醫(yī)保管理辦法及實施細(xì)則精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保管理辦法及實施細(xì)則范文

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)濟管理 成本核算 提高效益

一、引言

我院近十年內(nèi)的發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)為“3.5.10”戰(zhàn)略目標(biāo)。具體內(nèi)容為：三至四年建成并搬至新區(qū)市醫(yī)院;五年內(nèi)晉升國家三級甲等綜合醫(yī)院;十年內(nèi)建設(shè)發(fā)展為自治區(qū)西部區(qū)域醫(yī)療中心。為促進這一戰(zhàn)略目標(biāo)的順利完成，財務(wù)管理員首當(dāng)其沖要抓好經(jīng)濟管理調(diào)控方面的工作。從關(guān)系每位員工的切身利益上入手，組織科室進行合理的成本核算，充分調(diào)動起每位職工的工作積極性。醫(yī)院通過公開招聘的方式招賢納士，引進具有高端水平的人才、技術(shù)、資金、信息等生產(chǎn)要素，提高醫(yī)院的學(xué)科水平，提高醫(yī)療各方面的水平和質(zhì)量，增強為民眾的健康服務(wù)的技能，增強醫(yī)院的綜合實力。為順利實現(xiàn)“3.5.10”戰(zhàn)略目標(biāo)奠定堅實的基礎(chǔ)。在市場經(jīng)濟中，我院面臨的是自負(fù)盈虧，要實現(xiàn)價值的補償和自我價值的增值，我們就必須創(chuàng)立適應(yīng)市場經(jīng)濟體制的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展模式：按照福利性的服務(wù)與經(jīng)營性的服務(wù)相結(jié)合，社會效益與經(jīng)濟效益相統(tǒng)一的模式去調(diào)控和發(fā)展。為了能達到這一目標(biāo)，我院必須不斷地改善環(huán)境條件，提高服務(wù)水平和質(zhì)量等就診硬條件。

二、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的改革給醫(yī)院的成本核算提出了新要求

為了適應(yīng)改革的步伐，實現(xiàn)改革的目標(biāo)，我院進行了多次深入成本的調(diào)整，把醫(yī)藥費用一調(diào)再調(diào)，降到了最低線。計劃用低廉的費用，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，滿足廣大患者的基本醫(yī)療需求，解決人民群眾”看病難，看病貴”的根本問題。在醫(yī)療改革的洪流中，醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的主體，承擔(dān)著重大的責(zé)任。但由于補償機制的能力有限，醫(yī)院只能加強自身的成本管理，才能提高解經(jīng)濟效益的能力。

三、醫(yī)院的經(jīng)濟管理從具體的工作抓起，改善和健全經(jīng)濟管理的秩序

1、加強成本核算

醫(yī)院如果沒有一定數(shù)額的衛(wèi)生資源投資，也就不可能有一定數(shù)量的醫(yī)療效益產(chǎn)出。要想實現(xiàn)效益的最大化，就必須使成本最小化。而且，醫(yī)療費用的收費標(biāo)準(zhǔn)必須合理，一定要以成本為基礎(chǔ)。增收節(jié)支，合理的調(diào)配。把醫(yī)療資源做到最優(yōu)利用，優(yōu)化各項資源配置，堅決杜絕浪費，打造勤儉節(jié)約型的工作模式。按照我院的財務(wù)制度，財務(wù)的核算都是以科室為單位進行詳細(xì)的成本核算的。為了適應(yīng)整體醫(yī)療改革的需求，醫(yī)院必須采取靈活多樣的發(fā)展經(jīng)營模式。我院先把原來相對比較大的科室進行了全面的平行調(diào)整。如：原來的腫瘤外科劃分成胃腸外科和甲狀腺外科兩個各自獨立核算的科室;普外科劃分成肝膽外科和血管疝外科兩個相對獨立的科室。權(quán)利分?jǐn)?，?zé)任管理分?jǐn)偂＞唧w的經(jīng)濟管理決策小組由院長、分管院長、紀(jì)檢委書記、財務(wù)科科長、審計科科長等若干責(zé)任人組成。成本核算小組分別由各分管院長負(fù)責(zé)，各科室主任、護士長及各科室委派的員工代表具體落實實施細(xì)則。落實成本核算的工作細(xì)則，就像居家過日子一樣，能做到精打細(xì)算，深謀遠(yuǎn)慮，日子和光景就會比別人過得好。

