醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)管精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)管范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院 醫(yī)保基金 監(jiān)管

一、規(guī)范醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂玫默F(xiàn)實意義

醫(yī)療保險起源于西歐，是指為補償疾病帶來的相關(guān)醫(yī)療費用的一種保險，其職能主要有風險轉(zhuǎn)移和補償轉(zhuǎn)移。醫(yī)?；鹗侵赣舍t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)向單位和個人籌資，用于職工疾病醫(yī)療保險的專項基金。進一步加強醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾?，對于保障職工基本醫(yī)療、實現(xiàn)醫(yī)院的健康發(fā)展，具有十分重大的現(xiàn)實意義。

（一）有利于基金安全使用

目前我國醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂么嬖诓簧賳栴}，各種占用醫(yī)?；鸬男袨閷医恢?。這充分表明，部分醫(yī)院為了追求利潤最大化，將醫(yī)保消費當作簡單的程序化問題，缺乏對實際問題的分析研究，更沒有考慮醫(yī)保局的利益。在此情況下，醫(yī)院醫(yī)?；鸬淖饔貌荒艿玫匠浞职l(fā)揮，導致了濫用高價藥、全面檢查、小病大養(yǎng)、購買食品和保養(yǎng)品等現(xiàn)象。加強醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾?，能夠控制各種不合理現(xiàn)象，有效約束醫(yī)保定點消費醫(yī)院，杜絕醫(yī)保費用的浪費和過大增長，有利于醫(yī)?；鸬陌踩褂?。

（二）有利于為病人提供更優(yōu)質(zhì)服務

當前部分醫(yī)院要求患者用現(xiàn)金結(jié)算住院費用，而后再到醫(yī)保中心報銷。這種行為，不僅增加了患者的經(jīng)濟壓力，而且如果患者未能及時結(jié)算醫(yī)療費用，則會虛增當期醫(yī)?；鹩囝~，有損于基金的健康運行。加強醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾?，能夠恰當處理現(xiàn)金結(jié)余問題，確?，F(xiàn)金墊付遵循一定的比例，通過對大額醫(yī)保費用的報銷來減輕患者的經(jīng)濟壓力，以確保更多人獲得醫(yī)保利益。

二、當前我國醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂玫默F(xiàn)狀分析

（一）部分醫(yī)院醫(yī)?；鸩粔蛴?/p>

由于參保人數(shù)較低，使得醫(yī)院醫(yī)保基金很有限。而不合理檢查、用藥以及治療，增加了患者的負擔，導致了醫(yī)?；鸬睦速M。這就使得醫(yī)院醫(yī)保基金的使用超出總額控制范圍，原因在于過高的醫(yī)療消費得不到有效遏制。集中表現(xiàn)為：高檔藥品和輔助藥品過度使用，貴重藥品不分大病小病均大量使用；一次性醫(yī)用材料的類別、價格、使用范圍明顯增長，檔次也在不斷提高。

（二）醫(yī)院醫(yī)保基金流失較為嚴重

我國醫(yī)療保障制度改革的繼續(xù)深入，對醫(yī)院醫(yī)?；鸬氖褂锰岢隽诵碌囊?，即初步實現(xiàn)全面醫(yī)保目標。但是，當前醫(yī)院醫(yī)?；鸢踩褂玫娜蝿崭訃谰Ｒ皇巧贁?shù)定點醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)定的意識薄弱，醫(yī)保規(guī)定不能落到實處、起到有效作用；二是參保人員維護醫(yī)?；鸢踩囊庾R欠缺，很少有人主動維護自己的合法醫(yī)保權(quán)益；三是部分不法分子串通醫(yī)生違反醫(yī)保規(guī)定，濫用藥和檢查的問題時有發(fā)生，串通參保人員倒賣醫(yī)?？ǖ染歪t(yī)憑證，使得大量醫(yī)?；鹆魇?。

（三）財政補貼到位率偏低

當前，地方財政每年安排在醫(yī)院醫(yī)保資金的預算偏低，而且僅有的財政補貼也不能完全按時撥給醫(yī)院。目前，醫(yī)院醫(yī)保資金個人賬戶按工資總額2%征收，財政補貼1%。但是，少部分地方財政補貼仍達不到標準，或者只口頭許諾卻不能到位，而居民醫(yī)保大病報銷（含自負）最高限額僅十二萬元。嚴重挫傷了個人、職工繳納醫(yī)保資金的積極性。醫(yī)保雖然解決了部分患者的就醫(yī)問題，但是也存在一些家庭因看病變得一貧如洗，“看病難”在一定程度上成為了當今社會比較突出的問題。

三、提升醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂盟降穆窂竭x擇

（一）改進醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)?；鸸芾?/p>

目前醫(yī)院醫(yī)?；鹑狈τ行Ч芾?，使得醫(yī)?；鹗褂锰幱跓o序狀態(tài)，甚至被挪作他用，衍生了腐敗現(xiàn)象。一是醫(yī)院內(nèi)部要主抓常態(tài)化管理，強化醫(yī)?；鹗褂萌粘９芾恚瑥脑搭^上遏制醫(yī)?；鸨徽加谩⑴灿矛F(xiàn)象；二是嚴格遵循“五查五核實”原則，定期對醫(yī)院開展全面整治行動，加大對違規(guī)科室和人員的處罰力度；三是院長要負起責任，加強醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保基金違規(guī)使用問責，明確醫(yī)?；鹗褂秘熑稳?，加大對違規(guī)報銷費用科室和個人的責任追究力度；四是加強宣傳力度，提高醫(yī)生、患者的醫(yī)?；鸢踩庾R，使之內(nèi)化為自覺行動。

（二）加強醫(yī)院內(nèi)部對醫(yī)保基金使用的監(jiān)管

布蘭狄西曾指出：“陽光是最好的防腐劑，燈泡是最有效的警察?！睘榱耸贯t(yī)院醫(yī)?；鸢踩褂茫屍湓陉柟庀逻\行。一是醫(yī)院要設立專門的醫(yī)療保險科室，有效控制醫(yī)療費用，定期公布醫(yī)保資金使用情況，積極主動接受社會輿論監(jiān)督；二是引導醫(yī)院完善內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)，建立一套符合醫(yī)院實際、科學合理的醫(yī)?；鸨O(jiān)管評價體系，切實提高自律性，主動規(guī)范醫(yī)療服務行為；三是構(gòu)建主管部門、財政和審計部門聯(lián)動機制，杜絕違規(guī)報銷費用現(xiàn)象的發(fā)生。

（三）提高醫(yī)院醫(yī)保基金部門服務水平

首先，要進一步加強醫(yī)院醫(yī)保基金部門的建設，不斷充實有經(jīng)驗的業(yè)務人員，選進一批懂醫(yī)學、財務、計算機等知識的人才，為醫(yī)保基金部門開展工作提供保障；其次，定點醫(yī)療機構(gòu)要進一步改善醫(yī)療服務水平，辦好病人放心醫(yī)院，努力創(chuàng)建良好醫(yī)保環(huán)境；再次，醫(yī)院醫(yī)保部門要著力維護弱勢病人利益，緩解日漸升溫的醫(yī)患矛盾。我國正處于全面建成小康社會的關(guān)鍵時期，醫(yī)療保險改革不斷深入，這對醫(yī)院維護參保人員的權(quán)益工作提出了新的挑戰(zhàn)。要不斷完善醫(yī)院醫(yī)保基金使用相關(guān)制度、規(guī)定，更加注重對老人、下崗職工、農(nóng)民等貧困群體的照顧，并給予政策傾斜，確保其能順利就醫(yī)。

參考文獻

第2篇：醫(yī)院醫(yī)保基金監(jiān)管范文

1　定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金處理中的違法、違規(guī)情況

1.1　定點醫(yī)療機構(gòu)主要違法、違規(guī)行為

醫(yī)療機構(gòu)單方或者與參保人員“合謀”違法、違規(guī)，騙取醫(yī)保基金的現(xiàn)象時有發(fā)生，主要的有：編造、涂改病歷等醫(yī)療資料，騙得醫(yī)保待遇；入院把關(guān)不嚴，無需住院的患者卻入院治療；違反“三個目錄”(“基本醫(yī)療保險藥品目錄”、“職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍”和“職工基本醫(yī)療保險服務設施范圍和支付標準”)規(guī)定，重復檢查，超劑量、超范圍使用藥品；分解住院、掛床住院、延長住院；分解收費、重復收費、超額收費；醫(yī)患聯(lián)手，開具虛假醫(yī)保支付項目，虛開上下聯(lián)不符的票據(jù)；非參保人員冒名參保人員就醫(yī)診療或是參保人員冒其他參保人員之名就診。

1.2　定點醫(yī)療機構(gòu)違法、違規(guī)行為的嚴重后果

據(jù)報道，安徽省醫(yī)保中心僅2005年第一季度就查處了92起騙保行為(其中尤以三級醫(yī)院居多，達到50人次)，核減30多萬元。合肥市醫(yī)保中心2004年核減500萬元醫(yī)療保險金，2005年上半年核減了70多萬元醫(yī)療保險金。2006年武漢市勞動和社會保障局等部門對騙保的5家社區(qū)衛(wèi)生服務中心和6家二級以上的醫(yī)院進行了查處。長春市對定點醫(yī)療機構(gòu)采取違規(guī)辦法侵吞醫(yī)保基金等現(xiàn)象進行嚴格治理，截至2007年7月共查處“定點醫(yī)院、定點藥店”違規(guī)、違法行為91起，扣罰違規(guī)資金達642萬元。2005年至2008年深圳市六聯(lián)醫(yī)院騙取醫(yī)療保險基金16萬余元；安徽蚌埠傳染病院套取醫(yī)保資金32.67萬元，全院73名醫(yī)務人員參與騙保。騙保醫(yī)院數(shù)不勝數(shù)，騙保金額也越來越大。

