慢性病健康管理方案精選(九篇)

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第1篇：慢性病健康管理方案范文

工作動(dòng)員會(huì)上的講話

經(jīng)縣委、縣政府研究決定，今年要在全縣開(kāi)展省級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作。今天，我們召開(kāi)創(chuàng)建省級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)工作會(huì)，即是動(dòng)員會(huì)，又是部署會(huì)。剛才，衛(wèi)建體委姬克主任傳達(dá)了《汝南縣創(chuàng)建省級(jí)慢性病綜合防治示范區(qū)建設(shè)工作實(shí)施方案》，對(duì)創(chuàng)建工作進(jìn)行了集體部署。下面我就做好示范區(qū)創(chuàng)建工作，講幾點(diǎn)意見(jiàn)：

一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、認(rèn)清形勢(shì)、統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，協(xié)調(diào)一致，切實(shí)增強(qiáng)創(chuàng)建工作的責(zé)任感和緊迫感

從社會(huì)層面來(lái)說(shuō)，慢性病是嚴(yán)重危害群眾身體健康的重要疾病，對(duì)每一個(gè)家庭的影響是重大的，是直接影響人民群眾生活質(zhì)量好不好的重要問(wèn)題。我們身邊都不乏因心腦血管疾病或癌癥等慢性病致死、致殘的領(lǐng)導(dǎo)干部和普通民眾。從鞏固“國(guó)家衛(wèi)生縣城”工作來(lái)說(shuō)，創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)已列為復(fù)審考核必備條件。因此，全面開(kāi)展省級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)，既是政治需求，也是保障群眾身體健康的迫切需要，甚至與在座各位和家人的身體健康息息相關(guān)。慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作是一項(xiàng)復(fù)雜而系統(tǒng)工程，非一人或一部門之力能完成，大家要認(rèn)清形勢(shì)。在縣委、縣政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，加強(qiáng)協(xié)作，切實(shí)增強(qiáng)慢病綜合防控示范區(qū)建設(shè)工作的緊迫感和責(zé)任感，真正從思想上和行動(dòng)上把示范區(qū)創(chuàng)建作為本部門的一項(xiàng)重要任務(wù)，完善和落實(shí)相關(guān)政策措施，明確各自目標(biāo)任務(wù)，細(xì)化工作安排，落實(shí)好各項(xiàng)工作指標(biāo)。縣政府辦公室印發(fā)汝南縣創(chuàng)建省級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)工作實(shí)施方案》，確立了工作目標(biāo)、工作指標(biāo)、工作內(nèi)容、工作職責(zé)，并對(duì)示范區(qū)創(chuàng)建工作指標(biāo)進(jìn)行分解，明確了牽頭單位和工作要求。成立了以劉軍民縣長(zhǎng)任組長(zhǎng)，常務(wù)副縣長(zhǎng)、主管縣長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，縣發(fā)改委、財(cái)政局、民政局、人社局，教育局、衛(wèi)建體委等16個(gè)部門負(fù)責(zé)人為成員的省級(jí)慢性病綜合防治示范區(qū)建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。慢性病示范區(qū)創(chuàng)建內(nèi)容多、要求高、專業(yè)性強(qiáng)。請(qǐng)大家會(huì)后根據(jù)各自目標(biāo)任務(wù)及時(shí)安排部署，認(rèn)真對(duì)接，真抓實(shí)干攻堅(jiān)克難做好各項(xiàng)工作。

二、抓住重點(diǎn)、統(tǒng)籌全局，全面推進(jìn)創(chuàng)建工作深入開(kāi)展

（一）職責(zé)明確、目標(biāo)清晰

各相關(guān)單位要成立慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室，貫徹落實(shí)本單位各項(xiàng)創(chuàng)建工作任務(wù)，將相關(guān)指標(biāo)納入部門年度目標(biāo)管理，建立和完善相關(guān)工作制度，制定考核獎(jiǎng)懲措施，確定完成時(shí)限，責(zé)任到人，明確專、兼職人員負(fù)責(zé)慢性病防控工作，按指標(biāo)體系專檔收集相關(guān)資料，另外各單位還須指定聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)與縣創(chuàng)建辦公室做好工作對(duì)接。

(二)嚴(yán)格規(guī)范、務(wù)求實(shí)效

各成員單位要嚴(yán)格照示范區(qū)建設(shè)工作實(shí)施方案、考核指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)和上級(jí)業(yè)務(wù)部門要求開(kāi)展創(chuàng)建工作，相關(guān)工作的完成情況和印證資料要真實(shí)可靠。持續(xù)開(kāi)展健康支持性環(huán)境建設(shè)，進(jìn)一步加大健康教育與健康促進(jìn)、慢性病監(jiān)測(cè)、管理力度，盡可能地動(dòng)員全社會(huì)力量積極參與我縣慢性防控工作。

(三)積極配合、規(guī)范管理

目前我縣高血壓、糖尿病患者健康管理率高危人群登記和管理率

，老年人健康體檢率等指標(biāo)離考核指標(biāo)還有差距。各成員單位要?jiǎng)訂T患相應(yīng)疾病的職工或其家屬配合衛(wèi)健體委部門正在開(kāi)展的國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，積極主動(dòng)地到轄區(qū)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立健康檔案并接受隨訪指導(dǎo)。努力改變不良的生活方式和行為習(xí)慣，達(dá)到控制其慢性病危害的目的。

(四)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、措施有力

各相關(guān)單位要加強(qiáng)協(xié)作，加大死因監(jiān)測(cè),心腦血管事件報(bào)告、腫瘤隨訪登記工作力度，做好慢性病與營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)、慢性病社會(huì)危險(xiǎn)因素調(diào)查工作，認(rèn)真分析，總結(jié)監(jiān)測(cè)調(diào)查數(shù)據(jù)，為針對(duì)性制定我縣慢性病綜合防控工作策略和措施提提供科學(xué)依據(jù)。

三、政府主導(dǎo)、部門聯(lián)動(dòng),牢筑保障基石。

創(chuàng)建慢性病防控示范區(qū)70%的考評(píng)指標(biāo)離不開(kāi)相關(guān)部門參與。各部門要不斷改善本部門本單位促進(jìn)身體活動(dòng)的支持性環(huán)境,積極組織開(kāi)展職工健身活動(dòng),全面落實(shí)工作場(chǎng)所工間操、職工定期體檢制度,認(rèn)真開(kāi)展控?zé)熁顒?dòng),制定限酒等規(guī)定，各部門要在縣人民政府的統(tǒng)一指揮協(xié)調(diào)下,分工協(xié)作各盡其能,積極落實(shí)各項(xiàng)防控措施。衛(wèi)生健康體育部門要發(fā)揮主力軍作用,積極實(shí)施慢性病防控方案,做好組織協(xié)調(diào)、技術(shù)指導(dǎo)、健康教育與行為干預(yù)、預(yù)防控制和監(jiān)測(cè)評(píng)估,認(rèn)真指導(dǎo)開(kāi)展慢性病預(yù)防工作;縣總工會(huì)、教育局等單位要組織開(kāi)展群眾性的集體健身運(yùn)動(dòng)，大力倡導(dǎo)推行機(jī)關(guān)企事業(yè)單位工間操制度;縣教育局要制定兒童青少年健康促進(jìn)工作計(jì)劃方案，將慢性病防治知識(shí)納入幼兒園、中小學(xué)健康教育教學(xué)內(nèi)容,組織學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)開(kāi)展慢性病和常見(jiàn)病健康教育工作;組織開(kāi)展學(xué)生健康體檢和健康指導(dǎo)。縣醫(yī)保局要完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助重大疾病保障政策。

四、加強(qiáng)指導(dǎo)，強(qiáng)化督查，確保創(chuàng)建工作順利通過(guò)驗(yàn)收

縣衛(wèi)健體委要充分發(fā)揮其業(yè)務(wù)部門技術(shù)指導(dǎo)作用，做好健康支持性環(huán)境建設(shè)、健康教育和健康促進(jìn)、相關(guān)調(diào)查監(jiān)測(cè)等工作的技術(shù)指導(dǎo)和考核驗(yàn)收工作,縣政府辦要制定切實(shí)可行的聯(lián)合督導(dǎo)方案。按要求組織開(kāi)展聯(lián)合督導(dǎo)。及時(shí)掌握我縣創(chuàng)建工作進(jìn)展情況。通報(bào)各相關(guān)單位創(chuàng)建工作開(kāi)展情況。

