循證醫(yī)學的優(yōu)點和缺點精選(九篇)

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第1篇：循證醫(yī)學的優(yōu)點和缺點范文

[關(guān)鍵詞]腦梗死； 醫(yī)院集中監(jiān)測； 碟脈靈苦碟子注射液； 聯(lián)合用藥； 真實世界

Analysis of Diemailing Kudiezi injection use in real world in 7 189 patients with cerebral infarction

LIAO Xing1， ZHANG Yin1， XIE Yanming1*， LIU Yan2， YI Danhui2， ZHANG Yili1， CHEN Feng3

（1 Institute of Basic Research in Clinical Medicine， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China；

2 School of Statistics， Renmin University of China， Beijing 100872， China；

3 Tonghua Huaxia Pharmaceutical Co.， Ltd.， Tonghua 134100， China）

[Abstract]This is a study based on hospital intensive monitoring to explore medication use of Diemailing Kudiezi injection（one Chinese herbal medicine injection） in real word in the patients with cerebral infarction The active monitoring model was adopted and hospital intensive monitoring on safety of 7 189 cases of patients with cerebral infarction was conducted to obtain the drug use information of Diemailing injection The results were analyzed by using statistical description and association rule method The statistical description and association rule analysis were conducted based on patients′ basic demographic characteristics， use of Diemailing injection and combined use of drugs Sixtytwo percent（4 437/7 189） of the patients were from traditional Chinese medicine hospitals as compared with 39%（2 752/7 189） from western medicine hospitals； 84%（6 003/7 189） of the patients were from tertiary hospitals as compared with 16%（1 186/7 189） from secondclass hospitals The hospitals were mostly located in north China Drug related indicators such as a single dripping speed， stash time after allocating transfusion， duration of injection， and injecting room temperature were not noted in instruction manual It was also found that there were off label use in the practice， for instance， nonintravenous infusion， >14 d treatment course， use of nondesignated solvent， and a single dose>40 mL or

[Key words]cerebral infarction； hospital intensive monitoring； Diemailing Kudiezi injection； combination； real world study

doi：10.4268/cjcmm20162324

腦梗死是目前臨床中常見的高發(fā)病率、高致殘率、高病死率的疾病。西醫(yī)、中醫(yī)在腦梗死的病因、發(fā)病機制、治療等基礎(chǔ)和臨床研究中開展了廣泛研究，并取得了一定成果[13]。目前，西醫(yī)對腦梗死的治療方案主要有溶栓治療、抗血小板治療、抗凝治療、降纖治療、擴容治療、擴血管治療和神經(jīng)保護治療等[4]。中醫(yī)治療腦梗死，主要基于辨證論治[5]采用中藥治療[6]和針灸治療[7]，而中藥注射劑尤其多見[89]。目前已有大量研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療有著獨特的優(yōu)勢，優(yōu)于傳統(tǒng)的純中藥治療和單純西藥治療[10]，因此，目前國內(nèi)臨床實踐中，中西醫(yī)結(jié)合療法已經(jīng)在腦梗死的治療中廣泛運用，并取得了一定效果[11]。碟脈靈苦碟子注射液是一種用于靜脈滴注的單味草藥提取注射液，現(xiàn)為國內(nèi)乙類醫(yī)保藥物，主要用于治療冠心病、心絞痛、腦梗死、瘀血閉阻的胸痹。研究[12]顯示，該藥能降低急性腦梗死患者血清炎癥因子（hsCRP，IL18） 的含量，提高臨床治療效果，顯著改善患者的生活質(zhì)量。臨床上，苦碟子注射液在用于治療腦梗死時多和其他藥物聯(lián)合使用[1314]。前期，本研究團隊基于大樣本的醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS），對3 468例患腦梗死人群的聯(lián)合用藥情況進行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)該藥在臨床應(yīng)用時，在同一個病人身上有可能多和擴血管藥物如硝酸異山梨酯、硝酸甘油、桂哌齊特，抗血小板類藥物如阿司匹林、氫氯吡格雷聯(lián)合使用[15]；另外一項分析發(fā)現(xiàn)[16]：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用苦碟子注射液比加用其他注射劑能夠更好的起到治療腦梗死的作用，在統(tǒng)計學上有差異。但是，由于前期研究主要基于臨床醫(yī)生對患者出院狀態(tài)的主觀判斷，不能全面的反應(yīng)患者的臨床實際，且研究為回顧性探索分析，因果推斷方面論證力度較弱，因此有待進一步前瞻性大樣本的研究佐證。為此，本文就本團隊剛結(jié)束的一項為期3年多的大樣本前瞻性醫(yī)院集中監(jiān)測研究，針對碟脈靈苦碟子注射液治療腦梗死的聯(lián)合用藥真實情況進行分析。為當前該藥治療腦梗死的臨床實際應(yīng)用情況，進行一個較新、較全的總結(jié)分析，為臨床醫(yī)生在實踐中提供用藥指導(dǎo)。