醫(yī)?；鸫罅苛魇?，后果十分嚴重。它將嚴重損害城鎮(zhèn)參保職工的利益，使其個人權(quán)益不能得到有效保障。定點醫(yī)療機構(gòu)長期違法、違規(guī)套取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；穑绮粐缿?，一旦出現(xiàn)赤字，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)就難以維持正常運轉(zhuǎn)，無法及時、足額報銷參?；颊叩幕踞t(yī)療保險費用。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)甚至有可能采取提高繳費標準或降低報銷比例的辦法來維持醫(yī)?；鹫w收支平衡。毫無疑問，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險權(quán)益、健康權(quán)益、經(jīng)濟利益很難得到有效保障。另外，從定點醫(yī)療機構(gòu)角度來講，原本是“懸壺濟世、妙手回春、救死扶傷”，其醫(yī)務人員也被冠以“白衣天使”的美名。而這些機構(gòu)一旦騙保，勢必損害醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)原本良好的聲譽和社會形象，經(jīng)濟利益相應也會受到不小影響，不利于醫(yī)療機構(gòu)長遠發(fā)展?？傊t(yī)?；鹗Ш馐箙⒈；颊吒鞣N權(quán)益都難以得到保障，破壞了醫(yī)保誠信原則，挫傷了人們參保繳費的信心和積極性，導致基金不能順利足額收繳，影響旨在“利國惠民”的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度正常運行，不利于社會整體和諧。

2　強化定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，保證醫(yī)?；鸢踩\行

定點醫(yī)療機構(gòu)的管理是醫(yī)保管理的重點。作為基金的主要流出通道，定點醫(yī)療機構(gòu)既是醫(yī)療服務的提供者，又是醫(yī)?；痖_支的直接影響者。它起著“閥門”的作用，控制著醫(yī)保基金的流出量，直接關(guān)系到基金的平穩(wěn)運行，也事關(guān)全體參保人員的切身利益及醫(yī)保制度的持續(xù)發(fā)展。因此，必須強化監(jiān)督管理。

2.1　網(wǎng)絡監(jiān)測與實地調(diào)查相結(jié)合，彌補醫(yī)?；鸨O(jiān)管漏洞

要充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，加強醫(yī)療保險管理機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)建設，強調(diào)系統(tǒng)設計的統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標準，發(fā)揮網(wǎng)絡管理準確、安全、連續(xù)的優(yōu)勢，保證醫(yī)保信息及時、安全、聯(lián)網(wǎng)運行，重點對醫(yī)療機構(gòu)住院人次、人均費用、住院天數(shù)進行動態(tài)全程監(jiān)控，實現(xiàn)費用計算準確、醫(yī)院結(jié)算快捷的程序化規(guī)范管理，使參保人員的醫(yī)療保險費用清晰明了，滿足醫(yī)療保險費用審查的要求。通過網(wǎng)絡監(jiān)測發(fā)現(xiàn)有疑點費用、高額費用，便可展開實地調(diào)查，檢查住院人員、住院人次、人均費用、住院天數(shù)等指標，及時制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務行為，盡力堵住因不合理用藥、不合理檢查造成的醫(yī)保基金流失的漏洞。

2.2　建立醫(yī)?；鹋e報激勵制度，增強醫(yī)保基金監(jiān)管力度

政府應對醫(yī)?；鹛幚碇械倪`法、違規(guī)行為實行舉報制度和獎勵機制?？稍诙c醫(yī)療機構(gòu)設置舉報箱，公布投訴電話，對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)德、醫(yī)風等及時進行通報，并出資設立舉報獎勵基金，鼓勵公眾對醫(yī)?；鸱矫娴倪`規(guī)、欺詐行為進行監(jiān)督。必要時，還可聘請社會責任感強、業(yè)務水平高的醫(yī)療保險工作社會監(jiān)督員隨時到定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督其服務質(zhì)量、收費標準及醫(yī)務人員執(zhí)行醫(yī)保政策等方面的情況，對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為提供準確線索的監(jiān)督員，可以給予相應獎勵。對公眾反映的問題要高度重視，及時派人調(diào)查，一旦查出問題，立即作出相應處理，以此充分發(fā)揮社會監(jiān)督的作用，確?；鸢踩?/p>

2.3　獎勵與懲罰相結(jié)合，提高定點醫(yī)療機構(gòu)保護醫(yī)?；鸬姆e極性

醫(yī)保部門以其與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的合同內(nèi)容為基準，以社會舉報案例為依據(jù)，定期對定點醫(yī)療機構(gòu)進行考核，并制定考核獎懲辦法，考核結(jié)果與醫(yī)保基金的兌現(xiàn)直接掛鉤、與定點資格直接掛鉤，通過激勵和約束機制以及準入和退出機制，做到定點醫(yī)保機構(gòu)能進能出，實現(xiàn)獎懲分明的動態(tài)管理。

根據(jù)綜合考核結(jié)果，對嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策、認真履行協(xié)議、服務優(yōu)良、誠信度高的定點醫(yī)療機構(gòu)給予通報表彰，繼續(xù)保留其定點資格，并酌情予以獎勵。也可設立醫(yī)保誠信獎，頒發(fā)給規(guī)定時期內(nèi)未發(fā)生騙保行為的醫(yī)療機構(gòu)與參保人，并向社會宣傳。而針對定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)違規(guī)問題的狀況，視情節(jié)輕重給予相應懲處。輕者給予警告、扣款；重者則責令限期整改；拒絕整改或者整改達不到要求的，可采取終止協(xié)議、取消定點資格等嚴厲措施予以處罰，并予以公布。同時，政府要對非定點醫(yī)院進行全面、公正的考察，對于那些有條件和能力的醫(yī)療機構(gòu)予以充分肯定，并創(chuàng)造條件讓其盡快進入定點醫(yī)療機構(gòu)隊伍。上述獎懲分明的動態(tài)管理模式會促使定點醫(yī)療機構(gòu)樹立自我約束、自我規(guī)范、自我管理的意識，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，從而促使其妥善使用醫(yī)療保險基金。

第3篇：醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)管范文

一、進一步加強醫(yī)保基金征繳和監(jiān)管。要加大征繳擴面力度，增強基金自求平衡能力。加強對私營企業(yè)、個體經(jīng)營者的征繳擴面，切實擴大參保范圍。對不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，要堅決依照《社會保險費征繳暫行條例》予以處罰。要完善基金運行管理，提高基金使用的社會效益。按照收支平衡的原則，進一步降低統(tǒng)籌基金起付標準和自付比例，減輕醫(yī)保病人醫(yī)療負擔。根據(jù)統(tǒng)籌基金的支付能力，擴大特殊門診醫(yī)保支付范圍，逐步將需較高或高額門診治療費的特殊病種納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶Ｒ訌娽t(yī)?；鸨O(jiān)督，確?；鸢踩?。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保病人的監(jiān)督管理，嚴肅查處騙取醫(yī)?；鹦袨?。強化對醫(yī)保經(jīng)辦部門的監(jiān)察和審計監(jiān)督，確?；疬\行安全。

二、進一步改革完善醫(yī)療衛(wèi)生和藥品體制。要按照中央統(tǒng)一部署，積極推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，建立起醫(yī)、藥、患、保相互制約、相互激勵的利益機制和醫(yī)療服務機構(gòu)的競爭機制。努力完善醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管機制，弘揚醫(yī)務人員職業(yè)道德操守，禁止過度用藥、過度檢查、不合理出入院、亂收費等不規(guī)范醫(yī)療行為。建立專家會審制度，定期對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的合規(guī)性、合理性進行抽樣檢查。建立完善醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店退出機制，敦促定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險政策、法規(guī)和服務協(xié)議。建立完善醫(yī)療機構(gòu)收費信息公示制度，引導病人理性消費。堅持和完善住院患者費用一日一清單制度，保障患者對用藥和檢查的知情權(quán)。探索建立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診制度，引導醫(yī)保病人“大病進醫(yī)院，小病在社區(qū)，康復在社區(qū)”。改革完善藥品招標采購體制，切實降低藥品價格。

三、進一步加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入。要加大對社區(qū)衛(wèi)生服務的投入。適當提高社區(qū)衛(wèi)生補助經(jīng)費標準，建立穩(wěn)定的社區(qū)衛(wèi)生服務籌資和投入機制。優(yōu)勢醫(yī)療資源分配和優(yōu)惠政策要向中小醫(yī)院傾斜，提高中小醫(yī)院的競爭力。要加大醫(yī)療救助的財政投入。對醫(yī)療保險報銷之后，個人仍然難以負擔的費用，通過醫(yī)療救助來解決大病負擔問題；對醫(yī)院通過“120”收治“三無”病人給予適當補助。要繼續(xù)支持特困企業(yè)職工、干部等特殊群體的醫(yī)療保險。

第4篇：醫(yī)院醫(yī)保基金監(jiān)管范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險基金；有效運轉(zhuǎn)；思考

中圖分類號：F840.684 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）009-000-01

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金是由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費、職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費、基本醫(yī)療保險費的利息、基本醫(yī)療保險費的滯納金及依法納入基本醫(yī)療保險基金的其他資金等五部分構(gòu)成的。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金管理工作是個系統(tǒng)工程，基金收入與支出只有統(tǒng)籌兼顧，量入為出，才能按照基本醫(yī)療保險基金“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”的基本原則，搞好醫(yī)保管理。為此，應做好基金收入與支出管理工作，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金有效運轉(zhuǎn)，為參保職工的基本醫(yī)療保障提供充足資金。

一、抓好源頭，確保醫(yī)療保險基金征繳應收盡收，應繳盡繳

醫(yī)療保險基金征繳管理工作，是醫(yī)療保險基金管理工作的源頭和入口。如果基金不能足額征收或不能正收，醫(yī)保工作就將成為無水之源，無米之炊，醫(yī)保基金管理工作就無法正常運轉(zhuǎn)，為所有參保職工生命及健康保駕護航就成了一句空話。那么如何做好醫(yī)?；鹫魇展芾砉ぷ髂兀?/p>

（一）廣開源頭，努力擴點擴面，提高職工參保率

唐山市醫(yī)保工作已開展十幾年時間，截至2014年末參保人數(shù)已達91萬人。從常規(guī)方面擴充參保人員已然比較困難。筆者認為應該從小型私營企業(yè)和靈活就業(yè)人員入手，積極宣講政策，提高他們參加職工醫(yī)保的積極性。目前有很多地市還沒有實現(xiàn)社會保險“五險”合一，對于單獨經(jīng)辦醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)，要重點加大查處小規(guī)模私營企業(yè)只給員工參加養(yǎng)老等其他保險，而不參加醫(yī)療保險的違法行為，督導這些企業(yè)參加醫(yī)保。這樣不僅能維護企業(yè)職工的合法權(quán)益，也會增加醫(yī)保基金收入，擴大資金源。