第2篇：慢性病健康管理方案范文

雖然沒(méi)有悠久的歷史，但潤(rùn)達(dá)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心始終堅(jiān)持為轄區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、經(jīng)濟(jì)的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，努力將中心打造成“小病時(shí)的醫(yī)生，大病時(shí)的參謀，重病時(shí)的家人，社區(qū)的健康管家”。

“三師共管”將高血壓、糖尿病做到精細(xì)化管理

中心以“高血壓、糖尿病”試點(diǎn)探索建立了分級(jí)診療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)的診療模式。據(jù)中心副主任黃岳青介紹，中心依托蘇州市立醫(yī)院支撐，建立了中心專家組，其中1名首席專家為蘇州市立醫(yī)院本部?jī)?nèi)分泌科科主任，另外4名專家組成員包括2名內(nèi)分泌科專家及2名老年心血管內(nèi)科專家，專家每周定時(shí)來(lái)中心坐診。中心全科醫(yī)師坐診時(shí)如發(fā)現(xiàn)血壓、血糖控制不穩(wěn)定、初發(fā)高血壓或糖尿病、疑似出現(xiàn)并發(fā)癥、內(nèi)分泌科及心血管內(nèi)科疑難病例，便會(huì)填寫(xiě)專家預(yù)約單并為患者預(yù)約相應(yīng)專家，同時(shí)納入中心“三師管理”。即由專科醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)簽約入網(wǎng)患者進(jìn)行診斷、制定個(gè)體化的治療方案；全科醫(yī)師負(fù)責(zé)監(jiān)督患者對(duì)?？漆t(yī)師制定的診療方案的執(zhí)行情況，了解患者病情變化，做好隨訪記錄，將病情控制不良的患者及時(shí)反饋至?？漆t(yī)師，以期盡快解決問(wèn)題；健康管理師負(fù)責(zé)患者日常的隨訪和健康教育，對(duì)患者生活行為問(wèn)題進(jìn)行平價(jià)分類，做好相關(guān)記錄，強(qiáng)化個(gè)體化健康教育，指導(dǎo)患者早日實(shí)現(xiàn)日常自我管理，及時(shí)向醫(yī)師反饋患者的病情變化，負(fù)責(zé)預(yù)約患者下次隨診時(shí)間及雙向轉(zhuǎn)診等相關(guān)事宜。

對(duì)于納入管理的患者，中心以所在居委會(huì)為單位，只要人數(shù)滿20人，便在居委會(huì)開(kāi)設(shè)強(qiáng)化管理教育班，對(duì)患者進(jìn)行一系列針對(duì)性的健康教育，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病、積極防治并發(fā)癥、提升自我管理能力。同時(shí)以通過(guò)強(qiáng)化管理教育班的患者為組長(zhǎng)，組建慢性病自我管理俱樂(lè)部，延伸發(fā)展，進(jìn)一步提升慢性病的知曉率、治療率、達(dá)標(biāo)率。

多方合作，專人督導(dǎo)，聯(lián)手防控慢性病

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是慢性病防控的主戰(zhàn)場(chǎng)，全科醫(yī)師作為社區(qū)居民健康的守門人，與居民建立了良好的伙伴式關(guān)系。在慢性病防控方面，中心與多方合作，建立了良好的體系。

第3篇：慢性病健康管理方案范文

>> 基于居民電子健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的研究 電子健康檔案對(duì)慢性病管理的影響分析 居民電子健康檔案基礎(chǔ)下的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)應(yīng)用分析 居民電子健康檔案區(qū)域計(jì)劃生育信息平臺(tái)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn) 居民電子健康檔案的信息化建設(shè)與管理 城鄉(xiāng)居民電子健康檔案信息平臺(tái)建設(shè)現(xiàn)狀、問(wèn)題及對(duì)策研究 社區(qū)慢性病的健康管理 慢性病的健康管理 淺談慢性病的健康管理 淺談基于居民健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè) 居民電子健康檔案的應(yīng)用情況分析 居民電子健康檔案數(shù)據(jù)的采集工作分析 規(guī)范居民電子健康檔案 居民電子健康檔案建立的作用與應(yīng)用管理探討 關(guān)于建立全國(guó)人口電子健康信息管理系統(tǒng)的分析 基于云計(jì)算的區(qū)域電子健康檔案服務(wù)系統(tǒng)研究 基于云計(jì)算的電子健康檔案平臺(tái)的構(gòu)建 運(yùn)動(dòng)與慢性病的健康管理 淺談社區(qū)慢性病的健康管理 慢性病康復(fù)患者的健康管理方案 常見(jiàn)問(wèn)題解答 當(dāng)前所在位置：.

[23]胡哈力， 方俊嵐， 關(guān)世延等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)計(jì)算機(jī)三級(jí)網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)的體會(huì)[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2003，17（6）：42

[24]陶再平， 陳奇， 俞瑞釗. 三層結(jié)構(gòu)模型應(yīng)用的研究[J]. 電腦與信息技術(shù)， 1999， 7（6）：5-6

第4篇：慢性病健康管理方案范文

【關(guān)鍵詞】高血壓；慢性病管理模式；預(yù)防并發(fā)癥；價(jià)值分析

【中圖分類號(hào)】R544.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）06--01

高血壓是一種臨床上常見(jiàn)的疾病，也是一種典型的慢性疾病，近年來(lái)，隨著環(huán)境的破壞，該病的發(fā)病率明顯上升，這種慢性疾病，難以治愈，需要長(zhǎng)期服用藥物進(jìn)行血壓控制，因此，針對(duì)該病的管理模式非常的重要，能夠有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生[1]。為探討高血壓慢性病管理模式對(duì)于高血壓并發(fā)癥的預(yù)防效果，特選取90例高血壓患者作為此次研究對(duì)象，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選用2015年2月至2017年2月期間在醫(yī)院進(jìn)行治療的90例高血壓患者作為此次研究對(duì)象，并依據(jù)治療方案的不同分為觀察組與對(duì)照組，每組45例，其中，對(duì)照組患者男26例，女19例，年齡31-66歲，平均年齡為（50.21±1.26）歲；觀察組患者男28例，女17例，年齡31-69歲，平均年齡為（50.24±1.23）歲。兩組在性別、年齡等方面的基本資料進(jìn)行組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為高血壓患者；②均屬自愿參與，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重器官功能不全者；②精神疾病患者；③不簽署知情同意書(shū)者。

1.2 方法

對(duì)照組患者應(yīng)用常規(guī)療法，給予患者血壓檢測(cè)、高血壓知識(shí)宣教等。

觀察組患者應(yīng)用慢性病管理模式，措施為[2]：①針對(duì)患者的性別、性別、身高等資料建立完善的管理檔案，方便查看。②健康鍛煉：根據(jù)患者的實(shí)際病況，引導(dǎo)患者形成正確的運(yùn)動(dòng)鍛煉，提高身體素質(zhì)。③根患者血壓監(jiān)測(cè)的結(jié)果，制定合理的飲食方案。④定期為患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提升知曉率和依從性。⑤密切監(jiān)測(cè)患者的血壓變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告。

1.3指標(biāo)觀察 觀察分析兩組患者治療前后舒張壓、收縮壓變化情況、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 將數(shù)據(jù)錄入excel表格之中，用SPSS18.0軟件實(shí)施統(tǒng)計(jì)分析，用（±s）來(lái)表明計(jì)量資料，用檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，P值

2.結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后舒張壓、收縮壓變化情況

治療前，兩組患者的舒張壓、收縮壓進(jìn)行組間比較，差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的血壓明顯好于治療前，觀察組明顯好于對(duì)照組，數(shù)據(jù)比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為8.89%相比于對(duì)照組的22.22%，觀察組明顯更低，組間比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3.討論

高血壓是一種典型的慢性病癥，引發(fā)的機(jī)制非常復(fù)雜，與患者的遺傳、精神狀況、生活習(xí)慣等有著一定程度的聯(lián)系，癥狀表現(xiàn)為頭痛、心悸、頭暈等，對(duì)患者的生活質(zhì)量有著嚴(yán)重的影響，需要給予關(guān)注[3]。

