醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法范文

為保障本市城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（，結(jié)合實(shí)際，制定本試行辦法。

第二條（適用對(duì)象）

凡未參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”）。

（一）具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年齡超過(guò)18周歲的人員；

（二）具有本市戶籍的中小學(xué)生和嬰幼兒；

（三）根據(jù)實(shí)際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。

第三條（管理部門(mén)）

市醫(yī)保局是本市居民醫(yī)保的行政主管部門(mén)，負(fù)責(zé)本市居民醫(yī)保政策的制定和組織實(shí)施。各區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保的管理工作。

市財(cái)政、民政、教育、勞動(dòng)保障、衛(wèi)生、公安等部門(mén)以及市紅十字會(huì)、市殘疾人聯(lián)合會(huì)等社會(huì)團(tuán)體按照各自職責(zé)，協(xié)同做好居民醫(yī)保的管理工作。

市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心（以下統(tǒng)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）具體負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的登記、審核、征繳、結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的監(jiān)督檢查工作。

第四條（登記和繳費(fèi)）

居民醫(yī)保的登記繳費(fèi)期為每年10月1日至12月20日，參保人員按照年度繳費(fèi)，次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)居民醫(yī)保待遇。

登記繳費(fèi)期內(nèi)，在校學(xué)生、在園（所）幼兒的登記、繳費(fèi)手續(xù)由所在學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理。其他人員持本人身份證、戶口簿等相關(guān)證件，到戶籍所在地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記繳費(fèi)手續(xù)。

第五條（基金籌集）

居民醫(yī)?；鹩蓚€(gè)人繳費(fèi)、政府財(cái)政補(bǔ)貼、職工醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)和專項(xiàng)資金組成。

居民醫(yī)保基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)以及個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照參保人員的不同年齡分段確定，暫定為：

（一）70周歲以上人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年1500元，其中個(gè)人繳費(fèi)240元；

（二）60周歲以上、不滿70周歲人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年1200元，其中個(gè)人繳費(fèi)360元；

（三）超過(guò)18周歲、不滿60周歲人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年700元，其中個(gè)人繳費(fèi)480元；

（四）中小學(xué)生和嬰幼兒，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年260元，其中個(gè)人繳費(fèi)60元。

參保人員個(gè)人繳費(fèi)以外資金，由政府財(cái)政補(bǔ)貼資金等支付。

具體辦法，由市醫(yī)保局、市財(cái)政局另行制定。

居民醫(yī)?；鸬幕I資標(biāo)準(zhǔn)以及個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照基金收支平衡的原則，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療費(fèi)用使用情況適時(shí)調(diào)整，由市醫(yī)保局、市財(cái)政局等有關(guān)部門(mén)商定，報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

第六條（基金管理）

居民醫(yī)?；鸬墓芾?，按照國(guó)家和本市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。居民醫(yī)保基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行統(tǒng)一管理，單獨(dú)列帳，專款專用，并按照規(guī)定接受財(cái)政、審計(jì)部門(mén)的監(jiān)督。

第七條（醫(yī)保待遇）

參保人員門(mén)診急診（含家庭病床）、住院（含急診觀察室留院觀察）發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)?；鸢凑找韵卤壤Ц?，其余部分由參保人員個(gè)人自負(fù)：

（一）70周歲以上的人員，住院支付70%，門(mén)診急診支付50%；

（二）60周歲以上、不滿70周歲的人員，住院支付60%，門(mén)診急診支付50%；

（三）超過(guò)18周歲、不滿60周歲的人員，住院支付50%，門(mén)診急診醫(yī)療費(fèi)年度累計(jì)超過(guò)1000元以上的部分支付50%；

（四）中小學(xué)生和嬰幼兒，住院支付50%，門(mén)診急診支付50%。

參保人員門(mén)診在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)，由居民醫(yī)?；鹬Ц?0%。

第八條（就醫(yī)管理）

參保人員持《社會(huì)保障卡》（或者醫(yī)療保險(xiǎn)卡）、《*市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)急診就醫(yī)記錄冊(cè)》及相關(guān)憑證就醫(yī)。

中小學(xué)生和嬰幼兒可以在醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）門(mén)診就醫(yī)，因病情需要也可以選擇二、三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近就醫(yī)。住院就醫(yī)管理辦法，由市醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行規(guī)定。

中小學(xué)生和嬰幼兒以外的參保人員可以在全市的醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）門(mén)診就醫(yī)，因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，到二、三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；急診和住院醫(yī)療可以到全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

第九條（支付管理）

居民醫(yī)保的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等，參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十條（不予支付的情形）

參保人員有下列情形之一的，居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮?/p>

（一）在國(guó)外或者境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）不符合醫(yī)保診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及依法應(yīng)當(dāng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）本市規(guī)定的其他情形。

第十一條（費(fèi)用結(jié)算）

參保人員在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于居民醫(yī)保基金支付范圍的，由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳，居民醫(yī)?；鸢凑找?guī)定支付。

參保人員未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或者未攜帶就醫(yī)憑證的，在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付；急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金支付后，可以在3個(gè)月內(nèi)，憑本人就醫(yī)憑證、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)以及相關(guān)病史資料，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷。

參保人員就醫(yī)次數(shù)或者醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)異常情況的，市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所可以改變其費(fèi)用結(jié)算方式，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人現(xiàn)金支付，經(jīng)審核后，對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用予以報(bào)銷。

第十二條（禁止行為）

任何單位和個(gè)人不得冒用、偽造、變?cè)旌统鼋杈歪t(yī)憑證。

任何定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得以偽造或者變?cè)鞄つ?、資料、門(mén)診急診處方、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等不正當(dāng)手段結(jié)算或者報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。

第十三條（不予重復(fù)的待遇）

參保人員享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，不再重復(fù)享受供養(yǎng)人單位的勞動(dòng)保險(xiǎn)待遇以及本市規(guī)定的其他基本醫(yī)療保障待遇。

第十四條（歸并對(duì)象）

本市原已享受基本醫(yī)療保障待遇的城鎮(zhèn)高齡老人、職工老年遺屬、城鎮(zhèn)重殘人員、中小學(xué)生和嬰幼兒，納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍。與本辦法的具體銜接問(wèn)題，由市醫(yī)保局會(huì)同相關(guān)部門(mén)另行規(guī)定。

第十五條（幫扶補(bǔ)助）

參保人員中屬于享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的家庭成員等，個(gè)人繳費(fèi)部分可以適當(dāng)減免，減免部分由專項(xiàng)資金承擔(dān)。

具體辦法，由市民政局會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行規(guī)定。

第十六條（法律責(zé)任）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、個(gè)人違反本辦法規(guī)定，或者以其他不正當(dāng)手段造成居民醫(yī)?；鹆魇У模嗅t(yī)保局應(yīng)當(dāng)責(zé)令其限期改正，追回已經(jīng)支付的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，并按照國(guó)家和本市的有關(guān)規(guī)定予以處理。對(duì)違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市醫(yī)保局可以中止與其的結(jié)算關(guān)系。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

醫(yī)保機(jī)構(gòu)工作人員違規(guī)操作造成居民醫(yī)保基金流失的，市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)追回流失的居民醫(yī)?；稹Ｍ瑫r(shí)，對(duì)負(fù)有責(zé)任的個(gè)人依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第2篇：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法范文

覆蓋城鄉(xiāng) 農(nóng)民工可參加職工醫(yī)保

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。各地要完善參保方式，促進(jìn)應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。

待遇相同 報(bào)銷不分農(nóng)村人城里人

為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，意見(jiàn)提出“六統(tǒng)一”的要求：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。

“這意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費(fèi)和享受待遇，城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。”國(guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非說(shuō)，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保只是一方面，還需發(fā)揮大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等多項(xiàng)制度的合力，切實(shí)提高保障水平，進(jìn)一步降低居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

統(tǒng)一范圍 報(bào)銷比例保持75%左右

統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。各省（區(qū)、市）要按照國(guó)家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化進(jìn)行調(diào)整，有增有減、有控有擴(kuò)，做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。完善醫(yī)保目錄管理辦法，實(shí)行分級(jí)管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的住院和門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右。進(jìn)一步完善門(mén)診統(tǒng)籌，逐步提高門(mén)診保障水平。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。

住院治療 在醫(yī)院可以直接報(bào)銷

山東，是全國(guó)首批實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌的省份之一，自2013年底開(kāi)始逐步建立并實(shí)施全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

實(shí)施“兩保合一”后，家住山東濰坊臨朐縣上林鎮(zhèn)東洼子村的王慶海少跑了不少“冤枉路”。

“以前，我們住院醫(yī)療費(fèi)全部白己付，出院后再回去報(bào)銷?，F(xiàn)在，我的住院費(fèi)在醫(yī)院可以直接報(bào)掉了。”實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化后，不僅意味著醫(yī)保報(bào)銷更便捷，還意味著他們醫(yī)保用藥范圍南原新農(nóng)合的1127種擴(kuò)大到2500種，增加了l倍多。

支付多樣 按人頭按病種復(fù)合支付

系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，推動(dòng)形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

通過(guò)支持參保居民與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)師開(kāi)展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施，推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)新秩序。

城鄉(xiāng)共濟(jì)群眾看病更有“底氣” 統(tǒng)一定點(diǎn)管理和統(tǒng)一基金管理，是整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的重要內(nèi)容。

意見(jiàn)提出，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)人退出機(jī)制。對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。

第3篇：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法范文

本刊訊(記者胡睿)日前從國(guó)家衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生司獲悉，“大病統(tǒng)籌與門(mén)診統(tǒng)籌相結(jié)合”的試點(diǎn)研究課題已委托開(kāi)展。這是今年3月吳儀副總理給推進(jìn)新農(nóng)合布置的三大課題之一，相關(guān)工作今年5月份已正式啟動(dòng)。

