內(nèi)部醫(yī)保管理制度精選(九篇)

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第1篇：內(nèi)部醫(yī)保管理制度范文

關(guān)鍵詞：新形勢(shì) 醫(yī)院醫(yī)保 管理 創(chuàng)新

國家醫(yī)保政策的出臺(tái)，是適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的一項(xiàng)重要改革，為人民群眾的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)提供了更多的社會(huì)保障，同時(shí)也為醫(yī)院醫(yī)保管理帶來更多的挑戰(zhàn)。醫(yī)保改革的主要目的是解決無限的醫(yī)療需求與有限的醫(yī)療資源之間的矛盾，以更有效的滿足廣大老百姓的醫(yī)療需求。在此新形勢(shì)下，學(xué)習(xí)研究國家醫(yī)?，F(xiàn)行政策，充分評(píng)估醫(yī)院醫(yī)保管理工作現(xiàn)狀，創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保管理工作，發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)保管理的促進(jìn)作用，成為當(dāng)前醫(yī)院行政管理重要工作之一。

一、國家醫(yī)保主要政策

醫(yī)改是改善民生、保障人民群眾生活質(zhì)量的重要宏觀政策，隨著醫(yī)保覆蓋率的提高以及老齡化趨勢(shì)的日益加劇，老百姓對(duì)醫(yī)保的要求也越來越高，同時(shí)，我國各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)面臨著日益嚴(yán)重的醫(yī)保資金壓力。面對(duì)這一突出矛盾，國家政府主管部門和行業(yè)自律組織，結(jié)合實(shí)際，出臺(tái)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合和規(guī)范醫(yī)保服務(wù)等相關(guān)政策法規(guī)，逐步加強(qiáng)了醫(yī)院醫(yī)保管理的法規(guī)頂層建設(shè)，為醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)保管理提出了要求，指明了方向。

（一）國家行政部門醫(yī)保改革進(jìn)程

我國醫(yī)保改革始于1998年，提出建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，目的是保障與逐步滿足職工的基本醫(yī)療需求。由用人單位和單位人員根據(jù)單位所屬地區(qū)要求參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但在政策方面，基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金仍然實(shí)施統(tǒng)一籌集、使用和管理。特別需要提出的是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)施專款專用，不得挪用，并對(duì)基金的管理建立了嚴(yán)格的財(cái)務(wù)管理制度。2016年，國家進(jìn)一步出臺(tái)政策，將醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制拓展至新農(nóng)合人群，加大醫(yī)保改革制度的覆蓋面，使得更多人群能夠享受到國家醫(yī)保政策的福利。

（二）中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)保管理政策

中國醫(yī)院協(xié)會(huì)是由依法獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含農(nóng)村衛(wèi)生院、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室）自愿組成的全國性、行業(yè)性、非營利性的群眾性團(tuán)體，是依法成立的社團(tuán)法人。2015年，其在北京我國首部《醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》，進(jìn)一步規(guī)范我國醫(yī)院的醫(yī)保管理和服務(wù)工作，明確將醫(yī)保管理提高到醫(yī)院行政管理的高度。要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)；要求設(shè)立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理任務(wù)相適應(yīng)的、與本單位醫(yī)療行政管理部門相平行的、獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門。在工作會(huì)議制度方面，要求至少每半年召開一次由院領(lǐng)導(dǎo)主持的醫(yī)保工作會(huì)議。對(duì)于醫(yī)保費(fèi)用管理和醫(yī)?；鸬氖褂?，倡導(dǎo)合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費(fèi)。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。以臨床診療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。

二、加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保創(chuàng)新管理的必要性分析

隨著國家醫(yī)保改革的逐步推進(jìn)與醫(yī)改政策的逐步深入，醫(yī)院醫(yī)保管理工作的重要性逐步提升，老百姓和政府部門對(duì)醫(yī)院醫(yī)保工作的要求也越來越高，從而改變傳統(tǒng)的醫(yī)保管理工作，實(shí)施創(chuàng)新管理，既可以不斷推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療水平的提升，也可以不斷改善醫(yī)院與患者之間的關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)院、醫(yī)生、患者的和諧發(fā)展。

（一）醫(yī)保管理工作內(nèi)容需持續(xù)創(chuàng)新

目前，市區(qū)級(jí)醫(yī)院基本設(shè)立了醫(yī)保管理部門，其職能定位于對(duì)接醫(yī)保局的服務(wù)科室。主要工作內(nèi)容包括：審批一些醫(yī)院有權(quán)利批準(zhǔn)的醫(yī)保特殊檢查治療和藥品，每個(gè)月打印報(bào)表給醫(yī)保局，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院費(fèi)用上報(bào)醫(yī)保局，從醫(yī)保局領(lǐng)取醫(yī)保報(bào)銷金，協(xié)助醫(yī)保局處理醫(yī)保問題，醫(yī)保醫(yī)院工作檢查等。在工作內(nèi)容方面，主要突出基礎(chǔ)性工作，缺少與醫(yī)生、醫(yī)療方面的互動(dòng)與結(jié)合，缺少通過醫(yī)保管理工作，提出建設(shè)性意見，改進(jìn)醫(yī)療水平，服務(wù)患者等創(chuàng)新型工作內(nèi)容。

（二）醫(yī)保管理制度需持續(xù)改進(jìn)

目前，我國的醫(yī)保管理制度中，以醫(yī)?？刭M(fèi)為主，如為加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用控制，實(shí)施總額預(yù)付制度，各地相繼實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制，以達(dá)到合理控費(fèi)目標(biāo)。相應(yīng)的，醫(yī)院也大多在醫(yī)保管理制度中，突出費(fèi)用的控制制度。這在一定程度上，使得醫(yī)院忽視了醫(yī)保改革實(shí)施的本來目的，而將控制醫(yī)保開支作為工作的重點(diǎn)。因此，醫(yī)保管理需處理好醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用控制的關(guān)系，建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度，綜合推進(jìn)醫(yī)保管理及醫(yī)療質(zhì)量的提升。

（三）醫(yī)保管理作用需持續(xù)加強(qiáng)

在前的制度框架體系下，醫(yī)保管理開始發(fā)揮越來越大的作用，影響和制約著醫(yī)院整體管理水平，如醫(yī)保工作效率的提升，將極大改變患者的醫(yī)療感受，增強(qiáng)其對(duì)國家醫(yī)療改革的信心。同時(shí)，我國醫(yī)保種類增多，參保人員覆蓋面擴(kuò)大，國家財(cái)政支付醫(yī)保的費(fèi)用越來越高，使我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度受到前所未有沖擊和挑戰(zhàn)，也對(duì)醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平提出了更高的要求，要求醫(yī)保管理發(fā)揮更大的作用，協(xié)調(diào)醫(yī)生和醫(yī)療的關(guān)系，全面提升國家醫(yī)改帶給患者的福利水平。

三、醫(yī)院醫(yī)保管理創(chuàng)新措施

加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理創(chuàng)新，應(yīng)突出醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)生等方方面面的融合創(chuàng)新，逐步建立創(chuàng)新機(jī)制，以機(jī)制激發(fā)醫(yī)保管理人員的創(chuàng)新積極性，同時(shí)，突出持續(xù)創(chuàng)新，根據(jù)國家政策以及人民群眾的實(shí)際需求，不斷加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理，落實(shí)國家要求與百姓訴求。

（一）突出規(guī)范機(jī)制創(chuàng)新

要突出制度創(chuàng)新，加強(qiáng)醫(yī)保管理的全流程滲透，建立工作會(huì)議制度、專題會(huì)議制度、工作通報(bào)制度、宣傳培訓(xùn)制度、成本管理制度、信息管理制度、費(fèi)用管理制度、危機(jī)管理制度，加強(qiáng)制度間協(xié)調(diào)，發(fā)揮制度協(xié)調(diào)推進(jìn)作用。要加強(qiáng)規(guī)范化管理，引入臨床專家對(duì)醫(yī)療技術(shù)開展評(píng)估，進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)估，使我們的政策更加符合臨床要求和患者的需求，并保證醫(yī)保資金在合理范圍內(nèi)使用，同時(shí)要推進(jìn)各種基礎(chǔ)工作規(guī)范化的修訂與落實(shí)。

（二）突出服務(wù)機(jī)制創(chuàng)新

要突出服務(wù)意識(shí)，加強(qiáng)與患者之間的交流，落實(shí)告知義務(wù)，使患者做到心中有數(shù)，同時(shí)，傾聽患者訴求，加強(qiáng)信息整合與加工，及時(shí)反饋有價(jià)值信息，推進(jìn)醫(yī)保管理工作提升。醫(yī)保工作看似簡(jiǎn)單，實(shí)際確是提高老百姓對(duì)我國醫(yī)療事業(yè)信心的重要工作，可以更多體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。改進(jìn)創(chuàng)新醫(yī)保支付方式是醫(yī)保改革的方向，要得到醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可，發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員積極性，推行科學(xué)的付費(fèi)方式改革。要注重信息化程度提高，在大數(shù)據(jù)與網(wǎng)絡(luò)化時(shí)代，通過信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)信息共享，從而增強(qiáng)服務(wù)水平。

（三）突出診療機(jī)制創(chuàng)新

要突出診療機(jī)制創(chuàng)新，以診療促管理，進(jìn)一步推進(jìn)分級(jí)診療。我國人口基數(shù)巨大，醫(yī)療資源相對(duì)有限，以有限的資源滿足相對(duì)巨大的醫(yī)療需求，是我國醫(yī)保制度改革中需要著力解決的關(guān)鍵問題，診療機(jī)制的創(chuàng)新是加強(qiáng)新形勢(shì)下醫(yī)保管理工作的主要措施。加強(qiáng)診療機(jī)制創(chuàng)新，實(shí)施分級(jí)診療，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行初步劃分，或是在統(tǒng)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行內(nèi)部結(jié)構(gòu)劃分，使得民眾分層進(jìn)行診療，促進(jìn)資源呃有效配置。如明確基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展群眾健康教育等基礎(chǔ)工作，高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展危重病患的治療，讓每一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有更好的生存空間，有更為合理的分工安排，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理分配，實(shí)現(xiàn)資源的最大創(chuàng)效。

（四）突出考核機(jī)制創(chuàng)新

要突出考核與激勵(lì)機(jī)制建立與創(chuàng)新，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，用更少的投入，獲得更好的治療效果，就能獲得更多的獎(jiǎng)勵(lì)?？己藱C(jī)制是管理創(chuàng)新的最終落腳點(diǎn)，是創(chuàng)新措施有效發(fā)揮作用的主要抓手?？己藱C(jī)制創(chuàng)新，可以引入全面預(yù)算管理，建立KPI考核指標(biāo)體系，在數(shù)據(jù)積累的前提下，逐步建立與修正標(biāo)準(zhǔn)系數(shù)；可以建立醫(yī)務(wù)醫(yī)療人員之間的交流溝通，搭建醫(yī)生與患者之間的交流平臺(tái)，通過充分進(jìn)行醫(yī)生之間、醫(yī)患之間的懇談，交換意見，加強(qiáng)互相理解；可以建立指標(biāo)考核修訂機(jī)制，增強(qiáng)考核的科學(xué)性與實(shí)效性，激發(fā)醫(yī)保管理工作與醫(yī)生、醫(yī)療工作的良性互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)共贏發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

第2篇：內(nèi)部醫(yī)保管理制度范文

【摘要】目前，衡水醫(yī)院在醫(yī)保管理績(jī)效方面面臨著各個(gè)方面的問題，積極高效的處理這些問題，是不斷提高醫(yī)院醫(yī)保管理水平和醫(yī)院整體管理水平的重要內(nèi)容，是積極推進(jìn)健康衡水的重要舉措。醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)患者需求以及醫(yī)保人員整體素質(zhì)、醫(yī)保政策的普及以及醫(yī)院整體對(duì)醫(yī)保工作的重視與機(jī)制體制的改善發(fā)展。本文主要是在研究影響醫(yī)院醫(yī)保管理績(jī)效所面臨的問題，探究醫(yī)院醫(yī)保管理績(jī)效的應(yīng)對(duì)對(duì)策，通過多種方式來改善提高醫(yī)院醫(yī)保管理的水平，提高醫(yī)院在醫(yī)療行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)能力，進(jìn)而建立健康衡水。

