醫(yī)保協(xié)議管理要求精選(九篇)

前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的醫(yī)保協(xié)議管理要求主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：醫(yī)保協(xié)議管理要求范文

為規(guī)范衛(wèi)生院及轄區(qū)內醫(yī)保定點一體化社區(qū)衛(wèi)生室服務行為切實維護參保人合法權益，確保醫(yī)?；鸢踩鶕栃趴h醫(yī)療保障局關于進一步加強醫(yī)保定點基層醫(yī)療機構協(xié)議管理，規(guī)范各基層定點醫(yī)療機構服務行為，切實維護參保人合法權益，確保醫(yī)?；鸢踩ㄖ?a href="http://m.coffee125.com/haowen/243905.html" target="_blank">要求，對本單位及轄區(qū)醫(yī)保定點一體化社區(qū)衛(wèi)生室先進行自查，現將自查結果匯報如下。

1、部分衛(wèi)生室衛(wèi)生環(huán)境比較差，部分補償登記表登記不規(guī)范，電話登記率比較低。

2、我轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生室均能正常承擔醫(yī)保定點職能，按照醫(yī)保定點服務協(xié)議合理使用醫(yī)?；馃o欺詐騙保行為發(fā)生。

3、對近期社區(qū)衛(wèi)生室就診參保人員進行全面梳理，未發(fā)現通過虛假宣傳誘導、騙取參保人員，無借卡看病人證不符等行為、無虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療處方，醫(yī)藥換藥，以物帶藥等情況發(fā)生，在一定程度上維護了醫(yī)?；鸬陌踩\行。

為加強居民醫(yī)療保險管理，進一步改進工作作風，增強服務意識，提高工作效能，我院成立由分管領導和相關人員組成的基本醫(yī)療保險管理小組，具體負責基本醫(yī)療保險日常管理工作。各項基本醫(yī)療保險制度健全，制定居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施辦法和獎懲措施。醫(yī)保管理小組定期組織人員對參保人員各種醫(yī)療費用使用情況進行分析，如發(fā)現問題及時給予解決，不定期對醫(yī)保管理情況進行抽查，如有違規(guī)情況及時改正。

第2篇：醫(yī)保協(xié)議管理要求范文

 

醫(yī)療保險管理局：

我中心按照《xxx〔2018〕69號》文件，關于2018年度兩定機構醫(yī)保服務質量考核有關問題的通知，對照考核內容，我中心開展了自查自評，現將工作情況作如下匯報：

一、   基礎管理：

1、     我中心成立有分管領導和相關人員組成的基本醫(yī)療保險管理小組，具體負責基本醫(yī)療保險日常管理工作。

2、     各項基本醫(yī)療保險制度健全，相關醫(yī)保管理資料按規(guī)范管理存檔。

3、     醫(yī)保管理小組定期組織人員對參?；颊吒黜椺t(yī)療費用使用情況進行分析，發(fā)現問題及時給予解決，不定期對醫(yī)保管理情況進行抽查，如有違規(guī)行為及時糾正并立即改正。

4、     醫(yī)保管理小組人員積極配合醫(yī)保局對醫(yī)療服務價格和藥品費用的監(jiān)督、審核，及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案盒相關資料。

二、   醫(yī)療管理：

1、     提供優(yōu)質的服務，方便參保人員就醫(yī)。

2、     對藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施收費明碼標價，并提供費用明細清單，堅決杜絕以藥換藥、以物代藥等違法行為發(fā)生。

3、     對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診及掛床住院等現象發(fā)生。

4、     對就診人員要求或必須使用自費藥品、診療項目事先都征求參保人員同意并簽字存檔。

5、     嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。

6、     達到按基本醫(yī)療保險目錄所要求的藥品備藥率。

7、     門診處方、出院病歷、檢查配藥情況均按規(guī)定執(zhí)行。

8、     嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療目錄管理規(guī)定。

9、     嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險服務設施管理管理。

10、   我中心信息管理系統(tǒng)能滿足醫(yī)保工作的日常需要，在日常系統(tǒng)維護方面也較完善，并能及時報告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，確保醫(yī)保系統(tǒng)的正常運行。

11、   對醫(yī)保窗口工作人員操作技能熟練，醫(yī)保政策學習積極。

12、   醫(yī)保數據安全完整。

13、   醫(yī)保管理小組不定期對我中心醫(yī)?；颊卟v進行檢查學習，對不能及時完善病歷的醫(yī)生作出相應的處罰，并在分管領導的監(jiān)督下進行業(yè)務學習。

三、   協(xié)議管理：

1、     嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費標準和《醫(yī)保定點服務協(xié)議》規(guī)定的日均費用、次均住院天數。

2、     嚴格掌握出、入院標準，未發(fā)現減低住院標準收治住院、故意拖延出院、超范圍檢查等情況發(fā)生。

3、     嚴格按照《醫(yī)保定點服務協(xié)議》收治外傷住院病人，及時向保險公司報備外傷報備表。

4、     每月醫(yī)保費用申報表按時報送。

5、     合理科學的控制醫(yī)療費用增長。

四、   政策宣傳：

1、            定期積極組織我中心各科室、衛(wèi)生室、衛(wèi)生服務站人員學習醫(yī)保政策，及時傳達和貫徹有關醫(yī)保規(guī)定。

2、            采取各種形式宣傳教育，如設置宣傳欄，發(fā)放醫(yī)保政策文件資料，中心內部工作QQ群等。

近幾年來，我中心外科、內科、康復科業(yè)務技術快速發(fā)展，醫(yī)療設備更新，醫(yī)護人員增加，新技術不斷增加，加之我中心報銷比例高，在業(yè)務技術、服務質量、服務態(tài)度、就醫(yī)環(huán)境上都得到了社區(qū)居民和患者的認可。

第3篇：醫(yī)保協(xié)議管理要求范文

關鍵詞：醫(yī)保改革；財政對策；醫(yī)療保障

??　一、我國醫(yī)保改革的難點

（一）醫(yī)保的費用難以控制。據資料顯示：全國公費醫(yī)療支出的增長倍數遠高于同期財政收入的增長；全國試點城市的費用沒有得到有效的控制。國務院相關文件出臺后，對醫(yī)保費用合理、有效的控制仍然是醫(yī)保工作者面臨的最大難題，使財政部門不堪重負。

（二）醫(yī)保水平與質量難提高。

（1）勞保、公費醫(yī)療的醫(yī)保水平存在不平衡現象，醫(yī)療的效果并不十分理想。一些行業(yè)和單位存在門診、住院和大病實報實銷和醫(yī)療補貼雙重報銷的局面，而部分財政困難的基層行政事業(yè)單位和企業(yè)，每月進行定額包干，剩余部分由患者個人負擔。同時，效果也不理想，醫(yī)院為了創(chuàng)收，在知道患者是公費（或勞保）醫(yī)療的情況下，便故意增加患者的就醫(yī)時間和就醫(yī)次數；

（2）在全國醫(yī)改試點中，為了爭得更多的醫(yī)?；?，醫(yī)院的開藥和檢查現象普遍混亂，導致了醫(yī)保水平和質量嚴重下降，也造成了醫(yī)?；鸬倪^度使用及嚴重超支。由于醫(yī)保基金存在這種現象，醫(yī)保經辦機構對醫(yī)院的醫(yī)保費用不能及時給付，這種拖欠現象使兩家機構關系惡化，醫(yī)院的開藥、檢查亂象也日趨嚴重，使得醫(yī)保費繼續(xù)拖欠，形成惡性循環(huán)，迫使停保。單位和職工雖按規(guī)定繳納保費，但醫(yī)療保障沒有相應享受到，醫(yī)療保險的水平和質量都有所下降；

（3）按相關文件要求，建立全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作早已啟動，應已是完成狀態(tài)。而實際上此項工作的進展速度非常緩慢，依然存在諸多困難。究其原因：一是新醫(yī)保政策執(zhí)行后，職工看病個人負擔過重，有許多困難職工不堪重負；二是對控制醫(yī)院亂開藥、亂檢查等違規(guī)行為的懲戒措施少，執(zhí)行力度不夠，在新醫(yī)保政策執(zhí)行后，對能否提高醫(yī)保質量、遏制醫(yī)保費用的流失信心不足。

