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奇臺縣人民醫(yī)院藥劑科，新疆昌吉州 831800
[摘要] 目的 分析180例不同廠家生產(chǎn)的甲巰咪唑治療甲亢的臨床效果，以評價其經(jīng)濟學價值。方法 資料隨機選自2013年1月—2014年1月本院診治的甲亢患者180例，按照隨機數(shù)字表法分成兩組，90例對照組患者予國產(chǎn)甲巰咪唑片口服（北京市燕京藥業(yè)有限公司生產(chǎn)），90例研究組患者予進口甲巰咪唑片口服（德國默克雪蘭諾有限公司生產(chǎn)），比較兩組患者的臨床療效與不良反應發(fā)生情況，并行成本-效果分析與敏感度分析。結果 兩組患者治療后的總有效率與總不良反應發(fā)生率組間比較，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組患者的成本-效果分析結果為0.61元/%，敏感度分析結果為0.55元/%；對照組患者的成本-效果分析結果為0.15元/%，敏感度分析結果為0.13元/%。結論 國產(chǎn)甲巰咪唑片治療甲亢，兼具有效性、安全性與經(jīng)濟合理的優(yōu)勢，值得臨床廣泛應用。
[
關鍵詞 ] 甲巰咪唑;甲亢;經(jīng)濟學;國產(chǎn);進口
[中圖分類號] R581.1
[文獻標識碼] A
[文章編號] 1672-5654（2014）07（c）-0067-02
甲亢（甲狀腺功能亢進癥）是內(nèi)分泌疾病中常見的伴器官特異性自身免疫疾病，臨床基礎治療多予硫脲類抗甲狀腺藥口服，臨床療效已得到實驗研究證實[1]。本研究通過運用藥物經(jīng)濟學原理中最小成本分析法原則，對國產(chǎn)與進口甲巰咪唑片治療甲亢行經(jīng)濟學分析，以期為臨床合理用藥提供參考依據(jù)，結果報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
資料隨機選自本院2013年1月—2014年1月診治的甲亢患者180例，按照隨機數(shù)字表法分成對照組和研究組，每組90例；對照組男女比例43:47，年齡21~61歲，平均（38.52±6.47）歲，甲狀腺腫大分度為Ⅰ度52例，Ⅱ度38例；研究組男女比例44:46，年齡20~60歲，平均（37.61±6.34）歲，甲狀腺腫大分度為Ⅰ度49例，Ⅱ度41例；兩組患者的性別、年齡與甲狀腺腫大等基線資料比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。
1.2 納入與排除標準
納入標準：所有病例均符合甲亢診斷標準；臨床征象均符合甲亢患者；實驗室檢查結果顯示血清T3、T4、yT3、FT3、FT4水平升高，TSH水平降低或正常；均簽署治療方案知情同意書；無應用相關藥物的禁忌癥[2]。排除標準：突眼癥患者；合并有造血系統(tǒng)、肝腎功能障礙疾病者；凝血機制障礙者；既往有長期服用激素或影響甲狀腺功能的藥物史；B超等輔助檢查證實為甲狀腺腫瘤患者[3]。
1.3 治療方法
兩組患者均予甲巰咪唑口服治療，服藥方法：10mg/次、3次/d、持續(xù)治療28 d，于治療后第29 d行甲狀腺功能復查，評定臨床治療效果與不良反應[4-5]。對照組患者服用甲巰咪唑片由北京市燕京藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H11020440，規(guī)格5mg*100s；研究組患者服用甲巰咪唑片由德國默克雪蘭諾有限公司生產(chǎn)，注冊證號H20100528，規(guī)格10mg*50s。
1.4 觀察指標
療效性指標：臨床控制、顯效、有效、無效；不良反應[6]：藥疹、瘙癢、粒細胞缺少、肝功能異常；經(jīng)濟學分析[7]：藥品費用（C)、下調10%的藥品費用（C）、臨床效果(E)、C/E、C/E。
1.5 判斷標準
對照組治療成本：C=6×7.8÷100×28=13.1，C=13.1×0.9=11.79；研究組治療成本：C=3×34.5÷50×28=57.96，C=57.96×0.9=52.16。參照美國《甲亢和其他病因甲狀腺毒癥診治指南》[8]療效判定標準，評定本研究的臨床治療效果。臨床控制：脈率穩(wěn)定，血管雜音及甲狀腺區(qū)域震顫等臨癥消失，實驗室檢查各項指標均恢復至正常狀態(tài)；顯效：主要癥狀消失，血清水平基本正常，甲狀腺片、T3抑制試驗為陽性；有效：癥狀好轉，甲狀腺片、T3抑制試驗為陰性。
1.6 統(tǒng)計學處理
研究所有數(shù)據(jù)均用spss 20.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，計數(shù)資料用χ2檢驗，組間比較用t檢驗，當P＜0.05時，表示比較差異具統(tǒng)計學上的意義。
2 結果
2.1 兩組患者治療后的療效性指標情況
研究組患者治療后的臨床控制、顯效、有效與總有效率均比對照組高，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。
2.2 兩組患者治療后的不良反應發(fā)生情況
兩組患者治療后均出現(xiàn)藥疹、瘙癢、粒細胞減少與肝功能異常等不良反應，其中藥疹、瘙癢的病情較輕，未經(jīng)特殊處理自行緩解，治療結束后癥狀消失，粒細胞減少與肝功能異常經(jīng)對癥處理后，均恢復正常且未影響臨床治療。兩組患者治療后的總不良反應發(fā)生率組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表2。
2.3 兩種治療方案的經(jīng)濟學與敏感度分析
在有效率組間比較無統(tǒng)計學意義情況下，研究組治療方案有效率每增加1%所需藥費為0.61元，對照組僅需0.15元；且將成本下調10%后，兩組治療方案的成本-效果之比與下調前比較，結果基本相同，詳見表3。
3 討論
甲亢指的是因甲狀腺功能增強導致甲狀腺激素釋放過多，造成機體內(nèi)分泌環(huán)境受到破壞，初期臨床表現(xiàn)為出汗、進食與排便次數(shù)增多、體重減少與心悸，若內(nèi)分泌紊亂長期未得到糾正，可出現(xiàn)眼瞼水腫、突眼與視力減退等并發(fā)癥，影響患者的健康水平與生活質量[9-10]?；请孱惪辜谞钕儆盟幾鳛榧卓旱幕A用藥，其起效機制為通過抑制甲狀腺內(nèi)過氧化物酶的活性，阻斷甲狀腺素與三碘甲狀腺原氨酸的合成，抑制甲狀腺素的生成[11-12]。甲巰咪唑是臨床常用的磺脲類抗甲狀腺用藥之一，其能夠有效降低患者體內(nèi)甲狀腺素含量，并且對機體吸收攝入碘的影響較小，更有利于改善患者內(nèi)分泌環(huán)境失調狀態(tài)[13]。在本研究中，通過對兩組患者治療后的療效性指標進行分析，研究組患者治療后的臨床控制、顯效、有效與總有效率均比對照組高，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示應用不同廠家生產(chǎn)的甲巰咪唑治療甲亢，臨床治療有效率均較高且受廠家因素影響較小。表明甲巰咪唑治療甲亢，能夠促使甲狀腺素水平下降，減輕患者的臨床癥狀，具有較高的臨床有效性，值得臨床廣泛應用與研究。本研究通過對兩組患者治療后的不良反應發(fā)生情況進行分析，得出兩組患者均出現(xiàn)瘙癢與藥疹等輕度過敏性反應，血生化檢查結果顯示存在粒細胞減少與肝功能異?；颊?，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義，表明兩種治療方案均具有一定的安全性。分析原因與本研究資料的納入與排除標準較嚴格有關，在臨床治療過程中須告知患者用藥后的不良反應，針對病情較重患者應停藥并予相應對癥治療。
