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“啊！剛才那位小伙子心腸真好?！霸谲?chē)上的一位乘客贊嘆道?！笔茄剑∧俏恢心陭D女也很好呀。“另一位乘客說(shuō)。你知道他們說(shuō)什么嗎？哦，原來(lái)他們?cè)谡f(shuō)剛才在公共汽車(chē)上發(fā)生的事，這件事說(shuō)來(lái)話長(zhǎng)，還是由我慢慢告訴你們吧！
在公共汽車(chē)上，有一位中年婦女小心翼翼地從錢(qián)包里拿出一張鈔票，準(zhǔn)備買(mǎi)乘車(chē)票。由于與售票員相距太遠(yuǎn)，車(chē)內(nèi)又人多得水泄不通，無(wú)奈之下，中年婦女只好請(qǐng)求另外一位乘客遞錢(qián)買(mǎi)一張車(chē)票。不知道是不是人多車(chē)擁擠的緣故，錢(qián)一到那位乘客的手里后便不聽(tīng)使喚，被風(fēng)吹出了窗外。那位乘客滿臉歉意地對(duì)中年婦女說(shuō)：“不好意思，我把錢(qián)丟失了，我賠你車(chē)費(fèi)?！罢f(shuō)著，便拿出了一張鈔票。中年婦女甩甩手，笑著安慰說(shuō)：”不對(duì)不對(duì)，你幫助我只是情分，而不是本分，你不應(yīng)該賠我錢(qián)?！啊蔽覒?yīng)該賠的，錢(qián)是我弄丟的?！俺丝鸵荒樥\(chéng)懇地看著婦女說(shuō)?！辈粚?duì)，“中年婦女不甘示弱，”我應(yīng)該自己買(mǎi)車(chē)票的?！熬瓦@樣，公說(shuō)公有理，婆說(shuō)婆有理，兩人就這樣爭(zhēng)執(zhí)了很久。
錢(qián)幣飛走之后，變落入一位青年人手里，青年人親眼目睹這錢(qián)幣飛出的一切，便迫不及待地騎車(chē)去追趕公共汽車(chē)。他的車(chē)始終不比汽車(chē)快，但他仍然不放棄，大汗淋漓了還要追，他心想：如果錢(qián)的主人沒(méi)了錢(qián)，他就會(huì)被趕下去，我一定要追到公共汽車(chē)。公共汽車(chē)到了一個(gè)站，他用盡了所有的力氣，上氣不接下氣，巨大的汗珠不停地從臉上滴落下來(lái)，終于追上了汽車(chē)，對(duì)車(chē)上的人說(shuō)：“這張錢(qián)是從這里飛出來(lái)的?！安坏溶?chē)上的人反應(yīng)過(guò)來(lái)，他便以迅雷不及掩耳之勢(shì)走了。
這雖然是件小事，卻體現(xiàn)出了社會(huì)主義新風(fēng)尚，我們應(yīng)該以它為榜樣，繼續(xù)努力，發(fā)揚(yáng)這種精神。
[關(guān)鍵詞] 創(chuàng)傷骨科治療；外固定架；臨床療效
[中圖分類號(hào)] R687 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）10（b）-0098-03
[Abstract] Objective To study the effect of the application of the fixed frame in the treatment of trauma department of orthopedics. Methods Group selection January 2013 to August 2014，164 cases of orthopaedic trauma patients admitted to the hospital， the conventional fixed 82 patients into control group， use of external fixation for the treatment of 82 cases included in the observation group， comparative analysis in two groups of patients with incision length， bleeding， operation time， the effective rate of treatment and complications incidence. Results The incision length， blood loss， operation time in the two groups were compared. Compared two groups of patients with treatment effective rate， the observed group was excellent， good， fair， poor were 29 cases，36 cases， 12 cases， 5 cases， effective treatment for 79.27%（65/82）， control group， excellent， good， can be， the poor were 19 cases， 29 cases， 22 cases， 12 cases. The effective rate of treatment was 58.54%（48/82）. The incidence of complications was compared between the two groups， the observation group 4.8%（4/82）was lower than the control group 10.98% （9/82）， the difference was significant （P < 0.05）， with statistical significance. Conclusion The introduction of external fixator can play a prominent role in the treatment of trauma department of orthopedics. The effective rate of treatment can be improved significantly， and it can be popularized in clinical practice.
[Key words] Trauma department of orthopedics treatment；External fixation； Clinical efficacy
創(chuàng)傷骨科涉及的病種較多，如復(fù)雜肩胛頸骨折、復(fù)雜骨折脫位、開(kāi)放性骨盆骨折以及跟骨骨折等，若未做好及時(shí)治療，極易對(duì)患者身心健康帶來(lái)不利影響。近年來(lái)創(chuàng)傷骨科臨床治療中，逐漸引入外固定架，其操作較為簡(jiǎn)單，且治療效果顯著，在骨科外科臨床治療上得到廣泛應(yīng)用。該次研究整群選取2013年1月―2014年8月該院收治的創(chuàng)傷骨科患者164例，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
關(guān)鍵詞：改良血栓性外痔切除術(shù)；傳統(tǒng)剝離切除術(shù)；臨床療效
血栓性外痔在肛腸科為具有較高發(fā)病率的一種急癥，其治療手段主要為手術(shù)切除，然傳統(tǒng)的剝離切除術(shù)具有創(chuàng)口大、治愈時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)，為患者帶來(lái)諸多痛苦?，F(xiàn)階段臨床對(duì)血栓性外痔切除術(shù)進(jìn)行了改良，并獲得良好效果[1]。將收治的血栓外痔患者分別采用兩種不同術(shù)式進(jìn)行治療，并對(duì)治療效果進(jìn)行比較分析?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。 1 資料與方法
1.1 一般資料：選取我中心2009年1月～2012年1月期間收治的血栓外痔患者68例，對(duì)照組，34例，男21例，女13例，年齡18～75歲，平均（32.4±7.83）歲；觀察組，34例，男22例，女12例，年齡16～74歲，平均（31.2±8.12）歲。兩組年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治療方法：對(duì)照組：傳統(tǒng)手術(shù)剝離切除治療。觀察組：患者局部麻醉后，行“V”字形切口，進(jìn)行剝離，直至齒線以上0.3 cm處，而后在外痔的對(duì)側(cè)行一“V”字形切口，對(duì)皮下靜脈叢進(jìn)行剝離，對(duì)創(chuàng)緣進(jìn)行修剪，保持引流通暢，并對(duì)皮橋保留，對(duì)于減壓切口注意不應(yīng)過(guò)寬或是過(guò)大，更不可過(guò)深，避免術(shù)后出現(xiàn)狹窄以及彈性降低等現(xiàn)象，而后食指進(jìn)行擴(kuò)肛操作，持續(xù)約3 min，避免狹窄現(xiàn)象的發(fā)生。