該課題牽頭人、復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)表示，有關(guān)國(guó)內(nèi)門(mén)診統(tǒng)籌開(kāi)展情況的書(shū)面調(diào)研表已經(jīng)下發(fā)到各省，課題組正分頭在全國(guó)8個(gè)省的25縣(市)進(jìn)行實(shí)地調(diào)研。整個(gè)課題預(yù)計(jì)今年12月完成。屆時(shí)，課題組將拿出新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌規(guī)范管理的指導(dǎo)意見(jiàn)。中國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的統(tǒng)籌補(bǔ)償方案將據(jù)此出臺(tái)更為規(guī)范的管理辦法。

北京不給未脫鉤的社區(qū)醫(yī)院開(kāi)小灶

法制晚報(bào)訊8月19日，北京市勞動(dòng)保障局下發(fā)“關(guān)于進(jìn)一步明確在職職工社區(qū)門(mén)(急)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷優(yōu)惠政策有關(guān)問(wèn)題的通知”。

按照年初下發(fā)的《關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員待遇標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)問(wèn)題的通知》的規(guī)定，2008年7月1日起，北京市在職職工在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例由原的60％調(diào)至70％。

新下發(fā)的通知進(jìn)一步明確，執(zhí)行上述報(bào)銷優(yōu)惠政策的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)范圍是指納入基本醫(yī)保定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心未與掛靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)分離前，不執(zhí)行在職職工社區(qū)門(mén)(急)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷優(yōu)惠政策，即報(bào)銷比例仍為50％。

廣州將個(gè)體戶外來(lái)工納入醫(yī)保范圍

中新社訊廣州醫(yī)保制度迎來(lái)首次重大改革，外來(lái)工、個(gè)體戶全部納入醫(yī)保范圍，從“職工醫(yī)?！痹囁~向“全民醫(yī)?！?。

作為市長(zhǎng)簽發(fā)的廣州市政府今年第十一號(hào)令頒發(fā)，《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》將自九月一日起實(shí)施?！靶箩t(yī)保辦法”作出了一系列重大改革：外來(lái)工、個(gè)體戶將全部納入醫(yī)保范圍；住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低；門(mén)診慢性病納入支付范圍；取消個(gè)人醫(yī)療賬戶“基礎(chǔ)金”等。

已執(zhí)行五年的廣州原有醫(yī)保政策只適用于本市城鎮(zhèn)戶籍、與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的在職及退休人員。新出臺(tái)的《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》在現(xiàn)行醫(yī)保政策的基礎(chǔ)上，對(duì)城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、無(wú)業(yè)人員、未成年人、不能享受養(yǎng)老待遇的老人、農(nóng)轉(zhuǎn)居人員等尚未納入醫(yī)保范圍的群體，均作出基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度安排。

黑龍江為赤腳醫(yī)生上崗掃清障礙

新晚報(bào)訊近日，從黑龍江省衛(wèi)生廳了解到，《黑龍江省發(fā)展中醫(yī)藥條例(草案)》已遞交省人大進(jìn)行審議，并很快出臺(tái)實(shí)施，這將是全國(guó)第一部重新制定的發(fā)展中醫(yī)藥的地方性法規(guī)。

該《條例(草案)》最大亮點(diǎn)是把發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)納入政府工作目標(biāo)考核體系中。根據(jù)《條例(草案)》規(guī)定，“赤腳醫(yī)生”將有望合法上崗，中醫(yī)在藥店坐堂行醫(yī)也將有限解禁。同時(shí)，《條例(草案)》還取消了對(duì)中醫(yī)執(zhí)業(yè)人員年齡的限制規(guī)定。

據(jù)介紹，《條例(草案)》還在全國(guó)首次將“治未病”寫(xiě)入地方性法規(guī)，“鼓勵(lì)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)揮中醫(yī)藥在養(yǎng)生保健和亞健康保健方面的優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展‘治未病’服務(wù)，適應(yīng)多層次的中醫(yī)藥保健需求。”

滬杭兩地醫(yī)?？ɑネㄟ~出第一步

新聞晨報(bào)訊近日，杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)局與上海市醫(yī)保中心正式簽訂《關(guān)于滬杭兩地委托結(jié)報(bào)對(duì)方參保人員醫(yī)療費(fèi)的協(xié)議》。

第4篇：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)基金；基金流失；道德風(fēng)險(xiǎn)

一、影響醫(yī)?；鹬С龅囊蛩?/p>

（1）參保率低?，F(xiàn)階段愿意參保而且有支付能力者主要是政府機(jī)關(guān)、科研院所等事業(yè)單位的職員和效益較好的國(guó)營(yíng)、集體企業(yè)的在職職工，而私營(yíng)、三資企業(yè)的職工、個(gè)體工商戶和城鎮(zhèn)居民參保率很低。（2）老齡化嚴(yán)重。中國(guó)已經(jīng)逐漸步人老齡化社會(huì)，老齡人群隨著身體抵抗力的不斷下降，身體狀況相對(duì)較差，屬于慢性病和危重病高發(fā)率人群。一方面，提供醫(yī)療保險(xiǎn)基金的繳費(fèi)人數(shù)相對(duì)于使用這筆資金的人數(shù)在減少。另一方面，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人數(shù)迅速擴(kuò)大。據(jù)衛(wèi)生部調(diào)查，老年人發(fā)病率比青年人要高3至4倍，住院率高2倍。老年人患慢性病的比率為71.4%，有42%的老年人患有2種以上疾病。人口老齡化導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用消耗將大幅度增長(zhǎng)。（3）道德風(fēng)險(xiǎn)。在當(dāng)前醫(yī)療管理體制下，一線醫(yī)院作為獨(dú)立經(jīng)濟(jì)實(shí)體，其利益目標(biāo)偏向于追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視其社會(huì)公共服務(wù)職能。出于經(jīng)濟(jì)利益最大化考慮，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院有意或無(wú)意放任醫(yī)務(wù)人員利用各種手段多用多占甚至騙取醫(yī)?；?，導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇?yán)重。（4）監(jiān)管力度不夠。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管制度不完善、督促檢查不到位、審核把關(guān)不嚴(yán)是造成醫(yī)?；鹆魇У闹匾蛑?。在新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)只有在同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生費(fèi)用結(jié)算時(shí)，才能得到醫(yī)療消費(fèi)的實(shí)際情況，造成了監(jiān)督管理力度薄弱。其次是醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建設(shè)滯后、監(jiān)管手段落后等因素也在一定程度上制約了監(jiān)管效果。還有極少數(shù)工作人員，或者不講原則“送人情”導(dǎo)致該扣的沒(méi)扣，不該支的支，導(dǎo)致基金人為流失。以上幾方面原因?qū)е碌尼t(yī)療保險(xiǎn)基金流失的現(xiàn)象，究其深層次原因在于我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保障制度存在的不足：一是國(guó)家財(cái)政對(duì)醫(yī)療保障投入不足，醫(yī)院一方面承擔(dān)著醫(yī)療保障制度的執(zhí)行義務(wù)；另一方面作為獨(dú)立市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)實(shí)體，不能不追求自身的經(jīng)濟(jì)效益。在現(xiàn)行醫(yī)療制度下，醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”、醫(yī)生吃“藥差回扣”的現(xiàn)象難以杜絕。二是群眾對(duì)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的認(rèn)識(shí)不到位，為了眼前的蠅頭小利，置自身和其他全體成員的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益于不顧，違規(guī)甚至違法套取國(guó)家醫(yī)保基金。

二、減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的對(duì)策

（1）建立健全相應(yīng)的法律法規(guī)?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》已于2011年7月1日正式實(shí)施。國(guó)家和地方應(yīng)出臺(tái)配套實(shí)施細(xì)則，對(duì)違規(guī)套取醫(yī)保基金的行為從法律上做出明確的定性，嚴(yán)厲制裁“騙保”醫(yī)療機(jī)構(gòu)和當(dāng)事人，增加其違法和犯罪成本。（2）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。首先，對(duì)那些收費(fèi)過(guò)高、服務(wù)質(zhì)量不好，違規(guī)操作的單位，輕則采取暫停、重則取消定點(diǎn)資格的動(dòng)態(tài)管理辦法，促使其嚴(yán)格按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)辦事，強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的履約考核和年檢制度。其次，要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育。要有針對(duì)性地運(yùn)用各種形式大力宣傳及倡導(dǎo)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)道德培訓(xùn)。最后，要完善結(jié)算辦法，可以將按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付和按單病種支付等方式結(jié)合起來(lái)。調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性和主動(dòng)性，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在正常獲益的情況下，自覺(jué)地控制醫(yī)療費(fèi)用。（3）完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理。首先，對(duì)必要的辦公設(shè)施和辦公經(jīng)費(fèi)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的配置加大資金成本投入，對(duì)優(yōu)秀醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。其次，訓(xùn)練、提高醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隊(duì)伍人員專業(yè)水平。最后，要完善現(xiàn)有的內(nèi)部監(jiān)控制度，健全醫(yī)保機(jī)構(gòu)的內(nèi)部監(jiān)控機(jī)制，同時(shí)規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作，完善財(cái)務(wù)管理制度，優(yōu)化操作流程。建立崗位之間、業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)之間相互監(jiān)督、相互制衡的機(jī)制，明確崗位職責(zé)，建立責(zé)任追究制度，確保內(nèi)控機(jī)制的有效運(yùn)行。（4）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳力度。醫(yī)療保險(xiǎn)政策性強(qiáng)、涉及面廣、惠及全民。必須通過(guò)多種形式廣泛宣傳，讓醫(yī)保政策深入人心，得到全社會(huì)的理解和支持。

