循證醫(yī)學(xué)的要素精選(九篇)

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第1篇：循證醫(yī)學(xué)的要素范文

我國教育長期采用以學(xué)科為中心的課堂教學(xué)模式，其特點是注重教師的教，輕視學(xué)生的學(xué)。課程和課程之間沒有交叉聯(lián)系、教師和學(xué)生之間沒有互動反饋、教學(xué)方法死板、重知識傳授輕素質(zhì)培養(yǎng)、人才培養(yǎng)模式單一，這些都嚴(yán)重限制了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，也束縛了教師和學(xué)生思維與創(chuàng)新能力的發(fā)展。循證醫(yī)學(xué)以解決臨床問題為出發(fā)點，是“基于問題的教學(xué)”。循證醫(yī)學(xué)擁有一整套在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，尋找現(xiàn)有最佳證據(jù)，評價和綜合分析所得證據(jù)，及正確應(yīng)用結(jié)果指導(dǎo)疾病診斷、治療和預(yù)后的理論和方法，為現(xiàn)代教學(xué)提供了可供參考的模式。循證醫(yī)學(xué)打破傳統(tǒng)課堂教學(xué)模式，提出“共同體教學(xué)”模式，對教學(xué)改革進(jìn)行了有益探索。在循證教育中，教師的任務(wù)不再是單純傳播知識，還要培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、挖掘?qū)W生的特長，使學(xué)生形成良好的品質(zhì)，這與當(dāng)前的新課程改革思想一脈相承。

二、循證醫(yī)學(xué)所倡導(dǎo)的人文性是素質(zhì)教育的核心內(nèi)容之一

人文關(guān)懷是對人生命價值的肯定，對人生存狀態(tài)的關(guān)愛，追求人的完美個性，是一種以人為中心的文化現(xiàn)象。循證醫(yī)學(xué)包含的人文因素使其在誕生之時就存在雙重意義，不僅是一種治療技術(shù)，而且是一種教育思想。從循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人科克倫(ArchiebaldL.Cochrane）將受傷嚎哭的士兵抱在懷里，看著他平靜地死去的那一刻開始，循證醫(yī)學(xué)便將對患者的人文關(guān)懷作為三大原則之一?！翱紤]病人的價值和愿望”成為循證醫(yī)學(xué)的根本特征。循證醫(yī)學(xué)特別強(qiáng)調(diào)將醫(yī)生的專業(yè)技能與病人的價值觀整合起來。病人對不同方式治療方案有不同選擇，醫(yī)生有責(zé)任根據(jù)研究者提供的證據(jù)，將各種治療方案的優(yōu)缺點告知病人，最終的治療決策應(yīng)該是醫(yī)生與病人共同協(xié)商的結(jié)果。病人了解自己的疾病，并知曉治療該疾病的各種證據(jù)，在治療之初就可大致預(yù)測治療的結(jié)局，有利于病人積極參與治療過程，主動依從醫(yī)生，形成良好的醫(yī)患關(guān)系。考慮病人的價值和愿望，不但要考慮病人的暫時性治療效果，還要考慮其終止性治療效果；不但要考慮病人身體的病痛，還要考慮病人精神的痛苦；不但要考慮病人的經(jīng)濟(jì)狀況和身體條件，還要考慮治愈后的生存狀態(tài)。素質(zhì)教育是尊重生命個體的教育，是促進(jìn)人全面發(fā)展的教育。循證醫(yī)學(xué)對生命價值的關(guān)注，給予大學(xué)教育諸多啟示。其一，科克倫說：“有效的治療全部免費”。由此及彼，人們有理由認(rèn)為，“有效的教育全部免費”。不以追求利潤為目的的教育才是真正的教育。教育是社會公益性事業(yè)，絕不能將其變?yōu)橘嵢±麧櫟墓ぞ?。教育市場化雖然在特定的時期極大地促進(jìn)了中國教育的發(fā)展，但其產(chǎn)生的負(fù)面效應(yīng)也有目共睹。因此，“有效的教育全部免費”將是中國實現(xiàn)教育人文關(guān)懷的一個值得研究的新課題。其二，“共同體教學(xué)”是循證醫(yī)學(xué)教育實踐中探索出的有效教學(xué)方法，要求教師與學(xué)生一起探求真理。從教師為主體轉(zhuǎn)向以學(xué)生為主體，強(qiáng)烈要求學(xué)生廣泛參與教學(xué)過程。教師不再是知識權(quán)威和知識傳授者，而是教學(xué)的促進(jìn)者和引導(dǎo)者。教師與學(xué)生一起成為探求真理的合作者，通過探索，發(fā)現(xiàn)真理。合作者的身份將給予學(xué)生極大鼓舞，創(chuàng)新和不確定性將成為課堂的新特征。大學(xué)課堂是培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力的主陣地，教師如何組織和實施“參與”式課堂，是長期以來大學(xué)教育非常關(guān)注和努力實踐的事，“共同體教學(xué)”有效解決了以上問題，為大學(xué)素質(zhì)教育提供了借鑒。

三、實踐性是循證醫(yī)學(xué)和素質(zhì)教育共同擁有的要素

第2篇：循證醫(yī)學(xué)的要素范文

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；合理用藥；臨床藥學(xué)

在臨床上不合理用藥不僅造成藥品資源浪費，而且也是造成藥品不良反應(yīng)的重要原因，所以如何合理用藥一直是人們關(guān)注的熱點。隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，大量的新藥不斷開發(fā)和問世，制劑不斷翻新和改進(jìn)，給臨床醫(yī)師提供有力幫助的同時也使醫(yī)師用藥的選擇范圍不斷擴(kuò)大和更加復(fù)雜，使醫(yī)師在面對大量的藥物信息時往往難以對用藥方案及時做出正確的選擇和判斷，因此如何更好的解決合理用藥的問題已迫在眉睫。近年來，循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展為解決這一問題提供了新的思路：循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)師在進(jìn)行臨床診治決策時，將經(jīng)驗和最新的科研成果及證據(jù)有機(jī)地結(jié)合起來，同時要求患者積極參與決策，以期達(dá)到最佳的臨床效果?。因此，循證醫(yī)學(xué)的理論體系對指導(dǎo)臨床合理用藥很有意義。

1循證醫(yī)學(xué)的定義

循證醫(yī)學(xué)意為遵循和追求證據(jù)的醫(yī)學(xué)。國際著名臨床流行病學(xué)家DavidSacker教授在2000年再次定義循證醫(yī)學(xué)為：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)。同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗，考慮患者的權(quán)利、價值和愿望，將三者完美地結(jié)合以制定出對患者的治療措施。從這個定義中可以看出：在臨床實踐中，應(yīng)盡量以客觀的科學(xué)依據(jù)為證據(jù)制定患者的診治決策，但并不摒棄醫(yī)生的個人經(jīng)驗，而主張證據(jù)和個人經(jīng)驗有機(jī)結(jié)合，同時更加強(qiáng)調(diào)尊重患者的選擇和意愿。不僅要關(guān)心近期療效，更要關(guān)注遠(yuǎn)期效果；不僅要考慮治療作用，更要考慮副作用以及經(jīng)濟(jì)和社會價值等多種因素，選擇最佳方案，使治療效果滿意。

2合理用藥的現(xiàn)狀和原則

藥物是診斷、預(yù)防和治療人類疾患，促進(jìn)身體健康必不可少的衛(wèi)生資源，藥物無疑是臨床醫(yī)師治療疾病的最主要的武器。但是，藥物也是一把雙刃劍，若不合理使用，也可以引起嚴(yán)重的不良后果：不僅會降低藥物治療效果，貽誤病情．而且會增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，還會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費有限的醫(yī)藥衛(wèi)生資源]。當(dāng)今社會，不合理用藥已成為威脅患者生命健康的主要殺手，據(jù)世界衛(wèi)生組織報告顯示：全球患者中1／3的死因為不合理用藥，而不是疾病本身；據(jù)美國1994年統(tǒng)計，在住院患者中后果嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生率為6．7％，估計每年有221．6萬例，并致10．6萬例死亡，致死率O．32％，列為心臟病、癌癥、肺病、卒中之后主要死因的第5位J。在我國，不合理用藥的現(xiàn)象亦相當(dāng)突出，不合理用藥占用藥者的11％～26％，全國每年5000多萬住院患者中至少250萬患者是與藥物不良反應(yīng)有關(guān)，死亡19萬例?，F(xiàn)有180萬聾啞兒童中，有60％以上是由于不合理用藥所致_6j。國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評價中心曾在北京、武漢、重慶、廣州等地26家醫(yī)院對兒童水樣腹瀉的藥物治療情況進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)用藥合理的僅占5．4％；對肺炎的藥物治療，處理適當(dāng)?shù)膬H占12．3％J。其中，用藥品種最多、最不合理的首推抗生素，我國呼吸疾病患者主要死于肺部感染，但治療肺部感染的主要藥物抗生素應(yīng)用合理的不到50％。由此可見，如何減少不合理用藥及相應(yīng)不良反應(yīng)的發(fā)生，使用安全有效的藥品，避免藥品資源的浪費，是目前臨床用藥亟待解決的問題。當(dāng)前，合理用藥的原則為遵循安全性最小風(fēng)險，最大效益；有效性達(dá)到藥理效應(yīng)；經(jīng)濟(jì)性盡可能降低治療成本，取得較高的治療效果；適當(dāng)性用適當(dāng)?shù)乃幤?，以適當(dāng)劑量，在適當(dāng)時間，經(jīng)適當(dāng)途徑，給適當(dāng)患者用適當(dāng)療程達(dá)到最好的治療目標(biāo)。簡而言之，臨床合理用藥要達(dá)到利大于弊，價有所值。

3循證醫(yī)學(xué)與合理用藥的關(guān)系

在當(dāng)前醫(yī)藥快速發(fā)展的條件下，面對嚴(yán)重的不合理用藥現(xiàn)狀，將循證醫(yī)學(xué)的思想應(yīng)用于臨床實踐中，運用高質(zhì)量的循證藥物評價結(jié)果制作臨床合理用藥指南，對有效提高臨床合理用藥水平具有積極的指導(dǎo)意義。循證醫(yī)學(xué)對臨床用藥的指導(dǎo)作用有J：①臨床醫(yī)師及藥師應(yīng)注重基礎(chǔ)研究的成果；②臨床藥師應(yīng)深入臨床參與治療；③臨床藥師應(yīng)為臨床設(shè)計合理的個體化給藥方案；④臨床藥師應(yīng)重視藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的應(yīng)用；⑤應(yīng)注意收集醫(yī)藥理論的新證據(jù)。

3．1注重基礎(chǔ)研究成果，運用高質(zhì)量證據(jù)確定最佳治療方案循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)學(xué)實踐立足于高質(zhì)量的證據(jù)，高質(zhì)量的證據(jù)離不開基礎(chǔ)研究。沒有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的探索性研究，就不會有臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床試驗是基礎(chǔ)研究走向臨床應(yīng)用的必然階段，基礎(chǔ)研究的成果不應(yīng)用于臨床就失去了它的意義。遵循證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)所在，因而臨床醫(yī)師和藥師必需注重醫(yī)學(xué)和藥物的基礎(chǔ)研究成果，在充分尊重證據(jù)的同時客觀地評價藥物的療效、相互作用和不良反應(yīng)，又考慮到患者的個體性和實用性以確定最佳的藥物治療方案_9]。循證合理用藥就是要求臨床藥師必須清楚各種藥療方法是否有證據(jù)，以及證據(jù)的力度如何，從而運用高質(zhì)量的循證藥物評價結(jié)果指導(dǎo)臨床合理用藥，這是循證合理用藥的精髓所在|8。當(dāng)前，Cochr''''ate系統(tǒng)評價(Cochr'''',meSystematicReviews，CSRs)是在全世界廣泛收集臨床證據(jù)，綜合評價藥物的有效性、安全性，并不斷更新，其結(jié)果被公認(rèn)為藥物臨床評價的最佳證據(jù)。采用CSRs結(jié)果對提高合理用藥水平很有效，例如自19941997年間，加拿大英屬哥倫比亞省為保證合理用藥．通過收集藥品的隨機(jī)對照試驗制作系統(tǒng)評價，給該省的醫(yī)師和藥師提供臨床用藥的最佳方案，迄今，通過實施以上計劃，已有效控制了不合理用藥，提高了用藥水平6J。

