醫(yī)保結算清單管理精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保結算清單管理范文

1 醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀

隨著新醫(yī)改政策的全面出臺，醫(yī)療保險制度改革會不斷加快和進一步深入，醫(yī)療保障體系也會更加完善，實現(xiàn)全民醫(yī)保已指日可待。同時，醫(yī)院將面臨醫(yī)保部門更強的監(jiān)管。在這種歷史機遇下，在“醫(yī)、保、患”利益三角關系中，醫(yī)院醫(yī)保信息的工作至關重要，也更加艱巨。

隨著醫(yī)療保險制度改革的推進，醫(yī)院也正面臨一些新的情況和問題，傳統(tǒng)的醫(yī)療體制模式被城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的建立所取代，對醫(yī)院醫(yī)療服務提出了更高的要求，同時醫(yī)院也面臨著信息化建設和管理的新問題，為了適應醫(yī)療保險改革發(fā)展的需要，應該采取有效的措施促進醫(yī)療機構醫(yī)保信息的發(fā)展，這是一個需要深入研究的問題。

2 醫(yī)院信息化的重要性

伴隨醫(yī)保制度在我國的深入發(fā)展，參保人數(shù)逐年增多，實施聯(lián)網(wǎng)結算的醫(yī)保機構也逐步增加，在管理方面所采取的措施和手段也日趨完善，管理的內容呈現(xiàn)出精細化的要求。在進行費用結算及信息傳輸?shù)倪^程中，對參保人員的就醫(yī)費用進行計算機審計或者人工審計，防止出現(xiàn)不合理的行為，對此要進行監(jiān)督管理，促進對就醫(yī)患者的管理深入到每一個環(huán)節(jié)。所以，完善的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的建立對于提高我國醫(yī)保信息系統(tǒng)的管理是非常重要的。

隨著信息技術的迅猛發(fā)展，國內許多醫(yī)保系統(tǒng)都實現(xiàn)了計算機化管理，但如何能夠將醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)結合起來，減少不必要的手續(xù)，方便患者就醫(yī)，是迫切需要解決的問題，醫(yī)院的計算機網(wǎng)絡化管理將大大改善患者的醫(yī)保就醫(yī)流程，促進醫(yī)保改革的發(fā)展，使醫(yī)保就醫(yī)變得更加方便快捷。

隨著醫(yī)療保險體制改革的進行及日益完善，越來越多的人參與到其中，促使醫(yī)療保險的種類逐漸增多，在償付的質量和速度方面也極大的高山，基本達到準確、及時的償付要求，進行醫(yī)療保險業(yè)務的計算機網(wǎng)絡化管理也勢在必行。

3 我院醫(yī)保信息系統(tǒng)的具體要求

對于整個醫(yī)療保險系統(tǒng)而言，醫(yī)院系統(tǒng)是最為重要的一個環(huán)節(jié)，要進行二十四小時的結算服務，這樣才能保證系統(tǒng)的正常運行。

3.1 數(shù)據(jù)的安全性

數(shù)據(jù)對于醫(yī)保結算的起著決定性的作用，因此需要保證數(shù)據(jù)的準確與安全，這就需要配置專門的醫(yī)保服務器，實時對數(shù)據(jù)進行備份，如果醫(yī)院或者醫(yī)保中心的網(wǎng)絡出現(xiàn)故障時，就可以保證數(shù)據(jù)的安全性，在醫(yī)院或醫(yī)保中心網(wǎng)絡恢復正常使用后，可以將備份數(shù)據(jù)同步上傳到醫(yī)保中心系統(tǒng)中。作為醫(yī)院來說，必須配備UPS，這樣就可以保證突然斷電或者電源不穩(wěn)定對醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全存儲的影響。