二、醫(yī)保改革難點成因分析

（一）醫(yī)保費用控制難。

（1）醫(yī)院對患者看病花錢的結算方式考慮甚少，金額大小是直接與醫(yī)院收益成正比的。以前公費、勞保醫(yī)療是醫(yī)院用財政和病人的錢。實行醫(yī)保改革后，不論采用什么模式，都是用病人和醫(yī)保經辦機構的錢，而且醫(yī)院的收益是與病人和醫(yī)保經辦機構費用支出成正比的。這就導致醫(yī)生為了爭取獎金和藥品回扣則亂開藥、亂檢查，亂象叢生；采購員為得回扣則在選擇藥品時就會取價格高者等。

（2）醫(yī)生與患者的利益相同，導致醫(yī)患合謀，共同侵蝕醫(yī)保基金。無論采取何種模式，病人和醫(yī)院利益一致。當病人正在用社會統(tǒng)籌金或是費用全免時，此時病人和醫(yī)方都希望多開藥、開好藥以便獲得利益，這樣報銷比例增大，導致醫(yī)保資金流失。

（二）醫(yī)保水平與質量提高難。

（1）醫(yī)保費用存在浪費嚴重與超支的現象，實際用在醫(yī)?；颊弑救松砩系挠行зM用非常有限，有所減少；再有為使醫(yī)?；鹗罩Ш猬F象有所緩解，便提高對患者個人支付比例。

（2）現行醫(yī)保運作機制存在嚴重缺陷。許多醫(yī)保定點醫(yī)院為了提高收入，平時就給患者亂開藥、多開藥，增加檢查次數，使得醫(yī)院收入提高。醫(yī)院對之放任及縱容?，F行醫(yī)療保險運作機制約束力不夠。

三、醫(yī)保改革的財政對策

（一）加強醫(yī)?；痤A算管理。

按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預算。加快推進醫(yī)保基金收支決算公開，接受社會監(jiān)督。各統(tǒng)籌地區(qū)要結合醫(yī)?；痤A算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態(tài)調整機制，對超總額控制指標的醫(yī)療機構合理增加的工作量，可根據考核情況按協(xié)議約定給予補償，保證醫(yī)療機構正常運行。健全醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構之間的協(xié)商機制，促進醫(yī)療機構集體協(xié)商?？傤~控制指標應向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、兒童醫(yī)療機構等適當傾斜，制定過程按規(guī)定向醫(yī)療機構、相關部門和社會公開。有條件的地區(qū)可積極探索將點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內）醫(yī)保基金總額控制代替具體醫(yī)療機構總額控制。采取點數法的地區(qū)確定本區(qū)域（或一定范圍內）醫(yī)保基金總額控制指標后，不再細化明確各醫(yī)療機構的總額控制指標，而是將項目、病種、床日等各種醫(yī)療服務的價值以一定點數體現，年底根據各醫(yī)療機構所提供服務的總點數以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機構實際點數付費，促進醫(yī)療機構之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。

（二）完善醫(yī)保支付政策措施。

嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責任邊界，基本醫(yī)保重點保障符合臨床必需、安全有效、價格合理原則的藥品、醫(yī)療服務和基本服務設施相關費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。各地要充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規(guī)定程序調整待遇政策?？茖W合理確定藥品和醫(yī)療服務項目的醫(yī)保支付標準。結合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，引導參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉診住院患者可以連續(xù)計算起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務費納入醫(yī)保支付范圍。探索對縱向合作的醫(yī)療聯合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)保總額付費，合理引導雙向轉診，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刭M方面的守門人作用。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機構或到醫(yī)療機構外購藥。

（三）協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關改革。

建立區(qū)域內醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經濟發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應的宏觀調控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。建立醫(yī)療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機構內部績效考核和收入分配機制，引導醫(yī)療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)。

（四）完善和加強醫(yī)療保險服務管理。

一是根據醫(yī)療保險管理制度的相關要求，做到嚴格明確醫(yī)療機構與藥店的定點資格條件，做到嚴控制、早防范。要按照方便就醫(yī)、合理競爭的原則，消除壟斷現象，將符合條件的醫(yī)療機構和零售藥店及時納入定點范圍。對定點零售藥店要強化人資配備、處方管理等資格條件的審查；

二是完善醫(yī)療保險管理措施。確定定點醫(yī)療機構和定點零售藥店必須簽訂定點協(xié)議，遵守協(xié)議。在定點協(xié)議中要根據醫(yī)療保險政策和管理要求，明確醫(yī)療服務內容、服務質量和費用控制指標。對績效指標和目標進行嚴格考核，考核結果與標準掛鉤，并明確違約責任；

三是強化基本醫(yī)療保險服務項目及費用支出管理。在定點協(xié)議中，要明確與細化各項具體目標與指標，如藥品使用率、藥品備用率、自費與藥品總額的占比等，對新增項目、大型設備檢查等進行嚴格的控制，并嚴格對住院醫(yī)療進行有效指標控制；

四是建立醫(yī)療保險督查制度。

建立醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，利用信息系統(tǒng)對定點醫(yī)保機構和藥店進行動態(tài)監(jiān)測，實行一日一督查，早預防、早發(fā)現，避免出現漏洞。實行信息公開制度，及時藥品價格信息等，讓藥品價格及服務項目類別及各項收費情況公開透明，及時接受社會和輿論的監(jiān)督。若出現任何違規(guī)現象，違規(guī)機構要根據定點協(xié)議及時承擔違約責任，甚至終止協(xié)議，限期整改，若違反協(xié)議規(guī)定，必要時取消定點資格；

五是強化對定點醫(yī)療機構的履約考核和年檢制度，強化對醫(yī)務人員的職業(yè)道德教育。

對醫(yī)療機構進行誠信等級的評定，接受全社會的監(jiān)督。對那些收費過高、服務質量不好，違規(guī)操作的單位，輕則采取暫停、重則取消定點資格的動態(tài)管理辦法，促使其嚴格按照以下目錄標準辦事：因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費。要有針對性地運用各種形式大力倡導良好的醫(yī)德醫(yī)風，切實糾正醫(yī)療服務中的不正之風。改變巡查方式和變換檢點，增強稽查的不可預見性。對城鄉(xiāng)各定點醫(yī)療機構除日常巡查外，可采取突擊檢查和明察暗訪等方法，以遏制空床住院、掛床住院和冒名住院等違規(guī)行為；六是完善結算辦法，變支付方式為付費機制，實行獎懲并重適度彈性的付費政策，可以將按人頭付費、總額預付和按單病種支付等方式組合起來，調動定點醫(yī)療機構的積極性和主動性，促進定點醫(yī)療機構在正常獲益的情況下，自覺地控制醫(yī)療費用。

（五）實施加強審計監(jiān)管方法。

每年審計局都會審計醫(yī)?；穑呛芏鄷r候都是走個過場，形式一下。即使有些地方的審計去查，他們也不懂得查。審計人員往往是就賬查賬，只要賬上的數目正確，沒有貪污、挪用基金，一切萬事大吉。他們不會運用統(tǒng)計抽樣原理去審計報銷的發(fā)票。審計人員根本不懂醫(yī)，不知道哪些能報、哪些不能報，甚至很多審計人員連一些基本的醫(yī)保政策都不懂，也不去懂。因此，建議審計局的審計人員一定要掌握醫(yī)保政策，并在審計時對報銷憑證實施抽樣審計。以此來加強對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督，減少醫(yī)保基金的流失。

主要參考文獻：

［1］熊茂友.我國醫(yī)療保險制度改革的難點與對策［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2012.

［2］宋立里.我國醫(yī)療保險制度現存問題及其相應建議［J］.金融經濟，2013.

［3］王雄軍，張冰子.我國醫(yī)保改革的地方經驗評述與啟示［J］.中國黨政干部論壇，2016.