受抗甲狀腺藥物治療甲亢患者多采用長期用藥方案限制，在選擇具體藥物時，醫(yī)務人員不僅需考慮其臨床有效性與安全性，而且需注重經(jīng)濟與社會效益，合理分配與利用醫(yī)院資源，減輕患者的經(jīng)濟負擔。因此，本研究應用最小成本分析法原則對兩種治療方案的經(jīng)濟性與有效性進行分析，得出研究組患者的成本-效果分析結果為0.61元/%，對照組患者的成本-效果分析結果為0.15元/%，表明在有效率無統(tǒng)計學意義前提下，對照組有效率增加1%所需藥物費用比研究組少0.46元，表明國產(chǎn)甲巰咪唑治療甲亢具有效價性高優(yōu)勢，是經(jīng)濟合理的臨床治療方案。同時，中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與采購制度的推行，藥品價格呈下降趨勢符合時代與社會要求，因此本研究將兩組患者的現(xiàn)有治療成本均下調10%，以評定對成本-效果行敏感度分析。本研究結果得出下調后成本-分析結果受價格參數(shù)影響較小，且對照組方案更具有經(jīng)濟學價值。表明此成本-效果分析結果可信度與敏感度均較高，國產(chǎn)甲巰咪唑片治療甲亢，能夠使患者臨床獲益，且用藥安全性、經(jīng)濟與社會效益均較高。針對當前部分醫(yī)療機構過度追求療效以避免不良事件的發(fā)生，盲目、大量地應用進口類藥物現(xiàn)象，本研究結果得出的進口藥與國產(chǎn)藥的臨床有效率基本相同，可用于指導臨床提高用藥合理性水平。但因臨床治療效果受多方面因素影響，臨床治療中應加強對治療方案的適應癥的研究，以進一步改善甲亢患者的臨床治療與預后效果。
綜上所述，國產(chǎn)甲巰咪唑片治療甲亢能夠使患者臨床獲益，具有一定的安全性、有效性與經(jīng)濟性。值得臨床推廣與應用。
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[關鍵詞] 甲亢；糖尿病合并發(fā)?。慌R床特點
[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）06（b）-0069-02
甲亢疾病和糖尿病疾病從病理機制來看，都是內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病。兩者合并的發(fā)病情況并不少見，而且極為特殊，必須要綜合考慮許多因素才能制定出有效的針對性的治療方案。甲亢又稱甲狀腺功能亢進，與糖尿病的病理機制極為相似，二者許多的臨床表現(xiàn)也有共同之處。比如，情緒的變化、自身免疫的異常都可能影響到這兩種疾病，在臨床上，二者并發(fā)的病情并不少見。總結分析甲亢合并糖尿病的臨床特點，進而針對性地提出治療方案，對比治療效果，這對于臨床治療有重大價值，也是患者的重大福音，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年6月―2014年12月該院收治了55例甲亢合并糖尿病患者?，F(xiàn)特整理這些患者臨床資料作為研究對象加以分析甲亢合并糖尿病癥狀的臨床特點和診治方法、診治效果。在55例甲亢合并糖尿病的患者中，男性患者為19例，女性患者36例，年齡在31～67歲，平均年齡（46.5±7.9）歲。在上述的患者人群中，先有糖尿病史，然后病發(fā)甲亢疾病的患者是33例，現(xiàn)有甲亢疾病史后病發(fā)糖尿病的患者是19例。糖尿病和甲亢疾病同時確診的患者是3例。臨床資料顯示，單一的糖尿病患者體重正?；蛘叱?，但是合并甲亢后體重會出現(xiàn)大幅下降，而先有甲亢疾病后合并糖尿病的患者體重會出現(xiàn)加速下降。所有的患者都出現(xiàn)了不同程度的緊張、心悸、怕熱、多汗等癥狀，所有的患者都出現(xiàn)了糖尿病患者三多一少的典型癥狀。
1.2 臨床檢查
對患者采用血糖檢測、心電檢測等方法，血糖檢測主要在早餐前和飯后2 h展開檢測。血糖檢測結果顯示患者的空腹血糖在7.5～19.1 mmol/L，平均水平為（14.3±2.9） mmol/L，餐后2 h患者的血糖含量為12.6～24.1 mmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸7.99～19.6 pmol/L，游離甲狀腺素8.67～16.19 pmol/L，促甲狀腺素0.01～0.03 IU/mL。16例發(fā)現(xiàn)TGAb陽性，12例發(fā)現(xiàn)TMAb陽性，10例出現(xiàn)竇性心動過速，13例出現(xiàn)心房早搏。
1.3 治療方法
針對患者的基本情況，該院從以下幾個方面對患者展開綜合治療，具體闡述和分析如下：
1.3.1 基礎措施方面 首先該院加大了對患者疾病知識的宣傳和教育。一方面，發(fā)放了一些甲亢合并糖尿病方面的宣傳資料，耐心向患者講解相關的醫(yī)療知識，穩(wěn)定患者的情緒，爭取獲得患者的信任、配合和支持。另一方面，完善各項基礎檢查，嚴格審查各個環(huán)節(jié)，確保檢查結果的正確無誤，明確診斷結果。
1.3.2 藥物治療 藥物治療要注意循序控制甲亢，防止治療甲亢過程導致的糖尿病癥狀的加重。因此，在給患者使用抗甲狀腺藥物時，要注意控制好療程和劑量，還需要結合不同患者的體質和患病的具體情況加以分析。一般是通過適當增加劑量、延長療程的方式要起到迅速控制甲亢的目的。如果收效并不明顯，我們也可以嘗試放射性131碘治療以及外科手術的方式加以治療。治療甲亢的同時，要針對糖尿病病情狀態(tài)不同的患者進行糖尿病的干預治療，輕度糖尿病患者主要給與降糖藥的治療，重度糖尿病的患者主要采用胰島素的治療方式。密切關注患者甲亢疾病的病情，一旦病情得到控制，視患者的具體情況相應減少降糖藥和胰島素的用量。
1.3.3 輔助治療 治療消耗性的疾病，一定要注意患者的飲食控制。糖尿病病人和甲亢患者都應該注意合理膳食，首選蛋白質、高維生素的飲食，要注意控制脂肪和鹽的攝入量，注意控制事物熱量的攝入。除了飲食方面，在生活中，患者也要注意保持一個良好的心態(tài)，釋放自己的壓力，注意休息，適當?shù)剡\動，定時地配合醫(yī)生做各項的檢測。甲亢合并糖尿病的患者相對于單一的糖尿病的患者，要適當增加主食的攝入和碳水化合物的攝入，注意選用一些富含維生素的失誤，避免多度的運動，可以選擇適度的簡單的運動方式。
1.4 療效判定
在治療6個月后，檢測患者的空腹血糖、飯后2 h的血糖含量以及游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素、促甲狀腺素水平，以此作為判斷療效的主要依據(jù)。
2 結果
所有患者經(jīng)過6個月的治療之后，病情都得到了有力的控制。血糖檢測結果顯示：治療后患者的空腹血糖平均水平為（5.8±1.2） mmol/L，餐后2 h患者的血糖含量平均為（7.1±1.9） mmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺、促甲狀腺素的值達到了正常的水平?；颊呒谞钕俑叽x、水腫等癥狀逐步消失，在隨后的為期半年的觀察隨訪中，未見復發(fā)，達到了治愈的效果。
3 討論
從病理發(fā)生機制來看，甲亢和糖尿病確實存在相似之處。甲狀腺激素增加的同時，也會增加腸道葡萄糖的吸收量和肝糖的元分解，這就會加快糖原異生速度，還會降低患者外周組織的葡萄糖利用度，從而導致患者的血糖水平上升。可見，甲亢合并糖尿病的合并癥狀會使得患者的病情更加復雜，增加了治療的難度，也會減弱藥物控制的能力。這也是我們在治療時加大甲亢用藥劑量和用藥周期的主要原因。尤其是同步確診甲亢和糖尿病的患者，我們一般給藥的劑量較大，這也造成了我們臨床控制的難度加大。甲亢和糖尿病都屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，臨床上，患者的身體狀況、心情狀態(tài)、免疫系統(tǒng)功能，甚至周邊環(huán)節(jié)都可能對病人的病情產(chǎn)生影響，都可能影響治療的效果。該文選取的是2013年6月―2014年12月該院收治的55例甲亢合并糖尿病患者的臨床資料作為研究對象。這55例患者每個人都有自己的疾病情況。在治療過程需要結合具體的個例情況展開治療方案的調整。甲亢合并糖尿病的患者，抗甲狀腺藥物的劑量明顯增加，治療周期明顯正常，同時確診兩種病癥的患者，控制病情的難度更大，藥物的使用劑量也更大?；颊叩捏w重處于正常水平或者增加時，我們可以采用胰島素加以干預治療，但是患者的體征是處于消瘦時，我們給患者用藥時就要考慮患者身體組織的這種差異性?？傊嬲{查了解患者的具體情況展開治療前的確診，以提高用藥的準確性和治療的效果。要想更高效的治療甲亢合并糖尿病的患者，我們首要的任務就是對患者的病情和身體體征作出準確的診斷。又由于兩種疾病存在許多共同之處，我們必須要十分仔細，加大檢查的力度，盡量避免誤診的可能。
4 結語