高血壓患者的典型癥狀就是血壓較高，患者長(zhǎng)期處于高血壓的狀況，會(huì)對(duì)身體的各個(gè)組織器官形成一定程度的損傷，因此，針對(duì)高血壓患者的血壓控制非常的重要，一旦治療不合理或血壓控制不當(dāng)，易引發(fā)心腦血管疾病、腎衰竭疾病等，對(duì)患者的生命安全形成嚴(yán)重威脅[4]。高血壓患者的血壓控制至關(guān)重要，慢性病管理模式的應(yīng)用，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，提升患者的疾病認(rèn)知度，提高患者治療過(guò)程的依從性，根據(jù)患者的血壓情況，制定合理、科學(xué)的飲食計(jì)劃，同時(shí)，還應(yīng)對(duì)患者的血壓進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告并處理，這些措施能夠有效的穩(wěn)定患者的血壓，提高患者的生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥的產(chǎn)生，因此，高血壓慢性病管理模式對(duì)于預(yù)防并發(fā)癥有著極其重要的應(yīng)用價(jià)值[5]。

綜上所述，通過(guò)對(duì)高血壓患者實(shí)施慢性病管理模式，患者的血壓得到有效改善，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]古繼紅.高血壓慢性病管理模式對(duì)于預(yù)防并發(fā)癥價(jià)值分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2015，26（1）：188-189.

[2]張一英，李安樂(lè)，邵月琴，等.上海嘉定區(qū)高血壓患者并發(fā)癥的發(fā)生譜分析[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2016，24（11）：870-872.

[3]張偉華，曾廣民，胡海霞.社區(qū)慢性病管理對(duì)高血壓伴腦卒中二級(jí)預(yù)防的效果分析[J].疾病監(jiān)測(cè)與控制，2015，9（11）：825-827.

第5篇：慢性病健康管理方案范文

【關(guān)鍵詞】社區(qū)慢性病管理；健康檔案；家床

【中圖分類號(hào)】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）05-0871-01

【Abstract】With the aging of society， the incidence of chronic diseases also tended to increase， how effective management of this part of the population， reduce the burden on the society and the family， the contents of this elaborate.

【Key words】Community chronic disease management and health files home bed

隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)程，隨著生活水平的提高，人們對(duì)于自身健康愈發(fā)關(guān)注。高血壓、糖尿病、腫瘤??????似乎無(wú)處不在。慢性病主要指以心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺病、精神異常和精神病為代表的一組疾病。慢性病的危害主要是造成腦、心、腎等重要臟器的損害，易造成傷殘，影響勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量，且用于醫(yī)療的費(fèi)用極其昂貴，造成家庭和社會(huì)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這部分人占了很大的比例，于是產(chǎn)生了目前社會(huì)關(guān)注的一個(gè)焦點(diǎn)問(wèn)題――社區(qū)慢病管理[1]。該對(duì)哪部分人重點(diǎn)管理？如何進(jìn)行合理的管理？如何提高這部分患者的生活質(zhì)量？

以友誼家園衛(wèi)生服務(wù)站2011年末為例，負(fù)責(zé)管理三個(gè)自然村和7個(gè)居委，隨機(jī)抽取兩個(gè)居委，經(jīng)調(diào)查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，目前鐵峰路2000弄常住人口1441人，鐵峰路2001弄1705人，共計(jì)3146人，登記在冊(cè)的糖尿病病人73人，高血壓病人328人，腫瘤病人6 人，腦卒中后遺癥留有肢體殘障的患者15人，精神分裂癥患者3人，慢性阻塞性肺疾病患者12人（以上統(tǒng)計(jì)有合并兩種及以上疾病者未重復(fù)計(jì)算）。具體的管理[2]包括以下幾個(gè)方面：一.上門服務(wù)，訪視患者，并根據(jù)其家居條件，飲食特點(diǎn)制定個(gè)體化方案，進(jìn)行非藥物治療和藥物治療的指導(dǎo)；二.電話隨訪，通過(guò)詢問(wèn)患者近期的生活作息，服藥情況及健康狀況給予相應(yīng)的意見(jiàn)；三.健康體檢：每年通過(guò)居委會(huì)的配合通知，對(duì)這類特殊人群開(kāi)展免費(fèi)定期體檢，包括身高，體重，血壓，血糖，胸圍，腹圍，臀圍等；四.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站門診工作：開(kāi)設(shè)的門診服務(wù)對(duì)象多為慢性病患者，為其提供健康咨詢和日常的診療工作；五.健康宣教：成立健康自我管理小組，每年更換不同人群，定期開(kāi)展各類慢病的宣講活動(dòng)，邀請(qǐng)患者及家人參加，對(duì)其進(jìn)行健康指導(dǎo)；六.建立居民健康檔案：對(duì)轄區(qū)內(nèi)的居民和常住人口已基本完成健康檔案的建立，尤其是這部分慢性病患者，還有專門的慢病檔案，每次訪視結(jié)果都詳細(xì)的記錄在案。

而在具體實(shí)際的工作中，也存在不少的問(wèn)題，首當(dāng)其沖的就是人員配備不合理。仍舊以我友誼家園衛(wèi)生服務(wù)站為例，分管轄區(qū)內(nèi)據(jù)2011年人口統(tǒng)計(jì)為52321人，目前服務(wù)站全科醫(yī)生2名，中醫(yī)醫(yī)生1名（每周來(lái)我服務(wù)站工作2天），護(hù)師3名，公共衛(wèi)生醫(yī)師4名（均為半天工作制），如此龐大的地域和人口，除去慢性病管理，還需負(fù)責(zé)門診醫(yī)療，社區(qū)康復(fù)，傳染病、產(chǎn)后訪視等，目前的工作量已是超飽和，而楊行鎮(zhèn)屬于人口導(dǎo)入?yún)^(qū)，還有源源不斷的人口涌入，給實(shí)際的工作帶來(lái)難度。其次就是在慢性病管理的訪視過(guò)程中，尤其是面對(duì)腫瘤病人，經(jīng)常有抵觸情緒，不愿意配合或直接拒絕工作人員，這也給工作帶來(lái)一定的難度。

在開(kāi)展慢性病管理的過(guò)程中，也在逐步的摸索和實(shí)踐，把幾項(xiàng)工作進(jìn)行整合，或許會(huì)事半功倍。例如，慢病管理結(jié)合家床，隨著家床服務(wù)的開(kāi)展，患者均為慢性病患者，在上門診視的同時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)，也就是進(jìn)行了慢病管理。再如，目前的健康檔案系統(tǒng)尚不夠完善，雖是電子檔案，但并不能在平日門診的界面隨時(shí)調(diào)閱，如能進(jìn)一步完善，給門診的醫(yī)生能即時(shí)看到患者的信息、既往服藥、病史等，應(yīng)能更快捷有效的給慢病患者帶來(lái)福音。

參考文獻(xiàn)：

第6篇：慢性病健康管理方案范文

隨著人口老齡化的加劇和人們生活行為方式的變化，慢性非傳染性疾?。ê?jiǎn)稱慢性?。┑奈：θ找嫱伙@。慢性病醫(yī)療投資巨大，但收效甚微。從個(gè)體角度而言，高血壓、冠心病、糖尿病、痛風(fēng)等慢性病不僅耗費(fèi)了患者及其家庭的大量積蓄，而且嚴(yán)重影響了老年人的生活質(zhì)量；從社會(huì)層次角度來(lái)講，慢性病消耗著大量的醫(yī)療資源，阻礙了社會(huì)的發(fā)展[1]。老年人慢性病的防治與其生活飲食習(xí)慣、行為方式的關(guān)系非常密切，而這些導(dǎo)致慢性病的不良行為習(xí)慣可以通過(guò)健康教育來(lái)擺脫和改變。國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)通過(guò)健康教育一方面可以降低老年人慢性病的發(fā)生率，另一方面還可以杜絕或減輕老年人慢性病的并發(fā)癥[2]。因此，健康教育是一種應(yīng)對(duì)人口老齡化背景下慢性病高發(fā)的最為有效的措施，具有投入小，效果顯著的特點(diǎn)，它可以幫助老年人養(yǎng)成健康的生活飲食習(xí)慣和行為方式，消除或減輕影響老年人健康的不良因素，從而達(dá)到預(yù)防慢性病的目的。總而言之，健康教育不僅能大大改善老年人的生活生存質(zhì)量，而且很大程度上減輕了老年人的家庭負(fù)擔(dān)和社會(huì)壓力，對(duì)整個(gè)社會(huì)的發(fā)展都起著重要的推動(dòng)和促進(jìn)作用。