綜上所述，加強(qiáng)醫(yī)?；鹬Ц兜膬?nèi)部控制、減少醫(yī)?；鸩缓侠碇Ц兑咽俏覈?guó)非常緊迫并且具有重大現(xiàn)實(shí)意義的課題。影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的因素有很多，在現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)?；鹈媾R的收不抵支的困境，究其深層次原因在于我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保障制度存在的不足，因此我們要從制度入手，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的基金支出管理，不斷吸取先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)實(shí)際，在實(shí)踐中不斷探索創(chuàng)新，不斷提高基本醫(yī)療保障水平，逐步完善我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)。

參考文獻(xiàn)

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第5篇：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；財(cái)務(wù)審核；實(shí)踐

中圖分類號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2015）005-000-01

近十年來(lái)，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)從試點(diǎn)改革發(fā)展為全面實(shí)施。其中，醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)監(jiān)督問(wèn)題尤其突出。對(duì)此，湖南省醫(yī)保局根據(jù)湖南醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展情況進(jìn)行了深入的研究和探討

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳環(huán)節(jié)財(cái)務(wù)審核的實(shí)踐與探討

（一）征繳環(huán)節(jié)應(yīng)征基金流失的主要形式和原因

1.企業(yè)工資基數(shù)未能準(zhǔn)確上報(bào)

我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的繳納單位必須如實(shí)上報(bào)企業(yè)的在職人員綜述，并且依照要求而7%比例進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的繳納。但是很多企業(yè)和單位收到個(gè)體利益的驅(qū)使，少報(bào)員工基本工資基數(shù)，有些單位還出現(xiàn)瞞報(bào)工資基數(shù)的現(xiàn)象。

2.“單基數(shù)”的繳納形式

所謂單基數(shù)繳納形式指的是企業(yè)進(jìn)隊(duì)在職人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)而繳納，而退休人員與在職人員享受同等的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。這就導(dǎo)致有些單位可能出現(xiàn)利用參與保險(xiǎn)的機(jī)會(huì)帶動(dòng)企業(yè)內(nèi)部所有退休人員享受醫(yī)保待遇的問(wèn)題。

3.“斷保期”可能發(fā)生

企業(yè)在改革發(fā)展過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)人員的變動(dòng)，這就導(dǎo)致企業(yè)可能出現(xiàn)斷保期，進(jìn)而資金就會(huì)出現(xiàn)流失現(xiàn)象

（二）征繳環(huán)節(jié)完善政策，強(qiáng)化財(cái)務(wù)審核，提高征繳率

1.相關(guān)部門(mén)強(qiáng)化基本工資審核

企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)繳納主要以在職職工的工資總額比例進(jìn)行繳納，企業(yè)或單位如果少報(bào)或者瞞報(bào)就會(huì)少繳費(fèi)用，減少支出。所以加強(qiáng)基本工資審核是醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)審核的首要工作，也是征繳工作的難點(diǎn)和重點(diǎn)。相關(guān)部門(mén)可以針對(duì)此問(wèn)題采取有針對(duì)性的措施。只有強(qiáng)化基本工資審核環(huán)節(jié)，才能保證醫(yī)療保險(xiǎn)后續(xù)工作的順利進(jìn)行。

2.加強(qiáng)宣傳工作

相關(guān)部門(mén)需要在了解醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，向企業(yè)積極宣傳，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的征繳范圍了，由此不僅增加了醫(yī)療保險(xiǎn)的資金來(lái)源，同時(shí)擴(kuò)大了醫(yī)保范圍，讓更多人享受到醫(yī)保的待遇。

3.企業(yè)需要完善醫(yī)保繳費(fèi)政策

企業(yè)征繳醫(yī)保工作人員及相關(guān)的財(cái)務(wù)工作人員必須面對(duì)當(dāng)前社會(huì)的新變化，積極引導(dǎo)企業(yè)職工以保繳費(fèi)，提高醫(yī)?；鸬恼骼U率。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出環(huán)節(jié)財(cái)務(wù)審核的實(shí)踐與探討

（一） 加強(qiáng)計(jì)算機(jī)信息的開(kāi)發(fā)與維護(hù)，確保會(huì)計(jì)信息的質(zhì)量、安全和完整

湖南省醫(yī)保局自啟動(dòng)以來(lái)，針對(duì)醫(yī)?；鸬臅?huì)計(jì)核算已經(jīng)全面實(shí)現(xiàn)電算化，由此既保證會(huì)計(jì)工作的有效性和準(zhǔn)確性，又可以保證財(cái)務(wù)審核的質(zhì)量，最終提高了工作效率。首先，醫(yī)保管理體系中三個(gè)目錄的維護(hù)已經(jīng)存在于計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)體系中。就醫(yī)患者的基金支付比例和自付比例都已經(jīng)包含在系統(tǒng)當(dāng)中，疾病的分類也在該系統(tǒng)當(dāng)中，由此所有醫(yī)保基金核算的基礎(chǔ)工作都可以通過(guò)計(jì)算機(jī)來(lái)完成。其次，我局實(shí)施會(huì)計(jì)電算化以來(lái)，會(huì)計(jì)核算相關(guān)軟件和重要數(shù)據(jù)都已制定相應(yīng)的管理制度，設(shè)置了不同崗位的操作權(quán)限。

（二） 住院醫(yī)療費(fèi)支付過(guò)程中加強(qiáng)財(cái)務(wù)審核，搞好財(cái)務(wù)結(jié)算，達(dá)到管理基金的目的

作為一名合格的勞動(dòng)保障部門(mén)的財(cái)務(wù)審核工作人員，必須要依法行事，強(qiáng)化監(jiān)督審核工作。對(duì)于一些法律條文、相關(guān)規(guī)定必須認(rèn)真理解，做到心中有數(shù)。需要工作人員熟練掌握的相關(guān)規(guī)定包括以下規(guī)范：《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)》、《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核管理辦法》、《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》。工作人員在進(jìn)行財(cái)務(wù)審核的過(guò)程中必須要把握好以下幾點(diǎn)：第一，審核發(fā)票以及發(fā)票必須保證其真實(shí)性；第二，醫(yī)保使用人員的診療項(xiàng)目、用藥、自付比例都要參照規(guī)定進(jìn)行結(jié)算審核，確保無(wú)誤；第三，費(fèi)用申報(bào)的邏輯關(guān)系必須保持平衡；第四，對(duì)于出現(xiàn)異常費(fèi)用的情況要單列審查，確保其真實(shí)性、有效性。

三、充分發(fā)揮財(cái)務(wù)審核作用，實(shí)現(xiàn)基金管理目標(biāo)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，我國(guó)醫(yī)保改革工作不斷深入，醫(yī)保參與人員已經(jīng)逐步走向多元化趨勢(shì)。雖然定點(diǎn)醫(yī)保醫(yī)院也不斷增加，但是很多不正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然出現(xiàn)很多騙保行為。這些不道德行為及破壞了社會(huì)的和諧發(fā)展，同時(shí)增加了醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)。這對(duì)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保基金的管理提出了更高的要求。

首先，相關(guān)管理部門(mén)必須強(qiáng)化醫(yī)保管理制度，加強(qiáng)財(cái)務(wù)審核的每一個(gè)環(huán)節(jié)，讓財(cái)務(wù)監(jiān)督切實(shí)發(fā)揮其應(yīng)有的作用。其次，當(dāng)現(xiàn)有醫(yī)保資金達(dá)到收支平衡的時(shí)候，醫(yī)保財(cái)務(wù)審核工作必須起到監(jiān)督作用，準(zhǔn)確核算數(shù)據(jù)，為下一步的管理決策提供必要的數(shù)據(jù)信息。

四、總結(jié)

醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系到每一個(gè)人的生活與工作，企業(yè)除了要真是填報(bào)企業(yè)在職員工的醫(yī)保情況，還要積極為員工參與醫(yī)療保險(xiǎn)工作做好服務(wù)。醫(yī)保局需要妥善處理醫(yī)?；?，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬膶徍?，全面提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩嚓P(guān)部門(mén)要做好醫(yī)?；鸬膶徍吮O(jiān)督工作。此外，醫(yī)保局需要經(jīng)常進(jìn)行醫(yī)保宣傳工作讓醫(yī)保工作深入人心，獲得更好的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

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第6篇：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法范文

一、醫(yī)療服務(wù)行政管理概述

從上世紀(jì)90年代開(kāi)始，我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制不斷深入，且城市社區(qū)建設(shè)越來(lái)越繁榮，原有的醫(yī)療衛(wèi)生體制已無(wú)法滿足人們對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。醫(yī)療資源不足、醫(yī)療服務(wù)水平不高且醫(yī)療費(fèi)用不斷增加，使得社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)越來(lái)越迫切?；诖朔N形勢(shì)，我國(guó)逐步確立醫(yī)療體制改革并通過(guò)試點(diǎn)推行的方式，將醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)作為其中的重點(diǎn)內(nèi)容。

二、我國(guó)醫(yī)療服務(wù)行政管理存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)施不完善

從我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)行政管理存在的問(wèn)題來(lái)看，其面臨的首要問(wèn)題即在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)施建設(shè)上存在諸多不足。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)不完善，醫(yī)療設(shè)施不完備，使得其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平大大削弱。許多居民尋求醫(yī)療服務(wù)時(shí)，一方面考慮的是醫(yī)療費(fèi)用高低問(wèn)題，另一方面即醫(yī)療服務(wù)水平。在兩者之間權(quán)衡之下，許多居民為追求治療效果，寧愿選擇費(fèi)用相對(duì)較高、但醫(yī)療設(shè)施較完善、醫(yī)療服務(wù)水平較高的大醫(yī)院。服務(wù)質(zhì)量不高，難以滿足群眾的需求。