根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗來看，甲亢合并糖尿病的發(fā)病率并不高，但是這一疾病對于患者的生活產(chǎn)生的影響是難以估量的。甲亢合并糖尿病使得病情更加復雜，治療的難度也加大了不少，給患者的生活學習和工作都帶來了重大的陰影。我們必須加強疾病的宣傳，尤其是針對中老年群體要加大宣傳的力度，告誡老年朋友們保持健康的生活方式、多運動，保持開朗的心態(tài)。并教會中老年患者一些醫(yī)學的常識，這對于預防疾病的發(fā)生具有重大的意義。治療甲亢合并糖尿病，需要依靠醫(yī)生、患者共同的努力，先預防，及時治療，合理用藥、健康教育，每個環(huán)節(jié)都是必不可缺的。這是防止發(fā)病以及控制患者病情的關鍵，值得我們深思。
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[中圖分類號]R446.11+2[文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）10（b）-062-02
甲狀腺功能亢進癥是一種自身免疫性疾病，因患者體內(nèi)出現(xiàn)對TSH受體具有刺激性的自身抗體導致發(fā)病。甲狀腺功能亢進癥的患者有時會出現(xiàn)肝功能檢查值的變化，AST、 ALT有時會異常升高。但甲亢患者的肝功能檢查中哪些項目更容易出現(xiàn)異常，在治療過程中是如何變化的還不十分清楚。因此，我們系統(tǒng)研究了從甲狀腺功能亢進癥從治療前到治療過程中的肝功能檢查值的變化。
1材料與方法
1.1臨床資料
以在本院就診的未治療的甲狀腺功能亢進癥患者30人作為研究對象。甲狀腺功能亢進癥的診斷按照中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學會制訂的診斷標準進行。即患者具備脈搏加速、體重下降、指顫、多汗等甲狀腺中毒癥狀，有凸眼、彌漫性甲狀腺腫大的體征，實驗室檢查游離T3、T4升高，TSH降低（0.003 μIU/ml以下），抗TSH受體陽性(TRAb陽性)或攝碘率增高就診斷為甲狀腺功能亢進癥。本次研究剔除了既往有肝疾病的患者，合并心衰的患者以及酗酒的患者。在治療過程中因出現(xiàn)藥物性肝損害而變更治療方案的患者也被剔除。以無年齡、性別差異的35名健康人作為對照。對照組均進行HBVs抗原，HCV抗體檢測，陽性者被剔出。
1.2實驗室檢查
采血30 min后分離血清，用OLYMPUSAU400型全自動生化分析儀檢測ALB、 BIL、AST、ALT、ALP、γ-GPT、LDH。正常值范圍分別定于3.8～5.2、0.2～1.0 mg/dl， 5～40、5～35、105～340、0～40、105～215 IU/L。同時測定了CK，正常值定為50～180 IU/L。甲狀腺功能檢查中FT3，F(xiàn)T4和TSH采用化學發(fā)光免疫測定法測定。TRAb采用TRAb-ELISA試劑盒用ELISA法測定。肝功能檢查從初診開始，其后1個月，2個月，3～5個月間檢測4次，進行時間動態(tài)觀察。
1.3統(tǒng)計學方法
采用Mann-Whitney檢查。
2結果
初診時甲亢患者與正常人之間的肝功能檢查結果比較見表1。AST無顯著差異，但ALT、ALP和γ-GPT顯著升高。ALB、BIL、LDH和CK顯著降低。在30位甲亢患者中AST、ALT、γ-GPT、ALP分別有2位(6.6%）， 8位(26.7%)， 8位(26.7%)， 18位(60.0%)出現(xiàn)了超過正常值范圍的升高。ALB均表現(xiàn)為低值，有1例低于正常值的下限。LDH雖然也都表現(xiàn)為低值，但均位于正常值范圍內(nèi)?；颊呓M中有17例(56.7%)CK低于正常值下限。
AST、ALT、ALP檢查值的時間動態(tài)變化及與正常對照的比較見表2。值得注意的是，AST和ALT在初診后1個月分別有11例(36.6%)和13例(43.3%)出現(xiàn)了5 IU/L以上的升高。但3~5個月后AST全部，ALT 27例均恢復到正常水平。ALP在初診后2個月達到峰值，3~5個月后依然維持在較高水平。為了澄清轉氨酶升高的原因，我們對ALT、ALP、FT3、TRAb的相關性做了檢驗但未發(fā)現(xiàn)有顯著意義的關聯(lián)。進而為了探討初診后1個月后AST、ALT上升的原因，我們對轉氨酶的升高與治療方案及FT3、FT4水平也作了相關性分析，均未見到有顯著意義的關聯(lián)。
3討論
本研究發(fā)現(xiàn)甲亢患者出現(xiàn)肝功能檢查值的顯著異常。治療前高于正常值上限的按照出現(xiàn)頻率依次是ALP、ALT、γ-GTP，這和以往的報道是一致的[1]。但AST與預料相反，甲亢患者與正常人之間沒有顯著差異，這可能與AST的血中半衰期比ALT短有關。這些肝功能檢查指標與血中甲狀腺激素以及TRAb之間無顯著相關性，提示除了高水平的甲狀腺激素可能誘導肝功能檢查值的升高外，年齡、個體差等因素也可能與肝功能的變化有關。ALB在甲亢患者中降低，這與以前的報道相反。以前的報道中多為重癥病例，這和我們的病例是不同的。關于LDH，升高或降低都有報道，我們的結果是甲亢患者LDH表現(xiàn)為低值。ALP升高是甲亢患者中重要的檢查異常，這與骨代謝亢進有關。治療后在2～3個月達到峰值，一般持續(xù)6～12個月。我們的結果與以前的報道也是一致的[2]。
本研究首次明確的是在抗甲亢藥物治療開始1個月后，AST和ALT進一步上升。以往曾有報道PTU治療1.5～2個月后，16%～30%的患者出現(xiàn)一過性的ALT上升，被認為是PTU誘導的藥物性肝炎所致[3]。但在另外的報道中，在PTU治療過程中出現(xiàn)伴有黃疸或其他癥狀的肝炎只有1.2%[4]。所以，藥物治療后ALT上升的原因還不是十分清楚。在本研究中，有5名患者采用了PTU治療。在ALT升高后依然采用相同藥物繼續(xù)治療，同時沒有LDH的升高。所以用肝損害來解釋ALT的升高是困難的。另外，我們發(fā)現(xiàn)患病6個月以上患者的ALT值顯著高于不足6個月的患者，提示可能因為長期的代謝亢進導致肝ALT活性升高，隨著治療代謝逐漸恢復正常，導致ALT一過性上升后又恢復正常。抗甲亢藥物治療后AST、ALT的升高不是因藥物副作用導致的肝損害所致。我們認為AST、ALT出現(xiàn)100~150 U的升高，沒有必要中止抗甲亢藥物的服用。
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[關鍵詞]乳腺癌；CEF方案化療；5-HT3受體拮抗劑
[中圖分類號] R737.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）04（b）-0087-04
Application value of 5-HT3 receptor antagonist in breast cancer patients with CEF chemotherapy
YAN Ming-ji ZHAO Peng CHEN Bing-guang
Department of Oncology，Yunfu People′s Hospital，Guangdong Province，Yunfu 527300，China
[Abstract]Objective To analyze the application value of 5-HT3 receptor antagonist in breast cancer patients with CEF chemotherapy.Methods 70 breast cancer patients received CEF chemotherapy scheme （including adjuvant chemotherapy and palliative chemotherapy） in our hospital from February 2014 to November 2016 were selected as research object，and they were divided into two groups by random number table，35 cases in each.Two groups were given breast cancer CEF chemotherapy.Observation group was given intravenous drip of Ondansetron combined with Dexamethasone before chemotherapy for 30 min and after chemotherapy，q8h.Control