循證醫(yī)學(xué)的歷史精選(九篇)
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第1篇：循證醫(yī)學(xué)的歷史范文
【關(guān)鍵詞】 循證醫(yī)學(xué)；心血管內(nèi)科；實(shí)習(xí)
循證醫(yī)學(xué)（evidencebased medicine，EBM）的核心思想是臨床診療方法應(yīng)遵循科學(xué)依據(jù)，評價(jià)和綜合分析所得證據(jù)，正確應(yīng)用上述結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后分析。目前心血管疾病的診斷和治療理念日新月異，其重要的原因之一就是心血管專業(yè)的大規(guī)模隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)數(shù)量眾多，不斷更新了心血管疾病的診治原則，充實(shí)了心血管實(shí)踐中的EBM概念。心血管內(nèi)科因?yàn)槠浼膊I(yè)性強(qiáng)，病情多危重，發(fā)生醫(yī)患矛盾的潛在可能性較大，因此學(xué)習(xí)正確的EBM理論，培養(yǎng)良好的臨床思維習(xí)慣是改進(jìn)心血管專業(yè)實(shí)習(xí)效果的重要方法。
1加強(qiáng)臨床診治能力的訓(xùn)練
臨床診斷能力是應(yīng)用辨證和邏輯思維的方法，診斷和治療疾病的思維活動。科學(xué)的診斷過程就是通過對病史、體征、癥狀和輔助檢查結(jié)果的分析，經(jīng)過抽象思維作出符合疾病本質(zhì)的判斷過程。心血管系統(tǒng)抽象理論多，學(xué)生在大課學(xué)習(xí)中理解本來就較困難，加之部分帶教老師因害怕醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，帶教中結(jié)合臨床較少，所以在醫(yī)學(xué)生中存在理論和實(shí)踐都不足的現(xiàn)狀，這造成多數(shù)實(shí)習(xí)生在心血管專業(yè)方面的臨床思維能力欠佳，尤其在橫向思維方面顯得更為不足。因此，臨床思維能力的培養(yǎng)是心血管內(nèi)科實(shí)習(xí)的重要組成部分。臨床醫(yī)師在正確診斷的基礎(chǔ)上，結(jié)合各種客觀臨床研究結(jié)果和臨床經(jīng)驗(yàn)，才能做出科學(xué)的治療決策［1］。在實(shí)習(xí)中加強(qiáng)EBM思維的培養(yǎng)，有利于在實(shí)習(xí)醫(yī)師中更早地建立正確的診斷和治療理念。
2自我學(xué)習(xí)與繼續(xù)教育模式的更新
臨床醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)決定了學(xué)生畢業(yè)后自我學(xué)習(xí)和繼續(xù)教育必不可少，而循證醫(yī)學(xué)思維和方法作為臨床醫(yī)生終身自我繼續(xù)教育的內(nèi)容不斷豐富和更新。實(shí)習(xí)醫(yī)師在臨床實(shí)習(xí)中首先接受的是帶教老師的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，但是臨床醫(yī)生的醫(yī)學(xué)信息不能僅僅來源于教科書、上級醫(yī)生和專家的經(jīng)驗(yàn)或零散的臨床研究報(bào)告，這些信息可能并不確切或已經(jīng)過時(shí)。循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床醫(yī)生對有關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)、全面的文獻(xiàn)檢索，獲得無偏倚的相關(guān)結(jié)果，對研究的科學(xué)性進(jìn)行正確判斷，對研究的結(jié)果進(jìn)行綜合分析，所以與傳統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述和文獻(xiàn)檢索顯著不同。例如，在臨床工作中，醫(yī)生應(yīng)首先對某種疾病的病因、診斷、防治或預(yù)后等提出問題，根據(jù)該問題查尋當(dāng)前最佳的研究證據(jù)，對相關(guān)證據(jù)的真實(shí)性和臨床應(yīng)用的可行性進(jìn)行嚴(yán)格評價(jià)，結(jié)合病人的具體情況和專業(yè)知識應(yīng)用有關(guān)證據(jù)，并進(jìn)行嚴(yán)格的篩選和采納。這種以問題為導(dǎo)向的循證實(shí)踐過程達(dá)到了更新知識、自我學(xué)習(xí)、不斷提高的終身教育目的［2］。研究表明，在查房、病例討論和會診等醫(yī)療工作中引入循證的臨床實(shí)踐模式，對改進(jìn)臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為、降低醫(yī)療費(fèi)用和提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量具有重要的現(xiàn)實(shí)意義［1］。
3溝通能力的增強(qiáng)能減少醫(yī)患糾紛
循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)從獲取的客觀信息著手診治病人，可以說開拓了一個(gè)全新的臨床領(lǐng)域，有助于醫(yī)療診治決策的科學(xué)化?？茖W(xué)化的診治決策首先使患者獲益，其次使醫(yī)療資源得到合理利用，同時(shí)還有利于對醫(yī)務(wù)人員自身的保護(hù)，盡量減少醫(yī)患糾紛。醫(yī)患關(guān)系在法律上處于平等地位，但是因?yàn)獒t(yī)療信息不對稱，患者和家屬對疾病的診斷、治療、價(jià)格等信息不能得到充分了解，容易產(chǎn)生不信任感，對診斷和治療效果不滿意是醫(yī)患糾紛中患方反映的主要問題［3］，所以運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理論和相關(guān)結(jié)果，對患方進(jìn)行解釋、溝通，才能做到以理服人，使患者和家屬理解醫(yī)生的診療措施不是個(gè)人的意向，而是建立在循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)基礎(chǔ)之上。例如，β受體阻滯劑治療慢性心力衰竭的效果已經(jīng)得到證實(shí)，可以明顯減少心衰患者的死亡率和住院率，隨治療時(shí)間的延長其遠(yuǎn)期效果更加突出，但是部分病人早期服用時(shí)可能產(chǎn)生癥狀加重的表現(xiàn)，這時(shí)醫(yī)生如果從臨床藥物作用機(jī)制和遠(yuǎn)期循證醫(yī)學(xué)證據(jù)出發(fā)，多給予解釋和溝通，容易提高患者依從性，從而增強(qiáng)治療效果。
在心內(nèi)科實(shí)習(xí)中，堅(jiān)持給實(shí)習(xí)醫(yī)生灌輸“循證是診療措施出發(fā)點(diǎn)”的觀念，不但有利于其專業(yè)知識的學(xué)習(xí)和實(shí)踐，更有利于實(shí)習(xí)醫(yī)生在以后工作中增強(qiáng)化解醫(yī)患糾紛的能力，對培養(yǎng)綜合素質(zhì)有著十分重要的意義。
參考文獻(xiàn)
［1］ 范亞平. 臨床教學(xué)中應(yīng)重視循證醫(yī)學(xué)思維和方法的培養(yǎng)［J］. 中國交通醫(yī)學(xué)雜志，2005，19（5）：549-550.
第2篇：循證醫(yī)學(xué)的歷史范文
課程標(biāo)準(zhǔn)指出：中小學(xué)思想政治課教學(xué)必須堅(jiān)持“理論聯(lián)系實(shí)際的原則”，“教學(xué)要密切聯(lián)系中小學(xué)的思想和社會生活實(shí)際，遵循學(xué)生的心理特點(diǎn)和認(rèn)知規(guī)律，循序漸進(jìn)地講述有關(guān)的道理，注意克服成人化和概念化的傾向”，“課堂的知識教學(xué)要與課外的實(shí)踐活動結(jié)合進(jìn)行”。這都充分強(qiáng)調(diào)了思想政治課教學(xué)要堅(jiān)持理論聯(lián)系實(shí)際的重要性。
我在多年的思想政治教學(xué)中深深地體會到，任何一個(gè)概念、一個(gè)觀點(diǎn)、一個(gè)理論闡明的過程，都是理論和實(shí)際結(jié)合的過程。不結(jié)合，教師就無法講清概念；不結(jié)合，理論就成了無源之水。初中思想政治課教材知識點(diǎn)較多，并且理論性較強(qiáng)。作為一名思想政治教師，要使學(xué)生知識得到增加、能力得到發(fā)展、覺悟得到提高，重要的經(jīng)驗(yàn)之一就是在教學(xué)中多選用一些典型的史料、數(shù)字、圖片、案例等事例進(jìn)行教學(xué)，讓學(xué)生從這些生動、形象、典型的教材中來學(xué)習(xí)理論，抓住重點(diǎn)，突破難點(diǎn)，揭示概念本質(zhì)。采用這種理論聯(lián)系實(shí)際、以事理論的教學(xué)方法，會使教學(xué)效果事半功倍。
運(yùn)用理論聯(lián)系實(shí)際、以事論理的教學(xué)方法，往往要選用大量的事例。那么應(yīng)怎樣選擇事例來組織教學(xué)呢？我認(rèn)為必須遵循以下原則。
首先，所選事例不能瞎編亂造，必須實(shí)事求是
課程標(biāo)準(zhǔn)指出：“教學(xué)必須做到思想觀點(diǎn)正確，說理明白，給學(xué)生以正確的思想道德認(rèn)識。在教學(xué)中，引用的代表性人物、典型事例和史實(shí)都應(yīng)該經(jīng)過慎密核證?！币虼?，為了增加學(xué)生的信賴程度，舉例要真實(shí)，不能瞎編亂造，一切從實(shí)際出發(fā)。實(shí)事求是是聯(lián)系實(shí)際舉例的根本原則，否則學(xué)生就會對教師和教師所講的理論失去信任。
其次，選用事例要有典型性
思想政治課教學(xué)所舉的事例必須“沙里淘金”，對事例精心鑒別，對材料仔細(xì)“篩選”，從中精選能論證理論、揭示聯(lián)系、反映本質(zhì)的“磯珠”。如隨手拈來，不加選擇，就有可能導(dǎo)致例證的庸俗化，有損理論的思想性和科學(xué)性。
如我在講解初三思想政治“改革開放是強(qiáng)國之路”知識點(diǎn)時(shí)，舉了“深圳改革前后的變化”典型事例，并用投影機(jī)分別顯示了深圳的舊貌和今日深圳的圖片。學(xué)生清楚地看到深圳由原來一個(gè)鮮為人知的小鎮(zhèn)變成了一個(gè)現(xiàn)代化的都市，它不僅以其自身發(fā)展速度最快、改革步子最大、開放程度最高、人民得益最多等數(shù)不盡的“中國之最”在建設(shè)有中國特色社會主義的史冊中寫下了光輝的一頁，而且發(fā)揮了“窗口”和“試驗(yàn)場”的作用，為中國今日全方位改革開放局面的形成發(fā)揮了具有歷史意義的示范效應(yīng)。為了進(jìn)一步提高認(rèn)識，我又和學(xué)生一起到學(xué)生的家鄉(xiāng)或有代表性的家庭進(jìn)行社會調(diào)查，讓學(xué)生親身感受到改革帶來的變化，激發(fā)了他們投入改革的熱情。廣大同學(xué)看到改革開放帶來的巨大變化，真正認(rèn)識到堅(jiān)持改革開放是我國實(shí)現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化的必由之路。通過這些典型事例進(jìn)行教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生觀察社會、明辨是非的能力，從而增強(qiáng)了教學(xué)實(shí)效。