3.2 系統(tǒng)的可靠性

因為醫(yī)保系統(tǒng)所面臨的社會保險領域，因此，系統(tǒng)的任何失誤都有可能導致嚴重后果的出現(xiàn)，系統(tǒng)必須保證穩(wěn)定的運行才能保證社會保險業(yè)務的運轉，所以系統(tǒng)運行的可靠性意義深遠。不間斷的、準確的數(shù)據(jù)傳輸和存儲也就十分的重要了，為了保證整個系統(tǒng)高效、安全、穩(wěn)定的運行，就需要具備一個強大容錯能力的平臺系統(tǒng)，例如在主要部位配備備份保護措施，在網(wǎng)絡傳輸過程中采用容錯連接，一旦網(wǎng)絡部件或者通信出現(xiàn)故障以后，不管是管理員知不知道問題的所在，系統(tǒng)都可以立刻自動對數(shù)據(jù)傳輸進行路由的重新選擇，以此來保證數(shù)據(jù)傳輸?shù)目煽啃浴?/p>

3.3 系統(tǒng)的及時管理

對于所有的醫(yī)院終端而言，都具有其特殊性，要保證患者能夠隨時在終端進行消費，這就需要醫(yī)院必須實時對網(wǎng)絡活動進行管理與控制。要求系統(tǒng)管理員在不改變系統(tǒng)正常運行的情況下，可以隨時對網(wǎng)絡進行修改，可以通過網(wǎng)絡控制任何物理位置的網(wǎng)絡設備。

3.4 系統(tǒng)的擴充

目前，參加醫(yī)療保險的人數(shù)越來越多，原有的系統(tǒng)網(wǎng)絡結構已經(jīng)很難承擔日益增多的參保人數(shù)，要對系統(tǒng)結構進行擴充，這樣才能滿足不斷增加的任務負載及用戶需求。對于硬件系統(tǒng)來說，要具備可升級性，如果需要的時候，可以增加新的計算機設備連同原有的計算機設備同時進行工作，這樣就可以有效的提高系統(tǒng)在業(yè)務處理方面的能力。

3.5 與醫(yī)保中心及時溝通

由于醫(yī)保系統(tǒng)是一個龐大的網(wǎng)絡系統(tǒng)，對于醫(yī)院端而言，也難免在管理過程中出現(xiàn)個別數(shù)據(jù)錯誤的現(xiàn)象，一旦數(shù)據(jù)上傳，醫(yī)院系統(tǒng)管理員也就沒有權限再對數(shù)據(jù)記性修改了，如果需要對數(shù)據(jù)進行更改，就需要與醫(yī)保中心進行溝通，避免由于數(shù)據(jù)錯誤造成患者就醫(yī)治療出現(xiàn)問題，因此要通過溝通來保證醫(yī)保數(shù)據(jù)的正確性。

4 我院醫(yī)保信息系統(tǒng)結構

我院信息系統(tǒng)采用Clent/server結構，服務器采用IBM服務器，以Microsoft Windows NT Server為網(wǎng)絡操作平臺，配以Microsoft SQL Server等數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)，以快速以太網(wǎng)作為通信基礎?？蛻舳藶镻C工作站，采用windows XP操作系統(tǒng)，工作站采用我院自行開發(fā)的HIS醫(yī)院信息系統(tǒng)，在軟件使用過程中結合醫(yī)院實際和醫(yī)保的相關規(guī)定，逐步完善切合醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)，使醫(yī)院信息系統(tǒng)，建設成為一套以提高病人服務的醫(yī)療質量為中心，為實現(xiàn)人、才、物計算機網(wǎng)絡化為主的新型管理模式。

4.1 通過城域網(wǎng)，醫(yī)保中心和醫(yī)院實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)

將前置服務器配置在醫(yī)院端，這樣醫(yī)保中心就可以與醫(yī)院實時進行數(shù)據(jù)的交換，交換數(shù)據(jù)主要是通過中間層DLL接口來完成的，一般采取實時數(shù)據(jù)交換和定時刷新數(shù)據(jù)交換結合的方法進行，醫(yī)保中心提供收費相符、政策參數(shù)及病種信息等，醫(yī)院通過對照，及時進行更新，定時進行交換。