group was given purely CEF chemotherapy，and was given intravenous drip of Ondansetron combined with Dexamethasone before chemotherapy for 30 min，and after chemotherapy they were not given any drug intervention.The incidence of nausea and vomiting，performance status scores before and after treatment of two groups were compared.Results There was no statistical difference in the total incidence of nausea and vomiting between two groups （P>0.05）；before treatment，the performance scores of two groups were （88±10），（87±9） points respectively，there was no statistical significance between the two groups （P>0.05）；after treatment，the performance score of observation group was （79±10） points，which was significantly higher than （75±5） points of control group （P
[Key words]Breast cancer；CEF chemotherapy；5-HT3 receptor antagonist
乳腺癌現(xiàn)已成為威脅女性健康的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率呈不斷上升趨勢[1]。由于乳腺癌細胞失去了正常細胞的特性，一旦連接松散、發(fā)生脫落，則脫落的癌細胞隨著血液或淋巴液散播全身，導致癌細胞轉移[2]。乳腺癌患者早期無明顯臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)病癥后常常已處于中晚期，耽誤了最佳的手術時機。因此，對于此類患者而言，臨床上較多的是采用放化療治療，通過放化療延長患者的生存時間，使原先無法手術的乳腺癌患者降期后可進行根治性手術，提高保乳手術的成功率，改善患者的預后[3-4]。此外，患者在進行化療時極易引發(fā)惡心嘔吐等臨床癥狀，且嚴重的惡心嘔吐會使患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、水電解質失衡等現(xiàn)象，對患者的身體造成較大的損害，降低治療依從性的同時增加了治療的難度[5]。本研究選取在我院接受CEF方案化療的乳腺癌患者70例作為研究對象，分析5-HT3受體拮抗劑在乳腺癌CEF方案化療患者中的應用價值?，F(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1 一般資料
選取2014年2月～2016年11月在我院接受CEF方案化療（含有輔助化療及姑息化療）的乳腺癌患者70例作為研究對象，本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。所有患者均經(jīng)影像學確診為原發(fā)單側乳腺癌，臨床分期均為Ⅱ～Ⅲ期，且所有患者均簽署知情同意書。排除乙肝感染及心臟功能不全的患者，同時排除無法耐受此次化療的患者。將所有患者隨機分為兩組。觀察組35例，年齡30～68歲，平均年齡（42.34±2.26）歲；病理分期：ⅡA期10例，ⅡB期15例，ⅢA期7例，ⅢC期3例；采用NRS-2002于化前對患者進行營養(yǎng)評估，1分22例，2分9例，3分4例；病理分子亞型：Luminal A型20例，Luminal B型8例，basal like型4例，HER-2過表達型3例。對照組35例，年齡31～70歲，平均年齡（42.57±2.34）歲；病理分期：ⅡA期7例，ⅡB期19例，ⅢA期7例，ⅢC期2例；采用NRS-2002于化療前對患者進行營養(yǎng)評估，1分19例，2分11例，3分5例；病理分子亞型：Luminal A型21例，Luminal B型9例，basal like型3例，HER-2過表達型2例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
兩組患者均給予CEF方案化療，用藥方法如下：注射用環(huán)磷酰胺（山西普德藥業(yè)，國藥準字H04160103， 200 mg/支）500 mg/m2，d1，表柔比星注射液 （浙江海正藥業(yè)），國藥準字H2141201，10 mg/支）90 mg/m2，d1， 5-氟尿嘧啶（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字H1409291，10 ml∶0.25g）500 mg/m2，d1，以上三種化療藥物均于同一天內(nèi)依次靜脈注射，每3周為1個治療周期，連續(xù)治療3個周期。所有患者在接受CEF方案化療時給予護胃藥物治療，觀察組于CEF方案化療前30 min第一次給予8 mg昂丹司瓊（齊魯制藥有限公司，國藥準字H5100481，4 ml∶8 mg）靜滴同時聯(lián)合10 mg地塞米松（湖南五洲通藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H43020901，1 ml∶5 mg）靜滴，化療結束后根據(jù)q8h給藥d1～3連用；對照組化療前使用藥物及劑量與觀察組一致，但化療結束后不給予任何藥物干預。
1.3 觀察指標
比較兩組惡心嘔吐發(fā)生率，根據(jù)WHO關于抗癌藥物引發(fā)的胃腸道反應惡心嘔吐的分級標準對患者進行評定[6]，分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，0級表示無惡心嘔吐；Ⅰ級表示只存在惡心，無嘔吐現(xiàn)象；Ⅱ級表示一過性嘔吐伴惡心；Ⅲ級表示嘔吐需要治療；Ⅳ級表示難以控制性的嘔吐?；颊哌M食量約為正常食量的一半，嘔吐次數(shù)2～3次，嘔吐時間3次，嘔吐時間>2 min，嘔吐程度嚴重計3分。對比兩組患者化療前后體力評分，采用KPS評分表對患者體力狀況進行評估[7]，滿分100分，分數(shù)越高，表明患者身體健康狀況越好，反之，身體健康狀況越差。
1.4 統(tǒng)計學方法
采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P
2結果
2.1惡心嘔吐發(fā)生率的比較
兩組患者惡心嘔吐發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。
2.2體力評分
治療前，兩組患者體力評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組患者體力評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P
表2 兩組患者治療前后體力狀況評分的比較（分，x±s）
3討論
乳腺癌是腫瘤科常見疾病，時刻威脅女性患者的生命，近年來，全球乳腺癌發(fā)病率均呈上升趨勢，已成為當前社會的重大公共衛(wèi)生問題。因此，對于乳腺癌患者而言，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，可有效提高臨床治療有效率，利于預后[8]。
大部分乳腺癌患者需進行臨床化療，通過化療，降低病理分期，使無法手術的患者可以進行手術切除癌細胞，進而改善預后效果。目前，臨床上大多采用蒽環(huán)類藥物作為乳腺癌化療的重要的藥物組成，屬周期非特異性藥物，是一種高效的抗腫瘤藥物[9]。醫(yī)學研究顯示[10]，蒽環(huán)類化療藥物可通過多種途徑抑制腫瘤的生長及擴散，如：干擾腫瘤細胞中的RNA和DNA的轉錄及DNA在復制時的解螺旋，并在脂質體氧化作用下直接將腫瘤細胞膜破壞。此外，通過DNA的烷基化的作用破壞DNA結構，同時交聯(lián)的RNA雙鏈也可破壞DNA結構，其代謝后的活性物可較好地嵌入DNA堿基及其形成的復合物，達到抑制DNA合成及依賴DNA的信使RNA合成的目的，并對線粒體的結構和功能造成影響。