3．2應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思想，科學(xué)評價藥物療效20世紀(jì)8O年代以前，評價藥物的治療效果多以經(jīng)驗和推論為基礎(chǔ)．即根據(jù)某一藥物對某些臨床指標(biāo)的作用(通常不包括預(yù)后指標(biāo))，如癥狀、血壓、血流動力學(xué)、血液生化指標(biāo)等來推論藥物對疾病的治療作用。進(jìn)行這種有關(guān)藥物的臨床研究僅需一個或少數(shù)幾個中心，入選十至幾百名患者，在數(shù)周、數(shù)月內(nèi)即可完成。此類臨床觀察的研究往往缺乏嚴(yán)格的科研設(shè)計，其結(jié)論多帶有一些偏倚，臨床藥師也是以散在的藥物臨床研究資料和理論知識為依據(jù)，結(jié)合經(jīng)驗參與臨床藥物治療，這是建立在非系統(tǒng)觀察的臨床經(jīng)驗基礎(chǔ)上的。而在循證醫(yī)學(xué)模式下，對藥物進(jìn)行科學(xué)評價時，多采用以預(yù)后指標(biāo)為終點的多中心、大規(guī)模、前瞻性的隨機(jī)對照實驗，且盡可能廣泛收集有效臨床研究資料進(jìn)行系統(tǒng)評價，更加強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的臨床證據(jù)，從而使結(jié)論更加全面可靠。大量試驗結(jié)果表明，選用臨床指標(biāo)評價藥物并不能平行反映它們對患者預(yù)后的影響，有時對臨床指標(biāo)有顯著治療作用的藥物反而增加了患者的病死率。例如心血管藥物的人體隨機(jī)對照試驗證實，用利多卡因治療伴有嚴(yán)重的室性心律失常的心肌梗死患者，雖可減少或控制心律失常，但增加心肌梗死患者的猝死率，而B受體阻斷劑在理論上糾正室性心律失常的作用不及利多卡因，實際上卻能顯著的降低心肌梗死的病死率和再生率，在心肌梗死的二級預(yù)防中具有極為重要的作用。再如硝苯地平，經(jīng)臨床觀察能有效降低血壓，又無明顯的肝腎毒性，大多數(shù)患者也能耐受，曾被認(rèn)為是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的降壓良藥，從而被廣泛應(yīng)用于臨床。但是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)的多中心、大規(guī)模的隨機(jī)對照試驗表明，盡管硝苯地平能有效地降壓，但有可能促使心肌缺血事件的發(fā)生，增加心肌梗死和死亡的危險，而且隨著用藥劑量的增大，此危險就越大，因而一種廣泛應(yīng)用了的藥物最終被發(fā)現(xiàn)有安全問題。由于人力、財力等諸多條件的限制，臨床試驗不可能使樣本量足夠大，也不可能都是多中心的，因此結(jié)論可能出現(xiàn)偏倚甚至得出相反的結(jié)論。借助于循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評價可解決這一問題，例如：單個小樣本臨床試驗結(jié)果顯示，阿司匹林可預(yù)防男性腦血管疾病，對女性無效；而1994年發(fā)表的系統(tǒng)評價包括了145個隨機(jī)對照試驗共70000例患者，證實了阿司匹林對男女腦血管疾病都有預(yù)防作用。循證醫(yī)學(xué)評價一種藥物的療效是以滿意的終點為評價目標(biāo)，即評價藥物對患者的遠(yuǎn)期影響及對患者病死率的影響。采用循證醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行藥物應(yīng)用評價研究，可為臨床提供準(zhǔn)確的藥物信息，不僅能提高合理用藥水平，還能規(guī)范醫(yī)院藥品管理，建立基本用藥目錄，完善新增和淘汰藥品制度，使醫(yī)生在選擇藥物的問題上本著科學(xué)的態(tài)度，堅持對癥給藥，有證可循，以保證臨床用藥合理安全有效。

3．3應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思想，科學(xué)評價藥物經(jīng)濟(jì)性隨著醫(yī)療衛(wèi)生保健體制的發(fā)展和完善，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)已把用藥的經(jīng)濟(jì)性、有效性、安全性列為同等重要的地位，這不僅可以避免藥品資源浪費，節(jié)約衛(wèi)生資源，而且更有利于合理用藥，減少藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病，以及減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。當(dāng)前世界各國均面臨衛(wèi)生資源絕對不足與衛(wèi)生需求不斷提高的巨大矛盾，而在我國衛(wèi)生資源浪費和低效率使用驚人，國家衛(wèi)生總費用超過社會經(jīng)濟(jì)的承受力，因此用較少的錢提供較好的醫(yī)疔服務(wù)，使患者獲得最佳治療效果的問題13漸突出。我國進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的研究較多，但多以回顧性研究為主，真正采用前瞻性的隨機(jī)對照試驗研究較少，所以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則。循證醫(yī)學(xué)要求臨床治療應(yīng)考慮成本一效果關(guān)系，用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法制定出合理的成本。效果處方，為臨床合理用藥和治療決策科學(xué)化提供依據(jù)，使每個患者得到最佳的治療效果和最小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。例如，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療慢性充血性心力衰竭療效肯定，但需支付較高的藥費，事實上該法既可減少反復(fù)住院，又可減少總病死率，結(jié)果還是節(jié)省了經(jīng)濟(jì)開支且大大延長了患者的存活期和提高了生活質(zhì)量u。華西醫(yī)院在治療急性腦卒中的過程中，根據(jù)Cochrane圖書館已有的系統(tǒng)評價資料，對患者采用了與新藥效果一樣且已經(jīng)被證明質(zhì)優(yōu)價廉的老藥(如阿司匹林)，在提高醫(yī)療效果的前提下大幅度節(jié)約了患者治療花費。所以在循證醫(yī)學(xué)原則下，合理用藥方案的制定決不能依據(jù)表面的、簡單的指標(biāo)或近期療效就作結(jié)論，應(yīng)在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中廣泛收集資料，建立合理的評價指南，進(jìn)行方法學(xué)評價，篩選出最有效的證據(jù)以證明結(jié)論的準(zhǔn)確性。在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中應(yīng)該有正確的立場和角度全面評價所研究藥物的成本和效益。

3．4循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)合理用藥實踐的方法循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床藥學(xué)實踐就是臨床藥師搜集、評價科研證據(jù)(文獻(xiàn))，評估其在治療方案中的作用，并以此做出臨床藥物治療決策的臨床實踐方法。具體的步驟為：第一，提出與藥物治療方案有關(guān)的問題，一個理想的問題應(yīng)包括4個要素：患者或人群、干預(yù)措施或暴露因素、結(jié)局、對比。揶。第二，圍繞提出的問題去尋找證據(jù)，這一步為循證醫(yī)學(xué)實踐獲取最佳證據(jù)奠定了堅實的基礎(chǔ)。第三，采用臨床流行病學(xué)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對得到的證據(jù)的真實性、可靠性和實用性進(jìn)行評價，隨后得出結(jié)論，對肯定的最佳證據(jù)推薦臨床應(yīng)用，對有害的建議停止臨床應(yīng)用，對無證據(jù)的建議進(jìn)一步研究。最后，是要不斷更新證據(jù)，與時俱進(jìn)l2J。在循證醫(yī)學(xué)實踐中應(yīng)注意循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，但也絕不是簡單的文獻(xiàn)檢索和生硬的臨床指導(dǎo)。針對臨床上某一具體問題，應(yīng)廣泛地尋求相關(guān)證據(jù)，然后結(jié)合具體的問題以對臨床實踐作出正確的指導(dǎo)。

第3篇：循證醫(yī)學(xué)的要素范文

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院信息系統(tǒng);循證醫(yī)學(xué);大數(shù)據(jù)時代

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2015.13.113

循證醫(yī)學(xué)概念的提出是人們對現(xiàn)代醫(yī)藥的單純根據(jù)病理生理機(jī)制指導(dǎo)臨床治療狀況的一種反思，它提倡的是最好的臨床研究證據(jù)與臨床實踐（臨床經(jīng)驗、臨床決策）以及患者價值觀（關(guān)注，期望，需求）的結(jié)合。因此，今后的醫(yī)生，將不僅僅承擔(dān)著診治病人的職責(zé)，還將兼有醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的重任。而如何高效快捷地獲得大量數(shù)據(jù)，科學(xué)準(zhǔn)備地處理大量數(shù)據(jù)，使之為臨床科研提供實驗數(shù)據(jù)支持？當(dāng)信息技術(shù)領(lǐng)域迎來大數(shù)據(jù)浪潮之際，醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展也勢必將推動循證醫(yī)學(xué)步入大數(shù)據(jù)時代。

1循證醫(yī)學(xué)

1.1定義

循證醫(yī)學(xué)的主要創(chuàng)始人、國際著名臨床流行病學(xué)家DavidSackett曾將循證醫(yī)學(xué)定義為：“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)來確定患者治療措施?！备鶕?jù)這一定義，循證醫(yī)學(xué)要求臨床醫(yī)師認(rèn)真、明確和合理應(yīng)用現(xiàn)有最好的證據(jù)來決定具體病人的醫(yī)療處理，作出準(zhǔn)確的診斷，選擇最佳的治療方法，爭取最好的效果和預(yù)后。循證醫(yī)學(xué)的最新定義為：“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案?！憋@然，現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)要求臨床醫(yī)師既要努力尋找和獲取最佳的研究證據(jù)，又要結(jié)合個人的專業(yè)知識包括疾病發(fā)生和演變的病理生理學(xué)理論以及個人的臨床工作經(jīng)驗，結(jié)合他人（包括專家）的意見和研究結(jié)果;既要遵循醫(yī)療實踐的規(guī)律和需要，又要根據(jù)“病人至上”的原則，尊重患者的個人意愿和實際可能性，而后再作出診斷和治療上的決策。

1.2特征

循證醫(yī)學(xué)的核心思想是在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個人經(jīng)驗與患者的實際狀況和意愿三者相結(jié)合。臨床證據(jù)主要來自大樣本的隨機(jī)對照臨床試驗（Randomized Controlled Trial，RCT）和系統(tǒng)性評價（Systematic Review）或薈萃分析（Meta-analysis）。

循證醫(yī)學(xué)的基本特征是：

第一，將最佳臨床證據(jù)、熟練的臨床經(jīng)驗和患者的具體情況這三大要素緊密結(jié)合在一起尋找和收集最佳臨床證據(jù)旨在得到更敏感和更可靠的診斷方法，更有效和更安全的治療方案，力爭使患者獲得最佳治療結(jié)果。掌握熟練的臨床經(jīng)驗旨在能夠識別和采用那些最好的證據(jù)，能夠迅速對患者狀況作出準(zhǔn)確和恰當(dāng)?shù)姆治雠c評價。考慮到患者的具體情況，要求根據(jù)患者對疾病的擔(dān)心程度、對治療方法的期望程度，設(shè)身處地地為患者著想，并真誠地尊重患者自己的選擇。只有將這三大要素密切結(jié)合，臨床醫(yī)師和患者才能在醫(yī)療上取得共識，相互理解，互相信任，從而達(dá)到最佳的治療效果。

第二，重視確鑿的臨床證據(jù)：這是和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)截然不同的。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要根據(jù)個人的臨床經(jīng)驗，遵從上級或高年資醫(yī)師的意見，參考來自教科書和醫(yī)學(xué)刊物的資料等為患者制訂治療方案。顯然，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)處理患者的最主要的依據(jù)是個人或他人的實踐經(jīng)驗。

2大數(shù)據(jù)

2.1定義

大數(shù)據(jù)（Big Data），或稱巨量資料，指的是所涉及的資料量規(guī)模巨大到無法透過目前主流軟件工具，在合理時間內(nèi)達(dá)到擷取、管理、處理、并整理成為幫助企業(yè)經(jīng)營決策更積極目的的資訊?！按髷?shù)據(jù)”這個術(shù)語最早期的引用可追溯到Apache Org的開源項目Nutch。當(dāng)時，大數(shù)據(jù)用來描述為更新網(wǎng)絡(luò)搜索索引需要同時進(jìn)行批量處理或分析的大量數(shù)據(jù)集。隨著谷歌MapReduce和GoogleFile System（GFS）的，大數(shù)據(jù)不再僅用來描述大量的數(shù)據(jù)，還涵蓋了處理數(shù)據(jù)的速度。對于“大數(shù)據(jù)”[1]研究機(jī)構(gòu)Gartner給出了這樣的定義?！按髷?shù)據(jù)”是需要新處理模式才能具有更強(qiáng)的決策力、洞察發(fā)現(xiàn)力和流程優(yōu)化能力的海量、高增長率和多樣化的信息資產(chǎn)。

2.2特征

大數(shù)據(jù)技術(shù)的戰(zhàn)略意義不在于掌握龐大的數(shù)據(jù)信息，而在于對這些含有意義的數(shù)據(jù)進(jìn)行專業(yè)化處理。

大數(shù)據(jù)的4V特征：Volume（大量）、Velocity（高速）、Variety（多樣）、Veracity（精確）。

3醫(yī)院信息系統(tǒng)在循證醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用

醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）是為了醫(yī)院的效益而建立的信息管理系統(tǒng)。美國著名的醫(yī)學(xué)信息教授Morris Collen的定義是：HIS的目標(biāo)是用計算機(jī)和通信設(shè)備采集、存儲、處理、訪問和傳輸所有和醫(yī)院相關(guān)的病人醫(yī)療信息和管理信息，滿足所有授權(quán)用戶功能上的要求。其包括臨床診療部分、藥品管理部分、費用管理部分、綜合管理與統(tǒng)計分析部分、外部接口部分五個組成部分。藥房管理系統(tǒng)、公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)均是其重要組成部分。

3.1藥房管理系統(tǒng)