第三，舉事例要生動有趣
舉事例是為了激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，活躍課堂氣氛，以達(dá)到良好的教學(xué)效果，因此要生動有趣，如講初二思想政治《忠實(shí)履行義務(wù)》內(nèi)容，有“法律禁止做的我們堅(jiān)決不做”的知識點(diǎn)，我展示了《賭博一夜光》的圖片。這幅漫畫講的是一個(gè)賭鬼一夜之間將全家的一年收入全部輸光，最后只穿了一件短褲回家。學(xué)生看了個(gè)個(gè)捧腹大笑，指指點(diǎn)點(diǎn)，談?wù)摕崃?，氣氛活躍。于是，我就抓住時(shí)機(jī)，依次提出四個(gè)問題：1、這幅漫畫講的是一件什么事？2、這個(gè)人的做法是一種什么行為？3、這個(gè)人的行為有哪些危害性？4、結(jié)合自己的實(shí)際，談?wù)剳?yīng)該怎么做。每提出一個(gè)問題，學(xué)生都踴躍舉手發(fā)言，并且回答得都比較準(zhǔn)確。同學(xué)們深刻地認(rèn)識到，賭博是一種違法犯罪行為，它具有嚴(yán)重的社會危害性，應(yīng)該依法給予處罰；同時(shí)紛紛表示要遠(yuǎn)離賭博，并要同賭博犯罪行為做斗爭。這樣輕松愉快、不知不覺地傳授了知識，達(dá)到了應(yīng)有的教學(xué)目的。
第四，所舉事例要向?qū)W生的實(shí)際靠攏，貼近學(xué)生生活
我們在講課中所舉事例，要根據(jù)學(xué)生的認(rèn)識實(shí)際，結(jié)合其年齡特點(diǎn)和心理特點(diǎn)，聯(lián)系學(xué)生身邊的事例，幫助學(xué)生理解教材，教給學(xué)生行為準(zhǔn)則，培養(yǎng)學(xué)生的判斷能力和思維能力，以提高學(xué)生的思想道德素質(zhì)和科學(xué)文化素質(zhì)。
作為一名新時(shí)代的思想政治教師，平時(shí)要多深入實(shí)際生活，多做調(diào)查研究，以及多看電視，多讀報(bào)紙雜志，多聽廣播，特別是電視中的新聞聯(lián)播、經(jīng)濟(jì)信息、焦點(diǎn)訪談等專題節(jié)目，從中收集大量的政治、經(jīng)濟(jì)、哲學(xué)、人生、品德等方面非常好的事例，及時(shí)運(yùn)用這些事例去輔助思想政治課教育教學(xué)，一定會收到良好的效果。
第3篇：循證醫(yī)學(xué)的歷史范文
[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B
[文章編號]1006-1959(2009)12-0103-01
循證醫(yī)學(xué)(也有稱為求證醫(yī)學(xué)或?qū)嵶C醫(yī)學(xué))是指個(gè)人的臨床專業(yè)知識與現(xiàn)有的最好研究證據(jù),病人的選擇結(jié)合起來綜合考慮,為每個(gè)病人作出最佳醫(yī)療決策。簡言之,這是一種把臨床實(shí)踐建立在已知事實(shí)或證據(jù)基礎(chǔ)上的方法,亦即“明確、明智而且審慎地應(yīng)用最佳證據(jù)作出臨床決策的方法”。隨著社會發(fā)展和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,社會因素及剖宮產(chǎn)安全性的提高,使剖宮產(chǎn)指數(shù)放寬,再次剖宮產(chǎn)的增加,剖宮產(chǎn)后再次分娩也隨之增加,其分娩方式的選擇成為困擾婦產(chǎn)科醫(yī)生的難題之一,而循證醫(yī)學(xué)為解除這一困擾提供了很大方便,我中心自2004年10月～2008年10月收51例疤痕子宮再次妊娠者,進(jìn)行多因素分析,選擇性的陰道試產(chǎn),現(xiàn)回顧性報(bào)告如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料:收住剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦51例,年齡最小的22歲,最大的44歲,平均年齡28.6歲,孕周34～42周,平均38.7周,兩次剖宮產(chǎn)間隔年限5年的23例。前次手術(shù)為子宮橫切口者48例,子宮體部縱切口者3例。
1.2 前次剖宮產(chǎn)指征:胎兒宮內(nèi)窘迫23例,社會因素9例,頭盆不稱8例,臀位6例,前置胎盤2例,妊娠期高血壓1例,合并內(nèi)外科疾病者2例。
1.3 再次剖宮產(chǎn)選定的條件:①前次剖宮產(chǎn)為古典式切口或術(shù)式不詳;②有兩次剖宮產(chǎn)史;③目前仍有明顯的產(chǎn)科指征;④有不適合于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥存在;⑤距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間不足2年;⑥恥骨聯(lián)合處有自發(fā)痛和壓痛;B超提示:子宮下段菲薄,自漿膜面膨隆,楔狀突出;⑦社會因素。
1.4 陰道試產(chǎn)條件:①前次剖宮為子宮下段剖宮產(chǎn),無術(shù)后感染,B超提示子宮下段延續(xù)性好,無缺陷,疤痕厚度達(dá)2-4mm;②此次分娩距上次剖宮產(chǎn)已2年以上;③胎先露已入盆,試產(chǎn)中產(chǎn)程進(jìn)展順利;④前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在,也未出現(xiàn)新手術(shù)指征;⑤具有好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備,專人密切觀察,發(fā)現(xiàn)異常,即行剖宮產(chǎn)。
2 結(jié)果
51例中擇期剖宮產(chǎn)34例,產(chǎn)程中改急診剖宮產(chǎn)5例,陰道分娩成功12例。擇期剖宮產(chǎn)指征分別是:拒絕試產(chǎn),要求剖宮產(chǎn)13例,此次剖宮產(chǎn)同時(shí)要求結(jié)扎7例,前次剖宮產(chǎn)指征依然存在8例(骨盆狹窄畸形3例、臀位2例、巨大兒2例,前置胎盤1例);前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠不足2年或疑有子宮切口愈合不良者6例,子宮體部縱切口2例,妊娠高血壓2例,雙胎1例。
本組無一例子宮破裂,術(shù)中出血超過500ml者3例,平均出血量為240ml。試產(chǎn)過程中急診剖宮產(chǎn)5例,其中胎兒宮內(nèi)窘迫2例,產(chǎn)程停滯2例,先兆子宮破裂1例。
3 討論
3.1 應(yīng)拋棄以往“前次剖宮產(chǎn)、次次剖宮產(chǎn)”的觀念,樹立“前次剖宮產(chǎn),陰道可分娩的新觀念”。陰道分娩可以減少再次剖宮產(chǎn)加重盆腹腔臟器粘連,術(shù)后發(fā)熱、腹壁切口愈合不良及惡露時(shí)間長等并發(fā)癥。疤痕子宮再次妊娠分娩試產(chǎn)結(jié)局雖安全,但畢竟在病理狀態(tài)下,其危險(xiǎn)性較正常子宮分娩大。由于缺乏較為準(zhǔn)確的方法來判斷疤痕子宮的愈合情況,分娩前應(yīng)向患者反復(fù)說明可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),疤痕子宮再次妊娠分娩方式要采用謹(jǐn)慎的態(tài)度,分娩前應(yīng)常規(guī)行B超檢查了解胎兒,胎盤位置及子宮處的情況,嚴(yán)密觀察、及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。
3.2 剖宮產(chǎn)后再次妊娠時(shí)選擇剖宮產(chǎn)還是陰道分娩,主要是疤痕子宮是否會發(fā)生破裂與前次手術(shù)疤痕愈合情況有密切關(guān)系。但目前無有效精確的方法來估計(jì)子宮的牢固性,在預(yù)測子宮破裂方面,用B超觀察孕婦子宮下段厚度,發(fā)現(xiàn)子宮下段厚度>3.5mm,子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)性明顯降低。
3.3 再次剖宮產(chǎn)時(shí)術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查子宮疤痕愈合情感,有無破裂或不全破裂,行子宮下段橫切口時(shí)以避開原疤痕為宜,因?yàn)榘毯劢M織增生彈性差,在疤痕處鈍性分離子宮肌層不易把握切口方向易破裂,增加切口出血,不利于愈合,對前次剖宮產(chǎn)切口粘連不嚴(yán)重,下段可暴露的,分離粘連后可行子宮下段橫切口,但如果子宮下段粘連嚴(yán)重或子宮下段血管曲張或形成不良,可采用子宮體部剖宮產(chǎn)。
3.4 試產(chǎn)過程及要求:試產(chǎn)中可合理、謹(jǐn)慎使用小劑量縮宮素。催產(chǎn)素是一種簡便、安全、成功率高的引產(chǎn)方法,尤其對因?qū)m縮乏力而致產(chǎn)程停滯者,可降低剖宮產(chǎn)率,只要病例選擇適當(dāng),并不增加疤痕子宮再妊娠產(chǎn)婦的母嬰危險(xiǎn)。本組有7例運(yùn)用催產(chǎn)素,無一例母嬰發(fā)生并發(fā)癥,產(chǎn)程開始做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備,臨產(chǎn)后由專人守護(hù)觀察,一旦出現(xiàn)胎兒窘迫,先兆子宮破裂及時(shí)剖宮產(chǎn)。第二產(chǎn)程禁止加腹壓以防子宮破裂,盡量縮短第二產(chǎn)程,適當(dāng)放寬會陰側(cè)切和陰道助產(chǎn)指征,胎盤娩出后常規(guī)行宮腔檢查,了解子宮切口疤痕處有無裂傷。
第4篇：循證醫(yī)學(xué)的歷史范文
1循證醫(yī)學(xué)對針灸學(xué)的影響
1．1循證醫(yī)學(xué)的宗旨與目標(biāo)循證醫(yī)學(xué)是在90年代初期逐漸萌芽并發(fā)展的一門新興基礎(chǔ)學(xué)科，目前在西方醫(yī)學(xué)教育體系當(dāng)中廣為應(yīng)用［1］。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐過程，即對患者所采取的治療措施，必須建立在最佳的科學(xué)證據(jù)之上。醫(yī)師在決定臨床干預(yù)措施時(shí)，必須考慮三方面因素，即第一手的患者臨床資料、自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的意愿，三者結(jié)合，讓患者得到最好的治療［2］。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別在于，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)通常以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主，對于臨床證據(jù)的收集與分析不夠系統(tǒng)全面。而循證醫(yī)學(xué)則更加強(qiáng)調(diào)臨床研究證據(jù)，相對而言，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療方案更加審慎嚴(yán)密，更能體現(xiàn)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、臨床研究進(jìn)展和患者意愿的綜合價(jià)值。