1.3 觀察指標(biāo)：治療效果、治愈時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、隨訪復(fù)發(fā)率等。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 17.0軟件處理，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 治療效果：兩組患者均全部治愈，觀察組治愈時(shí)間為（12.48±4.49）d，對(duì)照組治愈時(shí)間為（19.57±6.42）d，對(duì)照組較觀察組治愈時(shí)間長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較：術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組為8.82%，對(duì)照組為52.94%，對(duì)照組明顯高于觀察組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。
表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]
組別
例數(shù)
肛緣水腫
墜脹
繼發(fā)感染
合計(jì)
觀察組
34
0（0.0）
2（5.88）
1（2.94）
3（8.82）
對(duì)照組
34
8（23.53）
6（17.65）
4（11.76）
18（52.94）
P值
＜0.05
＜0.05
＜0.05
＜0.05
2.3 隨訪結(jié)果：兩組患者均隨訪5個(gè)月，觀察組患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例；對(duì)照組4例復(fù)發(fā)，需要進(jìn)行再次手術(shù)，復(fù)發(fā)率為11.76%。對(duì)照組復(fù)發(fā)率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
3 討論
對(duì)于血栓外痔傳統(tǒng)剝離切除術(shù)而言，其主要操作為給予患者局部麻醉處理后，在血栓的周?chē)蟹派錉罨蚴橇庑吻锌?，采用止血鉗對(duì)血塊進(jìn)行分離并剝離切除，在切除結(jié)束后采用丁字帶進(jìn)行加壓包扎，術(shù)后每日在溫水浴中進(jìn)行換藥[2]。盡管該方法的操作比較簡(jiǎn)單，然其術(shù)后很容易發(fā)生水腫、復(fù)發(fā)等現(xiàn)象，并且存在明顯的疼痛感，傷口愈合的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，在本次研究中對(duì)照組34例患者采用傳統(tǒng)剝離切除術(shù)后，并發(fā)癥的發(fā)生率為52.94%，復(fù)發(fā)率為11.76%，均顯著高于觀察組患者。
曾有學(xué)者指出，對(duì)于血栓外痔僅限于在齒狀線以下進(jìn)行手術(shù)，在術(shù)中不需要對(duì)括約肌進(jìn)行松弛，并且也不必強(qiáng)度擴(kuò)肛便能夠使術(shù)野得以充分顯露，僅需局部麻醉便可滿足手術(shù)要求，經(jīng)濟(jì)方便。所以在傳統(tǒng)的方法上進(jìn)行改良，在麻藥注射的過(guò)程中僅需在血栓局部進(jìn)行，依照根據(jù)血栓的大小注射劑量控制在1～3 ml即可，不需要實(shí)施浸潤(rùn)括約肌措施[3]。小劑量局麻替換環(huán)肛周局麻，不但能夠使注射時(shí)的疼痛得以有效減少， 而且能有效降低對(duì)周?chē)M織的刺激。在實(shí)施手術(shù)的整個(gè)過(guò)程中均實(shí)施銳性分離，將傳統(tǒng)的鈍性分離予以替換，對(duì)血栓進(jìn)行了摘除的同時(shí)剪除了水腫的結(jié)締組織并且實(shí)現(xiàn)了血管擴(kuò)張，能夠使術(shù)后水腫、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生率得以顯著降低。在對(duì)傷口進(jìn)行縫合時(shí)全層對(duì)合整齊，保持皮緣無(wú)張力并且不存在內(nèi)外翻，縫合可太深，對(duì)縫到括約肌導(dǎo)致術(shù)后收縮時(shí)出現(xiàn)劇疼進(jìn)行避免[4]。在本次研究中給予觀察組改良血栓性外痔切除術(shù)進(jìn)行治療，全部治愈，并發(fā)癥的發(fā)生率較對(duì)照組低，且治愈時(shí)間較對(duì)照組短，使改良術(shù)式的安全有效、治愈時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)得以充分顯示，值得臨床對(duì)其予以推廣。
4 參考文獻(xiàn)
[1] 李麗莉.血栓性外痔改良切除術(shù)與傳統(tǒng)剝離術(shù)的療效比較[J].河南中醫(yī),2009,23(12):231.
[2] 羅肇林,吳志宇,馮關(guān)榮.吻合器痔固定術(shù)與傳統(tǒng)痔手術(shù)治療血栓性外痔的療效比較[J].結(jié)直腸外科,2009,13(3):782.
【關(guān)鍵詞】:高血壓腦出血;骨瓣開(kāi)顱;微創(chuàng)鉆孔;血腫清除
【中圖分類號(hào)】R651.1+2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517 (2010) 06-054-1
高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage,HCH)是一種常見(jiàn)的腦血管疾病,由于其病理基礎(chǔ)復(fù)雜,原發(fā)病因不十分清楚,致殘率及死亡率達(dá)60%以上。現(xiàn)將我科2000年6月～2005年10月經(jīng)外科治療的幕上高血壓腦出血182例進(jìn)行總結(jié)分析。
1資料與方法
1.1一般資料本組病例91例,男56例,女35例;年齡42～79歲,平均65.2歲,病程1 h～3天。入院時(shí)所有患者收縮壓大于140mmHg,舒張壓大于90mmHg。
1.2臨床表現(xiàn)本組在勞累、情緒激動(dòng)、大便時(shí)發(fā)病79例,12例在睡眠、安靜狀態(tài)下發(fā)病。意識(shí)障礙90例,雙側(cè)瞳孔散大者6例,單側(cè)瞳孔散大者15例;不同程度偏癱80例,失語(yǔ)23例,單側(cè)巴氏征(+)36例,雙側(cè)巴氏征(+)50例,合并高熱者13例,合并消化道出血者32例,合并肺部感染者12例,再出血者9例。
1.3血腫部位及出血量所有患者均經(jīng)CT掃描確診,都有不同程度的中線移位和腦室受壓,基底節(jié)區(qū)出血63例(外囊區(qū)26例,內(nèi)囊區(qū)37例),丘腦區(qū)12例,基底節(jié)-丘腦區(qū)9例,大腦皮層7例,其中破入腦室者8例。按多田公式計(jì)算出血量,最少血腫量32ml,最大血腫量約133ml,超過(guò)100ml出血者7例。
1.4病情分級(jí)根據(jù)王忠誠(chéng)主編的《神經(jīng)外科學(xué)》意識(shí)狀態(tài)分級(jí)[1]:Ⅰ級(jí)3例,Ⅱ級(jí)17例,Ⅲ級(jí)42例,Ⅳ級(jí)28例,Ⅴ級(jí)1例。
1.5治療方法91例患者均經(jīng)外科手術(shù)治療。發(fā)病6h內(nèi)手術(shù)者23例,7～48h手術(shù)者57例,超過(guò)48h手術(shù)者11例。43例采用骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù),48例患者行微創(chuàng)血腫清除術(shù)。血腫破入腦室者均于拔管后行間斷腰穿放血性腦脊液。昏迷較深或呼吸不通暢者均行氣管切開(kāi)術(shù)。
1.5.1微創(chuàng)手術(shù)治療48例采用Y-L1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針,嚴(yán)格按照顱內(nèi)微創(chuàng)血腫清除技術(shù)規(guī)范化治療指南操作,破入腦室者同時(shí)行單/雙側(cè)側(cè)腦室額角外引流術(shù)。術(shù)后給予尿激酶2～4萬(wàn)u溶入3～5ml生理鹽水注入血腫腔內(nèi),夾管3～4h后開(kāi)放引流。1～2次/d,共3～4次,一般2～4天拔穿刺針。從確診到手術(shù)時(shí)間平均16h。
1.5.2開(kāi)顱手術(shù)治療43例行骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù),常規(guī)取顳瓣窗開(kāi)顱,有腦疝者或術(shù)中腦組織膨脹明顯、顱內(nèi)壓高者,行去大骨瓣減壓術(shù),減壓窗盡可能靠近顱底,使減壓充分。血腫破入腦室者也行對(duì)側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)。
2結(jié)果
