醫(yī)保預算制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保預算制度范文

對于醫(yī)保基金而言，實施預算管理是對公共資源管理和使用的回歸。醫(yī)?；鹱鳛橐环N公共和公益資源，政府不僅需要承擔管理職能，而且必須相應地接受監(jiān)督，這樣才能夠達到權責的統(tǒng)一，形成管理的閉環(huán)。之前許多地方政府將醫(yī)?；鸱湃脬y行代管，這無疑使得醫(yī)?；鹛与x監(jiān)管范圍之外，給不法分子予以可乘之機。同時，實施預算管理能夠對醫(yī)?；疬M行合理的管控、協(xié)調和分配，最大限度發(fā)揮醫(yī)?；鸬男в茫苊忉t(yī)保資源的浪費，促進醫(yī)療服務制度化、規(guī)范化和合理化發(fā)展，保障醫(yī)療公平。

二、預算控制模式在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中發(fā)揮的作用

（一）管理收束作用

預算是一種資源分配計劃，它能夠科學合理的統(tǒng)籌調度資源，并使之發(fā)揮出最大效用。在醫(yī)?；鸬墓芾硎褂蒙?，要通過預算編制對醫(yī)?；鸬闹С鰳嫵蛇M行科學合理的測算，既保證參保人員的合法權益，又要避免醫(yī)?；鸬臒o端浪費。借助預算控制能夠遏制醫(yī)院隨意支出使用醫(yī)?；鹪黾邮杖氲臎_動，促進醫(yī)?；鹬С龊侠砘?、規(guī)范化。人社部、財政部、衛(wèi)生部2012年啟動實施的醫(yī)保付費總額控制管理模式，就旨在規(guī)避醫(yī)?；馂E用、浪費的風險，通過指標分解、超支分擔等方式，增強醫(yī)院在醫(yī)?；鹗褂弥械闹黧w責任，對醫(yī)院的醫(yī)療服務行為起到約束和監(jiān)督的作用。

（二）財務監(jiān)督作用

預算控制的一項重要職能就是財務監(jiān)督。發(fā)揮好預算控制的這個職能，就能夠有效促進和推動醫(yī)?；鸸芾硎褂煤戏?、健康、陽光、透明。預算監(jiān)督主要體現(xiàn)在三個方面：醫(yī)?；痤A算的編制，醫(yī)?；痤A算的執(zhí)行和醫(yī)保基金制度、財經(jīng)紀律的執(zhí)行情況。而且，預算監(jiān)督涉及多個部門，人大、財政、審計、紀檢監(jiān)察等部門被賦予各自相應的預算監(jiān)督職能，這就從主體上擴大了監(jiān)督范圍。預算控制的這種財務監(jiān)督職能，如同懸在醫(yī)?；鸸芾韱挝缓凸芾碚哳^上的利劍，讓心懷不軌的不法分子有所顧忌，不敢越雷池半步、胡作非為。如有的醫(yī)生在診療過程中通過開高價藥、大處方、全檢查的方式，增加醫(yī)院收入，虧蝕醫(yī)?；?。這些就有必要通過預算結算審計等方式進行監(jiān)督和問責。

（三）政策導向作用

預算體現(xiàn)的是一種計劃性，是前瞻性的將統(tǒng)籌資源進行合理分配、調撥、管理和支出使用的一種規(guī)劃。在部門預算中，預算的這種計劃性由于政府自身的特殊性更多地被賦予政策導向職能。當醫(yī)保基金納入預算管理控制模式之下，預算的這種政策導向功能將更加凸顯出來。就醫(yī)保基金而言，其本身的公共性和公益性就決定了政府在資源統(tǒng)籌和分配過程中的地位和作用，由于醫(yī)療資源的稀缺性和普通民眾偏弱的抗疾病經(jīng)濟能力，使得政府必須通過合理的政策調控來最大限度發(fā)揮資源的效用。預算控制恰好就能夠體現(xiàn)出政府的這種政策控制和導向能力，如政府在大病醫(yī)保、住院診療、基本藥物目錄上的預算投入等，就體現(xiàn)出政策對于貧困群體的關懷和傾向性。

（四）統(tǒng)籌協(xié)調作用

醫(yī)?；鹗巧鐣y(tǒng)籌資源，將醫(yī)?；鸺{入預算管理控制之中，有助于統(tǒng)籌協(xié)調和調配醫(yī)療資源。如當前存在的大醫(yī)院和中小醫(yī)院資源分配不均的問題，由于大醫(yī)院基礎設施完善、診療設備齊全先進、醫(yī)務人員業(yè)務素質精湛等，使得病患在初診選擇時，會盡量選擇醫(yī)療服務能力和接待能力更為突出的大醫(yī)院，這就使得本來因為就診患者不多的中小醫(yī)院更加捉襟見肘。但中小醫(yī)院尤其是社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所（站）在醫(yī)療體系中又是不可或缺的重要組成部分，因此有必要通過預算這種控制管理模式來統(tǒng)籌協(xié)調醫(yī)療資源，以促進醫(yī)療資源使用優(yōu)化。如當前對社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所的醫(yī)保預算投入和報銷政策比例都體現(xiàn)了預算的這種統(tǒng)籌協(xié)調功能。

三、完善預算控制模式對醫(yī)?；鸨O(jiān)管的對策建議

（一）科學提高醫(yī)保預算編制水平

預算編制是預算管理的基礎和關鍵，預算編制是為醫(yī)?；鸸芾砗褪褂靡?guī)劃和確定科學的方向。就醫(yī)?；鸲裕局耙允斩ㄖ?，總額控制”的原則科學編制年度醫(yī)保預算。預算的編制要結合本地區(qū)的醫(yī)療資源、群體規(guī)模、參保人數(shù)、物價水平、離退休人員規(guī)模、地方政策、疾病譜等情況，并研判近幾年醫(yī)保實際總額支出及支出構成，全面綜合各類因素后科學合理編制。預算編制過程中要注重溝通與協(xié)商，各級政府、醫(yī)保部門要充分動員與溝通，增強上下之間的溝通與互動，提高預算編制的準確性。同時，要廣泛征求定點醫(yī)療機構、參保人員、相關行業(yè)專家等的意見建議，夯實醫(yī)保預算的群眾基礎。

（二）加強基金監(jiān)管和財務稽查

預算執(zhí)行和績效管理也是預算管理中的重要內容。醫(yī)保基金監(jiān)管主要是做好幾個方面的工作：一是做好醫(yī)保報銷審核工作。醫(yī)保報銷支出是醫(yī)?；鹬С龅闹饕獦嫵刹糠郑Y合預算指標和政策要求，對報銷賬目進行仔細審核，糾正和控制不合理的預算支出。二是要加強各類稽查工作。如加強住院稽查、跨區(qū)域轉院等工作，看住院、轉院等是否符合要求、手續(xù)是否齊全，是否存在小病大治、大病不治、過度醫(yī)療等問題。三是要合理控制藥費支出。藥費是診療費用中的一項重要支出，要關注是否存在開高價藥、濫開藥等問題。同時，要加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督和管理。此外，要注重醫(yī)?；痤A算管理的制度建設，看制度是否符合政策規(guī)范、要求，是否齊全，通過制度來保障預算管理的實施效果。

（三）構筑信息化的預算控制管理模式

諸多領域的實踐證明，信息化能夠激發(fā)和創(chuàng)造出新的活力，是一種新型的創(chuàng)造力和生產(chǎn)力。在預算管理領域，尤其是在企業(yè)預算管理方面，關于信息化控制和管理的應用已經(jīng)非常普遍。在部門預算中，不少行政事業(yè)單位也開始部署和推進預算管理信息化建設。對于醫(yī)保預算而言，由于涉及眾多醫(yī)療服務機構、醫(yī)保管理部門等，管理單位、管理人群、管理資金和管理信息的規(guī)模都非常龐大。構筑信息化的預算管理系統(tǒng)，并實現(xiàn)醫(yī)保管理部門、醫(yī)保單位之間信息的互聯(lián)互通，有助于加強對醫(yī)保基金管理和使用的監(jiān)管，同時也能夠通過數(shù)據(jù)平臺進行挖掘和分析，便于醫(yī)療資源的統(tǒng)籌調度和使用。預算管理系統(tǒng)應當同其他財務系統(tǒng)實現(xiàn)功能對接，便于資源共享和服務擴充。

（四）抓好人員素質教育和政策培訓

以往在醫(yī)保基金的監(jiān)管過程中僅僅關注執(zhí)行人員的能力和素質教育是有失偏頗的，在醫(yī)保基金的預算管理過程中，預算編制和預算監(jiān)督人員的能力和素質對預算管理水平也有著非常重要的影響。要充分重視對預算編制人員、執(zhí)行人員和稽查人員的能力和素質教育，加大培訓力度、加強資源投入，培育出一批素質高、業(yè)務強、品德優(yōu)、能吃苦的預算管理隊伍，用堅實、優(yōu)秀的人才隊伍來夯實醫(yī)保基金預算監(jiān)管的基礎。醫(yī)療保險是一項政策性很強的福利工具，在醫(yī)?；鸬倪\用和管理中要時刻關注政策的走向和變化，及時在預算管理中貫徹和執(zhí)行政策。為此，應當加強對醫(yī)保人員的政策培訓，并做好信息公開和宣傳工作。

四、結論

第2篇：醫(yī)保預算制度范文

［關鍵詞］醫(yī)保付費方式;公立醫(yī)院;福利制度建設

在經(jīng)濟快速發(fā)展的時代背景下，傳統(tǒng)醫(yī)療付費方式已經(jīng)無法滿足時展的要求，會增加國家的財政壓力，而醫(yī)?？傤~預算付費則是會在一定程度上影響到公立醫(yī)院的經(jīng)濟運行，且在實施過程中暴露出來一些問題，需要經(jīng)過有效解決。因此，從實際角度出發(fā)，來分析醫(yī)保付費方式改革對公立醫(yī)院經(jīng)濟運行產(chǎn)生的影響，并結合具體問題提出解決策略是十分必要的。

1醫(yī)保付費方式改革對公立醫(yī)院經(jīng)濟運行的影響

在我國現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度中，醫(yī)保支付始終是一項較為核心的內容，涉及醫(yī)患雙方的綜合利益，也是對醫(yī)療費用予以有效控制的一個重要手段，在全世界范圍內的衛(wèi)生領域也得到了較為廣泛的認可。近幾年，為了更好地服務于大眾，同時也減少國家在醫(yī)保支出方面所面對的壓力，醫(yī)保付費方式發(fā)生變化，醫(yī)?？傤~預算付費制度成為醫(yī)保支付的主要方式，在一定程度上影響到了公立醫(yī)院的經(jīng)濟運行情況。