1．2循證醫(yī)學(xué)與針灸學(xué)的關(guān)系針灸作為一種以針刺穴位為主要手段的外治療法，其基本技術(shù)是來源于人類從古至今長時(shí)間的實(shí)踐與總結(jié)。隨著人類對自身與自然的不斷認(rèn)識以及歷代醫(yī)家對中醫(yī)理論的闡發(fā)與完善，針灸學(xué)逐漸依托經(jīng)絡(luò)、腧穴等獨(dú)特學(xué)術(shù)內(nèi)容而衍生為獨(dú)立學(xué)科。正因?yàn)橐陨显?，針灸學(xué)更加強(qiáng)調(diào)治療的個(gè)體化，特別是針刺手法等，更是難以用現(xiàn)代量化指標(biāo)進(jìn)行衡量。而且，針灸學(xué)發(fā)展至今已有數(shù)千年的歷史，在這個(gè)漫長過程中積累了海量的文獻(xiàn)，這些資料一方面為針灸臨床實(shí)踐提供了取之不盡的證據(jù)來源，同時(shí)又因其極其繁雜，而難以快速、有效地尋找到高質(zhì)量的證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)對于證據(jù)的獲得與評價(jià)有一套完整的方法學(xué)體系，這個(gè)體系是中醫(yī)學(xué)數(shù)千年所不曾嘗試的。作為向世界展示中醫(yī)的窗口和排頭兵，針灸學(xué)自然要最先接受循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和理念的考問。將循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)針灸學(xué)有機(jī)結(jié)合，將是促進(jìn)針灸學(xué)國際化、現(xiàn)代化的必由之路。
1．3循證醫(yī)學(xué)對于促進(jìn)針灸學(xué)發(fā)展具有積極意義1999年3月31日，中國循證醫(yī)學(xué)中心(中國Co-chrane中心)注冊成為國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的第十四個(gè)中心。值得欣喜的是，中國針灸界沒有落后于循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐。針灸上世紀(jì)90年代末至本世紀(jì)初，針灸學(xué)界逐漸認(rèn)識到科學(xué)的研究設(shè)計(jì)方法對于驗(yàn)證針灸療效、提高針灸學(xué)術(shù)水平的重要性。越來越多的研究者開始采用循證醫(yī)學(xué)研究手段進(jìn)行針灸臨床研究，科研設(shè)計(jì)水平逐漸提高，隨機(jī)對照試驗(yàn)(RandomizedControlledTrials，RCTs)的數(shù)量急劇增加，為針灸的臨床應(yīng)用提供了更多證據(jù)。循證針灸學(xué)，作為一個(gè)新概念被有關(guān)學(xué)者正式提出［3］。同時(shí)，在世界范圍內(nèi)“針灸熱”的背景下，也使國外的醫(yī)療界同行對針灸的療效和安全性有了更多的了解，有助于針灸被更多的國外患者認(rèn)識和接受。所以，循證醫(yī)學(xué)的興起對于針灸這門古老醫(yī)學(xué)重新被世人認(rèn)識是很好的機(jī)遇，同時(shí)，其嚴(yán)格的評價(jià)體系不可避免地對以多年臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)的針灸醫(yī)學(xué)形成挑戰(zhàn)。
2循證醫(yī)學(xué)時(shí)代針灸學(xué)面臨的問題
2．1針灸臨床研究文獻(xiàn)質(zhì)量普遍偏低當(dāng)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)尺衡量針灸臨床研究的設(shè)計(jì)水平時(shí)，發(fā)現(xiàn)盡管經(jīng)過了10余年的學(xué)習(xí)與應(yīng)用，針灸臨床研究依然與國際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)有很大距離?，F(xiàn)行針對臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)，如CONSORT聲明和STRICTA標(biāo)準(zhǔn)，以這些標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)針灸臨床試驗(yàn)質(zhì)量，會發(fā)現(xiàn)很多研究存在一些共性問題?？偨Y(jié)起來主要有幾個(gè)方面:隨機(jī)方法不正確或沒有真正意義上采用隨機(jī)(只是名義上聲稱采取了隨機(jī)分配，但具體隨機(jī)方法并無描述);分配隱藏方法缺乏描述;對照組設(shè)立隨意性強(qiáng)，缺乏科學(xué)依據(jù);沒有組間基線資料的比較分析;樣本含量估算不準(zhǔn)確;療效判定標(biāo)準(zhǔn)和療程不統(tǒng)一;沒有進(jìn)行隨訪或沒有足夠的隨訪時(shí)間;統(tǒng)計(jì)方法不正確;失訪、退出病例沒有做恰當(dāng)處理等等。這些容易使讀者對研究結(jié)果的真實(shí)性產(chǎn)生疑問，不利于臨床推廣應(yīng)用［4］。
2．2針灸標(biāo)準(zhǔn)缺乏標(biāo)準(zhǔn)的制訂與實(shí)施，是現(xiàn)代社會體現(xiàn)行業(yè)技術(shù)水平的關(guān)鍵要素，是在某一領(lǐng)域掌握話語權(quán)的制勝法寶。眾所周知，個(gè)體化治療是針灸的一大特色，針對疾病，每個(gè)針灸醫(yī)生的理解和治療可能不盡相同。所以，針灸標(biāo)準(zhǔn)化，日益成為針灸學(xué)界面臨的另一課題。實(shí)際上，在針灸發(fā)展史中，一直有關(guān)于針灸標(biāo)準(zhǔn)的嘗試，如宋代著名的《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》和針灸銅人的鑄造，就是歷史上第1次官修針灸標(biāo)準(zhǔn)。建國后，針灸標(biāo)準(zhǔn)化得到一定發(fā)展，已經(jīng)頒布了《腧穴名稱與部位》等12項(xiàng)國家標(biāo)準(zhǔn)，還有14項(xiàng)國家標(biāo)準(zhǔn)正在研制中。中國針灸學(xué)會建立了一系列標(biāo)準(zhǔn)化組織機(jī)構(gòu)，編制了《針灸標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展綱要》和針灸標(biāo)準(zhǔn)體系。但是，應(yīng)該清醒地認(rèn)識到，標(biāo)準(zhǔn)化工作為我們提出了新的課題，同時(shí)對針灸標(biāo)準(zhǔn)化人才的培養(yǎng)提出了更高的要求，現(xiàn)在的針灸標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展現(xiàn)狀并不樂觀。我國針灸標(biāo)準(zhǔn)制定起步晚，專業(yè)人才隊(duì)伍匱乏，所以目前，針灸標(biāo)準(zhǔn)體系的建設(shè)尚不完善，標(biāo)準(zhǔn)數(shù)量相對較少，標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量有待提升。與此同時(shí)，目前，韓國、日本及部分歐美國家也在積極制定針灸標(biāo)準(zhǔn)，針對針灸國際標(biāo)準(zhǔn)化的主導(dǎo)權(quán)存在激烈的競爭。標(biāo)準(zhǔn)是循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)物之一，也是循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床的一種方式。由于標(biāo)準(zhǔn)的缺乏，導(dǎo)致臨床醫(yī)療行為缺乏規(guī)范性，療效可重復(fù)性差，這也是針灸研究難于出成果，即使有成果也難以推廣的原因之一。
2．3針灸療效評價(jià)體系有待完善科學(xué)、客觀的臨床評價(jià)是任何一門臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展的基礎(chǔ)。針灸自身的一些特點(diǎn)，決定其評價(jià)方法必然具有一定特殊性。針灸療法的效應(yīng)不光與選擇哪些穴位相關(guān)，而且與針刺深度、刺激方法以及人體狀態(tài)等等密切相關(guān)。單一評價(jià)某些指標(biāo)并不能反應(yīng)針灸療效的全貌，可能導(dǎo)致針灸真實(shí)臨床療效不能被客觀、真實(shí)反映。例如，通過對現(xiàn)有已發(fā)表的Cochrane系統(tǒng)評價(jià)來看，以往普遍認(rèn)為對某種疾病有效的針灸療法，卻因?yàn)闆]有足夠的證據(jù)支持，而無法得出確切結(jié)論。這已經(jīng)對針灸發(fā)展形成了阻礙，因?yàn)檠C醫(yī)學(xué)的產(chǎn)出如系統(tǒng)評價(jià)的結(jié)果等，將很大程度影響患者、醫(yī)生甚至國家醫(yī)療政策制定者對針灸的態(tài)度。針灸臨床評價(jià)要借鑒臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)要素，既運(yùn)用大家公認(rèn)的方法，又不失針灸自身特點(diǎn)，這是針灸研究者的一項(xiàng)艱巨任務(wù)。
3與時(shí)俱進(jìn)，提高針灸學(xué)術(shù)地位
針灸經(jīng)過數(shù)千年的發(fā)展，已經(jīng)成為被世界人民接受和歡迎的一種有效、便捷、無污染的治療方法，在美國，調(diào)查顯示每年超過200萬人接受針灸治療，其應(yīng)用前景不言而喻［5］。在循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為全球主流醫(yī)學(xué)普遍接受的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)的背景下，古老的針灸學(xué)惟有與時(shí)俱進(jìn)，在不失特色的前提下，采用現(xiàn)代手段，證明自己的確實(shí)療效、良好的安全性以及優(yōu)異的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)特性，才能實(shí)現(xiàn)發(fā)展和提高。
3．1加快人才培養(yǎng)，提高針灸臨床人員和研究者素質(zhì)循證醫(yī)學(xué)畢竟還是一門年輕的科學(xué)，很多針灸從業(yè)者對其一知半解甚至一無所知。通過對某些病種的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)可以看出，很多作者的臨床研究設(shè)計(jì)能力還停留在采用自擬標(biāo)準(zhǔn)觀察有效率的水平上。從20世紀(jì)90年代開始，國內(nèi)針灸學(xué)界開始應(yīng)用現(xiàn)代臨床研究設(shè)計(jì)進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，本世紀(jì)初，部分針灸從業(yè)者開始掌握循證醫(yī)學(xué)研究方法，進(jìn)行針灸系統(tǒng)評價(jià)工作。但是，與龐大的針灸從業(yè)者隊(duì)伍比較，這個(gè)群體可謂鳳毛麟角。究其原因，與專業(yè)知識傳播不利、教育培訓(xùn)渠道不通暢、重視程度不夠有關(guān)。有必要增加院校相關(guān)課程比重，提高研究生學(xué)位論文水平，同時(shí)，針灸學(xué)術(shù)期刊應(yīng)該提高針灸學(xué)術(shù)論文準(zhǔn)入要求，從研究設(shè)計(jì)方面加大編輯力度，使真正的高水平文獻(xiàn)得以采納。