就乳腺癌化療患者而言，導致患者出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象的主要有4種來源，如：大腦皮層、胃腸道、化學受體誘發(fā)區(qū)、前庭器。其中大腦皮層、胃腸道及化學受體誘發(fā)區(qū)是導致患者惡心嘔吐最主要的來源[12]?，F(xiàn)階段，為緩解患者在化療過程中出現(xiàn)的惡心嘔吐等現(xiàn)象，臨床上給予乳腺癌CEF方案化療患者5-HT3受體拮抗劑治療，有助于減輕化療后出現(xiàn)的胃腸毒性反應，增加化療耐受性，改善患者的生活質量，減少骨髓抑制的風險，推進化療周期的進行[13]。昂丹司瓊屬司瓊類止嘔藥，是一種高效、高度選擇性的5-HT3受體拮抗劑，半衰期較短，其主要作用機制是通過拮抗外周的迷走神經(jīng)末梢5-HT3受體，達到阻斷因化療、手術等因素誘發(fā)的嘔吐反應。在抑制迷走神經(jīng)興奮的同時，較好地阻止了中樞化學感受區(qū)釋放5-HT，有效的抑制嘔吐現(xiàn)象。在乳腺癌CEF方案化療中，僅在化療當天使用1次司瓊類止嘔藥，患者出院后1周依舊出現(xiàn)食欲差、惡心等不良反應，嚴重者出現(xiàn)嘔吐。因此，本次研究根據(jù)昂丹司瓊的藥物半衰期，并結合患者化療后出現(xiàn)的嘔吐反應，增加了給藥次數(shù)，在延長患者使用止嘔藥時間的同時，可有效地幫助患者度過延遲性嘔吐反應期。此外，在化療時增加止嘔藥物的使用，大大降低了患者多次往返醫(yī)院處理嘔吐導致的電解質紊亂的問題，對患者身體的恢復具有重要的作用[15]。
本研究分析5-HT3受體拮抗劑在乳腺癌CEF方案化療患者中應用價值，結果顯示，觀察組患者惡心嘔吐癥狀評分明顯低于對照組，提示在乳腺癌CEF方案化療的基礎上加用5-HT3受體拮抗劑可有效緩解患者在化療過程中出現(xiàn)的惡心嘔吐的現(xiàn)象，降低惡心嘔吐癥狀評分，有助于恢復患者的食欲，增加自身免疫功能，提高治療依從性；對比兩組治療前后體力狀況評分，治療后，觀察組患者體力評分明顯高于對照組，提示在5-HT3受體拮抗劑的作用下，患者惡心嘔吐癥狀減輕，食欲增加的同時有效改善了患者自身的健康狀況，臨床效果顯著。
綜上所述，5-HT3受體拮抗劑可有效降低乳腺癌CEF方案化療患者出現(xiàn)的惡心嘔吐等不良反應，根據(jù)5-HT3受體拮抗劑半衰期增加給藥次數(shù)，有助于提高患者治療依從性，并改善治療滿意度，在臨床應用中值得推廣。
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關鍵詞 復治涂陽肺結核；左氧氟沙星；抗結核化療方案
一般情況下來說，復治涂陽肺結核是一種比較特殊的結核類型，這種結核病具有相對比較強的耐藥性，因此治療起來比較麻煩。另外，相關的醫(yī)學調查數(shù)據(jù)顯示，近年來復治涂陽肺結核的發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢，再加上這種疾病的傳染性比較強，死亡率比較高，所以必須要加強對復治涂陽肺結核的治療。目前臨床醫(yī)學對于復治涂陽肺結核的治療主要是通過藥物進行治療，但是不同的治療方案以及不同的藥物，其最終的治療效果存在較大的差異。本文為了進一步研究左氧氟沙星和抗結核化療方案結合在治療復治涂陽肺結核方面的作用，將復治涂陽肺結核70例患者分為兩組，使用不同藥物進行治療，對比最終效果，現(xiàn)報告如下。
資料與方法
2013年10月-2016年10月收治復治涂陽肺結核患者70例，經(jīng)過相關的醫(yī)學檢驗，患者全部符合復治涂陽肺結核的相關標準，并且進一步排除了免疫系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙疾病、患有精神疾病以及其他嚴重疾病的情況。然后按照隨機分組的方法將這70例患者劃分為A組和B組，每組35例。A組患者中，男23例，女12例，年齡28～66歲，平均（49.99±2.33）歲。B組患者中，男22例，女13例，年齡30～65歲，平均（48.71±3.09）歲。兩組患者之間的基本資料的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
研究方法：對A組患者使用化療方案3HRZE/6HRE進行治療。具體方案：在推薦療程的前3個月給予患者口服異煙肼片0.3 g，利福平膠囊0.6 g，乙胺丁醇片1.0 g，吡嗪酰胺片1.5 g，1次/d，空腹頓服；在從第4個月開始，患者停服吡嗪酰胺片，繼續(xù)抗結核治療6個月，完成化療。對B組患者在抗結核化療方案3HRZE/6HRE基礎上聯(lián)合左氧氟沙星進行抗結核治療。具體治療方案：在抗結核化療方案3HRZE/6HRE基礎上，治療前2周給予左氧氟沙星注射液0.6 g，靜脈滴注，1次/d；2周以后給予左氧氟沙星片0.6 g，口服，1次/d，直至化療結束。
評價指標：本次研究主要是對比兩組患者的治療效果和不良反應的發(fā)生情況。其中患者的治療效果分為顯效、好轉和無效3個等級。①顯效：患者在治療之后肺部的相關病灶吸收程度在一半以上；②好轉：患者在治療之后肺部的相關病灶吸收程度在一半以下，但是有所吸收；③無效：患者在治療之后肺部的相關病灶沒有改善?？傆行?顯效率+好轉率。
統(tǒng)計學方法：使用SPSS 13.0進行數(shù)據(jù)分析，本次研究使用x2進行檢驗，P
結果
治療效果：B組患者的總有效率88.57%，明顯大于A組的68.57%，差異有統(tǒng)計學意義（P
不良反應發(fā)生情況：A組患者惡心嘔吐4例，失眠3例，不良反應發(fā)生率20.00%；B組患者惡心嘔吐1例，失眠1例，不良反應發(fā)生率5.17%，B組明顯低于A組（P
討論
復治涂陽肺結核是一種比較頑固的疾病，其耐藥性比較強，而且容易復發(fā)，因此對于該病的治療要合理使用藥物。左氧氟沙星是一種良好的殺菌類藥物，因為這種藥物能夠對細菌的DNA的合成產(chǎn)生非常顯著的抑制作用，而且這種藥物還能夠良好地滲透到患者的細胞中，對于結核分枝桿菌的抑制作用非常明顯。
臟會引起肝腫大、肝功能損害、甚至肝硬化,臨床上也稱為甲狀腺功能亢進性肝損害(簡稱甲亢性肝損害)[1]。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集我院2009年甲亢患者290例,其中甲亢性肝損害患者150例,男74例,女76例,年齡18~75歲,平均年齡(50.2±4.5)歲,病程2周至20年,為A組即甲亢性肝損害組;另外選擇同期診斷出單純性甲亢肝功能正?；颊?40例作為B組即甲亢性肝功能正常組。比較兩組患者的一般情況、臨床表現(xiàn)、肝功能指標以及甲狀腺功能指標。
1.2 診斷標準
甲亢性肝損害的診斷需要滿足以下條件[2]:⑴根據(jù)臨床癥狀、體征、甲狀腺功能檢查、甲狀腺吸碘率來明確甲亢的診斷,甲亢的診斷標準參照第七版《內(nèi)科學》。⑵肝損害的癥狀、體征、肝功能檢查異常:①ALT及AST可升高,甚至可以高于正常值的幾倍;②ALP也可以升高;③GGT升高;④TB或(和)UCB升高。⑤血漿白蛋白降低;⑥肝腫大;⑦除外其他原因所致的肝功能損害及肝腫大;⑧甲亢控制后,肝功能及肝腫大恢復正常。
1.3 排除標準
⑴乙肝表面抗原、乙肝核心抗體、乙肝e抗體,乙肝e抗原都顯示陽性;⑵丙型肝炎抗體顯陽性;⑶甲型肝炎抗體顯陽性;⑷抗甲狀腺藥物引起的肝損害、自身免疫性肝炎等其他原因引起的肝功能異常及肝臟腫大。
1.4 統(tǒng)計學方法
計量資料采用均數(shù)標準差,組間比較采用t檢驗,以(P<0.05)表示差異有統(tǒng)計學意義。
2 結果
2.1 一般情況
A組甲亢性肝損害150例中,男75例,女76例,年齡18~75歲,平均年齡(50.2±4.5)歲;B組單純性甲亢140例中,男69例,女71例,平均年齡(40.2±5.5)歲,兩組在平均年齡上有統(tǒng)計學意義
(P<0.05), 在年齡大于65歲患者中甲亢性肝損害發(fā)生率為86.34%,并且病程大于12個月的甲亢性肝損害發(fā)生率為79.7%。