本組91例患者中死亡20例,死亡率為21.97%。微創(chuàng)血腫清除術(shù)者死亡9例,開(kāi)顱血腫清除術(shù)者死亡11例;血腫量30～60ml者死亡5例,血腫量在60ml以上者死亡15例;意識(shí)狀態(tài)Ⅰ～Ⅱ級(jí)者死亡1例,Ⅲ級(jí)者死亡8例,Ⅳ級(jí)死亡10例,Ⅴ級(jí)死亡1例;14例死于再出血或腦疝,3例死于肺部并發(fā)癥,1例死于消化道出血,其他2例。平均隨訪6個(gè)月,生活自理者34例,生活部分自理者23例,生活不能自者12例,植物生存者3例。
3討論
高血壓腦出血(Hypertensive intracerebral hemorr
-hage,HICH)系由腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病,具有高血壓特性,又稱高血壓性腦出血。是好發(fā)于中老年人常見(jiàn)的腦血管疾病,通常病情危重,死亡率高達(dá)40%～50%,存活者多有嚴(yán)重傷殘[2]。其血腫形成后不僅產(chǎn)生占位效應(yīng)直接破壞腦組織,同時(shí)造成血腫周?chē)M織缺血,且血腫在凝結(jié)和液化分解過(guò)程中產(chǎn)生很多有毒物質(zhì),如凝血酶、補(bǔ)體、血紅蛋白分解產(chǎn)物等,引起繼發(fā)性損傷。根據(jù)目前國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道HCH的外科治療優(yōu)于內(nèi)科治療。采用手術(shù)治療的方法有開(kāi)顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫穿刺抽吸術(shù)和鉆孔血腫引流術(shù)等,每種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。手術(shù)目的就是清除占位效應(yīng),盡早盡快保護(hù)腦功能,提高腦出血的治愈率,減少死亡率和致殘率。
筆者認(rèn)為對(duì)于高血壓性腦出血患者,一旦有手術(shù)指征及手術(shù)的可行性后,應(yīng)根據(jù)血腫量的多少以及部位的不同引起繼發(fā)性損害不同,應(yīng)采取不同的手術(shù)方式。對(duì)于血腫量在30～60ml的患者,尤其是靠近內(nèi)側(cè)部位較深的血腫適合行微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù),可避免因開(kāi)顱手術(shù)經(jīng)過(guò)正常腦組織路徑較深而帶來(lái)的損傷;對(duì)于血腫量在60ml以上者則適合采用開(kāi)顱手術(shù),特別是血腫位于皮質(zhì)下或接近皮質(zhì)或有腦疝形成者。另外,對(duì)于病情危重、年齡過(guò)大或有嚴(yán)重并發(fā)癥不能耐受較大手術(shù)者,采用微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)也是一種積極有效的治療方法。總之,各種手術(shù)方法都有其優(yōu)缺點(diǎn),對(duì)于手術(shù)方法的選擇應(yīng)綜合考慮患者的病情、全身狀況、手術(shù)時(shí)機(jī)、設(shè)備條件等多方面的因素而決定。對(duì)于任何部位的出血,無(wú)論采取何種手術(shù)方式,其出血量越大,則預(yù)后越差。
參考文獻(xiàn)
[1] 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科技出版社,2004:869-870.
關(guān)鍵詞：混合痔；吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)；外痔切除術(shù)
痔病的發(fā)病率約為40%[1]，對(duì)人們的工作生活有較大的影響。一旦痔發(fā)展較為嚴(yán)重，通過(guò)保守方式無(wú)法治愈后，需要采取手術(shù)治療方式。吻合器痔上黏膜切除術(shù)（PPH）是治療痔上的一個(gè)重大突破，其操作簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥少，效果顯著，在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。但是PPH對(duì)于痔程度較輕的患者有較好的療效，對(duì)于重度混合痔的患者，其手術(shù)效果并不是十分理想。有據(jù)于此，本研究采用了PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)對(duì)混合痔的患者進(jìn)行治療，其臨床效果較為顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 選取我院2010年2月～2014年2月接收的104例混合痔住院患者作為觀察對(duì)象，按照入院時(shí)間將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各52例?；颊咧心?7例，女57例，患者年齡21～56歲，平均年齡42.3歲，Ⅲ期患者74例，Ⅳ期患者30例。兩組患者在一般資料上無(wú)差異性，可以比較。
1.2方法
1.2.1對(duì)照組手術(shù)方法 對(duì)照組患者采用PPH進(jìn)行治療，患者在手術(shù)之前需清潔灌腸，腰部麻醉，取截石位，常規(guī)鋪巾消毒。對(duì)患者進(jìn)行擴(kuò)肛到能容納三指，使用組織鉗分別將3點(diǎn)及9點(diǎn)位置肛緣皮膚夾持住并向兩側(cè)牽引，在將肛管擴(kuò)張器放入后將內(nèi)栓去除，再把組織鉗松開(kāi)，對(duì)透明環(huán)的位置作調(diào)整，使其齒線能卡在邊緣處，使脫垂的粘膜暴露在擴(kuò)張器內(nèi)，然后在12點(diǎn)處和6點(diǎn)處，使用皮針"7"號(hào)線將擴(kuò)張器進(jìn)行縫扎固定。目測(cè)患者痔脫垂的情況，決定使用單荷包縫合或雙荷包縫合。本研究患者均采用雙荷包縫合，在3點(diǎn)位距離齒線3～4 cm位置使用可吸收線進(jìn)行縫合，縫針?lè)较驗(yàn)轫槙r(shí)針，縫針3～7針，自原點(diǎn)出針。同樣方式在9點(diǎn)距離齒線2～3 cm進(jìn)行縫合。在吻合器的頭端置入后，使用荷包線收緊并打結(jié)，然后使用帶線器從吻合器的側(cè)孔將在3點(diǎn)位及9點(diǎn)位的縫線拉出，并對(duì)荷包線進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓恳缓髮⑽呛掀餍o。為了避免女性患者在此過(guò)程中可能會(huì)導(dǎo)致陰道后壁受傷，在操作時(shí)需要先擊發(fā)吻合器，將手柄松開(kāi)，等待30 s。在吻合器旋開(kāi)后將其移除，并對(duì)切除粘膜及吻合口進(jìn)行檢查，如果有活動(dòng)性出血的部位可以使用4～0可吸收線進(jìn)行縫扎止血。
1.2.2觀察組手術(shù)方法 PPH手術(shù)同對(duì)照組，然后在痔核最突出的部位順著肛緣將外痔進(jìn)行切除，如果外痔較為嚴(yán)重的患者可以給予適當(dāng)保留皮橋。如果患者合并有肛肥大，需同時(shí)給予切除。手術(shù)之后使用凡士林紗塊包裹排氣管置入肛內(nèi)，在手術(shù)部位敷塔形紗布?jí)K加壓包扎。
1.3療效觀察 觀察患者手術(shù)所用的時(shí)間，住院時(shí)間及恢復(fù)工作的時(shí)間。治愈：癥狀消失，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；有效：癥狀得到明顯改善；無(wú)效：臨床癥狀未見(jiàn)明顯改變。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究數(shù)據(jù)使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。
2結(jié)果
2.1兩組患者的治療效果對(duì)比 觀察組患者的治愈率達(dá)到98.0%，對(duì)照組的治愈率為67.3%，兩組比較有明顯差異，P
2.2兩組患者手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間及恢復(fù)工作時(shí)間 觀察組和對(duì)照組患者在手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間上無(wú)明顯差異（P>0.05），但是在恢復(fù)工作時(shí)間上有差異性（P
3討論