2、從對效益分配數(shù)額的增減幅度的控制上，去調(diào)控員工的工作數(shù)量和工作質(zhì)量

每個科室建立一套自己的資金變動明細(xì)賬戶，就像給病人計費一樣詳細(xì)，由值班人員填寫，交接班兒一定要當(dāng)面簽名核對，互相監(jiān)督。在日積月累的工作常識中培養(yǎng)出一種良好的節(jié)約意識、養(yǎng)成一種處處都要做成本核算的好習(xí)慣。月末把總數(shù)及時上報財務(wù)科進行核算。這樣的工作流程比較那種老套的主要按工齡、職稱分配職工的工資，更利于調(diào)動工作人員的主動性和積極性。同時，也更便于做高級決策的領(lǐng)導(dǎo)能隨時提取各科室的詳盡資料。

3、堅持從嚴(yán)治院、勤儉辦院、科技興院的方針和路線，嚴(yán)格財務(wù)管理制度，增收節(jié)支，合理調(diào)配資源

各科室在各方面的工作業(yè)績每月都要公示，以體現(xiàn)公開、公平競爭。同時，也便于各兄弟科室相互學(xué)習(xí)，相互促進。醫(yī)院的經(jīng)濟管理體系，大不同于其他的商業(yè)管理，更不同于一般的服務(wù)行業(yè)。我們醫(yī)院一定要適應(yīng)社會市場經(jīng)濟體制的要求，遵循衛(wèi)生行業(yè)自身的規(guī)律，我們的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療質(zhì)量都是建立在患者的健康基數(shù)上的一個特殊的利益關(guān)系。而且，醫(yī)患之間彼此的愿望都是一致的：都希望早日康復(fù)，健康地回家。同時我們自身也希望憑借自己醫(yī)技診療的付出，得到社會各界廣大患者的相對等的尊重與回報。這樣，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，也是醫(yī)院經(jīng)濟管理的重要環(huán)節(jié)。以成本為基礎(chǔ)進行核算，有利于遏制醫(yī)療費用的上升，減輕各方面的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。需要我們長期堅持不懈地努力做好這項基礎(chǔ)工作。

四、在成本核算的基礎(chǔ)上改進財務(wù)的補償方案，讓醫(yī)療支出與服務(wù)質(zhì)量能平衡發(fā)展

第一，醫(yī)院進行成本核算的最終目的是通過分析測算找出成本出入的原因，從而能合理的控制成本。同時效益的分配也便順理成章地趨于合理的安排。員工的資金分配合理了，他們便能把全身心都投入到自己的工作崗位上了。沒有情緒化，沒有滿腹的牢騷情緒，工作熱情自然高漲。能帶著輕松愉快的心情工作，質(zhì)量的問題就不必天天掛在嘴上了。靠自覺自愿的投入勞動所營造出來的經(jīng)濟效益遠(yuǎn)遠(yuǎn)要比靠寧和管出來的成績多，同時又省時省力。

第二，在成本核算的過程中，把財政的補償、醫(yī)保的支付、績效工資制度都有機的融合在一起。凡事都要提前預(yù)算好收與支的關(guān)系，把預(yù)期的收與支都控制在有效的空間范圍內(nèi)。實現(xiàn)工作人員的獎金、工作量、工作質(zhì)量都有關(guān)聯(lián)。宗旨目的就是要以醫(yī)療服務(wù)為中心，鼓勵創(chuàng)新服務(wù)，大力提倡和投資與科研醫(yī)療的創(chuàng)新。任何時候，任何階段，任何項目人才的培養(yǎng)是關(guān)鍵。

第三，堅持以”收定支”的方法加強醫(yī)院的經(jīng)濟管理。為了確保醫(yī)院的運營成本，一定要科學(xué)合理的安排院內(nèi)外的支出，堅持以“收定支”。從效益分配的總額上，科學(xué)、合理的控制增減幅度，從而調(diào)動員工自控科室成本的積極性。把預(yù)算管理都編制成相應(yīng)的程序，避免預(yù)算與執(zhí)行的脫節(jié)現(xiàn)象，提高透明度和約束力。有效利用院級的考評管理優(yōu)勢，對各科室的預(yù)算收支執(zhí)行情況及時考評與分析，發(fā)現(xiàn)問題及時更正與改進，讓科室之間有序的競爭，友好的溝通與協(xié)作，充分發(fā)揮財務(wù)管理的核算和監(jiān)督職能。保證合法利用每一項資金的同時，提高財務(wù)管理水平，保證年終年度都能收支平衡。