（二）醫(yī)療人員素質(zhì)和服務(wù)水平仍不高

醫(yī)療人員素質(zhì)不高，且其服務(wù)水平不高，是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)行政管理存在的又一大問(wèn)題。由于我國(guó)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)多為小型社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其資源配置相對(duì)較差，醫(yī)療人員的收入水平不高，且未來(lái)發(fā)展的前景不明朗。許多醫(yī)療人員在嘗試一段時(shí)間后，仍選擇進(jìn)入正規(guī)醫(yī)院當(dāng)中。同時(shí)，當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)體系缺乏健全的培訓(xùn)機(jī)制，許多醫(yī)療人員的專業(yè)素質(zhì)和專業(yè)水平無(wú)法得到有效提高。許多醫(yī)療人員的專業(yè)知識(shí)更新頻率較低，導(dǎo)致其醫(yī)療服務(wù)水平難以得到有效提升。

（三）醫(yī)療服務(wù)相關(guān)制度尚未有效建立

我國(guó)醫(yī)療服務(wù)仍處于探索和建設(shè)當(dāng)中，其在運(yùn)行時(shí)的許多相關(guān)制度仍未有效建立，導(dǎo)致其在運(yùn)行時(shí)存在諸多問(wèn)題和矛盾。首先，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)相較于大型醫(yī)院而言，其當(dāng)前主要的服務(wù)目標(biāo)是對(duì)小型病癥和診斷明確的慢性病的治療，對(duì)診斷出的重大疾病，并及時(shí)轉(zhuǎn)由大醫(yī)院。然而，雙向轉(zhuǎn)診制度的缺失，使得社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)的責(zé)任相對(duì)有限。其次，我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)報(bào)銷問(wèn)題仍未有明確的政策規(guī)范，使得人們?cè)谏鐓^(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)面臨著報(bào)銷過(guò)程復(fù)雜、報(bào)銷占比較少的問(wèn)題。

三、產(chǎn)生我國(guó)醫(yī)療服務(wù)行政管理問(wèn)題的主要原因

（一）醫(yī)療資源配置不均，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源匱乏

基于我國(guó)醫(yī)療服務(wù)行政管理存在的主要問(wèn)題，究其原因，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)施不完善則主要因我國(guó)醫(yī)療資源配置仍不均勻，大型醫(yī)院獲得的醫(yī)療資源相對(duì)較多，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則因其運(yùn)行過(guò)程仍不穩(wěn)定、可提供的醫(yī)療服務(wù)相對(duì)有限，使得其獲得的醫(yī)療資源相對(duì)較少。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為解決生存問(wèn)題，不得不采取以藥養(yǎng)醫(yī)的辦法，通過(guò)藥物價(jià)格上漲來(lái)彌補(bǔ)醫(yī)療收入的不足。這就造成居民認(rèn)同感下降，最終導(dǎo)致其失去市場(chǎng)資源，生存環(huán)境更加嚴(yán)峻。

（二）發(fā)展空間較小，醫(yī)療人員培訓(xùn)不到位

醫(yī)療人員素質(zhì)不高且服務(wù)水平較低，主要因當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系仍處于探索和發(fā)展當(dāng)中，并未形成嚴(yán)密有效的運(yùn)行機(jī)制，其未來(lái)發(fā)展前景仍不明朗。發(fā)展空間較小，待遇較差，使得許多醫(yī)療人員選擇跳出。當(dāng)前的醫(yī)療人員隊(duì)伍則普遍學(xué)歷層次不高，且并未有健全的培訓(xùn)機(jī)制，使得醫(yī)療人員的培訓(xùn)不到位。培訓(xùn)機(jī)制的建立需要培訓(xùn)資金的投入和管理人才的投入，需要更多的醫(yī)療資源和費(fèi)用資金，也就反映到醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)獲得的資源相對(duì)匱乏的問(wèn)題上。

（三）現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制約作用

現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制約作用，主要體現(xiàn)在當(dāng)前的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)雖已經(jīng)納入到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療表現(xiàn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，但該政策在各地方具體實(shí)施效果并沒(méi)有有效保證。許多社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未進(jìn)入到醫(yī)保定點(diǎn)單位系統(tǒng)當(dāng)中，也就導(dǎo)致許多居民無(wú)法享受到社區(qū)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策。此外，許多社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所使用的醫(yī)保用藥目錄與二三級(jí)醫(yī)院不一致，許多高質(zhì)量、高費(fèi)用的藥物不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)。居民只能享受基本醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)需求未得到有效滿足。

四、發(fā)展我國(guó)醫(yī)療服務(wù)行政管理的主要策略

（一）有效配置醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)資源的整合利用

為有效解決當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)行政管理存在的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)行政管理的進(jìn)一步發(fā)展，首先應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的有效配置。當(dāng)前社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源匱乏，其醫(yī)療服務(wù)水平很難得到有效提高。政府可對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，對(duì)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的資源需求量進(jìn)行綜合評(píng)定，確定資源的合理化配置。同時(shí)，建立有效的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，使得各醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間實(shí)現(xiàn)信息共通，并對(duì)資源進(jìn)行分享和整合利用，有效解決社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源匱乏的問(wèn)題。

（二）加大社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)扶植，健全人才培訓(xùn)機(jī)制

由于我國(guó)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍處于探索發(fā)展時(shí)期，其運(yùn)行過(guò)程仍面臨重重困難和挑戰(zhàn)。這就需要政府加大對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的扶植，通過(guò)政策偏向的方式，使得其資源問(wèn)題和發(fā)展問(wèn)題的解決得到重要保障。健全人才培訓(xùn)機(jī)制，通過(guò)全國(guó)性培訓(xùn)基地的建設(shè)和地區(qū)性醫(yī)療人員培訓(xùn)機(jī)制的建設(shè)，使得醫(yī)療人員的綜合素質(zhì)得到有效提高。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療人才的培養(yǎng)，為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)人才的發(fā)展打造有效通道，提高醫(yī)療人員的薪資待遇，使得醫(yī)療人員的服務(wù)熱情和自我提高意識(shí)得到有效提升。

（三）加強(qiáng)監(jiān)督管理，引進(jìn)社會(huì)醫(yī)療服務(wù)力量

第7篇：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法范文

北京健恒糖尿病醫(yī)院是北京一家有近20年歷史的民營(yíng)醫(yī)院。記者聯(lián)系院長(zhǎng)杭建梅進(jìn)行采訪，在電話中剛一表明意圖，就被對(duì)方毫不客氣地打斷：“我們不做廣告?！币环忉屩?，工作人員才將電話轉(zhuǎn)給了院長(zhǎng)杭建梅。“拉廣告的人實(shí)在太多了。”杭建梅苦笑道。而更讓她無(wú)奈的是，最近在網(wǎng)上看到了關(guān)于自己醫(yī)院的負(fù)面消息，帖子上充斥著“騙子、黑心、三無(wú)”這樣的字眼，并且有板有眼地說(shuō)，有病人到該醫(yī)院做手術(shù)重復(fù)兩三次，而且用原始刀片。“我的醫(yī)院根本就沒(méi)有外科，從來(lái)不做手術(shù)，怎么會(huì)有這樣的事情呢?”正當(dāng)杭建梅為此犯愁時(shí)，有人打來(lái)了電話：“網(wǎng)上有你們醫(yī)院的負(fù)面消息，你們需不需要花點(diǎn)錢(qián)刪除?！彼@才知道是惡意攻擊，只能置之不理。

杭建梅的處境反映了民營(yíng)醫(yī)院面臨的普遍問(wèn)題，外界已經(jīng)將民營(yíng)醫(yī)院的形象和鋪天蓋地的夸大廣告劃上了等號(hào)，認(rèn)為民營(yíng)醫(yī)院只有通過(guò)花錢(qián)“消災(zāi)”才能獲得生存。而另一方面也反映出民營(yíng)醫(yī)院如履薄冰，良好的聲譽(yù)是它們與公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)病源的根本。自身的需求和外界的固見(jiàn)造就了城市中隨處可見(jiàn)的小廣告和小傳單，使整個(gè)行業(yè)都彌漫著虛假和夸張的氣息。

而在國(guó)家政策層面上，卻有民營(yíng)醫(yī)院的利好消息。2010年12月3日，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了多部門(mén)聯(lián)合的《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)的通知》下稱58號(hào)文)。當(dāng)然，對(duì)業(yè)界來(lái)說(shuō)，這項(xiàng)政策并不是意外的驚喜，而是新醫(yī)改方案之后水到渠成的結(jié)果。

2009年4月出臺(tái)的新醫(yī)改方案給予了社會(huì)資本明確的定位，鼓勵(lì)、動(dòng)員社會(huì)資源參與衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，鼓勵(lì)有資質(zhì)的人員辦醫(yī)院，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；2010年2月《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》也重申將鼓勵(lì)、支持和引導(dǎo)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，完善政策體系，為非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)創(chuàng)造公平競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境，以促進(jìn)不同所有制醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的相互合作和有序競(jìng)爭(zhēng)、滿足群眾不同層次醫(yī)療服務(wù)需求作為目標(biāo)。

58號(hào)文正是在此前的基礎(chǔ)之上，對(duì)社會(huì)資本辦醫(yī)做出了更為明確和具體的導(dǎo)向，在保證醫(yī)療改革公益性的前提下，充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用。正如北京大學(xué)光華管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)系主任劉國(guó)恩所說(shuō)，要解決中國(guó)看病貴的問(wèn)題，需要建立社會(huì)醫(yī)療保障體制，而要解決看病難的問(wèn)題，關(guān)鍵是引進(jìn)民間資本。