以往混合痔的手術(shù)治療一般會(huì)存在手術(shù)后易復(fù)發(fā)，并發(fā)癥多的特點(diǎn)，是臨床上面臨的亟待解決的難題。PPH的應(yīng)用雖然能夠預(yù)防復(fù)發(fā)并能保持的美觀，但是對(duì)于重度的混合痔治療效果一般，手術(shù)治療外痔后會(huì)發(fā)生殘留皮贅，而這些殘留的皮贅往往會(huì)成為導(dǎo)致痔病復(fù)發(fā)的重要因素[2]。鑒于此，本研究采用PPH與外痔切除術(shù)相結(jié)合的方式給予混合痔患者進(jìn)行治療，不但解決了傳統(tǒng)手術(shù)后容易發(fā)生墜漲，疼痛及瘙癢等并發(fā)癥的問(wèn)題，還有效的解決手術(shù)后易復(fù)發(fā)的問(wèn)題。雖然外痔手術(shù)相對(duì)于PPH手術(shù)增加了一個(gè)小切口，但是手術(shù)切口小，恢復(fù)時(shí)間較快。本組數(shù)據(jù)中觀察組患者的住院時(shí)間和對(duì)照組的住院時(shí)間并無(wú)明顯的差異，表示兩組患者恢復(fù)速度基本一致。研究結(jié)果顯示，使用PPH加外痔環(huán)切手術(shù)可以明顯的提高患者的治療效果，治愈率達(dá)到了98%，明顯高于僅采用PPH治療的有效率67.3%，比較有差異。
由此可見(jiàn)，PPH聯(lián)合外痔環(huán)切術(shù)是一種安全有效的治療混合痔的方法，操作簡(jiǎn)單，患者的恢復(fù)快，減少了術(shù)后復(fù)發(fā)的概率及并發(fā)癥發(fā)生概率，值得臨床應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)：
【摘要】目的：探討268例高血壓腦出血的臨床治療效果及其獨(dú)特的有效治療方案。方法：回顧性分析2004年6月~2008年8月期間收治的268例高血壓腦出血患者的手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)機(jī)、療效。結(jié)果：手術(shù)治療268例，1w死亡28例占10.45%(28/268)，隨訪6個(gè)月以上，按GOS評(píng)分評(píng)估，恢復(fù)良好132例占49.25%(132/268)，中殘52例占19.40%(52/268)，重殘10例占3.73%(10/268)，植物生存10例占3.73%(10/268)，死亡16例占5.97%(16/268)。結(jié)論：早期并徹底手術(shù)減壓能明顯提高患者生存率。小骨窗開(kāi)顱，手術(shù)時(shí)間短，減壓迅速，創(chuàng)傷小，失血小，血腫清除徹底，止血可靠，腦組織損傷小，術(shù)后再出血發(fā)生率低，有效地降低了死亡率及致殘率，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)效果滿意。
【關(guān)鍵詞】高血壓；腦出血；顱內(nèi)血腫；外科治療
The clinical analysis of surgical treatment for 268 cases with hypertensive intracerebral hemorrhage.Liu Haisheng，Xie Cailan，Yang Ling，et al.(Chenxinghai hosipital of Zhongshan，Guangdong 528415，China)
【Abstract】Objective：To investigate the 268 cases with hypertensive intracerebral hemorrhage and its unique clinical effects of effective treatment.Methods：268 cases of patients with hypertensive intracerebral hemorrhage were be operated from June 2004 to August 2008，and the surgical methods，surgical timing，efficacy be analysed retrospectively.Results：All of 268 cases were be operated，28 cases were died in one week，the death rate for 10.45% (28/268)，The others were followed up for 6 months or more，according to GOS score，132 cases became good recovery (49.25%)，52 cases of middle disabled(19.40%)，10 cases of severely disabled( 3.73%)，10 cases be plant survival (3.73%)，16 cases of deaths (5.97%).Conclusion：Early and complete surgical decompression can significantly improve survival in patients with small bone window craniotomy，surgical time is short，has rapid decompression.The incidence of brain injury and rebleeding is low，can effectively reduces the mortality and morbidity，has faster postoperative recovery.The surgical result is satisfactory.
【Key Words】Hypertension；Cerebral hemorrhage；Intracranial hematoma；Surgical treatment
高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是眾所周知的三高(高發(fā)病率、高病殘率、高死亡率)，也是神經(jīng)外科的常見(jiàn)病[1]。高血壓腦出血患者往往有不同程度的大腦功能障礙，除了肢體運(yùn)動(dòng)障礙以外，可出現(xiàn)智力、記憶等認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[2]。近年來(lái)其發(fā)生率有逐漸升高的趨勢(shì)，筆者搜集了其醫(yī)院神經(jīng)外科2004年6月~2008年8月間確診為高血壓腦出血并經(jīng)手術(shù)治療的268例患者，現(xiàn)總結(jié)分析報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料：本組268例，其中男186例，女82例；年齡22~86歲(平均56.8歲)?！?0歲16例，41~50歲48例，51~60歲88例，61~70歲72例，≥70歲36例。入選標(biāo)準(zhǔn)：有明確高血壓病史，有明確手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：能明確證明其出血是由于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸型、腫瘤卒中或者外傷所引起者。所有患者均有明確高血壓病史，收縮壓≤140mmHg 50例，141~160mmHg 92例，161~180mmHg 62例，≥181mmHg 64例。首發(fā)癥狀：頭痛94例，伴嘔吐38例，失語(yǔ)48例，偏癱160例，原發(fā)昏迷160例，視力障礙和抽搐者各2例。術(shù)前GCS評(píng)分：3~8分68例，9~12分162例，13~15分38例。一側(cè)瞳孔散大固定者24例，雙側(cè)瞳孔散大固定者46例。全部患者均首先經(jīng)CT掃描，其中基底節(jié)區(qū)出血190例，丘腦出血2例，小腦出血18例，外囊區(qū)出血18例，顳葉皮層出血20例，額葉皮層出血12例，頂葉出血6例，枕葉出血2例。出血破入腦室128例。出血量按照多田公式估計(jì)：幕上30~49ml 78例，50~79ml 136例，≥80ml 36例；幕下15~25ml 18例。
1.2 手術(shù)方法：全部病例采用氣管插管全麻，盡量在手術(shù)放大鏡下操作。根據(jù)患者入院時(shí)的臨床評(píng)估、血腫量以及所在部位綜合考慮，234例行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)(12例同時(shí)行內(nèi)減壓術(shù)，8例行內(nèi)外雙減壓術(shù))，18例行小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，16例行側(cè)腦室穿刺引流+尿激酶溶解。小骨窗開(kāi)顱方法為：術(shù)前予以靜脈滴注甘露醇降顱壓，根據(jù)CT定位，選擇骨窗中心在離血腫最大最近層面處，避開(kāi)腦功能區(qū)及重要血管，縱行頭皮直切口4~5m，顱骨鉆孔，擴(kuò)大成2.5~3.5cm直徑骨窗，“十”字切開(kāi)硬腦膜并懸吊，在腦表面無(wú)血管區(qū)電灼皮層，用腦穿針穿刺抽吸出部分血腫減壓，用窄腦壓板沿穿刺針道鈍性分入血腫腔，清除血腫，嚴(yán)格止血后，用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，殘腔內(nèi)放引流管，另戳孔引出，常規(guī)關(guān)顱。手術(shù)時(shí)機(jī)：≤6h 46例，7～12h 90例，13～24h 150例，>24h 82例。