第4篇：醫(yī)保協(xié)議管理要求范文

一、評估范圍

縣域內基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構中符合特殊藥品定點基本條件的可以申請?zhí)厥馑幤范c醫(yī)藥機構。

二、申請條件

（一）特殊藥品定點醫(yī)療機構申請基本條件

1、基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構；

2、屬縣域內二級乙等以上醫(yī)院；

3、具有所經營藥品、醫(yī)用材料相適應的確保質量的物流、倉儲等“冷鏈系統(tǒng)”設備條件；

4、具有使用特殊藥品專業(yè)科室，并具備為參?；颊咛峁┨厮幏盏呐R床醫(yī)師、藥師；

5、需應用腫瘤分子靶向等相關特殊藥品的，應具備惡性腫瘤治療等相應技術資質和實力，并原則上具備基因檢測能力；

6、近3年無醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)督等相關部門的行政處罰記錄，且無重大醫(yī)療責任事故；

7、與有關慈善機構合作，在省作為特殊藥品援助點的優(yōu)先納入。

（二）特殊藥品定點零售藥店申請基本條件

1、具有特殊藥品管理服務經驗的企業(yè)集團或連鎖藥品銷售單位的下屬零售藥店，并全國布點DTP銷售網絡的專業(yè)藥房；

2、申請單位的企業(yè)集團或連鎖銷售單位具備與特殊藥品生產廠家簽署的一級經銷商協(xié)議；

3、具備一定數量特殊藥品品種的銷售資格，并確保特殊藥品品種齊全；

4、具有一定的規(guī)模，營業(yè)用房使用面積在180平方米以上，企業(yè)集團或連鎖藥店營業(yè)額在1億以上；

5、具有與所經營藥品、醫(yī)用材料相適應的確保質量的物流、倉儲等“冷鏈系統(tǒng)”設備條件；

6、具有特殊藥品供應業(yè)務相適應的經營管理服務能力，并至少配備執(zhí)業(yè)藥師和醫(yī)師各一名；

7、近3年無醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)督等相關部門的行政處罰記錄，且無重大醫(yī)療責任事故；

8、與有關慈善機構合作，在省作為特殊藥品援助點的藥店優(yōu)先納入；

9、獲得特殊藥品生產廠家頒發(fā)的榮譽獎項者優(yōu)先納入；

10、從業(yè)人員簽訂勞動合同并參加社會保險。

三、公告

由縣醫(yī)療保障局制定年度特殊藥品定點醫(yī)藥機構發(fā)展計劃，縣醫(yī)療保險經辦中心根據發(fā)展計劃制定并公告，明確受理新增特殊藥品定點醫(yī)藥機構數量、受理條件、受理時間、受理地點、所需材料等內容。

四、申請所需材料

（一）醫(yī)療機構簽約申請材料。

1、縣醫(yī)療機構申報特殊藥品定點評估申請表；

2、縣醫(yī)療機構申報特殊藥品定點資格申報清單；

3、違規(guī)自愿退出特殊藥品定點管理承諾書；

4、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證；

5、事業(yè)單位法人證書或民辦非企業(yè)單位登記證書或營業(yè)執(zhí)照副本；

6、具有使用特殊藥品專業(yè)科室、為參?；颊咛峁┨厥馑幤贩盏呐R床醫(yī)師、藥師名單；

7、經營特殊藥品名單及供貨商銷售資格證明材料；

8、申請單位物流、配送、銷售條件的書面報告；

9、使用特殊藥品應具備的相應技術資質的證明材料；

10、與有關慈善機構簽訂特殊藥品合作協(xié)議。

（二）零售藥店簽約申請材料。

1、縣零售藥店申報特殊藥品定點評估申請表；

2、縣零售藥店申報特殊藥品定點資格申報清單；

3、違規(guī)自愿解除特殊藥品定點管理承諾書；

4、藥品經營許可證及營業(yè)執(zhí)照的副本；

5、藥品經營質量管理規(guī)范認證證書；

6、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師資格的相關證件；

7、經營特殊藥品名單及供貨商銷售資格證明材料；

8、申請單位物流、配送、銷售條件的書面報告；

9、申請單位股權、股份權屬證明材料、藥店權屬證明材料，藥店營業(yè)用房的房產證；

10、藥店財務年終決算報表；

11、工作人員勞動合同和參加社會保險的相關證明；

12、與有關慈善機構簽訂特殊藥品合作協(xié)議。

申報機構按申請材料要求裝訂組成卷宗，一式三份。（申報單位、縣醫(yī)療保險經辦中心、縣醫(yī)保局各一份），申報材料在加蓋公章和法人章后，向縣醫(yī)療保險經辦中心進行申報，同時提交相關資質證件原件。

五、評估流程

（一）申報和初評?？h醫(yī)療保險經辦中心對定點醫(yī)藥機構申報的卷宗核對無誤后，組織有關人員對申報單位進行實地調查、核實。自申報之日起，22個工作日內完成初審并簽署初審意見。初審合格的由縣醫(yī)療保險經辦中心匯總后，說明初審情況并向縣醫(yī)療保障局提出履約能力評估申請。未通過初審的醫(yī)藥機構不進入履約能力評估環(huán)節(jié)。

（二）履約能力評估。由縣醫(yī)療保障局向市醫(yī)療保障局提出履約能力實地評估申請，由縣醫(yī)療保障局醫(yī)藥管理科牽頭，縣醫(yī)療保險經辦中心配合，從市醫(yī)療保障專家?guī)熘校匆欢ū壤_、隨機抽取專家組成評估專家組（3-5人），對通過初評的醫(yī)藥機構進行履約能力實地評估。評估小組按照《實地評估考核評分指導標準》逐項進行評估并詳細記錄實地評估情況，現場進行量化賦分。

評估結束后，評估專家小組集體在專家分別賦分的基礎上對評估情況進行匯總。按照從高分到低分順序，根據公告，擇優(yōu)確定擬進行談判簽約的醫(yī)藥機構，進入談判簽約環(huán)節(jié)，低于70分的不進入談判簽約環(huán)節(jié)。通過縣政府網站和“醫(yī)保”公眾號公示7天，公示無異議后，進入談判簽約環(huán)節(jié)。

（三）談判簽約。由縣醫(yī)療保險經辦中心組織與進入談判簽約環(huán)節(jié)的定點醫(yī)藥機構，就服務人群、服務范圍、服務內容、結算方式等進行平等溝通、協(xié)商談判，達成共識后列入擬簽約服務協(xié)議范圍，并通過縣政府網站“醫(yī)保”公眾號公示7天。公示期內接到舉報投訴的，縣醫(yī)療保險經辦中心要進行調查核實，情況屬實的取消資格，不予簽訂服務協(xié)議。公示期結束后，縣醫(yī)療保險經辦中心與新增特殊藥品定點醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議，并將申報審批材料卷宗和協(xié)議向縣醫(yī)療保障局醫(yī)藥管理科進行備案。因特殊藥品定點醫(yī)藥機構原因60個工作日內，未能簽訂定點服務協(xié)議的視作自動放棄。

（四）結果。協(xié)議簽訂結束后，特殊藥品定點醫(yī)藥機構名單在縣政府網站和“醫(yī)保”公眾號向社會公布。

以上評估流程完成時限不得超過3個月。

六、協(xié)議履行及解除

（一）協(xié)議履行。協(xié)議簽訂后，縣醫(yī)療保險經辦中心和特殊藥品定點醫(yī)藥機構應共同遵守協(xié)議條款，加強自身內部管理，為參保人員提供優(yōu)質的特殊藥品醫(yī)療保險服務。

（二）協(xié)議解除。

1、特殊藥品定點醫(yī)療機構發(fā)生以下違規(guī)行為，一律解除服務協(xié)議：通過偽造醫(yī)療文書、財務票據或憑證等方式，虛構醫(yī)療服務“假住院、假就診”騙取醫(yī)?；鸬?；為非定點醫(yī)療機構、暫停協(xié)議醫(yī)療機構提供醫(yī)療費用結算的；協(xié)議有效期內累計3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間，未按時限要求整改或整改不到位的；被吊銷《醫(yī)療機構職業(yè)許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》的；拒絕、阻撓或不配合醫(yī)保部門開展必要監(jiān)督檢查的；其他造成嚴重后果或重大影響的違約行為。