3．2構(gòu)建符合針灸特點(diǎn)的科研模式針灸因其復(fù)雜性干預(yù)的特征，注定不能照搬西方醫(yī)學(xué)的評價(jià)模式。在針灸特色評價(jià)體系建立過程中，一方面要按照國際公認(rèn)的臨床科研設(shè)計(jì)方法，進(jìn)行療效驗(yàn)證;另一方面不能拋棄針灸特色內(nèi)容，如經(jīng)絡(luò)辨證、補(bǔ)瀉手法、穴位配伍等，這些針灸關(guān)鍵技術(shù)必須在臨床研究當(dāng)中加以詳細(xì)描述、記錄，采用中醫(yī)特色的、非量化的方法加以評價(jià)。近年來，基于真實(shí)世界的中醫(yī)臨床科研范式漸漸成為針灸科研的主流，同時(shí)也成為了聯(lián)通古老針灸與循證醫(yī)學(xué)的橋梁。臨床科研一體化的科研范式，可以避免為科研而科研，科研成果與臨實(shí)脫節(jié)的窘境［6］。依據(jù)基于真實(shí)世界的中醫(yī)臨床科研范式，可以使針灸研究從臨床中來，到臨床中去，針灸辨證論治、復(fù)雜干預(yù)的優(yōu)勢特色才能得以發(fā)揮。
3．3建立中國針灸標(biāo)準(zhǔn)體系20世紀(jì)80年代，在以我國針灸專家為主的團(tuán)隊(duì)努力下，世界衛(wèi)生組織相繼推出了《經(jīng)穴名稱標(biāo)準(zhǔn)》《針灸基本技術(shù)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)》和《頭皮針穴名標(biāo)準(zhǔn)》。同時(shí)，我國也相繼推出了《經(jīng)穴部位》(GB12346－90)和《耳穴名稱和部位》(GB/T13734－1992)等國家標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)一步，如何針對我國現(xiàn)階段針灸學(xué)科發(fā)展?fàn)顩r建立健全針灸標(biāo)準(zhǔn)體系，是針灸標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的具體任務(wù)之一［7］。除了穴名、經(jīng)穴定位、針灸器具等標(biāo)準(zhǔn)外，作為針灸從業(yè)者，更加關(guān)心針灸操作標(biāo)準(zhǔn)的制訂。臨床針灸標(biāo)準(zhǔn)的制訂水平與循證針灸學(xué)的發(fā)展水平直接相關(guān)。只有當(dāng)針灸臨床研究水平普遍提高，才能為標(biāo)準(zhǔn)的制訂提供依據(jù)，使我們的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)得起國內(nèi)、國外針灸從業(yè)者的實(shí)踐檢驗(yàn)。通過前期的努力，目前已有包括針灸治療面癱、帶狀皰疹等5項(xiàng)WHO西太區(qū)標(biāo)準(zhǔn)以及針灸治療肥胖、便秘等15項(xiàng)國家中醫(yī)藥管理局標(biāo)準(zhǔn)相繼。在欣喜的同時(shí)，也清楚地看到，因?yàn)獒樉呐R床研究水平的限制，在國際最新證據(jù)評價(jià)體系的衡量之下，得到的是大量低水平證據(jù)，以致于難以拿出成系統(tǒng)、多層次的推薦方案。因此，有必要從自己做起，踏實(shí)做好每一項(xiàng)臨床研究，同時(shí)加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)的跟蹤與更新。
3．4提高針灸在醫(yī)療系統(tǒng)的地位，鼓勵(lì)針灸從業(yè)者積極性盡管針灸在國內(nèi)外廣受歡迎，但針灸專業(yè)在中國醫(yī)療體系中的地位尚待提高。針灸科在多數(shù)醫(yī)院，特別是綜合醫(yī)院屬于輔助科室，與重點(diǎn)專科無緣。針灸診療價(jià)格長期受行政干預(yù)，不受市場機(jī)制調(diào)節(jié)，其成本和價(jià)格不相匹配，長期處于極不合理的低價(jià)位，針灸診療的效益差，從業(yè)人員收入低，不受重視和尊敬，降低了其積極性，制約了學(xué)術(shù)研究和發(fā)展［8］。只有在經(jīng)濟(jì)投入和產(chǎn)出方面給予針灸應(yīng)有的待遇，才能使更多從業(yè)者有充分時(shí)間和精力從事臨床研究，提高學(xué)科整體水平。針灸以其“簡、便、驗(yàn)、廉”的特點(diǎn)，在中醫(yī)學(xué)界占有不可替代的地位。循證醫(yī)學(xué)的興起，給針灸學(xué)與西方主流醫(yī)學(xué)平等對話提供了契機(jī)。雖然循證針灸學(xué)還處于起步階段，但循證醫(yī)學(xué)理念與方法在針灸學(xué)的應(yīng)用必將繼續(xù)發(fā)展。
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第5篇：循證醫(yī)學(xué)的歷史范文
關(guān)鍵詞：方證對應(yīng)；數(shù)據(jù)挖掘；循證醫(yī)學(xué)；方法學(xué)
中圖分類號：R222文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
文章編號：1673-7717(2007)04-0701-02
中醫(yī)學(xué)以其療效卓著，幾千年來為中華民族的繁衍昌盛做出了不可磨滅的貢獻(xiàn)。隨著疾病譜的變化、醫(yī)學(xué)模式的改變以及人類健康觀念的轉(zhuǎn)變，以“整體觀念，辨證論治”為特色的傳統(tǒng)中醫(yī)藥日益彰顯其優(yōu)越性。隨著現(xiàn)代科技日新月益的變化，中醫(yī)學(xué)如何走向現(xiàn)代化也成為現(xiàn)代中醫(yī)需要思考的問題?！胺阶C對應(yīng)”理論發(fā)端于張仲景《傷寒論》，在歷代醫(yī)家的不斷深入研究下，其理論日漸豐富和完善?！胺阶C對應(yīng)”理論是“辨證論治”的具體應(yīng)用，可以認(rèn)為是中醫(yī)藥與世界主流醫(yī)學(xué)接軌的橋梁。為此“方證對應(yīng)”理論的方法學(xué)研究就顯得非常重要。
1“方證對應(yīng)”研究是中醫(yī)走向現(xiàn)代化的一條捷徑
1.1“方證對應(yīng)”理論的歷史淵源及進(jìn)展張仲景在《傷寒論》中首次運(yùn)用以方名證的方法，方中桂枝湯證、小柴胡湯證等即是以方名證的典范，在論中還指出了治療疾病的法則――“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，縱觀《傷寒論》113方可以看出都是“證以方名”而“方由證立”，方證一體。唐代孫思邈在《千金翼方》運(yùn)用“方證同條，比類相附”的方法對方證進(jìn)行了新的總結(jié)。至此以后研究“方證對應(yīng)”者甚少，直到清代以降，傷寒學(xué)家柯韻伯以具體方證為綱，進(jìn)行方證研究，將《傷寒論》中的湯證分別隸屬于六經(jīng)脈證之下，并且分經(jīng)闡述了本證主治、變治，隨證治逆等方法。書中用桂枝、麻黃、柴胡等湯證，統(tǒng)轄仲景113方治。同一時(shí)代的徐大椿則運(yùn)用從流溯源之法，將《傷寒論》之113方歸類于桂枝湯、麻黃湯、葛根湯等12類，各類主證中，先出主方，隨以論中用此方之證列于方后，成為以方類證，證從方治的“方證對應(yīng)”學(xué)說。日本醫(yī)家在孫氏“方證對應(yīng)”學(xué)說的影響下，也倡導(dǎo)方證相對，但沒有取得突破性的進(jìn)展?？傊?，對于“方證對應(yīng)”的研究大多局限于對《傷寒論》方與證的對應(yīng)，沒有大規(guī)模地將所有與某一方相對應(yīng)的證進(jìn)行全面的歸納、總結(jié)，發(fā)現(xiàn)規(guī)律進(jìn)而上升到理論。
1.2“方證對應(yīng)”理論的研究現(xiàn)狀隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，對中醫(yī)藥的發(fā)展提出了挑戰(zhàn)，為了與國際早日接軌，得到國際的承認(rèn)，如何利用現(xiàn)代科技手段發(fā)展中醫(yī)藥，使現(xiàn)代科技方法能夠拿來我用，充實(shí)和發(fā)展中醫(yī)藥成為每一個(gè)中醫(yī)人的歷史使命。
對于中醫(yī)的發(fā)展，過去一段時(shí)間出現(xiàn)了背離和廢棄“方證對應(yīng)”的基本原理，將中藥脫離中醫(yī)理論來進(jìn)行研究，將方劑與證剝離開來進(jìn)行研究的錯(cuò)誤傾向，破壞和否定了方與證的對應(yīng)關(guān)系，把方劑“非中醫(yī)藥化”，造成了方劑研究思路的許多混亂，也降低或破壞了方劑的功效。近年來隨著證候?qū)嵸|(zhì)和方劑實(shí)質(zhì)研究的深入，“方證對應(yīng)”研究日益顯示出其對認(rèn)識中醫(yī)、發(fā)展中醫(yī)的重要性。
目前所討論的“方證對應(yīng)”絕大多數(shù)仍囿于《傷寒論》范圍內(nèi)，具有相當(dāng)?shù)木窒扌?。新版《方劑大辭典》共收錄方劑10萬余首，5版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》和《中醫(yī)診斷學(xué)》共出現(xiàn)證候名稱800余種，如何將如此眾多的方劑和證候的相關(guān)規(guī)律探索清楚，建立一證一方、一證多方、一方多證等形式多樣的“方證對應(yīng)”綜合體系，是“方證對應(yīng)”理論和實(shí)踐的重要內(nèi)容，同時(shí)也是證候本質(zhì)研究、方劑作用機(jī)制研究、方劑適用范圍研究等領(lǐng)域找到突破口的希冀所在，也是中醫(yī)走向現(xiàn)代化的一條捷徑。
2運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思維建立中醫(yī)“方證對應(yīng)”系統(tǒng)評價(jià)數(shù)據(jù)庫
循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，它以“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，判定出患者的治療措施”[1]為宗旨，以追蹤證據(jù)、嚴(yán)格評價(jià)證據(jù)、綜合證據(jù)、將證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐為基本環(huán)節(jié)，形成了一套相對系統(tǒng)、實(shí)用、科學(xué)的方法學(xué)體系，正在全世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中發(fā)揮重要作用。其興起和發(fā)展，為中醫(yī)學(xué)理論和臨床的客觀化研究提供了良好的指導(dǎo)思想和具體方法。應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的理念加強(qiáng)對中醫(yī)臨床研究文獻(xiàn)的判定和評價(jià)，去偽存真，取其精華，把有理有據(jù)的文獻(xiàn)拿出來重點(diǎn)研究，然后再借助計(jì)算機(jī)對文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使分散的、零星的文獻(xiàn)成為系統(tǒng)的資料，將有助于證候?qū)嵸|(zhì)研究、方劑機(jī)理和療效研究、“方證對應(yīng)”研究等的深入進(jìn)行和發(fā)展。