（二）搞好醫(yī)?；鸹鶖?shù)核定工作

每年的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)調(diào)整工作，是醫(yī)保征收工作的基礎(chǔ)，其調(diào)整幅度的大小，是確定未來一年基金征繳額度的關(guān)鍵因素。因此重點做好基數(shù)調(diào)整工作是醫(yī)保征繳工作的重頭戲，這不僅關(guān)系到每個參保人員的切身利益，也是事關(guān)醫(yī)保基金管理工作能不能正常運轉(zhuǎn)的大事。在基數(shù)審核工作中，醫(yī)保征繳部門的經(jīng)辦人員應認真審核各參保單位上年度統(tǒng)計工資報表、財務總帳、應付職工薪酬及應付福利費明細帳，嚴防單位上報的統(tǒng)計工資錯報、漏報、瞞報、少報，杜絕弄虛作假，做到依法合規(guī)，審核有理有據(jù)，確保該納入繳費基數(shù)的一定要納入繳費基數(shù)，即不多收也不能少收，從而把該征繳的醫(yī)?；鹨环植簧俚卣骼U入庫，不斷增加醫(yī)?；鹗杖耄瑸獒t(yī)?；鸸芾砉ぷ魈峁┏渥愕馁Y金。

（三）加強基本醫(yī)療保險費的催繳工作

每月25日前，對于不能及時繳納醫(yī)療保險費的參保單位，經(jīng)辦機構(gòu)征繳或財務部門要及時下發(fā)“醫(yī)療保險催繳通知單”進行催繳，對于逾期仍無故不繳納醫(yī)保費的參保單位，按照相關(guān)規(guī)定加收滯納金，以確保各參保單位及時足額繳納醫(yī)保費，保障醫(yī)療保險基金的正繳和運轉(zhuǎn)，維護每名參保人員買藥就醫(yī)的正當權(quán)利。

二、合理控制醫(yī)療保險基金支出

（一）建立健全醫(yī)療保險定點醫(yī)院、藥店的準入及退出機制

參保職工購藥就醫(yī)的主要地點是統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)保定點藥店及定點醫(yī)院。為此醫(yī)保管理機構(gòu)要建立健全定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。對于弄虛作假的定點醫(yī)院及藥店要予以清退，對于符合條件的藥店和醫(yī)院，不論其是公立還是非公立醫(yī)療機構(gòu)都要予以準入，享受醫(yī)保定點政策，保證醫(yī)保基金用在合理合規(guī)的地方，提高醫(yī)保基金的支付質(zhì)量及效率，杜絕不合理治療、不合理用藥，把錢真正用在患者身上，使患者少花錢卻能治好病，降低醫(yī)保費用。

對于享受門診特殊疾病（俗稱慢性?。┑膮⒈Ｈ藛T，要做好特殊疾病鑒定工作，把住審核鑒定關(guān)，杜絕非特殊疾病人員享受特殊疾病醫(yī)保待遇的情況發(fā)生，真正做到醫(yī)?；鸷侠碇С?。

（二）加強參保人員住院費用日常審核管理工作

醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出主要是參保人員在市本級定點醫(yī)院及異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用。為此，經(jīng)辦機構(gòu)的醫(yī)療審核部門應重點做好：門診特殊疾病及門診日常用藥的審核；市本級定點醫(yī)院住院人員診療項目及用藥費用的審核；轉(zhuǎn)出市本級參保人員異地就醫(yī)的診療項目及用藥費用的報銷審核。真正做到該醫(yī)保支付的醫(yī)保支付，超出規(guī)定的不合理治療、用藥費用，醫(yī)保堅決不予支付，維護所有參保人員的醫(yī)保利益，真正發(fā)揮基本醫(yī)療保險的功能和作用。

（三）加強醫(yī)療保險稽核部門的監(jiān)管力度

對于醫(yī)保定點藥店及醫(yī)院，醫(yī)?；瞬块T要加強稽核監(jiān)管力度，可以采取日常檢查、定期檢查、突擊檢查等動靜態(tài)檢查相互結(jié)合的辦法，必要時可以采取專項檢查行動，杜絕騙保、套保情況的發(fā)生，堵塞醫(yī)保資金流失的漏洞，把“醫(yī)保的錢”好鋼用在刀刃上，把有限的資金真正用在參?；颊弑仨毜闹委熒?，充分發(fā)揮醫(yī)療保險的作用。

目前，大數(shù)據(jù)信息時代已經(jīng)到來。醫(yī)保審核部門可以充分發(fā)揮信息技術(shù)，推進醫(yī)療保險智能審核和實時監(jiān)控，利用信息技術(shù)篩選不合理診療項目及用藥費用，為醫(yī)保基金管理工作插上科技的翅膀，促進定點醫(yī)院合理診療、合理用藥。讓信息篩選助力醫(yī)保管理工作，提高審核效率，防止醫(yī)保基金的流失

第5篇：醫(yī)院醫(yī)保基金監(jiān)管范文

作為全國醫(yī)保改革試點城市和公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市，江蘇省鎮(zhèn)江市醫(yī)保歷經(jīng)18年四種管理體制模式變革，最終形成了由人力資源和社會保障局(下稱“人社局”)、財政局和衛(wèi)生局三方共同參與的管理架構(gòu)。

其中，人社局主要負責醫(yī)保行政管理和“金保工程”管理。其下設的社?；鹫骼U中心承擔了醫(yī)?；鸬恼骼U和參保人員的登記與個人賬戶管理等工作；衛(wèi)生局的職責則多體現(xiàn)在新農(nóng)合的綜合管理上。而對于醫(yī)保基金的支付結(jié)算和醫(yī)保費用的支付方式研究，以及定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理和醫(yī)保政策執(zhí)行中的協(xié)調(diào)工作，則統(tǒng)一由其下設的醫(yī)保結(jié)算中心全權(quán)負責。

與此同時，財政局擔負起了醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管和預算管理工作。值得一提的是，人社局、財政局和衛(wèi)生局三方均參與醫(yī)保政策的制定，并在此基礎(chǔ)上，由鎮(zhèn)江市醫(yī)改辦負責全方位協(xié)調(diào)。

因此，鎮(zhèn)江市醫(yī)保在多部門協(xié)調(diào)的醫(yī)療保險管理體制下，有效控制了醫(yī)療費用的增長，最大限度地發(fā)揮了醫(yī)保支付的杠桿作用。

管理體制沿革

1995年，鎮(zhèn)江市經(jīng)國務院批準成為醫(yī)改試點城市。為了配合改革試點工作，鎮(zhèn)江市成立了醫(yī)療制度改革領(lǐng)導小組，由分管衛(wèi)生、醫(yī)保的副市長擔任小組組長，并下設醫(yī)改辦公室。同時，社保局負責醫(yī)保工作的具體運行。

此模式運轉(zhuǎn)兩年后，出現(xiàn)諸多問題。其一，一些單位拖欠醫(yī)?；穑率够鹫骼U不到位，導致對定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算不及時；其二，醫(yī)療機構(gòu)分解處方、重復掛號頻現(xiàn)，加速了醫(yī)療費用增長，致使醫(yī)保統(tǒng)籌基金超支；其三，社保局對醫(yī)療機構(gòu)干預過度，影響正常醫(yī)療秩序，從而使醫(yī)療機構(gòu)與患者間、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)和患者間、社保局與衛(wèi)生局間的矛盾日益凸顯。

為此，鎮(zhèn)江市委市政府決定，由市人大、政協(xié)、社保、財政、衛(wèi)生、物價、發(fā)改委、市政府研究室、醫(yī)療機構(gòu)等多部門組成調(diào)研小組，針對醫(yī)保改革試點初期產(chǎn)生的問題，進行全面調(diào)研。最終提出醫(yī)?；鸸芾砟Ｊ降恼{(diào)整建議，即成立由衛(wèi)生局代為管理的醫(yī)療保險管理局，其職能是負責基金的結(jié)算和對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管。

其中，基金管理實行“收支兩條線”，即社保局負責基金的征繳，并將其上交至財政局醫(yī)?；鹭斦?。同時，財政局根據(jù)時間進度，再將基金劃撥給醫(yī)療保險管理局，由其進行基金的支付和結(jié)算。

直至2001年全國行政機構(gòu)改革時期，鎮(zhèn)江醫(yī)?；鸸芾砟Ｊ竭M行了大幅度調(diào)整。首先，將原社保局改為隸屬勞動和社會保障局管轄的醫(yī)保局，并賦予其醫(yī)保行政管理職能。其下設的鎮(zhèn)江市醫(yī)?；鸸芾碇行?，則承擔醫(yī)?；鸬幕I集和個人賬戶的管理等日常工作。

其次，將原醫(yī)療保險管理局更名為鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險結(jié)算中心，并為衛(wèi)生局下設機構(gòu)，負責醫(yī)保基金的結(jié)算和定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，同時，參與醫(yī)保政策的貫徹執(zhí)行與完善。

2009年，全國新一輪地方政府機構(gòu)改革實施期間，鎮(zhèn)江市人事局與勞動保障局合并成立人力資源和社會保障局，由于內(nèi)設機構(gòu)的調(diào)整，撤銷了醫(yī)保局。因此，自2010年起，鎮(zhèn)江市醫(yī)保參保擴面、基金征繳以及賬戶管理工作，均交由社?；鹬行墓芾怼?/p>

現(xiàn)行體制之便

事實上，2001年以來，鎮(zhèn)江市醫(yī)保就已建立了多部門參與的分工協(xié)作機制。所有醫(yī)保政策、預算方案、決算方案、基金管理，都要經(jīng)人社、財政、衛(wèi)生三方共同討論，并由醫(yī)改辦協(xié)調(diào)一致后，方可上報市政府審批。三方相互制衡的關(guān)系，不僅確保了醫(yī)保政策、制度、基金支付、結(jié)算管理代表社會各方利益，而且能使其管理更加公平、公正。

同時，在基金的籌集分配支付方面，鎮(zhèn)江市同樣采取多部門參與模式。即由人社局負責基金的籌集，并上繳到財政局的醫(yī)?；鹭斦?，由財政局根據(jù)市政府下達的醫(yī)?；鹬С隹傤~預算指標分序時進度，下?lián)芙o結(jié)算中心的支出賬戶，最后由結(jié)算中心支付結(jié)算。

如此一來，人社部門擬定基金一級預算，醫(yī)保結(jié)算中心擬定基金二級預算。兩級預算都需經(jīng)三部門討論一致后下發(fā)執(zhí)行，保證了基金使用的公開透明。