2、特殊藥品定點零售藥店發(fā)生以下違規(guī)行為，一律解除服務協(xié)議：偽造虛假憑證或串通參保人員兌換現金騙取基金的；為非定點零售藥店或其他機構提供費用結算的；將醫(yī)保目錄范圍之外的項目按照目錄內項目申報醫(yī)保結算的；協(xié)議有效期內累計3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時限要求整改或整改不到位的；被吊銷《醫(yī)療機構職業(yè)許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》的；拒絕、阻撓或不配合醫(yī)保部門開展必要監(jiān)督檢查的；其他造成嚴重后果或重大影響的違約行為。

（三）其他要求。被解除服務協(xié)議的特殊藥品定點醫(yī)藥機構，自終止（退出）協(xié)議之日起三年內不得重新申請新增特殊藥品醫(yī)保定點醫(yī)藥機構履約能力評估。

第5篇：醫(yī)保協(xié)議管理要求范文

福建省醫(yī)保中心深入基層務實開展兩節(jié)慰問活動

新春將至，為幫助共建社區(qū)困難群眾解決一些生活上的實際困難，給他們送去黨和政府的溫暖，2014年1月6日下午，福建省醫(yī)保中心副主任、工會主席黃艷東，副調研員林鈺三以及中心工會、辦公室的同志一行多人來到長期共建的開元社區(qū)開展送溫暖、送物資、送政策活動。

黃秀斌、潘梅英和李幼榮三人是省醫(yī)保中心今年結對幫扶的社區(qū)低保困難戶。潘梅英和李幼榮兩位老人均膝下無子女，現在都是孤身一人，主要靠政府低保金維持生活；黃秀斌離異，獨自撫養(yǎng)女兒上學； 6日下午，中心的同志們一起來到開元社區(qū)居委會給他們送來了大米、食用油及慰問金。在開元社區(qū)主任鄭巧汀陪同下來到幫扶對象家里，大家親切地拉家常，噓寒問暖，詳細詢問身體及生活情況，祝愿他們健康快樂，希冀通過這樣的行動讓他們更多感受到黨和政府及社會大家庭的溫暖。林鈺三還專門為老人講解了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診特殊病種政策，建議李幼榮老人根據自己的情況可以申請辦理糖尿病門診特殊病種。

（福建省醫(yī)保中心）

福建省市醫(yī)保中心參加“鄰里守望，情暖八閩”

志愿服務活動

2014年1月19日上午，在福州市屏西社區(qū)文化廣場，在福建省醫(yī)保中心陳成武主任的帶領下，來自省、市醫(yī)保中心的志愿服務者參加了由省委文明辦主辦的“鄰里守望，情暖八閩”省市區(qū)志愿服務活動。活動現場開展了包括醫(yī)保政策宣傳、環(huán)保知識講解、寫春聯、義診、理發(fā)等各類學雷鋒志愿服務活動，讓市民們感受到鄰里之間的關愛和溫暖。

（福建省醫(yī)保中心）

福建省醫(yī)保中心領導蒞臨寧德市醫(yī)保中心

開展醫(yī)?？傤~控制工作調研

2014年2月18日，福建省省醫(yī)保中心主任陳成武率財務科、醫(yī)?？频认嚓P科室負責人到寧德市醫(yī)保中心調研醫(yī)?？傤~控制工作情況，市人社局黃麗玉副局長、醫(yī)?？谱库崎L陪同調研，市直部分定點醫(yī)療機構代表參加了此次調研會。

會上，寧德市人社局、醫(yī)保中心分別匯報了2013年醫(yī)保費用總額控制的情況及目前總額控制工作面臨的問題和采取的措施，各醫(yī)療機構代表分別介紹了醫(yī)院的總體情況和實施醫(yī)?？傤~控制管理后出現的新情況，并對2014年醫(yī)?？傤~付費提出了相關意見和建議。調研組在對全市實施醫(yī)保付費總額控制過程中具體工作如何開展、指標如何分配、群眾是否受益等情況進行了詳細了解后，對寧德市在付費方式改革工作中所做的努力表示高度的贊賞，同時也希望寧德市在醫(yī)保管理方面進行更多有益的探索，為政府科學決策提供更多的建設性意見和客觀依據。

（寧德市醫(yī)保中心）

福州市推出新舉措 方便居民醫(yī)保繳費

近年來，福州市醫(yī)保中心立足醫(yī)保經辦工作，積極探索優(yōu)化服務的有效措施，在保障經辦工作整體水平的同時，較好地體現了科學化、人性化服務的要求。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作中，福州市醫(yī)保中心開辟多樣化繳費途徑，極大方便了參保居民。

2008年福州市啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保工作以來，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保續(xù)保人員可通過中國農業(yè)銀行的網點繳納醫(yī)保費，家庭成員為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員的，還可由其家庭成員在簽訂《個賬代繳協(xié)議書》后，使用醫(yī)保個人賬戶資金代為繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費。近期，福州市醫(yī)保中心又推出了新舉措，從2013年12月5日起，每年7月1日至12月31日福州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員可持社會保障卡（本人及家屬的社會保障卡）在定點零售藥店使用本人個人賬戶資金，為一名需要續(xù)保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的家庭成員繳納次年的基本醫(yī)療保險費。同時，福州市醫(yī)保中心加強與海峽銀行的合作，從2013年12月5日起，福州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險續(xù)保人員，在繳費期限內可持本人社會保障卡到海峽銀行網點辦理續(xù)保繳費業(yè)務，為參保人員續(xù)保繳費提供便利。

(福州市醫(yī)保中心）

泉州市醫(yī)保中心建立醫(yī)保定點零售藥店常態(tài)化管理工作機制

近階段，泉州市醫(yī)保中心通過檢查發(fā)現轄區(qū)定點零售藥店存在的超范圍刷卡、套藥和串換藥品銷售等違規(guī)行為呈現上升趨勢。針對這一苗頭，泉州市醫(yī)保中心加大了治理工作力度，將管理模式由原來對醫(yī)保定點零售藥店實行全年兩次（半年、全年）集中檢查為主、不定期抽查為輔的模式，調整為日常常態(tài)化檢查與12分制考核相結合的管理模式。

重新修訂定點零售藥店協(xié)議。今年泉州市醫(yī)保中心在原有《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店協(xié)議》（2008版）的基礎上對協(xié)議文本進行重新修訂。為了做好協(xié)議修訂工作，泉州市醫(yī)保中心多次召開各級醫(yī)保經辦機構、定點零售藥店座談會，將協(xié)議條款由原來的24條增加至31條，協(xié)議條款更為細化，對應違規(guī)行為制定了相應處罰措施，為經辦機構加強對定點零售藥店的管理提供了依據。

強化和完善定點零售藥店常態(tài)化管理的基礎工作。一是對醫(yī)保定點零售藥店公開常態(tài)化管理的具體工作內容，將相關管理措施直觀體現在違規(guī)扣分、處罰拒付兩張表格中；二是加強對本市三大醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)及一些醫(yī)藥連鎖企業(yè)的醫(yī)保目錄藥品流通情況的調查，摸清本市流通的醫(yī)保目錄內藥品底數，加強醫(yī)保備藥率檢查，檢查工作每周不少于兩次，檢查人員和被檢查定點零售藥店的名單通過計算機隨機抽取產生，檢查期間檢查人員須關閉通訊設備并交由市醫(yī)保中心人秘科集中管理。檢查過程中，檢查人員互相監(jiān)督，檢查結果次日錄入管理系統(tǒng)，泉州市醫(yī)保中心人秘科負責整個檢查工作過程的監(jiān)督，并協(xié)調處理被檢查對象相關投訴。

充分利用信息化手段加強管理。開發(fā)定點零售藥店常態(tài)化管理信息系統(tǒng)，將定點零售藥店收費終端的IP地址、社保PSAM卡、收費員三者進行捆綁，防止定點零售藥店因違規(guī)被暫停定點服務后，通過其他連鎖藥店或電腦終端進行刷卡結算；同時，建立12分制考核制的動態(tài)管控機制，對每一分值的處罰措施（暫?；蜃N醫(yī)保定點服務）均可即時實施、期滿即時解除處罰（啟用恢復醫(yī)保定點服務）。