第四，我院的所有收入和支出都必須納入預(yù)算管理。建立健全預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、分析、考核等合理科學(xué)的管理制度。逐級設(shè)立監(jiān)督機構(gòu)與負(fù)責(zé)人，把收支項目分門別類地采用不同的預(yù)算方法，去完善、確立各項指標(biāo)的預(yù)算方案。堅決防治預(yù)算與執(zhí)行脫節(jié)的不良現(xiàn)象發(fā)生，勞民傷財。努力使預(yù)算方案的管理性趨于科學(xué)化和可操作性。鑒于醫(yī)院管理的特殊性，采取一些特殊的相對應(yīng)的考評管理辦法，讓科室的預(yù)算收支都能及時得到考評與分析。結(jié)合醫(yī)院的實際情況，給予公平公正的考核辦法。有效的激發(fā)員工的工作熱情和積極性，把醫(yī)療質(zhì)量的安全、服務(wù)質(zhì)量的安全放于第一位。鑒于財務(wù)管理的優(yōu)勢，順勢抓好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面的行業(yè)作風(fēng)。讓管理變成一種自覺的動力，由一開始的檢查和督查變成一種有良好行為習(xí)慣的自律和自查。極力配合在我院駐點兒的禮儀公司的各方面工作，為醫(yī)院能早日晉升為三級甲等醫(yī)院奠定良好的經(jīng)濟基礎(chǔ)。

第五，醫(yī)院要建立專項的經(jīng)濟管理部門，專職負(fù)責(zé)經(jīng)濟的規(guī)劃與管理。培養(yǎng)一批經(jīng)濟管理方面經(jīng)驗豐富、懂業(yè)務(wù)、了解醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)的專家管理團隊。建立以節(jié)支降耗為主要內(nèi)容的成本管理責(zé)任制，各科室定編定崗，把成本責(zé)任管理落實到科室、崗位及個人。組織全體員工學(xué)習(xí)不良事件的申報及管理流程，增強職工的經(jīng)營意識，降低成本，提高效益，充分的、有效的利用資源。

五、我院對后勤工作的管理實行社會化的管理模式

分流后勤的附屬人員，把醫(yī)院的保潔、綠化、餐飲、醫(yī)療垃圾的處理等等一系列的后勤工作，都面向社會招聘管理，擇優(yōu)錄用。嚴(yán)格控制各方面的成本核算與支出的范圍。對各科室的成本核銷都實施定額與獎懲措施并用的原則，如對辦公用水、用電、一次性耗材等的使用都實行定額管理。

醫(yī)院把成本核算、會計核算、績效核算都最終歸并為一體，實行統(tǒng)一控制分級管理，按照核算的要素進行級次的劃分，全部實行成本核算，加大控制的力度，由單一的控制經(jīng)濟指標(biāo)向綜合控制的指標(biāo)過度。

完善各項考核辦法，提高運營效益。在各項考核指標(biāo)的有效運行過程中，強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，提高醫(yī)患滿意度。參照各項考核指標(biāo)，考查其利弊，實施改進的措施和方案，借助信息化平臺，加強醫(yī)院與醫(yī)保各部門的信息溝通，逐步實現(xiàn)統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通。不斷完善醫(yī)療質(zhì)量的管理與控制體系。借助對財務(wù)的監(jiān)督體系的強化，持續(xù)提高醫(yī)院的管理水平和服務(wù)質(zhì)量。

六、我院各類醫(yī)保管理的成本加重

我院各類醫(yī)保都已實行現(xiàn)場報銷，各類醫(yī)保五花八門的政策、分門別類的付費方式。不同的管理模式和不同的醫(yī)保政策都需要我院配備專職人員負(fù)責(zé)。各類醫(yī)保都擁有自己的管理要求、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、結(jié)算方式，我院都都需要投入相當(dāng)多的成本去應(yīng)對。先墊后回付的醫(yī)保資金流轉(zhuǎn)模式嚴(yán)重的影響到醫(yī)院的現(xiàn)金流轉(zhuǎn)力，加大醫(yī)院的資金壓力。醫(yī)院是醫(yī)?；颊叩闹苯映袃度?，也是醫(yī)保政策的直接執(zhí)行者，同時便成了這兩方矛盾的直接承受者。各類醫(yī)?；鸬倪\營風(fēng)險都由醫(yī)院來承擔(dān)，使成本核算的費用加大。各類醫(yī)保政策在執(zhí)行過程中，存在著許多不確定因素：患病人數(shù)的不確定性、相同病種因個體差異的不同造成花銷的不確定性、藥品、耗材市場價格的不確定性，都會導(dǎo)致醫(yī)?；鸬倪\營風(fēng)險。有限的醫(yī)?；鸷筒粩嗌仙尼t(yī)療需求，存在著不可調(diào)和的矛盾。這些責(zé)任和風(fēng)險本該由管理者來承擔(dān)，而現(xiàn)在卻落到了執(zhí)行者的身上。醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)要改進、科研創(chuàng)新要發(fā)展、人才需要引進、服務(wù)質(zhì)量需要提升……這一系列都有待要發(fā)展的項目，都要求我們看重成本的核算。然而得不到合理的投入，便制約著這些醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。所以希望政府能加大在醫(yī)療機構(gòu)方面的預(yù)算支出。

