醫(yī)保管理機構(gòu)制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保管理機構(gòu)制度范文

今天召開的市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險城區(qū)兩定機構(gòu)管理工作會議，是繼全市人社工作會議后,召開的又一次重要會議。這充分表明城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作在人社工作中的重要性和人社局黨組抓好這項工作的決心。

剛才，通報了2011年度城區(qū)兩定機構(gòu)考核情況，表彰了先進單位和先進工作者，市醫(yī)院、和平醫(yī)院、朝陽街社區(qū)衛(wèi)生服務站、華瑞藥店做了交流發(fā)言，市醫(yī)保中心與兩定機構(gòu)簽訂了醫(yī)療服務協(xié)議，崆峒區(qū)人社局分管領導針對兩定機構(gòu)管理工作中存在的問題，提了一些具體的要求。下面，我再講三個方面的意見。

一、近年來醫(yī)療保險服務管理工作成效顯著

2011年，我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作以全力推動城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兩個市級統(tǒng)籌為重點，大力開展網(wǎng)絡化建設，積極推進住院醫(yī)療費用即時結(jié)算，進一步加大對兩定機構(gòu)的管理力度，通過建立健全一系列管理制度，不斷規(guī)范各定點單位的服務行為，有效緩解了參保職工看病難、看病貴問題，減輕了參保職工的醫(yī)療負擔，創(chuàng)造了優(yōu)質(zhì)、高效、便捷合理的優(yōu)良就醫(yī)環(huán)境，讓他們在看病吃藥和治療中得到了切切實實的實惠。這些數(shù)據(jù)有力地說明我市參保人員的醫(yī)療保險待遇得到全面落實。這些成績的取得與兩定機構(gòu)的大力支持和密切配合是分不開的，借此機會，我代表人社局黨組向各位參會代表和兩定機構(gòu)全體工作人員表示衷心感謝！

年初，市、區(qū)聯(lián)合對城區(qū)兩定機構(gòu)2011年度工作進行了考核，結(jié)合平時考核、抽查的情況，總體感覺，在過去一年里，城區(qū)絕大多數(shù)兩定機構(gòu)醫(yī)保管理工作進一步加強，與2010年相比，工作有很大起色，具體表現(xiàn)在：一是管理機構(gòu)進一步健全。各定點醫(yī)療機構(gòu)對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作普遍比較重視，基礎管理工作不斷加強，大多數(shù)都成立了專門的醫(yī)保機構(gòu)，配備了專職工作人員。二是管理制度進一步完善。多數(shù)兩定機構(gòu)制定了內(nèi)部管理制度，能認真執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策，醫(yī)療服務協(xié)議的各項內(nèi)容得到了有效落實?；A管理工作有辦法、有措施。能夠嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險管理的“三個目錄”、收費標準和結(jié)算辦法。特殊慢性病門診審批和轉(zhuǎn)外診治審批程序進一步規(guī)范。三是醫(yī)保政策宣傳力度進一步加大。多數(shù)兩定機構(gòu)按照醫(yī)療服務協(xié)議要求都設置了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策宣傳欄、服務窗口和投訴電話，將基本醫(yī)療保險的重要政策向參保人員進行宣傳，自覺接受廣大參?；颊叩谋O(jiān)督。四是醫(yī)保服務質(zhì)量明顯提高。各定點醫(yī)療機構(gòu)努力提升醫(yī)療技術(shù)水平，大型設備檢查實行報批審核，檢查、用藥等方面操作規(guī)范，并對參保住院患者醫(yī)藥費用實行一日一清單制度，全方位提高了服務質(zhì)量。各定點零售藥店都能誠信經(jīng)營，做到了藥品質(zhì)量合格，價格合理，審核處方量逐步規(guī)范，未發(fā)現(xiàn)出售假冒偽劣藥品的現(xiàn)象。五是信息化建設工作進展順利。在各兩定機構(gòu)的大力配合下，目前市直已有34家定點零售藥店、31家定點醫(yī)療機構(gòu)開通了醫(yī)保專網(wǎng)，參保人員可在這些定點藥店刷卡取藥，在定點醫(yī)療機構(gòu)門診刷卡消費、持卡登記住院，基本實現(xiàn)了醫(yī)療費用網(wǎng)絡實時監(jiān)控、即時結(jié)算。

二、認清形勢，明確責任，進一步增強為醫(yī)保患者服務的責任感和使命感

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作是醫(yī)改工作的重要組成部分，近年來，在市、縣（區(qū)）各部門、各定點單位的共同努力下，我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作取得了明顯成效，從制度層面上基本實現(xiàn)了全覆蓋，醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)、各定點單位的服務能力明顯增強，廣大群眾就醫(yī)用藥負擔明顯減輕，為我市醫(yī)改工作的順利進展做出了積極貢獻。當前的醫(yī)改工作，承前啟后，十分關鍵。我們要繼續(xù)把“?；?、強基層、建機制”作為醫(yī)改工作的重點任務來抓，正確處理政府與市場、公平與效率、激勵與約束等關系，認真分析當前城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作中存在的困難和問題，全力推進城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民兩個市級統(tǒng)籌，使人民群眾真正得到醫(yī)改的實惠。目前，在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險管理工作中，我們通過年度考核、平時抽查、接待來訪、受理投訴等多渠道、多形式、多層面的信息反饋，城區(qū)兩定機構(gòu)在醫(yī)保服務中還存在一些不容忽視的突出問題。