【關(guān)鍵詞】管理績(jī)效 面臨問題 對(duì)策

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展以及國家綜合實(shí)力的不斷提高，政府在關(guān)注民生問題上提出了“病有所醫(yī)”的政策，并將其作為社會(huì)發(fā)展的目標(biāo)，社會(huì)醫(yī)療保障體系也在不斷的發(fā)展和完善。醫(yī)療保障體系作為社會(huì)保障體系中的重要組成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)引起人們的廣泛關(guān)注，各地區(qū)醫(yī)保部門也在不斷完善和l展各自的管理制度和體系，面對(duì)新的醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境以及醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的不斷發(fā)展，醫(yī)院如何完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理績(jī)效，是關(guān)系到醫(yī)院更好的發(fā)展的重要方面。

一、醫(yī)院在醫(yī)保管理中所面臨的問題分析

1、醫(yī)院醫(yī)保管理難度不斷加大。全民醫(yī)保時(shí)代的來臨標(biāo)志著醫(yī)院的服務(wù)對(duì)象是面臨全體參與醫(yī)保的病人，政府各項(xiàng)政策措施的限制以及醫(yī)保管理部門的牽制，使得醫(yī)院成為醫(yī)療體系中的弱勢(shì)方，醫(yī)院管理難度的加大也增加了醫(yī)院的管理成本。

2、醫(yī)療行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)加劇。隨著醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展及完善，民眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇也變得多樣化，醫(yī)療行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)加劇，圍繞質(zhì)量、服務(wù)、安全以及技術(shù)等方面的競(jìng)爭(zhēng)也越來越激烈，在這種情況下，醫(yī)院必須更加注重自身成本、效率以及效果的提高，才能在醫(yī)保市場(chǎng)的發(fā)展中占據(jù)足夠多的份額。

3、醫(yī)療成本增加使得管理難度加大。社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展伴隨著商品物價(jià)的上漲，而醫(yī)院中所需的產(chǎn)品也與市場(chǎng)的自主定價(jià)息息相關(guān)，與醫(yī)療行業(yè)較為密切的藥品、器械等價(jià)格也伴隨著物價(jià)的上漲而發(fā)生變化，醫(yī)院的成本費(fèi)在明顯增加的同時(shí)，其執(zhí)行性低于成本收費(fèi)的價(jià)格政策，服務(wù)定價(jià)較低，處于不對(duì)等的交易狀態(tài)，醫(yī)院的政策性虧損也在不斷增大。

二、影響醫(yī)保管理績(jī)效因素分析

1、外部因素的影響分析。市場(chǎng)的主體結(jié)構(gòu)的改變是其外部影響因素的一個(gè)重要內(nèi)容，由于參保人員作為第三方付費(fèi)者的出現(xiàn)，醫(yī)療市場(chǎng)的主體由原來的供需雙方轉(zhuǎn)化為由供貨雙方于第三方共同組成的醫(yī)療市場(chǎng)，不合理的市場(chǎng)發(fā)展無法起到促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理的作用。病人在選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主選擇權(quán)增多，這就使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈。病人行為的改變以及醫(yī)保自身存在的一些缺陷使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著多方面的風(fēng)險(xiǎn)，面向病人的控制費(fèi)也會(huì)引起醫(yī)療糾紛。

2、醫(yī)院的內(nèi)部因素的影響分析。社會(huì)保障制度的不斷完善和發(fā)展，全民醫(yī)保時(shí)代也隨之到來，醫(yī)療白保險(xiǎn)市場(chǎng)也隨之?dāng)U大，但是一些醫(yī)院對(duì)醫(yī)保管理的重視程度不夠，使得醫(yī)保市場(chǎng)發(fā)展受到多方面原因的阻礙。在醫(yī)保市場(chǎng)的開發(fā)與拓展建設(shè)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其中起著重要的作用，醫(yī)保管理人員必須具備相關(guān)的知識(shí)和技能政策，建立完善的管理體制，明確全體醫(yī)保管理人員醫(yī)保的管理意識(shí)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)成本意識(shí)的薄弱使得醫(yī)保成本管理的難度加大。醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保政策及醫(yī)保市場(chǎng)缺乏深入的研究與探討，也加大了醫(yī)保管理的難度。

三、完善醫(yī)院醫(yī)保管理績(jī)效的對(duì)策方法

1、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的管理體制的完善與發(fā)展。如何進(jìn)一步建立健全醫(yī)院醫(yī)保績(jī)效管理的各項(xiàng)規(guī)章制度是完善內(nèi)部管理的關(guān)鍵所在，建立明確的目標(biāo)責(zé)任制度，充分利用新科技對(duì)參保人員的各項(xiàng)信息數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，這些數(shù)據(jù)包括參保人員的付費(fèi)率、付費(fèi)率以及所付費(fèi)用的總額等方面，醫(yī)護(hù)人員在隨時(shí)了解參保人員醫(yī)保信息的基礎(chǔ)上，及時(shí)有效的采取控制措施，合理使用醫(yī)?；?。做好醫(yī)保的審核工作，對(duì)參保人員的適用藥、收費(fèi)明細(xì)以及手術(shù)全紀(jì)錄等各方面實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)管。

2、加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳及組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)。重視對(duì)醫(yī)保政策及相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)與宣傳，加大宣傳力度，確保醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員懂政策并遵守政策的執(zhí)行。醫(yī)院要組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保管理的相關(guān)政策和知識(shí)，制定細(xì)節(jié)化管理目標(biāo)，對(duì)目標(biāo)科室及目標(biāo)宣傳人員采取主動(dòng)上門宣傳的方式，從科室到個(gè)人逐漸普及醫(yī)保相關(guān)政策及知識(shí)。實(shí)行醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員目標(biāo)管理責(zé)任制的管理制度，將責(zé)任、學(xué)習(xí)任務(wù)細(xì)分布置到每個(gè)人，調(diào)動(dòng)醫(yī)院上下全體醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)政策及知識(shí)的積極性。

3、有效的對(duì)外溝通促進(jìn)醫(yī)保管理績(jī)效水平提升。建立醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的通道聯(lián)系，加深醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間相互協(xié)調(diào)與溝通，通過定期的了解及時(shí)準(zhǔn)確的了解醫(yī)保管理的相關(guān)政策及信息，在保證醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)及病人三方利益的基礎(chǔ)之上，建立有效的探討機(jī)制，加強(qiáng)相互之間的交流，在保證醫(yī)保工作正常進(jìn)行的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)保政策及規(guī)定方面存在的問題及時(shí)的開展討論，對(duì)于醫(yī)保政策中對(duì)醫(yī)院工作的不利影響，要及時(shí)予以更正，在保證醫(yī)院與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)工作正常運(yùn)行的基礎(chǔ)上，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)地位及社會(huì)地位。

4、建立并逐步完善激勵(lì)機(jī)制。激勵(lì)機(jī)制的建立是通過制定適當(dāng)?shù)耐獠开?jiǎng)勵(lì)形式和工作環(huán)境，以一定的規(guī)定行為和懲罰措施來保持和規(guī)范醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的行為，有效的實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)?？?jī)效管理工作的發(fā)展。激勵(lì)機(jī)制在醫(yī)院醫(yī)?？?jī)效的管理工作中得到了充分的肯定和廣泛的認(rèn)可，激勵(lì)機(jī)制是為了使醫(yī)護(hù)人員更好的學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)的政策、知識(shí)，同樣使醫(yī)護(hù)人員遵守醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定，為參保人服務(wù)的重要舉措。物質(zhì)上的獎(jiǎng)勵(lì)以及精神上的獎(jiǎng)勵(lì)有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員工作積極性和全員醫(yī)保管理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。

第3篇：內(nèi)部醫(yī)保管理制度范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院管理;醫(yī)療保險(xiǎn);模式

醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)重要的民生工程，涉及廣大人民群眾的切身利益。醫(yī)院同時(shí)承擔(dān)提供醫(yī)療服務(wù)和控制醫(yī)療費(fèi)用兩大任務(wù)，其對(duì)醫(yī)保政策的落實(shí)關(guān)系到能否更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)性作用。醫(yī)院醫(yī)保管理服務(wù)部門作為前沿窗口直接面對(duì)參?；颊?，其管理和服務(wù)的質(zhì)量和水平關(guān)系到患者的就醫(yī)感受，進(jìn)而影響到醫(yī)院的形象和效益。同時(shí)，醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，提高醫(yī)保管理質(zhì)量可直接促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量整體提升。國務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作任務(wù)明確了新一輪醫(yī)改工作的方向，強(qiáng)調(diào)深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革聯(lián)動(dòng)［1］。如何適應(yīng)醫(yī)保改革的新要求，探討符合新形勢(shì)及我國國情的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式已成為研究熱點(diǎn)之一。本文就醫(yī)院醫(yī)保管理和服務(wù)模式的發(fā)展、現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并對(duì)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)所建立的基于以人為本理念的管理和服務(wù)模式進(jìn)行總結(jié)。

1醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式的發(fā)展

在醫(yī)療體制深化改革和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的背景下，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，如何提升自身的競(jìng)爭(zhēng)能力，使醫(yī)院在新形勢(shì)和新環(huán)境下實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，是每個(gè)醫(yī)院都必須面對(duì)的課題［2］。其中，醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量和水平是醫(yī)院綜合管理中非常重要的評(píng)價(jià)內(nèi)容，與醫(yī)院的生存和發(fā)展休戚相關(guān)。1998年國務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，全國各省、區(qū)、市參照文件陸續(xù)制定配套制度，標(biāo)志著我國的醫(yī)保事業(yè)進(jìn)入全面發(fā)展的快車道。廣西自2002年正式實(shí)施職工基本醫(yī)保制度以來，不斷建立健全相關(guān)制度，穩(wěn)步擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍，保障水平逐步提高。近年來，為了順應(yīng)醫(yī)保經(jīng)辦管理要求，廣西區(qū)內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)均基本成立有從事醫(yī)院醫(yī)保管理的職能部門，主要功能為醫(yī)保政策的落實(shí)和宣傳。但是隨著醫(yī)保制度改革的逐步深化和“全民醫(yī)?！睍r(shí)代的到來，傳統(tǒng)的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式已無法滿足發(fā)展現(xiàn)狀，醫(yī)院醫(yī)保管理部門的功能也呈現(xiàn)多元化態(tài)勢(shì)，只有不斷創(chuàng)新和完善自身管理，轉(zhuǎn)變管理思維，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理的專業(yè)化、精細(xì)化、信息化，才能適應(yīng)醫(yī)保制度發(fā)展的要求，實(shí)現(xiàn)更好更快的發(fā)展。

2醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)面臨的問題及挑戰(zhàn)

2．1醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦部門的協(xié)作與矛盾

在當(dāng)前的醫(yī)保管理體制下，醫(yī)院除了提供醫(yī)療服務(wù)外還要承擔(dān)醫(yī)保政策解釋和執(zhí)行的任務(wù)，其中的矛盾無形中轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院身上［3］。另外，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間的結(jié)算方式以總額預(yù)付制度為主，這種支付方式在一定程度上起到引導(dǎo)醫(yī)院合理檢查、合理用藥、合理治療的作用，但也會(huì)導(dǎo)致多種負(fù)面問題。

2．1．1限制醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展:作為區(qū)域性醫(yī)療中心，我院以收治疑難重癥患者為主要任務(wù)，客觀上無法避免大額醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生。在現(xiàn)行的醫(yī)保付費(fèi)方式下，超出總額的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)，這在一定程度上限制了部分正常診療行為的實(shí)施?，F(xiàn)行醫(yī)?；痤A(yù)算增速明顯低于醫(yī)療費(fèi)用的增速，醫(yī)保控費(fèi)政策并不根據(jù)醫(yī)院收治任務(wù)進(jìn)行科學(xué)化精細(xì)化的差別對(duì)待，而強(qiáng)調(diào)使用經(jīng)濟(jì)適用的醫(yī)療項(xiàng)目，在一定程度上限制了新技術(shù)的應(yīng)用發(fā)展，進(jìn)而對(duì)醫(yī)院硬件和軟件的更新產(chǎn)生影響，最終可能導(dǎo)致醫(yī)療資源不能得到與需求相適應(yīng)的發(fā)展，“看病難”的問題可能愈演愈烈。

2．1．2影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行:醫(yī)保的統(tǒng)籌支付部分費(fèi)用由醫(yī)院墊付，隨著院端直接報(bào)銷的覆蓋范圍逐步擴(kuò)大，醫(yī)院墊付的資金額度也日益膨脹，且墊付的資金回流周期較長，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的正常運(yùn)行產(chǎn)生影響。

2．1．3存在影響醫(yī)療質(zhì)量的隱患:在醫(yī)保政策的具體執(zhí)行過程中，由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院客觀的現(xiàn)實(shí)利益關(guān)系，有些意見無法完全一致，因此存在損害醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的潛在可能。

