wěn)定期，呼吸道感染特別是下呼吸細(xì)菌性感染經(jīng)常是困擾患者及醫(yī)生的突出問題。
脊髓損傷患者（尤其是高位脊髓損傷患者）常常由于肋間肌肉失去活動(dòng)而靠?jī)H存的膈肌運(yùn)動(dòng)來完成呼吸動(dòng)作。因而呼吸和咳嗽力量減弱，痰不易咳出，久而久之，痰堵塞支氣管、氣管造成肺不張、肺炎、而產(chǎn)生呼吸困難，甚至病情惡化。肺部感染是脊髓損傷患者嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是脊髓損傷患者死亡的主要原因。因此，肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)改善脊髓損傷患者的呼吸狀況，預(yù)防和減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥有重要意義[2]。
1資料與方法
1.1一般資料 選擇2010年02月～2012年02月收入康復(fù)科病區(qū)所有脊髓損傷患者128例， 隨機(jī)分為對(duì)照組64例，觀察組64例，對(duì)照組男性40例，女性24例，年齡16～80歲；觀察組男性38例，女性26例，年齡12～78歲。兩組患者在性別、年齡、文化程度、配合程度方面，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
1.2方法 兩組患者均按康復(fù)科護(hù)理常規(guī)進(jìn)行治療，護(hù)理。對(duì)照組根據(jù)患者自身情況每日行物理治療，給予預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)宣教。而觀察組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上每日增加1組肺康復(fù)訓(xùn)練。具體方法如下。
1.2.1腹式呼吸 患者取臥位或坐位，呼吸時(shí)腹部放松，經(jīng)鼻緩慢深吸氣，吸氣時(shí)意念將氣體吸往腹部。呼氣時(shí)縮唇將氣緩慢吹出，同時(shí)收縮腹肌以增加腹內(nèi)壓，促進(jìn)橫膈上抬，把氣體盡量呼出。臥位吸氣時(shí)可用雙手置于腹部，隨吸氣雙手隨腹部膨隆而向外擴(kuò)張；呼氣時(shí)腹部塌陷，同時(shí)雙手逐漸向腹部加壓，促進(jìn)橫膈上移。
1.2.2咳嗽訓(xùn)練 患者處于放松舒適姿勢(shì)，雙手置于患者腹部且在呼氣時(shí)做3次哈氣以感覺腹肌的收縮，囑患者練習(xí)發(fā)"K"的聲音以感覺聲帶繃緊，聲門關(guān)閉及腹肌收縮。將這些動(dòng)作結(jié)合，指導(dǎo)患者做深彈放松的吸氣，接著做急劇的雙重咳嗽。
1.2.3呼吸肌訓(xùn)練 患者取仰臥位，腹部放置沙袋作挺腹練習(xí)，增強(qiáng)腹肌力量，開始為1.5～2.5 Kg，以后可以逐步增加至5～10 Kg，腹肌練習(xí)5 min/次。同時(shí)用一抗阻呼吸器（為一具有不同粗細(xì)直徑的內(nèi)管），在吸氣時(shí)產(chǎn)生阻力開始練習(xí)3～5 min，3～5次/d，練習(xí)時(shí)間可逐漸增加至20～30 min，以增加吸氣肌耐力。
1.2.4叩擊、震顫 手指并攏，掌心成杯狀，置于患者胸背部，運(yùn)用腕關(guān)節(jié)擺動(dòng)輪流輕叩30～45 s，患者可自由呼吸。叩擊拍打后用手按在患者胸背部，囑患者作深呼吸，在深呼氣時(shí)作胸壁震動(dòng)，連續(xù)3～5次，再作叩擊，如此重復(fù)2～3次，再囑患者咳嗽以排痰。
2結(jié)果
兩組患者住院期間均未發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，隨訪兩年，患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，見表1，數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3討論
呼吸衰竭和肺部感染是脊髓損傷患者的嚴(yán)重并發(fā)癥。人體有胸式呼吸和腹式呼吸。胸式呼吸由肋間神經(jīng)支配的胸間肌來完成。而腹式呼吸由膈神經(jīng)支配的膈肌收縮來完成。脊髓損傷患者（尤其是高位脊髓損傷患者）由于胸式呼吸消失，呼吸非常費(fèi)力，呼吸表淺，無力咳痰，易發(fā)展為墜積性肺炎，其結(jié)果導(dǎo)致呼吸道感染難以控制或濃痰堵塞窒息而死。
脊髓損傷患者由于呼吸肌神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，引起呼吸肌麻痹，造成呼吸困難。呼吸功能障礙[3]，排痰能力下降，加上長(zhǎng)期臥床，抵抗力下降因素，加重肺部感染。因此，加強(qiáng)肺康復(fù)訓(xùn)練，輔助患者排痰，及時(shí)清理呼吸道分泌物，是預(yù)防和控制肺部感染的重要措施。
腹式呼吸、縮唇呼吸訓(xùn)練可預(yù)防呼吸道塌陷，促使更多的肺泡參與交換，促使肺內(nèi)血液循環(huán)。同時(shí)進(jìn)行有效的咳嗽排痰動(dòng)作訓(xùn)練，有利于膨脹肺部，改善通氣和供氧，使患者能主動(dòng)排出呼吸道分泌物。高位脊髓損傷的患者，由于膈肌受累，使膈肌運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙，加強(qiáng)膈肌力量訓(xùn)練，可增強(qiáng)膈肌收縮力，增加膈肌活動(dòng)幅度，改善呼吸困難癥狀。叩擊、震顫可促使粘稠、濃痰脫離支氣管壁，在患者深呼吸時(shí)，將痰液等分泌物移向大氣道，排出體外。
綜上所述，肺康復(fù)訓(xùn)練可以有效預(yù)防脊髓損傷患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，延緩病情發(fā)展，該操作簡(jiǎn)單、方便，患者易接受，易掌握，具有良好的依從性。值得在住院期間及家庭生活中推廣和實(shí)行。
參考文獻(xiàn)：
[1]葉添文，賈連順.頸椎脊髓損傷呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及其處理[J].國外醫(yī)學(xué).骨科學(xué)分冊(cè)，2004，17（6）：330-332.
[關(guān)鍵詞] 中重度慢性阻塞性肺疾?。痪C合有氧運(yùn)動(dòng)；肺康復(fù)訓(xùn)練；舒利迭；噻托溴銨；肺功能；運(yùn)動(dòng)耐力；生活質(zhì)量
[中圖分類號(hào)] R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）06（b）-0104-04
Effect of the intervention of aerobic exercise and pulmonary rehabilitation training combined with inhalation of Seretide and Tiotropium Bromide for the pulmonary function， exercise tolerance and quality of life in patients with moderate-severe COPD
HU Liangbin1 YANG Jianquan2
1.Department of Sports， Shangluo Vocational and Technical College， Shaanxi Province， Shangluo 726000， China； 2.Department of Sports， Xi'an Medical University， Shaanxi Province， Xi'an 710021， China
[Abstract] Objective To explore the effects of the intervention of aerobic exercise and pulmonary rehabilitation training combined with inhalation of Seretide and Tiotropium Bromide for the pulmonary function， exercise tolerance and quality of life in patients with moderate-severe chronic obstructive pulmonary disease （COPD）. Methods One hundred and forty-seven patients with moderate-severe COPD admitted to the Affiliated Hospital of Xi'an Medical University from July 2013 to July 2015 were selected and randomly divided into experimental group 1， experimental group 2 and control group， with 49 cases in each group. The control group was given drug therapy， the experimental group 1 was given aerobic exercise intervention， the experimental group 2 was given the aerobic exercise combined with pulmonary rehabilitation training and drug intervention. After intervention for 8 weeks， the changes of pulmonary function， exercise tolerance and quality of life among the three groups were observed. Results The vital capacity， forced vital capacity， maximal voluntary ventilation in the experimental group 2 were better than those of control group and experimental group 1， the differences were statistically significant （P < 0.05）； the contents of secretary immunoglobulin A， noradrenaline in the experimental group 2 were all lower than those of control group and experimental group 1， the differences were statistically significant （P < 0.05）； the 6 min walking test in the experimental group 2 was higher than that of control group and experimental group 1， the score of quality of life was higher than that of control group and experimental group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Intervention of comprehensive aerobic exercise and pulmonary rehabilitation training combined with inhalation of Seretide and Tiotropium Bromide for patients with moderate-severe COPD can improve the pulmonary function， exercise tolerance and quality of life， which is worthy of promotion and application.