第6篇：醫(yī)院醫(yī)保基金監(jiān)管范文

一、河南支付制度改革的實踐

2010年以來，河南省選擇宜陽、息縣、武陟等縣級醫(yī)院，開展支付制度改革，取得了明顯成效。在醫(yī)療質(zhì)量基本不受影響的情況下，控制了醫(yī)療費用不合理增長，優(yōu)化了醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)，藥占比明顯降低，醫(yī)療費用補償比明顯高于全省縣級醫(yī)療機構(gòu)平均水平[4]。

（一）建立新的醫(yī)療服務責任體系

因?qū)I(yè)分工和信息不對稱帶來的委托關(guān)系問題在醫(yī)療衛(wèi)生服務領(lǐng)域中廣泛存在[5]。為此，河南省在支付制度改革進程中，借用委托理論的核心思想，依據(jù)各相關(guān)責任主體應承擔的職責和掌握、獲取信息的優(yōu)勢，重新厘清了政府部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療服務機構(gòu)和患者四方責任主體之間的委托和職責關(guān)系（見圖1）。1.政府部門?！皥猿止嫘愿母镏骶€，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”的改革目標，決定了政府部門在維護居民健康中的主導地位和責任，其根本宗旨是通過協(xié)調(diào)各相關(guān)責任主體的關(guān)系，滿足全體居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，促進全體居民健康水平不斷提高[6]。結(jié)合這一特點，河南省在支付制度改革過程中，將政府部門的具體職責界定為醫(yī)療服務供需雙方利益協(xié)調(diào)人，醫(yī)療衛(wèi)生政策、標準的制定者和居民健康的保障人。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。隨著我國醫(yī)療保障制度的逐步完善，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務購買人的地位逐步確立，主要代表政府部門和患者為居民購買基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，既是政府和居民的人，又是醫(yī)療服務機構(gòu)的委托人，具有雙重委托責任，除了管理醫(yī)?；?、確保基金安全運行外，還要承擔與醫(yī)療服務機構(gòu)協(xié)商確定醫(yī)療服務質(zhì)量標準、資金支付與管理辦法、醫(yī)療服務考核與監(jiān)管等職責。3.醫(yī)療服務機構(gòu)。主要職責是通過加強質(zhì)量管理、成本控制和內(nèi)部監(jiān)管等，為居民提供規(guī)定數(shù)量且符合質(zhì)量要求的醫(yī)療衛(wèi)生服務。4.患者?；颊咛幱谡麄€醫(yī)療服務責任體系的核心地位，既是健康的委托人，又是醫(yī)療衛(wèi)生服務的最終享有人。由于信息不對稱，患者在醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中始終處于弱勢地位，因此，在新的責任體系中強調(diào)患者知情權(quán)、選擇權(quán)和獲得有質(zhì)量保障的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

（二）建立核心購買機制

新的醫(yī)療服務責任體系要發(fā)揮作用，有賴于內(nèi)在運行機制的科學設計。在厘清各方職責關(guān)系的基礎(chǔ)上，河南省探索建立了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療服務機構(gòu)之間的購買機制，包括質(zhì)量保障機制、價格談判機制、績效支付機制、綜合監(jiān)管機制和信息化管理機制（見圖2）。1.質(zhì)量保障機制（1）質(zhì)量標準的制訂。按循證醫(yī)學的實施理念，河南省組織省級專家開發(fā)了《農(nóng)村常見百病診療規(guī)范》，并指導項目縣成立醫(yī)療技術(shù)專家，共同討論、制訂適合縣域?qū)嶋H的本土化臨床路徑，提交縣級醫(yī)院臨床路徑管理委員會修訂完善，經(jīng)縣合管辦和省級醫(yī)療技術(shù)專家審定后開展實施。定點醫(yī)院充分參與臨床路徑制定過程，保證了臨床路徑的有效性和可操作性。與傳統(tǒng)意義的臨床路徑不同，河南省創(chuàng)造性提出了一個病種三套路徑的改革思路，即根據(jù)患者實際患病情況，按病情嚴重程度及有無合并癥、并發(fā)癥等情況，分別制定出每個病種的A、B、C三級臨床路徑，A組為基本診療組，B組為復合診療組、C組為特殊診療組，確保了單病種患者的全覆蓋[7]。為便于醫(yī)護人員規(guī)范操作，同時讓患者獲得充分的參與權(quán)和知情權(quán)，除了制訂醫(yī)師版臨床路徑質(zhì)量標準外，還分別制訂了護理版和患者版臨床路徑質(zhì)量標準。（2）質(zhì)量標準的執(zhí)行與控制。為確保醫(yī)護人員嚴格遵循質(zhì)量標準執(zhí)行，按醫(yī)療服務質(zhì)量全程管理的理念，在臨床路徑的納入、退出或跳轉(zhuǎn)以及出院審核等方面制訂了嚴格的控制標準。經(jīng)診斷符合A組的病人由當班醫(yī)生直接納入；符合B組的病人經(jīng)科內(nèi)會診后，由科主任審核確定；符合C組的病人，經(jīng)院內(nèi)或院外會診后，由業(yè)務院長決定，并報縣合管辦審核備案。對路徑之間的跳轉(zhuǎn)，須由上一級醫(yī)師賦權(quán)后方可執(zhí)行，完成所有標準化操作后才能出院，確保為患者提供符合質(zhì)量標準、適宜的診療服務。此外，依據(jù)疾病發(fā)病規(guī)律和大數(shù)法則，從總體上設定納入A組、B組和C組的控制比例，納入A組的病例比例平均控制在70%以上，納入B組的病例比例平均控制在20%以下，納入C組的病例比例平均控制在10%以下。2.價格談判機制（1）價格形成。組織同級試點醫(yī)療機構(gòu)按過去3年單病種的發(fā)病情況，在綜合考慮臨床路徑質(zhì)量標準、現(xiàn)行收費水平和物價變動的基礎(chǔ)上，分別測算各病種A組、B組和C組的定額付費標準，并征求各方意見以及與經(jīng)濟發(fā)展水平相似的同級醫(yī)療機構(gòu)比較，確定最終的價格水平。（2）價格談判?？h農(nóng)合辦組織醫(yī)療專家根據(jù)確定的服務質(zhì)量標準和成本測算結(jié)果，與試點醫(yī)療機構(gòu)就臨床路徑下具體服務項目和A、B、C各組付費標準、控制比例等內(nèi)容進行多輪談判，最后確定各病種的具體臨床服務規(guī)范和服務價格，共同簽署服務合同。3.績效支付機制（1）資金支付管理。按病種分組管理的理念，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)往年疾病病例診治情況，以及A組、B組和C組控制比例，總體測算年度資金需求量，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療服務機構(gòu)簽定管理合同，按“預付+按季度考核后繼付”的資金管理模式支付醫(yī)?；?。一般按合同約定，年初先預付30%～50%，以減輕醫(yī)療機構(gòu)墊付資金的壓力，提高資金使用效率。（2）結(jié)余分配。遵循“超支不補、結(jié)余留用”的原則，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)在保證醫(yī)療服務質(zhì)量的前提下，控制不合理醫(yī)療費用支出。同時，調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員參與改革的積極性。4.綜合監(jiān)管機制（1）制訂監(jiān)管標準。結(jié)合本地實際，綜合考慮醫(yī)療服務質(zhì)量、費用控制、醫(yī)護人員行為規(guī)范和患者體驗等重點監(jiān)管內(nèi)容后，利用關(guān)鍵績效指標法，篩選確定監(jiān)測指標，形成醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)管標準體系。（2）開展多主體監(jiān)管。河南省在支付制度改革實踐過程中，創(chuàng)新性提出了以同業(yè)監(jiān)管為主體，第三方監(jiān)督、需方評價、行政問責四位一體的醫(yī)療服務綜合監(jiān)管體系。同業(yè)監(jiān)管包括內(nèi)部同業(yè)監(jiān)管和外部同業(yè)監(jiān)管，內(nèi)部同業(yè)監(jiān)管主要指在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部建立“首席質(zhì)控員”制度，形成醫(yī)院對科室、科室對醫(yī)生、上級醫(yī)生對主管醫(yī)生的三級醫(yī)療質(zhì)量審核系統(tǒng)，將質(zhì)量審核控制權(quán)交給醫(yī)療機構(gòu)；外部同業(yè)監(jiān)管主要指保險經(jīng)辦機構(gòu)按合同約定，通過聘請或購買咨詢服務，以合同形式成立相對穩(wěn)定的獨立專家組，對定點機構(gòu)開展定期質(zhì)量審核與績效考核，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц断鄴煦^。第三方監(jiān)督是直接對改革領(lǐng)導小組負責的改革實施監(jiān)督組織，遵循“公平、公正、獨立”的原則，對購買服務、績效管理、支付審核等實行全程監(jiān)督，其主要特點在于監(jiān)督者獨立于利益之外，在制度上保證了監(jiān)督的公正性。需方評價主要是以定期抽查的形式，了解患者對醫(yī)療服務收費、質(zhì)量的滿意度，用以評價醫(yī)療機構(gòu)改革成效。行政問責主要指建立問責制度，明確問責條件、程序、處罰措施，強化問責約束力，包括單位法人對分管領(lǐng)導問責、分管領(lǐng)導對責任科室負責人問責、科室負責人對主要責任人問責等。5.信息化管理機制河南省首次嘗試利用計算機規(guī)范醫(yī)務人員行為，將診療過程、支付系統(tǒng)與計算機程序相結(jié)合，通過信息系統(tǒng)實時了解各個科室、醫(yī)生的診療行為，包括增減的診療項目、用藥和診斷結(jié)果等，做到全程公開、透明，同時設置了抽查、審核、通報、公示等功能，對醫(yī)生行為的監(jiān)管由傳統(tǒng)的事后轉(zhuǎn)為事前和事中，保證了醫(yī)療質(zhì)量安全，提高了醫(yī)療服務效率。