1.1對公立醫(yī)院的資金運營造成影響

雖然我國的醫(yī)療體制建設已經(jīng)基本完善，但是與先進國家之間仍然存在一些差距，且在部分制度落實方面存在不足。就目前公立醫(yī)院發(fā)展的實際情況來看，補償機制落實有效性不高，政府對于公立醫(yī)院撥付的款項往往只占據(jù)10%左右，大部分運行經(jīng)費都是需要依靠醫(yī)院自身經(jīng)營。在總額預算付費醫(yī)保支付方式落實以后，醫(yī)保管理機構就必須要從實際出發(fā)，來對醫(yī)療服務機構核定總額預算控制指標予以控制，限制了醫(yī)院年度額定醫(yī)保費用支出情況，再加上醫(yī)保管理機構核定的預算定額相對較低，導致醫(yī)保費用結算給付存在一定的差額虧損。與此同時，公立醫(yī)院在實際經(jīng)營的過程中還存在由于醫(yī)療機構收治患者增加且超出醫(yī)保管理機構總額預算，被拒付醫(yī)保費用的情況，導致公立醫(yī)院在經(jīng)營過程中獲得的收益有所減少，最終出現(xiàn)了資金運營不足的情況，對于公立醫(yī)院的穩(wěn)步發(fā)展造成較大威脅。

1.2對醫(yī)院的財務管理工作造成影響

早在2011年，全國參保人數(shù)就已經(jīng)達到了13億人口，覆蓋率高達95%，而醫(yī)?；鹪谌珖t(yī)療機構總收入中占據(jù)半數(shù)以上。然而，對于公立醫(yī)院來說，這一改變意味著醫(yī)保病人的醫(yī)療收入在醫(yī)院總收入中的比重越來越重，支付方式、不同程度也都需要做出相應的調整，而醫(yī)院的經(jīng)營行為、業(yè)務收入也會受到一定影響。［1］在總額預算控制指標、年底結算方案、醫(yī)保基金預付制度不斷落實的情況下，年度醫(yī)保費用支出會受到一定限制，且醫(yī)院整體的醫(yī)療費用增長幅度、利潤空間等方面都會有所下降，財務管理工作也會受到影響。這也就使得公立醫(yī)院在今后發(fā)展的過程中應該不斷對經(jīng)營成本、醫(yī)療服務成本予以有效控制，避免出現(xiàn)醫(yī)療資源浪費的情況，從而保證公立醫(yī)院的穩(wěn)步發(fā)展。

1.3對公立醫(yī)院經(jīng)營管理造成的影響

醫(yī)保支付方式改革的主要目的在于，要改善公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長、服務質量不高、經(jīng)營管理績效等，從而達到服務質量更佳的醫(yī)療服務體系。通過積極開展易寶支付方式改革，醫(yī)療費用中藥品耗材收入將會由獲利點轉變?yōu)獒t(yī)療服務成本，并受到醫(yī)保管理機構的控制，促使公立醫(yī)院的經(jīng)營模式發(fā)生變化，自覺對醫(yī)藥收入比例進行調整，并將如何降低成本作為主要思考方向，而不是考慮如何增長整體經(jīng)濟收益，為人們提供更為完善、高質量的醫(yī)療服務，促使醫(yī)院朝著成本約束型方向發(fā)展。

2醫(yī)保付費方式改革中存在的主要問題

醫(yī)保付費方式改革，將總額預算付費的按月預付、年尾結算方式作為主要部分，最大程度上保證了醫(yī)?；鹬Ц缎?，并降低公立醫(yī)院運營壓力，然而受到多方面因素的影響，在推進各項改革內容的過程中仍然存在一些問題。第一，費用支付制度不夠完善。根據(jù)相關規(guī)定中的要求，總額預算付費方式實施的同時，還可以按項目、病種、次均費用限額等結算方式，而實際上公立醫(yī)院中，病種數(shù)量相對較少，且缺乏規(guī)范標準，而門診、住院費用控制標準測算，也沒有充分考慮到定點醫(yī)療機構的?？铺攸c、人口老年化等方面的實際情況，容易出現(xiàn)違規(guī)行為。第二，總額測算和理性難以把控。受到醫(yī)療機構等級、?？撇煌鹊挠绊?，其本身的接診能力也會有所不同，因此往往只是單純的按照往年固定比例來完成總額核定工作，進而導致醫(yī)保基金使用產(chǎn)生差異的情況。第三，新醫(yī)保收費項目不夠及時。受到地域性、醫(yī)院經(jīng)營、新醫(yī)保內容變化等方面因素的影響，公立醫(yī)院中一些新項目、新技術并沒有被納入到相關標準之中，尤其是?？漆t(yī)院，很多項目都沒有被納入到醫(yī)保目錄，病人自身負擔也會相應加重，對于公立醫(yī)院綜合競爭力的提升造成較大影響。［2］

3醫(yī)保付費方式改革問題的解決對策

基于上述分析，醫(yī)保付費方式改革，醫(yī)院整體的醫(yī)療費用增長以及利潤空間等方面都會有所下降，為公立醫(yī)院的發(fā)展帶來了諸多挑戰(zhàn)，因此在實際落實的過程中也往往會受到一些客觀環(huán)境條件因素的限制，需要在今后做出進一步完善與調整。

3.1加快總額預算付費與多種付費方式相結合

為了更進一步落實總額預算付費，減少公立醫(yī)院在實際經(jīng)營過程中所遇到的資金運營不足的情況，在今后可以通過總額預算付費與其他付費方式相結合的方式來改善這一現(xiàn)狀。根據(jù)公立醫(yī)院自身經(jīng)營水平、條件、設備等方面的實際情況，來對付費方式進行選擇，例如在針對一些特殊病種可以采用按照項目付費的方式，而針對診斷明確、治療措施固定病種則可以按照病種支付方式來完成各項收費。

3.2提高預算綜合指標的科學性與合理性

針對預算綜合指標制定這一方面，還是需要從預算測算模型建設著手，通過完善測算模型的方式，保證總額增長與本地醫(yī)?；鹗杖朐鲩L、社會經(jīng)濟增長等方面，最大程度上保證測算的合理性，結合醫(yī)療機構自身專業(yè)特色來進行較為綜合性的思考，保證預算綜合指標的科學合理性。若是針對醫(yī)療人數(shù)增加、新醫(yī)療技術、疑難病癥等方面，則還是需要在政策指導下來開展各項工作，并將上一年的醫(yī)藥費用水平作為參考，來開展各項工作，保證各項工作的有效性。

3.3及時更新醫(yī)保目錄

公立醫(yī)院必須要結合現(xiàn)如今我國醫(yī)療服務變化的整體情況，對醫(yī)保中的目錄、新內容進行更新處理，加快醫(yī)療服務項目價格改革，降低人力資源在醫(yī)療服務項目中的成本支出，從而實現(xiàn)對醫(yī)療成本的有效控制，在最大程度上減輕患者自身所負擔的就醫(yī)壓力。［3］

3.4完善醫(yī)院績效考核與評價體系

為了提高醫(yī)院各項工作落實的有效性，保證總額預算付費方式的有效應用，還應該在加強總額預算控制的基礎上，根據(jù)醫(yī)保自付比例、醫(yī)保自費比例、住院次均費用等控制指標，來加強對醫(yī)?；鹗褂们闆r的全面監(jiān)控，以考核、監(jiān)督等方式，來完善公立醫(yī)院內部管理，加快總額預算付費制度的落實，促進醫(yī)保付費方式改革的有效落實。

第3篇：醫(yī)保預算制度范文

一、新醫(yī)改背景下醫(yī)院財務管理目標

隨著醫(yī)療改革的逐漸深入，財務工作在醫(yī)院日常管理中的作用更為重要。增強財務工作人員管理理念，以期更好發(fā)揮各部門和醫(yī)院全體員工的積極性；實現(xiàn)醫(yī)院全面整體經(jīng)營戰(zhàn)略目標，做到醫(yī)院決策管理系統(tǒng)化，確保醫(yī)院的核心競爭能力的提升等，是醫(yī)院財務工作在新醫(yī)改背景下在成本方面、經(jīng)營方面、投資方面和計劃方面新的管理目標。

二、新醫(yī)改背景下醫(yī)院財務管理的實現(xiàn)途徑

1.實施全面預算管理，做好預算編制。隨著社會的發(fā)展，醫(yī)院財務管理面臨著巨大考驗。結合醫(yī)院實際，醫(yī)院財務管理部門應及時進行全面的預算，實行長期與短期財務管理計劃，使醫(yī)院財務管理目標細化到部門、科室和項目等。還要進行科學預算、核算，強化醫(yī)院財務管理，提高預算水平。預算編制是醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展目標的業(yè)務收支計劃，實行全面預算管理必須遵循相關政策，細化預算編制，提高預算管理的整體水平。

2.分級成本核算。運用管理手段進行醫(yī)院全面成本核算，以便了解醫(yī)院的資源和潛力，及時改變醫(yī)院管理輔助項目的資金支出，節(jié)能降耗。實行目標成本管理，根據(jù)實際情況，制定臨床、醫(yī)療科室等責任單位的消費定額和目標成本，作為醫(yī)院控制成本的標準。另外，增加年末醫(yī)療成本的考核制度，各科室部門等責任單位計算各自目標成本與實際醫(yī)療成本，比較并進行考核，責任落實作為評價各單位業(yè)績評價標準項目。

3.加強醫(yī)保資金管理。隨著新醫(yī)改的推行，醫(yī)保資金已漸漸成為醫(yī)院的主要收入來源。財務部門應該協(xié)同醫(yī)保部門共同強化醫(yī)保管理，細化醫(yī)保管理制度，財務人員需根據(jù)相關政策有針對性地對不同級別的醫(yī)保患者進行細心管理；加強醫(yī)保資金輔助賬與總賬的核對，盡量提高醫(yī)保資金的回款速度。為防止與醫(yī)保管理部門溝通醫(yī)?；乜钪邪l(fā)生問題，醫(yī)保部門資金滯留，醫(yī)院應在各科室設立醫(yī)保報賬人員，定期整理醫(yī)?；乜钍马棧瑥亩鴾p少醫(yī)院資金周轉壓力。