[Key words] Moderate-severe chronic obstructive pul-monary disease； Comprehensive aerobic exercise； Pul-monary rehabilitation training； Seretide； Tiotropium Bromide； Pulmonary function； Exercise tolerance； Quality of life
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種可以預(yù)防和治療的常見疾病[1]。此病患病人數(shù)多，病死率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為影響人類健康的重要的公共衛(wèi)生問題[2]。COPD目前居全球死亡原因的第4位，據(jù)世界銀行/世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì)，至2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。我國的流行病學(xué)調(diào)查表明，40歲以上人群COPD患病率為8.2%，患病率之高十分驚人[3]。本研究對(duì)比分析單純的有氧運(yùn)動(dòng)與有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)中重度COPD患者肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量的影響，從而確定最佳的護(hù)理干預(yù)治療方案。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年7月～2015年7月在西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院診斷并治療的中重度COPD患者共計(jì)147例，將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組1、試驗(yàn)組2和對(duì)照組，各49例。試驗(yàn)組1男29例，女20例；年齡54～88歲，平均（66.5±10.9）歲；中度患者26例，重度患者23例。試驗(yàn)組2男27例，女22例；年齡55～88歲，平均（67.5±12.9）歲；中度患者26例，重度患者23例。對(duì)照組男28例，女21例；年齡53～87歲，平均（65.7±12.2）歲；中度患者25例，重度患者24例。三組患者性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。所有患者均同意參加本研究并在知情同意書上簽字，本研究方案通過倫理學(xué)委員會(huì)審核。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并不穩(wěn)定型冠心病患者；存在嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)疾病患者；妊娠期患者。
1.2 方法
1.2.1 對(duì)照組 進(jìn)行藥物治療。沙美特羅替卡松粉吸入劑（商品名：舒利迭，生產(chǎn)廠家：英國葛蘭素威康Glaxo Wellcome UK Limited，批飾暮牛H20090563，規(guī)格：50 μg/100 μg×60吸），每次1吸，每天2次，患者需要連續(xù)服藥3個(gè)月，3個(gè)月為1個(gè)療程，每隔1周進(jìn)行1個(gè)療程的治療；噻托溴銨粉霧劑（生產(chǎn)廠家：正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20060454；規(guī)格：18 μg×10粒/盒），成人每次1粒，每日1次，每服用5盒作為1個(gè)療程，連續(xù)用藥3個(gè)療程。
1.2.2 試驗(yàn)組1 采用瑞典MONARK功率自行車（上海益聯(lián)醫(yī)學(xué)儀器發(fā)展有限公司提供）進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，根據(jù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和患者的情況調(diào)整功率自行車阻力大小，阻力范圍0～150 W，踏車節(jié)律大于30 r/min[2]。每天運(yùn)動(dòng)30 min。
1.2.3 試驗(yàn)組2 進(jìn)行藥物結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)及肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)。肺康復(fù)訓(xùn)練如下：①進(jìn)行縮唇呼吸操對(duì)患者進(jìn)行肺部康復(fù)訓(xùn)練，患者將手置于腹部和胸部，進(jìn)行慢而深呼吸，經(jīng)鼻吸氣，一般2 s，縮唇緩慢呼氣并用手適當(dāng)壓腹幫助收腹，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，4～6 s。②進(jìn)行腹式呼吸法對(duì)患者進(jìn)行肺部康復(fù)訓(xùn)練，患者平臥或站立，然后將雙手分別置于上胸部和臍周，保持腹肌放松，平靜緩慢地進(jìn)行腹式呼吸運(yùn)動(dòng)。每天2～3次，10～15 min/次[3]。
運(yùn)動(dòng)康復(fù)的控制：患者運(yùn)動(dòng)量應(yīng)從小強(qiáng)度開始，循序漸進(jìn)，直至最大化。對(duì)于因呼吸困難而不能完成預(yù)定訓(xùn)練計(jì)劃的，可行間歇運(yùn)動(dòng)。初期的運(yùn)動(dòng)方法主要包括推拿、按摩、肌電刺激等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和握手、翻身、變換坐臥位、扶床站立、步行、無創(chuàng)通氣和/或吸氧下主動(dòng)活動(dòng)等[4-5]，后期運(yùn)動(dòng)鍛煉可采用騎功率自行車、健身走、太極拳、氣功等。運(yùn)動(dòng)時(shí)間30～50 min/次，每周3～5次為宜。適宜的有氧運(yùn)動(dòng)心率=170-年齡[6]。
1.3 COPD嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)患者所具有的臨床癥狀、肺部功能情況、合并癥情況來確定COPD的嚴(yán)重程度，并進(jìn)行分級(jí)，其中第1秒用力呼氣容積（FEV1）下降作為一種能夠反映體內(nèi)氣流受限程度的數(shù)值具有十分重要的參考意義[7]。將COPD的嚴(yán)重程度分為4個(gè)等級(jí)，Ⅰ級(jí)：輕度COPD，氣流受限[FEV1/用力肺活量（FVC）
1.4 觀察指標(biāo)