1材料

研究類型：藥物警戒范圍中的主動監(jiān)測研究，即碟脈靈苦碟子注射液上市后臨床安全性醫(yī)院集中監(jiān)測。

監(jiān)測起止時間：2012年10月1日監(jiān)測第1例病例，到2015年6月30日監(jiān)測至第30 233例病例，并于2015年8月1日結(jié)束監(jiān)測。

地點和范圍：全國10個省市，25家醫(yī)院加入了“碟脈靈苦碟子注射液上市后臨床安全性醫(yī)院集中監(jiān)測”，其中西醫(yī)院14家，中醫(yī)院11家；三級（或甲等）醫(yī)院17家，二級（或甲等）醫(yī)院8家。

監(jiān)測目的：掌握碟脈靈苦碟子注射液臨床用藥情況。

監(jiān)測的具體指標如下：①入組時患者基本人口學資料，既往史、個人史、家族史；②使用碟脈靈注射液的用藥時間、劑量、用藥速度、配伍用藥、用藥途徑、配制藥物時間等；③患者使用碟脈`注射液期間的合并用藥等。

中西醫(yī)診斷分類、藥品分類及其編碼：西醫(yī)疾病診斷編碼參考ICD10；中醫(yī)診斷及證候編碼參考《中華人民共和國國家標準――中醫(yī)病證分類與代碼》（1995版）；西藥編碼采用ATC系統(tǒng)。藥品分類和標準化參考2015年版《中國藥典》、2009年版《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》。

統(tǒng)計分析：應(yīng)用SAS92統(tǒng)計軟件進行基于頻數(shù)與率的描述性分析。正態(tài)分布計量資料的描述基于均數(shù)、標準差、最小值、最大值，偏態(tài)分布計量資料的描述基于中位數(shù)、上四分位數(shù)和下四分位數(shù)、最小值、最大值。分類資料的描述基于頻數(shù)及百分比。所有的統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，P

2結(jié)果

本研究共監(jiān)測了25家醫(yī)院，完成監(jiān)測病例30 233例，其中7 189例為腦梗死患者。

21患者就診醫(yī)院和地域

為了更好地了解此次監(jiān)測研究中患者就診醫(yī)院和地域的分布情況，本研究做了描述統(tǒng)計分析，患者基本信息分析見表1，2；腦梗死人群碟脈靈注射液用藥信息見表3。從表1可知，所監(jiān)測的腦梗死人群分布以中醫(yī)醫(yī)院為主，占比6172%，醫(yī)院級別以三級居多，占比8350%，醫(yī)院所在地域分布以華北地區(qū)多，占比4770%。