藥房管理系統(tǒng)有助于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的開展。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的一個重要分支，藥房管理系統(tǒng)通過計算機(jī)實時動態(tài)數(shù)據(jù)處理，對全院藥房提供動態(tài)的藥品數(shù)據(jù)，運用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（Drug Economic）的理論及研究方法，包括：最小成本分析（CMA）、成本效果分析（CEA）、成本效用分析（CUA）和成本效益分析（CBA）等，通過研究，運用循證醫(yī)學(xué)的思想，比較評價不同的用藥計劃、方案、方法的風(fēng)險及效益，以求用最低的花費而獲得最佳的療效。隨著職工醫(yī)療保險制度的實施，開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，對于節(jié)約衛(wèi)生資源、減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、降低醫(yī)藥費用有著十分重要的意義。

3.2醫(yī)學(xué)專家系統(tǒng)

醫(yī)學(xué)專家系統(tǒng)就是運用專家系統(tǒng)的設(shè)計原理與方法，模擬醫(yī)學(xué)專家診斷、治療疾病的思維過程編制的計算機(jī)程序系統(tǒng)，它可以幫助醫(yī)生解決復(fù)雜的醫(yī)學(xué)問題，作為醫(yī)生診斷、治療的輔助工具，同時也有助于醫(yī)學(xué)專家寶貴理論和豐富臨床經(jīng)驗的保存、整理和傳播。將眾多醫(yī)學(xué)專家豐富的臨床經(jīng)驗及大量病例資料存儲在計算機(jī)中，通過基于規(guī)則推理、基于案例推理、模糊數(shù)學(xué)推理、基于規(guī)則的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)推理等推理方法，利用人工智能技術(shù)，將大大提高診斷的準(zhǔn)確性和快速性。

3.3成功案例

2010年時代雜志刊載的醫(yī)學(xué)界年度十大突破中，醫(yī)療科技公司CardioDX通過對1億個基因樣本的分析，最終識別出能夠預(yù)測冠心病的23個主要基因。

2009年Google的研究人員對每日超過30億次搜索請求和網(wǎng)頁數(shù)據(jù)的挖掘分析，在H1N1流感爆發(fā)幾周就預(yù)測出流感傳播。

4存在問題

隨著大數(shù)據(jù)的爆炸性增長，劣質(zhì)數(shù)據(jù)也隨之而來，導(dǎo)致數(shù)據(jù)質(zhì)量低劣，極大地降低了數(shù)據(jù)的可用性。國外權(quán)威機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計表明，美國醫(yī)療信息系統(tǒng)中13.6%～81%的關(guān)鍵數(shù)據(jù)不完整或陳舊[2]。隨著大數(shù)據(jù)的不斷增長，數(shù)據(jù)可用性問題將日趨嚴(yán)重，也必將導(dǎo)致源于數(shù)據(jù)的知識和決策的嚴(yán)重錯誤。

數(shù)據(jù)可用性問題及其所導(dǎo)致的知識和決策錯誤已經(jīng)在全球范圍內(nèi)造成了惡劣后果，嚴(yán)重困擾著信息社會。在美國，由于數(shù)據(jù)錯誤而引發(fā)的醫(yī)療事故，每年導(dǎo)致約98000名患者死亡，約占全部醫(yī)療事故致死人數(shù)的50%[3];據(jù)有關(guān)專家推算，在數(shù)據(jù)倉庫項目的開發(fā)過程中，清理不潔數(shù)據(jù)通常需要花費30%～80%的開發(fā)時間和開發(fā)預(yù)算[4]。

綜上所述，醫(yī)院信息系統(tǒng)強(qiáng)大的數(shù)據(jù)收集及分析處理能力為循證醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展提供了堅實的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，但在運用數(shù)據(jù)時，劣質(zhì)數(shù)據(jù)所造成的損失我們也應(yīng)盡力避免。要想使醫(yī)院系統(tǒng)真正步入大數(shù)據(jù)時代，仍有一段艱巨的道路要走。

參考文獻(xiàn)：

[1]維克托?邁爾-舍爾維恩，肯尼斯?庫克耶.大數(shù)據(jù)時代[M].杭州：浙江人民出版社，2013.

[2]Miller D W，Yeast J D，Evans R L.Missing Prenatal Recordsat a Birth Center：A Communication Problem Quantified[C]//Proc of AMIA Annual Symp Proceedings.Maryland：American Medical Informatics Association，2005：535-539.

[3]Kohn L T，Corrigan J M，Donaldson M S.To Err is Human：Building a Safer Health System[M].Washington： National Academies Press，2000.

[4]Woolsey B，Schulz M.Credit card statistics，industry facts，debt statistics[EB/OL]. [2013-04-20].http：//creditcards. Com/credit―card―news/credit―card―industry―factspersonal―debt―statistics-1276.Php.

[5]李建中，劉顯敏.大數(shù)據(jù)的一個重要方面：數(shù)據(jù)可用性[J].計算機(jī)研究與發(fā)展，2013（6）：1147-1162.

[6]張九妹，曹宏亮.淺談醫(yī)學(xué)專家系統(tǒng)[J].醫(yī)療裝備，2008（9）：10-12.

[7]徐麗麗，馬韻.循證醫(yī)學(xué)[J].中外健康文摘，2009（01X）：50-51.

第4篇：循證醫(yī)學(xué)的要素范文

自1972年以來，一個新的醫(yī)學(xué)范式逐漸興起，這就是基于證據(jù)的醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMedicine）或科學(xué)醫(yī)學(xué)(scientificmedicine)，國內(nèi)譯作“循證醫(yī)學(xué)”（EBM）。這個理念首先由蘇格蘭流行病學(xué)家阿奇•考克蘭（ArchieCochrane）于1972年在《藥效與效率:對健康服務(wù)的隨想》一書中提出。由于他的努力倡導(dǎo)，這個理念漸漸得到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可。循證醫(yī)學(xué)不再強(qiáng)調(diào)直覺、無系統(tǒng)的臨床經(jīng)驗和病理生理原理作為臨床決策的充分基礎(chǔ)，而強(qiáng)調(diào)來自臨床研究證據(jù)的審查。循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)師的新技能，包括有效的文獻(xiàn)研究和評估臨床文獻(xiàn)的證據(jù)的形式規(guī)則的應(yīng)用。它的出現(xiàn)，提出了與認(rèn)識論、科學(xué)哲學(xué)和非形式邏輯相關(guān)的問題。作為科學(xué)的醫(yī)學(xué)包括新證據(jù)的發(fā)現(xiàn)、創(chuàng)造、評估和應(yīng)用，以及證據(jù)的實際使用的影響的評估。作為藝術(shù)的醫(yī)學(xué)，涉及感知技能以及這種技能和語言、講述、推理、情感方面的知識的系統(tǒng)應(yīng)用，以獲得期望的結(jié)果。作為科學(xué)和藝術(shù)的醫(yī)學(xué)都是以證據(jù)為基礎(chǔ)的：仔細(xì)觀察；用診斷或預(yù)測的術(shù)語解釋這些觀察；用風(fēng)險和預(yù)測因素的術(shù)語研究和辨識原因；選擇有效治療方法，確定其益處或副作用。這個過程也是證據(jù)生成和證據(jù)驅(qū)動的。醫(yī)學(xué)中證據(jù)的另一重要方面是，如何在醫(yī)學(xué)推理過程中使用證據(jù)。病人受傷害可能因基于劣質(zhì)證據(jù)的診斷和治療，也可能因不適當(dāng)?shù)厥褂米C據(jù)。病人從好證據(jù)的恰當(dāng)使用受益，也可能受到劣質(zhì)證據(jù)或證據(jù)的不正確使用的傷害［1］8-9。

總之，好證據(jù)的生成以及在好推理和決策中的使用是科學(xué)醫(yī)學(xué)的核心。科學(xué)方法有一些重要成分：定義范圍和問題；可利用證據(jù)的批判性評論；形成一個假說；觀察或?qū)嶒灒〝?shù)據(jù)收集，使用某種測量；記錄發(fā)現(xiàn)；使用定性和定量方法分析和解釋發(fā)現(xiàn)；證實或否證假說；形成新假說或進(jìn)一步探究和實踐的方向。在醫(yī)學(xué)中，“證據(jù)”的含義是：通過經(jīng)驗、觀察性研究或?qū)嶒灩ぷ鳙@得的任何堅實的或虛弱的數(shù)據(jù)或信息。數(shù)據(jù)或信息必定與理解問題（病例）或做出關(guān)于該病例的臨床決策（診斷、治療或護(hù)理）有某種程度的相關(guān)性。證據(jù)并不自動正確、完全、令人滿意或有用，它必定被評估、定級、按其品性使用。據(jù)此，我們應(yīng)該注意與循證醫(yī)學(xué)密切相關(guān)的三個定義：（1）系統(tǒng)地發(fā)現(xiàn)、評價和使用作為臨床決策基礎(chǔ)的當(dāng)下研究的發(fā)現(xiàn)物的過程。（2）對現(xiàn)存最佳證據(jù)的仔細(xì)的、明確的、斟酌的利用，目的是為了照顧好病人而做出決策。（3）最佳研究證據(jù)與臨床專門技術(shù)和病人價值的整合。循證醫(yī)學(xué)有7大步驟：（1）確認(rèn)所需要的證據(jù)———表述須回答的有關(guān)病人的問題。（2）生成證據(jù)———搜尋證據(jù)。（3）使用證據(jù)———為臨床決策選擇最佳可利用證據(jù)。（4）證據(jù)的整合使用———將證據(jù)與臨床知識、經(jīng)驗和實踐聯(lián)系起來，將證據(jù)與病人的價值和偏好聯(lián)系起來。（5）特殊背景下的證據(jù)的使用———在臨床治療中使用證據(jù)以解決病人的問題。（6）權(quán)衡影響———評估這個病例中證據(jù)使用的效果。（7）超越已達(dá)到的———教授和開展循證醫(yī)學(xué)實踐與研究。由此，我們可以考慮適用于醫(yī)學(xué)的邏輯。這種邏輯是支配臨床和社區(qū)醫(yī)療中的理解和決策的思考與推理的系統(tǒng)。它規(guī)定有效推理，這種推理幫助我們理解醫(yī)學(xué)現(xiàn)象的意義和證明回應(yīng)這種現(xiàn)象的行動的臨床的和亞臨床（paraclinical）決策的正當(dāng)性［1］13-16。

人們曾經(jīng)論證，接近非形式邏輯已對澄清衛(wèi)生保健中證據(jù)的角色貢獻(xiàn)頗多。兩個傳統(tǒng)非形式邏輯的方法，特別是圖爾敏圖解和新近由沃爾頓對話語境描述的最新發(fā)展，通過分析普通的臨床案例，表明非形式邏輯對理解循證醫(yī)學(xué)的潛在貢獻(xiàn)。醫(yī)學(xué)中證據(jù)的使用，傾向于將一個更為理性和基礎(chǔ)的方法引進(jìn)醫(yī)學(xué)實踐，使用更好利用的研究證據(jù)將把臨床決策放在一個更客觀的基礎(chǔ)上。而且，研究證據(jù)的使用將減少實踐中不必要的變化，減少處方藥物治療和診斷檢驗的任意性。實驗研究表明，醫(yī)師需要改善他們的推理技能。有人研究了住院醫(yī)師發(fā)覺推理謬誤的能力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，36%-42%的謬誤未被發(fā)現(xiàn)。最近，評論者指出了論證分析特別是圖爾敏圖解方法對基于證據(jù)實踐的應(yīng)用的關(guān)聯(lián)性?；纛D（R.Horton）指出，“醫(yī)師所缺乏的上述所有技能都是成功地推理的能力。用‘推理’我意指質(zhì)疑一個臨床論證，以發(fā)現(xiàn)其弱點或其有效性的根據(jù)?！彼贸鼋Y(jié)論，“論證是醫(yī)學(xué)思維的基本單元”，證據(jù)分析的結(jié)構(gòu)性方法以及它在論辯中的使用方式具有重要作用［2］。

二、圖爾敏模式的正當(dāng)理由和循證醫(yī)學(xué)

從形式演繹邏輯的獨白的觀點看，論證由三個組成部分，即前提、結(jié)論和推出關(guān)系。但是，從辯證的或?qū)υ挼挠^點來看，論證主要被看成是兩個或更多人之間的交換。論證是通過挑戰(zhàn)-回應(yīng)對話（即某個論點的提議者回答由挑戰(zhàn)者提出的批判性問題）生成的。換句話說，論證總是在一個“辯證情境”（dialecticalsituations）之中，意思是，它的參與者就某個主張有對立意見，它包括交互的提問，為的是批判性地檢驗這個主張，這個過程以一種受規(guī)則支配的方式進(jìn)行，這些規(guī)則規(guī)定參與者的角色和批判性過程的標(biāo)準(zhǔn)［3］。獨白意義上的論證是這種對話交換過程的產(chǎn)品。該過程對于理解論證是基礎(chǔ)性的。就如弗里曼所說，通過考慮可能在基本辯證情境中出現(xiàn)的各種挑戰(zhàn)，即作為過程的論證，我們才能理解作為產(chǎn)品的論證的結(jié)構(gòu)。在這樣的框架內(nèi)理解論證，就不只是析出它的前提、結(jié)論和支持關(guān)系三要素。圖爾敏早先提出的論證六要素便是辯證情境中的論證的基本構(gòu)成成分。這些要素并不是通過分析論證中的陳述的形式結(jié)構(gòu)得出的，即不是論證的微觀結(jié)構(gòu)的要素，而是論證的宏觀結(jié)構(gòu)的要素。