治療后測(cè)量患者6 min步行試驗(yàn)（6MWT），采用肺功能測(cè)定儀對(duì)三組患者的肺功能情況進(jìn)行檢測(cè)，主要包括肺活量（VC）、FVC、最大通氣量（MVV）。生活質(zhì)量評(píng)分主要包括基礎(chǔ)日?；顒?dòng)（20分）、中等日常活動(dòng)（20分）、高級(jí)日常活活動(dòng)（20分），總分為60分，分?jǐn)?shù)越高，自理能力就越差[10]。運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法對(duì)各組患者肺組織中的去甲腎上腺素（NE）的含量進(jìn)行測(cè)定，運(yùn)用放免雙抗夾心法對(duì)各組患者肺組織中的分泌型免疫球蛋白A（sIgA）的含量進(jìn)行測(cè)定，并統(tǒng)計(jì)結(jié)果。
摘 要 目的：運(yùn)用非語言交流形式的訓(xùn)練，與喉癌術(shù)后暫時(shí)性失語病人進(jìn)行交流和溝通。方法：喉癌患者30例分成兩組，對(duì)其中一組應(yīng)用自制圖片、自編手語、寫字板及發(fā)音訓(xùn)練等手段進(jìn)行圍手術(shù)期的指導(dǎo)。結(jié)果：經(jīng)臨床觀察統(tǒng)計(jì)，兩組在提高溝通滿意度上差異有顯著意義（P＜0.05）。結(jié)論：非語言交流形式訓(xùn)練在喉癌病人手術(shù)康復(fù)中有顯著意義，可提高暫時(shí)性失語病人的生活質(zhì)量，擴(kuò)展護(hù)士的知識(shí)內(nèi)涵。
關(guān)鍵詞 交流 喉癌 暫時(shí)性失語
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.02.220
為了增強(qiáng)病人術(shù)后適應(yīng)能力，探討喉癌術(shù)后病人適合的非語言交流形式和溝通技巧，對(duì)30例喉癌病人進(jìn)行非語言交流指導(dǎo)和訓(xùn)練，取得良好效果，現(xiàn)介紹如下。
資料與方法
2008年3月～2010年3月收治喉癌患者30例，前15例為對(duì)照組，后15例為訓(xùn)練組。訓(xùn)練組男12例，女3例；年齡47～70歲，平均59.6歲；文化程度：高中以上5例，初中以下7例，文盲3例；施行半喉切除術(shù)，均康復(fù)出院。對(duì)照組男13例，女2例，平均年齡58.3歲；文化程度：高中以上4例，初中以下10例，文盲1例；按常規(guī)護(hù)理。兩組病人年齡、性別比例，文化程度等條件相匹配。
心理護(hù)理：多和病人及家屬溝通，介紹成功的病例，建立互相信任、開放的良好護(hù)患關(guān)系，這是有效訓(xùn)練的根本保證。與病人進(jìn)行有目的與特定專業(yè)內(nèi)容的交談、傾聽他的敘述，表示同情、關(guān)心，使病人產(chǎn)生親切、安全感，同時(shí)了解他的情感所需。
圖片介紹：提供自制的圖文并茂的圖片，簡(jiǎn)便實(shí)用、內(nèi)容豐富，包括生活、治療、飲食等方面，分類排放，易于查找，即使文化程度較低的病人也能看懂、表達(dá)他的所需，而且半喉切除術(shù)后病人均留置氣管套管，不能發(fā)音、點(diǎn)頭，術(shù)后6小時(shí)內(nèi)因取平臥位而不便寫字，通過提供圖片，他們可以用眼神溝通、用手勢(shì)表示自己的需求。
自編手語：針對(duì)吃癌病人術(shù)后常出現(xiàn)的護(hù)理，護(hù)理對(duì)于較年輕、接受能力強(qiáng)的病人，教會(huì)用簡(jiǎn)單的手勢(shì)及啞語對(duì)話。如“氣管有痰”-用手指向氣管套管；“切口疼痛-雙眉緊鎖”；“表示同意”-豎起大拇指；“不愿意”-伸出食示；“感到饑餓”-撫摸上腹部；“需上廁所”-示指彎向拇指，與其他三個(gè)手指形成“WC”的形狀。對(duì)于病情危重、體重虛弱的病人，我們只提出一些簡(jiǎn)單的問題，讓其只需點(diǎn)頭、搖頭或睜眼、閉眼，我們就能領(lǐng)會(huì)他的意圖［1］。
寫字板的應(yīng)用：適用于具備一定文化程度、術(shù)后病情相對(duì)穩(wěn)定而又善于表達(dá)的病人，他們可以把自己的想法及要求直接寫在寫字板上，讓我們一目了然，及時(shí)滿足他們的需求，該方法能表達(dá)較復(fù)雜的信息內(nèi)容，是其他方法所不能比擬的。
發(fā)音功能的訓(xùn)練：半喉切除術(shù)后常留置氣管套管，病人對(duì)暫時(shí)性失語顧慮較大，我們?cè)谛g(shù)前就先用成功病例現(xiàn)身說法，即讓病人對(duì)術(shù)后的自我形象及溝通方式有所了解。術(shù)后7～10天鼓勵(lì)病人堵管說話。以食管代替正常語音，讓患者深吸氣，按住氣管造瘺口，此時(shí)咽肌收縮，隨后氣體擠向喉腔，呈噯氣的方式擠送氣體，使咽喉皺襞震動(dòng)而發(fā)出咽食管音，然后經(jīng)咽腔、口腔、舌齒、唇、鼻腔等參與呈現(xiàn)語音聲［2］。發(fā)“咿”或“啊”的音，或數(shù)“1”、“2”音，使之逐步適應(yīng)發(fā)音模式和語言功能的變化。拔除氣管套管后由于存在氣管瘺口，氣道漏氣，而且受手術(shù)操作的影響，發(fā)音仍受障礙，應(yīng)鼓勵(lì)病人克服困難，樹立信心和勇氣，放松頸部，頭略前傾，使氣管內(nèi)的氣流順利送入下咽腔，應(yīng)先易后難，先發(fā)單字，再練雙音與語句，本組病人均順利掌握發(fā)音技巧。
結(jié) 果
15例參與適應(yīng)行為訓(xùn)練的病人應(yīng)用溝通方式的情況，見表1、2。
討 論
通過表1所示，對(duì)照組與訓(xùn)練組比較，在用體態(tài)語言、手語、暗語、圖片等方式上有顯著差異，而在文字的使用上無顯著差異。文字方式只要求病人具備一定的識(shí)字能力便可使用，因此有無訓(xùn)練并不影響該方法的使用。而日常生活中極少單純使用體態(tài)語言、手語來溝通，如未經(jīng)訓(xùn)練，一般無法應(yīng)用，但經(jīng)過非語言交流方式的訓(xùn)練，病人一旦掌握，就能更簡(jiǎn)單快捷地表達(dá)自己的意愿，滿足需求，并增強(qiáng)自信心，縮短病人與醫(yī)護(hù)人員、親人之間的距離。
通過表2所示，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析P＜0.05，說明兩組在溝通滿意度上差異顯著，通過訓(xùn)練，對(duì)于提高喉癌病人手術(shù)后的溝通能力有顯著意義。同時(shí)應(yīng)該看到訓(xùn)練組中感覺非常滿意僅1例，甚至有1例在溝通方面還是感覺不滿意，這是由于護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)不足，同時(shí)也受病人的諸多因素影響。
非語言交流訓(xùn)練中應(yīng)注意的問題：因人、因病情而異，在訓(xùn)練中應(yīng)有所側(cè)重，如果病人接受能力較強(qiáng)，病情較輕，就可增加手語、體態(tài)語言等方面訓(xùn)練。
參考文獻(xiàn)
1 曹佩珍.適應(yīng)行為訓(xùn)練在喉癌病人手術(shù)后康復(fù)中的運(yùn)用研究.中國基層醫(yī)藥,2003,10（6）:488.
2 王萍.喉癌喉切除后發(fā)聲和吞咽功能訓(xùn)練及康復(fù)護(hù)理體會(huì).中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2004,19（10）:787.