患者性別，男性多于女性；年齡以46歲以上患者最多，占比9556%。另外，年齡均值為6914歲，中位數(shù)為70歲。中醫(yī)診斷中以缺血性中風排列最前；中醫(yī)證型前3位分布為氣虛血瘀證、痰瘀滯絡(luò)證、瘀血阻滯證，另外還有氣陰兩虛證、風痰阻絡(luò)證、陰虛風動證等76種頻數(shù)在3以上的不同證型，以及112種證型頻數(shù)在3以下的證型。

腦梗死人群中碟脈靈的用藥情況，單次劑量平均量為3761 mL，中位數(shù)為40 mL，單次滴速平均為5113滴，中位數(shù)為50滴；配液放置時間平均為1922 min，中位數(shù)為10 min；溶媒用量平均為22324 mL，中位數(shù)為250 mL；用藥天數(shù)平均為938 d，中位數(shù)為9 d；注射持續(xù)時間平均為8962 min，中位數(shù)為90 min；注射室溫2196 ℃，平均為2300 ℃。

全部7 189例腦梗死人群除1例外，均為靜脈滴注。從表3可知，3～14 d的用藥療程為常見，占比7689%；用藥節(jié)氣排在前4位的為：霜降、春分、立冬、清明；單次用藥劑量主要常見分布區(qū)段為31～40 mL，占比7262%；注射持續(xù)時間以31 min～2 h多見，占比923%；溶媒類型以09%氯化鈉多見，占比8089%。

22腦梗死人群聯(lián)合用藥信息分析

2214種聯(lián)合用藥情況分析對于聯(lián)合用藥的分析，本研究結(jié)合注射劑在臨床應(yīng)用的特色，主要集中分析4種聯(lián)合用藥的分析：注射前、注射中、注射后以及配制使用。本研究在填寫監(jiān)測表時，要求填寫注射前/后是否連續(xù)使用其他注射劑；注射本藥物期間是否同時使用其他注射劑（2種或2種以上藥物不同通路同時靜點）；注射期間是否配制使用其他藥物。因此以下分析是基于這4種情況的結(jié)果。

6080%的腦梗死人群在使用碟脈靈之前連續(xù)使用其他注射劑，且以西藥注射劑為主，占比756%；常用西藥為腦血管病用藥和腦功能改善藥，中藥則為祛瘀劑；從西藥藥理作用來看主要以神經(jīng)細胞活化劑及營養(yǎng)藥物、血管擴張藥、鈣離子通道阻滯多見；而藥物則以小牛血去蛋白提取物、馬來酸桂哌齊特注射液、長春西汀注射液、依達拉奉注射液、舒血寧注射液多見，見表4。

5464%的腦梗死人群在使用碟脈靈之后連續(xù)使用其他注射劑，且以西藥注射劑為主，占比4359%；常用西藥為腦血管病用藥和腦功能改善藥，中藥則為祛瘀劑；從西藥藥理作用來看主要以神經(jīng)細胞活化劑及營養(yǎng)藥物、鈣離子通道阻滯、抗血小板聚集藥物多見；而藥物則以馬來酸桂哌齊特注射液、小牛血去蛋白提取物、依達拉奉注射液、長春西汀注射液、前列地爾、奧扎格雷多見，見表5。

1%的腦梗死人群在使用碟脈靈期間使用了其他注射劑，且以西藥注射劑為主；常用西藥為腦血管病用藥和抗心絞痛藥；從西藥藥理作用來看主要以鈣離子通道阻滯、血管擴張藥多見；而藥物則以馬來酸桂哌齊特注射液、奧扎格雷單硝酸異山梨酯排在前列，見表6。

296%的腦梗死人群在使用碟脈靈期間配制使用了其他注射劑，且以西藥注射劑為主；常用西藥為降糖藥；從西藥藥理作用來看主要以影響血糖的藥物多見；而藥物則以胰島素排在前列，見表7。