1 江蘇省的老齡化現(xiàn)狀和發(fā)展態(tài)勢(shì)

20多年來(lái)，江蘇省老齡化人口的基數(shù)和比例一直位于全國(guó)前列，而根據(jù)有關(guān)機(jī)構(gòu)的分析推算，今后的幾十年里江蘇仍然是老齡化最嚴(yán)重的地區(qū)之一。江蘇省在社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的同時(shí)，人口老齡化的嚴(yán)峻態(tài)勢(shì)也日益明顯[3]，基本情況如下。①進(jìn)入老齡化社會(huì)時(shí)間早，老年人口基數(shù)大，增速快。江蘇省于1986年開(kāi)始進(jìn)入老齡化，而全國(guó)是從1999年開(kāi)始進(jìn)入老齡化，江蘇比全國(guó)提早了13年。根據(jù)全國(guó)第六次人口普查數(shù)據(jù)結(jié)果，2010年江蘇省60歲以上的老年人口達(dá)到1247.9萬(wàn)人，占全國(guó)60歲以上人口的7.1%，其老年人口比2000年增加了374萬(wàn)人，年均增長(zhǎng)率高達(dá)4.3%，大大超過(guò)同期常住人口的增長(zhǎng)率（0.7%）。②地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間老齡化差異大。由于江蘇省地區(qū)之間經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平極不平衡，蘇南發(fā)展遠(yuǎn)超蘇北，思想理念和文化傳統(tǒng)有較大差異，因此地區(qū)人口老齡化程度差異較大。和全國(guó)其他地區(qū)相似，農(nóng)村地區(qū)的多數(shù)青中年人都遷移到城市，而留在農(nóng)村的老年人比例也就越來(lái)越大，江蘇省有超過(guò)一半的老年人分布在農(nóng)村地區(qū)。③空巢或無(wú)人照料的老年人比例不斷增大。由于江蘇省高等教育、經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，一方面越來(lái)越多的青年人（尤其是農(nóng)村地區(qū)）離開(kāi)家鄉(xiāng)，奔赴外地謀求發(fā)展；另一方面，人們的工作壓力越來(lái)越大、生活節(jié)奏原來(lái)越來(lái)越快。這些因素導(dǎo)致缺乏空巢或照料的老年人比例越來(lái)越高。

2 江蘇省老年人慢性病特點(diǎn)

大量研究表明，江蘇省老年人慢性病有如下特點(diǎn)。①患慢性病老年人基數(shù)大、比例高。如趙曉斌[4]研究顯示無(wú)錫某社區(qū)健康老年人僅占8. 04%，而高達(dá)91.6%的人被查出患一種及以上慢性疾病；徐曉明[5]調(diào)查顯示蘇州老年人的慢性病總患病率約為90%；孔德香等[6]調(diào)查顯示淮安農(nóng)村老年人的慢性病總患病率為64.4%。張開(kāi)金等[7]調(diào)查的結(jié)果顯示，近些年統(tǒng)計(jì)的慢性病患病率高于2002年，徐州市為60.2%、昆山為59.9%，濉寧為48.9%。②慢性病的并發(fā)癥比例越來(lái)越高。老年人患有一種慢性病后，如果沒(méi)有得到及時(shí)治療和有效控制，再加上缺乏防控并發(fā)癥的知識(shí)，就會(huì)導(dǎo)致慢性病并發(fā)癥的比例越來(lái)越高。徐曉明[5]調(diào)查顯示蘇州老年人患2種慢性病者占22.7%，患3種及以上慢性病者占14.5%。③老年人保健意識(shí)和能力普遍較差，“富貴病型”慢性病比例越來(lái)越高。由于大多數(shù)老年人文化水平較低，缺乏保健知識(shí)，觀念比較陳舊，導(dǎo)致其缺乏保健意識(shí)，經(jīng)濟(jì)上不太富裕導(dǎo)致其不愿參加必要的體檢和治療，這些都決定了老年人的保健能力普遍較差。隨著江蘇省經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，老年人生活水平顯著提高，高血壓、心腦血管病、糖尿病、痛風(fēng)等“富貴病型”慢性病比例愈來(lái)愈高[4-5]。

3 人口老齡化對(duì)江蘇省慢性病健康教育的新要求

通過(guò)以上分析發(fā)現(xiàn)，江蘇省人口老齡化和慢性病特點(diǎn)要求江蘇省健康教育應(yīng)具有普及化、可操作性和實(shí)效性的特點(diǎn)。做好健康教育工作是應(yīng)對(duì)未來(lái)人口老齡化發(fā)展的需要，也是加快社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、構(gòu)建和諧社會(huì)的現(xiàn)實(shí)需要。

3.1 以政府為主導(dǎo)，以社區(qū)為主體，充分利用各種社會(huì)資源

借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)[8]，健康教育要有一套完整的組織機(jī)構(gòu)，這是健康教育開(kāi)展的必要前提。同時(shí)健康教育也要有一套嚴(yán)格的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，這是健康教育有效開(kāi)展的必要保證。組織機(jī)構(gòu)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)都需要由政府來(lái)組織、制訂和實(shí)施，政府起著主導(dǎo)性作用。根據(jù)國(guó)內(nèi)外基本經(jīng)驗(yàn)，“以社區(qū)為載體，聯(lián)合其他場(chǎng)所，形成多部門、多學(xué)科合作，充分動(dòng)員社區(qū)資源是積極參與提高人類健康素質(zhì)水平的最有效途徑”[8-9]。社區(qū)慢性病健康教育具有服務(wù)范圍小、容易管理、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，從服務(wù)技術(shù)、內(nèi)容、方式、手段、質(zhì)量等方面滿足老年人健康教育服務(wù)需求，建立家庭健康檔案，在社區(qū)定期開(kāi)展老年人健康體檢和慢性病患者治療康復(fù)服務(wù)。

政府的健康教育組織機(jī)構(gòu)和社區(qū)的資源和力量是有限的，社會(huì)力量的共同參與和推動(dòng)就成為了必然趨勢(shì)。慢性病的健康教育需要學(xué)校、醫(yī)院及衛(wèi)生服務(wù)中心、各種基金會(huì)、各種學(xué)術(shù)和群眾團(tuán)體或協(xié)會(huì)的積極參與和支持才能得以實(shí)現(xiàn)。

3.2 各地老年人教育方案的本土化

江蘇省每個(gè)地區(qū)都有著自己獨(dú)特的歷史文化傳統(tǒng)，每個(gè)地區(qū)老年人的生活飲食習(xí)慣和行為習(xí)慣都互不相同，患慢性病的特征也有較大差異，另外不同地區(qū)老年人所易接受的健康教育方式也不盡相同，這就應(yīng)該考慮各個(gè)地區(qū)的不同點(diǎn)，有的放矢地為各個(gè)地區(qū)的老年人制訂出適合于他們自己的教育方案。在各地實(shí)施健康教育的過(guò)程中還會(huì)發(fā)現(xiàn)，不同個(gè)體的老年人差異也是很大的，所以還要充分考慮個(gè)體差異，在有必要的情況下，應(yīng)該多開(kāi)展VIP服務(wù)，為一些特殊的老年人量身訂制出適合的教育方案。制訂方案時(shí)應(yīng)充分考慮到大多數(shù)老年人文化程度低、對(duì)飲食行為習(xí)慣難以改變、當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗習(xí)慣的特點(diǎn)及個(gè)體差異等，只有這樣，才能制訂出適合當(dāng)?shù)乩夏耆说慕】到逃桨?，才能夠取得良好的效果?/p>