4.2 醫(yī)保業(yè)務流程

醫(yī)?；颊吲c普通患者在結算流程方面存在大的卻別，醫(yī)?；颊咧饕且詠磲t(yī)保中心結算業(yè)務進行結算的，然后醫(yī)院與醫(yī)保中心對結算數(shù)據(jù)進行比對，保證數(shù)據(jù)的一致性，也可以消除由于不確定因素造成的數(shù)據(jù)不一致的現(xiàn)象，保證患者就醫(yī)費用的準確性。

4.3 醫(yī)保信息系統(tǒng)功能

1）掛號、門診收費：對醫(yī)保病人的身份進行驗證和確認。然后對掛號及門診診療的項目進行上傳，通過系統(tǒng)回復結果，確認是否打印收費收據(jù)以及結算清單等。

2）住院登記：首先病人要完成HIS端住院登記，然后通過系統(tǒng)將病人住院登記的信息上傳到醫(yī)保中心進行確認。

3）出院結帳：在病人出院之前，要將病人出院的日期及診斷上傳到醫(yī)保中心，通過醫(yī)保中心結算，在醫(yī)保端及HIS端做出相應的出院處理，最后打印收費收據(jù)及結算清單。

4）費用上傳：門診醫(yī)保病人和住院醫(yī)保病人的費用明細應及時上傳醫(yī)保中心。未能上傳的明細記入日志文件，以便及時分析上傳失敗的原因。

5）每日明細對帳，每天與醫(yī)保中心進行明細費用核對，明細包括交易記錄庫、門急診與大病掛號庫、門急診與大病收費庫、出入院庫、住院費用明細庫、出院診斷庫、細分明細庫。項目包括醫(yī)院藥品明細、醫(yī)療服務設施明細、診斷治療項目、一次性材料等。

6）審批業(yè)務：如果存在特殊或者轉診轉院等業(yè)務的時候，要經(jīng)過審批。所說的特殊業(yè)務主要是指需要經(jīng)過醫(yī)保中心審核同意之后，才能將費用列入到醫(yī)保范圍內的業(yè)務項目，涵蓋檢查、治療及用藥等方面；轉診轉院指的是外地就醫(yī)，關系到外地就醫(yī)的費用報銷等事宜。

7）字典維護：按照醫(yī)院的實際情況，要保證醫(yī)保中心與醫(yī)院的疾病編碼、診療項目、藥品類別及收據(jù)項目類別向匹配，需要建立其對應的字典，平時要對字典進行維護，寶貨刪除、修改及增加等項目。因為關系到醫(yī)保中心和醫(yī)院結算的準確性以及病人的切身利益，因此必須要準確。

8）統(tǒng)計上報：根據(jù)單位時間，一般為一個月，要將各類醫(yī)保病人的結算單據(jù)繪制成報表，上傳到各級醫(yī)保管理機構，以此來保證醫(yī)保費用的支付，要對雙方的報表進行核對，保證其準確性。

9）醫(yī)保拔付費用和拒付費用管理：強化對醫(yī)保撥付費用的申請及實際撥付、緩撥及拒付費用的登記與管理，尤其是對拒付費用更應該加強管理。

5 依靠信息平臺，強化醫(yī)保管理

1）政策宣傳。就醫(yī)院而言，要加強醫(yī)保知識的宣傳，不斷提高義務人員的醫(yī)保管理知識以及相關素養(yǎng)，不斷增強醫(yī)保管理工作的基礎。

2）完善醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。目前，我國的醫(yī)保政策具有復雜性特點，管理機構也比較多，加參保的人員待遇類型復雜，因此，要求醫(yī)生甚至是病人都需要對每一條醫(yī)保政策進行了解和掌握，對各種藥品及診療項目的適應癥、自付比例及限額等醫(yī)保屬性都要了解。一旦出現(xiàn)問題，要么是醫(yī)保中心拒絕支付，要么是病人多付。要對這一問題進行解決，需要借助信息系統(tǒng)進行輔助。

① 藥品和診療等項目管理。必要要通過信息系統(tǒng)在一些醫(yī)療環(huán)節(jié)對患者進行藥品控制、收費項目等提示，尤其是一些禁用信息，另一方面也體型醫(yī)務人員做出適當?shù)恼{整。