2．2醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)保政策的了解掌握不足

2．2．1參保患者:醫(yī)保政策的宣傳力度不足，普及程度較低，參保人員對(duì)醫(yī)保報(bào)銷的比例、范圍等基本政策知曉率較低;媒體對(duì)報(bào)銷比例存在一定程度的虛高宣傳，導(dǎo)致慣性思維與實(shí)際報(bào)銷之間有差距;在政策調(diào)整上，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)表達(dá)意見或交流協(xié)商的空間狹窄，甚至存在政策的強(qiáng)制執(zhí)行;醫(yī)保政策變化較快，但相應(yīng)的培訓(xùn)未能同步有效普及［4］。多數(shù)參?；颊呤窃谟嗅t(yī)療服務(wù)需求或費(fèi)用發(fā)生之后才對(duì)醫(yī)保政策進(jìn)行了解，當(dāng)報(bào)銷水平與其預(yù)期存在落差時(shí)，極易產(chǎn)生不理解和不信任的情緒，進(jìn)而影響醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。

2．2．2臨床一線醫(yī)務(wù)人員:目前，全民醫(yī)保體系初步形成，但因各種因素導(dǎo)致不同統(tǒng)籌區(qū)、不同醫(yī)保類型的政策不一致。臨床一線醫(yī)務(wù)人員除要按醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)療操作規(guī)程完成日常醫(yī)療診療行為外，還要熟悉各項(xiàng)醫(yī)保政策及相關(guān)管理規(guī)定和要求，導(dǎo)致臨床一線醫(yī)務(wù)人員的日常工作內(nèi)容、工作范圍延伸過廣過寬，可能造成因醫(yī)保政策執(zhí)行不規(guī)范而引發(fā)醫(yī)患糾紛。

2．3難以滿足部分參?；颊叩姆钦ａt(yī)療需求

我國現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)保制度仍出于保障基本醫(yī)療需求的發(fā)展階段。但實(shí)際工作中，存在部分參保人員期望獲得更高質(zhì)量的醫(yī)療條件和服務(wù)水平的現(xiàn)象［5］，甚至有要求占用更多醫(yī)療資源的情況，如符合出院條件的拒絕出院而門診要求入院治療等。同時(shí)，由于現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特殊性，醫(yī)保政策執(zhí)行與醫(yī)藥費(fèi)用的控制均由醫(yī)院直接操作，這也增加了參?；颊邔?duì)醫(yī)院的不滿。

2．4現(xiàn)行醫(yī)保管理信息系統(tǒng)欠完善

醫(yī)保管理信息系統(tǒng)是通過對(duì)醫(yī)保運(yùn)作過程中的數(shù)據(jù)進(jìn)行獲取、控制處理和傳輸，并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員等提供醫(yī)療保險(xiǎn)信息的系統(tǒng)，是形成醫(yī)保高效管理的重要途徑。但是，各統(tǒng)籌地區(qū)存在系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不統(tǒng)一、缺乏統(tǒng)一管理和充分的需求分析，開發(fā)的軟件不能適應(yīng)醫(yī)保業(yè)務(wù)的變化要求，僅從自身角度出發(fā)進(jìn)行設(shè)計(jì)規(guī)劃，沒有充分考慮醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的一體化要求等問題。醫(yī)保管理信息系統(tǒng)的不成熟和不統(tǒng)一，增加了醫(yī)院醫(yī)保管理的難度。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，建立高效和完善的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，有利于推進(jìn)高效優(yōu)質(zhì)信息化服務(wù)的實(shí)現(xiàn)。

3基于以人為本理念的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式實(shí)踐

我院高度重視醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)工作，不斷探索和創(chuàng)新管理模式，改進(jìn)管理方法，促使醫(yī)院醫(yī)保管理始終能夠順應(yīng)醫(yī)保制度的連續(xù)發(fā)展和改革。近年來我院獲得“全國醫(yī)院醫(yī)保管理先進(jìn)單位”、“全國醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)規(guī)范示范單位”、“廣西首批AAA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”等榮譽(yù)稱號(hào)?，F(xiàn)就我院在醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)工作中的實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

3．1完善組織管理體系和管理制度建設(shè)

3．1．1完善醫(yī)保管理體系:2009年我院成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，院長親任主任，分管院領(lǐng)導(dǎo)任副主任，醫(yī)療保險(xiǎn)科負(fù)責(zé)人任秘書，成員由相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及臨床、醫(yī)技及藥學(xué)專家組成。設(shè)專職管理部門—醫(yī)療保險(xiǎn)科，負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的落實(shí)和考核;每個(gè)臨床科室(或病區(qū))設(shè)醫(yī)保協(xié)管員，承擔(dān)所在病區(qū)醫(yī)保政策落實(shí)與監(jiān)督工作;制定《醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)管員工作職責(zé)及考核辦法》，由醫(yī)院發(fā)放醫(yī)保協(xié)管專項(xiàng)績(jī)效獎(jiǎng)金。由此形成“醫(yī)院—醫(yī)療保險(xiǎn)科—臨床科室”三級(jí)醫(yī)保管理網(wǎng)。

3．1．2健全醫(yī)保管理制度建設(shè):醫(yī)院醫(yī)保管理需由經(jīng)驗(yàn)型管理逐步向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化及精細(xì)化管理推進(jìn)，以制度建設(shè)作為提升醫(yī)保管理與服務(wù)能力的核心內(nèi)容。我院根據(jù)國家、自治區(qū)、南寧市相關(guān)文件和政策要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，建立健全各項(xiàng)醫(yī)保管理制度，如《醫(yī)保病歷審核制度》、《醫(yī)療保險(xiǎn)信息反饋制度》、《門診慢性病管理辦法》、《醫(yī)療保險(xiǎn)管理培訓(xùn)方案》、《醫(yī)保病人轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診制度》、《門診處方點(diǎn)評(píng)制度》、《住院病人大額醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警制度》等工作制度。制度建設(shè)一方面為醫(yī)保管理服務(wù)提供工作依據(jù)，以制度建設(shè)促進(jìn)制度執(zhí)行，另一方面將日常工作納入程序化管理中，提高了工作效率。

3．2推進(jìn)信息管理系統(tǒng)建設(shè)

我國醫(yī)保改革已從原來的擴(kuò)大參保人群覆蓋面階段向探索支付方式精細(xì)化管理階段轉(zhuǎn)變，這對(duì)醫(yī)院的信息化管理水平提出更高的要求。信息化管理的基礎(chǔ)是完善的網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，為此醫(yī)院投入大量人力、物力進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)的建設(shè)。目前，我院已完成了以電子病歷為核心的信息系統(tǒng)平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)全程信息化醫(yī)療管理，使醫(yī)保管理更加規(guī)范和精細(xì)。在信息系統(tǒng)平臺(tái)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善，增加了醫(yī)保綜合查詢、項(xiàng)目維護(hù)、項(xiàng)目審批、質(zhì)量監(jiān)控等模塊。現(xiàn)已實(shí)現(xiàn)醫(yī)保線上審批、醫(yī)保規(guī)定鑲嵌信息系統(tǒng)內(nèi)，禁止、提醒、重點(diǎn)監(jiān)控等多點(diǎn)設(shè)置及全程臨床路徑電子化管理，并開發(fā)醫(yī)保質(zhì)量監(jiān)控及決策系統(tǒng)，為管理制度的制定提供依據(jù)。通過信息管理系統(tǒng)的不斷完善，實(shí)現(xiàn)進(jìn)行網(wǎng)上審批、統(tǒng)計(jì)、查詢、指標(biāo)分析等實(shí)時(shí)操作，一方面優(yōu)化了就診流程，另一方面實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控。

3．3強(qiáng)化醫(yī)保質(zhì)量考核，規(guī)范診療行為

3．3．1制定標(biāo)準(zhǔn)，公正考評(píng):醫(yī)院參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，經(jīng)過醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組的研究討論，制定《醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，并進(jìn)行定期檢查與評(píng)估，將考核結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤。

3．3．2深入臨床，考核常態(tài)化:專職醫(yī)保管理醫(yī)師定期到臨床科室進(jìn)行檢查，根據(jù)PDCA(計(jì)劃、執(zhí)行、檢查及調(diào)整)循環(huán)原則，有計(jì)劃地分期分重點(diǎn)檢查病歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷，立即指出并監(jiān)督改正，同時(shí)將考評(píng)數(shù)據(jù)綜合統(tǒng)計(jì)后，給予院內(nèi)通報(bào)，并納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，進(jìn)行績(jī)效考評(píng)。

3．3．3嚴(yán)格規(guī)范診療行為:嚴(yán)格住院標(biāo)準(zhǔn)，不符合標(biāo)準(zhǔn)的患者不得按醫(yī)保登記住院;加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保限制性藥品的管理，在信息系統(tǒng)對(duì)限制性藥品進(jìn)行備注，醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)提示，有效控制了不合理用藥現(xiàn)象;進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)輔藥品和高值材料的監(jiān)管，并在信息系統(tǒng)設(shè)置綜合查詢分析功能，對(duì)輔藥品和高值材料使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。

3．4加強(qiáng)內(nèi)部隊(duì)伍建設(shè)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作

3．4．1強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)，提升服務(wù)能力:醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)管理工作具有專業(yè)性強(qiáng)、綜合性高的特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)保管理人員素質(zhì)有較高的要求。因此，需要有一支“內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)、外樹形象”的醫(yī)保服務(wù)隊(duì)伍作支撐。知識(shí)的獲取和更新能力是人才競(jìng)爭(zhēng)力的關(guān)鍵，而這種能力的提升則是以不斷地學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)。我院通過建立醫(yī)保學(xué)習(xí)型組織，打造醫(yī)保服務(wù)團(tuán)隊(duì)，通過積極開展各類培訓(xùn)，召集各級(jí)各類人員定期學(xué)習(xí)開會(huì)，有針對(duì)性地組織開展新技能學(xué)習(xí)，不斷更新、補(bǔ)充和強(qiáng)化有關(guān)人員的知識(shí)儲(chǔ)備，從而提高團(tuán)隊(duì)整體素質(zhì)。

3．4．2加強(qiáng)多科協(xié)作，提升服務(wù)能力:醫(yī)院醫(yī)保管理涉及面較廣，與其他職能部門的高效協(xié)作是保證工作順利開展的基礎(chǔ)。例如，我院醫(yī)保管理服務(wù)能力的提升得益于我院完善的信息化平臺(tái)建設(shè)，信息化是醫(yī)保工作及時(shí)、順暢的保障;醫(yī)保管理與醫(yī)院綜合管理、醫(yī)療行為管理密不可分，控制醫(yī)保費(fèi)用支出、緩解患者“看病貴”的問題主要集中在藥品和醫(yī)療耗材費(fèi)用上，而降低藥品和醫(yī)療耗材的費(fèi)用，既是醫(yī)院管理運(yùn)營的核心內(nèi)容，也是衛(wèi)生事業(yè)改革的方向;此外，醫(yī)保工作與財(cái)務(wù)、物價(jià)、藥事等部門都有交集，因此多科協(xié)作的細(xì)化至關(guān)重要。

3．5注重細(xì)節(jié)，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量

3．5．1強(qiáng)化服務(wù)體系，提高服務(wù)水平:高質(zhì)量和高效率的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)會(huì)給參保人員帶來更多的獲得感。我院一直秉持“以人為本，患者至上”的服務(wù)理念，以提升服務(wù)質(zhì)量和效率為重點(diǎn)，提高醫(yī)?；颊邼M意度。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目電子審批，最大限度減少參保人員跑動(dòng);在多媒體自助機(jī)上嵌入醫(yī)保目錄查詢模塊，參?；颊呖勺孕胁樵兯幤?、耗材、診療項(xiàng)目的醫(yī)保類別、價(jià)格等信息。

3．5．2加強(qiáng)宣傳輻射能力:加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，提高參保病人對(duì)政策的知曉率，是醫(yī)保服務(wù)的重要工作之一。除了采用發(fā)放紙質(zhì)宣傳材料以及設(shè)立宣傳海報(bào)等傳統(tǒng)宣傳方法外，我院還利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡默F(xiàn)代信息化手段，通過電子顯示屏、多媒體自助終端機(jī)、手機(jī)掌上醫(yī)院、微信公眾號(hào)等渠道向參保人提供相關(guān)醫(yī)保政策、待遇、目錄查詢等資料，最大限度向參保宣傳醫(yī)保政策。