二、對醫(yī)療服務管理方行為的影響

（一）對醫(yī)保行為的影響

通過支付制度改革，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)由原來的被動買單人轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療服務的戰(zhàn)略購買者，代表政府和患者實現(xiàn)對醫(yī)療服務的主動、有效購買，其目標由原來單純以控費為主向控費和提高質(zhì)量轉(zhuǎn)變。通過調(diào)研訪談發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療服務機構(gòu)的監(jiān)管行為發(fā)生了明顯變化。1.監(jiān)管方式的變化（1）由外部非專業(yè)監(jiān)管向?qū)I(yè)化監(jiān)管轉(zhuǎn)變。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)由于受專業(yè)條件限制，靠自身力量很難對醫(yī)療機構(gòu)實施專業(yè)性監(jiān)管。因此，在監(jiān)管方式上，河南省探索將監(jiān)管的責任下放到醫(yī)療機構(gòu)，充分發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)的自律性作用，實現(xiàn)監(jiān)管端口前移，提高監(jiān)管效率。（2）由全面普查式監(jiān)管向重點抽樣式監(jiān)管轉(zhuǎn)變。以往醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管往往采取全面普查的方式，工作量大且繁瑣。改革后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)只需抽點病例即可，將監(jiān)管重點更多地放在納入B組、C組患者病例，降低監(jiān)管工作量。（3）由傳統(tǒng)紙質(zhì)監(jiān)管向信息化監(jiān)管轉(zhuǎn)變。當前，河南宜陽、息縣等醫(yī)療機構(gòu)開發(fā)試行了電子病例管理信息系統(tǒng)，將開發(fā)的病種臨床路徑全部納入計算機管理，從信息系統(tǒng)上能清晰地看到每名患者、每名醫(yī)生的路徑執(zhí)行情況，實現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量的信息化監(jiān)管。尤其是息縣，在縣域內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)搭建了醫(yī)療信息系統(tǒng)管理平臺，各層級管理人員可根據(jù)監(jiān)管的需要，通過在線信息系統(tǒng)看到每個醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務執(zhí)行情況，還可在線對每名醫(yī)生診療規(guī)范性、用藥合理性等進行適時監(jiān)控，極大地提高了監(jiān)管效率，規(guī)范了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的診療行為。（4）由傳統(tǒng)監(jiān)管向購買監(jiān)管轉(zhuǎn)變。為提高監(jiān)管質(zhì)量和效果，宜陽等試點縣試行了購買監(jiān)管的理念，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以合同的形式，明確監(jiān)管的目的、任務、內(nèi)容、形式及結(jié)果委托專業(yè)機構(gòu)和人員提供專業(yè)化監(jiān)管服務。（5）由后付制資金管理模式向預付制轉(zhuǎn)變。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)年初簽定的服務合同，通過預付+繼付的形式支付醫(yī)療服務機構(gòu)資金，有效提高了資金管理水平。2.監(jiān)管內(nèi)容的變化（1）監(jiān)管標準更加規(guī)范。以往的監(jiān)管更多依靠監(jiān)管人員的執(zhí)業(yè)經(jīng)驗，雖有服務質(zhì)量標準，但大多難以落實，且難以量化和考核，導致監(jiān)管的主觀性較大。而目前，針對每個患者都有明確規(guī)范的診療路徑，監(jiān)管人員只需按既定的服務標準逐項核實即可，提高了監(jiān)管的科學性和客觀性。（2）監(jiān)管方向發(fā)生改變。在按項目付費方式下，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員受利益驅(qū)使，往往會催生過度醫(yī)療。而在定額付費方式下，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員為自身利益考慮，會千方百計減少服務項目，以獲取更多的醫(yī)療服務結(jié)余，從而容易導致服務不足即服務縮水現(xiàn)象。支付方式的轉(zhuǎn)變，使監(jiān)管的重點由過度醫(yī)療向服務縮水轉(zhuǎn)變。（3）監(jiān)管重點更加突出。由于每種疾病都有A、B、C三套臨床路徑，且A組和B組臨床路徑都是定額付費，只有C組臨床路徑是按實際費用結(jié)算，因此，對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)而言，對納入A組、B組臨床路徑的監(jiān)管應更多地關(guān)注診療項目增減、路徑跳轉(zhuǎn)等是否符合診療規(guī)范；而對納入C組臨床路徑的監(jiān)管，應更多地考慮納入標準和服務項目是否符合診療規(guī)范。3.監(jiān)管結(jié)果的變化（1）轉(zhuǎn)變了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的角色定位。通過對成本測算、價格談判、服務購買等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的參與，增強了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為購買方的話語權(quán)。以往醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)只有事后監(jiān)管權(quán)和資金審核支付權(quán)，對醫(yī)療服務過程的主動參與較少，通過支付方式改革，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)戰(zhàn)略購買者的角色逐步確立，成為真正的居民健康人，通過與醫(yī)療機構(gòu)進行談判協(xié)商和服務監(jiān)管，確保為居民提供有質(zhì)量保證的醫(yī)療服務。（2）增強了基金管理的主動性和預見性。以往醫(yī)?；鹬越Y(jié)余較多，是因為對未來基金運行的不可預知。實施支付方式改革后，基本可以測算未來一段時間的基金需要量，從而對基金進行很好的調(diào)配，增強了基金管理的主動性和預見性。（3）提高了監(jiān)管效率。與以往相比，監(jiān)管工作量大大降低，特別是實施臨床路徑信息化管理以來，監(jiān)管人員可以在線調(diào)取醫(yī)療機構(gòu)每個科室、每名醫(yī)生對任何一個患者的診療情況，極大地提高了監(jiān)管效率。

（二）對醫(yī)療行為的影響

增加了責任主體之間的溝通（1）更加重視與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的溝通協(xié)商。隨著醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)戰(zhàn)略購買者地位的逐步形成以及以結(jié)果為導向的監(jiān)管方式的確立，直接影響著醫(yī)療服務機構(gòu)的管理行為。醫(yī)療服務機構(gòu)越來越重視與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的溝通和協(xié)商，協(xié)商重點主要涉及病種質(zhì)量標準、價格談判、監(jiān)管指標、支付方式等方面。（2）更加重視患者溝通和患者滿意。支付方式改革后，試點醫(yī)療機構(gòu)開發(fā)了患者版臨床路徑，向患者詳細說明診療服務項目、程序及費用情況等，讓患者明明白白消費，同時對醫(yī)生行為也起到監(jiān)管作用，在一定程度上消除了信息不對稱造成的逆向選擇風險，患者知情權(quán)得到體現(xiàn)，滿意度有了較大提高。2.規(guī)范了醫(yī)院內(nèi)部運營管理（1）建立了分層分級管理體系。通過醫(yī)療責任的逐級下放，實現(xiàn)醫(yī)院對科室、科室對醫(yī)生的分層分級管理。主要體現(xiàn)在對內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管和結(jié)余分配兩個方面，有利于規(guī)范醫(yī)生診療行為和調(diào)動醫(yī)護人員積極性。（2）制訂了本土化臨床路徑。當前，傳統(tǒng)臨床路徑管理普遍存在著路徑依從性差和符合度低的問題，絕大部分醫(yī)療機構(gòu)即使制訂臨床路徑，醫(yī)護人員在實際執(zhí)行過程中也很少遵從，還是憑借經(jīng)驗操作。河南省在支付制度改革過程中，充分尊重醫(yī)護人員的操作習慣，在遵循循證理念的基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機構(gòu)各科室人員自己制訂臨床路徑，經(jīng)上級專家審核后實施，在一定程度上提高了路徑實施的依從性。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，河南宜陽縣醫(yī)院臨床路徑執(zhí)行的總體符合度在85%以上。（3）實現(xiàn)了診療行為的信息化監(jiān)管。試點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員反映，將臨床路徑納入計算機管理以來，對臨床路徑的依從性大幅提高，診療的隨意性也得到了控制，過度醫(yī)療和服務縮水現(xiàn)象得到了有效遏止。（4）實現(xiàn)了服務結(jié)余的自主化分配。參照醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)院“超支不補、結(jié)余留用”的原則，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部也建立了相應的分配政策，鼓勵科室醫(yī)護人員在保證醫(yī)療服務質(zhì)量不降低的前提下，盡可能控制不合理醫(yī)療費用支出，并將結(jié)余部分在醫(yī)院與科室之間、科室內(nèi)部醫(yī)護人員之間按比例分成。訪談發(fā)現(xiàn)，患者納入臨床路徑較多的科室，醫(yī)護人員收入明顯提高，有效調(diào)動了醫(yī)護人員參與改革的積極性。

三、討論

河南省支付制度改革取得成效的原因可以歸結(jié)為兩點：一是建立了新的醫(yī)療服務責任體系，二是設計了關(guān)系醫(yī)保、醫(yī)療兩大責任主體核心利益的購買機制，從而有效調(diào)動了各方參與改革的積極性。

（一）對改善醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管理的啟示

關(guān)于功能定位。在新的醫(yī)療服務責任體系中，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要轉(zhuǎn)變原有的功能定位，樹立以患者為中心的服務理念，作為參保者的人，核心職責是為患者購買有價值的醫(yī)療服務，特別是要化被動支付為主動購買，全程參與醫(yī)療服務質(zhì)量標準制訂、價格談判、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管和費用控制等關(guān)鍵醫(yī)療服務環(huán)節(jié)，從事后監(jiān)管向事前和事中監(jiān)管轉(zhuǎn)變，真正實現(xiàn)醫(yī)療服務的主動、有效購買。2.關(guān)于監(jiān)管方式。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要充分發(fā)揮資金管理優(yōu)勢，揚長避短，把專業(yè)性強、工作量大的醫(yī)療服務通過自律性監(jiān)管（同業(yè)監(jiān)管）、購買監(jiān)管及第三方監(jiān)管等形式委托給專業(yè)機構(gòu)和人員管理，清除信息不對稱帶來的管理風險；集中力量做好政策協(xié)調(diào)、方案制訂和資金支付管理工作，從而提升宏觀管理水平。3.關(guān)于基金支付。醫(yī)?；鹗且粋€“蓄水池”，會隨著籌資水平的不斷攀升而逐年增加。如果采用后付制形式，在造成醫(yī)?；鸫罅砍恋淼耐瑫r，會增加醫(yī)療機構(gòu)和患者的經(jīng)濟負擔。因此，必須轉(zhuǎn)變付費機制，采用預付制和提款報賬相結(jié)合的形式，才能有效提高資金使用效率，減輕醫(yī)療機構(gòu)和患者經(jīng)濟壓力。4.關(guān)于激勵措施。當前，經(jīng)濟激勵仍是有效的激勵手段之一。作為醫(yī)?；鸬墓芾碚撸仨毤訌娰Y金的支付與管理，充分發(fā)揮資金支付的杠桿作用，通過資金支付來規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員的服務行為，確保為患者提供安全、適宜、價廉和有質(zhì)量保證的醫(yī)療服務。

（二）對加強醫(yī)院內(nèi)部運營管理的啟示

第7篇：醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)管范文

一、2020年主要工作

擴面征繳規(guī)模進一步鞏固

截止到九月底，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人數(shù)達到530845人，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)達到40026人，生育保險人數(shù)達到30349人，參保率95%以上，完成了市政府下達的任務目標。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸸舱骼U42815.23萬元，支出27718.34萬元，基金累計結(jié)余2.99億元；城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸸舱骼U9222萬元，支出7382萬元，基金累計結(jié)余2.59億元。