222所有聯(lián)合用藥種類以及合并疾病情況總分析基于上述4種合并用藥情況，以及患者合并病，本研究按照合并的不同種類進行了描述，見表8。同一個使用碟脈靈的腦梗死患者，其合并病的種數(shù)可以從1種到8種，其中以3～5種為多；而合并用藥來看，可以從合并1種藥物到10種藥物，其中以

合并1，2，5種藥物為多。

223聯(lián)合用藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析將所有使用碟脈靈腦梗死患者的所有合并用藥情況進行合并后分析，排在前列的藥物見表9。

使用碟脈靈腦梗死患者的所有合并用藥中以小牛血去蛋白提取物注射液、馬來酸桂哌齊特注射液、前列地爾注射液和依達拉奉注射液排在前列；而從合并用藥藥理來看排在前列的以神經(jīng)細胞活化劑及營養(yǎng)藥物、血管擴張藥、鈣離子通道阻滯、血小板聚集抑制藥為多見。

使用碟脈靈的腦梗死患者合并2種藥物的情況是：前10位的提升度均>1，關(guān)聯(lián)規(guī)則為強，其中以阿司匹林、中藥湯劑和碟脈靈苦碟子的聯(lián)合使用最為常見，見表10。

使用碟脈靈的腦梗死患者合并3種藥物的情況是：前10位的提升度均>1，關(guān)聯(lián)規(guī)則為強，其中以阿司匹林、前列地爾、中藥湯劑和碟脈靈苦碟子的聯(lián)合使用最為常見，見表11。

由于納入分析的患者都使用了碟脈靈，所以置信度為100%；調(diào)整支持度，以獲得較為清晰的合并用藥模式，合并用藥聯(lián)合使用頻率11%以上的用

粗線表示，聯(lián)合使用頻率08%～11%的用細線表示，聯(lián)合使用頻率08%以下的用虛線表示。碟脈靈注射液的合并用藥情況見圖1。由于所有患者都使用了碟脈靈注射液，因此，圖1中的節(jié)點不包括碟脈靈注射液；節(jié)點與節(jié)點之間的連線越粗，表示2種藥品間的關(guān)聯(lián)程度越強。從圖1可知，在使用碟脈靈的同時，前列地爾、阿司匹林的聯(lián)合用藥使用較常見。而合并用藥藥理作用的分析見圖2，聯(lián)合使用頻率18%以上的用粗線表示，聯(lián)合使用頻率09%～18%的用細線表示，聯(lián)合使用頻率09%以下的用虛線表示。從圖2可知，在使用碟脈靈的同時，β受體阻滯劑、血小板聚集抑制藥類藥聯(lián)合使用較常見。

3討論

本研究基于30 233例碟脈靈苦碟子注射液使用患者醫(yī)院集中監(jiān)測患有腦梗死的人群進行了用藥分析。在中國普遍存在著中西醫(yī)結(jié)合診治各種疾病的特殊國情。中西醫(yī)結(jié)合治療是指同時使用中醫(yī)和西醫(yī)的治療方法，取長補短，達到更好的療效。中西醫(yī)結(jié)合藥物治療是中西醫(yī)結(jié)合治療中最常見的一種治療方法，指的是在使用西藥的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的具體情況，再使用中藥治療[17]。目前，已有大量研究表明，中西醫(yī)結(jié)合藥物治療腦梗死的療效既優(yōu)于單純西藥組，也優(yōu)于單純中藥組[1820]。以下將基于上述結(jié)果進行詳細討論。