4.建立健全財務內部控制制度。為保證醫(yī)院資產(chǎn)安全完整，防止醫(yī)院資產(chǎn)流失，降低經(jīng)營風險，提高財務管理水平，亟需建立健全財務內部控制制度。不斷增強醫(yī)院領導層內部控制意識，通過健全支出審批制度與票據(jù)管理制度、加強預算控制、完善資產(chǎn)管理制度、完善成本核算體系等措施，對內部控制關鍵節(jié)點進行有效控制。降低運營成本，合理安排調度資金，提高運營成本的使用效率，實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營管理目標。

5.加強醫(yī)院資產(chǎn)管理。醫(yī)院資產(chǎn)分為固定資產(chǎn)和非固定資產(chǎn)。固定資產(chǎn)是醫(yī)院的重要資產(chǎn)，購買決策和日常管理是固定資產(chǎn)管理的主要內容。醫(yī)院應一切從實際出發(fā)，首先評估醫(yī)院情況，安排科室或聘請專業(yè)人員管理固定資產(chǎn)，并定期向醫(yī)院匯報總賬以及各類明細賬，確保各類賬務的準確應用。醫(yī)院采購、驗收和保管批量物資時，必須履行合法的公開的招標程序；結合實際采購醫(yī)療設備，這是降低醫(yī)院成本消耗的重要手段；確保票據(jù)和資金的簽發(fā)由專人負責；加強對各項資金支出的定期核查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時清查，防止資金意外流失。

6.加強醫(yī)院財務分析與評價。了解醫(yī)院資產(chǎn)、收入和支出狀況，真實地反映醫(yī)院內的運營情況和發(fā)展指數(shù)等綜合能力，必須通過財務分析來找出與同類先進醫(yī)院的差距，挖掘醫(yī)院發(fā)展?jié)摿Γ纳片F(xiàn)有財務狀況，為社會和廣大人民群眾服務。

7.強化網(wǎng)絡作用，提升財務管理水平。隨著計算機網(wǎng)絡的普及，醫(yī)院會計分析系統(tǒng)日漸成熟。近年來，醫(yī)院內部財務管理計算機系統(tǒng)的應用，提高了管理會計的核算效率，為醫(yī)院發(fā)展發(fā)揮了很大的作用。應繼續(xù)提高醫(yī)院計算機網(wǎng)絡應用范圍，定期檢查核算軟件漏洞，及時補救，避免因軟件問題造成損失；建立計算機應急中心，防止硬件設施不完善，給醫(yī)院帶來損失；善于引進先進軟件，組織財務人員學習，盡快掌握軟件使利用；加強網(wǎng)絡安全措施，防止惡意攻擊系統(tǒng)行為，保證醫(yī)院財務信息準確、安全，確保醫(yī)院財務系統(tǒng)的正常使用。

8.強化財會人員能力，加強財務隊伍建設。會計工作人員在醫(yī)院財務管理中主要進行信息處理財務核算，要求會計人員具備良好的專業(yè)技能和品德素質?；卺t(yī)院實際情況，醫(yī)院配備的財務人員多為本科人才，對于醫(yī)院財務管理工作的實踐經(jīng)驗稍有欠缺，而且隨著社會的發(fā)展，財會人員要不斷充實自己的能力，以適應醫(yī)院財務工作。醫(yī)院應采取多種形式拓展財務工作的深度和廣度，加強業(yè)務培訓，強化財務人員的責任意識。此外，醫(yī)院財務管理人員應樹立新的理財觀念，強化財務管理意識，提高工作效率。

第4篇：醫(yī)保預算制度范文

【關鍵詞】醫(yī)療保險；等級制度；醫(yī)院；經(jīng)濟約束

伴隨著我國各項事業(yè)的不斷發(fā)展進步，各行各業(yè)都必須緊隨時代步伐，爭先創(chuàng)優(yōu)。對醫(yī)療行業(yè)來說，如果仍然沿用傳統(tǒng)的醫(yī)保制度對醫(yī)院進行經(jīng)營和管理，必然顯露出自身的滯后性而無法適應時代的要求，給醫(yī)院甚至社會的經(jīng)濟發(fā)展和有效管理造成阻力。本文從定點醫(yī)保醫(yī)院經(jīng)濟，特別是財務管理方面人手，結合社會層面因素，分析探討醫(yī)保等級制度對醫(yī)院經(jīng)濟的影響和約束。

1 醫(yī)保等級制度概念及其影響

建立于上世紀50年代的醫(yī)療保險制度經(jīng)過不斷的發(fā)展，現(xiàn)如今主要包含三個方面：一是適用于企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度，二是適用于機關事業(yè)單位工作人員的公費醫(yī)療制度，三是適用于農村居民的合作醫(yī)療制度。這一制度實行的是社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的保險基金形式。醫(yī)保制度的實施，有效克服了以往采用公費、缺乏籌措醫(yī)療經(jīng)費的機制、勞保制度覆蓋面不全面造成的諸多弊端。有利于國家的統(tǒng)籌安排及調動社會和個人的積極性，構建更加全面合理的社會保險制度。當下的醫(yī)保體系的確立對進一步深化我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，提高醫(yī)院的整體經(jīng)濟效益意義非凡。等級制度的有效運行即可有效校正企業(yè)信息的不對稱性，也能規(guī)避企業(yè)道德風險并約束醫(yī)療企業(yè)的經(jīng)營管理，醫(yī)院的醫(yī)療行為會在更加開放的環(huán)境下受到政府的相關制約及參保職工的嚴格監(jiān)督，醫(yī)療機構會根據(jù)相關規(guī)定，對醫(yī)療用藥及其他醫(yī)療收費加強監(jiān)督管理。醫(yī)保費用中的職工成分迫使醫(yī)院職工需承擔部分醫(yī)療費用。所以對醫(yī)院的醫(yī)療質量、服務質量、診療信息等方面提出了更高標準的要求。同時也能造成各家醫(yī)院之間比較良性的市場競爭局面。多方面的綜合作用，使醫(yī)院的經(jīng)濟效益一定程度上受到了不利影響。

2 醫(yī)保等級制度對醫(yī)院經(jīng)濟的制約因素

2.1 醫(yī)院財務人員對醫(yī)保等級制度認識不深

由于我國現(xiàn)在實行醫(yī)保制度的醫(yī)療機構多數(shù)是國立醫(yī)院部門，其經(jīng)濟效益在建立這些醫(yī)保部門時并未給予充分考慮。而這些部門中的財務會計日常工作的業(yè)務較繁忙，財務管理人員抽不出或者不愿花時間去了解和學習新醫(yī)保政策，導致缺乏相關醫(yī)保制度精神，對醫(yī)保單位的日常基金運行過程難以做到全面細致的分析、管理。同時無法嚴格開支預算，難以對資金進行有效控制。財務管理人員多是將傳統(tǒng)的理財理念照搬到醫(yī)保管理中，未對醫(yī)保預算進行嚴格審核，導致醫(yī)院預算開支與制度的相關規(guī)定嚴重不符，無法根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)狀制定合理的財務指標，在財務上無法滿足醫(yī)院發(fā)展需要，嚴重阻礙了醫(yī)保制度在醫(yī)療機構的順利開展與高效運行，給醫(yī)療機構財政造成窘境。

2.2 醫(yī)院財務在醫(yī)保等級制度下控制力不足

在醫(yī)保等級制度逐步實施的過程中，醫(yī)院自身對財務的控制能力并未同步提高。財務人員多是按照普通事業(yè)單位財務預算標準對醫(yī)院財務進行管理的，即是僅單純考慮醫(yī)院的日常收支狀況來對醫(yī)院整體的財務進行管理。這就導致醫(yī)院財務管理不能夠支持醫(yī)院的基本醫(yī)療功能正常運營。這種缺乏科學性的管理模式，無法有效支撐醫(yī)院的運行。

2.3 醫(yī)院醫(yī)?；鹩邢薏l(fā)放滯后

隨著醫(yī)保等級制度的實行，醫(yī)院的收入由于醫(yī)保與醫(yī)院結算方式的不相稱而受到不利影響。治療的參保人員在結算醫(yī)療費用時，醫(yī)院是依據(jù)醫(yī)保制度相關規(guī)定是給予及時處理的，這種結算方式簡便易行。然而在醫(yī)院與社保部門進行結算時，則相對復雜的多，醫(yī)院需要對繳費基數(shù)及參保對象情況按比例分配及償付，更需要細化單種疾病、疑難疾病以及醫(yī)療設備器材撥款、付款等進行細化分析，這就造成醫(yī)院財務管理的核算困難，增大了工作量，對醫(yī)院的財務收入造成不良影響，不利于醫(yī)院的長期發(fā)展。

3 在醫(yī)保等級制度下提高醫(yī)院經(jīng)濟效益的措施

3.1 建立科學、高效的運營機制

根據(jù)市場需求和醫(yī)院自身發(fā)展，積極擴大醫(yī)院的自主運營權，建立院長負責制，平衡經(jīng)濟杠桿加強醫(yī)院機制的管理及約束，關注市場需求，努力適應新的社會形勢，加大機構設置、人員配置、學科建設及資金等的投入力度，醫(yī)院要實事求是，尋求可行的辦法和措施加強對醫(yī)院的整體管理，運用更加合理的、完善的管理理念及管理手段來實現(xiàn)對醫(yī)院財務的有效管理。比如，醫(yī)院可以實行裁員、加強成本核算的方式降低醫(yī)保服務成本以增加醫(yī)院效益。同時醫(yī)院應加大對人才的培養(yǎng)力度，努力建立一支富有創(chuàng)新精神、團隊精神的管理團隊及具有精湛醫(yī)術的醫(yī)療團體，使所在的醫(yī)院能夠在競爭激烈醫(yī)療行業(yè)中脫穎而出。

3.2 對財務人員加強培訓和內部控制

關注實時醫(yī)保政策，努力培養(yǎng)醫(yī)院財務人員的整體素質，定期開展財務培訓，及時更新醫(yī)保政策及內容，使財務人員對醫(yī)保等級制度深度了解及掌握，提高財務管理崗位的整體管理水平，并嚴肅獎懲制度，充分激發(fā)財務管理人員的工作積極性。這有利于促進財務人員對醫(yī)院財務支出及預算的管理控制，有利于財務人員對醫(yī)保資金具體賬目進行細致分析及審核，做出醫(yī)保財務的準確核算及預算，提高醫(yī)院運營效率，增加醫(yī)院效益。