2 結(jié)果
本組全部268例患者中，1w內(nèi)死亡28例占10.45%，8例死于手術(shù)并發(fā)癥，6例死于術(shù)后再次出血，14例死于嚴(yán)重的中樞功能衰竭；自動(dòng)出院28例，好轉(zhuǎn)212例，6個(gè)月后隨訪220例患者占91.67%(220/240)，以GOS預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，恢復(fù)良好(5分)132例占49.25%(132/268)，中殘(4分)52例占19.40%(52/268)，重殘(3分)10例占3.73%(10/268)，植物生存(2分)10例占3.73%(10/268)，死亡(1分)16例占5.97%(16/268)，總死亡44例占16.42%(44/268)。術(shù)后并發(fā)癥：消化道出血32例，肺部感染60例，電解質(zhì)紊亂62例，尿崩2例，癲癇2例，腎衰竭3例，中樞性高熱14例，多器官功能衰竭2例。
3 討論
3.1 高血壓腦出血為老年常見(jiàn)病，近年來(lái)發(fā)病率明顯上升，并趨向低齡化，病死率高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，高血壓腦出血內(nèi)科治療一般死亡率40%～60%[3]。傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除，手術(shù)創(chuàng)傷大，需要全身麻醉，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后病死率增加。微創(chuàng)手術(shù)能在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，解除血腫對(duì)周?chē)X組織的壓迫，阻止腦出血后一系列繼發(fā)性改變對(duì)機(jī)體的損害，達(dá)到提高治愈率和生存質(zhì)量的目的[4]。高血壓腦出血20～30min內(nèi)形成血腫，停止出血，在血腫形成30min以后，由于血腫的占位效應(yīng)，壓迫周?chē)X組織，以及血腫分解產(chǎn)物的毒性作用，血腫周?chē)哪X組織開(kāi)始發(fā)生海綿樣變性，6h后周?chē)X組織出現(xiàn)變性、出血和壞死，隨著時(shí)間的推移，變性、出血和壞死逐漸向四周發(fā)展，12h后融合成片。董為偉等在大鼠腦出血模型的研究中腦血管造影顯示：腦出血后6h腦血管顯影減少，24～48h達(dá)到高峰，可出現(xiàn)整個(gè)大腦半球的無(wú)灌注狀態(tài)[5]。在血腫形成后很快就會(huì)溶解，釋放出細(xì)胞毒性物質(zhì)如凝血酶、血紅蛋白等，凝血酶可引起腦水腫、神經(jīng)元損傷、血腦屏障(BBB)通透性增加，血腦屏障受損可加重神經(jīng)元損害和死亡。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示：高濃度的血紅蛋白對(duì)神經(jīng)元有毒性作用，手術(shù)清除血腫，可保護(hù)和改善血腫周?chē)氚祹Ъ?xì)胞的神經(jīng)功能[6]。
3.2 關(guān)于高血壓腦出血的外科治療，多數(shù)學(xué)者強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)高血壓腦出血的部位、出血量及全身情況選用不同的治療方法。目前常用的術(shù)式有三種，即定向穿刺引流術(shù)、小骨窗開(kāi)顱微創(chuàng)術(shù)和骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)。三種術(shù)式各有其優(yōu)點(diǎn)，選用何種治療術(shù)式，各家報(bào)道意見(jiàn)亦不相同。采用定向穿刺引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，但這種手術(shù)對(duì)于腦出血量大，急性腦受壓和顱內(nèi)壓增重者，則不能及時(shí)有效的解除腦受壓和緩解顱內(nèi)壓增高，故它對(duì)血腫量較小、病情較輕的患者效果較好。而選用骨瓣開(kāi)顱清除血腫迅速較為徹底，可直視下止血，減壓充分[7，8]，但骨瓣開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷大，病人恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，故它適宜于腦出血量大、急性腦受壓嚴(yán)重和顱內(nèi)壓增高明顯的患者。至于小骨窗開(kāi)顱微創(chuàng)手術(shù)則可彌補(bǔ)上述兩種手術(shù)方法的不足，該手術(shù)方法具有創(chuàng)傷小、病人恢復(fù)快，而又能及時(shí)有效的解除腦受壓和緩解顱內(nèi)壓增高的特點(diǎn)，故對(duì)于中等量的高血壓腦出血，則應(yīng)以小骨窗開(kāi)顱微創(chuàng)手術(shù)療效較為滿意[9]。小骨窗血腫清除術(shù)是根據(jù)CT或MRI確定血腫在頭顱表面的投影位置和鉆孔部位，骨窗直徑約5cm，顯微鏡下清除血腫，該手術(shù)是一種在直視下簡(jiǎn)單快捷、有效、損傷小的治療高血壓腦出血的方法。但仍較其他微侵襲手術(shù)創(chuàng)傷大，存在術(shù)野過(guò)于狹窄，一旦出血止血困難等問(wèn)題，術(shù)后容易引起再出血。高血壓腦出血患者一般在出血30min內(nèi)形成血腫，6h后周?chē)X組織出現(xiàn)海綿狀變性、壞死、水腫等二次損害，且為不可逆性，24h到達(dá)水腫高峰，因此盡早解除血腫壓迫是降低病死率的一個(gè)關(guān)鍵因素，本組超早期(6h內(nèi))手術(shù)46例，死亡4例(8.7%)，7～24h手術(shù)140例，死亡20例(14.3%)。筆者體會(huì)在出血后6h內(nèi)行超早期手術(shù)能明顯降低患者病死率和并發(fā)癥。
3.3 骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)：開(kāi)顱直視下手術(shù)，應(yīng)用顯微外科技術(shù)可徹底清除血腫，止血可靠，并可同時(shí)行減壓術(shù)，是常用的手術(shù)方法。尤其對(duì)深部或術(shù)前并發(fā)腦疝(失代償期)及再出血的病人適用。血腫清除后，如腦組織塌陷不明顯，甚至腫脹，即棄骨瓣，咬除喋骨嵴外1/3，減張縫合硬腦膜或敞開(kāi)硬腦膜減壓。若孕育組織塌陷明顯，則可保留骨瓣按常規(guī)關(guān)顱。小腦血腫清除術(shù)后繼續(xù)腦室血腫腔引流數(shù)日，待腦脊液循環(huán)通暢后拔除。該術(shù)式對(duì)設(shè)備要求低，在一、二級(jí)醫(yī)院就能開(kāi)展，既節(jié)省了病人轉(zhuǎn)送的時(shí)間，也避免了轉(zhuǎn)送的風(fēng)險(xiǎn)。缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大[10]。本組234例行大骨瓣血腫清除術(shù)，死亡42例，18例行小骨窗血腫清除術(shù)，死亡2例。筆者體會(huì)大骨瓣血腫清除術(shù)其優(yōu)點(diǎn)是能在直視下操作，視野寬，能夠徹底阻斷微小的出血?jiǎng)用}，減壓充分，也能發(fā)現(xiàn)諸如AVM、微小動(dòng)脈瘤破裂等其他高血壓腦出血病因，且對(duì)于腦疝形成者更能起到及時(shí)減壓的作用，但缺點(diǎn)為對(duì)腦組織的正常解剖結(jié)構(gòu)破壞較大，術(shù)后神經(jīng)廢損較重，因此應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)證，對(duì)于血腫量8分，或高齡全身情況較差者，筆者主張盡量應(yīng)用小骨窗開(kāi)顱，這樣對(duì)神經(jīng)血管的損傷會(huì)大大減輕，術(shù)后并發(fā)癥也相對(duì)較少。術(shù)中應(yīng)盡量做到微創(chuàng)操作，對(duì)于血腫不應(yīng)過(guò)分追求完全清除，對(duì)于豆紋動(dòng)脈的細(xì)小穿支應(yīng)盡量保護(hù)，在血腫腔內(nèi)盡量少用或者不用雙極電凝，勿過(guò)度、持續(xù)牽拉腦組織，勿突破水腫帶，吸引器吸力盡量小，以剛好能吸住血凝塊為佳，勿過(guò)度吸引。本組出血破入腦室128例，其中腦室內(nèi)筑形30例。手術(shù)單純行側(cè)腦室置管外引流16例，死亡4例。關(guān)于血腫腦室內(nèi)筑形的手術(shù)指征，筆者體會(huì)若腦室擴(kuò)大不明顯，患者意識(shí)清醒，無(wú)明顯神經(jīng)廢損，可保守治療并密切觀察有無(wú)腦積水發(fā)生；但若CT提示腦室系統(tǒng)體積擴(kuò)大1倍以上，且患者意識(shí)障礙進(jìn)行性加深，則應(yīng)盡快手術(shù)治療。目前大多數(shù)醫(yī)院采用單純側(cè)腦室置管外引流+尿激酶腦室內(nèi)注射?？傊?chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)創(chuàng)傷小，操作方便，既能有效地清除血腫，又避免了開(kāi)顱手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，值得在臨床推廣應(yīng)用。