由于中醫(yī)學(xué)在歷史發(fā)展過程中有其獨(dú)特的理論體系，在其幾千年的發(fā)展過程中，產(chǎn)生了大量的古代醫(yī)案，如何將古代確有療效的醫(yī)案數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)研究，使現(xiàn)代中醫(yī)師通過網(wǎng)絡(luò)或者圖書獲得某方具體治療應(yīng)用的最佳證據(jù)，進(jìn)行疾病的診斷、治療，將對提高臨床診治水平起到極大的推動作用。循證醫(yī)學(xué)通過系統(tǒng)評價(jià)方法提取最佳證據(jù)的理念告訴我們，用系統(tǒng)評價(jià)方法提取最佳證據(jù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的重要性。所以有必要借鑒循證醫(yī)學(xué)理念建立具有中醫(yī)特色以方統(tǒng)證的系統(tǒng)評價(jià)方法體系進(jìn)而建立“方證對應(yīng)”數(shù)據(jù)庫。
3運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘方法建立“方證對應(yīng)”相關(guān)體系的探討
中醫(yī)學(xué)在其歷史發(fā)展過程中，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)也產(chǎn)生了許多卓有成效的方劑，如果能夠?qū)⒅嗅t(yī)學(xué)幾千年積累下來的豐富歷史文獻(xiàn)和大量臨床病例以“方證對應(yīng)”的方法進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其規(guī)律進(jìn)而指導(dǎo)臨床實(shí)踐，則會對中醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生巨大的影響。
數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)以龐大復(fù)雜的數(shù)據(jù)為對象，通過對數(shù)量巨大，內(nèi)容復(fù)雜的數(shù)據(jù)進(jìn)行組織處理、分析、結(jié)合和解釋，自動地將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為信息，發(fā)掘數(shù)據(jù)內(nèi)在聯(lián)系，揭示數(shù)據(jù)所反映的客觀規(guī)律，系統(tǒng)揭示大量數(shù)據(jù)中隱含的復(fù)雜關(guān)系，預(yù)測發(fā)展趨勢?，F(xiàn)代分子生物學(xué)成功地運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)成功揭示了基因與蛋白質(zhì)間的復(fù)雜聯(lián)系。如果能夠?qū)⑵湟搿胺阶C對應(yīng)”研究領(lǐng)域，建立“方證對應(yīng)”研究的計(jì)算方法學(xué)，則有助于揭示方與證之間豐富的復(fù)雜相關(guān)關(guān)系，推動“方證對應(yīng)”理論和實(shí)踐的現(xiàn)展。
4展望
第6篇：循證醫(yī)學(xué)的歷史范文
1循證采購的意義
1.1提高臨床醫(yī)療質(zhì)量
在保證醫(yī)療安全性和有效性的前提下，可以利用循證醫(yī)學(xué)資源為臨床醫(yī)療工作提供更優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品，參與循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐工作。
1.2控制成本，降低成本
運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法可以很好地選擇各種備選方案，始終以最優(yōu)選擇的標(biāo)準(zhǔn)有效地控制醫(yī)院在醫(yī)療儀器、設(shè)備或耗材等方面的投入，從而達(dá)到降低成本的目的。
1.3提高工作效率
醫(yī)療儀器、設(shè)備或耗材涉及的方面很多，既要考慮到臨床使用效果，又要考慮經(jīng)濟(jì)效益，還要考慮到社會效益、醫(yī)學(xué)倫理、政府導(dǎo)向、法律法規(guī)等多方面因素。運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的原理進(jìn)行采購，可以提高對信息的篩選能力，有效地提高決策的科學(xué)性，進(jìn)而提高整體的工作效率。
2循證采購的方法
2.1循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法
循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法可分5步：①提出臨床實(shí)踐中需要解決的問題。②檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。③嚴(yán)格評價(jià)文獻(xiàn)。將收集的有關(guān)文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)質(zhì)量評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，從證據(jù)的真實(shí)性、可靠性、臨床價(jià)值及適用性作出具體的評價(jià)，并得出確切結(jié)論。④應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。⑤對進(jìn)行的臨床實(shí)踐作出后效評價(jià)，提高學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量[2-4]。
2.2將循證醫(yī)學(xué)概念引入循證采購
應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)概念可將循證采購的實(shí)踐方法歸納為“5步曲”，見圖1。
2.2.1針對實(shí)際情況確定臨床的真實(shí)需要和采購的大概目標(biāo)在循證采購的實(shí)踐中，按照臨床的采購需求深入臨床找準(zhǔn)一線科室的困惑、采購前的制約、采購能帶來的預(yù)期收益等問題。同時(shí)對所需采購的醫(yī)療儀器、設(shè)備或耗材的用途、功能、特性、市場、政策面等信息進(jìn)行了解。確定需求，確認(rèn)目標(biāo)，是實(shí)踐循證采購的首要關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如果找不準(zhǔn)或者找到的根本不是什么重要的問題，就會造成誤導(dǎo)，就是無的放矢。為找準(zhǔn)問題，摸清情況，核實(shí)目標(biāo)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是“臨床”，一切以臨床的需求為核心，準(zhǔn)確地收集所需采購的醫(yī)療儀器、設(shè)備或耗材的用途、功能、特性、市場、政策面等信息，充分應(yīng)用和調(diào)集科室內(nèi)的理論、操作技能和經(jīng)驗(yàn)、思維性以及判斷力，經(jīng)過仔細(xì)、詳盡的分析論證后，方可準(zhǔn)確有效地，最大可能滿足臨床需求，助力臨床治療。
2.2.2檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)技術(shù)信息根據(jù)第1步提出的臨床需求，確定有關(guān)“關(guān)鍵詞”，應(yīng)用電子檢索系統(tǒng)和期刊檢索系統(tǒng)，檢索相關(guān)文獻(xiàn)資料，從這些信息中找出與臨床有關(guān)問題關(guān)系密切的資料，作為分析評價(jià)之用。另外，也可以結(jié)合過往的采購歷史記錄與兄弟醫(yī)院的采購經(jīng)驗(yàn)作為分析資料，更有效全面地為分析評價(jià)提供證據(jù)。
2.2.3嚴(yán)格的信息評估對收集的有關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用EBM質(zhì)量評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，從證據(jù)的真實(shí)性、重要性以及實(shí)用性做出具體的評價(jià)，并得出準(zhǔn)確的結(jié)論。評估的過程中將會有3種結(jié)果：①質(zhì)量不高的文獻(xiàn)資料，當(dāng)棄之不用；②研究的證據(jù)尚難定論，當(dāng)作參考或待進(jìn)一步研究和探討；③屬最佳證據(jù)，可以結(jié)合具體需求，聯(lián)系實(shí)際，用以采購決策。
2.2.4最佳成果用于采購決策將經(jīng)過嚴(yán)格評價(jià)的文獻(xiàn)資料，從中獲得真實(shí)可靠并有重要臨床應(yīng)用價(jià)值之最佳證據(jù)，用于指導(dǎo)采購決策，服務(wù)于臨床。反之，對于經(jīng)過嚴(yán)格評價(jià)為無效或者無益的采購則予以否定；對于尚難定論的，或者政策上有約束的采購，則可進(jìn)一步地研究，提供信息。將最佳證據(jù)用于采購決策時(shí)，務(wù)必遵循全面可靠，忌以偏概全。決策時(shí)應(yīng)遵循的原則[5]：①信息原則；②經(jīng)濟(jì)原則；③客觀原則；④系統(tǒng)原則；⑤時(shí)效原則；⑥可行原則；⑦擇優(yōu)原則；⑧外腦原則；⑨動態(tài)原則。
2.2.5總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與評價(jià)能力通過臨床實(shí)用的實(shí)踐反饋，必然會有成功或者不成功的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，收益或多或少，效果或好或差的差異。在采購的過程中，應(yīng)進(jìn)行分析總結(jié)，并做詳細(xì)的歸檔。對采購過程中的一系列證據(jù)做好歸檔，包括：①資質(zhì)證據(jù)，如注冊證、生產(chǎn)許可證、經(jīng)營許可證等，證明產(chǎn)品和生產(chǎn)、經(jīng)銷企業(yè)的合法性；②質(zhì)量證據(jù)，相關(guān)能證明產(chǎn)品質(zhì)量差異的證明，如過往的不良記錄、維修記錄等；③外部溝通證據(jù)，如合同、標(biāo)書、發(fā)票、送貨單、出庫單、談判記錄、商變更記錄、法定代表人授權(quán)書等；④內(nèi)部溝通證據(jù)，如貴重設(shè)備采購申請單，申購記錄單、審批記錄單等[6]。
3循證采購中的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)方法
3.1成本最小化分析（Cost-MinimizationAnalysis，CMA）
在比較同類型醫(yī)療儀器、設(shè)備或耗材用于相同的醫(yī)療措施時(shí)，假如備選方案的效果相同或者差異不重要，僅僅是成本投入不同，對效率評價(jià)的意義則在于選擇最小成本方案，這種經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)方法稱為成本最小化分析。成本最小化分析不做效果的測量和評價(jià)，故相對簡單，也很有使用價(jià)值，但其范圍有限，必須在效果相同的基礎(chǔ)上進(jìn)行。
3.2成本效果分析（Cost-EffectivenessAnalysis，CEA）
成本效果分析是比較備選方案之間成本消耗后獲得的效果大小，或獲得效果所消耗的成本多少。換言之是單位成本內(nèi)的效果之間的比較，或單位效果的成本之間的比較。成本效果分析時(shí)要注意：①比較的備選措施均有一個(gè)明確的無爭議的目的時(shí)，容易確定效果；②比較的措施有多個(gè)目的時(shí)，應(yīng)按照目的要求確定待比較的效果。成本效益分析簡單、易行，但是沒有評價(jià)結(jié)果的社會影響和臨床操作者的滿意程度。