3.3 構建責任制機制以適應市場競爭

在醫(yī)保等級制度的前提下，為整體提高醫(yī)院效益，醫(yī)院可考慮實行按勞分配、多勞多得的工資分配制度。醫(yī)院要根據(jù)本身具有的知識密集、腦力與體力同時進行、具有高風險等特點，積極探索醫(yī)療技術及管理等生產(chǎn)要素息息相關的合理分配制度及有效途徑。將重點放在服務質量和效率上，實行醫(yī)療檔次的合理分配。如對于醫(yī)療技術好、對醫(yī)院貢獻多的技術、管理人員，運用可行的方式對其確立較高的分配標準，實行按照崗位、任務量、整體業(yè)績分配工資，給予優(yōu)秀人才及較重要崗位相對較多的分配標準，靈活多變，對員工進行激勵，整體提高醫(yī)院的競爭意識，擴大影響力。

3.4 制定醫(yī)療收費管理機制

財務人員要做好本分工作，最基礎的就是財務記賬，如實秉公記錄、切忌漏記。另外，對于醫(yī)院到付款期的本應收到的收賬款數(shù)額，財務人員要準確掌握并記錄相關信息，要與醫(yī)保機構緊密聯(lián)系，及時核對。發(fā)現(xiàn)問題及時上報處理，保證機制的穩(wěn)步高效運行。依據(jù)醫(yī)院自身運營情況合理提高結算比例，使醫(yī)保人員利益不受損失的前提下，提高醫(yī)院效益。

4 結語

由此可以看出，醫(yī)院的運行機制必須時刻緊扣最新的醫(yī)保等級制度，貫徹落實醫(yī)保制度對提高醫(yī)院的整體運營效率、深化醫(yī)院的內部體制改革意義重大，關系到醫(yī)院的總體經(jīng)濟效益和人民群眾健康水平的提高。所以，醫(yī)院應特別加強對財務管理人員的培訓和督導，加深其對醫(yī)保等級制度的認識，提高財務管理素質，認真履行財務管理職責。醫(yī)院自身更要積極完善財務預算及管理辦法，提高醫(yī)院運行的科學性、高效性，努力提高醫(yī)院的信用等級，促使醫(yī)療事業(yè)全面、健康發(fā)展。

參考文獻：

[1]王鴻勇，王黎勇，王軍，王曉屏，彭濤，崔愛慶.醫(yī)保信用等級制度對醫(yī)院的經(jīng)濟約束分析.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2010（11）.

第5篇：醫(yī)保預算制度范文

［關鍵詞］ 新醫(yī)改；醫(yī)院；財務管理；目標

2009年，我國實施《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011）》（簡稱“新醫(yī)改”），方案中提出醫(yī)院總體改革思路是改革管理體制、運行機制和監(jiān)管機制，一方面健全完善公共醫(yī)療服務體系，另一方面要切實減輕公民個人支付的醫(yī)藥費用負擔，體現(xiàn)公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質，以堅持政事分開、管辦分開為方向。醫(yī)療改革為醫(yī)院財務管理提出了新的目標。

一、新醫(yī)改背景下醫(yī)院財務管理目標

隨著醫(yī)療改革的逐漸深入，財務工作在醫(yī)院日常管理中的作用更為重要。增強財務工作人員管理理念，以期更好發(fā)揮各部門和醫(yī)院全體員工的積極性；實現(xiàn)醫(yī)院全面整體經(jīng)營戰(zhàn)略目標，做到醫(yī)院決策管理系統(tǒng)化，確保醫(yī)院的核心競爭能力的提升等，是醫(yī)院財務工作在新醫(yī)改背景下在成本方面、經(jīng)營方面、投資方面和計劃方面新的管理目標。

二、新醫(yī)改背景下醫(yī)院財務管理的實現(xiàn)途徑

1.實施全面預算管理，做好預算編制。隨著社會的發(fā)展，醫(yī)院財務管理面臨著巨大考驗。結合醫(yī)院實際，醫(yī)院財務管理部門應及時進行全面的預算，實行長期與短期財務管理計劃，使醫(yī)院財務管理目標細化到部門、科室和項目等。還要進行科學預算、核算，強化醫(yī)院財務管理，提高預算水平。預算編制是醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展目標的業(yè)務收支計劃，實行全面預算管理必須遵循相關政策，細化預算編制，提高預算管理的整體水平。

2.分級成本核算。運用管理手段進行醫(yī)院全面成本核算，以便了解醫(yī)院的資源和潛力，及時改變醫(yī)院管理輔助項目的資金支出，節(jié)能降耗。實行目標成本管理，根據(jù)實際情況，制定臨床、醫(yī)療科室等責任單位的消費定額和目標成本，作為醫(yī)院控制成本的標準。另外，增加年末醫(yī)療成本的考核制度，各科室部門等責任單位計算各自目標成本與實際醫(yī)療成本，比較并進行考核，責任落實作為評價各單位業(yè)績評價標準項目。

3.加強醫(yī)保資金管理。隨著新醫(yī)改的推行，醫(yī)保資金已漸漸成為醫(yī)院的主要收入來源。財務部門應該協(xié)同醫(yī)保部門共同強化醫(yī)保管理，細化醫(yī)保管理制度，財務人員需根據(jù)相關政策有針對性地對不同級別的醫(yī)保患者進行細心管理；加強醫(yī)保資金輔助賬與總賬的核對，盡量提高醫(yī)保資金的回款速度。為防止與醫(yī)保管理部門溝通醫(yī)?；乜钪邪l(fā)生問題，醫(yī)保部門資金滯留，醫(yī)院應在各科室設立醫(yī)保報賬人員，定期整理醫(yī)?；乜钍马?，從而減少醫(yī)院資金周轉壓力。

4.建立健全財務內部控制制度。為保證醫(yī)院資產(chǎn)安全完整，防止醫(yī)院資產(chǎn)流失，降低經(jīng)營風險，提高財務管理水平，亟需建立健全財務內部控制制度。不斷增強醫(yī)院領導層內部控制意識，通過健全支出審批制度與票據(jù)管理制度、加強預算控制、完善資產(chǎn)管理制度、完善成本核算體系等措施，對內部控制關鍵節(jié)點進行有效控制。降低運營成本，合理安排調度資金，提高運營成本的使用效率，實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營管理目標。

5.加強醫(yī)院資產(chǎn)管理。醫(yī)院資產(chǎn)分為固定資產(chǎn)和非固定資產(chǎn)。固定資產(chǎn)是醫(yī)院的重要資產(chǎn)，購買決策和日常管理是固定資產(chǎn)管理的主要內容。醫(yī)院應一切從實際出發(fā)，首先評估醫(yī)院情況，安排科室或聘請專業(yè)人員管理固定資產(chǎn)，并定期向醫(yī)院匯報總賬以及各類明細賬，確保各類賬務的準確應用。醫(yī)院采購、驗收和保管批量物資時，必須履行合法的公開的招標程序；結合實際采購醫(yī)療設備，這是降低醫(yī)院成本消耗的重要手段；確保票據(jù)和資金的簽發(fā)由專人負責；加強對各項資金支出的定期核查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時清查，防止資金意外流失。

6.加強醫(yī)院財務分析與評價。了解醫(yī)院資產(chǎn)、收入和支出狀況，真實地反映醫(yī)院內的運營情況和發(fā)展指數(shù)等綜合能力，必須通過財務分析來找出與同類先進醫(yī)院的差距，挖掘醫(yī)院發(fā)展?jié)摿Γ纳片F(xiàn)有財務狀況，為社會和廣大人民群眾服務。

7.強化網(wǎng)絡作用，提升財務管理水平。隨著計算機網(wǎng)絡的普及，醫(yī)院會計分析系統(tǒng)日漸成熟。近年來，醫(yī)院內部財務管理計算機系統(tǒng)的應用，提高了管理會計的核算效率，為醫(yī)院發(fā)展發(fā)揮了很大的作用。應繼續(xù)提高醫(yī)院計算機網(wǎng)絡應用范圍，定期檢查核算軟件漏洞，及時補救，避免因軟件問題造成損失；建立計算機應急中心，防止硬件設施不完善，給醫(yī)院帶來損失；善于引進先進軟件，組織財務人員學習，盡快掌握軟件使利用；加強網(wǎng)絡安全措施，防止惡意攻擊系統(tǒng)行為，保證醫(yī)院財務信息準確、安全，確保醫(yī)院財務系統(tǒng)的正常使用。

8.強化財會人員能力，加強財務隊伍建設。會計工作人員在醫(yī)院財務管理中主要進行信息處理財務核算，要求會計人員具備良好的專業(yè)技能和品德素質?；卺t(yī)院實際情況，醫(yī)院配備的財務人員多為本科人才，對于醫(yī)院財務管理工作的實踐經(jīng)驗稍有欠缺，而且隨著社會的發(fā)展，財會人員要不斷充實自己的能力，以適應醫(yī)院財務工作。醫(yī)院應采取多種形式拓展財務工作的深度和廣度，加強業(yè)務培訓，強化財務人員的責任意識。此外，醫(yī)院財務管理人員應樹立新的理財觀念，強化財務管理意識，提高工作效率。

三、結束語

隨著我國醫(yī)療制度的改革，醫(yī)療市場競爭日趨激烈，只有加強醫(yī)院財務管理，更新觀念，才能實現(xiàn)新醫(yī)改背景下的財務管理目標以適應社會的飛速發(fā)展。

主要參考文獻

［1］李興靈．新醫(yī)改下公立醫(yī)院財務管理目標及實現(xiàn)途徑［j］．會計之友，2010（26）.

第6篇：醫(yī)保預算制度范文

關鍵詞：截至目前，中國大陸的基本醫(yī)療保障制度已覆蓋超過12.5億人口，成為世界上最大的醫(yī)療保障制度。醫(yī)保部門如何更好地履行監(jiān)管職能，關系到我國醫(yī)保基金的安全，醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展。使得醫(yī)保部門的監(jiān)管越來越具挑戰(zhàn)性，這一形勢的發(fā)展，正在困擾醫(yī)療保險機構，無疑對社保經(jīng)?