定點醫(yī)療機構(gòu)存在五個方面的突出問題：一是少數(shù)定點醫(yī)療機構(gòu)對我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策宣傳不到位，有的甚至誤導病人。二是部分定點醫(yī)療機構(gòu)的平均定額標準沒有得到嚴格執(zhí)行，造成住院醫(yī)療費用超支。特別是個別定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生錯誤理解“定額結(jié)算”政策，違反醫(yī)保政策規(guī)定，推諉住院患者，以“定額結(jié)算”費用超支為由，在患者沒有痊愈的情況下，要求病人出院、15日內(nèi)重復住院，或者分解住院、院內(nèi)轉(zhuǎn)科住院，超范圍用藥，不合理檢查等，形成了新的“醫(yī)、保、患”三方矛盾；三是部分定點醫(yī)療機構(gòu)沒有嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務協(xié)議。在平時抽查和醫(yī)療費審核過程中，我們發(fā)現(xiàn)，個別定點醫(yī)療機構(gòu)出、入院標準把關不嚴，自費藥品病人沒有簽字。有的甚至更換藥品和診療項目名稱，將自費項目納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。個別定點醫(yī)療機構(gòu)甚至存在冒名頂替住院、掛床取藥等嚴重違規(guī)現(xiàn)象。還有的定點醫(yī)療機構(gòu)在病人住院期間不將醫(yī)療費用及時上傳醫(yī)保專網(wǎng)，而是在病人出院時才一次性上傳，人為因素很大，在社會上造成了不良影響；四是部分定點醫(yī)療機構(gòu)隨意提高醫(yī)療費用和藥品費用，大型儀器設備檢查陽性率偏低，這些不合理費用轉(zhuǎn)嫁到住院患者身上，直接導致醫(yī)?；鹬С隹焖僭鲩L；五是少數(shù)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保網(wǎng)絡建設工作滯后，基礎管理手段落后，管理人員、辦公設備不到位，影響了工作進展。

定點零售藥店存在四個方面的突出問題：一是個別定點零售藥店管理不嚴，極少數(shù)定點零售藥店還存在出售生活用品、串換藥品、違規(guī)刷卡等違規(guī)行為；二是少數(shù)定點零售藥店開具大處方的問題仍然存在，對特殊慢性病人、離休干部購藥控制不嚴；三是部分定點零售藥店存在坐堂行醫(yī)的問題，診所不象診所，藥店不象藥店，社會反響較大；四是個別定點零售藥店營業(yè)地址變遷、店名更換、店長及醫(yī)保經(jīng)辦人員變動、聯(lián)系電話更改時，未向市、區(qū)醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)報告，影響工作上的聯(lián)系。

同時，我市各級醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)普遍設備陳舊、人員不足、資金不到位，社會化服務水平有待進一步提高。大多數(shù)醫(yī)療服務機構(gòu)管理手段落后，贏利傾向明顯，醫(yī)療費用增長過快。這些問題的存在，都嚴重影響了醫(yī)改工作的正常推進。

三、強化措施，狠抓落實，全心全意做好醫(yī)保服務管理工作

今年是實施“十二五”醫(yī)改規(guī)劃承前啟后的重要一年，是我市經(jīng)濟轉(zhuǎn)型跨越發(fā)展的起步之年。我們要抓住機遇，進一步增強做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作的緊迫感和責任感，認真貫徹落實全市人力資源和社會保障工作會議精神，明確任務，強化措施，狠抓落實，加快推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險制度改革。要緊緊圍繞“嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長，?；踞t(yī)療、保待遇落實、?；鹗罩胶狻边@個中心，認真總結(jié)和推廣工作中的好經(jīng)驗、好做法，深入分析和整改存在的問題，對存在的問題及時研究、及時解決，全心全意做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險服務管理工作。

（一）各定點醫(yī)療機構(gòu)要強化四種意識，進一步提升服務質(zhì)量：

一要強化責任意識，切實履行定點醫(yī)療機構(gòu)工作職責。定點醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)保體系的重要組成部分，是聯(lián)系醫(yī)、保、患三者的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)保政策的具體執(zhí)行和實施者，是最直接的經(jīng)濟受益者。定點醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)保服務工作，提升服務水平，正確處理“醫(yī)、保、患”三方關系，是做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作的關鍵因素之一。各定點醫(yī)療機構(gòu)一定要站在大局的戰(zhàn)略高度，從維護群眾根本利益出發(fā)，將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作作為醫(yī)療體制改革的一項重要內(nèi)容，納入醫(yī)院工作的議事日程，列入醫(yī)院年度工作計劃，長抓不懈。在工作中，要承擔起基金安全運行的法律責任，服務群眾的社會責任，合理診治的道德責任，規(guī)范運營的誠信責任。