泉州市醫(yī)保中心在市直及鯉城、豐澤、洛江三個區(qū)，試點實施定點零售常態(tài)化管理一個月來，已取得初步成效，定點零售藥店擺放生活用品、日用品和化妝品現象較原來大為減少；非醫(yī)保定點藥店收集社?？ê笸ㄟ^定點藥店刷卡、定點零售藥店套藥和串換藥品等現象都得到了有效遏制；定點零售藥店藥師在崗情況有較好改觀，藥店從業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的參保率有所提升。 （泉州市醫(yī)保中心）

莆田市醫(yī)保中心認真落實醫(yī)保信息系統(tǒng)安全

責任制

為認真貫徹落實網絡信息安全管理工作，2013年12月3日莆田市醫(yī)保中心組織召開醫(yī)保信息系統(tǒng)安全工作會議，就加強信息安全管理，提高網絡安全防范意識，切實做好醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理工作進行部署：

一是加強領導，落實責任。莆田市各級醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)院、定點藥店簽訂醫(yī)保信息系統(tǒng)安全責任書，強化信息安全管理工作責任制，確保莆田市醫(yī)保信息系統(tǒng)安全運行。二是加強醫(yī)保信息系統(tǒng)日常管理。為確保專用計算機運行醫(yī)保信息系統(tǒng)，做到以下“三嚴”：嚴格落實物理隔離等措施，堅決杜絕“一機兩用”現象；嚴格賬號密碼設置工作；嚴禁多人共用一個醫(yī)保信息系統(tǒng)賬戶。三是強化專業(yè)培訓，建立健全考核機制。莆田市醫(yī)保中心采取集中培訓、個別輔導和現場指導等多種形式,開展對醫(yī)保操作員的專業(yè)培訓與教育工作。同時，將信息安全管理工作列入日常業(yè)務考核與“兩定點”年度結算考核的指標內容。四是增強責任意識，切實提高信息技術處置能力。推動各縣區(qū)醫(yī)保經辦機構、定點醫(yī)療機構及零售藥店提高認識，強化醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常管理，進一步增強網管員的責任感和服務意識，不斷鉆研業(yè)務技能,切實提高應對醫(yī)保信息系統(tǒng)突發(fā)問題的處置能力,為本單位醫(yī)保信息系統(tǒng)安全運行提供有力保障。

截至12月10日，莆田市80家定點醫(yī)院，65家定點零售藥店全部與其相應的醫(yī)保經辦機構簽訂了醫(yī)保信息系統(tǒng)安全責任書，為切實做好醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全工作，遏制重特大網絡安全事故的發(fā)生，帶動醫(yī)保信息安全防范工作的深入開展，維護醫(yī)保工作安全有序進行打下堅實基礎。

（莆田市醫(yī)保中心）

漳平“兩險”職能順利整合

首例生育保險在醫(yī)保中心成功報銷

2014年1月22日，漳平市醫(yī)保中心收到了首例企業(yè)職工生育保險申請材料，經審核該職工可享受生育保險待遇。她是漳平市工傷、生育保險業(yè)務經辦管理職能整合后受益的第一人，結算的完成標志著該中心生育保險業(yè)務職能順利整合。

第6篇：醫(yī)保協(xié)議管理要求范文

衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)婦科4個病種臨床路徑的通知的文件明確規(guī)定，為規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質量和保證醫(yī)療安全，在婦科要組織開展子宮腺肌病、卵巢良性腫瘤、宮頸癌和輸卵管妊娠等婦科4個病種的臨床路徑的試點工作。我院根據衛(wèi)生部制定的臨床路徑結合自己工作實際，制訂了子宮肌瘤、子宮腺肌病住院手術的臨床路徑，并進行總費用控制，與市醫(yī)療保險事業(yè)處合作，實行醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工參?；颊咦訉m肌瘤、子宮腺肌病手術臨床路徑管理，按病種付費，定額結算的辦法，通過實施這一辦法，大大降低了患者住院費用，減輕了參保人的負擔，提高了醫(yī)療護理質量，取得了良好的經濟效益和社會效益。

準 備

首先成立臨床路徑管理的領導小組、專家組，由院長、分管業(yè)務院長、醫(yī)務科主任、醫(yī)?？浦魅?、婦科主任組成，明確各部門的職責和任務，確定責任人，對相關醫(yī)務人員進行重點培訓，培訓內容包括臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；主要內容、實施方法和評價制度。加強宣傳，使大家轉變觀念，充分認識實施臨床路徑管理、按病種付費定額結算的意義，為各部門共同配合實施臨床路徑管理、按病種付費做好準備。臨床科室成立臨床路徑實施小組，由科室主任、護士長、醫(yī)療護理骨干組成，負責具體實施。

收集醫(yī)院往年的病歷情況，進行反復討論和論證，確定子宮肌瘤、子宮腺肌癥2個病種，制定臨床路徑表格，制定進入臨床路徑管理的患者標準，根據我院實際情況醫(yī)療條件、技術水平和患者的具體需要，并參照衛(wèi)生部的臨床路徑要求，制定符合實際的臨床路徑管理要求及規(guī)范。

沿著臨床路徑的流程及步驟，把每個環(huán)節(jié)產生的費用一一填充入路徑中，測算費用。收集2009年子宮肌瘤、子宮腺肌癥手術住院患者費用情況，分析核算，并進行費用分解，如化驗費、病理費、手術費、麻醉費、床位費、藥費、材料費等，反復測算，對可控制費用、可降低費用與收費科室反復討論，如抗菌藥物種類、抗菌藥物使用的時間，一次性材料的使用等，確定各項收費項目的具體收費標準，尤其是對抗菌藥物的費用、費、一次性材料費用等可控項目進行了限價及最低收費，測算出協(xié)議價格。

與市醫(yī)療保險事業(yè)處(簡稱市醫(yī)保處)討論協(xié)商，簽訂協(xié)議書。將子宮肌瘤、子宮腺肌病臨床路徑管理、費用測算情況報市醫(yī)保處再次進行費用測算，雙方反復洽談，確定協(xié)議要求及協(xié)議費用。雙方單位負責人正式簽訂子宮肌瘤手術臨床路徑管理，按病種付費，定額結算協(xié)議書，協(xié)議書中明確規(guī)定了適用對象、診斷標準依據《臨床診療指南――婦產科學分冊》、診斷為子宮平滑肌瘤和子宮腺肌病、手術方式(經腹、經陰、腹腔鏡、海扶超聲聚焦刀)、麻醉方式(硬膜外麻醉、全身麻醉)、患者的結算方式(以上兩種病住院手術者，只付住院費1000元，其他費用由市醫(yī)保處、醫(yī)院共同承擔)、實施時間、雙方的責任及質量要求等。

實 施

醫(yī)院領導高度重視此協(xié)議，這是首次與市醫(yī)保處合作，新式的付費方式和管理形式，為了更好地執(zhí)行該項協(xié)議，落實這項工作，為參保職工提供優(yōu)質的醫(yī)療護理服務，多次召開相關科室的專項會議，醫(yī)院分別與婦科、手術室、麻醉科、醫(yī)技科室簽署質量、費用協(xié)議書，控制費用，提高質量，確保患者安全。

制定子宮肌瘤單病種定額結算流程，流程要求從患者收住院開始，醫(yī)師與患者簽訂單病種定額結算知情同意書，在住院證上注明“子宮肌瘤醫(yī)保單病種”標識，辦理住院手續(xù)時住院處人員負責蓋“子宮肌瘤醫(yī)保單病種”章，病房內按“子宮肌瘤醫(yī)保單病種”規(guī)范診治和收費，手術通知單上注明單病種，婦科主任簽字，手術室按單病種收費。

科室內實行科主任負責制，護士長、醫(yī)護骨干進行相關資料的收集、登記、整理，每月統(tǒng)計病種評價相關指標的數據，階段性進行實施情況評價與分析，評價內容包括預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數、非計劃重返手術室次數、手術后并發(fā)癥、住院天數、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。根據評價情況，提出質量改進建議，不斷完善。醫(yī)?？七M行專項督查，隨時到病房審核診斷依據、收治病種、適用范圍、收費情況等，確保規(guī)范治療，限價收費。