    實現(xiàn)全民病有所醫(yī)，是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本目標之一。隨著醫(yī)保覆蓋范圍的不斷擴大和醫(yī)療消費總額不斷增加，越來越需要完善的監(jiān)管制度和監(jiān)管機制來保證醫(yī)療費用的合理支出，對定點機構的管理模式，醫(yī)保付費方式等各方面進行積極的探索。

  一、亮出家底，進行預算

    定點醫(yī)療（藥）機構之所以要以各種方式從醫(yī)保部門套取醫(yī)?；穑且驗樗麄兛傄詾獒t(yī)保部門有很多資金結余，衛(wèi)生部門與醫(yī)保部門互相猜忌，衛(wèi)生部門認為醫(yī)保部門錢沒用完，醫(yī)保部門認為醫(yī)保資金都被衛(wèi)生部門浪費掉了，導致定點醫(yī)療（藥）機構總想方設法從醫(yī)保部門多套取資金，醫(yī)保部門則千方百計監(jiān)管定點醫(yī)療（藥）機構，雙方處于矛盾的對立面。

    為了讓定點醫(yī)療機構了解醫(yī)?；镜氖罩闆r，我認為有必要建立政府協(xié)調、多部門參與的醫(yī)保基金預算管理機制。每年由醫(yī)保部門根據(jù)年度參保職工和繳費基數(shù)，編制醫(yī)?；鹗罩Э傤A算，編制醫(yī)?；鹬С雒骷氼A算，讓定點醫(yī)療機構知道醫(yī)保部門每年有多少醫(yī)保統(tǒng)籌基金可使用，有多少個人帳戶資金可以支出，再多了沒有了，讓醫(yī)療機構知道底數(shù)，就不會想方設法多套取醫(yī)保基金了。

  二、改革結算辦法

    完善結算體制，改進結算模式，提高基金使用率。醫(yī)療費用結算辦法是醫(yī)療保險制度一項重要內容。各種醫(yī)保費用支付方式都會對定點醫(yī)療機構醫(yī)療行為產(chǎn)生一定影響。直接影響醫(yī)保費用的支出和醫(yī)療服務質量，因而對醫(yī)療保險的平穩(wěn)運行和發(fā)展有著至關重要的作用，由于定點醫(yī)療機構是醫(yī)療行為的直接操作者和醫(yī)療消費的提供者，也是醫(yī)?；鸬闹苯邮褂谜?，而定點醫(yī)療機構與醫(yī)保經(jīng)辦機構在目標取向上又是不一致的，他們之間處于博弈關系。因此，醫(yī)療費用結算辦法應該充分調動醫(yī)療機構參與醫(yī)保管理的積極性，使醫(yī)保經(jīng)辦機構與之定點醫(yī)療機構之間建立互相溝通的“合作博弈”關系。

  1、通過設定不同醫(yī)療待遇水平的方式引導參保職工合理就醫(yī)，實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理利用，進一步提高基金使用率，要從政策上拉大一級、二級、三級醫(yī)院的醫(yī)療待遇享受水平，通過待遇杠桿引導方便患者合理就醫(yī)，從根本上實現(xiàn)“小病到基層、大病到高級別醫(yī)院”就醫(yī)的理念，減少資金支出，從而實現(xiàn)開源節(jié)流。

  2、規(guī)范定點醫(yī)療機構的醫(yī)療行為，我們企業(yè)的做法一是：建立日常巡查制度，加強人證卡核對管理，對人證卡核對管理情況，按季度進行抽查，對查出的由于定點醫(yī)療機構未進行人證卡核對而造成醫(yī)療保險卡被冒用的，要按一定比例扣減醫(yī)療費用，對未按規(guī)定書寫住院病歷的扣減一定的醫(yī)療費用。二是實行醫(yī)療費用審核制度，醫(yī)保經(jīng)辦機構按月抽取一定比例的參保病人門診處方和住院病歷、付費清單進行審核，對住院病人要做到醫(yī)囑，檢查報告單付費清單，三者一致，才被視為合理支付。根據(jù)不符合規(guī)定的醫(yī)療費用計算出違規(guī)費用的比例，按當期門診處方，住院醫(yī)療費用總額，用同比例折算出違規(guī)費用的總額不予支付。對分解住院掛床住院的人員也按不同比例進行折算后不予支付，加大醫(yī)療保險結算的獎罰制度。

  三、加強監(jiān)管，防冒堵漏

  為了確保基金安全使用，加強內外雙重防護，以及對資金流向的監(jiān)管，通過內控和外防的雙向措施嚴?；鸢踩?。內控是指加強和規(guī)范本單位的業(yè)務經(jīng)辦工作，確?；鹬Ц渡嫌袑徟O(jiān)督，下有審查、復核。外防是指結合定點醫(yī)療機構的特點和參保職工的消費心理，及時查處問題，并探尋產(chǎn)生的原因，規(guī)范醫(yī)療服務行為做好基金支付的堵漏關。我們采取的辦法是1、調動社會各方面力量進行監(jiān)督。通過報紙、監(jiān)督意見箱、設定群眾來信來訪咨詢臺對各定點醫(yī)院進行監(jiān)督，防止不合理的醫(yī)療費用支出。

  2、成立專門業(yè)余隊伍進行監(jiān)督，我們在離退人員中組織一批，具有一定醫(yī)療專業(yè)知識人員，對集團公司所有療機構和定點藥店進行服務質量、收費價格，處方用藥，檢查單據(jù)等環(huán)節(jié)及執(zhí)行醫(yī)療保險政策情況，進行定期不定期監(jiān)督。社會保險處的同志對監(jiān)管人員的稽核工作再開展稽核。

  3、調動定點醫(yī)療（藥）機構同行進行互相監(jiān)督。監(jiān)督醫(yī)療服務質量，服務態(tài)度，執(zhí)行醫(yī)療保險政策是否規(guī)范等各項內容，監(jiān)督檢查工作。

第7篇：醫(yī)保預算制度范文

關鍵詞：醫(yī)療保險；費用支付方式；改革；探索；經(jīng)驗

Abstract：Provider payment system as economic incentive affects the whole health care system performance.Since the basic med- ical insurance for urban employees has been implemented in China，medical insurance management departments across the country have been carrying out a series of explorations and reforms on provider payment system according to the local situation.The paper summa- rized and discussed the experience and lessons learned from different regions on provider payment system reform throughout the country to provide policy recommendations for further reform and improvement in this field.

Key words：medical insurance;provider payment methods;systems reform;exploration;experience

隨著1998年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的推行，10 年來主要工作重點放在擴大覆蓋面、提高補償水平和加強 服務管理方面。隨著基本醫(yī)療保障制度的全面覆蓋，對醫(yī) 療費用的控制將會顯得越來越重要，需方控制難以抑制醫(yī) 療費用的過快增長，供方控制是國際管理的趨勢，醫(yī)療保 險（以下簡稱醫(yī)保）費用支付方式是其中的一個關鍵環(huán)節(jié).

目前，在我國比較廣泛實行的是按服務項目付費，屬 于后付費制度。在這種支付方式下，付費方在醫(yī)療服務行 為發(fā)生后按實際費用進行補償，難以有效控制費用，從國 內外醫(yī)療保險的經(jīng)驗教訓來看，按項目付費這種單一的支 付方式是造成過去幾十年醫(yī)療費用上漲過快的一個重要原 因。對支付方式的改革勢在必行，國內各地在醫(yī)保運行和 管理的實踐中，根據(jù)當?shù)氐膶嶋H情況對支付方式進行了一 系列的探索和改革，取得了一些經(jīng)驗.

1國內各地醫(yī)保支付方式改革的目的 各地的醫(yī)保支付方式的探索和改革，目標在于在保證 醫(yī)療服務質量和控制醫(yī)療費用之間尋求一個平衡點，充分 體現(xiàn)了付費方與服務提供方進行博弈的過程。各地醫(yī)保部 門在支付方式改革探索過程中普遍意識到，支付方式作為 一種激勵手段關系到整個醫(yī)療服務體系的良性運行，醫(yī)保 支付方式改革的目的應該超越過去醫(yī)?？刂瀑M用保持基金 平衡的單一行政目的，而是應通過支付方式的創(chuàng)新，發(fā)揮 合理的支付方式手段對服務提供方的激勵機制，改變不合 理的醫(yī)療行為，規(guī)范引導醫(yī)療行為，提高服務質量和效率， 促進醫(yī)療機構加強內涵建設和自我管理，推動內部運行機 制改革.

2各地醫(yī)保支付方式改革的方向與趨勢 當前，我國實行醫(yī)療保險制度改革的時間較短，對社 會醫(yī)療保險的認識程度不高，管理手段和管理措施還有許 多不足。加之不同地區(qū)間發(fā)展差距較大，各地區(qū)在醫(yī)療保 險制度改革探索中，尤其是在醫(yī)療保險費用支付方式上， 很難找到一個全面、合理與統(tǒng)一的支付方式。在有些醫(yī)保管理經(jīng)驗較豐富的省市，已經(jīng)認識到醫(yī)保 支付方式的重要作用，根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，探索適合本地 的支付方式，并不斷調整完善，形成了各具特色的支付方 式典型。例如上海市的“總額預算管理”，江蘇省鎮(zhèn)江市的 “總額預算、彈性結算、部分疾病按病種付費”，江蘇省淮 安市的“病種分值結算”，湖南省株洲市的“總額控制管 理”，以及云南省祿豐縣新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）實行的“門診總額預付，住院單病種付費與床日付費 相結合”，這些地區(qū)在支付方式改革方面的探索都取得了較 好的效果.

各地經(jīng)驗表明，醫(yī)保支付方式改革的趨勢是預付制與 后付制相結合，實行混合支付制度。就一般情況而言，混 合支付方式優(yōu)于單一方式，大多數(shù)支付方式可以與其他方 式配合，以消除某單一方式的負面效應而保留綜合優(yōu)勢[1].

3各地支付方式改革的經(jīng)驗教訓 3.1支付方式的改革應有更宏觀的衛(wèi)生政策目標 支付方式是規(guī)范醫(yī)療行為、配置衛(wèi)生資源的一種有力 的政策工具，因而支付方式的改革應該放在新醫(yī)改的大背 景下統(tǒng)籌考慮，應該有更為宏觀的衛(wèi)生政策目標，根據(jù)預 設的政策目標（如：控制費用，提高服務質量和效率，提 高可及性，簡化管理程序等）采取具體可操作的方法，并 且注意配套措施的完善.

此外，支付方式的改革應該根據(jù)現(xiàn)有的衛(wèi)生服務和管 理能力，考慮到支付方式改變之后醫(yī)療機構之外的衛(wèi)生系 統(tǒng)可能出現(xiàn)的問題和變化。例如我們可以預見，支付方式 的變化會激勵醫(yī)療機構的行為發(fā)生改變，但衛(wèi)生體系其他 環(huán)節(jié)的一些變化往往容易被忽視。例如，支付方式改革可 能帶來住院天數(shù)縮短，住院費用減少，但門診和康復護理 的服務量卻會上升，這就需要合理的轉診體系以及康復護 理服務的健全和完善，需要有康復護理機構、社區(qū)和家庭 來承接醫(yī)療機構轉診的急癥期過后的需要康復護理的病人[2].