在圖爾敏看來，論證結(jié)構(gòu)上的區(qū)別是被一個對話者可能向某個準(zhǔn)備提出和辯護(hù)某個論點的人問不同問題激發(fā)而成的。顯然，在論證中存在廣泛不同的正當(dāng)理由，一些比另一些更強(qiáng)。循證醫(yī)學(xué)尋求加強(qiáng)第四類型正當(dāng)理由。按照論辯的圖爾敏模式，臨床決定需要正當(dāng)理由，即使在可能保證正當(dāng)理由的研究數(shù)據(jù)缺乏的情況下。臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，他們自己常常處于這樣的情景中：有很少可利用的研究數(shù)據(jù)，或者他們對研究數(shù)據(jù)的解釋存在分歧。顯然，在如此的情景中，一個醫(yī)師的經(jīng)驗和直覺可能潛在地作為正當(dāng)理由的支援起作用。圖爾敏模型使證據(jù)和基于證據(jù)的推論之間的關(guān)系明確化，因此，對于對話中的團(tuán)體允許沖突的存在變得清晰起來。圖爾敏的模式是結(jié)構(gòu)性模式，關(guān)心顯示論證的體系結(jié)構(gòu)［2］。但是，圖爾敏的方法既不裁定沖突的解釋，也不決定何時源自經(jīng)驗的主張勝過臨床研究的那些，而醫(yī)學(xué)決定是在這樣一個語境中做出的，實踐決定常常是交互作用的目標(biāo)，因此，非形式邏輯的論證對話理論最近受到關(guān)注。

三、沃爾頓的對話理論和循證醫(yī)學(xué)

著名加拿大非形式邏輯學(xué)家沃爾頓在荷蘭“語用-辯證”論辯理論的基礎(chǔ)上提出了更為系統(tǒng)的對話理論———“新辯證法”。這種對話理論是一種關(guān)于論證和論辯的非形式邏輯理論。對話被看作是分析和評價論證的基本背景或框架，而論證是在一起推理的兩個團(tuán)體之間進(jìn)行的一種對話交際。每一種對話涉及的初始狀態(tài)、參與者的目標(biāo)和對話本身的益處均不相同。對話中的論證是否合理，取決于它是促進(jìn)還是妨礙對話目標(biāo)的實現(xiàn)。對話有6種基本類型。在說服性對話中，每一團(tuán)體的目標(biāo)都是要通過把其他團(tuán)體當(dāng)作承諾的那些命題作為前提來說服其他團(tuán)體接受某個特定的命題。對話的參與者都有各自的承諾集。當(dāng)斷言、提問、等各種言語行為由參與者輪流提出時，命題就加到參與者的承諾集中或者從承諾集中刪除。在對話中，回應(yīng)者可能只是對提議者的論證提出懷疑，也可能提出一個相反主張（復(fù)合對話）。在復(fù)合的說服性對話（提議者和回應(yīng)者都有自己的主張）中，涉及意見沖突的解決。當(dāng)對話成功要求解決意見沖突時，這種對話就是批判性討論。信息尋求對話的目標(biāo)是將信息從一個團(tuán)體傳到另一個團(tuán)體，如訪談、咨詢專家等。一個參與者需求信息，其他參與者提供信息，結(jié)果可能是消除了一方的無知。在談判對話中，初始狀態(tài)是利益沖突，首要目標(biāo)不是分出真假或其他參與者的承諾，而是達(dá)成一個理想的交易。雙方的目的是要“做生意”，通過讓步和堅持某些東西而成交某些商品或利益。每一方都努力領(lǐng)會另一方最想要的或感覺到最重要的東西。參與者當(dāng)然想使自己的利益最大化。

對話的目標(biāo)是雙方利益的合理分配。與說服性對話不同，威脅在談判中是適當(dāng)?shù)摹谫Y間的談判、法律中的調(diào)解等都是談判對話的常見形式。探究性對話的目標(biāo)是參與者按照給定的證明標(biāo)準(zhǔn)，集體證明某個特殊命題或表明在知識的現(xiàn)階段該命題不能被證明。探究是累積性的，只能根據(jù)已確立的、并不需要在探究的合適階段的適當(dāng)位置提出進(jìn)一步予以討論或撤回的前提。在爭吵對話中，每一團(tuán)體的目標(biāo)是在言辭上“猛打”另一方，盡可能擊敗和羞辱對方。爭吵典型地由一種瑣細(xì)的所促成，它是引起情感逐步增強(qiáng)的導(dǎo)火索。在論辯階段，兩個團(tuán)體采取了頑固的或“孩子氣的”態(tài)度。爭吵的真正目的是深層情感的導(dǎo)瀉性釋放，使得先前未清晰明白說出的情感能浮出水面。因此，這種對話有解決怨憤或了解怨憤的作用。情感、不相干論辯和人身攻擊等在其他對話中不允許的方法，在爭吵對話中經(jīng)常發(fā)生，并能服務(wù)于一定的目標(biāo)。商議對話可以在發(fā)生于一個主體自身（作為一種內(nèi)部對話）或兩人、一群人之間。它涉及一個主體嘗試決定，在給定的情境下，相對于他的目標(biāo)和已知的或預(yù)期的情景事實，什么是行動的最佳或最為審慎的路線。商議中常常用到所謂的“實踐推理”，例如手段－目的推理［4］。最近，沃爾頓的新辯證法對話理論被引入循證醫(yī)學(xué)研究。厄普舍和克萊克發(fā)現(xiàn)，6種基本對話類型中的5種在臨床實踐中存在。說服對話在臨床實踐中處處可見。該過程是二價的，即可能是一個病人試圖說服衛(wèi)生保健的供應(yīng)者，或者反過來。但是，也會有不可歸約為實驗數(shù)據(jù)的價值承諾集也許未表達(dá)出來。

容易認(rèn)識到，價值問題和實驗問題在這個語境中密切糾纏，判決的標(biāo)準(zhǔn)是合理的說服。對這種對話語境，研究證據(jù)是必要的。探究對話在臨床實踐中更為明顯。在推進(jìn)決定證據(jù)的可接受性時，依靠具體問題和規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，努力收集完整、無遺漏的證據(jù)。相當(dāng)多的工作是成功確保所有可接受的證據(jù)被包括，并按照先前建立的標(biāo)準(zhǔn)予以評估。這是研究證據(jù)必需的對話過程。治療的開始，醫(yī)生可能問一個有關(guān)實施一個特殊治療的恰當(dāng)性的問題；做一個文獻(xiàn)評論，并決定是否這個探究的結(jié)果適合于眼下這個病人的情況。也可能是，合作組系統(tǒng)地評論文獻(xiàn)和決定設(shè)計符合條件的隨機(jī)試驗來判斷某種藥物的效果，或者與安慰劑或另一種相關(guān)藥物對照。對話中的價值承諾涉及好的檢驗研究的價值承諾。談判扎根于利益而非追求真。在醫(yī)患關(guān)系的對話中，談判是重要因素，也許在提供者的目標(biāo)和病人的目標(biāo)之間存在權(quán)衡（交易）。的有效性的證據(jù)可能從屬于病人的感知或所需的生活方式。例如，病人和他的醫(yī)生都同意嘗試減肥、增強(qiáng)有氧鍛煉或者控制食鹽攝入來替換內(nèi)科治療。為了不開始藥物治療，他愿意忍受潛在危險的增加。如果病人愿意當(dāng)血壓增高時就使用藥物治療，他的醫(yī)生可能同意這個交易。在信息尋求對話中，一個團(tuán)體有技能或信息貯存，另一個沒有。存在不對稱，角色也不平等，如醫(yī)生和病人的關(guān)系，醫(yī)生和醫(yī)生的關(guān)系，特別在?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生之間的關(guān)系，學(xué)生和老師、管理者和被管理者的關(guān)系，專家咨詢等。合理充分的信息交換支持決策。包括在交換中的證據(jù)對于解決問題或完成一個任務(wù)是必需的。

因此，與探究語境中窮盡和權(quán)威的證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不同，它的證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)是高度語境化和不定的。雙方共同判定信息是否滿意，而非根據(jù)確立的標(biāo)準(zhǔn)。敘述性的證據(jù)在這個語境中比定量的證據(jù)可能更重要。通過商議對話，使用證據(jù)達(dá)至一個實踐問題的解決。目標(biāo)是為共同執(zhí)行或決策達(dá)成一致的行動路線。因此，衛(wèi)生保健中大量的推理是商議的，無論決定一個診斷策略，通過治療方案，購買等。在衛(wèi)生保健的每一個層次上都有商議產(chǎn)生。證據(jù)用作援助采取什么步驟的商議的手段，對話的重要特征是解決某個特殊的問題。在病人被披露有高血壓之后，病人和醫(yī)生商議最好的行動路線。醫(yī)生推薦病人進(jìn)一步連續(xù)量血壓，告知病人高血壓的含意和重要性。病人將深思并提問關(guān)于這個行動路線的一些問題，并就診斷和治療計劃逐步達(dá)成一致。

第5篇：循證醫(yī)學(xué)的要素范文

    針對患者可能出現(xiàn)的風(fēng)險與并發(fā)癥進(jìn)行針對性的循證護(hù)理決策,使圍術(shù)期的循證護(hù)理與基礎(chǔ)護(hù)理發(fā)揮各自的特點與優(yōu)勢,相互促進(jìn),使護(hù)理效果達(dá)到最優(yōu)狀態(tài)。根據(jù)NRS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)評價患者的疼痛嚴(yán)重的程度,0級:患者沒有疼痛的癥狀;I級:患者有輕微的疼痛癥狀,但能夠忍受;Ⅱ級:患者雖然能夠忍受疼痛,卻影響了患者的睡眠質(zhì)量;Ⅲ級:患者的疼痛逐漸強(qiáng)烈甚至劇烈難忍。觀察對比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、心理狀態(tài)及患者的滿意度[5]。

    循證醫(yī)學(xué)的定義簡單說來就是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué),也就是說,醫(yī)生在做出診斷、開具處方、實施治療的過程中,護(hù)士在實施護(hù)理保健措施時,醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定者在制定政策時,都應(yīng)當(dāng)采用系統(tǒng)研究的證據(jù),并與自己的專業(yè)知識和患者的價值與愿望相結(jié)合,作出決策[6]。循證決策的過程包括三個基本要素:系統(tǒng)評價的外部研究證據(jù),決策者個人的專業(yè)技能和經(jīng)驗,患者的價值觀和知情選擇,三者缺一不可。證據(jù)獲取的情景分析包括對象的特征、代表性,干預(yù)措施的方案,結(jié)局評價的指標(biāo),在綜合考慮之后,決定面對的患者的情況是否與證據(jù)研究的情景相符,切忌盲目地、不加選擇地應(yīng)用。將循證醫(yī)學(xué)理念和方法應(yīng)用于臨床實踐,遵循五個基本步驟:根據(jù)對患者醫(yī)護(hù)過程中碰到的問題,把它轉(zhuǎn)化成為一個清晰的、通過研究可以回答的臨床問題;針對該問題檢索相關(guān)的文獻(xiàn),獲取臨床研究文章;嚴(yán)格評價研究證據(jù)的真實性和可用性;有機(jī)、靈活地使用臨床證據(jù);對使用證據(jù)后的醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量,即患者的結(jié)局和生活質(zhì)量進(jìn)行評估[7]。

    以循證護(hù)理為基礎(chǔ),加強(qiáng)個體化護(hù)理外科患者病情輕重不一、癥狀復(fù)雜,各種并發(fā)癥的發(fā)生率高,需要根據(jù)不同病情對患者進(jìn)行個體化護(hù)理[8]。而普通護(hù)理忽略了個體化護(hù)理,干擾了患者的獨立性。循證護(hù)理學(xué)的基本原則就是把可得到的最好證據(jù)、患者的實際情況、患者的需求和意愿以及護(hù)士的知識和經(jīng)驗有機(jī)地結(jié)合起來,形成最適合患者的個體化護(hù)理方案[9]。只有這樣,才能徹底解決個體化治療的難題。雖然目前的實際情況離這樣的目標(biāo)還有很長的路要走,但隨著循證護(hù)理方法學(xué)的不斷成熟和完善,距離這樣的目標(biāo)將越來越近[10]。作者在普外科手術(shù)患者中應(yīng)用循證護(hù)理方法,針對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥采取有效措施。通過本臨床研究發(fā)現(xiàn),觀察組者疼痛程度顯著低于對照組患者,經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明采取針對疼痛的護(hù)理措施確實能夠顯著降低患者的疼痛程度。