② 費用管理。這是和醫(yī)院的經(jīng)濟效益直接相關的管理項目。需要醫(yī)院財務、醫(yī)療及信息管理等部門進行合作完成，就管理而言，主要分為已結算費用和未結算費用。針對未結算費用的管理，主要是從住院病人在住院期間的費用管理。醫(yī)院要每天提供給住院病人費用清單，收費透明度提高。此外，還要建立醫(yī)保病人預交款預警機制，對于拖欠費用的住院病人發(fā)出警示，這在很大程度上可以降低醫(yī)院的經(jīng)濟損失。對于已經(jīng)結算的費用要以月為單位進行上報，包含拒付費用的管理，上報以報表的形式完成。還要定期對拒付費用進行原因分析和統(tǒng)計，加強管理，降低拒付費用出現(xiàn)的概率。

6 醫(yī)保信息化管理體會

自我院實施醫(yī)保信息化管理系統(tǒng)以來，以醫(yī)保中心、醫(yī)院醫(yī)療、物資、財務就及信息等部門的各項功能都在不斷的完善，日常工作中，體現(xiàn)出以病人為中心和以人為本的思想理念，就醫(yī)的流程得到有效的優(yōu)化，結算的手續(xù)簡化，方便了患者就醫(yī)，適應了醫(yī)療改革發(fā)展的需要。此外，醫(yī)務人員要熟悉各項醫(yī)保政策，要明確診療選擇與費用報銷之間的關系，防止相關醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生。就醫(yī)保管理人員來說，要充分利用信息系統(tǒng)，有效的協(xié)調院內各部門和醫(yī)保管理部門的關系，以此促進我院醫(yī)保管理工作的順利進行。

1）認清形勢，轉變觀念，加強學習。醫(yī)保作為近些年出現(xiàn)的一個新生事物，經(jīng)驗相對欠缺，和之前的公費醫(yī)療存在較大的差異，也和公費醫(yī)療存在直接的沖突，在先進計算機管理的基礎上，對原有的手工工作程序及作業(yè)方法在一定程度上有所觸動，起初，醫(yī)務人員由于對計算機知識的缺乏和操作的不熟練，導致醫(yī)務人員產(chǎn)生抵觸情緒，影響了醫(yī)保工作的進行。但是，醫(yī)保是發(fā)展方向，作為醫(yī)院管理工作而言，必須認清這一形勢，轉變傳統(tǒng)觀念，消除抵觸情緒，努力學習醫(yī)保知識，熟練操作軟件，適應計算機管理的新模式，保證醫(yī)保工作的順利開展。

2）高度重視，完善制度，積極溝通。定點醫(yī)院作為醫(yī)保管理的中間環(huán)節(jié)，起著承上啟下的作用，因此也是醫(yī)保管理的重點，患者和醫(yī)保中心的利益在很大程度上由醫(yī)院醫(yī)保管理水平的高低所決定。所以，對于醫(yī)院管理者而言，要嚴格管理、高度重視。按照醫(yī)保要求，完善管理制度，獎懲分明。如果缺乏有效的管理制度的約束，醫(yī)保管理就會缺乏生命力，也就不會達到理想的效益。因此，對于醫(yī)保中心、醫(yī)院及患者之間還要具有良好的溝通機制，加強部門之間的協(xié)調，只有這樣才能保證醫(yī)保制度的順利實施。

7 總結

上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革從2001年元旦正式實施以來，我院醫(yī)保系統(tǒng)從啟用到現(xiàn)在的平穩(wěn)、安全運行的實踐表明，醫(yī)保病人的網(wǎng)絡化管理已經(jīng)成功在我院實現(xiàn)，也受到了上級醫(yī)保部門的一致好評。然而，由于醫(yī)保工作是一項復雜的系統(tǒng)工程，還是會存在一些新的問題和新的情況，因此，在今后的工作中還要不斷的努力，使我院的醫(yī)保系統(tǒng)更加完善。

參考文獻：

[1]乜雅嫻，淺析科學的醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)[J].中外醫(yī)療，2011，30（2）：128.