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【關(guān)鍵詞】復(fù)雜眼外傷；玻璃體切除術(shù)；護(hù)理
作者單位：472000河南省三門(mén)峽市中心醫(yī)院眼科對(duì)于復(fù)雜眼外傷的治療方法，手術(shù)治療，尤其是玻璃體切除術(shù)，是目前最常用的治療方法。但是，玻璃體切除術(shù)的整個(gè)手術(shù)過(guò)程相對(duì)較為復(fù)雜，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，只有在術(shù)前、術(shù)中，以及術(shù)后給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，才能夠保證手術(shù)的順利開(kāi)展，有利于患者的預(yù)后［1］。本研究中，2011年5月至2012年5月期間，我院診治的40例(40眼)復(fù)雜眼外傷患者，分別于術(shù)前、術(shù)中，以及術(shù)后，給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下，以供臨床參考。
1資料與方法
11一般資料2011年5月至2012年5月期間，我院診治的40例(40眼)復(fù)雜眼外傷患者，其中男性患者25例，女性患者15例，年齡135～645歲?；颊叨嗍怯捎谕鈧斐傻膹?fù)雜眼外傷，全部給予玻璃體切除術(shù)，進(jìn)行治療。
12護(hù)理方法
121術(shù)前護(hù)理方法①心理護(hù)理：術(shù)前詳細(xì)閱讀病歷，告知患者如何配合手術(shù)治療、術(shù)中需要保持的，以及相應(yīng)的注意事項(xiàng)，并且著重強(qiáng)調(diào)并告知患者，如果術(shù)中有任何不適，必須在爭(zhēng)得醫(yī)生許可后，才可以進(jìn)行頭部的活動(dòng)。同時(shí)，對(duì)患者及其家屬提出的疑問(wèn)，給予耐心的解答，并盡可能滿足其正當(dāng)?shù)男枨?，給予有效的心理疏導(dǎo)，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持良好心態(tài)。②術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前將手術(shù)過(guò)程中將要使用的器械、儀器等，進(jìn)行充分的準(zhǔn)備和調(diào)試，使其保持正常的工作狀態(tài)。同時(shí)，還要注意準(zhǔn)備搶救藥物和儀器，以備搶救時(shí)使用。
122術(shù)中護(hù)理方法①維持術(shù)中，保持呼吸通暢：患者術(shù)中采取仰臥位，使用特制的海綿圓環(huán)頭托，減緩長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)帶來(lái)的枕骨部位的不適癥狀，同時(shí)，還有利于手術(shù)過(guò)程中，患者仰角的變化［2］。使用特制的簡(jiǎn)易鼻托，給予低流量吸氧治療，緩解多層無(wú)菌洞巾覆蓋導(dǎo)致的呼吸不暢，大幅增加患者術(shù)中的舒適程度，提高對(duì)于該手術(shù)的耐受性。②術(shù)中密切觀察患者病情變化：局麻狀態(tài)下，手術(shù)過(guò)程中對(duì)眼球的牽拉等相關(guān)操作，都可能出現(xiàn)各種不同程度的不適癥狀。手術(shù)過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)該給予相應(yīng)的解釋，緩解其心理壓力，還要注意患者生命體征等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)，隨時(shí)詢問(wèn)患者是否出現(xiàn)不適癥狀。
123術(shù)后護(hù)理方法［3］告知患者家屬，術(shù)后要更加細(xì)心地照料患者的日常生活，避免由于眼部不便，給患者帶來(lái)生活和心理上的障礙。對(duì)于實(shí)施多聯(lián)手術(shù)的患者，術(shù)后要強(qiáng)迫其采取俯臥位，雖然患者在長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)的情況下，會(huì)有很多不適癥狀，但是，這樣可以有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。所以，在保持俯臥位、頭部固定的情況下，護(hù)理人員要告知患者家屬，定時(shí)活動(dòng)患者的四肢，注意動(dòng)作要輕柔。術(shù)后第2天，可以采取頭低位，坐起進(jìn)行進(jìn)食。由于長(zhǎng)期的原因，頸部可能會(huì)出現(xiàn)一定程度的酸痛，定時(shí)給予適當(dāng)?shù)念i部按摩，減緩患者的不適癥狀，有利于治療的順利開(kāi)展。
2結(jié)果
40例復(fù)雜眼外傷患者，通過(guò)針對(duì)性給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，患者均在良好的心態(tài)下，接受玻璃體切除術(shù)，術(shù)中生命體征穩(wěn)定，術(shù)后視力恢復(fù)良好，并發(fā)癥相對(duì)較少，住院時(shí)間相對(duì)較短，減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者對(duì)治療和預(yù)后效果，具有非常高的滿意度。
3討論
多數(shù)復(fù)雜眼外傷患者，由于疾病的困擾，以及手術(shù)治療的恐懼，都會(huì)存在不同程度的心理壓力，護(hù)理人員應(yīng)該給予有效的心理疏導(dǎo)，盡可能解除其恐懼、焦慮等不良情緒，使其保持良好的心態(tài)，積極配合手術(shù)治療和護(hù)理［4］。
各種復(fù)雜眼外傷患者，由于存在各種類型、不同程度的眼內(nèi)異物、組織損傷，以及炎癥反應(yīng)等情況，所以，很難有一個(gè)統(tǒng)一的治愈標(biāo)準(zhǔn)。有的患者在進(jìn)行玻璃體切除術(shù)后，還需要進(jìn)行多聯(lián)手術(shù)治療，所以，術(shù)前要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，減少手術(shù)等待時(shí)間和手術(shù)時(shí)間。
因?yàn)椴Ａw切除術(shù)是在局麻狀態(tài)下完成的，所以，任何的眼部手術(shù)操作、器械傳遞聲，以及監(jiān)護(hù)儀器的報(bào)警聲，都會(huì)相應(yīng)增加患者的緊張、恐懼心理。所以，手術(shù)過(guò)程中，適時(shí)與患者進(jìn)行交流，詢問(wèn)患者是否存在不適癥狀，分散患者的注意力，減輕其心理壓力。由于完成復(fù)雜眼外傷治療的手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，要制作合適的頭托，緩解患者的不適，使用簡(jiǎn)易鼻托，給予低流量吸氧，保持呼吸通暢，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性。
本研究中，通過(guò)針對(duì)性給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，患者均在良好的心態(tài)下，接受手術(shù)治療，術(shù)中生命體征穩(wěn)定，術(shù)后視力恢復(fù)良好，患者對(duì)治療和預(yù)后效果，具有非常高的滿意度?？傊瑖中g(shù)期的有效護(hù)理干預(yù)，能夠提高復(fù)雜眼外傷的臨床療效，有利于患者的預(yù)后。
參考文獻(xiàn)
［1］吳惠琴.玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療復(fù)雜性眼外傷的臨床分析.國(guó)際眼科雜志，2007，7(6):17311733.