3.3 健康教育的趣味性和可接受性

教育應(yīng)該充分調(diào)動(dòng)受教育者的積極主動(dòng)性，這樣才能收到良好的效果。健康教育也是如此，應(yīng)摒棄生硬的說(shuō)教和灌輸方式，注重受教育者的反應(yīng)，提倡互動(dòng)式教育。目前，江蘇省各地的社區(qū)開(kāi)展了豐富多樣的健康教育活動(dòng)，但收效甚微。究其原因，主要是健康教育活動(dòng)不能激發(fā)老年人的主觀積極性，沒(méi)有考慮到健康教育的趣味性和可接受性。社區(qū)可以組織老年人成立社區(qū)健康協(xié)會(huì)，通過(guò)活動(dòng)吸引多數(shù)老年人成為協(xié)會(huì)會(huì)員，讓老年人自己一起制訂健康膳食計(jì)劃、鍛煉計(jì)劃，定期對(duì)常見(jiàn)慢性病進(jìn)行討論，而專業(yè)的健康教育宣傳員則可以作為協(xié)會(huì)顧問(wèn)和指導(dǎo)老師給予及時(shí)指導(dǎo)。這種形式可以大大提高老年人的參與度和主觀能動(dòng)性。

3.4 健康教育的早期化和專業(yè)化

一個(gè)人的膳食習(xí)慣和生活方式是從小就開(kāi)始形成的，要想從根本上改變?nèi)鐣?huì)的健康教育意識(shí)和提高健康教育能力，就需要從小開(kāi)始接觸健康教育，因而建議江蘇省教育部門在義務(wù)教育階段增加對(duì)健康教育知識(shí)的普及和考查。這將使得健康教育實(shí)現(xiàn)全民化和早期化，這種方式雖然需要的時(shí)間長(zhǎng)，不能起到立竿見(jiàn)影的成效，但是經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的執(zhí)行可以從根本上改觀江蘇省老年人慢性病嚴(yán)峻的現(xiàn)狀[10]。

美國(guó)早在1997年就將“健康教育工作者”作為一種新的、獨(dú)立的職業(yè)，并且需要通過(guò)專門機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)資格認(rèn)證[11]。與之相適應(yīng)的，美國(guó)有兩百多所高校都開(kāi)展了健康教育專業(yè)，一千多所高校開(kāi)設(shè)了健康教育課程，由此可以，美國(guó)非常重視專業(yè)健康教育人才的培養(yǎng)。因此，江蘇省可以借鑒美國(guó)的成功做法，鼓勵(lì)一些高校開(kāi)設(shè)健康教育專業(yè)，而不是僅僅只在公共衛(wèi)生學(xué)院開(kāi)設(shè)健康教育課程而已，從而為健康教育事業(yè)的發(fā)展提供必要的人才保障。

第7篇：慢性病健康管理方案范文

關(guān)鍵詞 物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)；慢性病管理；系統(tǒng)設(shè)計(jì)

中圖分類號(hào)TP39 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A 文章編號(hào) 1674-6708（2013）85-0204-02

0 引言

人民的生活在不斷提高的過(guò)程中，人民的生活方式和飲食結(jié)構(gòu)也在發(fā)生著很大的變化。因此，各種慢性病逐漸的增加，并且年輕化趨勢(shì)嚴(yán)重[1]。有關(guān)資料表明，在進(jìn)入21世紀(jì)，我國(guó)的慢性病死亡率達(dá)總死亡率的百分之八十以上。而且，中國(guó)已步入老齡化階段，嚴(yán)重影響老年人生活水平的疾病之一就是慢性病[2]。慢性病普遍存在病程長(zhǎng)，難治愈的特點(diǎn)，因此，如果能夠干預(yù)患者的日常生活可謂是一個(gè)新的突破。采用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，可以對(duì)慢性病患者實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)控，做到及時(shí)防治，效果比較好。本文對(duì)基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的慢性病管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)進(jìn)行分析，具體如下。

1 基于物聯(lián)網(wǎng)的慢性病管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)

對(duì)于慢性病管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)，需要有一個(gè)全面的方案[3]。在有關(guān)慢性病管理系統(tǒng)中，通過(guò)該系統(tǒng)，能夠及時(shí)的了解到一些高危人群以及一些患者的體征信息，因此而能夠更好的進(jìn)行慢性病的預(yù)防和防治。在現(xiàn)階段，物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在不斷的發(fā)展，其本身可以借助于無(wú)線傳輸技術(shù)，來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)于遠(yuǎn)程生命體征的信息進(jìn)行實(shí)時(shí)的收集，并且具備價(jià)格低廉的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于慢性病管理系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，關(guān)于患者生命體征方面的數(shù)據(jù)采集規(guī)劃。

其中，血壓計(jì)、血糖儀等傳感器中統(tǒng)一包含了RFID的讀取設(shè)備與必要的無(wú)線傳輸模塊。其中，RFID的讀取設(shè)備主要作用是為了能夠識(shí)別用戶，當(dāng)用戶的檢測(cè)信息被上傳的時(shí)候，把RFID的信息也進(jìn)行同時(shí)上傳，這樣做的目的主要是為了后臺(tái)服務(wù)器的數(shù)據(jù)集成。無(wú)線傳輸模塊也有自己的作用，主要是為了數(shù)據(jù)的傳輸方面。對(duì)于患者數(shù)據(jù)的傳輸，一般包括兩種形式，一種是借助于藍(lán)牙系統(tǒng)把數(shù)據(jù)傳輸?shù)绞謾C(jī)上，然后再由手機(jī)把數(shù)據(jù)統(tǒng)一整理后傳輸?shù)胶笈_(tái)的服務(wù)器那里，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)傳輸[4]。第二種方式則是采用的GPRS系統(tǒng)，通過(guò)使用GPRS系統(tǒng)，把數(shù)據(jù)可以直接傳送給服務(wù)器。對(duì)于整個(gè)集成傳感器模塊來(lái)說(shuō)，其核心部件是手機(jī)，通過(guò)手機(jī)，能夠?qū)鞲衅鱾鬏敵鰜?lái)的數(shù)據(jù)進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的前期處理，還能夠讓其使用人員看到數(shù)據(jù)的具體變化趨勢(shì)，對(duì)于一些變化異常的數(shù)據(jù)可以給出更進(jìn)一步的診斷意見(jiàn)。而且，在服務(wù)器端在對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了更進(jìn)一步的分析之后，通過(guò)手機(jī)，可以進(jìn)行數(shù)據(jù)分析結(jié)果的接受等。

2 基于物聯(lián)網(wǎng)的慢性病管理系統(tǒng)整體構(gòu)架分析

慢性病最常見(jiàn)的一個(gè)特點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，病的種類具有多樣化。因此，對(duì)于其管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)，不可能做到一個(gè)通用的模式而針對(duì)所有的慢性病情況。在醫(yī)學(xué)的不斷的進(jìn)步下，對(duì)于慢性病的防治也是在逐漸的進(jìn)步的。因此，在設(shè)計(jì)其管理系統(tǒng)的時(shí)候，要考慮到對(duì)于其修改時(shí)候的靈活性和可變性[5]。目前，常用的是SOA架構(gòu)，通過(guò)其輔助而實(shí)現(xiàn)各個(gè)組件的松散耦合。該架構(gòu)最大的優(yōu)點(diǎn)就是可以將各部分分開(kāi)改變而不影響整體，充分顯示了它的靈活性。該系統(tǒng)中，包括特有的組件，分別是藥物庫(kù)、循證醫(yī)學(xué)、個(gè)人健康檔案、慢性病管理服務(wù)、體征傳感集成服務(wù)等組件。慢性病管理系統(tǒng)，主要是通過(guò)應(yīng)用界面來(lái)展示所有服務(wù)組件，由此使得用戶能夠通過(guò)Web界面或者手機(jī)應(yīng)用等手段來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)于慢性病的管理。對(duì)于系統(tǒng)設(shè)計(jì)中，慢性病管理系統(tǒng)中面對(duì)患者的組件都有其自己對(duì)應(yīng)的軟件來(lái)實(shí)現(xiàn)的，這樣可以最大程度地方便患者 [6]。在SOA架構(gòu)中，系統(tǒng)的通用組件包括了企業(yè)服務(wù)總線、事件流處理、服務(wù)組件架構(gòu)、業(yè)務(wù)流程管理以及診療決策服務(wù)。這些都是自成的系統(tǒng)，SOA架構(gòu)只是將這些整合起來(lái)而為患者服務(wù)。這五部分中，前三項(xiàng)是SOA架構(gòu)的基礎(chǔ)，而業(yè)務(wù)流程管理以及診療決策服務(wù)服務(wù)則有時(shí)需要相應(yīng)的醫(yī)生參與其中，以便更有針對(duì)性、以及不斷更新患者的情況。服務(wù)總線主要是用于集成不同的應(yīng)用，解決和其它醫(yī)療信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)交互問(wèn)題。事件流處理主要是用于對(duì)系統(tǒng)中所發(fā)生的事件進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并給出相應(yīng)的處理。服務(wù)組件架構(gòu)主要是把Web服務(wù)進(jìn)行整合，將系統(tǒng)擴(kuò)展為分布式的服務(wù)[7]。