加強該項協(xié)議的宣傳，醫(yī)院、市醫(yī)保處雙方進行宣傳，醫(yī)院制作了宣傳牌，印發(fā)了宣傳材料，在婦科門診、導醫(yī)咨詢臺、B超室候診處發(fā)放，并在有關會議上說明該項協(xié)議，讓全院職工知曉。

結 果

自2010年7月1日～2010年12月31日實施子宮肌瘤手術臨床路徑管理，單病種付費定額結算以來，患者住院次均費用平均降低750元，達到了協(xié)議的次均費用，患者滿意度提高2.03%，由于適合的患者只限于城鎮(zhèn)職工參保者，宣傳力度小，手術患者數67人次。

2011年上半年由于全省收費項目價格的調整，尤其是手術費、麻醉費、化驗費、診療費等的提高；手術方式微創(chuàng)手術比例增大，比協(xié)議前增加20個百分點，次均費用明顯升高，原來的協(xié)議費用已經不符合現在實際，已經重新與市醫(yī)保處修訂協(xié)議。

由于醫(yī)師嚴格把握診斷標準，醫(yī)療護理執(zhí)行路徑嚴謹，各科室密切配合。

討 論

目前，醫(yī)療市場的壓力不斷增加，醫(yī)療保險體系改革不斷深入，如何在保證醫(yī)療質量的前提下，控制醫(yī)療費用的上漲是目前醫(yī)療保險部門和醫(yī)療機構關注的重點。單病種臨床路徑管理與醫(yī)療保險結合，是控制醫(yī)療成本及改善醫(yī)療品質的重要手段，是惠民、讓利的新舉措，是當前提高醫(yī)療質量、降低醫(yī)療費用的新探討，完全符合我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的總體目標。

臨床路徑是為已確診為某種疾病的一組患者制定的“以患者為中心”，從入院到出院的一整套醫(yī)療護理整體工作計劃，臨床路徑包含以下內容或執(zhí)行流程：疾病的治療進度表；完成各項檢查及治療項目的時間、流程；治療目標；有關的治療計劃和預后目標的調整；有效的監(jiān)控組織與程序。通過臨床路徑規(guī)范了醫(yī)療、護理行為，使醫(yī)生、護士明確什么時間該做什么，怎樣去做，減少了醫(yī)療、護理行為的隨意性、盲目性，有利于減少醫(yī)療糾紛和護理差錯的發(fā)生。

單病種付費模式通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學地制定出每一種疾病的定額補償付費標準(這個標準接近合情、合理、合法的醫(yī)療成本消耗)，社保機構按照該標準與住院人次向定點醫(yī)療機構支付住院費用，使得醫(yī)療資源利用標準化，即醫(yī)療機構資源消耗與所治療的住院患者的數量、疾病復雜程度和服務強度成正比，明確規(guī)定某一種疾病該花多少錢，避免了醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務項目、重復項目和分解項目，防止醫(yī)院小病大治。按病種付費是醫(yī)保付費制度的改革，是對醫(yī)院診療行為的規(guī)范化，是必須建立在醫(yī)院診療制度科學化、精細化管理的基礎上才能實施的。

臨床路徑是一個系統(tǒng)工程，患者就醫(yī)的過程牽涉到醫(yī)院的每一個部門。一個部門出問題就使路徑表不能按原計劃實施。因此，臨床路徑的推廣實施需要一定的支持系統(tǒng)，包括院領導的高度重視，行政管理、后勤保障、醫(yī)技、臨床各業(yè)務科室部門的大力支持，相互協(xié)作，完善的醫(yī)療保障制度。

對醫(yī)療費用控制效果良好，從實施以來，二聯以上抗生素使用比例和一次性耗材用量明顯減少，減少了不必要的檢查、治療，在保證醫(yī)療質量的同時降低醫(yī)療費用。臨床路徑實施后，一次性耗材使用的數量減少，由實施前的141.47件，下降到實施后的111.67件，差異具有統(tǒng)計學意義，標準差也明顯下降。減少了患者的貨幣成本、時間成本和精力成本等支出，使患者獲得更大的讓渡價值。為其他病種醫(yī)療費用控制提供了新思路，也為建立一種多元化的付費方式和臨床路徑的設計提供了新的思路。

提高了團隊協(xié)作能力，密切了科室間的相互協(xié)作關系，加強了與患者的溝通與交流，提高了患者及家屬參與治療過程的主動性，改善了醫(yī)患關系，杜絕了因收費問題引起的糾紛和不滿，據資料統(tǒng)計，收費問題的投訴占患者投訴的第2位。

參考文獻

第7篇：醫(yī)保協(xié)議管理要求范文

1 醫(yī)患矛盾、費用糾紛的成因

1.1 醫(yī)療機構收費項目、名稱不規(guī)范 醫(yī)保政策實行住院醫(yī)療費用后付制，并在各定點醫(yī)療機構的住院費用結算處設立政策單機版，通過其藥品、診療、服務設施三大目錄庫實現費用總控。當患者完成就醫(yī)過程，出院結算時，凡不符合三大目錄庫的收費項目，均被篩查出來并歸為自費內容。這樣就使醫(yī)療機構中的諸多不規(guī)范、不符合醫(yī)保政策的收費項目暴露出來，但此時費用已然發(fā)生?；颊卟煌庵Ц?，相關科室不同意退款，于是矛盾、糾紛產生。

1.2 醫(yī)保意識淡漠，服務態(tài)度不積極 基本醫(yī)療保險是一項新生事物，對于它的政策、要求，定點醫(yī)療機構中的醫(yī)保辦公室是最先、最直接的接觸部門。由此，醫(yī)院中的其他部門對“醫(yī)保”均感生疏，進而“敬而遠之”。遇有醫(yī)?；颊叩奶釂?、質詢等不問原委一律請他們到醫(yī)保辦公室解決，造成推委現象的發(fā)生，矛盾隨之而來。

1.3 對醫(yī)保工作重視不足，宣傳、監(jiān)督管理不利 醫(yī)保是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的方向。在醫(yī)療機構中，他的政策開展涉及到物價、財務、機、藥劑、臨床及其相關輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，監(jiān)管措施不力，各相關科室、部門間協(xié)調、溝通不足，導致醫(yī)院內時有政策的盲點和誤區(qū)。一些科室、人員對醫(yī)保政策疏忽、不重視，以及科室、部門間相互積極配合不夠，為各種矛盾、糾紛的發(fā)生提供了空間。

綜上種種原因，如何才能使醫(yī)療機構中的醫(yī)保工作變被動為主動，即緩解醫(yī)患雙方的矛盾，又減少患者-醫(yī)院-醫(yī)保三方的損失取得共贏呢？我們不妨透過以下幾個具體案例，來分析糾紛的癥結所在，并找尋出合適的醫(yī)保工作的切入點。

2 費用糾紛案例（一）與分析

2.1 案例介紹 1例急性腦出血患者，經手術脫離生命危險，已在康復之中。其家屬在患者出院前一天為感激大夫準備送錦旗，第二天出院結算時卻拒不結帳，其理由：住院期間有一部分藥品屬醫(yī)保報銷范圍外用藥，因醫(yī)生沒有告之，所以不同意支付該部分藥費。

醫(yī)生陳述：由于當時情況緊急就先給患者用了藥，事后疏忽了同患者家屬簽定自費協(xié)議書的事。希望通過補寫證明材料來解決患者的費用報銷問題。

2.2 案例分析 (1)為推進醫(yī)保政策的順利實施，規(guī)范醫(yī)療機構的醫(yī)療行為，市醫(yī)保中心與各定點醫(yī)療機構均簽定《服務協(xié)議書》。其中明確規(guī)定：醫(yī)療機構向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務（包括藥品、診療、服務設施等），應事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。(2)公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌時期，患者在就醫(yī)過程中如需要使用特殊、貴重藥品或材料，只要履行審批手續(xù)或由醫(yī)生開具診斷證明書就存有報銷的可能。但在醫(yī)保政策下，無論何人、何種原因凡不屬于報銷目錄庫范圍內的藥品、診療、服務設施項目均為自費，不存在人為操作、通融的可能性。(3)醫(yī)保施行住院醫(yī)療費用“后付制”?；颊叱鲈航Y算的同時，就完成了其醫(yī)療費用的報銷。符合報銷條件，應由醫(yī)?；鹬Ц督o患者的費用，由醫(yī)院先行墊付。不屬醫(yī)保報銷范圍的自付、自費部分，患者需全數交納現金給醫(yī)院。結算方式大異于公療時期的三聯單記帳或單位支票付費。所以患者對自己掏錢的這部分費用非常敏感，維權意識亦迅速提高。