3.3成本效益分析（Cost-BenefitAnalysis，CBA）
在比較同類型醫(yī)療儀器、設(shè)備或耗材用于相同的醫(yī)療措施時(shí)的成本效果時(shí)，有時(shí)獲得的臨床效果完全不同或者程度有明顯差異，采用一般成本效果分析進(jìn)行比較難以做出定論。將不同的結(jié)果換算成流通的貨幣的形式，用貨幣量作為共同的獲利單位進(jìn)行比較，稱之為成本效益分析。成本效益分析時(shí)，效益的計(jì)算需要將臨床結(jié)果賦予貨幣值的形式，在實(shí)際應(yīng)用中可能存在困難，但成本效益分析的結(jié)果清晰、直觀、常用作決策制定者（Policy-DecisionMaker）合理分配有限的衛(wèi)生資源的經(jīng)濟(jì)學(xué)依據(jù)。
3.4成本效用分析（Cost-UtilityAnalysis，CUA）
在很多醫(yī)療服務(wù)中，對采用各種措施的效果的評價(jià)僅局限于臨床效果是不夠的。成本效用分析本質(zhì)上是成本效果分析，不同的是其效果的測量和評價(jià)得出了臨床結(jié)果的自然單位，尚需從社會的角度（醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)措施對社會帶來的利益）和個(gè)體的感受（直接使用者的感受和病人或家庭由于所使用的醫(yī)療儀器、設(shè)備或耗材影響與生存質(zhì)量相關(guān)的臨床質(zhì)量的滿意度），成本效用分析是成本效果分析的進(jìn)一步深化和發(fā)展[7]。
4討論
第7篇：循證醫(yī)學(xué)的歷史范文
關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；方證相應(yīng)；理論探討
中圖分類號：R222文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
文章編號：1673-7717(2007)04-0683-02
“方證對應(yīng)”是中醫(yī)辨證論治的具體應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)方隨證立，有是證用是方。循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的運(yùn)用中取得了顯著的成效，而且運(yùn)用越來越廣。如果能夠?qū)⒀C醫(yī)學(xué)思維運(yùn)用到“方證對應(yīng)”的研究中，將會對發(fā)揮起極大的推動作用。
1方證對應(yīng)關(guān)系研究的歷史與現(xiàn)狀
“方證對應(yīng)”又可稱為“方證相應(yīng)”，指在治療疾病時(shí)所選用的方必須與證候相對應(yīng)，有是證用是方，方隨證立，證變則方變。
“方證對應(yīng)”源于張仲景《傷寒論》，書中113方都是“證以方名，方由證立”，方證一體的形式表述。唐代孫思邈正式提出“方證對應(yīng)”理論，并采用“方證同條，比類相附”的方法進(jìn)行研究，以使方隨證立，證隨方呈。宋代朱肱將方證簡稱為“藥證”，提出“所謂藥證者，藥方前有證也，如某方治某病是也……”。明清以來，“方證對應(yīng)”被越來越多的人所贊同，喻嘉言將“方證對應(yīng)”解釋為“有是病即用是藥，病千變藥亦千變”?？虑僭凇秱畞硖K集》中運(yùn)用“以方類證，以方名證，方不拘經(jīng)”，大大豐富和發(fā)展了方證對應(yīng)理論。
還有的醫(yī)家以具體方證為綱，進(jìn)行方證研究，如柯琴全書列桂枝、麻黃、柴胡等湯證30余種，統(tǒng)轄仲景百余方證。徐大椿將113方進(jìn)一步歸類于桂枝湯、麻黃湯、葛根湯等12類，各類方證中，先出主方，隨以論中用此方之證列于方后，成為以方類證，證從方治的“方證對應(yīng)”學(xué)說。日本醫(yī)家吉普益洞認(rèn)為《傷寒論》“唯方與證耳”，提出按方類證，定方定證，多方合用的治療原則，使方證對應(yīng)的傳統(tǒng)診療原則更具有科學(xué)性和客觀性。近現(xiàn)代，隨著人們對這一理論的認(rèn)識的不斷深入，有學(xué)者在此基礎(chǔ)上提出了新的辨證方法――方劑辨證。
2“方證對應(yīng)”研究的現(xiàn)實(shí)意義
2．1指導(dǎo)中醫(yī)臨床選方與用藥“方證對應(yīng)”是中醫(yī)臨證選方的重要原則之一，是方劑發(fā)揮臨床療效的關(guān)鍵所在，也是準(zhǔn)確、有效地運(yùn)用成方的一條捷徑。證候具有動態(tài)變化的特點(diǎn)，因此，在臨證時(shí)要根據(jù)證候變化及配伍規(guī)律而加減變化，針對不同證候，不同病機(jī)，選應(yīng)對應(yīng)方劑或配伍新方，求得方證的最佳對應(yīng)。“方證對應(yīng)”的研究有助于增強(qiáng)臨床工作者對方證的識別能力，規(guī)范其診斷和治療的臨床操作過程，使“方證對應(yīng)”這一指導(dǎo)原則更容易被掌握和運(yùn)用。
2．2避免中藥新藥開發(fā)領(lǐng)域的盲目重復(fù)中醫(yī)藥為中華民族的繁衍生息、為人民群眾的生命健康做出了巨大的貢獻(xiàn)，在逐步改進(jìn)提高中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)藥以其獨(dú)特的整體觀念和辨證論治的治療模式，以及中藥所特有的低毒性、療效確切、非耐藥特性、整體調(diào)節(jié)及雙向調(diào)節(jié)效應(yīng)等在醫(yī)療康復(fù)保健方面的獨(dú)特優(yōu)勢，越來越受到各國人民的重視和歡迎。但是現(xiàn)在中藥新藥的開發(fā)上存在著諸如無創(chuàng)新的低水平重復(fù)，對所謂新指標(biāo)的盲目套用等缺陷，這些都嚴(yán)重制約了中藥新藥的開發(fā)與研究。中藥的開發(fā)，不能離開中醫(yī)理論。從方與證之間的聯(lián)系性和規(guī)律性出發(fā)，通過多種“方證對應(yīng)”模式的研究，篩選出針對性強(qiáng)，應(yīng)用指征明確，療效顯著的方劑或藥物進(jìn)行新藥開發(fā)，可以避免新藥開發(fā)領(lǐng)域出現(xiàn)的盲目、重復(fù)現(xiàn)象，不僅可以有效地利用中藥資源，而且可以為保障人民健康做貢獻(xiàn)。
3循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)學(xué)具體運(yùn)用的可行性與難度
循證醫(yī)學(xué)（evidencebased medicine E-MB）是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是20世紀(jì)90年代初發(fā)展起來的一門新興交叉臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，是臨床流行病學(xué)在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)二次評價(jià)中的具體應(yīng)用。其學(xué)術(shù)思想、研究方法和研究結(jié)果對于指導(dǎo)政府的衛(wèi)生決策和醫(yī)學(xué)教育，指導(dǎo)醫(yī)師的臨床實(shí)踐和臨床科研都有十分重要的意義，被譽(yù)為21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)。加拿大著名流行病學(xué)教授 David Sackett將其定義為：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的權(quán)利價(jià)值和期望，三者完美地結(jié)合制定出患者的治療措施[1]。
3.1運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思維進(jìn)行“方證對應(yīng)”研究的可行性
循證醫(yī)學(xué)是在臨床流行病學(xué)基礎(chǔ)上派生出來的一門新型的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課，其主要研究內(nèi)容可以認(rèn)為是對已有文獻(xiàn)的二次評價(jià)，是融統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床流行病學(xué)在內(nèi)的一種科研方法。目前在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中已起到了很大的作用。
中醫(yī)學(xué)歷來重視對古代文獻(xiàn)的搜集與整理，重視對名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。《內(nèi)經(jīng)》與《傷寒論》這樣的經(jīng)典名著也都是對前人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的基礎(chǔ)上寫出來的。這與循證醫(yī)學(xué)以整理所有相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行研究的目的同出一轍?？v觀中醫(yī)學(xué)的發(fā)展史，是一個(gè)繼承―總結(jié)―創(chuàng)新―繼承的過程。這其實(shí)就是文獻(xiàn)知識再評價(jià)再發(fā)展的過程。
“方證對應(yīng)”是中醫(yī)學(xué)特有的精華，是辨證論治精神的集中體現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)在幾千年的發(fā)展中積累了大量的數(shù)據(jù)，產(chǎn)生了眾多流派，對內(nèi)、外、婦、兒、五官等科都有獨(dú)到的療效?？梢越梃b循證醫(yī)學(xué)的方法多方搜集羅列所有與某方有關(guān)系的疾病或證候，通過以方統(tǒng)證的方法，借助現(xiàn)代高科技手段來研究方與證之間的對應(yīng)關(guān)系，建立“方證對應(yīng)”相關(guān)體系。
3.2循證醫(yī)學(xué)具體方法運(yùn)用于“方證對應(yīng)”研究的難度循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價(jià)是一個(gè)對文獻(xiàn)進(jìn)行多次評價(jià)的進(jìn)程。對于所選文獻(xiàn)的搜集、整理及評價(jià)，循證醫(yī)學(xué)有著嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，不是對所有相關(guān)文獻(xiàn)都進(jìn)行分析。文獻(xiàn)搜集完成后，要制定一系列標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選評，從文獻(xiàn)科研設(shè)計(jì)的合理性，內(nèi)容的真實(shí)性以及有效性等方面進(jìn)行再評價(jià)，合格者納入評價(jià)。這種嚴(yán)格的評價(jià)體系又對中醫(yī)文獻(xiàn)特點(diǎn)提出了挑戰(zhàn)，中醫(yī)文獻(xiàn)以老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)為主，古代醫(yī)案及老中醫(yī)在對有效醫(yī)案進(jìn)行記載時(shí)，并無循證醫(yī)學(xué)所要求的隨機(jī)對照（RCT）這一說法。張仲景《傷寒論》中所論113方，被奉為“經(jīng)方”，經(jīng)過長時(shí)間的臨床驗(yàn)證，經(jīng)久不衰，至今仍有效地指導(dǎo)著醫(yī)療實(shí)踐?？蛇@種有效經(jīng)驗(yàn)在循證醫(yī)學(xué)中屬于5級證據(jù)，即論證強(qiáng)度最差的證據(jù)。這種文獻(xiàn)是不符合循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價(jià)入選標(biāo)準(zhǔn)的，如果強(qiáng)行錄入，所得出結(jié)論也與循證醫(yī)學(xué)的初衷相悖。這一現(xiàn)狀對循證醫(yī)學(xué)方法在“方證對應(yīng)”研究中的具體運(yùn)用提出了挑戰(zhàn)，如何對古代醫(yī)案及老中醫(yī)文獻(xiàn)進(jìn)行評價(jià)，如何評價(jià)其真實(shí)性？由此可見循證醫(yī)學(xué)的具體方法不適宜于“方證對應(yīng)”研究，無法解決中醫(yī)最根本的問題，盲目搬用循證醫(yī)學(xué)的方法來進(jìn)行方證研究是有一定難度的。