破除民營(yíng)醫(yī)院困局

對(duì)于現(xiàn)存的民營(yíng)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，這項(xiàng)政策無(wú)疑能夠使他們心中多年的積郁得以釋放。按照國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦的解讀，58號(hào)文所要解決的是非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的政策障礙，使它們?cè)跍?zhǔn)入和執(zhí)業(yè)等方面與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受同等待遇。2009年，我國(guó)私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的36.06％，但床位數(shù)僅占床位總數(shù)的5.19％，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然以小規(guī)模經(jīng)營(yíng)為主。社會(huì)資本舉辦發(fā)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍面臨準(zhǔn)入門(mén)檻高、經(jīng)營(yíng)壓力大、發(fā)展空間小、技術(shù)人才缺乏、監(jiān)管機(jī)制不健全、社會(huì)氛圍不佳等困難和障礙。

北京健恒糖尿病醫(yī)院院長(zhǎng)杭建梅對(duì)此感受頗深，在其醫(yī)院發(fā)展的19年過(guò)程中，這些問(wèn)題一直相伴隨行。

1991年，北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生杭建梅從單位辭職，創(chuàng)辦了糖尿病專業(yè)機(jī)構(gòu)?！爱?dāng)時(shí)海淀區(qū)有21家民營(yíng)醫(yī)院，到現(xiàn)在只有兩三家還存在?！焙冀氛f(shuō)，近20年都是在夾縫中生存。最初只是有9個(gè)人的小門(mén)診，而且都是從公立醫(yī)院退休的人員，病人的數(shù)量極少，大多在檢查之后，轉(zhuǎn)向大醫(yī)院取藥。因此只能依靠北京之外的病人勉強(qiáng)維持生存，而各地的醫(yī)保制度開(kāi)始施行之后，外地的病源也被切斷了。所幸，2003年，杭建梅的醫(yī)院被納入北京市定點(diǎn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)，成為北京市首批被納入醫(yī)保體系的民營(yíng)醫(yī)院之一，這才使局面有所好轉(zhuǎn)。而其他醫(yī)院卻沒(méi)有那么幸運(yùn)，無(wú)法被納入醫(yī)保體系依然是民營(yíng)醫(yī)院生存的障礙之一，以北京市為例，全市70％的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民營(yíng)，而進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)的只占5％左右。

而最讓杭建梅不堪重負(fù)的是營(yíng)業(yè)稅。2004年，她不得不再一次將醫(yī)院改頭換面，在此之前因?yàn)椤夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等規(guī)定的出臺(tái)，她已經(jīng)幾度更名，這一次卻是因?yàn)槎愂照摺?/p>

2000年2月，國(guó)務(wù)院了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》，宣布建立新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為非營(yíng)利性和營(yíng)利性兩類。

非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)體系中占主導(dǎo)地位，享受相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策。政府舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)由同級(jí)財(cái)政給予合理補(bǔ)助，而其他非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不享受政府補(bǔ)助，照章納稅。按照該年7月財(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)總局聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》，對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得的收入，自其取得執(zhí)業(yè)登記之日起，3年內(nèi)給予免征營(yíng)業(yè)稅、增值稅、房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅和車船使用稅的優(yōu)惠，3年免稅期滿后恢復(fù)征稅，對(duì)營(yíng)業(yè)收入征收5.5％的營(yíng)業(yè)稅及附加，對(duì)稅后利潤(rùn)征收33％的企業(yè)所得稅。

3年免稅的優(yōu)惠政策催生了大量的民營(yíng)醫(yī)院，但也使利潤(rùn)較低的民營(yíng)醫(yī)院的生存環(huán)境更加惡化。“我們銷售的藥品最多只有15％的加價(jià)幅度，在此基礎(chǔ)上還要給病人讓利，而且還不是按照利潤(rùn)，而是從營(yíng)業(yè)額中繳稅。”杭建梅難掩激動(dòng)的情緒，她敲著桌子說(shuō)道。在這種情況下，她只好等待3年之后倒閉的現(xiàn)實(shí)。3年大限很快來(lái)臨，杭建梅曾試圖改成非營(yíng)利性醫(yī)院，但是申請(qǐng)?zhí)щy了，她聽(tīng)說(shuō)只有一兩家醫(yī)院申請(qǐng)到了。交了幾個(gè)月稅之后，杭建梅束手無(wú)策了，她只好選擇更名?！懊晞偝鋈?，就只能換牌子了?！彼f(shuō)，為了生存，只好走政策邊線。又是一個(gè)3年，“再不來(lái)政策，我又得換名字了?！焙冀贩浅＝辜保笥褎袼?，再等3年吧。

好消息在2008年降臨，新的營(yíng)業(yè)稅暫行條例規(guī)定，“醫(yī)院、診所和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)”免征營(yíng)業(yè)稅。這條規(guī)定在58號(hào)文件中，又一次得到了體現(xiàn)：“社會(huì)資本舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)按國(guó)家規(guī)定享受稅收優(yōu)惠政策，用電、用水、用氣、用熱與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同價(jià)，提供的醫(yī)療服務(wù)和藥品要執(zhí)行政府規(guī)定的相關(guān)價(jià)格政策。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)按國(guó)家規(guī)定繳納企業(yè)所得稅，提供的醫(yī)療服務(wù)實(shí)行自主定價(jià)，免征營(yíng)業(yè)稅?！痹?1項(xiàng)改善社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)環(huán)境的措施中，稅收優(yōu)惠和支持將民營(yíng)醫(yī)院納入醫(yī)保體系的政策無(wú)疑將最具誘惑力，勢(shì)必產(chǎn)生新一輪的社會(huì)資本辦醫(yī)熱潮。

避免惡性循環(huán)

自1985年醫(yī)改之初，社會(huì)資本就處在政府部門(mén)的考量之中，幾乎每一次重大的改革措施，都有對(duì)于鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的規(guī)定。上世紀(jì)90年代初，隨著中國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)道路的確立，民營(yíng)醫(yī)院的創(chuàng)辦出現(xiàn)了第一個(gè)，進(jìn)入2000年之后，中國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)正式對(duì)外開(kāi)放，各項(xiàng)鼓勵(lì)政策出臺(tái)，民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)入第二個(gè)井噴期。

然而大量放開(kāi)之后，政府監(jiān)管和規(guī)范的缺失，使民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始受到越來(lái)越多的社會(huì)詬病。伴隨著中國(guó)醫(yī)療改革失敗的宣告之聲，對(duì)大量放開(kāi)社會(huì)資本的市場(chǎng)化做法也開(kāi)始了反思。

2005年7月，衛(wèi)生部開(kāi)始實(shí)施《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)秩序和醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為；2006年11月重新修訂《醫(yī)療廣告管理辦法》，嚴(yán)格規(guī)定廣告程序，規(guī)范醫(yī)療廣告內(nèi)容和形式，遏制虛假違法醫(yī)療廣告的滋生和蔓延；2008年6月，衛(wèi)生部下發(fā)《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批管理的若干規(guī)定》，并要求各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)嚴(yán)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入管理。在經(jīng)歷了急劇增長(zhǎng)的勢(shì)態(tài)和魚(yú)龍混雜的亂象之后，社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的步伐被迫放緩。

“1992年放開(kāi)了一批民營(yíng)醫(yī)院，這一時(shí)期大多數(shù)是規(guī)模較小的診所，有的花錢(qián)向大醫(yī)院買(mǎi)病人，毀壞了民營(yíng)醫(yī)院的聲譽(yù)，政府逐步規(guī)范了之后它們就生存不下去了；2000年之后又放開(kāi)社會(huì)資本，這時(shí)候進(jìn)來(lái)的民營(yíng)醫(yī)院資金實(shí)力比較雄厚，都是大手筆做廣告，但是很多醫(yī)院的質(zhì)量并不過(guò)關(guān)，只能被淘汰?！焙冀酚H見(jiàn)了民營(yíng)醫(yī)院的起起落落。

放開(kāi)社會(huì)資本，民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量飛速增長(zhǎng)，在監(jiān)管不到位的情況下使整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)失控，政府不得不緊急拉閘，這就是過(guò)去20年民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的環(huán)境變化軌跡。為了避免陷入一放一收的惡性循環(huán)，本次社會(huì)資本放開(kāi)需要未雨綢繆。

58號(hào)文提出了6條措施放寬社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入范圍：社會(huì)資本可按照經(jīng)營(yíng)目的，自主申辦營(yíng)利性或非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；調(diào)整和新增醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)先考慮社會(huì)資本；合理確定非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍，引導(dǎo)社會(huì)資本以多種方式參與包括國(guó)有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的公立醫(yī)院改革；將境外資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)由目前的限制類調(diào)整為允許類外商投資項(xiàng)目，逐步取消對(duì)境外資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的股比限制，對(duì)外商獨(dú)資醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行試點(diǎn)，逐步放開(kāi)；簡(jiǎn)化并規(guī)范外資辦醫(yī)的審批程序，中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)立審批權(quán)限由國(guó)家下放到省一級(jí)；外商獨(dú)資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)立由衛(wèi)生部和商務(wù)部審批。

據(jù)媒體報(bào)道，58號(hào)文甫一出臺(tái)，多家風(fēng)投已開(kāi)始進(jìn)入民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。“這次社會(huì)資本辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入放開(kāi)了，但是一定要考慮醫(yī)院的資質(zhì)和醫(yī)生的水平，不能有了錢(qián)就批準(zhǔn)，否則老百姓看到的就是鋪天蓋地的虛假?gòu)V告和醫(yī)托。什么樣的資本能進(jìn)來(lái)，什么樣的不能進(jìn)來(lái)，營(yíng)利性醫(yī)院和非營(yíng)利性醫(yī)院如何界定，還需要各地的進(jìn)一步細(xì)化，地方政府要制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，據(jù)此制定原則指導(dǎo)，將政策變成具體的實(shí)施條例?！北本┐髮W(xué)醫(yī)院公共衛(wèi)生學(xué)院教授周子君說(shuō)。

能否緩解“看病貴”?