二要強化制度意識，用制度約束不規(guī)范醫(yī)療行為。各定點醫(yī)療機構(gòu)要完善學習、管理制度，嚴格按章辦事。要組織全體醫(yī)務人員認真學習《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》、《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施方案》、《市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范管理標準》等相關政策規(guī)定，提高全體醫(yī)務人員對我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策的知曉率，加強對政策的宣傳力度。要建立并完善參保病人住院登記制度，加強住院管理。要完善病程記錄，提高病歷質(zhì)量，嚴禁出具假證明、假病歷、假處方、假清單。要加強臨床醫(yī)藥費用核算管理，在參保病人出院前進行仔細核對，嚴禁將自費項目改為報銷項目，或者擅自降低起付標準、提高報銷比例。要認真落實自費項目告知簽字工作，督促臨床醫(yī)師對參保住院病人采取的診療措施，盡量在基本藥品目錄和基本診療項目范圍內(nèi)選擇。因病情需要超出基本藥品目錄或者診療項目的，要實施告知制度，并經(jīng)病人本人或其家屬簽字同意。要采取實時監(jiān)控手段，對正在住院的參保病人進行抽查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為及時制止并予以通報。對群眾舉報或者在日常檢查中發(fā)現(xiàn)的嚴重違規(guī)行為，特別是利用職務之便編造假病歷、出具假票據(jù)，騙取或者套取城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金的，要嚴肅查處，絕不能姑息遷就。

三要強化費用控制意識，嚴格控制住院醫(yī)療費用過快增長。各定點醫(yī)療機構(gòu)要監(jiān)督臨床醫(yī)師嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄和基本診療項目，堅持因病施治，合理用藥，合理檢查，實行梯度用藥原則，嚴禁開大處方、開人情方、開搭車藥。要嚴格控制檢查治療費用，對參保病人，在確保診療效果的前提下，盡可能采用費用相對低廉的檢查和治療手段。要嚴格控制參保病人出院帶藥，按照我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過7天用量，慢性疾病不得超過15天用量。要嚴格執(zhí)行定額標準，控制參保住院病人費用總額。從今年開始，醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)將對定點醫(yī)院的參保住院病人費用實施全程監(jiān)控，重點監(jiān)控和公示的指標是人均住院費用、可報銷費用比例、藥品費用占住院費用比例、自費藥品比例等，并定期向社會公布結(jié)果。

四要強化服務意識，提高服務質(zhì)量和水平。各定點醫(yī)療機構(gòu)要在醒目位置公開懸掛由市人社局統(tǒng)一制作的“市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”匾牌。在門診和住院部的醒目位置，用圖型標明“參保病人就診流程”，讓參保群眾一目了然，一看就知道怎么辦理入院手續(xù)。要設置城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策咨詢點和參保病人結(jié)算窗口，安排熟悉政策業(yè)務的工作人員隨時接受參保群眾的政策咨詢。在門診和病房的適當位置，通過適當?shù)姆绞?，公布我市城?zhèn)基本醫(yī)療保險的基本政策、基本藥品目錄、基本診療項目及其收費標準，讓參保病人隨時能夠查詢，并嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部規(guī)定的一日一清單制度。要建立公示制度，主動接受社會和參保群眾的監(jiān)督。參保群眾從收治住院、治療環(huán)節(jié)到出院結(jié)算要嚴格執(zhí)行“事前告知、過程公開、結(jié)果公示”的制度，對用藥目錄、藥品價格等進行公示，實行陽光作業(yè)，讓參保群眾明明白白的消費，保證群眾的參與、知情和監(jiān)督權(quán)利。

（二）各定點零售藥店要嚴格履行服務協(xié)議，確保做到“五不”：即不得在店堂里擺放和銷售生活用品、滋補品等其他非藥商品；不得坐堂行醫(yī)；不得用贈送禮品、返還現(xiàn)金等形式進行藥品促銷；不得向參保人員銷售假藥、劣質(zhì)藥和過期失效藥品；不得為特殊慢性病人、離休人員開具大處方。若被稽查或舉報，一經(jīng)查實，不但要通報批評、限期整改，而且還要進行一定的處罰。在平時工作中還要加大對醫(yī)保政策宣傳力度，適時更新宣傳內(nèi)容。遇到管理服務上的難題或?qū)︶t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有意見和建議，要及時主動與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行溝通，共同提高為參保人員服務的水平與質(zhì)量。對有分店、連鎖經(jīng)營的定點零售藥店，要加強對分店的管理，總店必須設立醫(yī)保機構(gòu)。