【參考文獻】

[1] 鄭大喜：基于成本核算的公立醫(yī)院績效評價與獎金分配制度設(shè)計[J].醫(yī)學(xué)與社會，2010（6）.

第2篇：醫(yī)保管理辦法及實施細(xì)則范文

第一章總則

第一條根據(jù)《*州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》,制定本實施細(xì)則。

第二條勞動和社會保障行政主管部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督檢查工作。其主要職責(zé)是：

（一）研究擬定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策、制定相關(guān)制度并組織實施；

（二）監(jiān)督檢查城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策及制度的執(zhí)行情況；

（三）負(fù)責(zé)確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)；

（四）審核城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)、決算;

（五）會同財政、物價、衛(wèi)生等部門監(jiān)督、檢查定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)收費標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，協(xié)調(diào)醫(yī)療保險運作中發(fā)生的有關(guān)爭議，辦理參保人員有關(guān)醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)；

（六）法律、法規(guī)、規(guī)章賦予和上級安排的其他職責(zé)。

第三條州醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作的綜合管理。

縣、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)和指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）的業(yè)務(wù)。其主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金籌集和管理的具體業(yè)務(wù)；

（二）編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)、決算；

（三）考核定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量；

（四）負(fù)責(zé)做好相應(yīng)的服務(wù)工作。

第二章參保管理

第四條縣、市人民政府負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民的參保組織工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民的參保登記工作。

第五條參保申請人按戶籍所在地就近到登記地點辦理登記手續(xù)，各登記點不得以任何理由拒絕辦理登記手續(xù)。

參保人員登記時應(yīng)當(dāng)攜帶戶口簿、身份證等相關(guān)材料，如實填寫《*省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人信息登記表》。

（一）以下人員還應(yīng)當(dāng)提供下列有效證件：

屬重度殘疾人員的，需提供殘聯(lián)核發(fā)的《中華人民共和國殘疾人證》；

屬低保家庭的，需提供民政部門核發(fā)的《城鎮(zhèn)居民最低生活保障證》；

屬低收入家庭60周歲以上的老年人，需提供所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)提供的有效書面證明。

（二）不能提供上述有效證件的，可按一般居民辦理參保登記。但在年度繳費截止日前提供補發(fā)證件或有效證明的，可按相應(yīng)人員類別變更登記。

第六條特殊群體人員參保的，應(yīng)當(dāng)留存相關(guān)資料的復(fù)印件，其信息登記材料應(yīng)當(dāng)單列管理。

第七條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)居民參保登記信息的錄入工作。信息的錄入應(yīng)當(dāng)與信息登記工作同步進行，錄入和復(fù)核工作應(yīng)當(dāng)分崗設(shè)置，確保錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

第三章基金籌集和管理

第八條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的統(tǒng)一收繳。

第九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按年度收繳，每年10月1日至12月30日為繳費期，次年1月1日起享受相關(guān)醫(yī)療保險待遇。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療年度為1月1日至12月31日。啟動當(dāng)年，同時收繳當(dāng)年及次年應(yīng)繳保費。

年度繳費截止日后新出現(xiàn)的符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，可及時到居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障所（站）辦理參保繳費，自繳費次月起享受相關(guān)醫(yī)療保險待遇。

第十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行州級統(tǒng)籌納入社會保障基金財政專戶管理，實行收支兩條線，單獨列帳，獨立核算，?？顚Ｓ?。基金管理辦法由州勞動保障、財政部門另行制定。

第十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費專用票據(jù)由財政部門監(jiān)制、勞動保障部門管理。