（二）待遇保障能力進一步提高

一是繼續(xù)落實藥品招采制度。跟進落實國家第一批、第二批、第三批和省“兩病”藥品集中帶量采購，藥品價格平均降幅52%，最高降幅達96%，極大降低了醫(yī)藥價格。二是擴大醫(yī)保藥品目錄范圍。先后將53種國家談判藥品納入醫(yī)保支付范圍，其中32種價格高昂的腫瘤西藥同時納入到門診化療目錄，減輕了重大疾病患者就醫(yī)負擔。三是提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇水平。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度最高支付限額提高至20萬元，大病保險年度個人最高支付額提高至30萬元；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保年度個人最高支付限額提高至12萬元，大病保險年度個人最高支付額提高至51萬元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊疾病每人每年單病種最高支付限額由1000元提高至1500元，兩個病種以上年度支付限額由2000元提高至3000元。四是縮短門診特殊疾病鑒定時限，將門診特殊疾病按年鑒定調(diào)整為按月鑒定，及時保障待遇，減輕參保人員門診特殊疾病用藥負擔。五是繼續(xù)實施階段性降低城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用人單位費率政策。

截至9月底，全區(qū)城鎮(zhèn)職工享受待遇50316人次，門診特殊疾病享受待遇3355人次，住院1946人次，生育保險享受待遇318人次；區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險共實現(xiàn)住院報銷52039人次。

（三）醫(yī)療保障政策進一步落實

一是精細化管理全覆蓋。精準數(shù)據(jù)。將醫(yī)保系統(tǒng)貧困人口數(shù)據(jù)與扶貧系統(tǒng)貧困人口數(shù)據(jù)及時比對、核實、確定、標識，確保建檔立卡貧困人口數(shù)據(jù)準確；現(xiàn)場排查。對數(shù)據(jù)現(xiàn)場再排查，再核實，印制排查表3000份，做到一戶不漏，一項不差，入戶率和排查率100%，確保醫(yī)療待遇保障落實到位。二是參保資助全覆蓋。按照扶貧辦提供的所有未脫貧和脫貧享受政策建檔立卡貧困人口名單，截止9月底，全區(qū)建檔立卡貧困人口全部參加了基本醫(yī)療保險，參保率和財政全額資助率達到兩個100%。三是“一站式”報銷全覆蓋。我區(qū)實現(xiàn)了市域內(nèi)一站式報銷，定點醫(yī)療機構(gòu)全部落實了“一窗口受理、一站式服務、一票制結(jié)算”，市域外接入國家異地平臺的定點醫(yī)療機構(gòu)同步實現(xiàn)了一站式報銷，基本醫(yī)療得到保障，即貧困人口全部納入了基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助三重保障范圍，就醫(yī)結(jié)算更加便捷，簡化了患者往返報銷的繁瑣程序，及時得到診治，提升了對貧困人口的服務質(zhì)量。四是慢性病鑒定全覆蓋。降低評審標準。只需提供鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院住院病歷或診斷證明及就診記錄就可申辦慢性病，截止9月底，全區(qū)貧困人口慢性病患者1201人。建立慢性病鑒定常態(tài)化機制。把建檔立卡貧困人口“隨時申報、每月鑒定”，調(diào)整為“隨時申報，隨時鑒定”，發(fā)揮制度的裂變效應，盡全力確保符合條件的所有慢性病患者應鑒定盡鑒定，醫(yī)保待遇應享受盡享受。五是門診統(tǒng)籌政策全覆蓋。為解決門診家庭賬戶資金有限的弊端，我們采取廣泛宣傳，入戶服務等方式，將所有建檔立卡貧困人口，納入門診統(tǒng)籌保障范圍，確保及時享受門診統(tǒng)籌報銷待遇。

（四）基金監(jiān)管力度進一步加強

一是開展集中宣傳月活動。采取廣播、電視、LED屏等多種形式廣泛宣傳，印發(fā)宣傳冊，文件政策匯編，同時召開了全區(qū)打擊欺詐騙保專項治理暨醫(yī)保工作推進會和培訓會，營造全社會共同維護基金安全的良好氛圍。二是開展自查自糾。要求各定點醫(yī)療機構(gòu)深刻剖析自身存在的問題，立行立改。追回違規(guī)醫(yī)保資金38.80萬元。三是依規(guī)依約解除華一醫(yī)院定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議。

（五）異地就醫(yī)直接結(jié)算服務進一步便捷

一是省外就醫(yī)選擇機構(gòu)得到增加。截至9月底，我區(qū)參保人員，可以選擇除港澳臺以外的所有省份的21598家醫(yī)院就醫(yī)，其中，北京市678家，天津223家、877家。參保人員可以通過國家省市三級平臺直接報銷，減少了患者墊付資金的壓力。二是省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)開通率得到提高。我區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保共開通省內(nèi)異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)172家，跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)87家，二級以上醫(yī)院開通率均達到56%以上，其他醫(yī)院開通率33%以上；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保共開通省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)319家，跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)167家，二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)開通率均達59%以上，其他醫(yī)院開通率10%以上，均完成了既定工作目標。三是異地就醫(yī)備案方式得到優(yōu)化。簡化備案手續(xù)，拓寬備案渠道，取消不必要的辦理流程及審批手續(xù)，設立專門備案窗口，最大限度地方便參保人員異地就醫(yī)。四是就醫(yī)報銷進一步簡化手續(xù)。比如職工醫(yī)療保險精簡手工報銷流程與材料，報銷時只需提供醫(yī)院收費票據(jù)、住院（門急診）費用清單、住院證明及住院病歷即可。五是京津冀一體化醫(yī)保領(lǐng)域合作得到發(fā)展。實現(xiàn)了我區(qū)參保人員在天津市腫瘤醫(yī)院等3家醫(yī)院，北京協(xié)和醫(yī)院、北京兒童醫(yī)院等30家醫(yī)院就醫(yī)執(zhí)行市同級同類定點醫(yī)療機構(gòu)待遇標準。

（六）認真做好黨建廉潔工作

在“不忘初心，牢記使命”主題教育活動基礎(chǔ)上，2020年我局認真扎實做好黨建廉潔工作。一是充分發(fā)揮黨組書記是黨建第一責任人責任。二是認真開展機關(guān)“”、黨員活動日等活動。三是做好廉潔教育，教育全體同志守住底線，不踩紅線。

（七）做好疫情防控工作

面對突如其來的疫情，我局沉著應對積極防控。一是成立組織機構(gòu)，制定方案。二是做好機關(guān)、醫(yī)保大廳防疫工作，佩戴口罩、定時消毒、及時通風，不外出，少聚集。三是抽調(diào)14名人員到小區(qū)參加疫情防控。目前疫情防控形勢平穩(wěn)。

二、2021年工作謀劃

（一）抓好五項重點工作

一是強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管。批示勿使醫(yī)保基金成為新的“唐僧肉”，任由騙取，要加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管。加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管是當前醫(yī)療保障部門的首要政治任務。我們要把強化協(xié)議管理，作為規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務行為、維護參保人權(quán)益、確保醫(yī)保基金安全的重要抓手。按照全省統(tǒng)一的協(xié)議管理辦法和文本，對所有定點醫(yī)藥機構(gòu)進行排查，對符合規(guī)定的，重新簽訂協(xié)議，確保新協(xié)議簽訂率達到100%；不符合規(guī)定的，堅決剔除；堅決依約依規(guī)依法辦事，對欺詐騙保堅持“零容忍”的態(tài)度，營造風清氣正的良好氛圍。二是深入做好醫(yī)療保障精準扶貧。全面整改，針對2019年度發(fā)現(xiàn)的問題，堅持問題導向，精準施策，并舉一反三，堵漏洞、補短板，重實效。精準標識，進一步暢通部門溝通機制，積極與扶貧、民政部門協(xié)調(diào)，動態(tài)核準貧困人口信息，第一時間在系統(tǒng)上進行更新、標識，確保無遺漏，無錯誤。強化執(zhí)行，嚴格落實建檔立卡貧困人口的醫(yī)療保障救助政策。三是加大“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療保障”與管理服務體系的融合及應用，推行醫(yī)療保障服務智能化、信息化、標準化，推進移動支付、人工智能等新技術(shù)手段應用，實現(xiàn)政務服務“一網(wǎng)、一門、一次”，逐步減少群眾線下業(yè)務辦理，高效便捷的服務群眾。四是加強醫(yī)保監(jiān)管隊伍建設。隊伍建設是關(guān)鍵、是保障，組建稽查專業(yè)隊伍。貫穿全年開展全方位、無縫隙、高頻次的現(xiàn)場稽查、末項檢查。組建網(wǎng)絡監(jiān)查隊伍。利用智能監(jiān)控、信息化手段，通過對醫(yī)藥機構(gòu)上傳數(shù)據(jù)信息分析，實現(xiàn)實時監(jiān)控、動態(tài)監(jiān)管，重點監(jiān)測。組建醫(yī)療專家隊伍。組建專家?guī)?，聘請專家對門診轉(zhuǎn)住院、過度診療、過度用藥等不規(guī)范醫(yī)療服務行為進行專項治理。組建財務專家隊伍。對定點醫(yī)藥機構(gòu)的財務進行分析，采取“審計式”監(jiān)督檢查。五是深化藥品集中招采、醫(yī)療服務價格、醫(yī)保支付方式和醫(yī)保信息化和標準化等，抓創(chuàng)新、促規(guī)范、建秩序，健全完善醫(yī)療體制改革。