31用藥人群基本人口學特征分析結(jié)果

本研究所選取的腦梗死人群分布以中醫(yī)醫(yī)院為主，醫(yī)院級別以三級居多，醫(yī)院所在地域分布以華北地區(qū)多。說明雖然本研究整體樣本量較大，且所涉及醫(yī)院也多，但具體到亞人群，也存在不均衡分布?；颊咝詣e，男性多于女性；年齡以46歲以上患者最多，占比9556%。這與國內(nèi)一項平均隨訪92年的2 589例的前瞻性隊列研究結(jié)果較為相符[21]：年齡每升高1歲，X卒中發(fā)病風險將上升8%，女性發(fā)生腦卒中的風險顯著低于男性，僅為男性的50%。中醫(yī)診斷中以缺血性中風排列最前；中醫(yī)證型前3位分布為：氣虛血瘀證、痰瘀滯絡(luò)證、瘀血阻滯證。一項來自成都地區(qū)1 341 例缺血性腦卒中急性期患者的橫斷面調(diào)研發(fā)現(xiàn)[22]：中醫(yī)癥狀與體征頻數(shù)分布最高的是痰證，而另外來自廣東739例[23]及488例通遼市（內(nèi)蒙古）[24]開展的急性缺血性中風患者辨證分型研究均提示中風急性期患者辨證分型以風火上擾、血瘀氣虛證候更為突出。而本研究人群主要分布于華北，以氣虛、痰、瘀等為常見證候要素。說明不同地區(qū)人群的發(fā)病證候特征因地域特色有所不同，但虛、痰、瘀為中風病共性特征。氣候變化與心腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展和惡化有著密切的聯(lián)系，這與中醫(yī)學的天人相應(yīng)觀點契合。本研究發(fā)現(xiàn)二十四節(jié)氣均有腦梗死患者入院，但從入院節(jié)氣分布情況發(fā)現(xiàn)患者多在冬季和冬春交替時節(jié)、秋冬交替時節(jié)多見。提示天氣寒冷和氣溫變化無常的時節(jié)，患者年齡大，身體機能減退，合并疾病較多，身體適應(yīng)能力差，抵抗力弱，更容易發(fā)病或加重，與前人研究報告結(jié)果相符[2526]。

32腦梗死人群碟脈靈注射液用藥信息結(jié)果

中藥注射劑是在中醫(yī)藥基本理論的指導(dǎo)下，結(jié)合現(xiàn)代研究技術(shù)制作出的新型藥物，在腦梗死的治療中發(fā)揮了積極作用。苦碟子注射液為抱莖苦荬菜Ixeris sonchifolia（Bge）Hance提取的滅菌水溶液，主要含酚酸、黃酮、核苷、倍半萜內(nèi)酯、三萜等化合物[27]。藥理研究證明，苦碟子注射液有降低心肌代謝、影響心肌酶譜活力[28]、改善腦血液生化指標[29]等作用。臨床應(yīng)用中，主要用于治療冠心病、腦梗死。本研究對于腦梗死人群碟脈靈用藥信息分析發(fā)現(xiàn)其單次用藥劑量、用藥平均天數(shù)、溶媒類型和用量均有說明書可對照，其他相關(guān)指標如單次滴速、配液放置時間、注射持續(xù)時間、注射室溫均無說明書記載，有待以后藥企在這方面完善說明書內(nèi)容，以規(guī)范臨床用藥。另外，分析發(fā)現(xiàn)有非靜脈滴注1例，以及>14 d療程用藥，非指定溶媒>40 mL，

33碟脈靈注射液使用者中腦梗死人群聯(lián)合用藥分析結(jié)果

《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》指出[4]，近年來西醫(yī)對腦梗死的治療熱點為改善腦血循環(huán)的多種措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴容等方法）及神經(jīng)保護的多種藥物，該指南中僅對針刺有推薦，而中成藥和其他中醫(yī)療法并未推薦。而與之矛盾的現(xiàn)實是，在臨床實踐中中醫(yī)院和西醫(yī)院存在大量聯(lián)合使用中西藥結(jié)合治療腦梗死的情況，正如本研究所發(fā)現(xiàn)。7 189例腦梗死患者在使用碟脈靈后，無論合并病還是合并用藥均有多種情況。這可能與腦梗死患者大多為中老年患者有關(guān)，因為真實世界中這部分患者身患多種疾病，導(dǎo)致治療過程的不確定性和用藥的復(fù)雜性。對于4種聯(lián)合用藥形式（注射前用、注射中、注射后以及配制使用）的分析發(fā)現(xiàn)：使用碟脈靈的患者還主要使用了西藥注射劑，而配制使用以及使用碟脈靈期間使用尤其突出。這2種用藥情況較為特殊，但從合并用藥特點來看主要為腦血管病用藥、抗心絞痛藥、降糖藥為主，可以推測這類病人可能患有較為危重的心血管疾病和糖尿病，為此多藥同時段一并使用。而注射前和注射后的合并用藥，除了西藥注射劑外，還有中藥祛瘀劑，這可能與患者患有多種慢性疾病，長期穩(wěn)定用藥習慣有關(guān)。