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關(guān)鍵詞：高血壓 腦出血 臨床診斷
顱內(nèi)出血（intracere bral he morrhage.ICH）是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，約占腦率中的10%，是由諸多腦血管病變所致，其中高血壓腦動(dòng)脈硬化是最常見(jiàn)的發(fā)病因素。高血壓性腦出血是危害人民健康常見(jiàn)病之一，死亡率高。
1.資料與方法
1.1 研究對(duì)象：104例高血壓性腦出血病人，男70例，年齡32～88歲，平均年齡66.6歲。女性34例，年齡33～85歲，平均年齡56.9歲，血壓220～140/157～90mmHg。
1.2 臨床表現(xiàn)：頭痛、頭昏、口歪、惡心、嘔吐、偏癱、偏身感覺(jué)障礙及失語(yǔ)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷，呼吸沉重，鼾性呼吸，潮式呼吸，大小便失禁，血壓升高等臨床表現(xiàn)。
1.3 CT掃描：臨床懷疑為高血壓性腦出血者，CT掃描為首選，腦內(nèi)見(jiàn)有高密度病灶，邊緣清晰，可有占位效應(yīng)。吸收期血腫邊緣模糊，周?chē)霈F(xiàn)水腫帶。
1.4 MRI不僅可以像CT顯示血腫的形態(tài)變化過(guò)程，檢測(cè)出CT未能發(fā)現(xiàn)的小病變，且能反應(yīng)血腫溶解液化過(guò)程中的化學(xué)成份變化。
2. 結(jié)果
在本組104例高血壓性腦出血病人中，患者發(fā)病至臨床診斷最短時(shí)間為病后30分鐘，最長(zhǎng)時(shí)間為病后8天。根據(jù)臨床診斷，CT檢查顱內(nèi)血腫常見(jiàn)好發(fā)部位為基底、節(jié)區(qū)、腦葉、小腦、腦干等。未經(jīng)CT檢查前臨床診斷結(jié)果為：腦梗塞12.5%，腦血管意外57.69%，待診11.5%，腦出血18.27%，由此可以看出臨床診斷結(jié)合CT、MRI掃描大大提高了對(duì)腦出血的診斷率，在104例高血壓性腦出血病人中，基底節(jié)區(qū)出血72.12%（殼、核出血0.96%，外囊出血3.85%，丘腦出血16.35%，腦葉出血12.5%，小腦出血5.77%，腦室出血1.92%），蛛網(wǎng)膜下腔出血0.96%，血腫CT值分別為60～80ml，見(jiàn)表1。
3. 討論
3.1 【1】【2】 高血壓性腦出血外科臨床診斷要點(diǎn)：①病史和神經(jīng)功能障礙；②影像學(xué)檢查陽(yáng)性；③結(jié)合臨床癥狀和體征，多能正確診斷。但須與以下疾病相鑒別：①腦梗死：特別是腦梗死伴出血時(shí)，臨床也可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高與局部神經(jīng)功能障礙，但CT掃描可見(jiàn)從低密度混雜密度變化為主；②動(dòng)脈瘤破裂出血；主要為蛛網(wǎng)膜下腔出血，有明顯的腦膜刺激癥，意識(shí)障礙多能逐漸恢復(fù)；③腦血管畸形破裂出血：出血部位多在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，但以青少年和青壯年為主，確診有賴腦血管造影；④腦卒中：顱內(nèi)腫瘤內(nèi)壞死可致血管破裂而發(fā)生腫瘤出血，也會(huì)出現(xiàn)急性腦內(nèi)壓增高及經(jīng)癥狀加重等，但大多已有腫瘤引起的顱內(nèi)壓增高或神經(jīng)功能障礙，CT或MRI易鑒別。
3.2 外科治療 腦出血外科治療問(wèn)題目前仍爭(zhēng)論?！?】外科治療可以降低再出血（尤其是動(dòng)脈和動(dòng)靜脈畸形），清除血腫和外死的腦組織，減少病死率，但神經(jīng)功能改善不能確定。①手術(shù)適應(yīng)癥：必須基于患者神經(jīng)系統(tǒng)病變情況、血腫大小、出血的位置、患者的年齡、患者生活要求等綜合評(píng)。格拉斯哥（GCS）評(píng)分7—10分的患者，外科治療后病死率均能下降。②內(nèi)科治療的指征：病情輕者：有輕微神經(jīng)功能損害的癥狀，格拉斯哥評(píng)分在10以上的患者。③急癥手術(shù)治療首要條件：有腦損害性癥狀，輕度偏癱/麻痹、失語(yǔ)而且精神錯(cuò)亂、躁動(dòng)。顯著的腦損害、水腫或在影像學(xué)上示中線結(jié)構(gòu)移位。血腫體積10—30ml，手術(shù)可以取得好效果；血腫體積較大（大于30 ml）可產(chǎn)生嚴(yán)重后果，而血腫體積小于10 ml和腦水腫不明顯，通常不需外科治療。
3.3高血壓性腦出血一般認(rèn)為是在高血壓和腦動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上血壓驟然升高引起腦小動(dòng)脈破裂所致，腦動(dòng)脈壁較薄，中膜和外膜較薄弱，無(wú)外彈力纖維層，肌纖維較少，易受損傷，高血壓病時(shí)發(fā)育完善的血管內(nèi)膜也發(fā)生玻璃樣變和纖維性壞死，使小動(dòng)脈形成微小動(dòng)脈瘤，當(dāng)血壓驟然升高時(shí)，微小動(dòng)脈瘤破裂而引起腦出血。
3.4 高血壓性腦出血；最常見(jiàn)于大腦中動(dòng)脈穿支。破裂處位于其起始部與進(jìn)入外側(cè)襲之間，豆紋動(dòng)脈供應(yīng)殼核尾狀核頭部，蒼血球及內(nèi)囊后肢最易破裂出血，本文基底節(jié)區(qū)出血72.12%，其中殼核出血占43.27%，內(nèi)囊出血7.69%，外囊3.85%，尾狀核0.96%，丘腦出血16.35%，小腦出血6.7%，腦干5.7%，腦葉12.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道相接近。高血壓性腦出血最多見(jiàn)于50歲以上高血壓病人，本文平均年齡男61.5歲，女56.9歲。病人通常因情緒激動(dòng)，過(guò)度興奮，劇烈運(yùn)動(dòng)，大便時(shí)間力過(guò)度而誘發(fā)，【3】]腦出血者發(fā)病前常無(wú)預(yù)感，突然發(fā)病，往往在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，【4】【5】臨床表現(xiàn)為出血部位，出血量多少及抗體反應(yīng)而異。高血壓性腦出血，血腫范圍越大，易破入腦室系統(tǒng)，血腫結(jié)構(gòu)移位越顯者，側(cè)腦室及環(huán)池或四疊體池明顯受壓，預(yù)后較差。CT、MR影像學(xué)檢查能測(cè)定腦內(nèi)血腫的位置、深淺、大小及破入腦室情況和積血量。從104例高血壓性腦出血臨床診治，腦血管意外57.69%，腦梗塞2.5%，待診11.5%，腦出血18.27%，腰穿腦脊液檢查是診斷內(nèi)出血最簡(jiǎn)便方法，但腦內(nèi)血腫必須破入腦室系統(tǒng)或蛛網(wǎng)膜下腔，而CT、MR檢查安全、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)傷性，是顱內(nèi)血腫檢查最好的方法之一。對(duì)腦內(nèi)血腫和腦梗塞易鑒別，對(duì)血腫大小和破入腦室系統(tǒng)與否是統(tǒng)計(jì)預(yù)后指標(biāo)之一。對(duì)臨床定性，定性，定量，診斷提供可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有利于搶救患者生命，提高治愈率。