3.2根據(jù)當?shù)鼐唧w情況設定支付方式 實踐證明，支付方式的確定，必須與各地的經(jīng)濟狀況、 社會歷史條件、醫(yī)療制度背景、衛(wèi)生資源、醫(yī)療服務體系 和信息系統(tǒng)的基礎和管理水平相適應，必須與新醫(yī)改的方 向和要求相適應，注重科學機制的建立.

實現(xiàn)支付方式的改革和創(chuàng)新，應在總量控制的基礎上 兼顧供給與需求，并能通過對支付方式內在機制的改革， 將醫(yī)療機構的內涵建設與外延發(fā)展、控制醫(yī)療費用與保障 基本醫(yī)療、公平原則與效率要求等有機地聯(lián)系起來.

3.3支付方式的改革要求醫(yī)保部門轉變管理方式，提高管 理能力 混合支付方式的實施對支付方的管理能力提出更高的 要求，需要對醫(yī)療服務進行更為嚴謹科學的考核和評價， 例如預付制的實行需要制定科學合理的績效考核指標體系， 才能在控制費用的同時保證醫(yī)療質量和服務水平.

各地的醫(yī)保管理部門的管理理念和管理方式在改革過 程中都有不同程度的轉變，如有的省醫(yī)保管理部門對醫(yī)療 機構的管理由微觀走向宏觀，管理方式也開始轉變，醫(yī)保 管理部門對醫(yī)院的管理更具彈性，推出一系列政策措施， 從對醫(yī)院的單純管理與控制變成了在某種程度上的合作.

此外，醫(yī)保部門對支付方式的探索的目的已不僅僅局限于 控制費用，而是在保持基金收支平衡的基礎上注重發(fā)揮醫(yī) 保規(guī)范醫(yī)療行為、提高資源利用效率的作用，對醫(yī)保支付 方式的探索著重研究對醫(yī)療行為的規(guī)范。從2003年開始， 江蘇對全省醫(yī)療機構診療項目統(tǒng)一編碼，統(tǒng)一分類，統(tǒng)一 收費標準，對醫(yī)療機構診療行為和診療項目全省統(tǒng)一界定 標準和評價標準，為規(guī)范醫(yī)療行為和改革醫(yī)保支付方式奠 定基礎。上海的醫(yī)保管理部門在政策理念上也實現(xiàn)了由費 用控制到費用管理，最后到保障管理的目標定位調整.

3.4支付方式的改革要爭取醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的理解和 支持 醫(yī)保支付方式的探索取得了較大成效的地區(qū)，一個重 要的方面是得到了定點醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的理解和支持.

每一次的支付方式的調整，定點醫(yī)院的相關人員都參與其 中，他們的許多建設性的意見，對支付方式的完善起到了 較為關鍵的作用，也有利于支付方式改革的平穩(wěn)實施.

3.5支付方式必須按照政策實施的效果進行不斷調整和完 善 各地醫(yī)保支付方式的改革與探索過程充分體現(xiàn)了醫(yī)保 機構與醫(yī)療機構的博弈過程，支付方式根據(jù)變化的現(xiàn)實情 況不斷調整才得以逐漸完善.

4政策建議 4.1加強研究，統(tǒng)一政策，逐步實現(xiàn)分類支付 4.1.1精神病防治與老年護理住院實行按床日付費。精神 病防治機構和老年護理機構的住院醫(yī)療占總床位數(shù)比重較 大，治療單純，床日費用相對穩(wěn)定，床位利用率較高，可 按床日付費.

4.1.2社區(qū)衛(wèi)生服務實現(xiàn)按人頭付費。在明確各級醫(yī)療機 構功能定位和建立有序轉診體系的基礎上，對社區(qū)衛(wèi)生服 務、預防保健和家庭病床實施按人頭付費。促進社區(qū)衛(wèi)生 服務機構之間的競爭，給予病人更多的選擇權，建立“錢 跟病人走”的競爭機制，促使服務提供者為爭取更多的病 人而相互競爭，鼓勵醫(yī)療機構提供預防服務，樹立“以病 人為中心”的服務理念，提高服務質量.

4.1.3部分病種實行按病種付費。部分診斷清楚、病情簡 單、療效確切和費用離散度低的婦產(chǎn)科住院治療（如：正 常分娩或子宮肌瘤），以及部分診療常規(guī)明確、治療方法簡 單、不易復發(fā)和合并癥少的外科手術病種、血液透析等適 用于按病種付費。按病種付費基礎工作投入大，操作難度 大，管理費用高，面對數(shù)目龐大的病種群，按我國目前的 管理水平，只能選擇一些易于控制費用的病種先試行，經(jīng) 驗成熟后，逐步擴大[3]。相關部門在制定政策時可明確時間 節(jié)點，加快推進，建議在2010年做好基線調查、重點研究 與技術儲備，到2015年在全國各地推開部分病種的按病種 付費.

4.1.4總額預付。總額預付是全國各地都在探索實施的支 付方式，并已經(jīng)取得了大量經(jīng)驗，根據(jù)各地現(xiàn)實情況制定 總額預付的具體政策，實施效果較好，應在原有基礎上繼續(xù)補充完善。在總額預付的基礎上各種支付方式可相互融 合，同時配合總額預付，根據(jù)各地實際情況加強調研，科 學合理地分配醫(yī)保總額，同時加強管理，嚴格考核評估， 在有效控制費用的同時保證服務質量和效率，達到較好的 綜合效益.

4.2加強配套政策的支撐 醫(yī)保支付方式改革涉及到衛(wèi)生系統(tǒng)的多個層面，涉及 到多方利益的調整和醫(yī)療行為模式的轉變，需要多種配套 措施的支撐，主要包括以下幾個方面：一是完善區(qū)域衛(wèi)生 規(guī)劃，明確各級醫(yī)療機構功能定位，強化分工與合作，建 立有序的梯度轉診體系，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置和利用；二 是完善公立醫(yī)院補償機制，加強醫(yī)療機構成本核算和成本 管理，推動醫(yī)療服務價格體系改革，使價格真實反映醫(yī)療 服務的成本；三是建立和實施統(tǒng)一的診療規(guī)范體系和疾病 分類體系，建立科學的臨床路徑，為規(guī)范、監(jiān)管醫(yī)療行為 和制訂支付標準提供科學依據(jù)；四是醫(yī)保支付方式改革與 質量控制、考核評估相結合，兼顧費用控制與質量提高， 防止因費用控制而降低服務質量；五是加快各種基本醫(yī)療 保險制度的銜接，提高統(tǒng)籌層次；六是建立動態(tài)的醫(yī)保定 點協(xié)議管理，加強信息披露與公示，促進醫(yī)療機構之間的 良性競爭.

4.3加快衛(wèi)生信息化建設，為醫(yī)保支付提供有力的技術支 撐 完善的信息系統(tǒng)是建立有效支付方式改革的重要技術 支撐，信息化滯后會阻礙支付方式改革的有效實施，如果 醫(yī)保與醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設與管理方面存在問題，標準化 不足，接口難以銜接，則必然會給支付方式的改革帶來一 定障礙.

完善服務提供方和付費方的信息系統(tǒng)，醫(yī)療機構及醫(yī) 保機構信息系統(tǒng)的接口標準化，有利于簡化程序，降低管 理成本，確保數(shù)據(jù)傳輸統(tǒng)一高效，實現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)院間信息 資源的有效共享[4]。各地醫(yī)保管理要逐步提高信息化管理層 次，逐步實現(xiàn)同一統(tǒng)籌地區(qū)信息系統(tǒng)的標準化管理，實現(xiàn) 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農合 等多種不同保障制度在信息系統(tǒng)方面的有效銜接。此外， 信息系統(tǒng)的調整和升級也應該實現(xiàn)系統(tǒng)性、統(tǒng)一性和標準 化，各相關機構在信息系統(tǒng)的維護升級方面加強溝通協(xié)調 和信息交換，避免醫(yī)保機構或醫(yī)療機構單方面調整信息系 統(tǒng)帶來的信息傳輸不暢.

醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)建設必須互動發(fā)展，二 者必須統(tǒng)一信息編碼，統(tǒng)一信息交換格式，統(tǒng)一接口，實 現(xiàn)二者充分融合，保證醫(yī)療服務信息透明、公開、準確和 及時，為醫(yī)保支付方式的改革提供技術支撐.

4.4轉變管理理念，加強全程監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為 不論選用何種支付方式，都存在因信息不對稱而影響 最終實施效果的風險，如果沒有科學的監(jiān)督管理，將無法 達到預期目的。為此，醫(yī)保部門的管理理念應從保證基金 平衡的單一目標轉向以人為本的全面管理，從事后監(jiān)管轉 向對醫(yī)療服務的全程監(jiān)管，充分利用信息管理系統(tǒng)，根據(jù) 相關醫(yī)療質量控制標準，實現(xiàn)實時監(jiān)控，全程跟蹤。建立 和完善醫(yī)療收費、考核指標和績效評估體系，通過加強監(jiān) 督考核促使醫(yī)療機構進行自我管理，規(guī)范醫(yī)療行為，激發(fā) 醫(yī)院由外延型擴張向內涵式發(fā)展轉變的內在改革動力.

4.5發(fā)揮政策導向作用，促進醫(yī)療資源合理配置與利用 醫(yī)保支付方式改革在控制費用和規(guī)范醫(yī)療行為的同時， 還應發(fā)揮醫(yī)保調配醫(yī)療資源的作用。根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃， 形成醫(yī)保預算管理的政策導向，引導門診重心下沉社區(qū)， 住院重心上移醫(yī)療中心，規(guī)范醫(yī)院功能定位，加強分工與 合作.

醫(yī)療資源配置向社區(qū)衛(wèi)生服務和預防保健傾斜，提升 社區(qū)衛(wèi)生服務水平。醫(yī)保預算重點向郊區(qū)和鄉(xiāng)村傾斜，統(tǒng) 籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療服務協(xié)調發(fā)展，提高醫(yī)療資源在不同地區(qū) 和不同人群之間分配與利用的公平性，提高基本醫(yī)療服務 的可及性.