3．6加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通與合作

在做好自身建設(shè)和管理的同時(shí)，醫(yī)院醫(yī)保管理工作還應(yīng)做到與外部的有效溝通和交流，以取得各級(jí)管理部門的政策指導(dǎo)和社會(huì)各方面的理解。目前，醫(yī)保監(jiān)管不斷加強(qiáng)，醫(yī)院更應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)聯(lián)系，以更好地執(zhí)行醫(yī)保政策，規(guī)范審核流程，落實(shí)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容;還可邀請(qǐng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理人員參加醫(yī)療行業(yè)的新技術(shù)新進(jìn)展學(xué)習(xí)班，更新醫(yī)療知識(shí)。雙方通過建立高效溝通交流途徑的方式，在工作中起到互相理解和支持的效果，使醫(yī)保管理更加人性化。

第4篇：內(nèi)部醫(yī)保管理制度范文

1.醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理現(xiàn)狀

目前醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算實(shí)行“總額控制、按月結(jié)付、節(jié)余留成、超支負(fù)擔(dān)”的總額預(yù)付制，每年根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況，醫(yī)院門診、住院工作量和均次住院費(fèi)用以及床位開放和使用等情況，核定醫(yī)院參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用控制總額和最高控制限額。

基于這一總額預(yù)付制，醫(yī)院也相應(yīng)地實(shí)行臨床科室醫(yī)?？傤~管理制度。從實(shí)踐看，在現(xiàn)有對(duì)醫(yī)院實(shí)行總額預(yù)付制的結(jié)算方式的條件下，醫(yī)院對(duì)臨床科室進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用總額管理較為可行。首先，其管理成本較低，對(duì)當(dāng)年每月醫(yī)保支出可進(jìn)行預(yù)測(cè)，在數(shù)值測(cè)算上實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)“收支平衡”。 [2] 其次，能約束醫(yī)療服務(wù)提供者的醫(yī)療行為,促使醫(yī)院各臨床科室主動(dòng)采取措施控制過度用藥和過度檢查，降低成本，在醫(yī)保費(fèi)用控制上效果比較明顯。第三，由于總額測(cè)算是以數(shù)個(gè)體現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營效率的關(guān)鍵指標(biāo)為參考值，可引導(dǎo)臨床科室在管理中注重核心效益指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)良性運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理中存在的問題

雖然，總額預(yù)付制已成為醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算模式的發(fā)展趨勢(shì)，但還應(yīng)該看到對(duì)臨床科室實(shí)行醫(yī)?？傤~管理制度的局限性。

2.1缺乏服務(wù)效率激勵(lì)機(jī)制

由于醫(yī)保費(fèi)用總額固定，臨床科室的收益并非隨著醫(yī)療服務(wù)工作量的增長而增加，而這顯失公平。甚至于因醫(yī)保超支被扣減績(jī)效后不僅沒有收入，還要承擔(dān)成本。而且總額管理的關(guān)鍵是醫(yī)保預(yù)算額度的確定，但合理核定臨床科室醫(yī)?？傤~有一定的難度。如果對(duì)臨床科室確定的總額預(yù)算偏低，會(huì)影響到醫(yī)務(wù)人員的積極性，并誘發(fā)一些不規(guī)范行為，增加道德風(fēng)險(xiǎn)。

2.2不能杜絕醫(yī)保費(fèi)用超支

盡管醫(yī)?？傤~管理制度的初衷是有計(jì)劃地安排醫(yī)保資金，防范醫(yī)保費(fèi)用“收支不平衡”，避免醫(yī)院實(shí)際醫(yī)保費(fèi)用超過對(duì)醫(yī)院核定的參保醫(yī)療費(fèi)用控制總額。但事實(shí)上，醫(yī)院對(duì)臨床科室設(shè)定的醫(yī)?？傤~并非不可逾越。因?yàn)楦鞣N原因，比如病人數(shù)量的增加、高新技術(shù)的應(yīng)用、突發(fā)事件的影響，或者是科室管理不力等，仍然有部分臨床科室不能將實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用控制在預(yù)定總額內(nèi)，導(dǎo)致全院醫(yī)保費(fèi)用超支。

2.3影響高新技術(shù)應(yīng)用發(fā)展

通常新技術(shù)、新項(xiàng)目的引進(jìn)，伴隨著新設(shè)備、新材料的應(yīng)用，在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)的成本也在上升。而醫(yī)?？傤~管理基于均次住院費(fèi)用測(cè)算，并且限定了臨床科室可用總額，使醫(yī)務(wù)人員在高新技術(shù)的應(yīng)用上有所顧慮，一定程度上影響到新技術(shù)的推廣，致使某些患者可能享受不到新技術(shù)帶來的益處。

3.醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理應(yīng)考慮有所改變

在醫(yī)保費(fèi)用主管機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院實(shí)行“總額預(yù)付制”的情況下，醫(yī)院仍需對(duì)臨床科室的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行總額管理。但在管理模式上可有所改變：

3.1嘗試引入診斷相關(guān)組分類法（DRGs）

在對(duì)臨床科室的醫(yī)保費(fèi)用管理中，可以總額預(yù)算方式為基礎(chǔ)，適當(dāng)運(yùn)用建立在病例組合基礎(chǔ)上的資金分配模型，引入診斷相關(guān)組分類法（DRGs）的理念與方法，作為核算和考核臨床科室對(duì)醫(yī)保總額預(yù)算執(zhí)行情況的輔助手段,即疾病診斷相關(guān)組分類――總額結(jié)算方式。在目前我院已實(shí)施單病種臨床路徑管理的基礎(chǔ)上，這種醫(yī)保費(fèi)用管理的新方式值得嘗試。而且我國學(xué)者自20世紀(jì)90年代起,逐步開始探討建立適合我國國情的診斷相關(guān)組合和成本核算等方面研究,為實(shí)施按病種支付方式奠定了一定的基礎(chǔ)。

雖然澳大利亞使用的診斷相關(guān)組分類法DRGs體系包含了665個(gè)DRGs，并且運(yùn)用這一模式有效地對(duì)醫(yī)院進(jìn)行了資金分配。但在改變醫(yī)保費(fèi)用管理的初期，可選擇一些有代表性的病種進(jìn)行DRG試點(diǎn)，等條件成熟后再逐步推廣。我們可參照國際疾病分類法，將一些試點(diǎn)臨床科室的住院病人疾病按診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度以及有無合并癥、并發(fā)癥分為幾級(jí)。結(jié)合循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，每個(gè)DRG被賦予一個(gè)能反映平均治療成本的權(quán)重。通過臨床路徑測(cè)算出單病種每個(gè)組各個(gè)分類級(jí)別的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，作為向臨床科室某組某級(jí)疾病診療全過程核算醫(yī)保費(fèi)用的依據(jù)。

3.2實(shí)施醫(yī)保費(fèi)用過程管理

對(duì)臨床科室醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行有效控制，是醫(yī)院醫(yī)保管理的目的，更體現(xiàn)了過程管理的結(jié)果。特別是經(jīng)濟(jì)管理部門，對(duì)臨床科室的醫(yī)保運(yùn)行情況要做到“日監(jiān)控、周檢查、月評(píng)估、季分析、年總結(jié)”，及時(shí)予以指導(dǎo)和監(jiān)管。醫(yī)保過程管理可以實(shí)現(xiàn)管理的實(shí)時(shí)性和有效性，在現(xiàn)有工作狀態(tài)下隨時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題，及時(shí)予以調(diào)整，使得過程環(huán)節(jié)有效銜接、管理體系上下連動(dòng)。過程管理對(duì)醫(yī)院醫(yī)保工作有著前瞻指導(dǎo)作用，通過對(duì)當(dāng)前醫(yī)保費(fèi)用使用情況的監(jiān)控，推進(jìn)實(shí)現(xiàn)總額控制的目標(biāo)。

4.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理改變對(duì)醫(yī)院工作的促進(jìn)

4.1引入DRGs促使臨床科室加強(qiáng)內(nèi)部資源管理

基于醫(yī)院現(xiàn)狀，結(jié)合國際上通行的有效控制費(fèi)用方法，實(shí)施疾病診斷相關(guān)組分類――總額結(jié)算方式，在給予定額資金的基礎(chǔ)上，較為合理地補(bǔ)償了臨床科室的醫(yī)療資源消耗?？梢怨膭?lì)臨床科室通過增加工作量、縮短平均住院日等提高運(yùn)行效率，合理利用醫(yī)療資源。這就促使臨床科室自覺進(jìn)行內(nèi)部管理，按照臨床路徑確定診療流程，控制費(fèi)用，提高服務(wù)效率和質(zhì)量。

4.2合理補(bǔ)償促使醫(yī)療服務(wù)模式變化

不管是應(yīng)用高新技術(shù)進(jìn)行疑難雜癥的治療，還是為更多患者提供醫(yī)療服務(wù)，都能依據(jù)DRGs得到相應(yīng)的醫(yī)保費(fèi)用補(bǔ)償。臨床科室不再局限于醫(yī)保費(fèi)用總額，醫(yī)務(wù)人員更專注于技術(shù)進(jìn)步和業(yè)務(wù)發(fā)展。同時(shí)，因?yàn)閷?duì)臨床科室支付方式的改變，病床周轉(zhuǎn)率、設(shè)備使用率都將上升，患者就診將更為便利。

第5篇：內(nèi)部醫(yī)保管理制度范文

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療糾紛 組建職能部門 完善機(jī)制

1.醫(yī)院產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)的原因

近年來，在我國醫(yī)療體制改革的新形勢(shì)下，國內(nèi)各類型醫(yī)院均取得了良好的發(fā)展機(jī)遇，隨著醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用也水漲船高，醫(yī)療欠費(fèi)也隨之不斷增多。醫(yī)療欠費(fèi)的增多不僅增加形成壞賬的可能，同時(shí)影響了醫(yī)院資金的周轉(zhuǎn)，有的已經(jīng)嚴(yán)重影響到醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)療欠費(fèi)形成的原因既有外部因素，也有內(nèi)部因素，外部因素主要有醫(yī)療糾紛、意外事故；內(nèi)部因素主要有醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷、醫(yī)院內(nèi)部管理制度不完善等因素。

1.1醫(yī)療糾紛

病人認(rèn)為醫(yī)院在救治病人時(shí)存在技術(shù)或責(zé)任缺陷或病人認(rèn)為醫(yī)院收費(fèi)不合理，認(rèn)為使用了不必要檢查、治療和藥品等而拒絕支付醫(yī)療費(fèi)用造成欠費(fèi)。目前，醫(yī)療糾紛報(bào)道不時(shí)見諸電視和報(bào)刊，醫(yī)療責(zé)任事故和技術(shù)事故引入刑法之中，這雖然對(duì)規(guī)范醫(yī)院行為和保護(hù)患者起到了積極作用，但也給醫(yī)院留下了不少后患。有些患者借機(jī)尋事，其目的就是想減免醫(yī)療費(fèi)用，甚至以賠償相威脅。動(dòng)輒上訴法院，或披露于報(bào)端。醫(yī)院礙于聲譽(yù)，只好妥協(xié)忍讓，減收醫(yī)療費(fèi)。

1.2意外事故、綠色通道形成的欠費(fèi)

發(fā)生意外事故的無主病人欠費(fèi)， 隨著人們生活節(jié)奏的加快，急診和意外事故的發(fā)生呈明顯上升趨勢(shì)，對(duì)于生命垂危的病人，只要進(jìn)入醫(yī)院，醫(yī)院就要提供全程監(jiān)護(hù)和服務(wù)，挽救病人生命成了醫(yī)生唯一的使命。然而有些無法確認(rèn)單位和家屬的重危病人所發(fā)生的費(fèi)用，往往在事后使醫(yī)院陷入尷尬境地，無人支付，無處追討。[1]另外，為了簡(jiǎn)便、快捷的救治危重病人，近年來各醫(yī)院先后建立綠色通道， 使許多危重病人重獲生命，受到了社會(huì)的贊揚(yáng)。但與此同時(shí)，各醫(yī)院也遺留下許多醫(yī)療欠費(fèi)現(xiàn)象。其原因是這些被搶救的病人中，有一部分是外來農(nóng)民工、精神病人、老年癡呆癥和交通事故的患者，他們中絕大部分無力支付或根本不付醫(yī)療費(fèi)用。

1.3醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議形成的欠費(fèi)