主要參考文獻(xiàn)：
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[關(guān)鍵詞] 高血壓腦出血;效果;外科手術(shù)治療
高血壓腦出血本身屬于高發(fā)性病癥,在心腦血管類疾病中占有較大比例,不僅發(fā)病率非常的高,而且其發(fā)病機(jī)制呈現(xiàn)出復(fù)雜性特征,通常以小腦、殼核、腦干以及丘腦等器官為好發(fā)地,且會(huì)對(duì)機(jī)體中樞神經(jīng)帶來(lái)一定影響,在拖延救治時(shí)間的情況下還可能會(huì)誘發(fā)微動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥,所以引起了大范圍關(guān)注[1]。該研究將該院于2013年1月―2014年12間收治的70例病患分成2個(gè)小組,采取不同的治療方法,救治有效性的基礎(chǔ)上,重點(diǎn)尋找改善高血壓腦出血病患臨床指征的治療方案,期待能夠成為后期高血壓腦出血病患接受系統(tǒng)性救治時(shí)的參考指標(biāo),從而提升其救治效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
一、資料與方法
1.1 一般資料
回顧性研究隨機(jī)選擇該院神經(jīng)外科2013年1月―2014年12月收取并予以治療的70例高血壓腦出血病患,將其分成2個(gè)小組,實(shí)驗(yàn)組35例:男性20例,女性15例,年齡40~81歲,平均年齡(61.2±6.4)歲,出血量30~120 mL,平均(70.5±4.3)mL;對(duì)照組同樣35例。男性22例,女性13例,年齡42~81歲,平均年齡(61.5±6.6)歲,出血量31~120 mL,平均(70.2±4.4)mL;由于兩組病患在各項(xiàng)臨床資料,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),所以值得進(jìn)行對(duì)比。
1.2 方法
對(duì)照組:以立體定向顱內(nèi)血腫穿刺抽吸引流術(shù)治療,麻醉給予局麻,術(shù)前根據(jù)患者CT掃描定位標(biāo)記作手術(shù)切口,應(yīng)用立體定向原理,穿刺點(diǎn)為血腫中心距頭皮最近點(diǎn),應(yīng)用三孔硅膠細(xì)軟引流管置入血腫中心,緩慢抽吸血性液體后將其固定,并向血腫內(nèi)注入尿激酶2萬(wàn)~5萬(wàn)U,每天觀察引流的情況做好記錄,在引流5~6 d后將引流管拔出,并復(fù)查CT術(shù)后7 d進(jìn)行拆線處理。
實(shí)驗(yàn)組:以小骨窗開(kāi)顱手術(shù)為主要方案開(kāi)展救治活動(dòng)。
①給予病患全身麻醉,取病患仰臥位,并以肩墊適當(dāng)提升其肩部,將其頭部固定于健側(cè),確保血腫部位可以充分暴露。
②于病患而前為入路作切口,同時(shí)在其顳骨位置鉆一小孔,借由銑刀作十字切口,保證切口的長(zhǎng)度和寬度分別是5 cm、4 cm。
③于腦鏡下給予病患作開(kāi)腦窗,其長(zhǎng)度和寬度均控制為2.5 cm,給予病患大腦的動(dòng)脈分支有效保護(hù),同時(shí)對(duì)其血腫進(jìn)行充分吸除。
④出現(xiàn)病患出血位置是小腦或者是枕葉,予以手術(shù)時(shí)需要選擇與血腫位置相對(duì)較近的地方作為入路,通過(guò)給予病患開(kāi)顱手術(shù)使之血腫得到清除以后,再結(jié)合病患臨床指征予以抗生素治療,提前預(yù)防出現(xiàn)任何感染癥狀。
1.3 統(tǒng)計(jì)方法
通過(guò)SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析以及處理該組研究數(shù)據(jù),計(jì)量資料采用(x±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)表示,組間率(%)的比較,采用χ2檢驗(yàn);P
二、結(jié)果
2.1 2組病患臨床效果對(duì)比
實(shí)驗(yàn)組病患治療7 d以后,其血腫體積是(19.02±9.98)mL,治療14 d以后,其血腫體積是(11.55±7.93)mL。同時(shí),實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)1例并發(fā)癥,占2.86%,對(duì)照組有9例,占25.71%,實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組更具優(yōu)勢(shì),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.692,P
表1 2組病患臨床效果對(duì)比(x±s,mL)
2.2 2組病患生活能力狀況對(duì)比
治療后,實(shí)驗(yàn)組26例(74.26%)病患生活能力達(dá)到一級(jí)標(biāo)準(zhǔn),7例(20.00%)達(dá)到二級(jí)標(biāo)準(zhǔn),2例(5.71%)達(dá)到三級(jí)標(biāo)準(zhǔn),比對(duì)照組更具優(yōu)勢(shì),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
表2 2組病患生活能力狀況對(duì)比[n(%)]
三、討論
基于高血壓腦出血病患而言,其治療方案涉及到保守治療以及開(kāi)顱治療等,這些治療手段在發(fā)揮其功效的同時(shí),各種弊端也隨之出現(xiàn),不僅不利于提升病患愈合效果,同時(shí)還可能會(huì)引起并發(fā)癥,所以并未受到青睞,而腦外科手術(shù)則可有效處理這些問(wèn)題[2]。
較之傳統(tǒng)手術(shù)而言,小骨窗開(kāi)顱手術(shù)除了操作時(shí)間較短以及止血較為徹底以外,其定位也非常準(zhǔn)確,可以在直視下對(duì)血腫進(jìn)行清除,對(duì)于病患腦部附近組織也會(huì)產(chǎn)生保護(hù)作用,使之不易損壞,同時(shí)還能防止因顱骨鉆孔所引起的損傷情況的發(fā)生,對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)呈現(xiàn)出來(lái)的缺點(diǎn)起到彌補(bǔ)作用,使用效果極其突出[3]。與此同時(shí),腦小骨窗開(kāi)顱手術(shù)治療程序中,病患血腫的中心屬于其手術(shù)中點(diǎn),開(kāi)顱位置選擇顱骨與血腫外之間的最小距離,清除完畢后再用弱電凝進(jìn)行止血,能夠防止病患遭受二次傷害,加之還可控制并發(fā)癥,所以已經(jīng)取得認(rèn)可[4]。