2.3 結論 在醫(yī)保政策制約下的就醫(yī)行為中，醫(yī)生的醫(yī)保意識沒有與患者同步提高，忽視了患者及其家屬的知情權、選擇權。單純的為治病而治病，重醫(yī)術，輕算帳而較少考慮患者的經濟承受問題，極易導致患者的抱怨、懷疑多于其感激和贊譽之情。

3 費用糾紛案例（二）及分析

3.1 案例介紹 1例離休老干部手持兩張藥品底方，找到其就診醫(yī)院的醫(yī)保辦公室要求解決費用問題。理由是：其單位認為處方不合格，不能為他支付這兩筆藥費?；颊哒J為處方的書寫與自己無關，是醫(yī)生的行為，所以只能找醫(yī)院解決問題。

處方存在問題：一張?zhí)幏匠块_藥（超出限定量的部分需要由患者自費支付），另一張?zhí)幏郊膊≡\斷（椎管狹窄）與所開藥品（密鈣息）的“報銷”適應證（嚴重骨質疏松并多發(fā)骨折、癌癥骨轉移止痛、高鈣血癥）不相符（與報銷適應證不一致的用藥由患者自費支付）。

醫(yī)生陳述：當時該患者以自己是特殊醫(yī)療照顧人員為由，要求醫(yī)生為其超量開藥。另外醫(yī)生認為制造出藥品的“臨床治療適應證”與“費用報銷適應證”兩個概念的不同完全是行政干涉醫(yī)療，是政策制約醫(yī)學。

3.2 案例 (1)醫(yī)保中心與各定點醫(yī)療機構簽定的《服務協(xié)議書》中明確規(guī)定：定點醫(yī)療機構收治享受公費醫(yī)療人員及參加醫(yī)療費用統(tǒng)籌管理的離休干部，應嚴格執(zhí)行《服務協(xié)議書》的有關條款。(2)醫(yī)保政策對于開藥量的嚴格限定，目的在于減少浪費，節(jié)約有限的醫(yī)療資源，服務于更廣泛的參保人群，杜絕公費醫(yī)療時期一人看病，全家保健的不正規(guī)現象。所以上至北京市醫(yī)保中心，下至患者的具體費用報銷部門，均對醫(yī)生為患者開出的處方進行嚴格的審核，從最基礎點著手引導我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)步入一個有序的良性循環(huán)。(3)藥品的“臨床使用適應證”與“費用報銷適應證”是完全不同的兩個概念。通常情況下報銷適應證是依據藥品的使用說明書范圍制定的，而往往我們的醫(yī)生在他們長期的從業(yè)經驗中，積累了相當一部分藥品超出其說明書使用范圍的臨床經驗（亦稱“經驗用藥”）。對于這一部分用藥，醫(yī)保政策是不支持、不予報銷的。（4）教學始終以醫(yī)療、教學、科研一條線貫穿整個醫(yī)院的管理體系。在我國醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念中，治病救人，為疑難雜癥開發(fā)出新的治療領域，減輕病患痛苦是醫(yī)療的全部。所以醫(yī)生們認為：一切政策的制定都應服務于臨床需要，忽略了醫(yī)保政策的基本出發(fā)點是“低水平廣覆蓋”的原則。

3.3 結論 基本醫(yī)療保險制度在全廣泛推廣是必然趨勢。在醫(yī)生的頭腦中應該有一個明確的意識：就診人群沒有級別、費別之分，唯有政策的權威性、統(tǒng)一性。國家政策和患者的“知情同意權、選擇權”兩者均不容忽視。

4 費用糾紛案例（三）及分析

4.1 案例介紹 1例青光眼術后出院的醫(yī)?；颊?，在完成其住院費用結算月余后，又找回醫(yī)院，要求退還其手術費用。理由是：醫(yī)生為其實施的手術是可以報銷的，但費用結算清單卻顯示該部分費用為自費，是醫(yī)院結算錯誤。

經了解，該患者患青光眼，需手術治療。醫(yī)生為其成功實施了“青光眼濾過術”。在醫(yī)保的診療目錄庫中，只有“抗青光眼類”手術。由于該患者接受的“青光眼濾過術”沒有列入醫(yī)保報銷目錄庫，所以不能通過醫(yī)保的政策單機板進行分割結算，系統(tǒng)自動將其劃歸為自費內容。

醫(yī)生陳述：兩種手術方式大同小異，目的一致，而且后者的手術收費標準更趨合理，應該都給予費用報銷。

4.2 案例分析 (1)“抗青光眼類手術”在1998年《北京市統(tǒng)一收費標準》中和醫(yī)療保險診療目錄庫中均為可報銷項目（351.00元/例，三甲醫(yī)院）。但2004年第13期的北京市物價信息中又單獨新批復了一項“青光眼濾過術”（基本手術費440.00元/例）。雖然它也同樣是為解決青光眼的手術，但因手術名稱不同，收費標準不同，它即成為一項新的診療項目。任何一項新項目得到物價部門的物價批準后，在醫(yī)療機構中被，僅意味著可以合理地收費，但患者不能進行費用報銷。(2)若使一個新項目既能合理收費，又能合理報銷必須履行向市醫(yī)保中心進行“新診療項目”申報的手續(xù)。在未得到其正式批復，并將該項目列入診療目錄庫之前，這些新項目就是自費項目。(3)近年來，各醫(yī)院在經營管理模式上都在不斷探索改革之路，科室成本核算是重要改革方式之一。由于我們現行的諸多診療、服務設施等項目所執(zhí)行的物價還是十幾年甚至二十年前的定價，與當今的實際勞動力價值、新的儀器設備、實驗試劑等價格存有巨大偏差，造成諸多醫(yī)療服務項目雖然收支不平衡甚至負運轉，但又不能取消的事實。這就直接到了相關科室的效益，導致在一些醫(yī)院中向高收費項目靠攏或掛靠收費等違反物價規(guī)定的現象較為普遍。

4.3 結論 任何一項新的診療項目，在通過多方論證走向成熟，準備用于臨床時，相關科室或個人首先應有物價申報、項目申報、使其合理合法化之意識。醫(yī)生對物價原則、合理收費、醫(yī)保報銷間的相互聯系模糊不清；導致未與患者正確表明手術的費用報銷性質，造成即付出勞動又未能得到相應價值回報的事實。另者，物價問題是一個有待社會上多方面統(tǒng)籌解決的問題，不能因其有欠合理的地方，就可以忽視現行的物價政策。

5 對策

通過上述3個案例及其分析，我們得出總的結論，即圍繞費用糾紛的問題癥結就是一個：自費協(xié)議書的訂立。醫(yī)生在為患者診治過程中，忽視了費用方面的“知情同意”和“告知義務”。雖然他涉及到了方方面面的醫(yī)保政策、常識，但關鍵還是醫(yī)療至上，偏廢經濟核算以及一定程度上存在的“醫(yī)老大”思想在作祟，使得一些醫(yī)務人員既不重視國家政策，醫(yī)保意識淡泊，也不重視自身權益的保護和顧及患者的權益，較少對患者經濟承受能力的關注。

第8篇：醫(yī)保協(xié)議管理要求范文

長春市靈活就業(yè)人員參保須知

1.靈活就業(yè)人員參保條件：長春市行政區(qū)域內的具有勞動能力的靈活就業(yè)人員（男未滿60周歲、女未滿55周歲），城鎮(zhèn)非農業(yè)戶口，需本人持有效證件辦理。外地遷入戶口，自落戶之日起，滿三年后方可辦理參保。（參保繳費9個月后方可享受住院統(tǒng)籌待遇）。