3 結(jié)論

基于物聯(lián)網(wǎng)的慢性病管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)，對(duì)于更好的預(yù)防和治療慢性病有著重要的意義?，F(xiàn)階段，慢性病已經(jīng)成為危害人類健康的殺手之一，嚴(yán)重危害著人們的健康，對(duì)人們的生活水平有著很大的影響，對(duì)其進(jìn)行合理的控制和預(yù)防，能夠更好的保障國(guó)民的健康。本文對(duì)基于物聯(lián)網(wǎng)的慢性病管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)進(jìn)行分析，希望能夠?qū)τ诼圆〉闹委熡幸粋€(gè)指導(dǎo)意義。相信在未來(lái)科學(xué)不斷的發(fā)展過(guò)程中，對(duì)于慢性病的管理會(huì)發(fā)展的跟更好。

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第8篇：慢性病健康管理方案范文

[ 關(guān)鍵詞 ] 慢性病；延續(xù)性護(hù)理；綜述

目前，隨著人口老齡化速度的加快，我國(guó)慢性病人數(shù)快速上升。據(jù)第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查[1]數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)65 歲及以上老年人慢性病發(fā)病率高達(dá)85.2%.據(jù)我國(guó)慢性病管理的政策研究[2]顯示，對(duì)慢性病加強(qiáng)管理力度，以有效地降低慢性病的患病率和病死率。慢性病是終身性疾病，其治療和康復(fù)依賴于出院后有效的疾病管理。

延續(xù)性護(hù)理概念的提出使慢性病患者在不同健康照護(hù)場(chǎng)所或在同一健康照護(hù)場(chǎng)所內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)得到持續(xù)的、正確的衛(wèi)生保健護(hù)理。2015 年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委的《關(guān)于進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)的通知》[3]指出，有條件的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)明確專（兼）職人員為出院患者提供有針對(duì)性的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，保證護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性，滿足患者需求?？梢?jiàn)延續(xù)性護(hù)理已受到了越來(lái)越高的關(guān)注，尤其是對(duì)慢性病管理有著不容忽視的作用。因此，本文旨對(duì)國(guó)內(nèi)外延續(xù)護(hù)理概念、發(fā)展過(guò)程、模式、存在問(wèn)題等方面進(jìn)行闡釋，以期為探索適合我國(guó)國(guó)情的慢性病延續(xù)性護(hù)理提供參考。

1 延續(xù)性護(hù)理的概念及發(fā)展過(guò)程

1.1 延續(xù)性護(hù)理的概念

目前關(guān)于延續(xù)性護(hù)理的概念國(guó)內(nèi)外學(xué)者從不同角度給予不同的詮釋。

美國(guó)老年護(hù)理協(xié)會(huì)[4]將延續(xù)性護(hù)理定義為一系列行為活動(dòng)，用以確保患者在不同醫(yī)療場(chǎng)所或同一場(chǎng)所的不同照護(hù)水平之間轉(zhuǎn)移時(shí)，其健康照護(hù)服務(wù)具有協(xié)調(diào)性及延續(xù)性，包括照護(hù)安排、患者教育以及服務(wù)提供者間的協(xié)調(diào)等。

美國(guó)延續(xù)護(hù)理聯(lián)盟（Care ContinuumAlliance）[5]從人群健康的角度出發(fā)，認(rèn)為延續(xù)性護(hù)理除了包括患者在機(jī)構(gòu)內(nèi)的轉(zhuǎn)移或機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)移外，還包括患者在健康狀態(tài)改變時(shí)的轉(zhuǎn)移及在護(hù)理提供者之間的轉(zhuǎn)移。美國(guó)延續(xù)護(hù)理聯(lián)盟認(rèn)為，延續(xù)性護(hù)理是綜合性、協(xié)調(diào)性和整合性的醫(yī)療服務(wù)，其目的在于實(shí)現(xiàn)各種健康狀態(tài)下、各種照護(hù)環(huán)境中服務(wù)質(zhì)量和價(jià)值的持續(xù)改進(jìn)。延續(xù)護(hù)理學(xué)者 Naylor 等[6]指出，延續(xù)護(hù)理概念的特征還包括：①關(guān)注轉(zhuǎn)移階段和高危人群；②服務(wù)具有時(shí)限性，即在出院前后的一段時(shí)間內(nèi)開(kāi)展，但可根據(jù)研究目的有各自不同的時(shí)間跨度，多數(shù)研究從出院前幾天到出院后幾個(gè)月，少數(shù)到 1 年；③強(qiáng)調(diào)對(duì)患者和家屬的教育，避免再住院等不良臨床結(jié)局。

在我國(guó)，從醫(yī)院到家庭 / 社區(qū)這一轉(zhuǎn)移階段是護(hù)理研究關(guān)注的重點(diǎn)，因此美國(guó)老年護(hù)理協(xié)會(huì)的定義更具有操作性，更符合我國(guó)實(shí)際國(guó)情，即延續(xù)護(hù)理是指在圍出院期開(kāi)展的促進(jìn)健康照護(hù)連續(xù)性和協(xié)調(diào)性的一系列活動(dòng)，其最終目的在于促進(jìn)患者從醫(yī)院到家庭 / 社區(qū)的安全順利過(guò)渡，改善其出院后結(jié)局[7].

1.2 慢性病延續(xù)性護(hù)理發(fā)展過(guò)程

延續(xù)護(hù)理概念的提出最早是在1947 年美國(guó)護(hù)理社會(huì)和健康聯(lián)合委員會(huì)的一份報(bào)告，該報(bào)告關(guān)注了醫(yī)院和社區(qū)的轉(zhuǎn)診，強(qiáng)調(diào)隨著患者轉(zhuǎn)移到家庭和社區(qū)，其治療和護(hù)理也應(yīng)該無(wú)間斷地延續(xù)至社區(qū)和家庭，且護(hù)士在該過(guò)程中應(yīng)承擔(dān)重要角色以幫助改善患者的延續(xù)性照護(hù)服務(wù)（continuednursing care of the patient）[8].在1969 年蒙特利爾國(guó)際護(hù)理理事會(huì)將延續(xù)性護(hù)理定義為一種讓患者在需要的時(shí)間和地點(diǎn)從適合的人員獲得護(hù)理照顧的一種系統(tǒng)[9].隨后由于慢性病患者數(shù)量日益增加，20 世紀(jì) 80 年代針對(duì)慢性病患者的延續(xù)性護(hù)理在美國(guó)開(kāi)始興起。1989 年美國(guó)賓夕法尼亞護(hù)理學(xué)院率先開(kāi)展了一項(xiàng)為提早出院的老年患者提供延續(xù)護(hù)理干預(yù)的實(shí)驗(yàn)，降低了患者的再入院率及疾病復(fù)發(fā)率，取得較好的效果[10].隨后延續(xù)護(hù)理在澳大利亞、英國(guó)、日本等國(guó)家開(kāi)展起來(lái)。

在我國(guó)，2002 年香港理工大學(xué)黃金月等[11]將延續(xù)性護(hù)理引入香港，對(duì)糖尿病、慢阻肺等多個(gè)慢性病進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理研究，采用了出院前健康教育與出院后護(hù)理隨訪相結(jié)合的干預(yù)方案，提出了“4C”的延續(xù)護(hù)理模型。

2007 年大陸護(hù)理學(xué)者開(kāi)始在國(guó)內(nèi)開(kāi)展針對(duì)慢性病患者的延續(xù)性護(hù)理實(shí)踐，如對(duì)高血壓病、糖尿病等慢性病患者的延續(xù)性護(hù)理初見(jiàn)成效[12-13].