第十二條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為參保人員辦理參保繳費手續(xù)，并為繳費人員出具繳費憑據(jù)。每一保險年度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）要對行政區(qū)域內(nèi)的參保繳費人員信息進行復(fù)核，確保參保繳費信息準(zhǔn)確完整。

第十三條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）負(fù)責(zé)本行政區(qū)域城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險收繳資金的對帳和匯總工作。繳費期內(nèi)每月25日前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）應(yīng)攜帶參保人員花名冊等相關(guān)材料，連同收繳的醫(yī)療保險費送縣、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核并辦理保險費上解手續(xù)。

第十四條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保人員統(tǒng)一制作《中華人民共和國社會保障卡》（以下簡稱“社會保障卡”）和《*州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》（以下簡稱“保險證”），由各收費單位統(tǒng)一領(lǐng)購發(fā)給參保人。

參保人員的社會保障卡和保險證應(yīng)當(dāng)妥善保管，如有遺失、損壞本人應(yīng)當(dāng)及時到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理掛失和補發(fā)手續(xù)。

第十五條各縣、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將各類城鎮(zhèn)居民的財政應(yīng)補助資金情況，于每年繳費期截止后1個月內(nèi)匯總報同級財政部門并報州醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，由州醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報州財政局。

第四章就診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院

第十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保人員按照住址就近的原則，到當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)就診。在非定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費用，不享受醫(yī)療保險待遇。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)同時作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可向勞動保障部門申報，經(jīng)審核批準(zhǔn)后納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)管理范圍。

第十七條城鎮(zhèn)居民的住院結(jié)算管理，原則上參照現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十八條參保人員因病情需要住院治療的，按照住址就近原則到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)就診。入院時，接診定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)憑參保人社會保障卡和保險證為其辦理住院手續(xù)，并根據(jù)病情收取一定數(shù)額的預(yù)付款，用于支付住院起付金和應(yīng)由本人承擔(dān)部分的醫(yī)療費用。醫(yī)療終結(jié)辦理出院時，參保人員住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用中屬于參保人員自付和自費的部分，由定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)向本人全額結(jié)算；屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分的費用，由定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按月申報結(jié)算。

第十九條異地居住的參保人員因病需要住院治療的，可就近到居住地定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)就診，醫(yī)療費用先由本人墊付，醫(yī)療終結(jié)后憑醫(yī)療費用單據(jù)、出院證、醫(yī)療費用清單等材料回保險關(guān)系所在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。

第二十條參保人員符合轉(zhuǎn)院條件的應(yīng)由負(fù)責(zé)治療的科室提出意見經(jīng)醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。參保人員或家屬憑醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)院證明到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案后方可轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)不重復(fù)計算。

轉(zhuǎn)出統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)院就醫(yī)的自付比例提高5%，州內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院不提高自付比例。

第二十一條參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，不得轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。轉(zhuǎn)往州外就醫(yī)，其就醫(yī)時間控制在3個月以內(nèi)，超期需辦理手續(xù)，由就診醫(yī)院出具需延期治療病情證明，其家屬應(yīng)當(dāng)持證明到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記備案手續(xù)方可延期。

第二十二條因統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)各醫(yī)院診斷條件限制，需轉(zhuǎn)外地診斷的，在診斷明確后，統(tǒng)籌地區(qū)有治療條件和治療技術(shù)的應(yīng)當(dāng)回統(tǒng)籌地區(qū)治療。

第五章待遇支付管理

第二十三條*州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人每年為1.6萬元。最高支付限額含個人按比例承擔(dān)部分和統(tǒng)籌基金按比例承擔(dān)部分，不含起付金、自費費用。

第二十四條參保人員自享受待遇日起所發(fā)生的符合*省規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

第二十五條參保人員被明確診斷為惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、腎移植術(shù)后抗排異治療3種特殊疾病之一的，經(jīng)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報并經(jīng)批準(zhǔn)后，其治療批準(zhǔn)病種的符合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金支付范圍的門診醫(yī)療費用可以納入醫(yī)療保險基金支付，支付比例與相應(yīng)的住院報銷比例一致。

第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院床位費報銷標(biāo)準(zhǔn)，以物價部門批準(zhǔn)的住院病房床位費標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，進入居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的普通住院病房床位費最高標(biāo)準(zhǔn)為每人每天20元；需隔離以及危重病人的住院床位費，除層流潔凈病房、無菌層流床、重癥監(jiān)護病房按實際收費標(biāo)準(zhǔn)提高10%自付比例外，其余的最高支付標(biāo)準(zhǔn)為每人每天30元。