（二）建立五項工作機制

一是建立健全醫(yī)藥機構(gòu)評價考核機制。細化醫(yī)療服務條款及服務標準，將定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)金額、違規(guī)次數(shù)、違規(guī)性質(zhì)納入年度考核，建立科學的評價考核標準，實現(xiàn)“一票否決”的退出機制。二是建立健全基礎(chǔ)數(shù)據(jù)報送機制。要求定點醫(yī)藥機構(gòu)定期提供藥品進銷存臺賬、藥品發(fā)票和隨貨同行單、出院人員結(jié)算信息明細、財務末級科目余額表等資料，通過定期收集定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)據(jù)資料，實現(xiàn)對醫(yī)療服務行為監(jiān)管的目的。三是建立健全第三方協(xié)查機制。定期聘請會計事務所等第三方機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)達標情況進行檢查評估；建立監(jiān)督檢查人員信息庫，引入醫(yī)學、藥學、計算機、會計等專業(yè)人士參與對定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)管。四是建立健全舉報投訴機制。在完善醫(yī)保監(jiān)管舉報投訴電話的基礎(chǔ)上，開通微信、信箱等舉報渠道，鼓勵、方便群眾和社會各方舉報各種欺詐騙保行為，建立舉報獎勵制度，在全社會形成關(guān)注醫(yī)保、支持醫(yī)保、關(guān)心醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?。五是建立協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)誠信互認機制。將協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保單位及個人失信行為記入信用檔案，對嚴重失信的單位及個人實施重點監(jiān)控。強化醫(yī)藥服務機構(gòu)和參保人員責任意識，鼓勵自覺依規(guī)守法者充分發(fā)展，讓違規(guī)違法者寸步難行。

三、“十四五”主要思路舉措

第8篇：醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)管范文

（一）總體要求

建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，以其他多種形式的醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。

（二）工作目標

1.擴大基本醫(yī)療保障覆蓋面。到2011年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率均提高到90％以上（牽頭單位：市勞動保障局、市衛(wèi)生局）。

2010年工作目標：一是開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作，推進城鎮(zhèn)職工醫(yī)保進程，使城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)達到73.6萬人，做好城鎮(zhèn)非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員、大學生、靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工參保工作；二是穩(wěn)妥推進國有破產(chǎn)企業(yè)等退休人員和困難企業(yè)職工的參保工作；三是新農(nóng)合參保率穩(wěn)定在90%以上；四是靈活就業(yè)人員自愿選擇參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；虺擎?zhèn)居民醫(yī)保，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保有困難的農(nóng)民工可自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；驊艏诘氐男罗r(nóng)合。

2.提高基本醫(yī)療保障水平。2010年，各級財政將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補助標準提高到130元／人／年；逐步擴大和提高門診報銷范圍和比例；逐步提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的最高支付限額，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額原則上分別提高到當?shù)芈毠つ昶骄べY、居民可支配收入的6倍左右；將符合條件的中醫(yī)診療項目、中藥品種和醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑納入報銷范圍（牽頭單位：市勞動保障局、市衛(wèi)生局、市財政局）。

2010年工作目標：一是按照中央、省的要求，全面落實政府對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均補助；二是逐步擴大和提高門診報銷范圍和比例；三是逐步提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的統(tǒng)籌基金最高支付限額，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌基金最高支付限額原則上分別提高到當?shù)芈毠つ昶骄べY、居民可支配收入的4倍以上，新農(nóng)合的統(tǒng)籌基金最高支付限額原則上提高到當?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍左右；四是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院費用報銷比例達到70%以上，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保醫(yī)療費報銷達50%左右；五是開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，新農(nóng)合門診費用統(tǒng)籌得到鞏固完善。

3.規(guī)范基本醫(yī)療保障基金管理。堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，到2011年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；緦崿F(xiàn)市級統(tǒng)籌（牽頭單位：市勞動保障局、市衛(wèi)生局、市財政局）。

2010年工作目標：一是合理控制城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬哪甓冉Y(jié)余和累計結(jié)余；二是統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金除一次性預繳基本醫(yī)療保險費外，累計結(jié)余原則上應控制在6—9個月平均支付水平；三是新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當年結(jié)余原則上控制在當年統(tǒng)籌基金收入的15％以內(nèi)，累計結(jié)余不超過當年統(tǒng)籌基金的25%；四是建立基本醫(yī)療保險基金風險調(diào)劑金制度，完善基金監(jiān)督管理和內(nèi)控制度，提高基金使用透明度。

4.完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。到2011年，基本建立資金來源穩(wěn)定，管理運行規(guī)范，救助效果明顯，為困難群眾能夠提供方便、快捷服務的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助水平進一步提高（牽頭單位：市民政局、市財政局）。

2010年工作目標：一是進一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，加大救助力度，資助所有農(nóng)村低保、五保對象參加新農(nóng)合，全額資助城鎮(zhèn)“三無人員”參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，有效使用救助資金；二是逐步擴大救助范圍。在對符合救助條件的城鄉(xiāng)低保對象進行醫(yī)療救助的同時，積極對因病致貧城鄉(xiāng)困難家庭、患重大疾病家庭進行醫(yī)療救助，并將精神殘疾類疾病中的困難群體列入救助范圍。三是改革農(nóng)村醫(yī)療救助資金申請和支付方式，建立農(nóng)村醫(yī)療救助與新農(nóng)合補償“一站式服務”機制，實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療救助與新農(nóng)合補償同步結(jié)算；四是擴大醫(yī)療救助資金籌集渠道，整合醫(yī)療救助資源，聯(lián)合殘疾人聯(lián)合會、共青團委、婦聯(lián)、工會、慈善總會等群團組織，積極鼓勵社會各界人士捐款，建立企業(yè)及個人冠名專項醫(yī)療救助基金，開展慈善等專項救助，逐步建立醫(yī)療救助與慈善救助相結(jié)合的醫(yī)療保障機制，建立穩(wěn)定的醫(yī)療救助資金來源。五是加強醫(yī)療救助信息化建設，利用村務公開、居務公開、政務公開等基層民主政治建設平臺，加強醫(yī)療救助資金監(jiān)管，增強資金使用透明度，提高資金使用效率。

5.提高基本醫(yī)療保障管理服務水平。到2011年，做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助之間的銜接；探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度，整合基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理資源，初步建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息標準和數(shù)據(jù)交換平臺；統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；探索以病種付費為主的多元化付費方式和基本醫(yī)療保障購買醫(yī)療服務的談判機制；在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務（牽頭單位：市勞動保障局、市衛(wèi)生局、市財經(jīng)辦）。

2010年工作目標：一是做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的銜接；二是制定醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理服務工作的指導意見，參加新農(nóng)合的農(nóng)民在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，簡化到縣域外就醫(yī)的轉(zhuǎn)診手續(xù)。三是整合基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理資源，提高市本級、縣區(qū)醫(yī)?！耙豢ㄍā备采w面；四是探索病種付費等多種付費方式。

二、初步建立國家基本藥物制度（責任單位：市衛(wèi)生局、*食品藥品監(jiān)管局、市中醫(yī)藥管理局、市財政局、市勞動保障局、市工商局、市經(jīng)委、市物價局）

（一）總體要求

建立比較完整的基本藥物生產(chǎn)供應、使用和醫(yī)療保險報銷體系，保障基本藥物的可及性、安全性和有效性。

（二）工作目標

執(zhí)行國家基本藥物制度。到2011年，保障群眾基本用藥的可及性、安全性和有效性，減輕群眾基本用藥費用負擔。執(zhí)行國家基本藥物目錄；政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用的基本藥物由省政府指定機構(gòu)公開招標采購，并由招標選擇的配送企業(yè)統(tǒng)一配送；政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按購進價格實行零差率銷售；所有零售藥店和醫(yī)療機構(gòu)均配備和銷售基本藥物；基本藥物全部納入基本醫(yī)療保險藥品目錄；推動藥品生產(chǎn)流通企業(yè)兼并重組，鼓勵零售藥店發(fā)展連鎖經(jīng)營；制定不同層級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物使用率；完善基本藥物的儲備制度（牽頭單位：*食品藥品監(jiān)管局、市衛(wèi)生局、市經(jīng)委）。

2010年工作目標：一是執(zhí)行國家基本藥物目錄（2009版）和國家公布的基本藥物零售指導價格；二是于2010年2月底前在龍馬潭區(qū)政府辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和瀘縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行基本藥物制度，省集中網(wǎng)上公開招標采購、統(tǒng)一配送，全部配備使用基本藥物并實行零差率銷售，合理確定基本藥物招標采購價格，制定基本藥物采購和配送政策；三是基本藥物全部納入基本醫(yī)療保險藥品目錄，鼓勵中醫(yī)藥服務的提供和使用，基本藥物報銷比例明顯高于非基本藥物；四是執(zhí)行國家出臺的臨床基本藥物應用指南和基本藥物處方集，定期抽檢藥品質(zhì)量；五是完善執(zhí)業(yè)藥師制度；六是根據(jù)財政補償情況，基層醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務價格按扣除財政補償后的成本，適度調(diào)整醫(yī)療服務價格，確保在不以盈利為原則的前提下實現(xiàn)正常運轉(zhuǎn)。

三、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系（責任單位：市發(fā)改委、市財政局、市衛(wèi)生局、市中醫(yī)藥管理局、市人事局、市編辦、市勞動保障局、市教育局）

（一）總體要求

加快農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡和城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)建設，發(fā)揮縣級醫(yī)院的龍頭作用，建成比較完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。

（二）工作目標

1.加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設。到2011年，完成縣級醫(yī)院（含中醫(yī)醫(yī)院）建設，使每個縣至少有一所縣級醫(yī)院基本達到標準化水平；完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設標準，在全面完成中央規(guī)劃的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設基礎(chǔ)上，全市共完成18個中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改擴建；實現(xiàn)全市每個行政村都有村衛(wèi)生室；新建、改造城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心14個，使每個街道辦事處均有1個基本達到標準的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，根據(jù)需要建設衛(wèi)生服務站；對社會力量舉辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的公共衛(wèi)生服務采取政府購買等方式給予補償，對其提供的基本醫(yī)療服務通過簽訂醫(yī)療保險定點合同等方式由基本醫(yī)療保障基金等渠道補償；大力加強綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的中醫(yī)科室建設，積極推進社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室提供中醫(yī)藥服務；鼓勵有資質(zhì)人員開辦診所或個體行醫(yī)（牽頭單位：市發(fā)展改革委員會）。

2010年工作目標：一是建設7個縣級醫(yī)院（含中醫(yī)院）、18個中心衛(wèi)生院和9個城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心，改擴建150個村衛(wèi)生站；二是執(zhí)行國家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設標準，編制完善全市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設方案；三是通過積極爭取國家、省支持，各級政府配套等方式，多渠道籌集基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設資金。

2.加強基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設。到2011年，全市培訓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理和衛(wèi)技人員647人次、城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)201人次和村衛(wèi)生站醫(yī)療衛(wèi)生人員5000人次（牽頭單位：市衛(wèi)生局）。