    普外科開腹手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥較多,主要表現(xiàn)在腹痛腹脹、惡心嘔吐、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等方面,通過針對性的護(hù)理干預(yù)措施,觀察組的并發(fā)癥的發(fā)病率明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由于患者并發(fā)癥減少,患者的住院時間同樣隨之減少,患者的心理狀態(tài)明顯優(yōu)于對照組,患者的滿意度明顯高于對照組。通過本臨床研究發(fā)現(xiàn),循證護(hù)理能夠顯著減少普外科開腹手術(shù)患者的并發(fā)癥,降低疼痛程度,改善患者是心理狀態(tài),從而有效地縮短了住院時間,提高了患者的護(hù)理滿意度,值得臨床推廣應(yīng)用。

第6篇：循證醫(yī)學(xué)的要素范文

“病證結(jié)合”模式論治思想萌芽于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，為東漢張仲景所繼承，并開創(chuàng)了病、證、癥三位一體的病證結(jié)合論治模式。宋、金、元、明、清時期，辨證論治得以迅速發(fā)展，并成為疾病診治的核心，形成了以辨證論治為核心的病證結(jié)合論治模式。近代西醫(yī)東漸，既沖擊了中醫(yī)傳統(tǒng)辨病論治的地位，也啟發(fā)了中醫(yī)辨病思維，匯通各派醫(yī)家由此而創(chuàng)造性地探索出衷中參西的病證結(jié)合論治模式。本文就臨床中病證結(jié)合模式的類型、特點、發(fā)展問題作以探討，以期構(gòu)建中醫(yī)臨床病證結(jié)合模式新體系，并引起中醫(yī)學(xué)術(shù)界的進(jìn)一步討論。中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和臨床研究，必須對中醫(yī)學(xué)術(shù)的整體發(fā)展產(chǎn)生指導(dǎo)作用;必須對中醫(yī)臨床實踐產(chǎn)生指導(dǎo)作用，并以提高臨床療效為目的。中醫(yī)學(xué)只有持續(xù)創(chuàng)新才能獲得持續(xù)發(fā)展，必須依據(jù)新的事實和研究成果提煉升華，體現(xiàn)與時俱進(jìn)的理論品格。

1不同臨床疾病病證結(jié)合診治模式的類型、特點

我們于2002年提出了［1］，臨床實踐目前已經(jīng)基本形成了一種病證結(jié)合診斷疾病的思維模式，總結(jié)這種模式可以有三種:一是在中醫(yī)病名診斷的基礎(chǔ)上再進(jìn)行中醫(yī)證的診斷;二是在西醫(yī)病名診斷下的中醫(yī)辨病加上辨證的模式;三是西醫(yī)病名診斷與中醫(yī)辨證結(jié)合的診病模式，第三種就是按西醫(yī)疾病的發(fā)展規(guī)律進(jìn)行證的診斷，吸收并結(jié)合現(xiàn)代研究成果的模式。中醫(yī)病名診斷與中醫(yī)辨證相結(jié)合的模式，這是目前中醫(yī)院校中醫(yī)內(nèi)科學(xué)采用的診病模式，也是中醫(yī)院校學(xué)生必須掌握的一種診病模式，也即是常說的中醫(yī)疾病的病證結(jié)合模式。這種模式對中醫(yī)學(xué)的繼承起到了重要的作用。但是醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，作為一個臨床工作者，企圖脫離現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，無視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病概念的存在，單純依據(jù)這種模式診療疾病往往難以適應(yīng)臨床實踐的需求，對患者不進(jìn)行現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病診斷似乎是不可能的，也是不允許的。因此，此種診病模式脫離臨床實際難以滿足臨床要求，隨著時間的推移也漸露弊端。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名診斷，中醫(yī)辨病和辨證的診病模式，此診病模式是西醫(yī)診斷，然后按主要癥狀不同進(jìn)行中醫(yī)病名診斷和辨證，此模式是目前中醫(yī)醫(yī)院臨床工作者普遍采用的一種診病模式。這一診病模式吸收了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷疾病的知識，顯然是符合時展的。但是同樣后面又采取了前一模式，又陷入了前一疾病診斷模式的不足之處。在西醫(yī)病名的限制下按主癥不同又診斷中醫(yī)不同的病，按中醫(yī)的病進(jìn)行辨證治療，仍然沒有將病的本質(zhì)動態(tài)表現(xiàn)出來，成為西醫(yī)診病，中醫(yī)辨證各行其是，沒有相互滲透與交融，而是兩種體系的拼湊。這種診病模式也是大多數(shù)人理解的西醫(yī)病名，中醫(yī)辨證的診病模式?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診斷，中醫(yī)辨證的病證結(jié)合診病模式，雖然一些中醫(yī)工作者從理論上和心理上難以接受這一診病模式，認(rèn)為這樣有損于中醫(yī)的地位，好像中醫(yī)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的附屬物，不愿意這樣搞，企圖脫離或無視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病先進(jìn)科學(xué)的知識，搞所謂的純中醫(yī)，但是事實的發(fā)展是不以人的意志為轉(zhuǎn)移的，不管人們愿意不愿意，實際上目前出版的許多臨床專著及臨床研究、實驗研究以及醫(yī)療工作中也都采用了這一診病模式。疾病和證候結(jié)合的診療模式已經(jīng)成為中醫(yī)學(xué)和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)臨床實踐的主要模式，但是在中醫(yī)藥大學(xué)的教學(xué)中并未被采納和應(yīng)用，形成臨床與理論教學(xué)的背離。

2構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診斷中醫(yī)辨證的病證結(jié)合診治模式的必要性

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診斷，中醫(yī)辨證的病證結(jié)合診病模式，它既遵循了國際現(xiàn)代醫(yī)學(xué)統(tǒng)一的規(guī)則，又繼承保持了中醫(yī)傳統(tǒng)的診療特色。任何輕視辨病或輕視辨證、側(cè)重辨病或側(cè)重辨證的傾向，都是割裂了完整的疾病診療體系，它將制約中醫(yī)診療的能力，制約中醫(yī)的發(fā)展，導(dǎo)致中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的退化。對疾病進(jìn)行中醫(yī)證候分類是中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢互補(bǔ)的重要理論表現(xiàn)形式，是發(fā)揚中醫(yī)學(xué)、創(chuàng)新醫(yī)學(xué)的重要手段和途徑。構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診斷，中醫(yī)辨證的病證結(jié)合診治模式研究不僅具有理論意義，更具有現(xiàn)實的臨床應(yīng)用價值?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診斷，中醫(yī)辨證的病證結(jié)合診病模式，此診斷模式顯然有其優(yōu)點，采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷，吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷經(jīng)驗，對疾病進(jìn)行了本質(zhì)上的鑒別，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)做疾病診斷，用中醫(yī)理論和中醫(yī)思維進(jìn)行分析，將中醫(yī)融化于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病中去，同時現(xiàn)代化的檢查手段也與中醫(yī)的辨證相結(jié)合，宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，彌補(bǔ)中醫(yī)無證可辨的局限性;同時中醫(yī)辨證亦可以彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不足，如西醫(yī)診斷無病但患者有自我不適、或西醫(yī)診斷明確的疑難病但療效不佳，或西醫(yī)診斷為“綜合征”，而按照中醫(yī)辨證論治有可能獲得意想不到的療效，并提高患者的生存質(zhì)量。疾病的發(fā)生發(fā)展過程清晰可見，有了疾病的鑒別診斷、預(yù)后效果估計。但是這一診病模式也存在著許多不足之處，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷不清的疾病，如果按這一模式進(jìn)行辨證就會無所依據(jù);現(xiàn)代醫(yī)學(xué)許多性質(zhì)相似的疾病中醫(yī)治療是相同的，這一模式又顯得重復(fù)。

2.1時展的需要

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病的診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)有了科學(xué)的、統(tǒng)一的定論，這些標(biāo)準(zhǔn)是統(tǒng)一的，也應(yīng)該是唯一的。當(dāng)今中醫(yī)必須融入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的海洋之中，對于具體疾病的研究，國際有統(tǒng)一的名稱和代碼(ICD)，由世界衛(wèi)生組織制定，迄今為止已十次修訂(ICD－10)，無論是中醫(yī)還是西醫(yī)，臨床醫(yī)學(xué)針對的目標(biāo)是完全一樣的，解決一切危及人類健康的疾病，仍沿用中醫(yī)的病名，肯定是難以得到國際認(rèn)可的，既然要融入世界醫(yī)學(xué)，其規(guī)則是統(tǒng)一的，臨床醫(yī)學(xué)研究首先要明確研究的是何種疾病。而目前中醫(yī)學(xué)院教材的編寫中仍在采用中醫(yī)病名，但在普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［2］第二章肺病中引用了“肺癌”病名。并且許多中醫(yī)概念是參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念定義而成的，如“中風(fēng)”，“胸痹心痛”等，胸痹心痛章節(jié)中更是參考冠心病心絞痛的特點書寫而成。

2.2目前醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展?fàn)顩r的需要

有利于改變目前中醫(yī)院“姓中”，“姓西”的爭論，有利于中醫(yī)醫(yī)院的發(fā)展。多少年來在中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展上，中醫(yī)院“姓中”和“姓西”的問題，一直在爭論。這存在一個問題:一個衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)下的國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，西醫(yī)醫(yī)院要搞西醫(yī)，中醫(yī)醫(yī)院要搞中醫(yī)。但是目前醫(yī)院的整體布局和建設(shè)、醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)療制度等等是統(tǒng)一的，基本上是按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展要求在管理的。許多中醫(yī)的老專家認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)院采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手段診治疾病，帶來了中醫(yī)院不性“中”了。要知道能夠稱為一所醫(yī)院，醫(yī)院基本功能的建設(shè)與完善是必備的。如果醫(yī)院連一般的急癥處理能力都不具備、不具備一般的診治疾病、防病治病的醫(yī)療功能，嚴(yán)格地說就不能稱其為醫(yī)院。這樣的醫(yī)院是很難有發(fā)展前景的，同時許多病人的疾病也無法診斷明確，也不可能有病人到這所醫(yī)院看病。因此，在醫(yī)院一般功能建設(shè)上中醫(yī)醫(yī)院不但不能排斥西醫(yī)的診斷技術(shù)和方法，而且還要大力發(fā)展，特別一些先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，使醫(yī)院發(fā)展成為能夠滿足疾病診斷和治療需求的醫(yī)院。目前全國許多中醫(yī)醫(yī)院與西醫(yī)醫(yī)院都存在很大差距。因此構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診斷，中醫(yī)辨證的病證結(jié)合診病模式，有利于改變目前中醫(yī)院“姓中”，“姓西”的爭論，有利于中醫(yī)醫(yī)院的發(fā)展。#p#分頁標(biāo)題#e#

2.3有利于西醫(yī)醫(yī)院合理使用中藥靜脈注射劑和中成藥

目前隨著中醫(yī)藥藥品的大力度的生產(chǎn)和發(fā)展，上市了大量的中成藥和中藥的靜脈注射制劑，許多大型的西醫(yī)醫(yī)院，中成藥和中藥的靜脈注射制劑在臨床的應(yīng)用不亞于中醫(yī)院，并且許多西醫(yī)醫(yī)院的專家憑借著強(qiáng)大的醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)都參與了中藥的臨床和實驗方面的研究工作，特別是在一些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無法解決的疾病方面也顯示了中藥的療效。我們不能無視目前西醫(yī)院大量中藥使用的事實，特別是許多西醫(yī)院的醫(yī)生，不具備中醫(yī)方面的知識。中藥的應(yīng)用首先醫(yī)生必須在精通藥性的基礎(chǔ)上，才能做到合理使用中藥，不了解中藥的結(jié)果必然是盲目使用［3］。同時必須關(guān)注中成藥與中成藥、中成藥與西藥之間的配伍禁忌問題;合理使用中成藥還要注意辨證施治，對癥下藥。只有對患者疾病做出正確的中醫(yī)辨證后才能合理安全的使用該藥并使其藥效得到完全發(fā)揮，毒副作用降至最低限度;構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診斷，中醫(yī)辨證的病證結(jié)合診病模式，有利于西醫(yī)醫(yī)院合理使用中藥。

2.4中醫(yī)臨床發(fā)展的需要

構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診斷，中醫(yī)辨證的病證結(jié)合診病模式是歷史發(fā)展的必然，中醫(yī)藥發(fā)展至今至少已有2000多年的歷史，現(xiàn)今我們對有關(guān)中醫(yī)診斷，仍然主要采用數(shù)百年前甚至數(shù)千年前形成的語言詞匯來表述，科技日益發(fā)達(dá)的今天，我們?nèi)匀粓猿植捎脙汕昵暗恼Z言、病名來進(jìn)行中醫(yī)的診斷，在國際上行不通，也不符合科學(xué)的發(fā)展規(guī)律，中醫(yī)理論應(yīng)具有與時俱進(jìn)的品質(zhì)，形成開放體系，不斷豐富和發(fā)展自己，使之隨著實踐與時代變化，不斷實現(xiàn)自我改造與更新，賦予新的內(nèi)涵，從而獲得新的提升和活力，才能體現(xiàn)中醫(yī)藥學(xué)的生命力所在，故步自封，拒絕發(fā)展和吸收新的東西不符合科學(xué)發(fā)展的規(guī)律。只要我們按照整體觀念和中醫(yī)理論思維研究現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律，不會阻礙中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，相反會促進(jìn)中醫(yī)理論和臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