4運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思維建立具有中醫(yī)特色的“方證對應(yīng)”相關(guān)體系
第8篇：循證醫(yī)學(xué)的歷史范文
關(guān)鍵詞：全科醫(yī)師；教學(xué)；循證醫(yī)學(xué)
中圖分類號：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A？搖 文章編號：1674-9324（2014）02-0126-02
隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，?？漆t(yī)療已難以滿足基層日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需要。全科醫(yī)學(xué)面向社區(qū)與家庭，整合了臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防和康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會學(xué)科等于一體，涉及各種年齡、各個(gè)器官系統(tǒng)以及各類疾病，是一個(gè)綜合性的臨床二級學(xué)科[1]。作為基層的醫(yī)療保健體系，全科醫(yī)療已得到醫(yī)學(xué)界和公眾的普遍認(rèn)可。我國目前合格的全科醫(yī)師匱乏，提高專業(yè)技能的訴求迫在眉睫。近十年來，雖然在全科醫(yī)學(xué)教育方面積累了一些經(jīng)驗(yàn)，但對于如何培養(yǎng)高質(zhì)量的全科醫(yī)師尚缺乏統(tǒng)一、有效的教學(xué)模式。本文試圖就全科醫(yī)師培訓(xùn)中循證思維培養(yǎng)的重要性和基本途徑作一初步的探討。
一、我國全科醫(yī)師培訓(xùn)的現(xiàn)狀及存在的問題
2000年上海在全國率先開展了全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)試點(diǎn)工作，自2010年起又將全科醫(yī)學(xué)納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的27個(gè)學(xué)科之一。但到目前為止，培訓(xùn)的具體方法和內(nèi)容尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。我國全科醫(yī)師的培養(yǎng)現(xiàn)處于過渡期，主要的途徑包括基層在崗醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、強(qiáng)化全科醫(yī)師的技能培訓(xùn)、提升基層在崗醫(yī)師的學(xué)歷層次、鼓勵(lì)大醫(yī)院醫(yī)師到基層服務(wù)。
目前注冊的全科醫(yī)師僅占執(zhí)業(yè)總數(shù)的4.3%，而在發(fā)達(dá)國家，可占到總數(shù)的1/3甚至1/2以上?，F(xiàn)有的全科醫(yī)師來自不同的社區(qū)和基層醫(yī)院，年齡跨度大，雖然有一定的工作經(jīng)驗(yàn)，但總體學(xué)歷偏低、業(yè)務(wù)素質(zhì)薄弱，知識更新較慢，最突出的特點(diǎn)是臨床思維缺乏系統(tǒng)性，顯著阻礙了專業(yè)技能的不斷提高。
二、循證思維培養(yǎng)的重要性
21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)進(jìn)展日新月異，僅僅依靠醫(yī)學(xué)院校教育遠(yuǎn)不能滿足臨床實(shí)踐的需要。因此，院校教育結(jié)束之后，延續(xù)的職業(yè)培訓(xùn)和持續(xù)終身的繼續(xù)教育顯得尤為重要。其中，循證思維模式的培養(yǎng)在臨床決策的制定以及繼續(xù)教育中都起了相當(dāng)關(guān)鍵的作用。長期以來，傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)式教學(xué)偏重灌輸具體的知識和技能，以教科書或?qū)＜乙庖姙橹笇?dǎo)制定醫(yī)療決策，卻忽視了臨床思維和創(chuàng)新意識的培養(yǎng)，以至于解決實(shí)際問題的能力欠缺。正所謂“授人以魚不如授人以漁”[2]，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相比，循證醫(yī)學(xué)以科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照臨床試驗(yàn)為基礎(chǔ)，不斷獲取最新、證據(jù)級別最高的臨床研究，使臨床決策的依據(jù)更加可靠[3]，同時(shí)以問題為先導(dǎo)，“循證—評價(jià)—決策”的思維模式更注重創(chuàng)新能力的培養(yǎng)[4]，是一種高效的終身學(xué)習(xí)的臨床教育模式。運(yùn)用循證思維解決臨床問題是快速提高全科醫(yī)師業(yè)務(wù)能力的重要途徑，具有重要的現(xiàn)實(shí)和歷史意義[5]：首先，促進(jìn)了診療決策的合理化，避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)；其次，可以督促專業(yè)知識的不斷更新，也有助于自我繼續(xù)教育能力的提高。
三、如何訓(xùn)練循證思維
在教學(xué)查房和病例討論中，臨床思維的培養(yǎng)可以針對循證醫(yī)學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)，有目的、有計(jì)劃、分步進(jìn)行系統(tǒng)化訓(xùn)練。
1.發(fā)現(xiàn)并提出臨床問題。以“病人為中心”是循證醫(yī)學(xué)的精髓，本階段需要引導(dǎo)學(xué)生詳細(xì)了解患者的教育程度、、心理狀態(tài)、對疾病診療的期望值等，結(jié)合病史、體征和輔檢，針對不同的病人，幫助學(xué)生準(zhǔn)確地尋找疾病流行病學(xué)、診療和預(yù)后中的特殊情況，提出針對性的臨床問題。不斷產(chǎn)生的問題激勵(lì)創(chuàng)新，創(chuàng)新思維的成果在解決問題的同時(shí)又能成為新的證據(jù)。
2.搜集臨床證據(jù)。學(xué)生對提出的問題在課下需提前做大量的自學(xué)和預(yù)習(xí)工作，根據(jù)問題產(chǎn)生的原因、演變過程及后果，利用圖書館、網(wǎng)絡(luò)等資源進(jìn)行檢索，包括書籍、期刊、電子光盤以及一些未發(fā)表的學(xué)術(shù)報(bào)告、會議論文等，選擇性、批判性地尋找出最可靠的證據(jù)，證據(jù)的來源可以是研究原著、系統(tǒng)評價(jià)報(bào)告、實(shí)踐指南以及針對指南的綜合研究證據(jù)或者專家共識。查閱文獻(xiàn)的過程，既加深了對疾病的認(rèn)識，也培養(yǎng)了追求知識更新的自覺性，鍛煉了解決實(shí)際問題的能力。
3.證據(jù)的可靠性及實(shí)用性評價(jià)。證據(jù)搜集完畢，需要對檢索結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)性評價(jià)，包括試驗(yàn)設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)方法的科學(xué)性，是否盲法比較，樣本有無代表性等。不同類型的研究有不同的評判標(biāo)準(zhǔn)[6]，治療性研究需強(qiáng)調(diào)前瞻性及隨機(jī)、雙盲、對照的原則。預(yù)后性研究則要注意樣本的代表性、隨訪的完整性、結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性。Meta分析法對用統(tǒng)一評價(jià)體系篩選出來的文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析，結(jié)果可定量并能及時(shí)更新，體現(xiàn)了最佳的證據(jù)等級；臨床診治指南是專家討論制定的關(guān)于疾病診治及預(yù)防的原則，具有一定的指導(dǎo)價(jià)值。評估臨床證據(jù)的過程，既增強(qiáng)了評判性循證思維能力，也有助于培養(yǎng)科研意識。
4.研究結(jié)果的應(yīng)用和評價(jià)。循證研究的成果用以指導(dǎo)疾病的診療和預(yù)后，是醫(yī)療實(shí)踐和循證思維的重要階段。循證證據(jù)與臨床的結(jié)合，既積累了自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，也加深了對疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的理解。同時(shí)，要樹立“以病人為中心”的理念，在不違反醫(yī)學(xué)原則的前提下允許患者參與診療方案的制定；還要設(shè)身處地為患者著想，提高診療的依從性。
循證決策的利弊，可從疾病確診率、療效評定、預(yù)后判斷和患者的依從性4個(gè)方面評價(jià)，但要兼顧時(shí)效性、地域性和科學(xué)的局限性。
四、展望
全科醫(yī)學(xué)是一門新興的學(xué)科，全科醫(yī)師是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的中堅(jiān)力量。建立以高素質(zhì)全科醫(yī)師為核心的基層衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，將直接關(guān)系到重大疾病的有效防控、國民健康水平的提高和醫(yī)療費(fèi)用的合理控制。
循證醫(yī)學(xué)不僅推動了臨床實(shí)踐和決策的科學(xué)化進(jìn)程，也在潛移默化中培養(yǎng)了循證的思維模式，是臨床教育的必然趨勢。作為一種全新的醫(yī)學(xué)教育模式，它有助于增強(qiáng)主動學(xué)習(xí)的意識和自學(xué)能力、提升創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力。在全科醫(yī)師培訓(xùn)中融入循證思維的教育理念，必將為高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)注入源源不斷的活力。
參考文獻(xiàn)：