2.所需手續(xù)：攜帶戶口薄原件及戶口薄首頁、本人頁復印件；身份證原件及復印件。

3.繳費金額隨上年度社會平均工資調整而調整，繳費金額、繳費期請撥打81932999醫(yī)保服務電話或登陸長春醫(yī)保網站ccyb.gov.cn查詢。請按時足額繳費以免影響待遇。中斷繳費六個月以上的，視為自動脫保；如重新參保，按新參保人員對待。（注：一次性補齊的靈活就業(yè)退休人員，每年需繳納大病救助款）。

4.按長勞社〔2004〕9號文件要求，靈活就業(yè)人員繳納醫(yī)療保險費后，在9個月等待期內死亡、單位已參?；蜣D出統(tǒng)籌外等情況，參保人員所繳納的基本醫(yī)療保險費、大額醫(yī)療保險費用不予返還。

5.聯系電話如有變更，請及時到長春市醫(yī)保局辦理窗口進行變更。

此聯參保人留存

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險繳費代扣代繳辦法

1.靈活就業(yè)人員在長春市社會醫(yī)療保險管理局參保后，到吉林銀行開立醫(yī)保繳費存折（卡），并同意銀行根據長春市醫(yī)療保險機構規(guī)定的年度繳費額度從該存折賬戶內扣劃醫(yī)療保險相關費用，與吉林銀行簽訂醫(yī)療保險代扣代繳協(xié)議書。

第9篇：醫(yī)保協(xié)議管理要求范文

隨著醫(yī)療保險覆蓋面擴大速度快速增加，定點醫(yī)院醫(yī)保財務管理日趨引人重視。醫(yī)保財務管理直接關系到參保人的利益，關系到定點醫(yī)院的利益。對醫(yī)保財務管理在醫(yī)保運行中的狀況進行總結分析，可為醫(yī)保財務管理制度標準更加完善、更加科學提供參考。

一、醫(yī)保財務管理內容

1、完成醫(yī)院與參保人結算 醫(yī)院醫(yī)保財務結算分為院內部分和院外部分，院內主要是完成醫(yī)?；颊呓Y算，院外完成醫(yī)院與社保的結算。我院從2001年至2004年醫(yī)保結算全部是手工進行的。醫(yī)保財務人員對每個參保人的住院費用明細嚴格審核，按照遼寧省醫(yī)保三大目錄和市政府規(guī)定的報銷比例和計算公式給參保人結算住院費用。2005年后實行微機管理以來，大大提高了醫(yī)院與醫(yī)?；颊呓Y算速率，方便了參保職工，做到出院即時結算。因全民醫(yī)保進程加快，來院就醫(yī)住院人次量每年都呈大幅度上升趨勢，我院2002年度住院醫(yī)保結算僅187人次，2010年度住院結算2989人次，同時醫(yī)保改革，醫(yī)保政策規(guī)定也隨之不斷調整，不斷完善細化，比如從大部分人次結算轉為增加到400多個單病種結算，促使醫(yī)保財務管理具體業(yè)務也開始變得復雜起來。新參保人員在沒有醫(yī)?？ㄇ闆r下住院還是手工結算，也加大了醫(yī)保財務管理工作量。

2、完成定點醫(yī)院與社保（醫(yī)保局）結算 醫(yī)院與社保結算最終目的是為得到為患者提供優(yōu)質服務并支付醫(yī)保償付額（報銷費用）后社保給醫(yī)院回撥款。盡管社保是按照政策及協(xié)議規(guī)定給醫(yī)院撥款，由于社保是按當月定點醫(yī)院發(fā)生的人次結算定額人頭數、每個單病種定額人頭數總額減去扣款后再撥款，而醫(yī)院支付患者醫(yī)保償付額，是按省三大目錄項目甲乙丙類、市政府規(guī)定報銷比例結算的，因此，社保撥款數額和醫(yī)院給醫(yī)?；颊邎箐N數額是不會相等的。為保證醫(yī)院利益，醫(yī)院醫(yī)保財務人員，必須持實事求是、認真嚴謹、負責的態(tài)度，做到科學作表報社保。

為完成醫(yī)院與社保結算，醫(yī)保財務人員，每天要作以下工作：（1）審核病志及住院明細，是否合理檢查合理用藥合理收費，病種及項目是否為醫(yī)保范疇；（2）作月份住院費用明細表，表內項目要齊全，數字準確、病種診斷正規(guī)，從醫(yī)?？ㄌ?、姓名性別、診斷、入出院時間、天數、住院總費用到統(tǒng)籌報銷額之前的醫(yī)院登記信息，可以通過電腦直接抄錄；（3）作表第二步，該表中有些項目從電腦中不是在同一頁出現的，有的網絡中不存在，比如，社保給予的單病種結算標準，職別、單位名稱、自負費用、壽險賠付額等，這就要求財務人員通過手工分類，手工計算后再填寫，統(tǒng)籌申報額必須準確按照社保人次結算撥款額、單病種結算撥款額填寫，當月發(fā)生N個單病種就填寫N個統(tǒng)籌申報額；（4）要將城市居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保按表1形式分別作表；（5）將部分職工醫(yī)保和城居保手工結算的同樣分別作明細報表連同收據及相關資料一并報社保；（6）特殊報表，包括疑難病厲申報，使用衛(wèi)材費用申報；（7）遺留問題報表，因某種原因，社保拒付款或扣款醫(yī)院通過與社保勾通、談判，拿出合理證據，爭取補撥款。（8）將以上各類明細表及社保要求提取的資料按時報送社保。

3、社保撥款后再歸納分賬統(tǒng)計 完成醫(yī)院與社保結算后，醫(yī)院醫(yī)保財務還沒結束，要對撥款審批內容與申報表對照，作社保撥款登記報院財務科記賬，還要對當月每個病種再作統(tǒng)計，把社保撥款和醫(yī)院支付患者報銷費按病種對照，此表能直接反映出醫(yī)院在醫(yī)保運行中盈虧情況。上報院領導，為醫(yī)院加強醫(yī)保管理和社保調整決策提供可參考性的科學的統(tǒng)計資料。此表比填寫上報明細表1還要繁瑣，源于社保撥款把多種結算方式一同撥款，給醫(yī)院財務人員對社保回撥款按城居保、職工醫(yī)保及不同病種為主體的具體撥款額分帳對照統(tǒng)計帶來困難。

4、解答財務咨詢 總有參保人對醫(yī)院醫(yī)保支付醫(yī)保償付提出疑問或不理解，醫(yī)保財務人員及醫(yī)保辦其他管理人員總是根據醫(yī)保政策規(guī)定給予耐心合理解釋。

二、現狀分析

1、社保與定點醫(yī)院的結算方式和定點醫(yī)院與參保人的結算方式不對等。定點醫(yī)院與參保人的醫(yī)保結算，整個運行過程是成功的，尤其是在實行微機管理以來更加方便快捷，實現了即時完成結算。而醫(yī)院與社保結算相比之下顯得繁瑣。從保險業(yè)務角度上看，醫(yī)療保險受益者是參保人，不是醫(yī)院，醫(yī)院是政府和醫(yī)保經辦機構認定的受委托方，當定點醫(yī)院依照雙方協(xié)議完成與參保人的醫(yī)保結算、并墊付醫(yī)保報銷費用后，最關心的是社保回撥款。社保在不同繳費基數參保人群分配醫(yī)保償付比例上、在實行單病種、疑難病及衛(wèi)材撥付款等諸方面，采取不同結算標準，結算方式也隨之細化，更加科學，對減少醫(yī)?；痫L險是肯定的。醫(yī)保結算方式越細化越能有望實現縮小社保撥款額和醫(yī)院墊付報銷費用額的差額趨于相對平衡。但完善和細化也會給醫(yī)保財務管理具體操作帶來繁瑣，政府和醫(yī)保經辦機構如果能夠通過微機網絡系統(tǒng)升級或出臺統(tǒng)一規(guī)范措施，力爭達到結算方式制度標準化同時簡化操作提高結算速率，是雙方醫(yī)保財務管理人員所期待的。