而關(guān)聯(lián)規(guī)則的分析發(fā)現(xiàn)排在前列的幾種藥物除了依達拉奉注射液屬國內(nèi)2014指南所推薦用藥外[4]，其他幾種藥物的使用均值得商榷。二聯(lián)分析中的小牛血去蛋白提取物注射液，通過查閱文獻，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)有少數(shù)研究者用該藥聯(lián)合其他藥物治療腦梗死患者[3031]，但其使用依據(jù)和證據(jù)均缺乏出處。馬來酸桂哌齊特注射液（血管擴張藥）、前列地爾注射液（改善心腦血管微循環(huán)障礙）為心腦血管用藥物，為國內(nèi)臨床醫(yī)生所多用藥物，查閱Pubmed，并無證據(jù)支持用于心腦血管的高級別臨床研究證據(jù)，可以推測上述3種藥物多為臨床醫(yī)生的經(jīng)驗用藥。

三聯(lián)用藥分析來看，出現(xiàn)了阿司匹林，該藥為2014年指南的推薦抗血小板藥。從關(guān)聯(lián)規(guī)則圖的分析看，在使用碟脈靈的同時，阿司匹林和前列地爾同時使用的情況最為多見，而非目前臨床研究所推崇的“雙抗（阿司匹林+氯吡格雷）”藥用[32]。另外，本研究與一項2015年發(fā)表的中西醫(yī)結(jié)合治療腦梗死的用藥規(guī)律研究[33]對比分析也大有不同，該研究基于文獻發(fā)現(xiàn)，西藥用藥用量最高的為阿司匹林，其次為胞二磷膽堿等，而對西藥的用藥情況進行關(guān)聯(lián)分析，發(fā)現(xiàn)頻繁藥對胞二磷膽堿阿司匹林，輔酶A和三磷酸腺苷二鈉具有較強的相關(guān)性。

34本研究優(yōu)缺點分析

與既往研究相比，本研究有以下優(yōu)點：①研究數(shù)據(jù)庫來自前瞻性的隊列設(shè)計，研究人群樣本量大；②研究過程沒有人為干預(yù)，聯(lián)合用藥分析能夠較大程度反映真實世界的中西醫(yī)聯(lián)合用藥情況；③借鑒大數(shù)據(jù)分析特點之一，即追求事物之間關(guān)聯(lián)關(guān)系和分布規(guī)律，本研究重點進行了描述性分析和關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，發(fā)掘了部分有用信息，能夠為臨床用藥提供相關(guān)指導(dǎo)。此外，本文也有不足之處： ①未對干預(yù)措施和疾病結(jié)局做療效關(guān)聯(lián)分析，因此無法獲知聯(lián)合用藥具體療效評價信息；②雖然樣本量和觀察患者來自多家醫(yī)院，但仍然有選擇性偏倚，因此研究結(jié)果缺乏代表性。

4結(jié)論

本研究對于碟脈靈注射液治療腦梗死時人群的用藥實際情況和其合并用藥進行了不同層面的分析，為臨床醫(yī)生使用該藥提供了參考信息。對于臨床實際用藥需基于循證證據(jù)和臨床實踐指南，而非單一經(jīng)驗用藥。

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