社會(huì)資本獲得釋放、涌向醫(yī)療機(jī)構(gòu)之后，能否緩解“看病難”和“看病貴”，則是普通百姓更為關(guān)心的問(wèn)題。

“價(jià)格肯定不會(huì)降”，北京大學(xué)光華管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)系主任劉國(guó)恩如此判斷。隨著醫(yī)療服務(wù)主體的增多，其供應(yīng)能力會(huì)增強(qiáng)，“看病難”的問(wèn)題會(huì)有所緩解，但是醫(yī)療服務(wù)的總體價(jià)格不會(huì)下降。我國(guó)醫(yī)療發(fā)展和國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)都表明，醫(yī)療服務(wù)的總體價(jià)格通常遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)GDP的增長(zhǎng)速度，要使老百姓自掏腰包的部分少，則要靠醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善去實(shí)現(xiàn)。而隨著日后越來(lái)越多的民營(yíng)醫(yī)院被納入醫(yī)保體系，醫(yī)保的負(fù)擔(dān)無(wú)疑會(huì)日趨加重?！搬t(yī)保的壓力大是應(yīng)該的，這也能夠促進(jìn)政府把錢(qián)花在更多的醫(yī)療保障上?！眲?guó)恩表示。

第8篇：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法范文

【關(guān)鍵詞】基本醫(yī)療保險(xiǎn) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) “看病難”問(wèn)題 結(jié)合

一、引言

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，分別覆蓋了城鎮(zhèn)就業(yè)人口（包括就業(yè)以后失業(yè)，并領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的）、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口，三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)成了中國(guó)特色“三縱三橫”的醫(yī)療保障體系的主體部分和主體層。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的概念。

醫(yī)療保險(xiǎn)就是當(dāng)人們生病或受到傷害后，由國(guó)家或社會(huì)給予的一種物質(zhì)幫助，即提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N。

醫(yī)療保險(xiǎn)具有社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、社會(huì)性等基本特征。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度通常由國(guó)家立法，強(qiáng)制實(shí)施，建立基金制度，費(fèi)用由用人單位和個(gè)人共同繳納，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付，以解決勞動(dòng)者因患病或受傷害帶來(lái)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在問(wèn)題。

1.管理部門(mén)不統(tǒng)一，制度間差異大

目前，我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療救助分屬3 個(gè)行政部門(mén)管理。城鄉(xiāng)分割、群體分割、管理與經(jīng)辦分割依然存在，導(dǎo)致基本醫(yī)保制度的“碎片化”，這既損害了醫(yī)保的公平性，也為人口的正常流動(dòng)人為設(shè)置了障礙。

2.醫(yī)?；鹳Y金使用效率有待提高

醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的道德風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源于醫(yī)患雙方。

3.現(xiàn)行醫(yī)保政策助長(zhǎng)“看病難”現(xiàn)象

目前醫(yī)保政策雖然規(guī)定個(gè)人定點(diǎn)醫(yī)院中必須有一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但并沒(méi)有賦予基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診的職能，再加上患者本來(lái)就由于基層醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)備、人才等方面的劣勢(shì)而對(duì)其信任度有限，所以有條件的患者盡可能到醫(yī)院尤其是大醫(yī)院就診。在治療階段，由于住院治療的醫(yī)保報(bào)付率和封頂線都要明顯高于門(mén)診治療，從而使患者在不必住院時(shí)要求住院，增加了醫(yī)院床位的緊張，使等待入院的病人住院難。

三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

（一）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的概念。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是指由保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的，盈利性的醫(yī)療保障。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是僅針對(duì)投保人的醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)囊环N健康險(xiǎn)。消費(fèi)者依一定數(shù)額交納保險(xiǎn)金，遇到重大疾病時(shí)，可以從保險(xiǎn)公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用。由于是盈利性質(zhì)的，其往往保費(fèi)高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但是賠付比例也更高，是為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充。

（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的可供選擇。

在分析保險(xiǎn)公司的供給之前，首先要了解自己的需求以及對(duì)于保險(xiǎn)保護(hù)效果的預(yù)期。需要明確的一個(gè)觀念是，商業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。重大疾病，或者碰到一些緊急需要大額醫(yī)療費(fèi)用，或者需要長(zhǎng)期看護(hù)的情況，需要商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供保障。

四、推進(jìn)我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)參與醫(yī)保體系建設(shè)的政策思考

商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)保體系建設(shè)能夠提高醫(yī)療服務(wù)水平，為廣大人民群眾謀取更大的福祉，是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大方向。

（一）加強(qiáng)我國(guó)醫(yī)療保障體系的頂層設(shè)計(jì)。

主要是厘清基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍、適應(yīng)人群、職責(zé)邊界以及經(jīng)辦主體，處理好政府與市場(chǎng)的關(guān)系，更好地運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制，提高我國(guó)醫(yī)療保障體系的運(yùn)行效率。

（二）出臺(tái)保險(xiǎn)參與醫(yī)保項(xiàng)目的管理辦法。

對(duì)經(jīng)營(yíng)主體、經(jīng)營(yíng)模式、費(fèi)率和管理費(fèi)、經(jīng)營(yíng)期限等進(jìn)行明確規(guī)定，引導(dǎo)保險(xiǎn)公司根據(jù)自身實(shí)際和能力，理性參與醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，以盈虧基本平衡為原則科學(xué)厘定保險(xiǎn)費(fèi)率、減少惡性競(jìng)爭(zhēng)、努力實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障項(xiàng)目能夠持續(xù)經(jīng)營(yíng)。

（三）形成與政府部門(mén)更緊密的合作機(jī)制。

保險(xiǎn)公司與社保、衛(wèi)生部門(mén)要建立長(zhǎng)期合作的關(guān)系，保險(xiǎn)公司需加強(qiáng)在醫(yī)療保障體系中的投入；社保部門(mén)則要樹(shù)立更為穩(wěn)定、可持續(xù)的政策導(dǎo)向，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司作為第三方對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)控；衛(wèi)生管理部門(mén)則要擴(kuò)大商業(yè)保險(xiǎn)監(jiān)督權(quán)限，允許保險(xiǎn)公司進(jìn)行病歷查詢，并不斷完善駐院監(jiān)管制度。

（四）建立保險(xiǎn)醫(yī)療信息系統(tǒng)的共享平臺(tái)。

創(chuàng)新利用信息技術(shù)優(yōu)勢(shì)，探索建立醫(yī)療信息共享平臺(tái)。根據(jù)難易程度，遵循先內(nèi)后外的建設(shè)原則，首先在保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)建立醫(yī)療賠付信息共享系統(tǒng)，積累疾病種類、用藥情況、費(fèi)用支出等重要數(shù)據(jù)，為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率定價(jià)提供基礎(chǔ)；在此基礎(chǔ)上，與衛(wèi)生、社保等部門(mén)的醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，實(shí)施數(shù)據(jù)共享，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為實(shí)時(shí)監(jiān)控，提高理賠效率和服務(wù)質(zhì)量。

（五）研究支持健康保險(xiǎn)發(fā)展的稅收政策。

從大局出發(fā)，研究出臺(tái)針對(duì)企業(yè)、個(gè)人投保醫(yī)療健康保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠政策。各地根據(jù)自身特點(diǎn)，對(duì)企業(yè)投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在工資總額的列支比例提高到8%以上，允許個(gè)人投保健康保險(xiǎn)的相關(guān)費(fèi)用能夠在一定程度上抵扣個(gè)人所得稅。從而構(gòu)建多層次、廣覆蓋、高保障、符合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

五、結(jié)論

我們應(yīng)該結(jié)合商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保障的特點(diǎn)，制定一個(gè)優(yōu)良的解決方法。

醫(yī)療報(bào)銷：

基本醫(yī)療保險(xiǎn)首先要減去門(mén)檻費(fèi)用，各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)院級(jí)別有所不同，一般為500-900元不等。（總費(fèi)用-門(mén)檻費(fèi)-自藥費(fèi)）*賠付比例%，賠付比例隨繳費(fèi)年限會(huì)有所變化，從65%-80%不等。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付算法一般為：（總費(fèi)用-社保已報(bào)-自費(fèi)藥）*90%，這樣二者結(jié)合報(bào)銷下來(lái)就基本解決了全部醫(yī)療住院費(fèi)用，所以在享受政府基本醫(yī)療保障的同時(shí)，再買(mǎi)一份合適的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，就可以合理的改變看病難的現(xiàn)象。

社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)分別好比汽車的剎車和安全氣囊，前者保障了我們基本的醫(yī)療需求，而后者在出現(xiàn)“事故”的時(shí)候給我們最有效的保護(hù)。

參考文獻(xiàn)：

第9篇：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法范文

一、實(shí)踐與成效

建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是一項(xiàng)旨在組織農(nóng)民、服務(wù)農(nóng)民、惠及農(nóng)民的系統(tǒng)工程，*的試點(diǎn)正是遵循了這一宗旨，在實(shí)踐上做出了一些有益的探索。

1.運(yùn)行平臺(tái)的搭建。設(shè)立縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)合作醫(yī)療的實(shí)施方案和相關(guān)辦法的制定，指導(dǎo)督促有關(guān)部門(mén)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)履行職責(zé)，查處和糾正違法違紀(jì)行為。設(shè)立縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)，負(fù)責(zé)監(jiān)督各級(jí)組織履行職責(zé)和合作醫(yī)療基金的收支使用情況。設(shè)立縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心，負(fù)責(zé)和經(jīng)辦全縣合作醫(yī)療的資金籌集、結(jié)算補(bǔ)償、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管及指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展業(yè)務(wù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室，負(fù)責(zé)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療的政策宣傳、服務(wù)咨詢、資金籌集等相關(guān)業(yè)務(wù)。村級(jí)設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督小組，負(fù)責(zé)本村合作醫(yī)療基金的監(jiān)督使用、補(bǔ)償公示、信息反饋等。