表1 各種溝通方式的應(yīng)用情況［例（%）］
【關(guān)鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病; 社會(huì)支持; 治療依從性
慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)是一世界性多發(fā)病,不僅給患者身心帶來了痛苦,也給家庭和社會(huì)增添了負(fù)擔(dān)。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,社會(huì)功能對(duì)COPD患者的影響日益引起人們的重視,而COPD患者治療依從性的高低,直接影響疾病的發(fā)展與治療的效果。社會(huì)支持對(duì)COPD患者治療依從性有何作用,本研究試圖探討二者的關(guān)系,為提高COPD患者治療依從性提供依據(jù)。
1 對(duì)象與方法
1.1 對(duì)象 采用方便取樣的方法選取2007年12月至2008年12月山西省汾陽醫(yī)院呼吸科住院治療的緩解期COPD患者63例進(jìn)行調(diào)查研究。入選標(biāo)準(zhǔn):①符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)指定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》;②初中以上文化水平;③確診慢性阻塞性肺疾病病程在1年或1年以上;④曾采用抗COPD藥物治療方案的。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有其他嚴(yán)重的軀體性疾病。②有嚴(yán)重的智力或認(rèn)知障礙者。入選的63例中,其中男44例,女16例,年齡53～78歲,平均(64±6.74)歲,病程5～21年,平均12.33年。
1.2 調(diào)查工具
1.2.1 社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS) 為肖水源[1]修訂的1O個(gè)條目的社會(huì)支持評(píng)定量表。該量表用于測(cè)量個(gè)體社會(huì)關(guān)系的3個(gè)維度,包括客觀支持、主觀支持和社會(huì)支持的利用度;具有較好的信度和效度,分值越高,社會(huì)支持越高。
1.2.2 治療依從性問卷
目前尚無統(tǒng)一的COPD患者治療依從性問卷,故本研究參考相關(guān)文獻(xiàn)聘請(qǐng)專家編制治療依從性問卷。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下:用藥依從性:A.您能否按照醫(yī)生要求的次數(shù)服藥;B.您能否按照醫(yī)生要求的量服藥;C.您能否按照醫(yī)生要求的時(shí)間服藥;D.自從診斷為該疾病以來,您能否按照醫(yī)生的要求長(zhǎng)期服藥從不間斷;E.自從診斷為該疾病以來,您能否按照醫(yī)生的要求服藥從不擅自增加或減少藥品品種[2]。
呼吸康復(fù)訓(xùn)練:能按醫(yī)囑堅(jiān)持腹式呼吸和(或)縮唇呼吸和(或)呼吸操以及呼吸康復(fù)訓(xùn)練器的使用[3]。戒煙:戒煙1年或1年以上。
上述各項(xiàng)采用4分制評(píng)分:1分,根本做不到;2分,偶爾做到;3分,患者基本做到;4分,完全做到。總分最高28分。按50%受試者治療依從性的平均得分為分界,高于平均水平為治療依從性好,低于此水平為治療依從性差。
1.3 方法
1.3.1 調(diào)查方法 受試者入院后第2天,由研究者或經(jīng)專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員在了解受試者一般情況并知情同意的基礎(chǔ)上發(fā)放調(diào)查問卷,用統(tǒng)一的指導(dǎo)語指導(dǎo)其逐項(xiàng)完成。填寫后當(dāng)場(chǎng)收回統(tǒng)計(jì)?；厥章?00%。
1.3.2 統(tǒng)計(jì)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 11.5處理數(shù)據(jù),進(jìn)行Pearson相關(guān)分析。
2 結(jié)果
2.2 治療依從性情況(見表2)
2.3 社會(huì)支持與治療依從性的關(guān)系(見表3)。
3 討論
3.1 COPD患者的治療依從性 COPD是一不完全可逆的進(jìn)行性發(fā)展的慢性肺疾病,患者能否鞏固療效,降低復(fù)發(fā)率,延長(zhǎng)住院間期,提高生存質(zhì)量,與患者對(duì)治療的依從性有密切關(guān)系[4]。治療依從性指患者的行為與醫(yī)囑的一致性,是患者對(duì)醫(yī)囑的服從或接納[5]。本研究顯示,在呼吸康復(fù)訓(xùn)練、戒煙 方面有較好的依從性,可能與我院大力開展健康教育、定期組織康復(fù)訓(xùn)練及對(duì)戒煙困難者采用藥物性和心理咨詢相結(jié)合的戒煙方案有關(guān);在服藥方面依從性較差,可能與疾病反復(fù)發(fā)作,長(zhǎng)期用藥,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重及喪失治療信心有關(guān)。
3.2 COPD患者社會(huì)支持與治療依從性的關(guān)系 社會(huì)支持指來自社會(huì)各方面的包括家庭、親友、同事、黨團(tuán)工會(huì)等組織所給予個(gè)體的精神上和物質(zhì)上的幫助與支援,反映個(gè)體與社會(huì)聯(lián)系的密切程度和質(zhì)量。本研究顯示:COPD患者的社會(huì)支持程度越高,其治療依從性越好,說明COPD患者獲得較高水平的社會(huì)支持可促進(jìn)其治療依從性。
3.2.1 主觀支持與治療依從性 研究顯示:主觀支持對(duì)改善COPD患者服藥依從性起到積極的作用,強(qiáng)調(diào)了患者在家庭及社會(huì)中體驗(yàn)到的被尊重、被支持與滿意程度對(duì)提高治療依從性意義重大,提示家庭、社會(huì)等支持源在給予患者客觀實(shí)際幫助的同時(shí),重視情感支持,幫助患者維持良好的情緒體驗(yàn),增強(qiáng)其康復(fù)的信心。COPD患者由于疾病的折磨,常產(chǎn)生無用、自卑等消極情緒、消極認(rèn)知。若患者能得到家人、朋友等的關(guān)心、照顧,得到較多的情感支持和肯定,那么,其生活的信心有所增強(qiáng),進(jìn)而激發(fā)其自覺維護(hù)健康的意識(shí),自覺規(guī)范用藥、依從治療。
3.2.2 客觀支持與治療依從性 研究顯示:客觀支持與戒煙、呼吸康復(fù)訓(xùn)練成正相關(guān),說明患者形成良好的生活方式有賴于家庭、社會(huì)的存在,支持以及認(rèn)知上與物質(zhì)上的直接幫助。做到完全戒煙與規(guī)律的呼吸康復(fù)訓(xùn)練對(duì)COPD患者而言是重要且艱巨的任務(wù),需要自身的毅力與周圍環(huán)境的督促與支持,尤其是自身及家人從內(nèi)心認(rèn)識(shí)到其意義與價(jià)值,這提示需要強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及其家屬的健康教育,增強(qiáng)其認(rèn)知水平,使家屬起到示范并督促患者康復(fù)訓(xùn)練的作用;鼓勵(lì)患者參加有益健康的活動(dòng),增進(jìn)自我保健的意識(shí)和能力;大力開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),定期進(jìn)行COPD相關(guān)知識(shí)的教育及呼吸康復(fù)訓(xùn)練操的訓(xùn)練,增進(jìn)醫(yī)患溝通、患患溝通,提高康復(fù)鍛煉的效果。
3.2.3 支持利用度與治療依從性 社會(huì)支持的利用度與COPD患者的呼吸康復(fù)訓(xùn)練對(duì)成正相關(guān),提示對(duì)社會(huì)支持利用度高的患者,其自我康復(fù)訓(xùn)練的意識(shí)也相對(duì)較高。因而,鼓勵(lì)COPD患者多參加社會(huì)活動(dòng),在可能獲得社會(huì)支持時(shí),不要拒絕而應(yīng)積極接納幫助。
總之,為了提高患者治療依從性,盡可能的調(diào)動(dòng)有效的社會(huì)資源給與患者足夠的社會(huì)支持。形成良好的“醫(yī)院醫(yī)護(hù)、患者家庭、患者社會(huì)”的協(xié)同治療模式,讓患者及家人從“知”(疾病相關(guān)知識(shí))、“信”(相信治療依從的意義)和“行”(改變行為)三方面提高患者的治療依從性。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 汪向東,王希林,馬弘,等.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)增訂版.北京:中國心理衛(wèi)生雜志社,1999.
[2] 沈愛宗,陳飛虎,陳禮明.患者治療依從性的研究進(jìn)展.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2005,24(8): 712713.
[3] 陳煉, 張國林,林少姍,等.健康教育對(duì)穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者認(rèn)知狀況和治療依從性的作用.中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué),2006,15(4):311312.