A組資料顯示,290例甲亢性肝損害患者中,甲亢導致肝損害的發(fā)生率高達51.29%,主要臨床特征為惡心、嘔吐、納差、乏力者48例(32%);輕度消化不良和腹瀉伴乏力64例(42.6%);無明顯消化癥狀的19例(12.6%);150例患者都有不同程度的低熱、消瘦、多汗等高代謝癥候群。肝損害體征為:肝腫大(22.7%),黃疸(11.3%),肝區(qū)叩痛(9.1%)。其他臨床表現(xiàn)與B組無明顯的差異。
2.2 實驗室指標
150例甲亢性肝損害患者血清ALT、AST均值A組明顯高于B組,見表2。
150例甲亢性肝損害患者血清TT3、TT4水平A組明顯高于B組,見表3。
3討論
甲亢性肝損害臨床發(fā)病率國內(nèi)外一般文獻報道不一,約為45%~90%[3]。甲亢性肝損害臨床表現(xiàn)大多數(shù)比較輕微,例如厭油、納差、腹瀉、乏力等等,嚴重時可以出現(xiàn)黃疸、肝脾腫大、肝功能異常。上文資料顯示,甲亢性肝損害組患者:①發(fā)病年齡高于單純甲亢組;②血清TT3 、TT4 水平較高;③肝損害主要表現(xiàn)為肝腫大、黃疸和肝功能異常,甚至可以發(fā)生肝硬化。
甲亢性肝損害的發(fā)病機制和相關因素有:①甲狀腺激素的毒性作用:甲狀腺激素主要在肝臟代謝,生理狀態(tài)下,它直接(或間接)與肝細胞內(nèi)的受體相結合,不造成肝損害,但過量時則致肝臟損害。高水平的甲狀腺素對肝臟的直接毒性作用;②甲亢的高代謝導致肝臟相對的缺血缺氧和肝臟營養(yǎng)不良,引起自由基對肝細胞的損傷;③甲亢所致的心衰、感染及休克等因素損害肝臟;④甲亢通過不同程度影響肝臟酶活力、肝血流,導致肝損害;⑤甲亢是一種自身免疫性疾病,存在針對自身組織抗原的抗體,有學者認為甲亢肝損害時甲狀腺刺激抗體明顯增加,說明自身免疫反應可引起肝損害。(6)甲亢性肝損害時,特別是肝細胞的脂肪變性,使肝臟合成TBG減少,導致游離型甲狀腺素增加,其生物活性增強,加重肝損害。很多學者認為甲亢性肝損害多數(shù)是因為甲亢病程長、年齡大,再加上病情較重、又長期未得到合理的治療。本組資料也顯示甲亢性肝損害多發(fā)生于年齡較大,血清TT3 、TT4值較高的患者,很符合甲亢性肝損害的發(fā)病機理。
根據(jù)甲亢性肝損害的發(fā)病機制,醫(yī)生應該提高對甲亢性肝損害的認識并且及時診斷,加強對原發(fā)病的治療,選用合理的治療方案,減少并且預防甲亢性肝損害的發(fā)生。因此對年齡較大、病程長病情重的甲亢患者應重視肝臟功能檢查,必要時應予積極護肝治療。甲亢性肝損害治療以控制甲亢為主,同時輔以保肝營養(yǎng)支持治療 ,對輕度肝功能損害者也可以131I治療?？辜谞钕偎幬锉旧梢砸鸶喂δ軗p害,劑量應偏小,常首選丙硫氧嘧啶。如診斷及時,治療積極,預后良好。
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[關鍵詞] 高壓氧；突發(fā)性耳聾；甲亢
[中圖分類號] R764.43+7[文獻標識碼]A [文章編號]1673-7210（2009）01（a）-026－02
為探討突發(fā)性耳聾伴甲亢合理又較好的治療方法，1994年10月～2008年8月，我們對35例突發(fā)性耳聾伴甲亢患者，以高壓氧加常規(guī)藥物和抗甲亢藥物綜合治療，并與僅用常規(guī)藥物和抗甲亢藥物治療者進行比較?，F(xiàn)總結如下：
1資料與方法
1.1方法
對照組：常規(guī)使用低分子右旋糖酐500 ml，三磷酸腺苷60 mg，輔酶A 100 U、胞二磷膽堿0.75 g，維生素C 3.0 g，每日一次靜點治療耳聾，甲亢的治療方案是，采用口服丙硫氧嘧啶(PTU)，分為3期，①初治期：300～450 mg/d，2～3次口服，共6～8周。②減量期：每2～4周減量1次，每次減量50～100 mg/d，3～4個月減至維持量。③維持期：50～100 mg/d維持治療1～1.5年。兩病的療程10～40 d。HBO組：使用上述藥物治療的同時配合HBO治療。艙內(nèi)力為0.25 MPa，時間為80 min。
1.2療效判斷標準
治愈：聽力恢復至20 dB以內(nèi)，耳鳴減輕或消失；顯效：聽力提高＞30 dB；有效：聽力提高15～30 dB；無效：聽力提高不足15 dB。
2結果
2.1高壓氧組與對照組療效比較
見表1。
表1 高壓氧組與對照組療效比較（例）
從表1可以看出，高壓氧組總有效率為77.1%，而對照組總有效率為46.4%，高壓氧組明顯高于對照組，療效顯著。
2.2高壓氧療效與病程關系
見表2。
表2 高壓氧療效與病程關系（例）
從表2可以看出越早期治療，療效越高。
3討論
突發(fā)性耳聾的病因尚不十分清楚。主要的學說有以下兩種：①病毒感染學說，不做詳細分析。②內(nèi)耳供血障礙學說。內(nèi)耳的血液供應來自迷路動脈。迷路動脈從椎-基底動脈的分支――小腦下后動脈或小腦下前動脈或直接從基底動脈分出。迷路動脈雖然可以通過鼓岬和骨半規(guī)管上的裂隙與頸內(nèi)、頸外動脈的分支相交通，但是這些吻合支均甚纖細，所以迷路動脈基本上是供應內(nèi)耳血液的唯一動脈。加之椎-基底動脈-迷路動脈系統(tǒng)常常出現(xiàn)解剖變異，這就更增加了內(nèi)耳供血系統(tǒng)的脆弱性。現(xiàn)已知，它除受植物神經(jīng)系統(tǒng)及局部調控機制的影響外，也受血壓、血流動力學的影響。不少學者證實，來自頸神經(jīng)和胸神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)節(jié)后纖維沿血管（勁內(nèi)動脈、頸外動脈和椎-基底動脈）周圍神經(jīng)從，并沿鼓叢神經(jīng)、第Ⅶ、Ⅷ、X神經(jīng)耳支的周圍行走，進入耳蝸后，循螺旋蝸軸動脈及其分支伸抵放射狀動脈的起始段。而螺旋韌帶、血管紋、螺旋緣及基底膜處的小血管則無腎上腺素能神經(jīng)支配。內(nèi)耳供血障礙學說認為，特發(fā)性突聾可因血栓或栓塞形成、出血、血管痙攣等引起。Sheehy于1960年曾提出血管痙攣學說，認為由于各種原因（如受寒、受熱、焦慮等）可引起植物神經(jīng)功能紊亂，以致血管痙攣、組織低氧、水腫、血管內(nèi)膜腫脹，進一步導致局部血流減慢、淤滯，內(nèi)耳終器終因缺血、低氧而遭到損害。尚有報道特發(fā)性耳聾患者血液中血小板的黏附性及凝集性增高者，由于內(nèi)耳小動脈有迂曲盤繞行走的特點，在正常情況下，此處的血流速度比較緩慢，若血液的黏滯度增高，則在此發(fā)生血小板沉積、黏附、聚集，甚至血栓形成的可能性就會增大。因此供應內(nèi)耳聽器為終末小動脈，管徑極細，無側支循環(huán)，若各種原因引起內(nèi)耳微循環(huán)障礙極易導致組織缺血低氧、內(nèi)耳水腫。一旦發(fā)生缺血低氧，勢必將起物質代謝、能量代謝及營養(yǎng)障礙，使組織變性、壞死，最后導致聽力損害。其機制為高壓氧能顯著提高人體的動脈血氧分壓、血氧含量和組織氧儲量，提高毛細血管血氧彌散距離，可以增加內(nèi)耳的內(nèi)、外淋巴液氧分壓，使螺旋器內(nèi)外毛細胞和壺腹嵴、囊斑的毛細胞獲得充足的氧氣，改善其低氧狀態(tài)，增強有氧代謝、減弱無氧代謝，使能量產(chǎn)生增多，加速毛細胞以及耳蝸、前庭神經(jīng)纖維的修復。改善內(nèi)耳聽覺器官的低氧狀態(tài)，促進其功能恢復，防止耳蝸聽器毛細胞的病變和壞死；高壓氧能夠擴張椎-基底動脈血管，迷路動脈是基底動脈的分支，故在高壓氧治療時內(nèi)耳的供血是增加的；高壓氧既能改善局部低氧狀態(tài)，又能使局部血管收縮，降低毛細血管壁的通透性，減少滲出，消除水腫，利于局部血管灌注和供氧，從而打斷水腫與低氧的惡性循環(huán)；可以增強吞噬細胞吞噬并殺死、消化病原微生物、壞死細胞的能力；高壓氧增加毛細胞的新陳代謝，促進毛細胞的再生和功能恢復，抑制炎癥反應和纖維化過程，突發(fā)性耳聾患者血中超氧化物歧化酶（SOD）的含量明顯低于健康人，高壓氧治療使體內(nèi)氧自由基產(chǎn)生明顯增多，從而有助于這種治療作用；高壓氧可改善血液流變學情況，降低血黏滯度和血小板聚集率，增加紅細胞脆性，促進溶血發(fā)生，有利于解除內(nèi)耳血管阻塞，恢復血液循環(huán)，改善組織代謝，促進聽覺功能的恢復。
高壓氧在治療突發(fā)性耳聾的同時，在治療甲亢方面也有顯著的療效。甲亢患者甲狀腺增多，機體各組織代謝旺盛，耗氧量增加，因此要求心肌收縮力加強，心率增快，增加心排血量，為組織運輸更多氧氣和營養(yǎng)物質。高壓氧治療，可迅速增加各組織的氧氣供應，減慢心率，降低心肌耗氧量，可減輕心臟負擔；高壓氧治療可以降低肌體的免疫能力，減少抗體產(chǎn)生，減少淋巴細胞的數(shù)量；高壓氧治療可以改善大腦皮質的神經(jīng)活動，改善植物神經(jīng)功能，穩(wěn)定患者情緒，調整機體免疫功能；高壓氧治療可以使甲狀腺恢復正常。