2.5有利于臨床開展病證結(jié)合、方證相關(guān)研究

在方證相關(guān)的研究中，疾病也是一個不容忽視與回避的問題。這里所說疾病是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指之病。眾所周知，國際上評價一種藥物與一種治療方法的效果，都是通過疾病的改善情況進(jìn)行的。“整體觀念”是中醫(yī)理論的特色之一，對于方劑、證候與疾病的研究也應(yīng)該將其放入大整體中作為一個整體進(jìn)行研究，從方出發(fā)，聯(lián)系證候，病證結(jié)合，解讀其間的關(guān)聯(lián)規(guī)律，揭示辨證論治的科學(xué)內(nèi)涵，為中醫(yī)辨證論治賦予新的含義，豐富和發(fā)展中醫(yī)理論［4］。證候分類與疾病診斷和藥物干預(yù)一起進(jìn)行研究，其結(jié)果將使得證候分類更具有使用價值;此外，疾病證候分類不僅有助于找到中醫(yī)治療方案的適用患者，同時也能幫助找到西醫(yī)治療方案的適用患者［5］。疾病證候分類與藥效評價在證候分類基礎(chǔ)上，方證相應(yīng)，中藥才能產(chǎn)生確切療效。因此，中藥藥效評價應(yīng)建立在“證候分類”之上，對比分析中藥治療有效和無效的生物學(xué)特征，是闡明中藥作用機(jī)制科學(xué)內(nèi)涵的重要途徑。

2.6有利于開展病證結(jié)合動物模型的實驗研究

許多證候模型尚未成熟、證候模型未能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病模型結(jié)合起來是證候動物模型難以發(fā)揮作用、難以開展中藥研究特別是中醫(yī)新藥藥理實驗重要的原因。中、西醫(yī)并存是我國醫(yī)學(xué)體系的特點，因此，構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診斷，中醫(yī)辨證的病證結(jié)合診病模式是開展這一研究的重要前提。目前中醫(yī)醫(yī)院臨床診斷大都采用中西醫(yī)兩種診斷模式。中醫(yī)新藥的研究大都是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診斷的基礎(chǔ)上開展的研究，臨床報道研究也是如此。所以，將中醫(yī)證候動物模型與西醫(yī)疾病動物模型結(jié)合起來，使疾病模型賦予證候的概念，就能與中醫(yī)臨床相一致，使中醫(yī)新藥藥理研究具有鮮明的中醫(yī)辨證施治特色，并為證候動物模型的廣泛應(yīng)用、健康發(fā)展掃清障礙。中藥安全性評價的主要研究方法是利用健康動物進(jìn)行安全性評價。這與中藥臨床實際應(yīng)用存在很大差異。“對證”用藥是中藥臨床應(yīng)用的重要特征，根據(jù)中醫(yī)證候分類理論和“有故無殞”的思想，中藥的毒性與證候密切相關(guān)，準(zhǔn)確的證候分類、進(jìn)而“對證”應(yīng)用中藥是避免毒性的關(guān)鍵［6］。在“對證”的基礎(chǔ)上評價安全性也是中藥安全性評價研究的必由之路。

2.7有利于系統(tǒng)、歸納、總結(jié)臨床用藥思維開展中藥現(xiàn)代研究

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診斷，中醫(yī)辨證的病證結(jié)合診治模式已經(jīng)發(fā)展成當(dāng)今中醫(yī)臨床實踐的主要形式，建立在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診斷病證結(jié)合基礎(chǔ)上的中醫(yī)臨床辨證組方思維也發(fā)生了深刻的變化，出現(xiàn)了多種形式，我們不能無視其存在。

2.7.1針對病機(jī)與病理結(jié)合的組方模式病機(jī)與病理結(jié)合的組方模式目前自覺不自覺的在臨床上得到了應(yīng)用，雖然目前許多專家認(rèn)為不符合中醫(yī)理論，提出反對“見到炎癥就清熱解毒;見到高血壓就平肝潛陽”。根據(jù)現(xiàn)代病理研究，結(jié)合現(xiàn)代藥物研究，運用中醫(yī)用藥理論指導(dǎo)臨床用藥，這一思維的關(guān)鍵要看臨床療效，我們應(yīng)當(dāng)開展病機(jī)與病理結(jié)合的組方模式的研究，以能提高臨床療效為目的。實際上它不僅彌補(bǔ)了中醫(yī)辨證論治的不足，也使病證結(jié)合論治有了新的發(fā)展，中藥藥性結(jié)合現(xiàn)代藥理研究辨證組方思維模式是容納現(xiàn)代藥理研究結(jié)果向中藥藥性理論回歸，是中醫(yī)辨證思維發(fā)展和中醫(yī)理論發(fā)展的體現(xiàn)。開發(fā)藥物的臨床療效不僅依賴于隨機(jī)或重復(fù)臨床試驗取得的有效率，更重要地依賴于通過連續(xù)多次臨床試驗所獲得的更為精確的藥物使用適應(yīng)癥，這與圍繞證候分類的中醫(yī)臨床經(jīng)驗積累的過程非常相似［7］。利用疾病證候分類理念和方法，明確已有藥物的精確適應(yīng)癥是“新”藥開發(fā)的新途徑。

2.7.2針對基本病機(jī)的專病專方專藥的組方模式基本病機(jī)的專病專方專藥的組方模式是目前大多數(shù)中成藥開發(fā)的主要模式，也是許多名老中醫(yī)形成對某病治療特點和特色經(jīng)驗的主要思維模式，應(yīng)該承認(rèn)是辨證論治的升華。

2.7.3中藥復(fù)方配伍西藥組方模式中藥復(fù)方配伍西藥組方模式是我們必須要進(jìn)行研究和重視的臨床用藥模式，重視和研究并應(yīng)用的目的是中西藥各自優(yōu)勢得以充分發(fā)揮，增效減毒，優(yōu)勢互補(bǔ)，在難治、復(fù)雜性疾病的治療中顯示獨特效果;藥物研究專家開展的“方病證、藥病證、有效部位與病證、有效成分與病證”的中藥復(fù)方有效部位創(chuàng)新藥物研究發(fā)現(xiàn)模式、有效組分配伍組方模式的形成是中藥現(xiàn)代研究與傳統(tǒng)理論相結(jié)合的結(jié)晶，是中藥發(fā)展的重要方向，復(fù)方藥物也是國際藥物研發(fā)的方向。#p#分頁標(biāo)題#e#

3構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診斷中醫(yī)辨證的病證結(jié)合診治模式的總體設(shè)想

按照整體觀念和中醫(yī)理論思維全面把握中醫(yī)學(xué)的理論體系和學(xué)術(shù)精髓并將其應(yīng)用于構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診斷，中醫(yī)辨證的病證結(jié)合診治模式的研究中，繼承與創(chuàng)新、提升與發(fā)展的原則，是開展中醫(yī)臨床研究必須遵守的。臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展研究的目的是提高臨床疾病防治的總體療效，中醫(yī)藥臨床治療顯示很好的療效，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診斷，中醫(yī)辨證的病證結(jié)合診治模式的構(gòu)建，為探索現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各種疾病中醫(yī)辨證規(guī)律、總結(jié)各種疾病臨床有效的整體治療方案，提高我國臨床疾病防治的總體療效提供了可統(tǒng)一操作的模式。有專家提出，西醫(yī)的“病”和中醫(yī)的“證”原來是兩種不同類型的疾病，西醫(yī)的“病”(如冠心病、肺炎等)是形態(tài)結(jié)構(gòu)系統(tǒng)疾病。中醫(yī)的“證”(如熱證、陽虛等)則是信息控制系統(tǒng)疾病。中醫(yī)的“證”即信息控制系統(tǒng)疾病可以單獨存在，也可與西醫(yī)的“病”即形態(tài)結(jié)構(gòu)系統(tǒng)疾病同時存在，信息控制系統(tǒng)疾病發(fā)展到嚴(yán)重程度可以引起形態(tài)結(jié)構(gòu)系統(tǒng)疾病的發(fā)生，形態(tài)結(jié)構(gòu)系統(tǒng)疾病發(fā)展到嚴(yán)重程度也會引起信息控制系統(tǒng)疾病的形成。中醫(yī)的證和西醫(yī)的病這兩種類型疾病可以互為因果。中西醫(yī)臨床上病證結(jié)合治療實際是信息控制系統(tǒng)疾病和形態(tài)結(jié)構(gòu)系統(tǒng)疾病的結(jié)合治療。這兩種類型疾病的結(jié)合治療必然優(yōu)于中醫(yī)或西醫(yī)的單一疾病的治療［8］。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診斷，中醫(yī)辨證的病證結(jié)合診病模式，許多疾病分型相當(dāng)混亂，大多是編著者按自己的臨床經(jīng)驗進(jìn)行分類和選方的，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，沒有共識性的東西。由于此模式目前在人們的頭腦中還沒有形成習(xí)慣，人們還不清楚現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診斷，中醫(yī)辨證規(guī)律。因此本診病模式需要中醫(yī)學(xué)界團(tuán)結(jié)起來，共同協(xié)作，積極努力的開展現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診斷，中醫(yī)辨證的病證結(jié)合診治模式的研究工作，研究工作必須從臨床中來，在目前許多醫(yī)院都建立了電子病歷，為開展全國統(tǒng)一協(xié)作研究工作成為可能。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷明確的基礎(chǔ)上，采用“數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)”進(jìn)行疾病辨證規(guī)律的研究。進(jìn)一步摸清每一種疾病的主要本質(zhì)是什么?也就是說這種疾病的主要病機(jī)是什么?也就是貫穿于疾病發(fā)生發(fā)展過程中的主要矛盾是什么?每一種疾病主要表現(xiàn)為中醫(yī)的哪些證?各證的概率大小及分布情況?這些證型之間的關(guān)系是什么?是平行的、縱向的、還是因果關(guān)系?疾病的主要證型是什么?兼證是什么?證的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后怎樣?不同的病具有相同的證型，他們之間有否差異?等等。這些都需要進(jìn)行臨床調(diào)查及研究，采用大宗病例的流行病學(xué)調(diào)查獲得第一手資料而不是憑主觀臆造。

3.1建立適合我國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診斷中醫(yī)辨證的病

證結(jié)合診治模式的電子病歷完善中醫(yī)臨床研究的基礎(chǔ)平臺根據(jù)最新出版的《現(xiàn)代疾病診斷學(xué)》，目前具有明確病因、病理、診斷的疾病共計1100多種;《醫(yī)學(xué)綜合征大全》收錄的臨床綜合征達(dá)到2000多種，每種疾病和綜合征都有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效標(biāo)準(zhǔn)，這一點中西醫(yī)都要遵循。疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是我國疾病專業(yè)委員會根據(jù)國際同類疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我國具體國情制定的，診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷改進(jìn)和完善，定期的全國專業(yè)委員會會議都在頒布具體疾病的國家級診斷標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)是權(quán)威的、具有法律意義，所有疾病都有最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，任何醫(yī)院、任何醫(yī)生診斷疾病都以此作為標(biāo)準(zhǔn)。在疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，采用文獻(xiàn)研究、臨床流行病調(diào)查方法、集中高層次中醫(yī)專家的臨床經(jīng)驗，開展現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病的辨證論治規(guī)律研究。研究的關(guān)鍵是完善的頂層設(shè)計。我們現(xiàn)在進(jìn)行的國家“十一五”常見疾病的療效評價研究，均是一個課題組進(jìn)行的研究，成果很難得到認(rèn)同。因此，由政府牽頭，專家協(xié)作，集中全國專業(yè)人員對同一個疾病逐漸討論，求同存已，初步形成某一個疾病的專家共識。研究現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診斷，中醫(yī)辨證的病證結(jié)合診病模式的初步方案，在此框架內(nèi)，收集各醫(yī)院臨床疾病資料，采用“數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)”進(jìn)行臨床的各疾病“證候要素”的提取和整理，逐步調(diào)整，形成基于臨床的各個疾病的辨證論治規(guī)律，在經(jīng)過專家討論研究、修改，調(diào)整，再回歸臨床應(yīng)用，逐步達(dá)到基本的統(tǒng)一的?。C－方－藥。在此基礎(chǔ)上開展循證中醫(yī)學(xué)研究。目前中醫(yī)藥治療許多疾病如高血壓、冠心病、偏頭痛等疾病有效，但是沒有進(jìn)入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療常規(guī)中，缺乏循證證據(jù)，無法得到學(xué)術(shù)界的認(rèn)可，不僅是國際的，就連我國的西醫(yī)指南中都沒有納入中醫(yī)的治療方法。

3.2建立現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診斷中醫(yī)辨證的病證結(jié)合診

第7篇：循證醫(yī)學(xué)的要素范文

根據(jù)NRS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)評價患者的疼痛嚴(yán)重的程度，0級:患者沒有疼痛的癥狀;I級:患者有輕微的疼痛癥狀，但能夠忍受;Ⅱ級:患者雖然能夠忍受疼痛，卻影響了患者的睡眠質(zhì)量;Ⅲ級:患者的疼痛逐漸強(qiáng)烈甚至劇烈難忍。觀察對比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、心理狀態(tài)及患者的滿意度［5］。

2統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所獲數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料均以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間比較采用t檢驗和方差分析，計數(shù)資料均以%表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3結(jié)果

3.1術(shù)后疼痛評分比較

觀察組患者疼痛程度顯著低于對照組患者，經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，具體見表1。

3.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較結(jié)果

觀察組術(shù)后腹痛腹脹、惡心嘔吐、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的發(fā)病率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

3.3兩組住院時間和心理狀態(tài)和患者滿意度比較結(jié)果

觀察組住院時間和心理狀態(tài)明顯優(yōu)于對照組，患者的滿意度明顯高于對照組，具有顯著性差異(P＜0.05)。見表3。

4討論

第8篇：循證醫(yī)學(xué)的要素范文

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)外科；微創(chuàng)醫(yī)學(xué)；精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)

Abstract：Modern surgery made great progress in the past 30 years under the concept and theory of minimally invasive surgery，minimally invasive medicine（MIM）.The writer studied the concept and development of minimally invasive surgery and MIM，and thought that the development of MIM is the mirror of the development of precision medicine.Precision medicine should not be considered as individualized medicine.It should be an intact system，and it should be the inheritance and development of MIM.