醫(yī)保病人出院結(jié)算時(shí)，根據(jù)醫(yī)保協(xié)議規(guī)定，病人只需支付很少數(shù)額的個(gè)人自負(fù)部分，醫(yī)保報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)全部由醫(yī)院先行墊付。然后，經(jīng)過醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)人員審核后，剔除因違規(guī)不予支付部分，并處以違規(guī)部分5~10倍罰款。這樣醫(yī)院的墊付款與實(shí)際收到的撥付款之間就形成了時(shí)間上的差異和數(shù)量上的差額。[2]另外，由于醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策把握不準(zhǔn)，理解不透徹，對(duì)參保病人不合理的要求不制止，造成給病人盲目檢查和開藥等；另外一些醫(yī)生在診療過程中，不注重病種與檢查、治療、用藥的關(guān)系，而是注重大型檢查、高精尖設(shè)備和使用貴重的藥品，造成了衛(wèi)生資源的浪費(fèi)和資金的大量支出，致使醫(yī)保動(dòng)態(tài)值超標(biāo)，醫(yī)保拒付參保人員就診發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)，并按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)中心的規(guī)定和考核辦法結(jié)算，若有違反相關(guān)規(guī)定的將扣除相當(dāng)比例的醫(yī)療費(fèi)用。

1.4管理制度不完善

管理制度不健全，病人住院押金不能及時(shí)催交，各項(xiàng)檢查、治療費(fèi)用送達(dá)滯后造成欠費(fèi)。收費(fèi)價(jià)格執(zhí)行不徹底，造成欠費(fèi)。有的醫(yī)護(hù)人員技術(shù)不過關(guān)，不嚴(yán)格按醫(yī)療程序進(jìn)行，造成醫(yī)療糾紛，使患者拒付費(fèi)用?；颊咴谥委熎陂g，需要進(jìn)行檢查、化驗(yàn)、用藥、治療等診療項(xiàng)目，由于不能及時(shí)與病人溝通或解釋不清楚，使患者產(chǎn)生疑慮，態(tài)度生硬，作風(fēng)拖拉，對(duì)病人缺乏同情心，合理服務(wù)需求的不到滿足，或因費(fèi)用結(jié)算出現(xiàn)差錯(cuò)，結(jié)算手續(xù)煩雜而病人對(duì)醫(yī)療過程缺乏足夠的了解，從而導(dǎo)致欠費(fèi)的產(chǎn)生。這類病人的醫(yī)療欠費(fèi)約占總額的2.1%。

2.醫(yī)療款項(xiàng)改進(jìn)的建議

要提高醫(yī)療應(yīng)收賬款的周轉(zhuǎn)率，且盡量減少壞賬損失，對(duì)醫(yī)療單位而言，既有可控因素，也有不可控因素。不可控因素需要從立法部門和執(zhí)法部門入手，可控因素從單位內(nèi)部加強(qiáng)醫(yī)保政策的培訓(xùn)，完善應(yīng)收醫(yī)療賬款的管理機(jī)制。

2.1醫(yī)療糾紛的治理

加強(qiáng)醫(yī)療安全管理、規(guī)范醫(yī)療流程、提高醫(yī)療技術(shù)水平、增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通、防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在新型醫(yī)患關(guān)系中，人們不再僅僅局限于要求醫(yī)務(wù)人員提供良好的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，同時(shí)要求醫(yī)患雙方有更多的交流以及對(duì)病情變化發(fā)展、醫(yī)生診療方案的知情權(quán)。在努力提高醫(yī)療技術(shù)水平的同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，增加患者的信任度和醫(yī)療的透明度，有效防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，減少因醫(yī)療糾紛而形成的欠費(fèi)。同時(shí)要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育。強(qiáng)化全員“以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療管理，改善醫(yī)療服務(wù)，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛，在百姓心中樹立良好形象。

2.2組建職能部門

110、120來源的交通事故病人，這些患者在入院的同時(shí)，醫(yī)院是本著“救死扶傷、治病救人”為原則，先救治，后催繳。醫(yī)院應(yīng)與交警部門加強(qiáng)聯(lián)系，簽訂協(xié)議，如果肇事車輛繳納意外事故保險(xiǎn)的，由交警中隊(duì)簽發(fā)出院一次性結(jié)算擔(dān)保書，在病人出院時(shí)，由交警部門簽發(fā)轉(zhuǎn)帳支票一次性結(jié)清。如果肇事車輛沒有繳納意外事故保險(xiǎn)的，交警部門根據(jù)肇事者所交金額簽發(fā)限額擔(dān)保書。住院部門根據(jù)所用醫(yī)藥費(fèi)情況，及時(shí)下發(fā)催款通知書，由病人家屬到交警部門領(lǐng)取限額擔(dān)保書，病人出院時(shí)，財(cái)務(wù)部門根據(jù)限額擔(dān)保書到交警部門結(jié)清款項(xiàng)。這樣可以有效的避免交通事故病人的大額欠費(fèi)。交通部門也可增設(shè)職能部門，協(xié)助醫(yī)療單位追回欠款，或者建立預(yù)警機(jī)制，交通部門內(nèi)設(shè)職能科室與醫(yī)療單位內(nèi)設(shè)職能科室對(duì)接。

2.3完善內(nèi)部機(jī)制管理

對(duì)于可控因素的治理，一方面加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用的管理，另一方面管理機(jī)制的效用發(fā)揮。

(1)加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用的管理。首先，要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的學(xué)習(xí)。醫(yī)院要定期組織人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。無論是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)人員還是財(cái)務(wù)人員都要熟練地掌握醫(yī)保政策的具體內(nèi)容以及每一時(shí)段的變化。醫(yī)務(wù)人員要轉(zhuǎn)變醫(yī)生只管看病不管費(fèi)用的觀念，加深對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的理解，才能規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保管理，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長，使醫(yī)院和患者之間實(shí)現(xiàn)雙贏。其次，要根據(jù)醫(yī)保政策制定出合理的醫(yī)保分科指標(biāo)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長。醫(yī)保分科指標(biāo)是指醫(yī)院每月對(duì)臨床科室醫(yī)保住院管理進(jìn)行量化考核所制定的指標(biāo)。分科指標(biāo)的制定是以科室年度醫(yī)?；颊叱鲈航Y(jié)算費(fèi)用為基本數(shù)據(jù)，扣除不合理費(fèi)用后結(jié)合醫(yī)保結(jié)算定額制定出科室年度醫(yī)?？刂浦笜?biāo)。其目的是控制醫(yī)保患者醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者個(gè)人負(fù)擔(dān)，控制醫(yī)保超支。再次，試行臨床路徑管理模式，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長。臨床路徑管理是醫(yī)務(wù)人員針對(duì)特定的診斷或手術(shù)所作的最適當(dāng)?shù)挠许樞蚝蜁r(shí)間性的醫(yī)護(hù)計(jì)劃，使患者得到最適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。[3]最后，要加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算的管理。加強(qiáng)與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的溝通，完善醫(yī)保信息的傳輸，減少因雙方數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)上差異造成醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算上的延誤，減少資金占用的時(shí)間，提高資金的使用效率。

(2)建立醫(yī)生、護(hù)理、財(cái)務(wù)三位一體的住院費(fèi)用管理制度。由住院處打印一日清單，反映病人醫(yī)藥費(fèi)用開支情況和結(jié)余情況，收費(fèi)員及時(shí)將清單送達(dá)各病區(qū)，由醫(yī)護(hù)人員發(fā)放到患者手中，督促其及時(shí)補(bǔ)交費(fèi)用，避免欠費(fèi)的形成。[4]并將病人欠費(fèi)與科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，將病人欠費(fèi)作為一項(xiàng)考核指標(biāo)，防止臨床科室只顧收病人而不顧欠費(fèi)，充分調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)護(hù)人員的積極性，改變傳統(tǒng)行醫(yī)觀念，及時(shí)催交住院費(fèi)用，一旦發(fā)生欠費(fèi)由科室負(fù)責(zé)追回。

(3)加強(qiáng)醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，全面提高醫(yī)療隊(duì)伍的業(yè)務(wù)水平。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)教育和”三基”培訓(xùn)，建立醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)績(jī)效考核制度，規(guī)范行醫(yī)行為，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，采取相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施，將醫(yī)療質(zhì)量與個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，不讓病人有空子可鉆。杜絕病患及家屬以醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差、醫(yī)療責(zé)任事故、醫(yī)療技術(shù)事故為借口的逃費(fèi)行為。

(4)加快醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，實(shí)行全院信息一體化的運(yùn)行，不僅使病人能隨時(shí)了解醫(yī)療費(fèi)用的使用情況，而且也便于病人及其家屬及時(shí)籌集款項(xiàng)，從而保證治療的正常運(yùn)行。同時(shí)，由病區(qū)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)醫(yī)囑錄入系統(tǒng)，各職能科室根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行，這樣，既能使各項(xiàng)費(fèi)用及時(shí)入賬，又能杜絕亂收費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生。

3.結(jié)語

總之,對(duì)醫(yī)療欠費(fèi)要實(shí)行全方位的管理，醫(yī)院的管理者必須高度重視，根據(jù)實(shí)際情況，制定出一整套的規(guī)章制度，各部門管理人員應(yīng)按照規(guī)章制度嚴(yán)格管理，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)格把關(guān)，采取各種有力措施，齊抓共管，將醫(yī)療欠費(fèi)降到最低水平。只有全員參與，共同管理，才能取得良好的效果，才能不斷提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

參考文獻(xiàn)：

[1]甄忠利.住院病人醫(yī)療欠費(fèi)形成的原因及對(duì)策[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)雜志,2004,5(23):46.

[2]文光慧.對(duì)醫(yī)?！熬芨丁眴栴}的分析及思考[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理雜志,2003,10(184):603.

第6篇：內(nèi)部醫(yī)保管理制度范文

1完善醫(yī)院醫(yī)保管理構(gòu)架［2］

完善四級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理架構(gòu)，醫(yī)院成立“院長(分管院長)、醫(yī)保科、臨床科室主任、科室醫(yī)保管理員”四級(jí)管理，明確各級(jí)責(zé)任，橫向到邊，縱向到底，全方位、360度立體控制。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)把醫(yī)保工作放到了重要議事日程上，把對(duì)醫(yī)保的認(rèn)識(shí)、掌握程度作為對(duì)醫(yī)院管理績(jī)效評(píng)價(jià)的高度來認(rèn)識(shí)。醫(yī)保辦要做好與各部門的溝通協(xié)調(diào)，加強(qiáng)橫向溝通，變單純的管理為多方位的服務(wù)，在第一線面對(duì)面共同探討、解決一些醫(yī)保難把握問題，第一時(shí)間消滅錯(cuò)誤萌芽，第一時(shí)間傳授醫(yī)保知識(shí)?？剖裔t(yī)保管理員負(fù)責(zé)本科的醫(yī)保檢查工作，并且參與醫(yī)院每月一次的醫(yī)保檢查，交叉檢查醫(yī)保工作，強(qiáng)化了其監(jiān)督指導(dǎo)功能，學(xué)習(xí)借鑒其他科室的管理經(jīng)驗(yàn)。

2制定相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲條款［3］

2．1獎(jiǎng)勵(lì)部分

內(nèi)容包括:檢舉門診冒卡診療;門診醫(yī)生將非醫(yī)保疾病按醫(yī)保收入院，收費(fèi)員、病房接診醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)并成功勸退醫(yī)保改自費(fèi)住院;可在門診檢查治療的輕病病人按醫(yī)保收住院，病房接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)并退回門診治療;檢舉掛床住院;檢舉冒卡住院;檢舉以藥換藥，以藥套現(xiàn);檢舉造假病歷，包括假病史、假診斷、假治療、假轉(zhuǎn)歸。醫(yī)院將及時(shí)對(duì)個(gè)人進(jìn)行通報(bào)表揚(yáng)及獎(jiǎng)勵(lì)，每年進(jìn)行醫(yī)保評(píng)先，鼓勵(lì)先進(jìn)。

2．2處罰部分

2．2．1門診醫(yī)生

參保人在門診就醫(yī)時(shí)，接診醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)社?？?，未核卡者;開具處方中，未達(dá)到“醫(yī)保協(xié)議書”要求(包括未填社?？ㄌ?hào)、無診斷、診斷不規(guī)范、自費(fèi)藥品未告知簽名、醫(yī)生未簽名及工號(hào)或無代碼章);未根據(jù)參保人病情需要，不合理開檢查或治療者;處方診斷與用藥不符、超量用藥、超限用藥、分解處方、重復(fù)處方等;檢查申請(qǐng)單、治療單中未填社?？ㄌ?hào)、無診斷、醫(yī)生未簽名及工號(hào)或無代碼章;門診大型檢查單無主訴、體征及一般檢查結(jié)果;．為持非本人社?？ㄕ唛_具處方、檢查單、治療單，為持非本人社?？ㄩ_具住院通知單者;醫(yī)保外傷病人需住院時(shí)，接診醫(yī)生要協(xié)助病人填寫“外傷情況說明書”，未填寫“外傷情況說明書”者;符合計(jì)劃生育政策的生育保險(xiǎn)參保人，產(chǎn)前檢查及計(jì)劃生育手術(shù)項(xiàng)目應(yīng)嚴(yán)格按照孕周有關(guān)規(guī)定的項(xiàng)目進(jìn)行檢查，超范圍記賬的費(fèi)用;為醫(yī)保病人開具的入院通知單上應(yīng)有社保卡號(hào)、病人指紋、醫(yī)生簽名及工號(hào)或蓋有工號(hào)章，任何一項(xiàng)漏填，均視為不合格;將可在門診檢查治療的輕病病人收住院;將非醫(yī)保疾病按醫(yī)保收入院。