通過本文看出，突發(fā)性耳聾伴甲亢越早進行高壓氧治療療效越顯著，而隨著病程延長，療效也呈下降趨勢，因為病程晚期，病變組織多有嚴重細胞變性或壞死，聽力就難以恢復。
綜上所述，高壓氧治療對突發(fā)性耳聾伴甲亢是一種非常有效的治療手段，有效率高，恢復快，且副作用小。在配合藥物治療的基礎上，實施高壓氧治療，大多數(shù)患者聽力都得以提高，甲亢病情明顯好轉。值得一提的是，本文結果再次提示在突發(fā)性耳聾伴甲亢患者的治療中，及早應用高壓氧治療對病情的恢復有很重要的作用。
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【關鍵詞】 甲亢；131I治療；
劑量計算； 病情計量矯正法
甲狀腺機能亢進癥（甲亢）是一種自身免疫性疾患，是一種多發(fā)病和常見病，治療方案大體有三種：內(nèi)科治療、131I治療、手術治療。131I治療甲亢是核素治療學最為古老、成熟、應用最廣泛的典范性治療方法［1］，由于其療效好、使用安全、副作用小、費用低；越來越多的學者將其作為治療成人甲亢的首選［2］。準確的劑量是治療成功的關鍵，既提高治愈率又減低甲減發(fā)生率。但怎樣做到這點？目前尚無一個統(tǒng)一的認識；有不依賴甲狀腺大小、攝碘率的固定劑量法［3］、關于甲狀腺大小攝碘率的劑量調節(jié)法［4］、病情積分法［5］等，都存在著不同的不足；所以結合老前輩的經(jīng)驗總結，本文采用病情計量矯正法計算治療投入劑量做臨床研究。
1 資料與方法
1.1 對象 1999年3～9月，均明確診斷的、且符合采用131I治療的甲亢患者140例，隨機分為A、B兩組，A組67例，年齡22～65歲，男：女=1：6，初診9例，有過手術復發(fā)的3例，第二次治療4例，其余均有ATD治療史，停藥15天以上； B組73例，年齡24～65歲，男：女=1：5，初診12例，甲狀腺手術2例，第二次治療6例，其余為有ATD治療，均停藥15天以上；治療后隨訪期為5年（在治療后1個月、2個月、4個月、6個月、1年、2年、3年、4年、5年）。
1.2 儀器 甲功儀是北京核儀器FH458B1型，測定FT3、FT4、TSHIMRA、TM、TG的藥盒是天津德普公司提供，TT3、TT4藥盒是北京原子能研究所提供，甲功放免儀是北京FT465放免儀，131I口服液是成都高通中核公司提供，分藥加樣器是天津德普公司的（進口）。
1.3 治療方法 A組采用計量調節(jié)公式： 131I投入量(μci)=計劃給藥（μci）（每克甲狀腺組織）×甲狀腺重量（g）/最高攝碘率； B組按上公式計算后，加入以下矯正計算：年齡：（20歲后）每增10歲加劑量0.2mci，性別：男性加0.5mci；病程：每多1年加0.1mci；使用抗甲亢藥物時間：每多6個月加0.2mci，沒有使用減1mci；有無合并癥、并發(fā)癥（周期性麻痹、心臟、骨、肌萎縮、重癥肌無力）有加0.2mci；有131I治療史或者甲狀腺手術史加1～2mci；甲狀腺質地硬加1mci，韌加0.5mci，軟減0.5mci ；TGTM，強陽性減1～2mci、陽性減0.5mci，陰性不變；甲亢特重者減2mci，重者減1mci，中度不變，輕者減2mci。
1.4 療效判定 痊愈：腫大的甲狀腺包塊消失，甲功（FT3、FT4、TT3、TT4、0.3μIU/L
2 結果
A組一次治愈為62例（92.53%），1年內(nèi)甲功恢復正常為64例，早發(fā)甲減9例（13.43%），8例出現(xiàn)在治療后4個月左右，2年后甲減發(fā)生21例為31.34%，其中8例永久性甲減（12.69%），5例（7.46%）采用第二次治療或其他抗甲亢治療；有B組一次治愈70例(95.89%)，早發(fā)甲減為2例(2.73%)，均在治療后4個月出現(xiàn)，2年后甲減為7例(9.58%)，隨訪中發(fā)現(xiàn)2例永久性甲減（2.73%）；采用第二次治療或其他抗甲亢治療的有3例（4.10%），從上述結果看出B組一次痊愈率較A組一次痊愈率稍有提高(P
轉貼于 3 療效分析
131I治療甲亢的理想目標是用一次劑量的治療，迅速可靠的清除高內(nèi)分泌狀態(tài)，治療劑量是成功的關鍵［5］。英國醫(yī)生Allahaladia 認為，治療的結果與劑量、性別、甲狀腺大小、質地、有無結節(jié)、疾病嚴重程度有關，與患者年齡、病史長短也有關。采用計量調節(jié)給藥，其劑量也相對為準確;但是，人體對131I的吸收、排泄、敏感性是個體差異明顯的，如果按該公式使用，會出現(xiàn)較多的劑量偏大，而敏感性差的則劑量不夠，沒有達到個體量化，所以出現(xiàn)較高的甲減或者第二次治療患者；采用病情計量矯正法，是在上者基礎上，分析了每個人的性別、年齡、病程、藥物使用情況、甲狀腺大小質地、TM、TG等因素，是把每個人具體量化、個體化，所以其投入劑量更符合患者具體情況。
4 結論
通過對A組、B組實驗治療后患者病情恢復的觀察，并且隨訪了5年，發(fā)現(xiàn)在A組甲減為27例，另有8例永久性甲減，B組甲減為7例，僅有2例永久性甲減出現(xiàn)；在兩組中早發(fā)甲減多出現(xiàn)在治療后4個月左右；同時131I的投入劑量明顯減少（平均減少2.5mci），減小患者的放射性物質的接觸劑量，降低患者所承受的受輻射危險，降低了患者的治療費用。所以明顯顯示，采用矯正的計量調節(jié)計算法，比調節(jié)計量計算法更為準確，更為個體化、易量化、更符合人體實際劑量，也具有易操作性；只是在計算時相對較為復雜，考慮的因素較多，易受操作醫(yī)師的主觀干擾，故要求對同一患者的計算劑量要至少兩名醫(yī)師（主治職稱以上）的計算后的綜合量。但其高治愈率、低甲減率，是臨床上131I治療所要求的，是患者所要求的，也是臨床放射治療醫(yī)生所追求的，所以，筆者認為該方法值得推廣運用。
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關鍵詞：131I治療；Graves甲亢；臨床療效
Therapeutic Effects of 131I Therapy for 170 Cases of Graves Hyperthyroidsm
LIU Ya-xi，CHEN Shi-jin，CHEN Ji-zhong，WEN Li，LIU Min-hui
（Department of General Medicine，Nanchong Fifth People's Hospital，Nanchong 637000，Sichuan，China）
Abstract：Objective To analyse the treatment effects and influence factors of 131I therapy in patient with Graves hyperthyroidism.Methods 170 cases of graves hyperthyroidism were treated with 131I and the thyroid function were measured after 6～24 months of 131I treatment，and the clinical efficacy were observed.Results Aftre 131I treatment among 170 patients，40% patients developed hypothyroidism，13% patients were cured，38% patients were improved，1% patients were relapsed and 8% patients were ineffective，the total effective rate were 92%.Conclusion At present， the first choice for Graves hyperthyroidism treatment is 131I therapy ，because it is effective，safe，economical and convenient and should be promoted in primary care actively.