關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾??； 穩(wěn)定期； 康復(fù)護(hù)理； 血?dú)夥治觯?肺功
【中圖分類號(hào)】R473【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2012）11-0422-02
COPD是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的肺部疾病，其具有發(fā)病率高、致殘率高及死亡率高等三大臨床特征，目前已成為全球第四大致死性疾病[1]。近年來如何通過康復(fù)護(hù)理來改善穩(wěn)定期COPD患者的肺功能，減少急性加重的次數(shù)，提高生活質(zhì)量已成為該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。我院在對(duì)60例穩(wěn)定期COPD患者進(jìn)行?？谱o(hù)理后，患者的肺功能和生活質(zhì)量都較治療前有明顯改善，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。
1臨床資料和方法
1.1臨床資料：將我院2009年1月至2011年1月間診治的60例病情穩(wěn)定至少4周及以上的COPD患者收納入組，其診斷標(biāo)準(zhǔn)需符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》 [2]對(duì)穩(wěn)定期COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)需排除合有支氣管擴(kuò)張、肺部感染、哮喘、肺結(jié)核等其他呼吸系統(tǒng)疾病。其中，男45例，女15例；年齡58～75歲，平均71歲； 按COPD嚴(yán)重程度分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)10例。
1.2護(hù)理方法
（1）對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，讓患者了解疾病的基本知識(shí)，消除對(duì)疾病本身的恐懼，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并告知患者需根據(jù)自身的肺功能分級(jí)情況運(yùn)用各種吸入制劑控制病情，并確保教會(huì)患者各種吸入制劑的使用方法。（2）指導(dǎo)患者進(jìn)行綜合呼吸功能訓(xùn)練：①需使患者認(rèn)識(shí)綜合呼吸訓(xùn)練在疾病治療過程中的重要性，增強(qiáng)患者的醫(yī)從性。②腹式呼吸訓(xùn)練：腹式呼吸法是指通過膈肌的舒縮活動(dòng)來進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)的一種呼吸形式。訓(xùn)練時(shí)囑患者采用半臥位，兩膝半屈或在膝下墊一個(gè)小枕頭，使腹肌放松，兩手分別放在前胸和上腹部，用鼻子緩慢吸氣時(shí)，膈肌松弛，腹部的手有向上抬起的感覺，而胸部的手原位不動(dòng)，呼氣時(shí)腹肌收縮，腹部的手有下降感。每次做5～15分鐘，每次訓(xùn)練以5～7次為宜。③縮唇呼氣法： 縮唇呼氣法就是以鼻吸氣，縮唇呼氣，即在呼氣時(shí)，胸部前傾，口唇縮成吹口哨狀，使氣體通過縮窄的口型緩緩呼出。吸氣與呼氣時(shí)間比為1：2或1：3。要盡量做到深吸慢呼，縮唇程度以不感到費(fèi)力為適度。每分鐘7～8次，每天鍛煉兩次，每次10～20分鐘。④綜合呼吸操鍛煉：按順序完成以下動(dòng)作：a. 兩手握拳在肘關(guān)節(jié)處屈伸5～10次，平靜深呼吸5～10次；b. 兩臂交替向前上方伸出，自然呼吸5～10次；兩替在膝關(guān)節(jié)處屈伸5～10次；c. 兩腿屈膝、雙臂上舉外展并深吸氣，兩臂放回體側(cè)時(shí)呼氣，做5～10次；d. 縮唇呼氣，做5～10次；e. 腹式呼吸，做5～10次。以上步驟由慢到快，循序漸進(jìn)，每日可做2～3次，每次用8～15分鐘完成。
1.3療效評(píng)價(jià)：10個(gè)月后對(duì)60例經(jīng)綜合呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練的穩(wěn)定期患者進(jìn)行血?dú)夥治黾胺喂δ艿脑u(píng)價(jià)，包括第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的比（FEV1%）、第1 秒用力呼氣容積/用力肺活量比值（FEV1/FVC）等指標(biāo)。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)用x±s表示?？祻?fù)治療前、后血?dú)夥治龊头喂δ艿淖兓癝GRQ評(píng)分變化采用配對(duì)設(shè)計(jì)的 檢驗(yàn)進(jìn)行分析。
2結(jié)果
60例穩(wěn)定期COPD患者經(jīng)綜合呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練后其血?dú)饧胺喂δ茌^訓(xùn)練前有明顯改善，并存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P
從上述結(jié)果可以看出，50例穩(wěn)定期患者在經(jīng)過綜合呼吸功能訓(xùn)練后，其P（O2）、血P（CO2）等血?dú)庵笜?biāo)、第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的比（FEV1%）、第1 秒用力呼氣容積/用力肺活量比值（FEV1/FVC）等肺功能指標(biāo)均較訓(xùn)練前有顯著的提高（P
3討論
COPD是常見的慢性呼吸道疾病之一，最新研究數(shù)據(jù)顯示到2030年其將成為全世界第3大致死性疾病，死亡人數(shù)將接近全球死亡總數(shù)的8.5%[3]，這將給社會(huì)和個(gè)人均帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。然而COPD是一種可以預(yù)防和治療的疾病，通過戒煙、藥物治療及合理的康復(fù)訓(xùn)練可以顯著的延緩COPD患者的肺功能下降速度，降低死亡率[4]。目前世界上已經(jīng)將康復(fù)護(hù)理作為COPD治療方案的重要組成部分，其中綜合呼吸功能訓(xùn)練則是COPD康復(fù)護(hù)理中較為有效的一種方法，而且也更容易納入社區(qū)對(duì)穩(wěn)定期COPD的管理[5]。呼吸功能訓(xùn)練，主要是通過腹式呼吸、縮唇呼氣及綜合呼吸操訓(xùn)練，以增加膈肌、腹肌和下胸部肌肉的活動(dòng)度，加深呼吸幅度，增大通氣量，利于肺泡殘氣排出，從而改善肺通氣功能，增加氣體交換。研究認(rèn)為[6]呼吸訓(xùn)練起到了強(qiáng)身健體、增加呼吸肌的肌力和耐力；減輕呼吸困難；提高活動(dòng)能力；預(yù)防呼吸肌疲勞和呼吸衰竭的發(fā)生。而COPD患者在經(jīng)過呼吸操訓(xùn)練后，肺功能情況出現(xiàn)明顯的改善，這對(duì)延緩病情的進(jìn)展，預(yù)防COPD的并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量及降低死亡率起到了重要的作用。在本研究中，60例穩(wěn)定期患者在經(jīng)過康復(fù)護(hù)理后，其P（O2）、血P（CO2）等血?dú)庵笜?biāo)；第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的比（FEV1%）、第1 秒用力呼氣容積/用力肺活量比值（FEV1/FVC）等肺功能指標(biāo)（值分別為-1.21、-1.51、-1.31、1.68）均較訓(xùn)練前有顯著的提高，且數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P
參考文獻(xiàn)
[1]陳文宇，欽光躍.慢性阻塞性肺疾病伴發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良的機(jī)制及其干預(yù)研究進(jìn)展.國際呼吸雜志，2011，31（23）：1820-1824
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[3]Deborah H， Colman A， James P， et al. Framework for COPD forecasting in the UK using weather and climate change predictions[J].Earth Environ Sci，2009，6（14）：142-144
[4]程顯聲，徐希勝，張珍祥，等. 1992～1999年慢性阻塞性肺疾病、肺心病社區(qū)人群綜合干預(yù)結(jié)果[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（10）：570-583
摘 要 目的：探討早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)急性腦梗死患者患肢功能恢復(fù)程度（NIHSS）、日常生活活動(dòng)能力(BI)、功能恢復(fù)(Rankin)的影響。方法：選擇急性腦梗死偏癱患者144例，隨機(jī)分為兩組，康復(fù)組除了藥物治療外還進(jìn)行康復(fù)治療，對(duì)照組在藥物治療的同時(shí)進(jìn)行未經(jīng)指導(dǎo)的自我鍛煉。結(jié)果：經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后康復(fù)組NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分、改良Rankin量表評(píng)分與對(duì)照組相比，差異有顯著性(P
關(guān)鍵詞 急性腦梗死 偏癱 康復(fù)
資料與方法