Key words：Minimally invasive surgery；MIM；Precision medicine

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是2015年的熱門詞匯。在美國總統(tǒng)奧巴馬提出精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展戰(zhàn)略，計劃于2016年投入2.15億美元來推動其發(fā)展[1]之后，中國也迅速出臺了自己的發(fā)展戰(zhàn)略。然而，目前所提出的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)都是借助于基因組測序技術(shù)、生物信息技術(shù)以及大數(shù)據(jù)對某一疾病類型進(jìn)行生物標(biāo)志物的分析與鑒定，尋找到疾病產(chǎn)生原因和治療的靶點，同時對一種疾病的不同狀態(tài)和過程進(jìn)行更精確的亞分類，從而實現(xiàn)對疾病和特定患者的精確的和個性化的治療。這一理念的提出能夠推動現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展。但是，如果做為一個新的醫(yī)學(xué)體系來提出，筆者認(rèn)為目前的理念還有一定局限性。

現(xiàn)代外科學(xué)在近30年里的快速發(fā)展得益于微創(chuàng)、微創(chuàng)外科、微創(chuàng)醫(yī)學(xué)等概念和理念的提出。我們對"微創(chuàng)"、"微創(chuàng)外科"、"微創(chuàng)醫(yī)學(xué)"等概念和內(nèi)涵以及發(fā)展過程進(jìn)行了深入地研究和分析，借鑒微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念發(fā)展的哲學(xué)思想，對精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的未來進(jìn)行了思考與展望。

1微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念的發(fā)展

英國泌尿外科醫(yī)生Payne于1985年第一次使用"minimally invasion procedure"這個詞匯[2]。這個詞匯被認(rèn)為是今天微創(chuàng)外科這個概念的最早來源。事實上，微創(chuàng)外科被廣泛接受和應(yīng)用是繼德國醫(yī)生（1986）和法國醫(yī)生（1987）完成了腹腔鏡切除膽囊術(shù)并應(yīng)用了"minimally invasion surgery，MIS"這個詞匯之后。當(dāng)時的微創(chuàng)外科的概念比較狹隘，它特指腔鏡技術(shù)，而像超聲介入技術(shù)、X線介入技術(shù)和纖維內(nèi)鏡技術(shù)都不屬于微創(chuàng)外科；另外它在內(nèi)容上強(qiáng)調(diào)的是技術(shù)，缺乏一個完善、系統(tǒng)的理念。雖然微創(chuàng)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要方向之一，但以當(dāng)時微創(chuàng)外科的概念和內(nèi)涵并不能構(gòu)建一個新的醫(yī)學(xué)體系。2004年，王永光[3]提出微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的概念，標(biāo)志著一個新的醫(yī)學(xué)體系--微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的建立。

在微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的理論體系下，微創(chuàng)的理念向著診斷微創(chuàng)化，治療微創(chuàng)化，人文社會微創(chuàng)化延伸。①診斷微創(chuàng)化：胃鏡在傳統(tǒng)基礎(chǔ)上縮小了外徑，由原來的9.8～12mm降至5.6mm。檢查的途徑也由從口腔插入改為從鼻腔插入，使患者的咽喉反射程度降到最低[4]。目前的全自動血液分析儀在不久的將來將被手持式血液分析所取代，這種分析儀所需的血液標(biāo)本僅約0.2 mL，檢測過程只需2 min。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，更多的微創(chuàng)診斷技術(shù)和設(shè)備將出現(xiàn)，造福于人類。②治療微創(chuàng)化包括治療技術(shù)微創(chuàng)化和治療策略微創(chuàng)化。微創(chuàng)治療技術(shù)除了腹腔鏡技術(shù)，還包括內(nèi)鏡外科治療技術(shù)：主要包括經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）和經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開的鼻膽管引流術(shù)（ENBD）以及腸鏡下結(jié)腸梗阻內(nèi)支架減壓導(dǎo)管引流術(shù)等。介入治療技術(shù)：主要包括超聲或X線引導(dǎo)下的經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)（PTCD）、膽囊引流術(shù)（PTGD）和腹腔膿腫引流術(shù)等等。微創(chuàng)治療策略的提出是建立在微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的理念之上的。1993年，損傷控制手術(shù)概念的提出催生了"損傷控制性外科"理念。這一理念的確立和推廣，不斷推動越來越多的外科醫(yī)師對急腹癥的傳統(tǒng)治療進(jìn)行反思，進(jìn)而助推了多種急腹癥治療策略的轉(zhuǎn)變，在嚴(yán)重急腹癥及其并發(fā)癥處理方面尤為明顯，最具代表性的疾病為急性腸系膜血管病變、嚴(yán)重閉合性腹部損傷和急性重癥胰腺炎等[5]。加速康復(fù)外科（fast-track surgery）是另一微創(chuàng)治療策略，主要是通過優(yōu)化圍手術(shù)期各種處理，減少手術(shù)及其相關(guān)的創(chuàng)傷和應(yīng)激，從而加速患者康復(fù)、減少并發(fā)癥和縮短住院時間。③人文社會微創(chuàng)化：隨著醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們的心理因素得到越來越多的關(guān)注。微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的理念是在給患者帶來更好的治療、服務(wù)的同時，使患者在整個醫(yī)療行為過程中，心理、精神創(chuàng)傷降到最低，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)降到最低。

所以，微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念豐富了微創(chuàng)外科的內(nèi)涵，賦予了微創(chuàng)外科更為廣闊的發(fā)展空間。在這樣一個理論體系的支撐下，當(dāng)今的微創(chuàng)外科發(fā)展的趨勢是，①多元技術(shù)的組合應(yīng)用，如腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡，腹腔鏡聯(lián)合腸鏡或胃鏡等. 手術(shù)適應(yīng)癥的逐漸擴(kuò)大。如腹腔鏡技術(shù)由原來的擇期膽囊切除術(shù)擴(kuò)到急診膽囊切除，由胃腸道良性疾病的治療擴(kuò)展到腫瘤的治療。由簡單的手術(shù)邁向復(fù)雜的手術(shù)，如目前的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)。 治療越來越遵循循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)，逐漸走向規(guī)范化。④技術(shù)與理念并行發(fā)展。微創(chuàng)外科不再單純是一種技術(shù)，更是一種理念。2微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念發(fā)展的哲學(xué)思想

微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念的發(fā)展極大地促進(jìn)了當(dāng)代外科學(xué)的發(fā)展。它給我們的啟示是：理念和技術(shù)是一個學(xué)科的兩個最基本要素。理念是技術(shù)發(fā)展的方向，技術(shù)是理念發(fā)展的手段。理念和技術(shù)是密不可分的，它們互相依存、互相滲透、互相轉(zhuǎn)化、互相促進(jìn)。所以對于一個新的學(xué)科，我們要善于發(fā)現(xiàn)其所處的發(fā)展階段，在理念和技術(shù)兩者之間選擇相對滯后的一個去加以發(fā)展。只有這樣才能促進(jìn)一個學(xué)科更好、更快的走向成熟。

3精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的思考及展望

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的提出是建立在現(xiàn)有高度發(fā)達(dá)的科技之上的。與現(xiàn)有高度發(fā)達(dá)的科技相比，目前的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念比較狹隘。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的精髓不外乎是追求最佳的診斷、治療效果，最小的創(chuàng)傷。所以從這一點出發(fā)，借鑒微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念發(fā)展的哲學(xué)思想，筆者認(rèn)為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與微創(chuàng)醫(yī)學(xué)是一脈相承的，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)應(yīng)該是微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的繼承與發(fā)展，不應(yīng)該被簡單的認(rèn)為是個體化醫(yī)療。他同樣應(yīng)該是從診斷到治療，從技術(shù)到策略，從疾病到人文的一個完整的理論體系。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中的精準(zhǔn)不但是診斷上的精準(zhǔn)，更有治療上的精準(zhǔn)；不但是醫(yī)療技術(shù)的精準(zhǔn)，也要有醫(yī)療策略的精準(zhǔn)；不但要有疾病管理的精準(zhǔn)，也要有人文關(guān)懷的精準(zhǔn)。

在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代，疾病的診治將上升到一個新的高度。腫瘤患者在接受治療前首先行基因組檢測，醫(yī)生根據(jù)每個患者的基因組特點制定最佳的個體化治療方案。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）將依托先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備，能夠勝任更復(fù)雜的操作，同時也將得到更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，可能會成為精準(zhǔn)外科的時代先鋒。機(jī)器人手術(shù)在精準(zhǔn)外科時代將扮演著極為重要的角色。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)向更小、更輕便、更方便移動方向發(fā)展將是必然趨勢，并有望實現(xiàn)多方面的技術(shù)優(yōu)化[6]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，光學(xué)分子影像手術(shù)導(dǎo)航技術(shù)正在迅速崛起[7，8]，在精準(zhǔn)外科時代將被廣泛應(yīng)用于患者的術(shù)中診療中?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)人文精神需要現(xiàn)代醫(yī)生具備超于常人的一切優(yōu)良精神品質(zhì)：仁愛、利他、熱心、周到、尊重、謙虛、果斷、沉著，科學(xué)而不迷信、冷靜而不盲目、進(jìn)取而不保守[9]。而在精準(zhǔn)外科時代，外科醫(yī)生不但要具有上述一般的品質(zhì)，還要傾聽患者及其家屬的聲音，針對每個患者不同的疾病，不同的心理狀態(tài)，甚至不同的家庭社會背景而給與更精準(zhǔn)的人文關(guān)懷。

綜上所述，我們認(rèn)為只有把精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)作為一個完整的醫(yī)學(xué)體系來發(fā)展，才能依托現(xiàn)有的先進(jìn)的技術(shù)，更好、更全面地促進(jìn)當(dāng)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代的到來必將帶給我們更廣闊的發(fā)展空間，同時也給我們帶來新的挑戰(zhàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙曉宇，刁天喜，高云華，等.美國"精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃"解讀與思考[J].軍事醫(yī)學(xué)，2015，39（4）：241-244.

[2]PAYNE S R，F(xiàn)ORD T F，WICKHAM J E.Endoscopic management of upper urinary tract stones[J].Br J Surg，1985，72：822-824.

[3]王永光.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)--個新的醫(yī)學(xué)理論體系[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2004，25（11）：1-4.

[4]Haga Y，Esashi M.Biomedical microsystems for minimally invasive diagnosis and treatment[J].Proceedings of the IEEE，2004，92（1）：98-114.

[5]李寧.外科新理念：損傷控制性手術(shù)[J].中國實用外科雜志，2007，27（1）：28-32.

[6]唐魯，李翠，李曉芳，等.達(dá)?芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)及其研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究2015，29（6）：1932-1934.

[7]Venugopal V，Park M，Ashitate Y，et al.Design and characterization of an optimized simultaneous color and near-infrared fluorescence rigid endoscopic imaging system[J].Journal of Biomedical Optics，2013，18（12）：126018.