2．2．2門診收費(fèi)處

參保人掛號(hào)時(shí)，掛號(hào)員不核卡;參保人詢問本人參保險(xiǎn)種，掛號(hào)員應(yīng)履行告知義務(wù)，不告知的;收費(fèi)員收費(fèi)時(shí)發(fā)票姓名應(yīng)和處方、檢查申請(qǐng)單、治療單姓名一致;為非醫(yī)保記賬項(xiàng)目給予記賬者;父(母)個(gè)人賬戶支付子女門診醫(yī)療費(fèi)用的處方、檢查單背后未注明父(母)社?？ㄌ?hào)或身份證號(hào)、子女社?？ㄌ?hào)、父子或母子關(guān)系、聯(lián)系電話、簽名;為參保人記賬時(shí)不按規(guī)定通道記賬;將非醫(yī)保疾病按醫(yī)保辦理住院手續(xù)。

2．2．3醫(yī)技科室

未認(rèn)真核卡，出現(xiàn)冒卡檢查情況;未按檢查申請(qǐng)單記賬內(nèi)容給予檢查;大型檢查申請(qǐng)單與檢查結(jié)果報(bào)告單一并妥善保存，無檢查結(jié)果報(bào)告單。

2．2．4藥劑科

醫(yī)保處方單獨(dú)存放，離休人員、1～6級(jí)以上殘疾軍人、門診大病患者、70歲以上非離休綜合醫(yī)保老人、父母社?？ㄓ糜谥Ц蹲优T診醫(yī)療、住院醫(yī)保、農(nóng)民工醫(yī)保、統(tǒng)籌醫(yī)療以及其他綜合醫(yī)保處方應(yīng)分別單獨(dú)存放，每日統(tǒng)計(jì)相應(yīng)的處方張數(shù)、費(fèi)用總額，醫(yī)保處方存放不當(dāng);嚴(yán)禁以藥換藥;藥劑科有權(quán)將不符合規(guī)定的醫(yī)保處方退回完善(例如:未填卡號(hào)、漏填診斷、診斷與用藥不符、超量用藥、超限用藥、分解處方、重復(fù)處方、未蓋工號(hào)章、自費(fèi)藥未告知簽名等)。

2．2．5住院處

為參保人辦理入院時(shí)應(yīng)核驗(yàn)人、卡相符，而未核人、卡者;將非醫(yī)保范圍疾病按醫(yī)保辦理住院;辦理入院時(shí)應(yīng)認(rèn)真錄入基本信息、核驗(yàn)入院通知單上的指紋、身份證、結(jié)婚證、計(jì)劃生育服務(wù)證明、出生證、戶口本等，并按規(guī)定復(fù)印，將復(fù)印件交給相關(guān)住院科室，存放在病歷中，暫時(shí)未帶相關(guān)證件者，應(yīng)督促患者三天內(nèi)帶回完成復(fù)印，以上要求有任何一項(xiàng)或多項(xiàng)資料不齊，并按醫(yī)保辦理入院的;參保人住院期間，社?？〞河勺≡禾幈９?，無特殊原因未經(jīng)醫(yī)保科同意不得外借，社?？ū粺o故外借;患者辦理住院時(shí)，未提供社?？ɑ蛏绫？ɑ貓?zhí)，按自費(fèi)住院處理，三天內(nèi)能提供相關(guān)材料者，按醫(yī)保住院處理。三天以上未提供相關(guān)材料，出院時(shí)按自費(fèi)結(jié)賬，如按醫(yī)保結(jié)賬者;住院處收費(fèi)員有義務(wù)告知參保人詢問本人的險(xiǎn)種，未告知者;對(duì)工傷住院參保人，住院處須核驗(yàn)進(jìn)口藥品、進(jìn)口材料、十項(xiàng)特殊檢查、特殊治療、材料及檢查單項(xiàng)費(fèi)用超過300元以上(包括300元)項(xiàng)目等工傷科審批單，無審批單而給予工傷記賬的;．住院處要及時(shí)辦理醫(yī)保出院結(jié)賬手續(xù)，一周檢索一次各科醫(yī)保出院而未結(jié)賬情況，并告知各相關(guān)科室督促結(jié)賬，告知情況要有記錄(無記錄者視同未告知)，未履行告知。

2．2．6臨床住院部科室

護(hù)士接收醫(yī)保入院病人時(shí)未核驗(yàn)社?？?復(fù)印件)、身份證;相關(guān)復(fù)印件不全未督促并登記原因(三天以內(nèi)未補(bǔ)齊復(fù)印件)、無指紋，以上要求任何一項(xiàng)或多項(xiàng)不齊的;亂收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi);住院期間的所有自費(fèi)項(xiàng)目(包括:空調(diào)費(fèi)、超床位費(fèi)、非醫(yī)保診療費(fèi)、自費(fèi)藥物、起付線費(fèi)用等)要逐一向病人或家屬告知并簽名;社保卡復(fù)印件未填寫“人卡相符”并簽名;給住院參保人開具的檢查、治療無依據(jù)、無記錄，視為過度檢查、過度治療;給出院參保人帶化驗(yàn)、檢查、治療;帶藥超量;帶與本次住院疾病無關(guān)的藥物;工傷住院參保人，主管醫(yī)生使用進(jìn)口藥品、進(jìn)口材料、十項(xiàng)特殊檢查、特殊治療、材料及檢查單項(xiàng)費(fèi)用超過300元以上(包括300元)項(xiàng)目等，未開具工傷審批單到社保局相關(guān)工傷科審批，進(jìn)行工傷記賬;參保人住院期間不得無故離院，責(zé)任護(hù)士應(yīng)告知住院參保人并掌握其動(dòng)向，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)違規(guī)者(1天內(nèi)檢查3次病人均不在病房)視為掛床住院;將輕病病人收住院診治;未認(rèn)真核卡，致使冒卡住院;編造假病歷，包括假病史、假診斷、假治療、假轉(zhuǎn)歸。

3檢查與督導(dǎo)［4］

3．1常規(guī)檢查

每月一次，評(píng)分、登記、歸檔，作為評(píng)先依據(jù)。

3．2專項(xiàng)檢查

自查發(fā)現(xiàn)問題，或社保局給予提醒的問題，認(rèn)為有代表性的，需進(jìn)行專項(xiàng)檢查，醫(yī)保科反復(fù)下到相關(guān)科室查看病歷，與主管醫(yī)生交流、溝通，找出問題的原因，予以整改，保護(hù)了社?；鸬暮侠硎褂?。

3．3網(wǎng)上監(jiān)控

始終不斷進(jìn)行網(wǎng)上監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題立即電話告知相關(guān)科室當(dāng)事人，并要求改正，經(jīng)過近年的努力，網(wǎng)上監(jiān)控發(fā)揮了很大作用，杜絕了許多錯(cuò)誤的發(fā)生。

3．4信息分析

采用醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)，及時(shí)了解整體情況，通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)問題、查清原因、找出對(duì)策、盡快落實(shí)、有效控制。

4討論

全民醫(yī)保是我們的國策，也是政府的民心工程，首先醫(yī)院管理層要真正認(rèn)識(shí)到醫(yī)保工作的重要性，才會(huì)有動(dòng)力、有責(zé)任。把社保相關(guān)政策作為我們工作的指導(dǎo)方針，不因醫(yī)院的局部利益而在執(zhí)行政策方面打折扣。合理檢查、合理治療、合理用藥，實(shí)行精細(xì)化管理后，去年醫(yī)院醫(yī)保病人門診及住院量提高15%左右，未出現(xiàn)重大違規(guī)事件，社保局罰款數(shù)處于全市最低水平，形成醫(yī)院患者和諧、醫(yī)保局滿意的效果［5］。提高認(rèn)識(shí)，全院?jiǎn)T工認(rèn)真、反復(fù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)醫(yī)保知識(shí)。我院為此每年舉行兩到四次集體培訓(xùn)，所有新入職員工醫(yī)保培訓(xùn)考核不合格不能上崗已經(jīng)形成常規(guī)化、制度化［6］。醫(yī)保政策不斷改進(jìn)、充實(shí)、完善，我們也不斷的跟進(jìn)、學(xué)習(xí)。只有熟練地掌握了醫(yī)保知識(shí)，才能應(yīng)用好政策，避免違規(guī)。醫(yī)保工作是一項(xiàng)龐大的、復(fù)雜的工程，稍有不慎或懈怠，就會(huì)犯錯(cuò)誤［7］。為了醫(yī)保有效管理，必須按照醫(yī)?！皡f(xié)議書要求”制定必要的內(nèi)部管理制度，要求全院?jiǎn)T工嚴(yán)格按照制度開展工作。根據(jù)醫(yī)保政策的調(diào)整，內(nèi)部管理制度也做相應(yīng)的補(bǔ)充和完善。為更好的執(zhí)行政策及各項(xiàng)制度，醫(yī)保管理人員首先要轉(zhuǎn)變理念，變單純的管理為多方位的服務(wù)。醫(yī)保管理人員利用自己對(duì)醫(yī)保知識(shí)的熟悉，輔導(dǎo)臨床工作，多進(jìn)行走動(dòng)式服務(wù)，多為臨床一線人員提供方便(如電腦下醫(yī)囑時(shí)的限制提醒、自費(fèi)提醒、外院轉(zhuǎn)診指引、限制藥匯編一覽表等)，在第一線面對(duì)面共同探討、解決一些醫(yī)保難把握問題，第一時(shí)間消滅錯(cuò)誤萌芽，第一時(shí)間傳授醫(yī)保知識(shí)。

第7篇：內(nèi)部醫(yī)保管理制度范文

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面擴(kuò)大速度快速增加，定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理日趨引人重視。醫(yī)保財(cái)務(wù)管理直接關(guān)系到參保人的利益，關(guān)系到定點(diǎn)醫(yī)院的利益。對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)管理在醫(yī)保運(yùn)行中的狀況進(jìn)行總結(jié)分析，可為醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度標(biāo)準(zhǔn)更加完善、更加科學(xué)提供參考。

一、醫(yī)保財(cái)務(wù)管理內(nèi)容

1、完成醫(yī)院與參保人結(jié)算 醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)結(jié)算分為院內(nèi)部分和院外部分，院內(nèi)主要是完成醫(yī)?；颊呓Y(jié)算，院外完成醫(yī)院與社保的結(jié)算。我院從2001年至2004年醫(yī)保結(jié)算全部是手工進(jìn)行的。醫(yī)保財(cái)務(wù)人員對(duì)每個(gè)參保人的住院費(fèi)用明細(xì)嚴(yán)格審核，按照遼寧省醫(yī)保三大目錄和市政府規(guī)定的報(bào)銷比例和計(jì)算公式給參保人結(jié)算住院費(fèi)用。2005年后實(shí)行微機(jī)管理以來，大大提高了醫(yī)院與醫(yī)?；颊呓Y(jié)算速率，方便了參保職工，做到出院即時(shí)結(jié)算。因全民醫(yī)保進(jìn)程加快，來院就醫(yī)住院人次量每年都呈大幅度上升趨勢(shì)，我院2002年度住院醫(yī)保結(jié)算僅187人次，2010年度住院結(jié)算2989人次，同時(shí)醫(yī)保改革，醫(yī)保政策規(guī)定也隨之不斷調(diào)整，不斷完善細(xì)化，比如從大部分人次結(jié)算轉(zhuǎn)為增加到400多個(gè)單病種結(jié)算，促使醫(yī)保財(cái)務(wù)管理具體業(yè)務(wù)也開始變得復(fù)雜起來。新參保人員在沒有醫(yī)?？ㄇ闆r下住院還是手工結(jié)算，也加大了醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作量。