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第9篇：循證醫(yī)學(xué)的歷史范文
傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主，輔以高年資醫(yī)師的指導(dǎo)、教科書和醫(yī)學(xué)期刊上零散報(bào)告為依據(jù)來處理病人。EBM并不是否定經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，EBM是在重視臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)臨床研究證據(jù)。對醫(yī)療實(shí)踐中遇到的病例，提出需要解決的問題；通過EBM網(wǎng)站及其他文獻(xiàn)檢索途徑，查尋最新、最佳證據(jù)；對研究證據(jù)真實(shí)性和實(shí)用性進(jìn)行嚴(yán)格評價(jià)；結(jié)合具體病例的個(gè)體情況，制定診斷、治療決策，指導(dǎo)臨床實(shí)踐；密切觀察和隨訪，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，對已進(jìn)行的臨床實(shí)踐作后效評價(jià)。傳統(tǒng)教育重在知識灌輸，EBM教育則重在能力培養(yǎng)，即教會學(xué)習(xí)，使學(xué)生由知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者和主動求索者，充分發(fā)揮其求知的積極性、主動性和創(chuàng)造性。
2臨床醫(yī)學(xué)本科生開展循證醫(yī)學(xué)的意義
2.1順應(yīng)學(xué)科發(fā)展的需要
EBM其核心思想就是運(yùn)用現(xiàn)有最新、最可靠的科學(xué)證據(jù)為病人服務(wù)。EBM最早就是指循證臨床實(shí)踐，僅憑經(jīng)驗(yàn)和直覺進(jìn)行臨床醫(yī)療實(shí)踐已成為歷史，由傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式向現(xiàn)代EBM模式轉(zhuǎn)變是必然趨勢。全球醫(yī)學(xué)教育最低標(biāo)準(zhǔn)（1999年）中規(guī)定，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后應(yīng)能夠運(yùn)用EBM的原理進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐，完善診治方法。2008年我國教育部、衛(wèi)生部頒布的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》中將EBM列入臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的必修課程，并將“運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)原理，針對臨床問題進(jìn)行查證、用證的初步能力”作為醫(yī)學(xué)本科生必須要達(dá)到的技能目標(biāo)之一[3]。
2.2滿足循證醫(yī)療實(shí)踐的需要
循證醫(yī)療實(shí)踐需要臨床醫(yī)生具備較高的職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)水平，能全面檢索已有文獻(xiàn)，并嚴(yán)格分析文獻(xiàn)的研究結(jié)果，結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和病人愿望，最終作出正確臨床決策。EBM教育可縮短課堂理論教學(xué)和臨床實(shí)踐教學(xué)的距離，有助于培養(yǎng)學(xué)生樹立正確、科學(xué)關(guān)于開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)本科生循證醫(yī)學(xué)課程的探討王琰吉林醫(yī)藥學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室，吉林132013摘要比較循證醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的不同，分析循證醫(yī)學(xué)的意義，就開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)本科生循證醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)目標(biāo)、時(shí)間安排、教材選取、教學(xué)方法進(jìn)行探討。關(guān)鍵詞循證醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)教育；本科生的醫(yī)學(xué)觀，為規(guī)范其今后的臨床實(shí)踐行為打下良好基礎(chǔ)，也可為循證醫(yī)療實(shí)踐的開展培養(yǎng)后備人才。
3開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)本科生循證醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)目標(biāo)、時(shí)間安排、教材選取、教學(xué)方法
3.1課程教學(xué)目標(biāo)
通過本課程的學(xué)習(xí)，使臨床醫(yī)學(xué)本科生建立EBM開創(chuàng)性的思維理念，掌握醫(yī)學(xué)實(shí)踐中科學(xué)的觀察和分析方法。初步具備應(yīng)用EBM知識和方法解決醫(yī)學(xué)實(shí)踐中面臨問題的能力，具有自主學(xué)習(xí)和獲取專業(yè)信息的能力，認(rèn)同懷疑態(tài)度和客觀精神，為培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
3.2課程時(shí)間安排
加拿大McMaster大學(xué)[4]在1998年系統(tǒng)評價(jià)了1966～1995年所有關(guān)于批判性評估技巧學(xué)習(xí)方面的文章后指出：本科生階段的學(xué)生進(jìn)行EBM教育效果不錯(cuò)，在住院醫(yī)生實(shí)習(xí)期間學(xué)習(xí)效果較差，應(yīng)在醫(yī)學(xué)教育不同階段對臨床醫(yī)學(xué)生進(jìn)行EBM教育。
3.2.1對新入校的臨床醫(yī)學(xué)生，應(yīng)盡早開設(shè)此課程，介紹EBM的理念和原則，讓學(xué)生從思想上認(rèn)識經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的缺陷和EBM的優(yōu)勢，引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識事物發(fā)展的雙重性，既不能盲目肯定、也不能盲目否定前人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為避免可能形成的不良觀念和行為模式，規(guī)范醫(yī)學(xué)生的職業(yè)行為打下基礎(chǔ)。3.2.2臨床前期的醫(yī)學(xué)生，應(yīng)教會他們必備的開展循證醫(yī)療實(shí)踐的基本技能，包括如何利用現(xiàn)代信息技術(shù)，跟蹤醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)展，及時(shí)有效地查詢相關(guān)文獻(xiàn)資料；如何利用醫(yī)學(xué)研究方法如臨床流行病學(xué)、Meta分析等，正確閱讀和評價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)；注重醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)理論和臨床技能的培養(yǎng)。
3.2.3醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中，經(jīng)常會遇到一些問題，講課、查房、專科病例討論及大查房是醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生接受臨床教育的主要形式之一，但多數(shù)仍是采用灌輸式的方法。采用以臨床問題為基礎(chǔ)的自我教育方式，可變被動為主動，充分調(diào)動學(xué)員的主動性和積極性以解決臨床實(shí)際問題。其基本方法為：由主管病人的醫(yī)師報(bào)告在醫(yī)療實(shí)踐中遇到的疑難病例提出需要解決的問題，學(xué)生根據(jù)問題所涉及的知識點(diǎn)進(jìn)行文獻(xiàn)查閱，綜合分析形成結(jié)論的自主學(xué)習(xí)，然后小組討論，教師根據(jù)學(xué)生資料準(zhǔn)備及討論，以及對問題認(rèn)識探討的深度和廣度，進(jìn)行引導(dǎo)、交流互動、評估和概括總結(jié)。學(xué)生的學(xué)習(xí)是出于解決實(shí)際問題需要而自主學(xué)習(xí)，是有計(jì)劃、有目標(biāo)、進(jìn)行獨(dú)立的研究和自我激勵(lì)的開放式學(xué)習(xí)，是根據(jù)對問題的分析討論而形成自己的見解和結(jié)論的探究性學(xué)習(xí)，是在教師引導(dǎo)下自我鉆研的基礎(chǔ)上，學(xué)生間相互交流溝通協(xié)作，師生共同探討的交互式學(xué)習(xí)，對問題理解深刻透徹，對知識掌握清晰牢固。
3.3課程教材選取
教材的選取是提高教學(xué)效果的重要環(huán)節(jié)，在我國，2001年由王家良教授主編、人民衛(wèi)生出版社出版，2003年由李幼平教授主編、高等教育出版社出版的《循證醫(yī)學(xué)》教材，是我國最早出版的EBM教材，它們對我國高校EBM教育教學(xué)的推進(jìn)發(fā)揮了重要作用。針對臨床醫(yī)學(xué)本科生的不同階段，選用博采眾長，自成體系、充分吸納學(xué)科前沿動態(tài)及相關(guān)專業(yè)最新研究成果的教材，選用教材結(jié)構(gòu)、教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)方法有機(jī)結(jié)合的教材。
3.4課程教學(xué)方法
3.4.1案例分析和討論教學(xué)方式的運(yùn)用。案例教學(xué)法是指教師在課堂上通過對典型案例的解剖分析，引導(dǎo)學(xué)生從個(gè)別到一般，進(jìn)一步學(xué)習(xí)、理解和掌握教材中的相關(guān)原理、原則。案例教學(xué)以針對性、模真性、典型性、完整性、問題性和開放性具有其獨(dú)特的教學(xué)效果。案例教學(xué)是教師和學(xué)生一起，共同參與對實(shí)際案例的討論和分析。案例構(gòu)成課堂討論的基礎(chǔ)，通常是在課前把書面形式的案例報(bào)告交給學(xué)生閱讀，然后再在課堂上討論。因此組織好案例討論是案例教學(xué)的中心環(huán)節(jié)。在案例教學(xué)中，教師的角色是指導(dǎo)者和推動者，其角色定位是要領(lǐng)導(dǎo)案例教學(xué)的全過程。在案例教學(xué)中，學(xué)生必須扮演一個(gè)積極參與者的角色。課前必須仔細(xì)閱讀教師指定的案例材料，進(jìn)行認(rèn)真分析和思考，據(jù)此做出自己對醫(yī)療實(shí)踐的決策和選擇，并得出現(xiàn)實(shí)而有用的結(jié)論。