2006年10月～2008年5月收治的初次發(fā)病的急性腦梗死患者144例，隨機(jī)分為康復(fù)組76例和對(duì)照組68例。康復(fù)組男48例，女28例；平均62.51±11.08歲；對(duì)照組男45例，女23例；平均63.96±10.08歲。均經(jīng)腦CT或腦MRI確診，符合全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1] ，無嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，無心、肺等多臟器功能衰竭者。兩組年齡、性別、病情嚴(yán)重程度、住院天數(shù)均有可比性。
治療方法：兩組均根據(jù)《中國腦血管病防治指南》給予常規(guī)藥物治療，并同時(shí)給中頻電治療及腦循環(huán)治療儀治療?？祻?fù)組在上述治療基礎(chǔ)上同時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。生命體征平穩(wěn)者，在發(fā)病后或病情停止進(jìn)展后48小時(shí)開始康復(fù)訓(xùn)練，生命體征不平穩(wěn)，在患者生命體征平穩(wěn)后即開始功能訓(xùn)練。在康復(fù)訓(xùn)練前，康復(fù)訓(xùn)練中，由康復(fù)師與臨床醫(yī)生一起，對(duì)患者的肢體功能及全身狀態(tài)進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)評(píng)定制定及調(diào)整康復(fù)方案?？祻?fù)訓(xùn)練程序：①正確的床上臥位(入院后即開始)。②關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練。③早期上、下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。④異常姿態(tài)的糾正。⑤促進(jìn)隨意運(yùn)動(dòng)及分離運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練。⑥坐、立位平衡功能訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、減重步行訓(xùn)練等。⑦日常生活活動(dòng)能力（ADL）訓(xùn)練：翻身訓(xùn)練，練習(xí)床上起坐并從坐位恢復(fù)到臥位，學(xué)習(xí)從坐位起立和床到輪椅的轉(zhuǎn)移等，加強(qiáng)穿衣、進(jìn)食、洗漱和入廁等技能訓(xùn)練等。以上訓(xùn)練每周5天，每天2次，每次40分鐘。⑧心理支持。⑨對(duì)家屬的康復(fù)培訓(xùn)及參與。通過對(duì)家屬的培訓(xùn)，康復(fù)師指導(dǎo)訓(xùn)練以外的其他時(shí)間由家屬指導(dǎo)訓(xùn)練。
評(píng)定指標(biāo)：神經(jīng)功能評(píng)定(NIHSS量表)、生活能力評(píng)定(Barthel指數(shù)，BI)、改良Rankin量表評(píng)分，分別于康復(fù)治療前1天、治療后2周、出院前一天由同一醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定。
統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用 SPSS9.0 數(shù)據(jù)軟件包進(jìn)行分析。
結(jié) 果
康復(fù)組與對(duì)照組相比出院時(shí)NIHSS、BI、改良Rankin量表評(píng)分，康復(fù)組較對(duì)照組改善明顯，P
討 論
研究表明，早期康復(fù)訓(xùn)練可有效地改善腦卒中患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能及ADL能力。其原理大多認(rèn)為康復(fù)訓(xùn)練加速了腦側(cè)支循環(huán)的建立，促進(jìn)了病灶周圍組織或健側(cè)腦細(xì)胞的重組和代償，充分發(fā)揮了腦的“可塑性”[2]，有效地挽救可逆轉(zhuǎn)的腦神經(jīng)細(xì)胞以及促進(jìn)功能重組。
本研究表明腦梗死患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練能夠明顯改善患者的運(yùn)動(dòng)功能，提高患者的生活能力，減輕腦梗死導(dǎo)致的功能障礙。功能再訓(xùn)練是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重組的主要條件，是運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)的過程。通過早期積極的臨床治療和康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)促進(jìn)大腦皮質(zhì)功能恢復(fù)，對(duì)促進(jìn)大腦可塑性有益。
參考文獻(xiàn)
[關(guān)鍵詞] 六字訣呼吸操；氧療；慢性阻塞性肺疾??；自發(fā)性氣胸
[中圖分類號(hào)] R561.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1674-4721（2011）04（c）-156-02
慢性阻塞性肺疾病（COPD）因長(zhǎng)期肺泡內(nèi)壓力增高，肺泡毛細(xì)血管供應(yīng)量減少，肺組織營(yíng)養(yǎng)障礙引起肺泡壁彈性和耐受壓力減弱，容易導(dǎo)致自發(fā)性氣胸的發(fā)生[1]。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者肺功能明顯減退，并發(fā)氣胸后其肺功能進(jìn)一步受損。許多患者經(jīng)治療后雖然肺可復(fù)張，但其受損的肺功能不能恢復(fù)，導(dǎo)致患者活動(dòng)能力下降，不能完全適應(yīng)家庭和社會(huì)生活，需要進(jìn)一步的康復(fù)訓(xùn)練，以提高運(yùn)動(dòng)耐力和改善生活質(zhì)量。本研究將六字訣呼吸操聯(lián)合家庭氧療引入COPD合并自發(fā)性氣胸患者的康復(fù)治療，探討其對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)耐力、生活質(zhì)量等方面康復(fù)的效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機(jī)選取2009年1～12月因并發(fā)于老年COPD的自發(fā)性氣胸在本院呼吸內(nèi)科住院治療癥狀緩解出院的48例患者為研究對(duì)象，男36例，女12例，平均年齡（75±8）歲，將其隨機(jī)分為兩組，每組24例。
入選標(biāo)準(zhǔn)：COPD診斷符合《COPD 診治指南（2007 年修訂版）》[2]COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)，胸片確診氣胸，且肺組織壓縮大于30%，均給予胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)后胸片明確肺已完全復(fù)張者。
排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；合并嚴(yán)重心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)疾病及精神病患者；精神、智力或思維異常無法配合者；體質(zhì)極度虛弱或肢體功能殘障者。
1.2 方法
試驗(yàn)組給予六字訣呼吸操訓(xùn)練，根據(jù)音像出版社出版發(fā)行的“六字訣養(yǎng)生VCD”內(nèi)容，由試驗(yàn)員指導(dǎo)患者進(jìn)行“六字決呼吸操”的訓(xùn)練，每天做 “六字訣呼吸操”的運(yùn)動(dòng)2～3 次，每次15～30 min，同時(shí)配合家庭氧療，即給予15 h/d以上氧療，應(yīng)用壓縮氧氣、采用鼻導(dǎo)管給氧，氧流量2 L/min。
對(duì)照組給予常規(guī)健康教育。
每個(gè)月隨訪一次并測(cè)定一次有關(guān)指標(biāo)，共隨訪6個(gè)月。
1.3 觀察指標(biāo)
主要觀察試驗(yàn)前后患者的FEV1、6 min步行距離（6MWD）、呼吸困難評(píng)分（Borg評(píng)分）。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。治療前后自身比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者試驗(yàn)前后肺功能比較
試驗(yàn)后，試驗(yàn)組患者的FEV1、FEV1%較試驗(yàn)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 兩組患者試驗(yàn)前后6MWD比較
試驗(yàn)后試驗(yàn)組患者的6MWD 較試驗(yàn)前顯著延長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.3 兩組患者試驗(yàn)前后Borg評(píng)分比較
試驗(yàn)后試驗(yàn)組患者的Borg評(píng)分較試驗(yàn)前有明顯改善（P
3 討論
COPD患者由于氣道結(jié)構(gòu)重構(gòu)、阻塞性肺氣腫使患者的肺功能明顯下降，從而引起患者呼吸困難和生存質(zhì)量降低，并發(fā)氣胸后其肺功能會(huì)進(jìn)一步受損，導(dǎo)致患者的運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量進(jìn)一步下降。即使經(jīng)治療后壓縮的肺能完全復(fù)張，其肺功能也不能有效地恢復(fù)，導(dǎo)致身體活動(dòng)明顯減少，勞動(dòng)能力逐漸喪失，甚至生活不能自理，最終與社會(huì)脫離，從而產(chǎn)生抑郁、焦慮心理，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。