2、完成定點(diǎn)醫(yī)院與社保（醫(yī)保局）結(jié)算 醫(yī)院與社保結(jié)算最終目的是為得到為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)并支付醫(yī)保償付額（報(bào)銷費(fèi)用）后社保給醫(yī)院回?fù)芸?。盡管社保是按照政策及協(xié)議規(guī)定給醫(yī)院撥款，由于社保是按當(dāng)月定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的人次結(jié)算定額人頭數(shù)、每個(gè)單病種定額人頭數(shù)總額減去扣款后再撥款，而醫(yī)院支付患者醫(yī)保償付額，是按省三大目錄項(xiàng)目甲乙丙類、市政府規(guī)定報(bào)銷比例結(jié)算的，因此，社保撥款數(shù)額和醫(yī)院給醫(yī)?；颊邎?bào)銷數(shù)額是不會(huì)相等的。為保證醫(yī)院利益，醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)人員，必須持實(shí)事求是、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)、負(fù)責(zé)的態(tài)度，做到科學(xué)作表報(bào)社保。

為完成醫(yī)院與社保結(jié)算，醫(yī)保財(cái)務(wù)人員，每天要作以下工作：（1）審核病志及住院明細(xì)，是否合理檢查合理用藥合理收費(fèi)，病種及項(xiàng)目是否為醫(yī)保范疇；（2）作月份住院費(fèi)用明細(xì)表，表內(nèi)項(xiàng)目要齊全，數(shù)字準(zhǔn)確、病種診斷正規(guī)，從醫(yī)?？ㄌ?hào)、姓名性別、診斷、入出院時(shí)間、天數(shù)、住院總費(fèi)用到統(tǒng)籌報(bào)銷額之前的醫(yī)院登記信息，可以通過電腦直接抄錄；（3）作表第二步，該表中有些項(xiàng)目從電腦中不是在同一頁出現(xiàn)的，有的網(wǎng)絡(luò)中不存在，比如，社保給予的單病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，職別、單位名稱、自負(fù)費(fèi)用、壽險(xiǎn)賠付額等，這就要求財(cái)務(wù)人員通過手工分類，手工計(jì)算后再填寫，統(tǒng)籌申報(bào)額必須準(zhǔn)確按照社保人次結(jié)算撥款額、單病種結(jié)算撥款額填寫，當(dāng)月發(fā)生N個(gè)單病種就填寫N個(gè)統(tǒng)籌申報(bào)額；（4）要將城市居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保按表1形式分別作表；（5）將部分職工醫(yī)保和城居保手工結(jié)算的同樣分別作明細(xì)報(bào)表連同收據(jù)及相關(guān)資料一并報(bào)社保；（6）特殊報(bào)表，包括疑難病厲申報(bào)，使用衛(wèi)材費(fèi)用申報(bào)；（7）遺留問題報(bào)表，因某種原因，社保拒付款或扣款醫(yī)院通過與社保勾通、談判，拿出合理證據(jù)，爭(zhēng)取補(bǔ)撥款。（8）將以上各類明細(xì)表及社保要求提取的資料按時(shí)報(bào)送社保。

3、社保撥款后再歸納分賬統(tǒng)計(jì) 完成醫(yī)院與社保結(jié)算后，醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)還沒結(jié)束，要對(duì)撥款審批內(nèi)容與申報(bào)表對(duì)照，作社保撥款登記報(bào)院財(cái)務(wù)科記賬，還要對(duì)當(dāng)月每個(gè)病種再作統(tǒng)計(jì)，把社保撥款和醫(yī)院支付患者報(bào)銷費(fèi)按病種對(duì)照，此表能直接反映出醫(yī)院在醫(yī)保運(yùn)行中盈虧情況。上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，為醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)保管理和社保調(diào)整決策提供可參考性的科學(xué)的統(tǒng)計(jì)資料。此表比填寫上報(bào)明細(xì)表1還要繁瑣，源于社保撥款把多種結(jié)算方式一同撥款，給醫(yī)院財(cái)務(wù)人員對(duì)社?；?fù)芸畎闯蔷颖?、職工醫(yī)保及不同病種為主體的具體撥款額分帳對(duì)照統(tǒng)計(jì)帶來困難。

4、解答財(cái)務(wù)咨詢 總有參保人對(duì)醫(yī)院醫(yī)保支付醫(yī)保償付提出疑問或不理解，醫(yī)保財(cái)務(wù)人員及醫(yī)保辦其他管理人員總是根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定給予耐心合理解釋。

二、現(xiàn)狀分析

1、社保與定點(diǎn)醫(yī)院的結(jié)算方式和定點(diǎn)醫(yī)院與參保人的結(jié)算方式不對(duì)等。定點(diǎn)醫(yī)院與參保人的醫(yī)保結(jié)算，整個(gè)運(yùn)行過程是成功的，尤其是在實(shí)行微機(jī)管理以來更加方便快捷，實(shí)現(xiàn)了即時(shí)完成結(jié)算。而醫(yī)院與社保結(jié)算相比之下顯得繁瑣。從保險(xiǎn)業(yè)務(wù)角度上看，醫(yī)療保險(xiǎn)受益者是參保人，不是醫(yī)院，醫(yī)院是政府和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的受委托方，當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)院依照雙方協(xié)議完成與參保人的醫(yī)保結(jié)算、并墊付醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用后，最關(guān)心的是社保回?fù)芸?。社保在不同繳費(fèi)基數(shù)參保人群分配醫(yī)保償付比例上、在實(shí)行單病種、疑難病及衛(wèi)材撥付款等諸方面，采取不同結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)算方式也隨之細(xì)化，更加科學(xué)，對(duì)減少醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)是肯定的。醫(yī)保結(jié)算方式越細(xì)化越能有望實(shí)現(xiàn)縮小社保撥款額和醫(yī)院墊付報(bào)銷費(fèi)用額的差額趨于相對(duì)平衡。但完善和細(xì)化也會(huì)給醫(yī)保財(cái)務(wù)管理具體操作帶來繁瑣，政府和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如果能夠通過微機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)升級(jí)或出臺(tái)統(tǒng)一規(guī)范措施，力爭(zhēng)達(dá)到結(jié)算方式制度標(biāo)準(zhǔn)化同時(shí)簡(jiǎn)化操作提高結(jié)算速率，是雙方醫(yī)保財(cái)務(wù)管理人員所期待的。

第8篇：內(nèi)部醫(yī)保管理制度范文

一、醫(yī)院門急診收費(fèi)處風(fēng)險(xiǎn)及原因

（一）現(xiàn)金與銀行刷卡風(fēng)險(xiǎn) 收費(fèi)處現(xiàn)金方面風(fēng)險(xiǎn)主要體現(xiàn)在：收費(fèi)人員挪用風(fēng)險(xiǎn)、現(xiàn)金遺失風(fēng)險(xiǎn)、銀行刷卡風(fēng)險(xiǎn)。首先在實(shí)際工作中，由于收費(fèi)員翻班容易導(dǎo)致備用金不足，為方便換零工作，次日上班的收費(fèi)員被允許保留中午至下班的門急診收入，從而導(dǎo)致下午收入的現(xiàn)金有被挪用的風(fēng)險(xiǎn)。其次在將現(xiàn)金押運(yùn)到財(cái)務(wù)部途中，雖然只有幾分鐘路程，但幾十萬元的現(xiàn)金存在遺失與被劫風(fēng)險(xiǎn)。銀行刷卡風(fēng)險(xiǎn)隨業(yè)務(wù)增多而顯現(xiàn)，如由于密碼錯(cuò)誤或線路故障而導(dǎo)致刷卡失敗、違規(guī)刷卡套現(xiàn)、銀行POS單第一聯(lián)未收回、POS明細(xì)聯(lián)匯總與結(jié)算聯(lián)不一致、與銀行對(duì)帳及收入確認(rèn)等問題。

（二）業(yè)務(wù)操作風(fēng)險(xiǎn) 在收費(fèi)操作中，經(jīng)常發(fā)生電子處方與紙質(zhì)處方?jīng)_突、發(fā)票上收費(fèi)項(xiàng)目重復(fù)（有時(shí)不必要）、電子處方中的藥品下柜、項(xiàng)目寫錯(cuò)或停用導(dǎo)致的無法收費(fèi)、費(fèi)用項(xiàng)目被輸?shù)狡渌剖?、自主掛?hào)問題重重等。究其原因有：一是計(jì)算機(jī)沒有對(duì)輸入設(shè)置限定；二是沒有對(duì)系統(tǒng)中的掛號(hào)收費(fèi)項(xiàng)目維護(hù)更新；三是醫(yī)院科室之間缺乏約定與溝通；四是實(shí)施電子處方后，紙質(zhì)單據(jù)和處方仍在沿用，二者間沒有區(qū)分規(guī)定；五是醫(yī)保政策宣傳不足。另外隨著門急診收費(fèi)業(yè)務(wù)量增長，退費(fèi)量相應(yīng)增加。其原因既有醫(yī)院方面，如預(yù)檢臺(tái)失誤、醫(yī)生要求、收費(fèi)員差錯(cuò)或打印機(jī)卡紙等；也有患者方面如取消就診、隨意退號(hào)和更換科室等原因。由于退費(fèi)缺少牽制審核，容易產(chǎn)生詐退和舞弊。近年來急診欠費(fèi)明顯增多，大部分患者事后會(huì)將欠費(fèi)結(jié)清，但也有一些患者因昏迷甚至死亡、或涉及工傷及交通事故糾紛、不能確定責(zé)任人而無法付費(fèi)。顯而易見，在醫(yī)院的救死扶傷的同時(shí)，缺乏相關(guān)制度保障醫(yī)院的損失風(fēng)險(xiǎn)。

（三）人員與崗位風(fēng)險(xiǎn) 頻繁人員變動(dòng)已然對(duì)收費(fèi)工作產(chǎn)生一定影響，其中既有個(gè)人原因，也有時(shí)間長、強(qiáng)度大等工作性質(zhì)原因，同時(shí)還有考核獎(jiǎng)懲不公、同工不同酬、缺乏培訓(xùn)與晉升機(jī)會(huì)、排班拖沓無規(guī)律（正常排班與加班排班沖突）、請(qǐng)假困難等管理原因。而收費(fèi)處工作內(nèi)容增加后，沒有及時(shí)分離職務(wù)與設(shè)置具體崗位，進(jìn)而導(dǎo)致掛號(hào)收費(fèi)、退費(fèi)審核、審核包賬等不兼容職務(wù)均由收費(fèi)員一人負(fù)責(zé)，增加工作差錯(cuò)與職務(wù)舞弊風(fēng)險(xiǎn)。

（四）制度建設(shè)與執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn) 許多醫(yī)院收費(fèi)處仍處于傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)管理期，習(xí)慣于行政指揮。正是這種無章可循和有章不循，導(dǎo)致工作缺乏標(biāo)準(zhǔn)和流程不順、任人唯親和獎(jiǎng)懲不公、以及管理混亂和權(quán)力膨脹等問題。收費(fèi)處在制度建設(shè)和監(jiān)督考評(píng)方面的問題，一方面是缺少相關(guān)內(nèi)控知識(shí)和內(nèi)控意識(shí)，造成管理者不重視收費(fèi)處內(nèi)控建設(shè)，編制制度時(shí)不聯(lián)系實(shí)際操作，業(yè)務(wù)擴(kuò)展后沒有相應(yīng)更新；另一方面是有些領(lǐng)導(dǎo)權(quán)利過于集中， 缺少制約監(jiān)督和檢查促進(jìn)，使得內(nèi)控制度形同虛設(shè)、流于形式，效果不理想。

（五）其他風(fēng)險(xiǎn) 收費(fèi)處的其他風(fēng)險(xiǎn)包括資產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)、咨詢服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險(xiǎn)等。收費(fèi)處資產(chǎn)主要有票據(jù)、收費(fèi)章和辦公設(shè)備等。其中票據(jù)作為收費(fèi)憑證最重要，需要妥善保管。但收費(fèi)員箱柜狹小而票據(jù)厚重，因此堆放在收費(fèi)處角落，容易產(chǎn)生票據(jù)遺失風(fēng)險(xiǎn)，也曾發(fā)生過收費(fèi)員票據(jù)錯(cuò)拿誤用情況。收費(fèi)咨詢主要集中于醫(yī)保金額、醫(yī)保政策、收費(fèi)項(xiàng)目和就診科室等問題。由于收費(fèi)大廳吵雜和老年患者增多，又沒有擴(kuò)音話筒，收費(fèi)員在不斷大聲重復(fù)中容易產(chǎn)生疲倦和煩躁；一些患者情緒激動(dòng)，把矛盾發(fā)泄到收費(fèi)窗口。醫(yī)院信息化后，收費(fèi)和醫(yī)保結(jié)算都依賴網(wǎng)絡(luò)，所以雖然網(wǎng)絡(luò)故障幾率很小，但仍不能忽視門急診計(jì)算機(jī)與網(wǎng)絡(luò)故障風(fēng)險(xiǎn)。