第二十七條參保人員的實際床位費，低于規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實際床位費按規(guī)定比例支付；高于規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用，按規(guī)定比例支付，超出部分由個人自費。

第二十八條參保人員住院期間使用屬*省規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍中標(biāo)注“乙類藥品”的，個人自付比例提高10%。

第二十九條特殊搶救病人因病情需要使用“血液制品”，須主治醫(yī)師提出意見，科主任簽字同意，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批后，報經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)后方可使用（危重病人可先使用，3日內(nèi)補辦審批手續(xù)），否則費用醫(yī)療保險基金不予支付?！把褐破贰苯?jīng)批準(zhǔn)后按照“乙類藥品”執(zhí)行。

第三十條參保人員住院期間發(fā)生屬《*省基本醫(yī)療保險診療項目醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》標(biāo)注的“部分支付項目”費用個人自付比例提高10%。

第三十一條參保人員在住院期間使用一次性收費單價在200元以上國產(chǎn)材料的，個人自付比例提高10%；使用一次性收費單價在200元以上進口或合資材料的，個人自付比例提高20%。

第三十二條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險不予支付的范圍：

（一）未納入*省規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍的藥品費。

（二）未納入*省規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的項目費用。

（三）有第三者或其他賠付責(zé)任的醫(yī)療費用。

（四）參保人員在境外（含港澳臺地區(qū)）發(fā)生的醫(yī)療費用。

（五）生育和實施計劃生育所發(fā)生的醫(yī)療費用。

（六）住院病人不遵醫(yī)囑拒不出院者，自醫(yī)院通知出院第2天起的醫(yī)療費用；掛名住院或不符合條件住院的費用；治療期間與病情無關(guān)的費用；處方與病情不符的藥品費用；超過規(guī)定處方用藥量和帶藥量的費用。

（七）違法犯罪、酗酒、自殺、自殘發(fā)生的醫(yī)療費用。

（八）不符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院規(guī)定及未按規(guī)定辦理批準(zhǔn)手續(xù)的醫(yī)療費用；擅自到非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費用。

（九）未經(jīng)物價、衛(wèi)生行政部門和勞動保障部門批準(zhǔn)的醫(yī)院自定項目、新開展的檢查、治療項目和自制藥品，以及擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的一切費用；國家定價的藥品，超出規(guī)定零售價格收取的費用。

（十）其他不屬于醫(yī)療保險支付范圍的費用。

第六章費用結(jié)算

第三十三條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)按年度簽訂服務(wù)協(xié)議，并按協(xié)議履行雙方的責(zé)任和義務(wù)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)按服務(wù)協(xié)議向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納一定數(shù)額的服務(wù)質(zhì)量保證金。

第三十四條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)實際發(fā)生的住院費用按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進行結(jié)算。

第三十五條醫(yī)療費用結(jié)算每月進行一次。即每月25日為結(jié)算截止日，各定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)每月30日前將所發(fā)生的醫(yī)療費用及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)于次月支付上月應(yīng)付醫(yī)療費。

第七章法律責(zé)任

第三十六條各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）工作人員應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，接受監(jiān)督。凡工作人員有下列行為的，參保人員可向勞動保障行政部門投訴，并由有關(guān)部門批評教育，情節(jié)嚴(yán)重的根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究其相應(yīng)責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）違反基本醫(yī)療保險基金管理規(guī)定，造成基金損失的。

（二）貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金的。

（三）、的。

（四）其他違反有關(guān)規(guī)定的。

第三十七條參保人員有下列行為的，由勞動保障行政部門取消參保資格；造成醫(yī)?；饟p失的，追回?fù)p失；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）不具備參加*州城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險條件的人員，通過提供虛假材料辦理參保登記的。

（二）不符合財政補助條件的人員，通過提供虛假材料騙取補助資金的。

（三）其他違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保登記規(guī)定的。

第三十八條定點醫(yī)療機構(gòu)存在下列行為的，由相關(guān)部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定進行處罰。

（一）擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費項目、分解收費等違反物價收費規(guī)定，增加醫(yī)療保險基金支出或者參保居民個人負(fù)擔(dān)的。

（二）定點醫(yī)療機構(gòu)將門診病人掛名住院或冒名住院，將非醫(yī)療保險的病種、藥品、項目列入醫(yī)療保險支付范圍，弄虛作假，套取醫(yī)療保險基金的。