2.基金的籌集與管理。堅(jiān)持以“家庭全員參與，救助大病為主，兼顧一般性疾病”的原則，實(shí)行統(tǒng)籌賬戶與家庭賬戶相結(jié)合，做到保障適度、收支平衡。在籌資形式上，以戶為單位。在籌資標(biāo)準(zhǔn)上，參合農(nóng)民人均10元(其中，家庭個(gè)人賬戶4元，統(tǒng)籌賬戶6元)。在資金配套上，中央財(cái)政按人均配套補(bǔ)助10元，省、市、縣三級(jí)財(cái)政分別按3：2：5的比例予以配套。20*年，全縣共籌集基金1462萬(wàn)元。在資金籌集管理上，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政所在當(dāng)?shù)亟鹑诓块T(mén)設(shè)立基金過(guò)渡戶，負(fù)責(zé)全鄉(xiāng)參合資金的歸集，并定期解報(bào)至縣合作醫(yī)療財(cái)政基金專戶。

3.現(xiàn)行的控制體系。在基金管理上，縣財(cái)政部門(mén)在縣建設(shè)銀行設(shè)立合作醫(yī)療基金財(cái)政專戶和基金支出專戶，做到了專戶儲(chǔ)存，?？顚Ｓ茫罩Х蛛x，用撥分離?？h合管中心對(duì)參合農(nóng)民直接辦理的補(bǔ)償支出，按計(jì)劃和程序分別向縣衛(wèi)生和財(cái)政部門(mén)提出申請(qǐng)，經(jīng)審核批準(zhǔn)后予以撥付。此外，對(duì)縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付給農(nóng)民的醫(yī)療補(bǔ)償支出，經(jīng)縣合管中心審核無(wú)誤后，通過(guò)銀行直接劃撥。在內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置上，縣合管中心內(nèi)設(shè)綜合管理、資金結(jié)算、業(yè)務(wù)審核三個(gè)業(yè)務(wù)股室，分別負(fù)責(zé)全縣合作醫(yī)療的費(fèi)用審核、結(jié)算補(bǔ)償、報(bào)表統(tǒng)計(jì)等。在業(yè)務(wù)流程上，縣合管中心本著“簡(jiǎn)化程序、方便群眾”的原則，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)賬實(shí)行定員(定專職結(jié)報(bào)員)、定時(shí)(統(tǒng)一結(jié)報(bào)時(shí)間)、定點(diǎn)(統(tǒng)一結(jié)算地點(diǎn))的結(jié)報(bào)辦法。對(duì)需轉(zhuǎn)縣外治療的患者和外出務(wù)工人員的補(bǔ)償費(fèi)用，由其本人或委托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)報(bào)員到縣合管中心直接辦理。在督查核查上，通過(guò)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合農(nóng)民治療病案或處方的抽查，重點(diǎn)檢查其用藥的合理性，以及收費(fèi)項(xiàng)目和藥品價(jià)格的真實(shí)性，并對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)整改，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)、方便快捷的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，對(duì)全縣參合農(nóng)民的補(bǔ)償情況分月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分發(fā)至各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村張榜公布，廣泛接受社會(huì)監(jiān)督。

4.主要管理方式。對(duì)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院實(shí)行電話備案。為更好方便參合農(nóng)民，對(duì)需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的患者由過(guò)去本人或委托人到縣合管中心備案調(diào)整為由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)報(bào)員代其向合管中心實(shí)行電話備案。對(duì)縣內(nèi)住院治療補(bǔ)償實(shí)行先行墊付。參合患者出院時(shí)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)報(bào)員當(dāng)日結(jié)算并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，然后定期向縣合管中心辦理結(jié)算手續(xù)。對(duì)慢性病實(shí)行“定額+比例”補(bǔ)償。慢性病門(mén)診補(bǔ)償實(shí)行定額和比例相結(jié)合的補(bǔ)償辦法，對(duì)600元以下的門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)實(shí)行每人每年150元的定額補(bǔ)償，超過(guò)600元以上部分的醫(yī)藥費(fèi)另按25%的比例予以補(bǔ)償，補(bǔ)償額封頂線為1萬(wàn)元。慢性病門(mén)診和住院治療實(shí)行分別補(bǔ)償，兩項(xiàng)累計(jì)補(bǔ)償額封頂線為2萬(wàn)元。擴(kuò)大補(bǔ)償范圍，制定了《*縣合作醫(yī)療慢性病鑒定實(shí)施辦法(試行)》，為慢性病鑒定工作提供有效的政策依據(jù)。與此同時(shí)，*還將無(wú)第三責(zé)任人的意外傷害和計(jì)劃生育定點(diǎn)分娩(平產(chǎn)200元，剖腹產(chǎn)300元)納入了合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍。

*新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的初步建立，在不同的社會(huì)層面上產(chǎn)生了深刻的反響，并發(fā)揮著多方面的積極作用。

一是提高了農(nóng)民基本醫(yī)療保障水平，增強(qiáng)了農(nóng)民的健康意識(shí)。合作醫(yī)療的實(shí)施，極大地調(diào)動(dòng)了參合農(nóng)民住院就診的主動(dòng)性，農(nóng)民的健康意識(shí)發(fā)生了明顯的變化，以往農(nóng)民“小病拖，大病挨，挨不過(guò)了土里埋”的現(xiàn)象得到了有效改善。同時(shí)，通過(guò)合作醫(yī)療，不僅減輕了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且在一定程度上解決了農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的問(wèn)題。

二是融洽了黨群關(guān)系，促進(jìn)了社會(huì)和諧。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施，在很大程度上解決了農(nóng)民看病難、不敢看病和看不起病的問(wèn)題，使參合農(nóng)民得到了實(shí)實(shí)在在的實(shí)惠，充分體現(xiàn)了黨和政府的親民惠民政策，進(jìn)一步密切了黨群、干群關(guān)系，極大地提高了黨和政府在群眾中的威信，受到了大多數(shù)農(nóng)民群眾的衷心擁護(hù)，不僅維護(hù)了農(nóng)村社會(huì)穩(wěn)定，而且進(jìn)一步促進(jìn)了農(nóng)村社會(huì)的和諧發(fā)展。

三是優(yōu)化了農(nóng)村衛(wèi)生資源配置，推進(jìn)了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。參合農(nóng)民可以自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，增強(qiáng)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，推進(jìn)了農(nóng)村衛(wèi)生體制改革，優(yōu)化了農(nóng)村衛(wèi)生資源配置，建立健全了農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系，規(guī)范了農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)行為，從而加快了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)了患者滿意與醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我發(fā)展的“雙贏”目標(biāo)。

二、矛盾與問(wèn)題

*的新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)雖然取得了階段性成效，但也暴露出一些體制和機(jī)制上的矛盾與問(wèn)題。

(一)制度設(shè)計(jì)存在局限性

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)的本身具有明顯的大病統(tǒng)籌特征，因而它無(wú)法很好地兼顧大多數(shù)參合農(nóng)民患病就醫(yī)受益問(wèn)題，在實(shí)踐中突出表現(xiàn)在：

1.補(bǔ)償范圍窄。住院補(bǔ)償?shù)捻?xiàng)目設(shè)限過(guò)多，對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備的檢查費(fèi)用以及患者住院前發(fā)生的相關(guān)檢查費(fèi)用未能納入補(bǔ)償范圍。同時(shí)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄品種少、藥品老、適應(yīng)性差，不能有效滿足患者的基本治療需求。慢性病補(bǔ)償病種過(guò)少，目前慢性病補(bǔ)償病種僅限于8種，對(duì)其他需長(zhǎng)期門(mén)診治療且費(fèi)用較大的慢性病，如再生障礙性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腎炎、精神病、慢性胃病、潰瘍病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等均未納入。就*而言，長(zhǎng)期困擾農(nóng)民的慢性病就高達(dá)20余種，僅將8種慢性病納入補(bǔ)償范圍是難以覆蓋到大多數(shù)農(nóng)民的。一些特殊病種未能解決，如門(mén)診手術(shù)治療、超聲波碎石及特殊病人γ刀等未能納入補(bǔ)償范圍。

2.門(mén)檻費(fèi)高。無(wú)論是職工醫(yī)保，還是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)都要求設(shè)置一定的門(mén)檻費(fèi)。從*看，現(xiàn)行住院補(bǔ)償?shù)拈T(mén)檻費(fèi)為300元，慢性病補(bǔ)償?shù)拈T(mén)檻費(fèi)為500元。過(guò)高的門(mén)檻費(fèi)，致使相當(dāng)一部分農(nóng)民有病不醫(yī)，小病拖大病抗，挫傷了相當(dāng)一部分農(nóng)民參合的積極性，不利于提高農(nóng)村整體醫(yī)療保障水平，也有悖于合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)的初衷。

3.比例不一。各地在新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施過(guò)程中，實(shí)際上都普遍存在著分級(jí)分段補(bǔ)償?shù)淖龇?。?縣補(bǔ)償情況來(lái)看，縣內(nèi)住院補(bǔ)償明顯高于縣外住院補(bǔ)償。以住院醫(yī)藥費(fèi)在1001元——3000元段別為例，當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例為40%，當(dāng)?shù)乜h級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例為20%，而縣級(jí)以上及縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例僅為10%。分級(jí)分段補(bǔ)償雖然有利于引導(dǎo)參合農(nóng)民就地就近就醫(yī)治療，卻不利于患者接受更高更好的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)一些確需外出治療的農(nóng)民存在明顯的制度不公，弱化了大病救助功能，降低了農(nóng)民受償水平，存在著濃厚的地方保護(hù)主義色彩。