二、醫(yī)院門急診收費(fèi)處風(fēng)險(xiǎn)防控措施

（一）合理設(shè)置崗位，建立崗位責(zé)任制 新時(shí)期醫(yī)院門急診收費(fèi)處的業(yè)務(wù)范圍有了很大變化，為避免職務(wù)舞弊和管理越權(quán)，應(yīng)對(duì)不相容職務(wù)進(jìn)行分離、合理設(shè)置崗位。首先將退款審核、票據(jù)保管記錄、復(fù)核匯總收入和二級(jí)銀庫管理等從收費(fèi)業(yè)務(wù)中分開，單獨(dú)建崗，并且建立崗位責(zé)任考評(píng)和獎(jiǎng)懲機(jī)制；其次根據(jù)職務(wù)分離原則進(jìn)行一人多崗或一崗多人的任用，通過加強(qiáng)收費(fèi)員考核培訓(xùn)等手段，提高其業(yè)務(wù)能力和素質(zhì)水平；最后通過定期檢查和崗位輪換，保證職務(wù)牽制的有效性，加強(qiáng)制約監(jiān)督。

（二）規(guī)范操作流程，完善收費(fèi)制度 更新完善門急診收費(fèi)處的規(guī)章制度，對(duì)不同業(yè)務(wù)制定不同的操作流程，使服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。如制定現(xiàn)金管理規(guī)定、掛號(hào)收費(fèi)制度與流程、退費(fèi)制度與流程、欠費(fèi)制度與流程、窗口服務(wù)規(guī)定與流程等。組織收費(fèi)員培訓(xùn)學(xué)習(xí)， 嚴(yán)格按照操作權(quán)限和操作流程辦事，最大限度地減少工作差錯(cuò)。對(duì)收費(fèi)制度和通知事項(xiàng)，通過簽字確認(rèn)等方式實(shí)現(xiàn)有效傳達(dá)并明確責(zé)任。

根據(jù)《內(nèi)控規(guī)定》第十五條規(guī)定，建立退費(fèi)管理制度，各項(xiàng)退費(fèi)必須提供交費(fèi)憑據(jù)及相關(guān)證明，核對(duì)原始憑證和原始記錄，嚴(yán)格審批權(quán)限，完備審批手續(xù)，做好相關(guān)憑證的保存和歸檔工作。因此門急診收費(fèi)處的退費(fèi)管理重點(diǎn)是嚴(yán)格遵守制度和流程。

利用醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，加強(qiáng)對(duì)門急診收費(fèi)處業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制：如對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目和科室設(shè)置權(quán)限，減少收費(fèi)重復(fù)和差錯(cuò)；通過系統(tǒng)設(shè)置各部門相互收費(fèi)監(jiān)督的退費(fèi)審批機(jī)制，嚴(yán)格區(qū)分不同部門和人員的退費(fèi)操作。

（三）加強(qiáng)現(xiàn)金監(jiān)管，建立管理制度 門急診收費(fèi)處的現(xiàn)金管理制度包括現(xiàn)金監(jiān)管制度、備用金管理制度、現(xiàn)金上繳制度、銀行刷卡管理制度等。

（1）由于現(xiàn)金具有流動(dòng)性最強(qiáng)、誘惑力最大，最容易被挪用和侵吞，所以應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)金監(jiān)管。例如在現(xiàn)金押運(yùn)中增加醫(yī)院保安護(hù)送、不定期的現(xiàn)金盤點(diǎn)和配備監(jiān)控?cái)z像頭等?，F(xiàn)金盤點(diǎn)的范圍包括收費(fèi)員銀箱和二級(jí)銀庫，由專人負(fù)責(zé)，并作好盤點(diǎn)記錄和后續(xù)工作。

（2）由于備用金配備過高會(huì)增加現(xiàn)金成本，所以審核備用金定額應(yīng)根據(jù)門急診人次和具體崗位性質(zhì)而定。通常在周末門診和節(jié)假日加班時(shí)會(huì)出現(xiàn)備用金不足，可以臨時(shí)增設(shè)短期周轉(zhuǎn)備用金。另外在備用金換零的時(shí)間安排上，可以調(diào)整到上午或者中午，這樣收費(fèi)員能利用部分收入的現(xiàn)金，減少對(duì)備用金需求。

（3）為保證現(xiàn)金安全，應(yīng)壓縮收費(fèi)員的庫存現(xiàn)金量，加速確認(rèn)入賬。針對(duì)次日上班的收費(fèi)員允許保留下午收入現(xiàn)金的風(fēng)險(xiǎn)問題，可以下班時(shí)預(yù)交定額標(biāo)準(zhǔn)以上現(xiàn)金，既免去結(jié)賬報(bào)賬的繁瑣，又能減少現(xiàn)金挪用等風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)預(yù)交的現(xiàn)金定額，可以根據(jù)管理需要隨時(shí)調(diào)整。

（4）現(xiàn)在已經(jīng)有一些醫(yī)院的門急診收費(fèi)處實(shí)現(xiàn)POS機(jī)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)，使醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)具有收銀一體機(jī)的功能，省去POS單核對(duì)和銀行對(duì)賬等工作。但大部分收費(fèi)處還沒有實(shí)現(xiàn)二者聯(lián)網(wǎng)，為加強(qiáng)對(duì)銀行刷卡管理與監(jiān)督，可以通過收費(fèi)員在每張POS單上記錄對(duì)應(yīng)收據(jù)編號(hào)，以備查詢。工欲善其事，必先利其器，為提高銀行刷卡效率以及便于核對(duì)，應(yīng)適當(dāng)增設(shè)終端機(jī)和電話線路。

（四）規(guī)范票據(jù)使用，加強(qiáng)授權(quán)控制 隨著醫(yī)院門診人次增多，票據(jù)使用量不斷增大，票據(jù)管理同樣是財(cái)務(wù)管理和內(nèi)控的重點(diǎn)。編制票據(jù)管理制度，加強(qiáng)對(duì)票據(jù)的領(lǐng)用、保管、核銷與登記等管理。此外，在收費(fèi)員使用收據(jù)前，應(yīng)由管理人員在系統(tǒng)中對(duì)收費(fèi)員的收據(jù)起訖編號(hào)進(jìn)行授權(quán)，防止收據(jù)他用和跳號(hào)使用等情況發(fā)生。

（五）加強(qiáng)班組建設(shè)，發(fā)揮員工積極性 再好的工作制度與流程，也要依靠員工去貫徹執(zhí)行。由于門急診收費(fèi)處工作繁瑣枯燥、壓力大，工作量己趨于飽和；因此如何激勵(lì)收費(fèi)員發(fā)揮潛能成為當(dāng)務(wù)之急?？梢酝ㄟ^規(guī)律性的排班、減少額外加班、批準(zhǔn)合理休假等方式減輕收費(fèi)員的工作疲勞；并通過完善制度、規(guī)范操作、公正獎(jiǎng)懲考核、加強(qiáng)信息傳遞與培訓(xùn)，使收費(fèi)員知曉院務(wù)，信賴和融入團(tuán)體、發(fā)揮積極性和創(chuàng)造力。妥善處理好管理者、被管理者和管理方式等問題，以建設(shè)和諧班組?？梢詫⒍炕目?jī)效考評(píng)與獎(jiǎng)金計(jì)算掛鉤，但在考核過程當(dāng)中必須公開公正、獎(jiǎng)懲分明，并要注重溝通和員工培訓(xùn)。

第9篇：內(nèi)部醫(yī)保管理制度范文

一、醫(yī)保改革對(duì)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的影響及作用

在醫(yī)保改革實(shí)施之后，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保成為了醫(yī)院接受的主要構(gòu)成群體，這一現(xiàn)象不僅有利于我國社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生體系的持續(xù)發(fā)展，同時(shí)也能夠?yàn)獒t(yī)院創(chuàng)造更高的效益。但是，醫(yī)保財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作量的增加也會(huì)導(dǎo)致財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作人員的忙碌。因此在開展財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)處理工作時(shí)，醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)工作人員應(yīng)對(duì)參?；颊叩木驮\明細(xì)、用藥明細(xì)、疾病類型等項(xiàng)目進(jìn)行再次確認(rèn)，確保該患者屬于醫(yī)保范疇之內(nèi)，并根據(jù)患者的醫(yī)?？ㄙ~號(hào)、姓名、診斷時(shí)間和治療時(shí)間等信息對(duì)其產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行一一核算，最后匯總至報(bào)表中提供給社會(huì)保險(xiǎn)部門，完成相應(yīng)的保險(xiǎn)結(jié)算工作。

二、建立以財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理為核心的制度體系

（一）創(chuàng)新財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度理念

首先，要想構(gòu)建以財(cái)務(wù)管理為核心的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度體系，最重要的就是建立符合現(xiàn)代化發(fā)展需求的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理機(jī)制，將以往計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的理念排除將財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理當(dāng)作醫(yī)保管理體系當(dāng)中的重要部分，同時(shí)還應(yīng)針對(duì)強(qiáng)化建立財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度的作用及意義等內(nèi)容進(jìn)行宣傳。除此之外，一個(gè)完整的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理機(jī)構(gòu)也是必不可少的，應(yīng)盡量安排高素質(zhì)高水平的財(cái)務(wù)管理人員構(gòu)建財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理團(tuán)隊(duì)，并通過科學(xué)合理的財(cái)務(wù)管會(huì)計(jì)管理制度來規(guī)范員工的工作。

其次，應(yīng)正確并科學(xué)地處理財(cái)務(wù)管理和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算工作之間的平衡關(guān)系。醫(yī)保財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)管理之間或多或少存在一些相互關(guān)聯(lián)的工作職責(zé)，但同時(shí)兩者之間也存在著本質(zhì)的區(qū)別。其中，會(huì)計(jì)處理工作主要是圍繞醫(yī)保導(dǎo)致的結(jié)果及作用過程的體現(xiàn)，所有財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的收集、匯總、記錄及登入都是根據(jù)固定的格式來完成的，這些工作的操作方法都大同小異，不會(huì)有較大的區(qū)別。而財(cái)務(wù)管理工作涉及到目標(biāo)管理，且設(shè)定的目標(biāo)具有高度多樣化，使其體現(xiàn)形式也具有多樣化的特點(diǎn)，且存在于醫(yī)保體系的各個(gè)環(huán)節(jié)當(dāng)中。因此，在醫(yī)保改革這一大前提之下，必須建立一個(gè)將會(huì)計(jì)核算放在核心位置，將財(cái)務(wù)管理工作作為重中之重的財(cái)務(wù)管理模式，對(duì)財(cái)務(wù)管理機(jī)構(gòu)和下午會(huì)計(jì)處理工作人員進(jìn)行合理的搭配，構(gòu)建具有職能多樣化、崗位職責(zé)明確的財(cái)務(wù)管理機(jī)構(gòu)。

最后，應(yīng)提高對(duì)于財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員培養(yǎng)的重視度，通過提高財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員的整體素質(zhì)來確保財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)處理工作的效率及水平。為了能夠更好地滿足市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制發(fā)展需求，醫(yī)療保險(xiǎn)體系中心應(yīng)定期開展專業(yè)講座或培訓(xùn)，組織相關(guān)財(cái)務(wù)管理人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，通過各類培訓(xùn)活動(dòng)來提高財(cái)務(wù)管理人員的專業(yè)知識(shí)及業(yè)務(wù)能力，在培訓(xùn)的過程當(dāng)中應(yīng)注重財(cái)務(wù)人員的多方面發(fā)展，他們不僅要掌握基本的會(huì)計(jì)核算技能，還應(yīng)獨(dú)立完成理財(cái)或者其他財(cái)務(wù)管理工作。

（二）完善財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度內(nèi)容

首先，應(yīng)同時(shí)兼顧財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作的質(zhì)量與數(shù)量。在醫(yī)保改革實(shí)施之前，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)處理工作主要是根據(jù)會(huì)計(jì)報(bào)表中統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)來完成相應(yīng)的數(shù)據(jù)處理工作。但是醫(yī)保改革之下的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)分析工作僅僅依靠報(bào)表中提供的原始數(shù)據(jù)并不能很好地完成，它還需要結(jié)合實(shí)際案例來開展相應(yīng)的數(shù)據(jù)分析工作。與此同時(shí)，醫(yī)保改革之下的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)處理主要是針對(duì)收支平衡、預(yù)算達(dá)成等情況進(jìn)行分析，圍繞導(dǎo)致醫(yī)保收入浮動(dòng)的相關(guān)原因及支出結(jié)構(gòu)合理化等方面進(jìn)行分析的情況較少。因此在實(shí)際的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)處理工作中，應(yīng)將兩個(gè)方面進(jìn)行結(jié)合，同時(shí)確保財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作的數(shù)量和質(zhì)量。