2 慢性病延續(xù)性護(hù)理模式

2.1 美國(guó)慢性病延續(xù)性護(hù)理常見(jiàn)模式

根據(jù)延續(xù)性護(hù)理活動(dòng)的起始時(shí)間，可將其分為院內(nèi)階段和院外階段，因此，美國(guó)的延續(xù)性護(hù)理可分為兩類，一類是基于醫(yī)院的延續(xù)性護(hù)理，即院內(nèi)階段，其常見(jiàn)延續(xù)護(hù)理模式為高級(jí)實(shí)踐護(hù)士（APN）延續(xù)護(hù)理模式。所謂 APN 延續(xù)護(hù)理模式是一種以 APN為主導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理模式，其服務(wù)對(duì)象是因各種內(nèi)、外科疾病住院治療后需回家休養(yǎng)的慢性病患者，通過(guò)制定綜合的出院計(jì)劃及出院后的隨訪計(jì)劃，使患者出院后能夠得到適當(dāng)?shù)淖o(hù)理服務(wù)，從而降低了再入院率及提高生活滿意度。另一類是以社區(qū)為基礎(chǔ)的延續(xù)性護(hù)理，即院外階段，慢性病患者出院后在社區(qū)或家庭中接受延續(xù)護(hù)理服務(wù)。該階段常見(jiàn)的模式是延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)模式[14],參與人員包括全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、藥劑師、家庭醫(yī)生、心理咨詢師等，其主要任務(wù)是成員間相互合作制定護(hù)理計(jì)劃，以確保為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)護(hù)服務(wù)。延續(xù)性護(hù)理的干預(yù)方式多種多樣，美國(guó)健康保健研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)綜述目前延續(xù)護(hù)理干預(yù)模式，將其歸結(jié)為出院計(jì)劃、患者與家庭的教育干預(yù)、社區(qū)支持模式、慢性病管理 4 大類型[15].

2.2 國(guó)內(nèi)慢性病延續(xù)性護(hù)理常見(jiàn)模式

2.2.1 4C 延續(xù)性護(hù)理模式

該模式最早在我國(guó)香港地區(qū)實(shí)施，所謂“4C”模式指全面性 （compre-hensiveness）， 即系 統(tǒng) 性 評(píng) 估 個(gè)人的健康問(wèn)題，并預(yù)見(jiàn)個(gè)人的健康需求，包括客觀健康評(píng)價(jià)、主觀健康需要及心理社會(huì)方面需求 ;協(xié)調(diào)性（coordination） ,即多專業(yè)不同層次的照顧；延續(xù)性 （continuity），即規(guī)律地、主動(dòng)地、持續(xù)地進(jìn)行護(hù)理跟蹤；協(xié)作性 （collaboration），即不同專業(yè)間的協(xié)作，包括健康服務(wù)提供者及接受者之間的協(xié)作[16].該模式較為成熟，大陸其他護(hù)理模式均以“4C”模式為基礎(chǔ)而進(jìn)行探索。

2.2.2 其他慢性病延續(xù)性護(hù)理模式

目前大陸地區(qū)延續(xù)性護(hù)理雖與國(guó)外延續(xù)性護(hù)理發(fā)展存在差距，但尚處于探索之中。2007 年趙岳[17]在天津開(kāi)展以出院計(jì)劃為基礎(chǔ)的連續(xù)護(hù)理服務(wù)，并進(jìn)一步和電子健康檔案相結(jié)合用于慢性阻塞性肺疾病患者，最終實(shí)現(xiàn)了動(dòng)態(tài)化管理和醫(yī)患間信息共享的目標(biāo)。

2010 年香港理工大學(xué)黃金月等[11]開(kāi)展奧馬哈系統(tǒng)在延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用，該系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)以服務(wù)對(duì)象為中心的整體護(hù)理理念，同時(shí)為護(hù)士提供收集、整理、記錄患者病情的有效工具，引導(dǎo)護(hù)士對(duì)患者全面評(píng)估。2011年錢春榮等[18]借鑒相關(guān)指南，采用循證法構(gòu)建連續(xù)護(hù)理服務(wù)方案，由醫(yī)院?？谱o(hù)士實(shí)施出院前的評(píng)估、出院計(jì)劃的制定和出院后的電話隨訪及家庭訪視。2011年湯維娟[19]采用 Delphi 法構(gòu)建了上海癌癥患者的連續(xù)性照護(hù)服務(wù)模式，明確連續(xù)性照護(hù)的服務(wù)提供者、各層平臺(tái)的服務(wù)功能定位和各平臺(tái)提供的服務(wù)內(nèi)容、護(hù)士的職責(zé)等。2014 年徐娜等[20]為腸造口患者提供延續(xù)護(hù)理開(kāi)設(shè)造口護(hù)理門診、造口聯(lián)誼會(huì)等干預(yù)方式，及時(shí)為出院造口患者提供專科護(hù)理指導(dǎo)的院外延續(xù)護(hù)理服務(wù)。2016 年陶寶明等[21]采用醫(yī)院 - 社區(qū)- 家庭一體化方式對(duì)心血管疾病患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，以滿足患者多層次、多方面、個(gè)體化的需求。綜上所述，我國(guó)在借鑒國(guó)外延續(xù)性護(hù)理模式、干預(yù)方式的基礎(chǔ)上正在不斷探討適合我國(guó)國(guó)情慢性病患者的延續(xù)性護(hù)理模式。

3 慢性病延續(xù)性護(hù)理的主要內(nèi)容

    3.1 院內(nèi)延續(xù)性護(hù)理主要內(nèi)容

包括：①對(duì)慢性病患者出院后健康需求進(jìn)行評(píng)估，全面評(píng)估患者狀態(tài)、家屬的照顧能力、社區(qū)可利用的資源等，并鼓勵(lì)患者和家屬及主要照護(hù)者積極參與需求評(píng)估和計(jì)劃制定過(guò)程。

②健康教育，首先明確患者的主要照顧人員；其次對(duì)患者及其主要照顧人員進(jìn)行詳細(xì)的疾病管理指導(dǎo)，考慮慢性病群體所患的疾病種類多、臨床表現(xiàn)不明顯等特殊性，故尤其注重藥物管理和癥狀管理；針對(duì)教育人群采取各種健康教育形式，以及促進(jìn)患者掌握的措施，如反示教技術(shù)等；最后一定要注意院內(nèi)不同醫(yī)護(hù)人員之間所提供的健康教育需保持一致[22-23].③院后照護(hù)安排，確定出院后接管慢性病患者的機(jī)構(gòu)和人員，并為患者安排院后的隨訪、復(fù)診和預(yù)約等，同時(shí)告知家屬或其主要照顧人員按時(shí)復(fù)診，向患者及家屬提供病房電話。④與出院后接管患者的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流，向接管的醫(yī)護(hù)人員提供完整準(zhǔn)確的患者信息，信息交流的形式包括面對(duì)面交流、電話、電子病歷系統(tǒng)、傳真等，也可以將患者攜帶至接管醫(yī)生處[24-25].

3.2 院外延續(xù)性護(hù)理主要內(nèi)容

在國(guó)外，當(dāng)患者從醫(yī)院返回家庭，院后的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的責(zé)任人員主要為社區(qū)或家庭醫(yī)生、家庭服務(wù)護(hù)士、康復(fù)師、社會(huì)工作者等。患者被下一機(jī)構(gòu)接管后，上一級(jí)醫(yī)院所承擔(dān)的責(zé)任主要為接受下一機(jī)構(gòu)接管人員的咨詢。院外延續(xù)護(hù)理服務(wù)的目的主要是為患者提供自我管理支持，保證治療方案履行和適時(shí)調(diào)整。內(nèi)容包括：藥物管理、癥狀管理、自我管理教育、咨詢、轉(zhuǎn)診等；服務(wù)形式有：門診管理、家訪、電話訪視等[12,20].在國(guó)內(nèi)，針對(duì)慢性病患者的院外延續(xù)性護(hù)理場(chǎng)所多是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首先對(duì)社區(qū)的慢性病患者的健康情況進(jìn)行詳細(xì)的了解，并建立起有效的社區(qū)慢性病患者健康檔案，檔案的管理過(guò)程采用先進(jìn)的動(dòng)態(tài)化管理以及專案管理；其次為需要接受后續(xù)治療的患者提供基本的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；對(duì)慢性病患者進(jìn)行定期隨訪，以全面、動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)患者病情變化；最后醫(yī)院的健康教育需要社區(qū)健康教育來(lái)進(jìn)行延續(xù)，社區(qū)健康管理人員定期舉行健康講座，確?；颊呙鞔_疾病對(duì)身體健康的危害，并減少其健康危險(xiǎn)行為[21,26].