第9篇：循證醫(yī)學(xué)的要素范文

摘　要：中醫(yī)證候規(guī)范化研究是實現(xiàn)中醫(yī)現(xiàn)代化的必由之路，是中醫(yī)繼承與發(fā)展的需要。分析功能失調(diào)性子宮出血中醫(yī)證候研究現(xiàn)狀與存在的問題，提出了功血中醫(yī)證候規(guī)范化研究的思路與方法。

關(guān)鍵詞：功能失調(diào)性子宮出血；證候；規(guī)范化；思路與方法

功能失調(diào)性子宮出血(簡稱功血)是婦科的疑難重癥。祖國醫(yī)學(xué)古籍中沒有功血的病名記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，無排卵型功血可隸屬于“崩漏”范疇，排卵型月經(jīng)失調(diào)相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“月經(jīng)過多、月經(jīng)先期、經(jīng)問期出血、經(jīng)期延長、月經(jīng)先后不定期”等。中醫(yī)藥通過辨證論治對功血采取“止血”和“調(diào)經(jīng)”治療，效果顯著，歷代醫(yī)家在此方面論述頗多，但至今有關(guān)功血證候、證型、診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)等缺乏科學(xué)性、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。本文在總結(jié)功血中醫(yī)證候研究現(xiàn)況的基礎(chǔ)上，尚就研究中存在的某些問題略抒己見，提出功血中醫(yī)證候規(guī)范化研究的思路與方法。以拋磚引玉。

1　功血中醫(yī)證候研究現(xiàn)狀

功血的病機(jī)主要是沖任受損，不能制約經(jīng)血。在臟責(zé)之腎虛，又與脾虛或肝郁有關(guān)。在氣血主要與氣虛、血瘀或血熱有關(guān)。但對于具體證型證候的認(rèn)識，各醫(yī)家有不同的看法。

有以傳統(tǒng)病機(jī)為基礎(chǔ)進(jìn)行辨證論治的。潘老中醫(yī)將崩漏分為脾腎兩虛、氣血兩虛、肝郁氣滯血瘀阻絡(luò)3型辨證治療；謝娜將崩漏分血熱、氣虛、血瘀3型辨證；劉小青將崩漏分為血熱旺盛、瘀血阻滯、脾氣虛弱、肝腎虧虛4型；姬淑琴將崩漏分血熱、腎虛、脾虛、血瘀4型；朱長麗將崩漏分為脾氣不足、沖任不固型，腎陰虧虛型，腎陽虛弱、沖任不固型，血熱內(nèi)擾、迫血妄行型，瘀血內(nèi)停、阻滯胞宮型5型；茅正義將崩漏分為脾不統(tǒng)血、陰虛火旺、瘀血內(nèi)阻、肝氣郁結(jié)、濕熱蘊結(jié)5型進(jìn)行辨證治療。

有結(jié)合西醫(yī)病理生理進(jìn)行辨證施治的。盧翠敏治療無排卵型功血以西醫(yī)的病理生理為基礎(chǔ)進(jìn)行辨證施治：出血期采用活血化瘀，固沖止血以塞其流，血止后(經(jīng)后期)重在滋陰填精，養(yǎng)血固沖，促進(jìn)卵泡發(fā)育，7-8天后(相當(dāng)于排卵期)在滋腎填精的基礎(chǔ)上加一些話血化瘀，溫腎通絡(luò)之品，以促進(jìn)腎陽的轉(zhuǎn)化，誘發(fā)排卵經(jīng)前期(相當(dāng)于BBT高溫相)則重在補(bǔ)腎助陽，佐以疏肝理氣，為月經(jīng)來潮奠定基礎(chǔ)，更年期以滋腎調(diào)肝，健脾養(yǎng)血，調(diào)理沖任來延緩卵巢功能衰退，使其平穩(wěn)過渡到絕經(jīng)期。

有以年齡為基礎(chǔ)再進(jìn)行辨證分期施治的。宋斌認(rèn)為青春期崩漏為肝腎不足、脾氣虛弱、瘀滯胞脈3型；伊琴華則分為血熱、脾氣虛、脾腎兩虛3型辨證論治。傅元彩治療育齡期崩漏，分血熱、氣虛、血瘀沖任3型論治；王少峰認(rèn)為育此期婦女處于工作及家庭的重?fù)?dān)下，憂思過度，肝郁氣滯，橫逆克脾，致脾氣虛弱，或因飲食勞倦，損傷脾胃，致脾虛統(tǒng)攝無權(quán)，血不歸經(jīng)，形成崩漏，擬以益氣養(yǎng)血，健脾補(bǔ)腎治之；楊曉海將此期崩漏分虛實兩大型，并且制定虛、實證基本方，在基本方基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證加減治療。于曉妹以血熱內(nèi)擾、陰虛陽搏、氣血虛弱、瘀阻胞宮四型治療更年期崩漏。夏澤芳提出更年期崩漏的4個治法：滋腎養(yǎng)陰、清熱固沖，疏肝解郁、涼血調(diào)沖，清熱除濕、化瘀止血，補(bǔ)中益氣、舉陷固沖；邢玉霞用益腎化瘀法治療更年期崩漏，分陽虛瘀濁、陰虛瘀熱兩大證型論治；虞亞菊將此期崩漏分氣陰兩虛、腎虛血瘀、肝郁氣滯3型。

文獻(xiàn)對于排卵型功血辨證治療報道尚少。武保鄉(xiāng)分腎虛型(偏陽虛、偏陰虛)、肝郁型、腎虛肝郁型、氣滯血瘀型、腎虛痰濕型、氣血兩虛型。

即使是同一證型，眾醫(yī)家對其證候的描述也不盡相同。以功血腎虛血瘀型表現(xiàn)的出血證候為例，王忠民描述為出血量時多時少，經(jīng)色紫黯或有塊，質(zhì)黏稠；李秀華等，描述的出血證候為量多或淋漓不盡、色紅或色黯、有瘀塊；黃愛云等記錄腎虛血瘀型的出血證候為陰道出血時多時少，淋漓不斷，伴少腹疼痛，排出血塊后痛減。

2 存在問題

綜上可見，功血的中醫(yī)診療經(jīng)驗十分豐富，給功血證候賦予了豐富的內(nèi)涵，但諸多文獻(xiàn)中存在著辨證分型個案多，整體證治規(guī)范少；遣方用藥多，系統(tǒng)評價少；回頸性研究多。前瞻性論述少等問題，大多數(shù)醫(yī)家的辨證標(biāo)準(zhǔn)也是以古代醫(yī)家對于類似功血的疾病的論述或?qū)＜也亩ǖ臉?biāo)準(zhǔn)為依托，再結(jié)合自己的臨床實踐和經(jīng)驗綜合而成，缺乏在群體調(diào)查的基礎(chǔ)上進(jìn)行的數(shù)理統(tǒng)計推斷，加上對功血證候本質(zhì)的認(rèn)識深度參差不齊，導(dǎo)致證候分型名稱不規(guī)范、證候標(biāo)準(zhǔn)不同的局面。證候是中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)，證侯不規(guī)范將導(dǎo)致證型不規(guī)，證證型辨識的偏倚使理法方藥的運用隨機(jī)性強(qiáng)，不利掌握，不利推廣，療效的確定性亦受影響。統(tǒng)一規(guī)范的證候分類標(biāo)準(zhǔn)的缺乏還使科研成果缺乏可比性和可重復(fù)性，無法對治療成果進(jìn)行客觀科學(xué)的評價，不利于中醫(yī)的繼承與發(fā)展。近年來，隨著中醫(yī)證侯規(guī)范的逐步開展，功血的證候研究在此方面也做了一部分工作，但由于缺乏嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計、樣本量偏小、未按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行質(zhì)量控制以及地域、人為因素的影響，調(diào)查結(jié)果存在較大的偏倚，結(jié)論的可靠性尚未斟酌。

總之，正如菠昌全所說“證候候傳統(tǒng)定義雖然是基本清楚的，但具體證候的宏觀或定性的標(biāo)準(zhǔn)自古至今都不十分規(guī)范，這也是證候研究難以突破的瓶頸所在”。

3 功血中醫(yī)證候規(guī)范化研究思路與方法

3．1 病證結(jié)合是證候規(guī)范化的前提病是對疾病總體規(guī)律和特點的概括與抽象，證是疾病某一發(fā)展階段的內(nèi)在規(guī)律。證是建立在病的基礎(chǔ)上的，有病才有證，辨病與辨證的有機(jī)結(jié)合，體現(xiàn)了中醫(yī)整體論治特色，辨證也只有在辨病的前提下才更具穩(wěn)定性，可操作性以及可重復(fù)性。宋代名醫(yī)朱肱在《南陽活人書》中提到診治疾病必須“名定而實辨”，“因名識病，因病識證，如暗得明，胸中曉然，反復(fù)疑慮，而處病不差矣”。

就功血而言，中醫(yī)以“崩漏”、“月經(jīng)先期”、“月經(jīng)量多”、“經(jīng)期延長”等癥狀為病名，內(nèi)涵不夠確切嚴(yán)格，缺乏明確的病因、病性、病位和病理變化規(guī)律，不便于證候規(guī)范化研究，如果在青春期、絕經(jīng)期無排卵型功血，排卵型功血等西醫(yī)診斷基礎(chǔ)上進(jìn)行證候規(guī)范化研究，把辨病與辨證相結(jié)合，則可以去繁就簡，使功血證候規(guī)范化更具可操作性。

3．2 古今醫(yī)家經(jīng)驗是功血證候規(guī)范化的基礎(chǔ) 祖國醫(yī)學(xué)歷經(jīng)數(shù)千年發(fā)展，歷代醫(yī)家在功血證治方面留下的經(jīng)驗和體會是彌足珍貴的財富，祖國醫(yī)學(xué)的發(fā)展也是始于繼承，從歷代中醫(yī)藥古藉文獻(xiàn)中搜集關(guān)于功血中醫(yī)證候的豐富資料，通過系統(tǒng)歸納和整理，總結(jié)前人在功血中醫(yī)證候方面積累的寶貴經(jīng)驗，可以使我們?nèi)媪私鈿v代功血中醫(yī)辨證體系的基本結(jié)構(gòu)，使證候的規(guī)范化站在一個更高的起點上。然而，中醫(yī)又是一門與時俱進(jìn)的科學(xué)，隨著時代的進(jìn)展，疾病譜也在發(fā)生變化，現(xiàn)代專家在深厚的中醫(yī)理論基礎(chǔ)指導(dǎo)下，對功血證候的認(rèn)識既有專業(yè)深度，又有時間廣度，貼合現(xiàn)代功血證候的變化規(guī)律，因此在整理古今功血證候文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行專家經(jīng)驗調(diào)查，通過汲取前人研究成果，咨詢

相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜壹罢n題內(nèi)部反復(fù)討論，初步制定功血中醫(yī)證侯規(guī)范。

3．3 臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)研究是功血證候規(guī)范化的重要手段 中醫(yī)是一門實踐性很強(qiáng)的科學(xué)，在經(jīng)過文獻(xiàn)整理和專家調(diào)查初步建立功血證候基礎(chǔ)上，進(jìn)行功血中醫(yī)證候的臨床調(diào)研，以實踐檢驗并完善功血證候。但是癥狀作為患者的主觀感受，是不易量化的軟指標(biāo)，受到多種因素的影響，因而醫(yī)生的臨床辨證具有極大的波動性和不確定性，臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)研究方法的引進(jìn)有助于解決這一問題，嚴(yán)格設(shè)計證候流行病學(xué)伺卷調(diào)查和生活質(zhì)量量表調(diào)查，對調(diào)查對象、樣本數(shù)量、調(diào)查方式、調(diào)查內(nèi)容和數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析進(jìn)行合理安排，測試問卷的信度、效度和靈敏度，制定嚴(yán)格的可實施的統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，然后開展多中心、大樣本、前瞻性的大規(guī)模的功血中醫(yī)證候流行病學(xué)調(diào)查，應(yīng)用數(shù)理統(tǒng)計學(xué)中的多元統(tǒng)計分析方法，對功血的中醫(yī)主證、次證、兼證及其相關(guān)因素進(jìn)行綜合分析和歸類，尋找出其證候因素和特征，完成功血證候的橫斷面調(diào)查。另外，還應(yīng)對功血的證候隨病情發(fā)展，年齡增長而演變的規(guī)律進(jìn)行深入的研究。具體步驟包括：①運用循證醫(yī)學(xué)/EBM和臨床流行病學(xué)/DME設(shè)計方法進(jìn)行回顧性和前瞻性群體水平的研究；②運用數(shù)學(xué)和統(tǒng)計學(xué)相結(jié)合的方法對收集的全信息進(jìn)行盲法的統(tǒng)計處理和分析；③運用“界點”理論研究病的證的分布及其診斷指標(biāo)；④建立病的臨床基礎(chǔ)證及相關(guān)型的診斷和評價標(biāo)準(zhǔn)；⑤把研究結(jié)果和以中醫(yī)體系為本的理性分析密切地、有機(jī)地、科學(xué)地結(jié)合。這就使功血中醫(yī)證候研究更具時代性，也使功血證候更具普遍性和適用性。

4 小結(jié)

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本特點之一，也是中醫(yī)學(xué)的精華所在。辨證，就是將四診所收集的癥狀和體征資料，通過分析、綜合，辨清疾病的原因、性質(zhì)、部位以及邪正之間的關(guān)系，概括、判斷為某種性質(zhì)的證。證候是在致病因素作用下，機(jī)體內(nèi)外環(huán)境各系統(tǒng)之間相互關(guān)系發(fā)生紊亂所產(chǎn)生的綜合反映，是反映疾病處于某一階段病因、病性、病位、病勢等病理要素的綜合性診斷概念聆。證是立法遣方用藥的依據(jù)，法隨證立，方依法制。制法、處方、用藥的著眼點全在于證候。正如葉桂在《臨證指南醫(yī)案>中云：“醫(yī)道在乎識證、立法、用方，此為三大關(guān)鍵，一有草率，不堪司命。然三者之中，識證尤為緊要”。中醫(yī)證候規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化是實現(xiàn)中醫(yī)現(xiàn)代化的重中之重，是中醫(yī)學(xué)術(shù)研究的核心內(nèi)容，也是中醫(yī)學(xué)最終過渡到客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化的必由之路。