“六字訣呼吸操”通過“噓、呵、呼、、吹、嘻”這特定六字的吐納訓(xùn)練來調(diào)整與控制體內(nèi)氣息的升降出入，改善人體肝、心、脾、肺、腎、三焦等臟腑功能， 該康復(fù)訓(xùn)練方法強(qiáng)調(diào)調(diào)身、調(diào)心、調(diào)息三者合一，從而達(dá)到改善全身和局部功能的目的[3]。研究表明，“六字訣呼吸操”可以鍛煉呼吸肌的功能，協(xié)調(diào)胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)，通過合理的呼吸運(yùn)動(dòng)與全身運(yùn)動(dòng)，改善患者的通氣功能[4]。此外，COPD合并自發(fā)性氣胸存在著不同程度的膈肌疲勞、低氧血癥，持續(xù)的慢性缺氧使肺動(dòng)脈血管痙攣和收縮，可促使肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生發(fā)展。氧療可以促進(jìn)氧的彌散，增加動(dòng)脈血氧分壓，改善組織、臟器的缺氧狀態(tài)，并能防止繼發(fā)性血紅細(xì)胞增多，降低血黏滯度，從而有效地降低肺動(dòng)脈壓力，減輕心臟負(fù)荷[5]；通過糾正低氧狀態(tài)，可提高患者膈肌、吸氣肌等肌群的有氧代謝，減輕其氣促癥狀。本研究正是運(yùn)用六字訣呼吸操聯(lián)合氧療的方法促進(jìn)COPD合并自發(fā)性氣胸患者的康復(fù)[6]。研究結(jié)果表明六字訣呼吸操聯(lián)合氧療可以顯著改善肺功能、延長(zhǎng)COPD合并自發(fā)性氣胸患者的6 min步行距離、改善Borg評(píng)分（P
[參考文獻(xiàn)]
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【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性疾?。怀掷m(xù)護(hù)理干預(yù)；護(hù)理體會(huì)
【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）04-0177-01
慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種慢性阻塞性通氣功能障礙，此病遷延不愈，反復(fù)發(fā)作而加重，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。研究指出，COPD的藥物治療只是一種被動(dòng)治療，只能暫時(shí)緩解病情，如果配合持續(xù)、有效的護(hù)理干預(yù)，可以起到更好的改善作用。我院通過對(duì)35例老年COPD患者進(jìn)行持續(xù)護(hù)理干預(yù)，觀察對(duì)患者病情的改善情況，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院自2011年1月至2012年1月收治的67例老年COPD患者的臨床資料，患者中男性39例，女性28例；患者年齡55～75歲，平均年齡（64.3±6.4）歲；患者中大專及以上文化19例，中專26例，初中15例，小學(xué)及以下文化7例。
1.2 納入病例標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組編制關(guān)于COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2002年，中華結(jié)構(gòu)和呼吸雜志出版。
1.3 方法
給予全部患者持續(xù)性護(hù)理干預(yù)，具體方法如下：
患者入院時(shí)，建立患者健康指導(dǎo)手冊(cè)，對(duì)患者的護(hù)理進(jìn)行詳細(xì)記錄。向患者講解病情、治療方法、臨床療效，介紹住院環(huán)境，使患者能夠較快地熟悉環(huán)境，減少因疾病而產(chǎn)生的緊張感，樹立治療的信心；每日保證與患者的溝通，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，建立對(duì)護(hù)士的信任感，使患者對(duì)護(hù)理有良好的依從性。向患者講解藥物的治療作用，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者定時(shí)用藥。
根據(jù)患者病情等情況，設(shè)計(jì)針對(duì)性的護(hù)理方案，包括用藥護(hù)理、飲食計(jì)劃等，告知患者疾病應(yīng)注意的事項(xiàng)，如保持室內(nèi)空氣新鮮，避免過冷或過熱，養(yǎng)成良好的生活作息習(xí)慣，全面禁煙，包括主動(dòng)呼吸和被動(dòng)呼吸，不宜到人群密集的地方去；與患者家屬建立良好的信任關(guān)系，確?；颊呒覍倥浜蠈?duì)患者的護(hù)理。預(yù)防感冒，發(fā)生感冒應(yīng)立即就診。
康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)，COPD患者的康復(fù)訓(xùn)練包括外周肌肉的訓(xùn)練及呼吸肌訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練以循序漸進(jìn)為主，逐步加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)量，患者不宜過勞。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，患者平臥床上，吸氣時(shí)腹部挺起，呼氣時(shí)收縮腹部，以鼻吸氣，口呼氣，呼氣時(shí)口作口哨狀，吸呼時(shí)間比可為1：2，每天進(jìn)行，不可間斷，深呼吸訓(xùn)練的同時(shí)可配合縮唇呼吸，配合慢跑、散步、太極等運(yùn)動(dòng)。對(duì)患者進(jìn)行咳嗽、排痰訓(xùn)練，患者做深呼吸幾次后，摒氣幾分鐘后再用力咳嗽兩下，以利于痰排出，同時(shí)可配合胸部叩擊、引流，霧化吸入后排痰效果更好。
指導(dǎo)患者堅(jiān)持氧療，每日15h，不可間斷；指導(dǎo)患者使用氣霧劑，使用激素氣霧劑后必須口。每日2次霧化呼入，必要時(shí)應(yīng)加用沐舒坦或糜蛋白酶，霧化吸入后可進(jìn)行排痰。
對(duì)患者飲食進(jìn)行指導(dǎo)，制定飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)，以低碳水化合物、高蛋白、高纖維為宜，可采用少食多餐的形式，不宜過飽，不宜食用產(chǎn)氣過多的食物，如飲食時(shí)感到呼吸不暢，可先休息再進(jìn)食；指導(dǎo)患者多包含，但有水腫、心衰的患者可適當(dāng)減少飲水量。保持口腔衛(wèi)生，每餐后刷牙，給予生理鹽水漱口。
患者出院時(shí)給予用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等自我護(hù)理指導(dǎo)?？山o予患者宣傳手冊(cè)、光盤等指導(dǎo)其在家庭中的自我護(hù)理。
給予12～24個(gè)月隨訪，觀察患者護(hù)理后1年內(nèi)的住院次數(shù)，對(duì)患者干預(yù)前住院情況進(jìn)行調(diào)查，對(duì)比護(hù)理前后患者住院次數(shù)的比較，對(duì)患者護(hù)理前后穩(wěn)定期血?dú)庵颠M(jìn)行對(duì)比。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
2 結(jié)果
3 討論
COPD是老年人呼吸系統(tǒng)常見病癥，表現(xiàn)為氣流受限，不完全可逆，且呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體、有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有一定關(guān)系。COPD患者在日?；顒?dòng)，甚至呼吸時(shí)都會(huì)感到呼吸困難，其病情加重時(shí)，易引發(fā)失眠、嗜睡、氣促、胸悶等癥狀，且老年患者多合并其他慢性疾病，易導(dǎo)致預(yù)后不佳等問題出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。
由于COPD不完全可逆，且呈進(jìn)行性發(fā)展，目前尚無特效藥物進(jìn)行治療，但是臨床研究指出，給予持續(xù)的護(hù)理干預(yù)可以有效改善患者的病情，減少病情發(fā)作，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量具有重要的意義[2，3]。本組研究中，給予患者持續(xù)護(hù)理干預(yù)，不僅對(duì)患者飲食、生活習(xí)慣、心理等進(jìn)行干預(yù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我護(hù)理，通過出院后的回家自我堅(jiān)持護(hù)理，達(dá)到有效預(yù)防疾病發(fā)作的目的。通過本組研究，患者血?dú)庵笜?biāo)均有明顯改善，出院后1年內(nèi)再次住院的次數(shù)明顯減少，表明持續(xù)護(hù)理干預(yù)對(duì)改善病情，提高生活質(zhì)量具有重要的作用。
參考文獻(xiàn)：
【關(guān)鍵詞】 鼻咽癌； 吞咽困難； 系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練
中圖分類號(hào) R739.63 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2015）35-0042-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.35.021
鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是原發(fā)于鼻咽部的惡性腫瘤，多見于我國南方地區(qū)，首選的治療方法是放射性治療，此法雖有一定治療效果但臨床實(shí)踐證明NPC患者經(jīng)放射治療易引起放射后并發(fā)癥，例如張口困難、吞咽困難、頸部僵硬以及聽力與味覺下降等。由于惡性腫瘤浸潤(rùn)蝕加之治療的放射作用，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，NPC患者病患部位與吞咽咀嚼功能有關(guān)的肌群逐漸發(fā)生失用性退化，自主進(jìn)食功能退化消失，并由吞咽困難進(jìn)一步造成營(yíng)養(yǎng)不良，由進(jìn)食嗆咳造成肺內(nèi)感染的發(fā)生，很大程度上影響NPC患者的生存質(zhì)量[1]。及早采取措施恢復(fù)NPC患者病患部位相關(guān)肌群運(yùn)動(dòng)功能，改善鼻咽癌患者放療后吞咽功能，可以預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良和肺部感染的發(fā)生，延緩病情惡化，提高患者生存質(zhì)量[2]。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2011年11月-2013年11月筆者所在醫(yī)院收治的200例鼻咽癌患者作為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)放射性治療，且放療后均有疑似或輕微吞咽困難表現(xiàn)。吞咽困難的判斷：（1）NPC患者形體消瘦，主訴漸進(jìn)性吞咽困難進(jìn)食嗆咳；（2）顳頜關(guān)節(jié)僵硬，舌頭運(yùn)動(dòng)不靈或?qū)嶓w萎縮；（3）張口受限、口腔鱗片狀白膜，舌面及軟硬腭有黏稠痰液殘存；（4）頸項(xiàng)僵硬，進(jìn)食固體偶有梗阻留滯感[3]。將選取的
200例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，觀察組100例，男52例，女48例，平均年齡（52.3±11.6）歲，
平均病程（21.3±10.5）個(gè)月；對(duì)照組100例，男48例，
女52例，平均年齡（53.7±12.8）歲，平均病程（22.2±11.3）個(gè)月。兩組患者在年齡、性別、病程方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 NPC放射治療方法 所有患者均以直線加速器6MV照射X線治療，避開腦干脊髓，面頸聯(lián)合野中心水平野分割照射常規(guī)36～40 Gy后縮野，鼻咽部追加劑量70～76 Gy，預(yù)防性照射頸部劑量50 Gy，頸部預(yù)防劑量66～70 Gy。照射頻次5次/周，患者放療1～4年[4]。
1.2.2 處理方法 對(duì)照組常規(guī)給予藥物處理和一般護(hù)理，若有黏液殘留不能自主咳出，可給予鹽酸氨溴索霧化吸入，觀察組在此基礎(chǔ)之上進(jìn)行為期四周的系統(tǒng)康復(fù)吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)，（1）功能恢復(fù)性訓(xùn)練：針對(duì)進(jìn)食吞咽相關(guān)的功能器官做間接性訓(xùn)練，改善吞咽相關(guān)肌群運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，防止廢用性吞咽功能障礙。（2）頭頸肌肉康復(fù)訓(xùn)練：為患者制定訓(xùn)練計(jì)劃，著重訓(xùn)練低頭后仰以及左旋右旋、左屈右屈等重復(fù)運(yùn)動(dòng)，放緩單個(gè)動(dòng)作速度，20次/d。（3）進(jìn)食訓(xùn)練：保持病室衛(wèi)生清潔，營(yíng)造安靜舒適、和諧整潔的進(jìn)食環(huán)境，使患者保持最佳吞咽；根據(jù)患者吞咽障礙程度選擇食物軟硬質(zhì)地和適宜吞咽的口量。（4）下頜關(guān)節(jié)、舌功能訓(xùn)練：訓(xùn)練患者張口閉口，下頜關(guān)節(jié)盡量打開后，上下牙關(guān)閉合，如此多次節(jié)奏性叩擊刺激唾液分泌；指導(dǎo)患者微張口，下頜分別向前后左右運(yùn)動(dòng)，至關(guān)節(jié)解剖極限，短暫停留再緩慢復(fù)至原位；將患者的舌體以紗布或吸舌器包裹住向外側(cè)與左右方向緩慢牽拉，以舌刮劃動(dòng)舌面刺激并按摩舌體，2次/d，20 min/次；指導(dǎo)患者舌尖伸出門齒以壓舌板壓舌面以適當(dāng)力度壓住令患者用全力抵抗，3組/d，5次/組，15 s/次[5-6]。
1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
觀察比較患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的滿意度，對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練4周后調(diào)查患者滿意度，分值范圍是1～10分，分值越高表示滿意度越高。
觀察比較患者的吞咽功能檢查，以標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)分（the standardized swallowing assessment，SSA）和電視透視下吞咽功能檢查（the videofluoroscopic swallowing study，VFSS）進(jìn)行評(píng)價(jià)；生存質(zhì)量以吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（swallowing-related quality of life，SWAL-QOL）進(jìn)行評(píng)價(jià)。SSA評(píng)分內(nèi)容包括對(duì)患者進(jìn)行意識(shí)、頭及軀干的控制、唇的閉合、咽反射、軟腭運(yùn)動(dòng)及自主咳嗽等的臨床檢查，觀察患者在吞咽水的過程中重復(fù)吞咽、喘鳴、無喉運(yùn)動(dòng)及吞咽后運(yùn)動(dòng)的情況，分值為16～45分，分值越高表示吞咽功能越差。而VFSS是加入不同量米粉調(diào)成糊狀的60%硫酸鋇溶液，在治療醫(yī)師的指導(dǎo)下觀察患者在正位、側(cè)位下的進(jìn)食情況。SWAL-QOL是由44個(gè)條目構(gòu)成，從患者的食欲、進(jìn)食時(shí)間、食物選擇、心理負(fù)擔(dān)等維度考察吞咽困難患者的生存質(zhì)量，每個(gè)條目均為1～5分，總分越高生存質(zhì)量越高。日常生活活動(dòng)能力以改良Barthel指數(shù)（MBI）進(jìn)行評(píng)價(jià)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 兩組康復(fù)訓(xùn)練前后各時(shí)點(diǎn)吞咽功能比較
兩患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練前以及康復(fù)訓(xùn)練1、2周后，SSA比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；康復(fù)訓(xùn)練3、4周后，觀察組SSA顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 兩組患者康復(fù)訓(xùn)練前后VFSS、SWAL-QOL、MBI比較
兩組進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練后VFSS、SWAL-QOL、MBI與訓(xùn)練前比較均有提高（P
3 討論
目前放射性治療是NPC的首選治療方法，對(duì)抑制癌變擴(kuò)張，延緩病情發(fā)展，有著積極的治療作用。但經(jīng)過放射治療后癌變組織生長(zhǎng)受到抑制的同時(shí)，正常肌肉組織的運(yùn)動(dòng)功能也受到破壞。同時(shí)細(xì)胞外基質(zhì)沉積和成纖維細(xì)胞異常增殖，使放射治療部位肌群纖維化，患者吞咽功能減退，造成患者進(jìn)食困難和營(yíng)養(yǎng)不良，可使癌癥進(jìn)一步惡化，若盲目經(jīng)口進(jìn)食，可能因舌咽運(yùn)動(dòng)功能低下或口腔咽喉部有殘存痰液唾液而發(fā)生嗆咳或誤吸導(dǎo)致肺部感染，造成放療并發(fā)癥的發(fā)生[7]。
本研究在NPC患者放射治療后對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容主要包括功能性恢復(fù)訓(xùn)練、頭頸肌肉康復(fù)訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練、下頜關(guān)節(jié)、舌功能訓(xùn)練等。功能性恢復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)患者吞咽功能的重建，頸部肌肉康復(fù)訓(xùn)練可抑制放射所致的頸部組織纖維化，進(jìn)食訓(xùn)練可使患者形成更優(yōu)的進(jìn)食習(xí)慣選擇更適合的進(jìn)食量，下頜關(guān)節(jié)、舌功能訓(xùn)練利于參與咀嚼肌群的功能恢復(fù)。通過以上訓(xùn)練內(nèi)容，在一定程度上改善了鼻咽癌患者口咽部肌肉運(yùn)動(dòng)功能，提高了患者的吞咽能力，增大了患者張口幅度。結(jié)果顯示，康復(fù)訓(xùn)練3、4周后，觀察組SSA評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P
盡早開始系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練，有助于幫助患者恢復(fù)病變部位相關(guān)的關(guān)節(jié)、肌肉的運(yùn)動(dòng)功能，減輕功能障礙的程度，對(duì)提高患者生存質(zhì)量有積極意義[8]。
系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練有利于預(yù)防因放療引起的吞咽障礙，抑制頸部組織纖維化，改善患者進(jìn)食功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)改善患者病患部位運(yùn)動(dòng)功能，提高生存質(zhì)量有積極意義。
參考文獻(xiàn)
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