4.6建立醫(yī)保與醫(yī)院的談判協(xié)商機制，爭取醫(yī)療機構支持 上海市在總額預算管理過程中，進行了“醫(yī)保統(tǒng)籌組 織、醫(yī)院自主協(xié)商、區(qū)縣合理分配”的探索，初步建立醫(yī) 保機構與醫(yī)療機構的談判協(xié)商機制，促進預算指標分配的 公開透明，促進醫(yī)院與醫(yī)保的關系從對抗走向合作。通過 公開協(xié)商，醫(yī)院普遍反映良好，醫(yī)院與醫(yī)保，共 同發(fā)展的工作氛圍初步形成，醫(yī)保費用預算管理工作機制 逐步轉變.

逐步實現(xiàn)醫(yī)保管理與信息的公開透明，加強醫(yī)保部門與 醫(yī)療機構的溝通協(xié)調，才能最大限度地爭取醫(yī)療機構的理解 與支持，在支付方式方面達成共識。全國各地的經(jīng)驗也表 明，能否獲得醫(yī)療機構的理解與支持是關系到支付方式改革 成功與否的一個重要環(huán)節(jié)，醫(yī)保通過搭建公開工作平臺，使 預算指標分配原則公開化，分配過程透明化，預算分配結果 公平性與合理性進一步提高，強化醫(yī)院參與，有利于促使醫(yī) 療機構加強內涵建設，參與自我管理，主動控制醫(yī)療費用， 提高服務質量，保證支付方式改革的有效實施.

參考文獻 [1]錢海波，黃文龍.醫(yī)療保險支付方式的比較及對我國的發(fā)展前 瞻[J].中國醫(yī)療前沿，2007(1)：101-103.

[2]吳明.國民基本衛(wèi)生服務制度中籌資方式與支付方式及對服務 績效的影響[R].快速政策咨詢任務研究報告匯編(四)，2008.

[3]林雪，齊穎，李思飛，等.積極探索按病種付費方式的改革[J].

第8篇：醫(yī)保預算制度范文

關鍵詞：醫(yī)保改革；財政對策；醫(yī)療保障

??　一、我國醫(yī)保改革的難點

（一）醫(yī)保的費用難以控制。據(jù)資料顯示：全國公費醫(yī)療支出的增長倍數(shù)遠高于同期財政收入的增長；全國試點城市的費用沒有得到有效的控制。國務院相關文件出臺后，對醫(yī)保費用合理、有效的控制仍然是醫(yī)保工作者面臨的最大難題，使財政部門不堪重負。

（二）醫(yī)保水平與質量難提高。

（1）勞保、公費醫(yī)療的醫(yī)保水平存在不平衡現(xiàn)象，醫(yī)療的效果并不十分理想。一些行業(yè)和單位存在門診、住院和大病實報實銷和醫(yī)療補貼雙重報銷的局面，而部分財政困難的基層行政事業(yè)單位和企業(yè)，每月進行定額包干，剩余部分由患者個人負擔。同時，效果也不理想，醫(yī)院為了創(chuàng)收，在知道患者是公費（或勞保）醫(yī)療的情況下，便故意增加患者的就醫(yī)時間和就醫(yī)次數(shù)；

（2）在全國醫(yī)改試點中，為了爭得更多的醫(yī)保基金，醫(yī)院的開藥和檢查現(xiàn)象普遍混亂，導致了醫(yī)保水平和質量嚴重下降，也造成了醫(yī)?；鸬倪^度使用及嚴重超支。由于醫(yī)?；鸫嬖谶@種現(xiàn)象，醫(yī)保經(jīng)辦機構對醫(yī)院的醫(yī)保費用不能及時給付，這種拖欠現(xiàn)象使兩家機構關系惡化，醫(yī)院的開藥、檢查亂象也日趨嚴重，使得醫(yī)保費繼續(xù)拖欠，形成惡性循環(huán)，迫使停保。單位和職工雖按規(guī)定繳納保費，但醫(yī)療保障沒有相應享受到，醫(yī)療保險的水平和質量都有所下降；

（3）按相關文件要求，建立全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作早已啟動，應已是完成狀態(tài)。而實際上此項工作的進展速度非常緩慢，依然存在諸多困難。究其原因：一是新醫(yī)保政策執(zhí)行后，職工看病個人負擔過重，有許多困難職工不堪重負；二是對控制醫(yī)院亂開藥、亂檢查等違規(guī)行為的懲戒措施少，執(zhí)行力度不夠，在新醫(yī)保政策執(zhí)行后，對能否提高醫(yī)保質量、遏制醫(yī)保費用的流失信心不足。

二、醫(yī)保改革難點成因分析

（一）醫(yī)保費用控制難。

（1）醫(yī)院對患者看病花錢的結算方式考慮甚少，金額大小是直接與醫(yī)院收益成正比的。以前公費、勞保醫(yī)療是醫(yī)院用財政和病人的錢。實行醫(yī)保改革后，不論采用什么模式，都是用病人和醫(yī)保經(jīng)辦機構的錢，而且醫(yī)院的收益是與病人和醫(yī)保經(jīng)辦機構費用支出成正比的。這就導致醫(yī)生為了爭取獎金和藥品回扣則亂開藥、亂檢查，亂象叢生；采購員為得回扣則在選擇藥品時就會取價格高者等。

（2）醫(yī)生與患者的利益相同，導致醫(yī)患合謀，共同侵蝕醫(yī)?；?。無論采取何種模式，病人和醫(yī)院利益一致。當病人正在用社會統(tǒng)籌金或是費用全免時，此時病人和醫(yī)方都希望多開藥、開好藥以便獲得利益，這樣報銷比例增大，導致醫(yī)保資金流失。

（二）醫(yī)保水平與質量提高難。

（1）醫(yī)保費用存在浪費嚴重與超支的現(xiàn)象，實際用在醫(yī)保患者本人身上的有效費用非常有限，有所減少；再有為使醫(yī)?；鹗罩Ш猬F(xiàn)象有所緩解，便提高對患者個人支付比例。

（2）現(xiàn)行醫(yī)保運作機制存在嚴重缺陷。許多醫(yī)保定點醫(yī)院為了提高收入，平時就給患者亂開藥、多開藥，增加檢查次數(shù)，使得醫(yī)院收入提高。醫(yī)院對之放任及縱容?，F(xiàn)行醫(yī)療保險運作機制約束力不夠。

三、醫(yī)保改革的財政對策

（一）加強醫(yī)?；痤A算管理。

按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預算。加快推進醫(yī)?；鹗罩Q算公開，接受社會監(jiān)督。各統(tǒng)籌地區(qū)要結合醫(yī)保基金預算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態(tài)調整機制，對超總額控制指標的醫(yī)療機構合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補償，保證醫(yī)療機構正常運行。健全醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構之間的協(xié)商機制，促進醫(yī)療機構集體協(xié)商?？傤~控制指標應向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、兒童醫(yī)療機構等適當傾斜，制定過程按規(guī)定向醫(yī)療機構、相關部門和社會公開。有條件的地區(qū)可積極探索將點數(shù)法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內）醫(yī)保基金總額控制代替具體醫(yī)療機構總額控制。采取點數(shù)法的地區(qū)確定本區(qū)域（或一定范圍內）醫(yī)?；鹂傤~控制指標后，不再細化明確各醫(yī)療機構的總額控制指標，而是將項目、病種、床日等各種醫(yī)療服務的價值以一定點數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)各醫(yī)療機構所提供服務的總點數(shù)以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機構實際點數(shù)付費，促進醫(yī)療機構之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。

（二）完善醫(yī)保支付政策措施。

嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責任邊界，基本醫(yī)保重點保障符合臨床必需、安全有效、價格合理原則的藥品、醫(yī)療服務和基本服務設施相關費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。各地要充分考慮醫(yī)保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規(guī)定程序調整待遇政策?？茖W合理確定藥品和醫(yī)療服務項目的醫(yī)保支付標準。結合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，引導參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉診住院患者可以連續(xù)計算起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務費納入醫(yī)保支付范圍。探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)?？傤~付費，合理引導雙向轉診，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刭M方面的守門人作用。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機構或到醫(yī)療機構外購藥。

（三）協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關改革。

建立區(qū)域內醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應的宏觀調控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。建立醫(yī)療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機構內部績效考核和收入分配機制，引導醫(yī)療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)。

（四）完善和加強醫(yī)療保險服務管理。

一是根據(jù)醫(yī)療保險管理制度的相關要求，做到嚴格明確醫(yī)療機構與藥店的定點資格條件，做到嚴控制、早防范。要按照方便就醫(yī)、合理競爭的原則，消除壟斷現(xiàn)象，將符合條件的醫(yī)療機構和零售藥店及時納入定點范圍。對定點零售藥店要強化人資配備、處方管理等資格條件的審查；

二是完善醫(yī)療保險管理措施。確定定點醫(yī)療機構和定點零售藥店必須簽訂定點協(xié)議，遵守協(xié)議。在定點協(xié)議中要根據(jù)醫(yī)療保險政策和管理要求，明確醫(yī)療服務內容、服務質量和費用控制指標。對績效指標和目標進行嚴格考核，考核結果與標準掛鉤，并明確違約責任；

三是強化基本醫(yī)療保險服務項目及費用支出管理。在定點協(xié)議中，要明確與細化各項具體目標與指標，如藥品使用率、藥品備用率、自費與藥品總額的占比等，對新增項目、大型設備檢查等進行嚴格的控制，并嚴格對住院醫(yī)療進行有效指標控制；

四是建立醫(yī)療保險督查制度。

建立醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，利用信息系統(tǒng)對定點醫(yī)保機構和藥店進行動態(tài)監(jiān)測，實行一日一督查，早預防、早發(fā)現(xiàn)，避免出現(xiàn)漏洞。實行信息公開制度，及時藥品價格信息等，讓藥品價格及服務項目類別及各項收費情況公開透明，及時接受社會和輿論的監(jiān)督。若出現(xiàn)任何違規(guī)現(xiàn)象，違規(guī)機構要根據(jù)定點協(xié)議及時承擔違約責任，甚至終止協(xié)議，限期整改，若違反協(xié)議規(guī)定，必要時取消定點資格；