Key words：131I；Graves hyperthyroidsm；Clinical therapeutic effect
甲狀腺功能亢進癥簡稱甲亢，是內(nèi)分泌疾病中的常見病，在我國患病率為1.2%，Graves 病是甲亢的最常見病因，約占全部甲亢的80%～85%[1]。甲亢在女性人群中顯著高發(fā)（4～6：1），高發(fā)年齡為20～50歲。目前，治療Graves甲亢的方法有三種，抗甲狀腺藥物治療（antithytoid drugs，ATD）、131I治療以及外科手術治療。由于131I治療具有迅速、簡便、安全、療效顯著等優(yōu)點，其運用越來越受到青睞。本研究選取673例Graves甲亢患者進行研究，并給予131I治療，且取得了顯著的療效，具體研究結果現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 我院2000年引進131I治療技術并開設甲亢?？?，主要采用一次性口服131I法治療甲亢、術后甲癌。自2012年11月1～2014年3月1日于我科行一次性口服131I法治療患者共計673例，將其作為此次回顧性研究對象。所有患者均通過臨床表現(xiàn)及核醫(yī)學診斷標準確診，排除妊娠期、哺乳期、心功能不全及隨訪資料不完整者，經(jīng)嚴格篩查后最后入組共計170例Graves甲亢。其中男50例，女120例，男女構成比5：12；年齡10～72歲，平均年齡（41.1±15.1）歲；病程1月～20年，平均病程（33.3±51.7）月；131I治療前曾行ATD（抗甲狀腺藥物）治療者117例，未經(jīng)行何治療者53例；59例伴心律失常，其中房顫11例，竇性心動過速44例，竇緩、ST段壓低、T波異常等其他心律失常4例；伴有骨髓抑制，如紅白細胞減少、血小板數(shù)降低者33例；伴有肝功異常者14例。一般資料見表1。
1.2方法 患者均經(jīng)臨床確診，治療前停服抗甲狀腺藥物至少7 d，行甲狀腺功能測定、甲狀腺吸131I率和甲狀腺彩超檢查。甲狀腺功能測定采用化學發(fā)光法。甲狀腺吸131I率測定使用科大創(chuàng)新股份有限公司中佳分公司MN-6110甲狀腺功能測定儀。根據(jù)甲狀腺彩超及經(jīng)驗豐富的醫(yī)師觸診估算甲狀腺質量，按公式：131I治療劑量（mci）=甲狀腺質量（g）×每克甲狀腺給予的劑量/甲狀腺24 h吸131I率（%），均空腹一次性口服給藥，服藥后2 h內(nèi)禁食。按常規(guī)治療給藥方法，根據(jù)病程、年齡、治療病史，以及甲狀腺大小、質地、是否伴有結節(jié)等情況確定劑量，實行個體化給藥。
1.3 療效判斷標準 131I治療后半年內(nèi)門診隨訪，了解患者癥狀和體征，復查甲功五項（總T3、總T4、FT3、FT4、TSH）。根據(jù)2013年版131I治療格雷夫斯甲亢指南[2]，①臨床治愈：隨訪半年以上，甲亢癥狀、體征消失，F(xiàn)T3、FT4恢復正常；②部分緩解：甲亢癥狀減輕，體征部分消失，F(xiàn)T3、FT4水平明顯下降，但仍未降至正常水平；③無效：患者甲亢癥狀、體征無緩解或加重，F(xiàn)T3、FT4水平明顯降低；④復發(fā)：達到治愈標準后再次出現(xiàn)甲亢癥狀、體征，血清甲狀腺激素水平再次升高；⑤甲低：出現(xiàn)甲低癥狀、體征，F(xiàn)T3、FT4水平降低，TSH增高。
1.4觀察指標 觀察患者在治療過程中的不良反應率，酌情予以觀察或甲狀腺素片替代治療，甲功異?；蚣谞钕偎仄瑒┝空{整期間均每4～6 w復查甲功五，對170例治療患者進行為期6～24個月的隨訪.
1.5統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)分析使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，不同組間計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P
2 結果
2.1 131I治療Graves甲亢的總體療效 131I治療170例患者成功隨訪2年后，結果甲低、治愈、部分緩解、復發(fā)、無效率分別為40%，13%，38%，1%，8%，總有效率為92%，見表2和圖1。
圖1 131I治療Graves甲亢總體療效圖
2.2抗甲狀腺藥物ATD對療效的影響 將患者根據(jù)131I治療前是否使用ATD分為兩組，使用ATD組共有117例，其中有效104例（占92.8%），無效8例（占7.2%）；未用ATD組共53例，其中有效53例（91.4%），無效5例（占8.6%），統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)各組間無顯著差異（P>0.5），見表3。
3 討論
Graves 甲亢發(fā)病率在我國呈上升趨勢，自1942年Hertz等首次用131I治療甲亢以來，至今已有70多年歷史，作為甲亢最主要治療方法之一在我國運用也逐漸增加[3]，其基本原理是利用甲狀腺高度攝取和濃集碘的能力，131I在衰變過程中發(fā)射出β射線的電離輻射效應，破壞甲狀腺濾泡上皮，造成部分甲狀腺細胞溶解、壞死，減少甲狀腺激素的合成和分泌，使甲狀腺功能恢復到正常水平，從而達到治療甲亢的目的[4]。影響131I治療Graves甲亢病的因素有很多，如性別、年齡、病程、甲狀腺大小、質地、甲狀腺攝碘率、血清FT3、FT4水平以及是否使用抗甲狀腺藥物藥物等[5]，但由于國內(nèi)外131I治療方法不同、研究對象以及研究方法等不同，導致結果差異較大。比如馮尚勇[6]等通過對568例格雷夫斯病行131I治療1年后隨訪分析，發(fā)現(xiàn)131I治療前服用ATD種類及131I在甲狀腺內(nèi)的有效半衰期是影響療效的主要因素。杜補林[7]等研究生發(fā)現(xiàn)，治療前應用ATD會降低131I治療GD的治愈率，因為ATD藥物含有能抗射線的硫化基。本研究主要分析了使用ATD對療效的影響，發(fā)現(xiàn)服用ATD對甲減的發(fā)生以及131I治療后甲亢治愈與否的影響無顯著性差異。本研究131I治療后甲低的發(fā)生率為40%，較蘭海霞[8]報道的20%相比偏高，這有可能與131I治療劑量及個體對放射的敏感性偏高以及病史等因素相關。盡管甲狀腺激素水平正常是治療Graves 甲亢的理想目標，但研究已經(jīng)報道[9]對于131I治療Graves 甲亢，不存在既可以糾正甲亢又不會造成甲減的理想劑量，治療的目的旨在控制甲狀腺毒癥而非病因學治療，因此治療后隨訪顯得尤為重要，一旦發(fā)現(xiàn)甲減癥狀和體征，即可用甲狀腺素鈉或甲狀腺素片進行替代治療。本研究131I治療Graves甲亢總的有效率達到92%，與覃春霞[10]報道131I治療甲狀腺功能亢進總有效率95.0%是相符的，說明我們采用個體化劑量治療方案是有效的。
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