2010年工作目標：一是執(zhí)行以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃；二是積極爭取中央和省上項目為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師，在崗培訓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員305人次和城市社區(qū)衛(wèi)生服務人員97人次；三是全市實現(xiàn)每所市、縣二級醫(yī)院與3所以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立長期對口協(xié)作關(guān)系；四是啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度試點工作，采取到城市大醫(yī)院進修、參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓等方式，提高縣級醫(yī)院醫(yī)生水平；五是實施西部衛(wèi)生人才培養(yǎng)、“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”；六是落實好城市醫(yī)院和疾病預防控制機構(gòu)醫(yī)生晉升中高級職稱前到農(nóng)村服務1年以上的政策，對志愿去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作3年以上的高校畢業(yè)生，由政府按其所交學費給予獎勵和代償助學貸款。

3.改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行成本通過服務收費和政府補助補償，到2011年，逐步建立基本完善的全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行成本補償機制；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的醫(yī)療服務價格按扣除政府補助后的成本制定；實行藥品零差率銷售后，藥品收入不再作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)費的補償渠道；醫(yī)務人員工資水平與當?shù)厥聵I(yè)單位工作人員平均工資水平相銜接（牽頭單位：市財政局）。

2010年工作目標：一是全面落實政府辦城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)補償機制，落實財政補助政策，并與藥品零差率銷售政策銜接一致，在基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位實施績效工資（公共衛(wèi)生事業(yè)單位同步實施），探索實行政府購買服務等補助方式；二是按國家部署，落實對鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔的公共衛(wèi)生服務等任務的補助政策。三是對我市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的醫(yī)療服務價格按扣除政府補助后的成本進行調(diào)整，同時完善城市社區(qū)衛(wèi)生服務價格管理。

4.轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制。到2011年，通過轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制和服務模式，提高服務能力，為群眾提供安全有效和低成本的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務（牽頭單位：市衛(wèi)生局）。

2010年工作目標：一是積極推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)崗位設置、全員聘用、收入分配、績效考核、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診和鄉(xiāng)村巡回醫(yī)療等運行機制改革，加強村醫(yī)巡回醫(yī)療工作，開展社區(qū)首診制試點，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制；二是使用適宜技術(shù)、適宜設備和基本藥物，大力推廣運用中醫(yī)藥。

四、促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化（責任單位：市衛(wèi)生局、市財政局、市發(fā)改委、市中醫(yī)藥管理局）

（一）總體要求

按照國家和省的要求，向城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一提供疾病預防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務項目，推廣和應用中醫(yī)藥預防保健方法和技術(shù)，促進基本公共服務逐步均等化。

（二）工作目標

1.基本公共服務覆蓋城鄉(xiāng)居民。到2011年，落實基本公共衛(wèi)生服務項目，公平地為城鄉(xiāng)居民免費提供國家基本公共衛(wèi)生服務；建立統(tǒng)一的居民健康檔案并規(guī)范管理（牽頭單位：市衛(wèi)生局）。

2010年工作目標：一是啟動建立居民健康檔案、健康教育、免疫規(guī)劃、傳染病防治、兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病患者管理等9類國家基本公共衛(wèi)生服務項目，城市居民健康檔案規(guī)范化建檔率達到30％左右，農(nóng)村居民試點建檔率達到5%；二是定期開展為65歲以上老年人做健康檢查，為3歲以下嬰幼兒做生長發(fā)育檢查，為孕產(chǎn)婦做產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視活動，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結(jié)核病等人群提供防治指導服務；三是全市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)全面實行社區(qū)公共衛(wèi)生“六免費”服務。

2.實施國家重大公共衛(wèi)生服務項目。繼續(xù)實施結(jié)核病、艾滋病等重大疾病防控和國家免疫規(guī)劃、農(nóng)村婦女住院分娩等重大公共衛(wèi)生項目。到2011年，為15歲以下人群補種乙肝疫苗；全面消除燃煤型氟中毒危害；為全市農(nóng)村婦女孕前和孕早期免費補服葉酸，實施出生缺陷干預工程；開展貧困白內(nèi)障患者復明手術(shù)400例；農(nóng)村衛(wèi)生廁所普及率達到60%（牽頭單位：市衛(wèi)生局、市愛衛(wèi)辦）。

2010年工作目標：一是對15歲以下的人群補種乙肝疫苗，接種47.57萬人，占應接種人群的95%；二是積極爭取中央和省為35—59歲農(nóng)村婦女常見病檢查項目，為5.05萬農(nóng)村生育婦女免費補服葉酸，為47524名農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩給予補助；三是為200例貧困白內(nèi)障患者開展復明手術(shù)；四是完成省下達燃煤污染型氟中毒病區(qū)改爐改灶任務；五是按國家和省下達任務數(shù)和規(guī)定時間建設農(nóng)村無害化衛(wèi)生廁所；六是為適齡兒童提供卡介苗等11種疫苗接種；七是開展對貧困人口癲病、重型精神病免費治療項目試點。

3.加強公共衛(wèi)生服務能力建設。到2011年，健全城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務體系，進一步增強重大疾病防治以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件預測預警和處置能力（牽頭單位：市發(fā)改委、市財政局）。

2010年工作目標：一是改善全市精神衛(wèi)生、計劃生育等專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)的設施條件；二是落實傳染病醫(yī)院、疾病預防控制機構(gòu)從事高風險崗位工作人員的待遇政策。

4.保障公共衛(wèi)生服務所需經(jīng)費。到2011年，人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費標準不低于20元；政府預算全額安排專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)人員經(jīng)費、發(fā)展建設經(jīng)費、公用經(jīng)費和業(yè)務經(jīng)費，按照規(guī)定取得的服務性收入上繳財政專戶或納入預算管理（牽頭單位：市財政局）。

2010年工作目標：人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費不低于15元，開展按項目為城鄉(xiāng)居民免費提供基本公共衛(wèi)生服務工作。

五、推進公立醫(yī)院改革試點（責任單位：市衛(wèi)生局、市財政局、市發(fā)改委、市人事局、市編辦、市國資委、*食品藥品監(jiān)管局、市教育局、市中醫(yī)藥管理局、市物價局、市地稅局）

（一）總體要求

通過改革管理機制、補償機制、運行和監(jiān)管機制，規(guī)范醫(yī)療服務行為，調(diào)動醫(yī)務人員積極性，提高醫(yī)療服務效率和質(zhì)量，使公立醫(yī)院切實履行醫(yī)療衛(wèi)生服務職能，提升其社會效益。公立醫(yī)院改革按照先行試點、逐步推開的原則進行。

（二）工作目標

1.改革公立醫(yī)院管理體制、運行機制和監(jiān)管機制。探索界定公立醫(yī)院所有者和管理者的責權(quán)；強化醫(yī)療服務質(zhì)量管理，初步建立公立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評價制度；探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的方法和形式；堅持政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開，公立醫(yī)院改革2010年開始試點，2011年逐步推開（牽頭單位：市衛(wèi)生局）。

2010年工作目標：一是探索政事分開、管辦分開的有效形式，完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，推進人事制度改革；二是加強公立醫(yī)院運行管理，建立以公益性為核心的公立醫(yī)院監(jiān)管制度，嚴格醫(yī)院預算和收支管理，加強成本核算與控制，規(guī)范公立醫(yī)院臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)，推行同級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認；三是選擇具有一定條件的公立醫(yī)院進行改革試點，探索公立醫(yī)院維護公益性與提高效率的具體實現(xiàn)形式；四是在試點醫(yī)院推行電子病歷和100種常見疾病臨床路徑；五是全面推行醫(yī)院信息公開制度接受社會監(jiān)督。六是按照彌補合理成本，不以盈利為目的的原則，從嚴重新制定我市大型醫(yī)用設備的檢查和治療價格標準，努力降低廣大患者醫(yī)療檢查費用的負擔。

2.推進公立醫(yī)院補償機制改革。對中醫(yī)醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院和兒童醫(yī)院等在投入政策上予以傾斜，鼓勵探索建立醫(yī)療服務定價由利益相關(guān)方參與協(xié)商的機制，到2011年，逐步將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道轉(zhuǎn)變?yōu)榉帐召M和財政補助兩個渠道，公立醫(yī)院提供特需服務的比例不超過全部醫(yī)療服務的10%，公立醫(yī)院補償機制基本完善（牽頭單位：市財政局）。

2010年工作目標：一是研究擬定推進醫(yī)藥分開、逐步取消藥品加成、增設藥事服務費、調(diào)整醫(yī)療服務價格的政策，使試點公立醫(yī)院逐步實現(xiàn)由服務收費和財政補助進行補償；二是嚴格執(zhí)行國家公立醫(yī)院建設標準，控制醫(yī)院貸款行為；三是定期開展醫(yī)療服務成本測算，科學考評醫(yī)療服務效率。

第9篇：醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)管范文

一、目標任務

重點解決在專項治理前期工作存在的短板，進一步排查定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人存在的欺詐騙取醫(yī)保基金的風險點，堵塞漏洞；進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務行為、參保人的就醫(yī)行為；進一步強化欺詐騙保行為打擊力度，保障醫(yī)?；疬\行安全，維護廣大參保群眾的合法權(quán)益。

二、范圍時間

“回頭看”范圍為全縣所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，時間為發(fā)文之日起至2021年1月31日。

三、工作內(nèi)容

（一）查處誘導住院。查處利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)?；鸬男袨椤?/p>

（二）查處虛假住院。查處采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)?；鸬男袨?。

（三）查驗前期工作。按照州局印發(fā)的醫(yī)療保障基金專項治理、打擊內(nèi)外勾結(jié)專項治理和規(guī)范醫(yī)?；鹗褂脤ｍ椫卫砉ぷ鞣桨敢?，核實經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)的整改落實情況；以及相關(guān)檢查表冊是否齊全、規(guī)范、準確，是否按要求上報并整理歸檔。

四、工作措施

（一）重點檢查。通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，篩查分析轄區(qū)內(nèi)2020年參?；颊咴谕会t(yī)院住院3次以上、不同醫(yī)院住院5次以上、同一區(qū)域人員入院時間較為集中、醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)相似、出院報銷金額接近的疑點結(jié)算數(shù)據(jù)，重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結(jié)算情況。

（二）現(xiàn)場檢查。至少確定3家定點醫(yī)療機構(gòu)作為現(xiàn)場檢查對象，對可疑線索開展現(xiàn)場核查、病歷審查、走訪調(diào)查、突擊檢查，實現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋無死角，堅決查處醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為。

（三）暢通渠道。通過微信公眾號、醫(yī)院醒目位置等，公布舉報投訴電話、電子郵箱，暢通舉報渠道，主動接受監(jiān)督，收集重要問題線索。

五、工作要求