五是強化對定點醫(yī)療機構的履約考核和年檢制度，強化對醫(yī)務人員的職業(yè)道德教育。

對醫(yī)療機構進行誠信等級的評定，接受全社會的監(jiān)督。對那些收費過高、服務質量不好，違規(guī)操作的單位，輕則采取暫停、重則取消定點資格的動態(tài)管理辦法，促使其嚴格按照以下目錄標準辦事：因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費。要有針對性地運用各種形式大力倡導良好的醫(yī)德醫(yī)風，切實糾正醫(yī)療服務中的不正之風。改變巡查方式和變換檢點，增強稽查的不可預見性。對城鄉(xiāng)各定點醫(yī)療機構除日常巡查外，可采取突擊檢查和明察暗訪等方法，以遏制空床住院、掛床住院和冒名住院等違規(guī)行為；六是完善結算辦法，變支付方式為付費機制，實行獎懲并重適度彈性的付費政策，可以將按人頭付費、總額預付和按單病種支付等方式組合起來，調動定點醫(yī)療機構的積極性和主動性，促進定點醫(yī)療機構在正常獲益的情況下，自覺地控制醫(yī)療費用。

（五）實施加強審計監(jiān)管方法。

每年審計局都會審計醫(yī)保基金，但是很多時候都是走個過場，形式一下。即使有些地方的審計去查，他們也不懂得查。審計人員往往是就賬查賬，只要賬上的數(shù)目正確，沒有貪污、挪用基金，一切萬事大吉。他們不會運用統(tǒng)計抽樣原理去審計報銷的發(fā)票。審計人員根本不懂醫(yī)，不知道哪些能報、哪些不能報，甚至很多審計人員連一些基本的醫(yī)保政策都不懂，也不去懂。因此，建議審計局的審計人員一定要掌握醫(yī)保政策，并在審計時對報銷憑證實施抽樣審計。以此來加強對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督，減少醫(yī)保基金的流失。

主要參考文獻：

［1］熊茂友.我國醫(yī)療保險制度改革的難點與對策［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2012.

［2］宋立里.我國醫(yī)療保險制度現(xiàn)存問題及其相應建議［J］.金融經(jīng)濟，2013.

［3］王雄軍，張冰子.我國醫(yī)保改革的地方經(jīng)驗評述與啟示［J］.中國黨政干部論壇，2016.

第9篇：醫(yī)保預算制度范文

一、進展

更加注重制度建設，形成了一套較為完善的行之有效的醫(yī)療費用結算體系。費用結算辦法是基金管理的“牛鼻子”。當前，各地形成了一套充分體現(xiàn)當?shù)靥攸c和醫(yī)療服務水平的結算方式，建立了“以預 算管理、總額控制，彈性結算為主體，以“定額、病種、服務單元、人次人頭付費、床日付費”為支撐的結算管理體系。完善了“按月預付、季度結算、年度決算”的費用撥付制度，形成了“完善結算 辦法，強化內控管理，規(guī)范結算流程”的新機制。更加注重轉型發(fā)展，復合式結算實現(xiàn)了由外延式發(fā)展向內涵式深化的轉變。復合式結算是醫(yī)療費用結算轉型發(fā)展的必由之路，對不同等級、不同性質醫(yī) 療機構的服務范圍、服務數(shù)量、結算標準制定了不同的指標控制體系，實現(xiàn)了由原來簡單意義“一刀切”的“定額、病種、按人頭人次”付費結算，到目前“科學制定定額標準、科學確定病種及其付費 標準、科學測算人頭人次標準”轉變。在門規(guī)病種上，制定了“單病種定額、多病種綜合定額、全年限額”的結算辦法；在住院費用結算上，實行“定額結算與大病定額彈性結算、危重病大額醫(yī)療費單 獨結算，腫瘤?？茖嵭许椖?、定額加人次系數(shù)”的結算等辦法，收到很好效果。更加注重改革創(chuàng)新，結算管理工作向科學化規(guī)范化制度化轉變。當前，結算方式科學化，結算標準確定制度化特點明顯。

普通門診，普遍實行了按人包干付費、總量控制與質量考核相結合的結算方式。門診大病，普遍實行了“病種預算、總量控制，分類管理、彈性結算”的方式。住院費用，實行總額控制下“統(tǒng)一預算、 分級管理、權責明確、流程規(guī)范、操作透明”的預算管理體系。同時，建立了全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)結算平臺，聯(lián)網(wǎng)結算定點醫(yī)院達到151家，三年來累計服務轉診轉院就醫(yī)人數(shù)達20.08萬人；創(chuàng)新了基本 醫(yī)保與大病醫(yī)保經(jīng)辦模式，實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險與大病保險間的“一站式、一條龍，即時結算”。更加注重完善體制機制，實現(xiàn)了結算辦法與多項配套措施協(xié)同推進的新局面。一是建立了談判制度。將 醫(yī)療保險政策規(guī)定、管理措施、結算辦法、監(jiān)控指標等內容，通過談判，細化到醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議中，協(xié)議實現(xiàn)了分級分類管理。二是建立了保證金制度。確定合理的保證金預留比例，住院醫(yī)療費 用普遍為10%，門診大病普遍為5%，實行國家基本制度的基層醫(yī)療機構為2%。三是建立了日常管理及年終管理考核制度?？己藘热莅ńY算管理、信息管理、藥品管理等方面，并將人次人頭比、次均費用 、藥占比、耗占比、檢查檢驗占比等作為考核指標，進行年度考核。四是建立了定期分析制度。對定點醫(yī)療機構費用支出實行動態(tài)管理，每月通報總額控制執(zhí)行情況；部分市對大型檢查和特殊治療制定 單獨的結算辦法，建立了“四級總額預算指標”體系。

二、問題

一是對開展總額控制的理解還有差距。醫(yī)療保險第三方付費，涉及醫(yī)療機構、藥店、參保單位、參保人員等各群體、各環(huán)節(jié)，參?；颊卟∏椴町愋源螅t(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，這些特殊性，也導致了 醫(yī)療保險費用結算過程中，呈現(xiàn)“百花齊放，百家爭鳴”的狀態(tài)，在思想和意識中，對國家和省里的要求理解不夠，落實得還不夠嚴格。二是醫(yī)療費用結算談判機制有待進一步完善。有的地方的協(xié)商談 判流于形式，沒有把談判機制建起來；有的地方過于行政化，一定了之，缺少溝通，推進難度大；也有的地方談判協(xié)商后，落實難；有的談判尚未覆蓋所有定點醫(yī)療機構，不同程度地存在談判方式單一 ，談判程序不夠規(guī)范，談判效果不夠明顯的問題。三是對費用支出運行規(guī)律缺乏掌握，重點領域監(jiān)控分析不夠。居民醫(yī)保整合后，醫(yī)保經(jīng)辦機構服務的群體，從城市擴展到農村；面對的醫(yī)療機構，從相 對少數(shù)的三級、二級醫(yī)院，轉向數(shù)量較大的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構；信息系統(tǒng)建設，從城鎮(zhèn)醫(yī)療機構延伸到了村衛(wèi)生室、衛(wèi)生服務站。這些挑戰(zhàn)，與經(jīng)辦人員不足的矛盾疊加，總額控制的質量、科學性不高 。

三、建議

統(tǒng)一認識，進一步明確結算管理工作思路。人社部發(fā)〔2012〕70號和魯人社發(fā)〔2014〕22號文件，對醫(yī)療保險費用總額控制的目的、原則、內容等方面提出了明確要求，在具體結算過程中，要以提高適 應性和可操作性為核心，進一步加強基金預算管理，科學合理確定總額控制目標，細化總額控制指標體系，完善談判機制，加強定點醫(yī)療機構監(jiān)管，推進總額控制下復合式付費方式縱深發(fā)展，形成有效 的激勵約束機制，確?；鸬钠椒€(wěn)運行?？茖W合理確定總額控制指標。一是要規(guī)范完善總額控制辦法的操作規(guī)程。對總額控制的工作程序、預算管理與總額控制目標、總額控制指標確定和調整醫(yī)醫(yī)療服 務監(jiān)管和考核、醫(yī)療費用結算和清算、與醫(yī)療機構溝通與協(xié)商、綜合管理等方面提出具體的操作辦法和操作程序。二是要規(guī)范總額控制標準的設置。原則上要以定點醫(yī)療機構3年以上歷史費用數(shù)據(jù)和醫(yī)療 保險基金預算為基礎，充分考慮醫(yī)療成本上漲以及基金和醫(yī)療服務變動等情況，完善總控指標確定、分配和調整機制。三是要做好定點醫(yī)療機構的分析。對近年的費用支出總額、支出結構、服務能力、 就醫(yī)流向、基金補償變化等指標搞好調查分析和測算，探索定點醫(yī)療機構費用支出的規(guī)律和重點，完善總額控制總量，優(yōu)化總額控制結構，建立動態(tài)調整機制。繼續(xù)強化與定點醫(yī)療機構的協(xié)商談判。一 是要制定出臺協(xié)商談判辦法。將協(xié)商談判的時間安排、談判形式、談判內容等方面進行規(guī)范；二是要堅持談判工作的公開透明。以公開促進公平，以透明促進共識，要將年度基金收支預算、醫(yī)院預算安 排總體計劃、醫(yī)院預算指標核定及實際執(zhí)行情況、醫(yī)院預算分配全過程，醫(yī)院協(xié)商確定醫(yī)院醫(yī)保預算指標、年終清算全過程，清算原則、清算方案、清算結果，全部予以公開。三是要把握協(xié)商談判的重 點。首先，要將協(xié)議內容作為談判重點，在原有“就診人數(shù)，醫(yī)療總費用，藥品、醫(yī)用耗材和檢查總費用”等控制指標基礎上，重點要將“住院率、復診率、手術和擇期手術率”，充實到協(xié)議內容中； 其次，要把醫(yī)保醫(yī)師、信用管理制度作為談判重點，將醫(yī)保管理向醫(yī)保醫(yī)師延伸。通過建立定點醫(yī)療機構及醫(yī)保醫(yī)師信用檔案數(shù)據(jù)庫，充分發(fā)揮信用信息的激勵約束作用，促進定點醫(yī)療機構及醫(yī)保醫(yī)師 不斷提高服務質量。積極探索完善更加適合居民醫(yī)療保險特點的結算方式?；鶎佣c機構數(shù)量大、區(qū)域分散、醫(yī)療水平參差不齊，特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，在新一輪的醫(yī)改中，實施了綜合改革，建立了基本藥物制度，實行了零差率銷售，規(guī)范了功能定位，建立了“一般診療費”制度。在這種情況下，如何建立完善費用結算，是一個新的課題，要把居民醫(yī)療保險結算作為主攻方向，在結算方式、結算流程、就醫(yī)引導等方面，減化程序，提供方便，提高滿意率。以建機制為重點，推進結算方式的改革完善。