4 存在問(wèn)題及建議

4.1 缺乏有效的慢性病延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量評(píng)估工具

建立完善的延續(xù)護(hù)理體系，其重要前提是科學(xué)有效地評(píng)估老年患者的各方面需求，并確保干預(yù)措施的有效性。發(fā)展延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量測(cè)評(píng)量表是促進(jìn)延續(xù)性護(hù)理全面開(kāi)展和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的重要手段。通過(guò)檢索延續(xù)性護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前文獻(xiàn)多涉及具體的干預(yù)措施，而關(guān)于延續(xù)性護(hù)理需求評(píng)估工具的文獻(xiàn)十分有限[7],且缺乏臨床實(shí)用的推廣?？梢?jiàn)，我國(guó)對(duì)于延續(xù)性護(hù)理體系的深入尚有待進(jìn)一步提高，如何結(jié)合患者反饋、臨床指標(biāo)、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)等建立延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系或工具，必將成為護(hù)理研究的熱點(diǎn)。

4.2 缺乏專業(yè)的慢性病延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)

國(guó)外延續(xù)護(hù)理模式發(fā)展成熟，已成立延續(xù)性護(hù)理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)小組、APN 延續(xù)護(hù)理模式等，由專科護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)的多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)對(duì)老年慢性病患者從醫(yī)院回歸家庭這一過(guò)程進(jìn)行跟蹤和管理，通過(guò)提高患者及照顧者的自我護(hù)理能力，幫助患者應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)移期的健康問(wèn)題，取得了良好的效果。目前，國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理活動(dòng)多存在由醫(yī)院護(hù)士兼職或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員素質(zhì)不佳等問(wèn)題，致使延續(xù)護(hù)理活動(dòng)開(kāi)展成效不佳，在實(shí)施過(guò)程中不能滿足患者的需求，影響了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。當(dāng)前，發(fā)展?？谱o(hù)士是我國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展的趨勢(shì)之一，?？谱o(hù)士作為優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的實(shí)踐者能夠?yàn)榛颊咛峁┝己玫男睦砼c健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。另外，《關(guān)于進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)的通知》[3]指出，有條件的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)明確專（兼）職人員為出院患者提供有針對(duì)性的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。建立延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)將是未來(lái)發(fā)展延續(xù)護(hù)理模式的必然趨勢(shì)。對(duì)于慢性病患者來(lái)說(shuō)，出院后回歸社區(qū)、家庭繼續(xù)接受專業(yè)的醫(yī)療照護(hù)，對(duì)降低再入院率，提高其生活質(zhì)量有著重要意義。因此，發(fā)展專業(yè)延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)于慢性病患者管理來(lái)說(shuō)是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。

4.3 缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的慢性病延續(xù)性護(hù)理模式

延續(xù)護(hù)理是整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)服務(wù)的重要組成部分，院內(nèi)延續(xù)護(hù)理作為延續(xù)護(hù)理的初始階段，發(fā)揮著關(guān)鍵作用。

很多研究顯示院內(nèi)延續(xù)護(hù)理服務(wù)存在多種問(wèn)題，如醫(yī)護(hù)人員對(duì)延續(xù)護(hù)理認(rèn)1出院后需求不重視，對(duì)自身角色和職責(zé)范圍模糊不清，對(duì)延續(xù)護(hù)理干預(yù)內(nèi)容不清楚，延續(xù)護(hù)理的內(nèi)容及操作流程均無(wú)相關(guān)指導(dǎo)及標(biāo)準(zhǔn)等[27-28].隨著標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)展，有必要構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑，供專（兼）職醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行延續(xù)護(hù)理活動(dòng)時(shí)使用，定位角色，明確工作職責(zé)與內(nèi)容，以及操作流程等，從而確保延續(xù)護(hù)理活動(dòng)有條不紊地進(jìn)行。

5 小結(jié)

綜上所述，延續(xù)性護(hù)理服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)的延伸，縱向延伸護(hù)理服務(wù)的時(shí)間，橫向延伸照護(hù)層次，其對(duì)慢性病的管理控制起著不容忽視的作用

我國(guó)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)起步晚，國(guó)內(nèi)學(xué)者們?nèi)栽诓粩嗵剿鞣衔覈?guó)國(guó)情適合慢性病患者的延續(xù)性護(hù)理模式，在這個(gè)過(guò)程中取得了一些成果，但是對(duì)于延續(xù)性護(hù)理體系的深入尚有待進(jìn)一步提高，如缺乏建立延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系 / 工具，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的慢性病延續(xù)性護(hù)理模式等，所以未來(lái)仍需要通過(guò)大量研究和探索來(lái)對(duì)慢性病延續(xù)性護(hù)理服務(wù)作出進(jìn)一步的補(bǔ)充和完善，為患者提供多層次、全方面、個(gè)體化的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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第9篇：慢性病健康管理方案范文

藥店?duì)I銷和工業(yè)營(yíng)銷本質(zhì)上市沒(méi)有差異的：那就是必須以消費(fèi)者及其需求滿足為出發(fā)點(diǎn)，藥店滿足醫(yī)療保健治病康復(fù)需求，只能走差異化的道路，滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有滿足的需求。這個(gè)需求除了大健康外，還有一個(gè)就是常見(jiàn)慢性病管理。

慢病是長(zhǎng)期存在、短期內(nèi)治不好的疾病，多是老年人身體衰弱后必然產(chǎn)生的疾病，慢病還與健康的生活方式密切相關(guān)，需要養(yǎng)生、保健、調(diào)理；需要藥療、食療、理療、適度鍛煉、生活方式的調(diào)整，這些事情，作為人滿為患和經(jīng)費(fèi)有限的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一是沒(méi)有充足的人力、二是經(jīng)費(fèi)有限，三是國(guó)有的意識(shí)，決定了它們短期內(nèi)是無(wú)法滿足這些消費(fèi)者的需求的。

慢性病需要聯(lián)合用藥，這樣效果才能好，藥店做食療和保健品輔助治療和理療，這些產(chǎn)品和服務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備的職能，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)是不允許經(jīng)營(yíng)非基藥以外的這些產(chǎn)品的，這是市場(chǎng)空間理所當(dāng)然留給了藥店。

我國(guó)慢性病管理基本 起步階段，慢性病常年或者終生用藥，可以延長(zhǎng)患者壽命，或者減輕患者痛苦，甚至慢慢康復(fù)，因此市場(chǎng)空間大，服務(wù)做好了，患者忠誠(chéng)度也高。

那么如何做好慢病管理呢，筆者給出以下思路

1、一店一策。選中一個(gè)慢性病為主，來(lái)經(jīng)營(yíng)自己的產(chǎn)品和服務(wù)。不能什么病都想做，結(jié)果是專業(yè)性不夠。

2、選中的慢病病種必須從慢病患者會(huì)員檔案建立、跟蹤服務(wù)、系統(tǒng)治療全方位做起；

3、針對(duì)自己定位的慢?。涸谄奉愡x擇優(yōu)化方面，做成品類殺手店，即診斷、治療、護(hù)理、聯(lián)合用藥方案、中藥、西藥、老藥新藥等、理療產(chǎn)品和服務(wù)、食療產(chǎn)品和服務(wù)、慢病治療書(shū)刊與講座、坐堂醫(yī)生服務(wù)、慢病的體育運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等，構(gòu)建出自己的優(yōu)勢(shì)來(lái)，作出口碑。

4、強(qiáng)調(diào)專業(yè)性，絕不為了銷售額胡亂推薦產(chǎn)品和聯(lián)合用藥方案，以專業(yè)性政府顧客；

5、以患者為中心，為患者著想，幫患者省錢，慢病是成年終生用藥的，消費(fèi)者看重治療成本，因此盡量設(shè)法替消費(fèi)者省錢，這樣才能培養(yǎng)出真誠(chéng)顧客。