(二)機(jī)制運(yùn)行存在不適應(yīng)性

1.政策宣傳存在誤區(qū)。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳上，普遍存在政策宣傳的盲區(qū)和誤區(qū)。特別是在*這樣的山庫(kù)區(qū)縣，由于信息閉塞，居住分散，政策宣傳未能做到家喻戶曉，群眾不能對(duì)政策做到全面透徹的理解，甚至是部分鄉(xiāng)村干部也沒(méi)能真正理解新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主旨和實(shí)質(zhì)，以至于曲解了相關(guān)政策，把新型農(nóng)村合作醫(yī)療與職工醫(yī)保等同宣傳，片面夸大合作醫(yī)療帶來(lái)的預(yù)期效益，致使部分農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療產(chǎn)生了過(guò)高的期望值，認(rèn)為只要交了錢(qián)，不管得什么病，也不管花多少錢(qián)都可以報(bào)銷，因此，一旦參合農(nóng)民的需求沒(méi)有得到相應(yīng)的滿足，就會(huì)產(chǎn)生這樣或那樣的抵觸情緒。

2.籌資難度大。新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資的主要渠道來(lái)自于農(nóng)民、財(cái)政和集體三個(gè)方面。其中農(nóng)民個(gè)人籌資難度最大，難就難在農(nóng)民的自愿程度低，一方面農(nóng)民對(duì)健康的認(rèn)識(shí)不到位，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，另一方面不少農(nóng)民確實(shí)存在支付能力弱的實(shí)際困難，因而主動(dòng)參合、主動(dòng)繳費(fèi)的比例不高。同時(shí)，在資金籌集方式上主要依靠地方政府的行政推動(dòng)，鄉(xiāng)村干部上門(mén)動(dòng)員征收，從而又導(dǎo)致征收費(fèi)用和行政成本過(guò)大。此外，在各級(jí)財(cái)政配套上，由于市級(jí)財(cái)政相對(duì)困難，配套資金遲遲不能到位或難以全額到位，也是影響整個(gè)合作醫(yī)療資金籌集的主要問(wèn)題之一。

3.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管乏力。為新型農(nóng)村合作醫(yī)療提供服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要分布在農(nóng)村，普遍存在著醫(yī)技水平低、設(shè)備設(shè)施差、管理水平低、服務(wù)與收費(fèi)不對(duì)等問(wèn)題，甚至少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在誘導(dǎo)需求、醫(yī)患合謀、套取基金等現(xiàn)象。同時(shí)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一般都是掛靠在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門(mén)，衛(wèi)生部門(mén)既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員又當(dāng)裁判員，致使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管職能不能有效發(fā)揮，工作陷入兩難境地。

4.部分技術(shù)環(huán)節(jié)存在缺陷。家庭賬戶的設(shè)置弊多利少。從實(shí)際運(yùn)行看，設(shè)置家庭賬戶存在諸多弊端。通過(guò)千辛萬(wàn)苦籌集的資金，又人為地分散到千家萬(wàn)戶，不但分散了資金投向，而且弱化了基金使用的規(guī)模效應(yīng)。加之單個(gè)家庭賬戶資金規(guī)模小，涉及面廣，只能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，導(dǎo)致個(gè)人賬戶的使用和管理成本居高不下，降低了資金的使用效益。補(bǔ)償比例設(shè)段過(guò)多。從*看，現(xiàn)行合作醫(yī)療的補(bǔ)償比例共設(shè)置六個(gè)段別、三種比例，補(bǔ)償費(fèi)用的計(jì)算方法多達(dá)幾十種，計(jì)算十分復(fù)雜，不但群眾看不懂，就連一些專業(yè)技術(shù)人員也很難講清，因而產(chǎn)生了許多誤解，對(duì)今后農(nóng)民參合的積極性造成了一定的沖擊。

三、建議與對(duì)策

為使新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，針對(duì)目前存在的問(wèn)題，提出以下五個(gè)方面的建議和對(duì)策。

1.建立長(zhǎng)效的基金籌集機(jī)制。穩(wěn)定的籌資機(jī)制是維系新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵所在。針對(duì)目前的實(shí)際，可從四個(gè)方面入手。一是加強(qiáng)宣傳。運(yùn)用多元化的宣傳手段，加大對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的宣傳力度，尤其是有影響的權(quán)威性的主流媒體更應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)合作醫(yī)療的關(guān)注、宣傳和引導(dǎo)，真正做到把政策交給農(nóng)民，增強(qiáng)農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的理解和認(rèn)同，提高農(nóng)民自覺(jué)參合、自愿交費(fèi)的積極性，從而在資金籌集方式上逐步實(shí)現(xiàn)由廣大鄉(xiāng)村干部上門(mén)征收到廣大農(nóng)民自愿繳納的轉(zhuǎn)變。二是加快立法?，F(xiàn)行合作醫(yī)療的實(shí)施主要依靠各級(jí)政府的行政推動(dòng)，沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)則和模式，容易受到方方面面的影響。因此，國(guó)家要在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上建立一個(gè)科學(xué)統(tǒng)一的合作醫(yī)療體制，盡快制定出臺(tái)合作醫(yī)療方面的法律法規(guī)，將其作為一種社會(huì)保障制度用法律法規(guī)的形式確定下來(lái)，使基金籌集做到有法可依，依法籌集。三是加大財(cái)政投入。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金單純依靠農(nóng)民籌資和各級(jí)財(cái)政的有限配套是難以滿足其日益發(fā)展的需要。因此，在引導(dǎo)農(nóng)民積極參合籌資的基礎(chǔ)上，各級(jí)財(cái)政應(yīng)當(dāng)建立穩(wěn)定增長(zhǎng)的投入機(jī)制，這樣，不僅可以使合作醫(yī)療有一個(gè)穩(wěn)定的資金來(lái)源渠道，而且可以防止因醫(yī)療費(fèi)用的自然或過(guò)快的增長(zhǎng)而導(dǎo)致基金“崩盤(pán)”的風(fēng)險(xiǎn)。四是提高合作醫(yī)療對(duì)農(nóng)民的吸引力。要通過(guò)提高基金使用效益、增強(qiáng)大病救助功能、適度擴(kuò)大受益面的辦法，如降低門(mén)檻費(fèi)、取消家庭賬戶、提高補(bǔ)償比例、擴(kuò)大慢性病補(bǔ)償種類等，以及優(yōu)化醫(yī)療設(shè)備、提高醫(yī)技水平、改進(jìn)工作作風(fēng)和加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督等措施，讓農(nóng)民得到更多的實(shí)惠等，來(lái)吸引更多的農(nóng)民自覺(jué)自愿參合籌資。

2.運(yùn)用全員參保辦法刺激群眾參合的積極性。對(duì)所有未參加籌資的農(nóng)民提供低水平的醫(yī)療保障，旨在刺激和擴(kuò)大農(nóng)民的參合積極性，從而建立起全民的醫(yī)療保障體系。這個(gè)方案的優(yōu)點(diǎn)在于：能夠擴(kuò)大農(nóng)民的受償面，使那些認(rèn)識(shí)不到或暫時(shí)不愿籌資的農(nóng)民也能夠得到一定的補(bǔ)償，充分體現(xiàn)了政府辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療的優(yōu)越性，也能借以引導(dǎo)這部分農(nóng)民逐步自愿參合。這種方案的弊端在于：一是保障水平偏低。長(zhǎng)期低水平的保障，將會(huì)影響農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的信心，二是挫傷籌資農(nóng)民的積極性。容易導(dǎo)致農(nóng)民相互攀比、依賴和僥幸心理，使合作醫(yī)療變成一種變相的社會(huì)福利。從調(diào)查情況看，此方案在目前情況下不宜推行。

3.實(shí)行籌資檔次與補(bǔ)償檔次對(duì)等的保障機(jī)制。即高籌資高補(bǔ)償，少籌資少補(bǔ)償。籌資檔次由農(nóng)民自愿選擇，以擴(kuò)大基金盤(pán)子，增強(qiáng)大病的統(tǒng)籌能力。此方案的優(yōu)點(diǎn)在于：由于人們存在追求利益最大化的誘導(dǎo)因子，能夠調(diào)動(dòng)一部分農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性，刺激部分農(nóng)民選擇高補(bǔ)償?shù)幕I資種類，特別是能夠刺激年老體弱、常年患病或身體不健康的農(nóng)民選擇高補(bǔ)償?shù)幕I資種類。此方案的弊端在于：一是有商業(yè)性保險(xiǎn)傾向。在當(dāng)前農(nóng)民的保險(xiǎn)與互助共濟(jì)意識(shí)不強(qiáng)以及宣傳力度不夠的情況下，高檔次補(bǔ)償人群參合面將會(huì)很小，將給基金的使用帶來(lái)較大的風(fēng)險(xiǎn)。二是一般情況下，對(duì)困難人群無(wú)論采取何種籌資方式，他們都很難去選擇高籌資，而這部分困難人群恰恰又是最需要給予保障的。三是在貧困地區(qū)農(nóng)民的籌資水平不是很高、籌資檔次拉得不是很大的情況下，農(nóng)民對(duì)籌資檔次的選擇會(huì)持無(wú)所謂態(tài)度(如交10元和15元并不太在乎)，如果檔次太高，農(nóng)民承受能力有限，則不利于合作醫(yī)療的推行。因此，此方案能否推行，關(guān)鍵在于各級(jí)財(cái)政能否按不同的籌資比例給予不同比例的資金配套。