醫(yī)?；颊呔驮\管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)?；颊呔驮\管理制度范文

關(guān)于開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理工作的自查報(bào)告

 

為貫徹落實(shí)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》、《云南省醫(yī)療保障局關(guān)于開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理工作的通知》、《大理州醫(yī)療保障局關(guān)于開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理工作的方案》的文件精神和相關(guān)要求，根據(jù)縣醫(yī)保局關(guān)于開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理工作的要求，我院高度重視，認(rèn)真部署，落實(shí)到位，由院長(zhǎng)牽頭， 開展了一次專項(xiàng)檢查，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：

一、高度重視，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系

接到通知后，我院立即成立以分管院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)照評(píng)價(jià)指標(biāo)，認(rèn)真查找不足，積極整改。我院歷來高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作，在日常工作中，嚴(yán)格遵守國(guó)家、省、市的有關(guān)醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策，成立專門的領(lǐng)導(dǎo)小組，健全管理制度。定期對(duì)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保培訓(xùn)，分析參保患者的醫(yī)療及費(fèi)用情況。

二、嚴(yán)格管理，實(shí)現(xiàn)就醫(yī)管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

幾年來，在醫(yī)保局的領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，我院建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度、收費(fèi)票據(jù)管理制度、門診管理制度。設(shè)置基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄和投訴箱，及時(shí)下發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳資料，公布咨詢與投訴電話，熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保人員就診時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行身份識(shí)別，無冒名就診現(xiàn)象，無掛床住院。藥量規(guī)定，門診用藥一次處方量為7日量，慢性病最多15日量。住院患者出院帶藥最多不超過7日量。貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，無偽造、更改病例現(xiàn)象。根據(jù)醫(yī)療保障局相關(guān)政策和服務(wù)協(xié)議條款的規(guī)定，如是省內(nèi)異地參保病人，核實(shí)患者是否使用社會(huì)保障卡結(jié)算，我院無故意規(guī)避醫(yī)保監(jiān)管不按要求及時(shí)為異地就醫(yī)人員結(jié)算的違規(guī)行為，無代非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)刷社會(huì)保障卡套取醫(yī)保基金，從中收取手續(xù)費(fèi)、刷卡費(fèi)等違規(guī)行為。 積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)治療過程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督、審核并及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)數(shù)據(jù)。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，無自立項(xiàng)目收費(fèi)或抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的違法行為。

三、強(qiáng)化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證

（1）嚴(yán)格遵守制度，強(qiáng)化落實(shí)醫(yī)療核心制度和診療操作規(guī)程的落實(shí)，認(rèn)真落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、查房制度、交接班制度、病例書寫制度等醫(yī)療核心制度，無編造，篡改現(xiàn)象。

（2）在強(qiáng)化核心制度落實(shí)的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和改進(jìn)。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評(píng)價(jià)體系及激勵(lì)約束機(jī)制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)層層分解，責(zé)任到人。深入到臨床及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患，規(guī)范了醫(yī)師的處方權(quán)。

（3）員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實(shí)際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。積極學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)療知識(shí)，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，更好的為患者服務(wù)。同時(shí)加強(qiáng)人文知識(shí)和禮儀知識(shí)的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)自身的溝通技巧。

（4）把醫(yī)療文書當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。同時(shí)積極開展病歷質(zhì)量檢查和評(píng)比活動(dòng)，使病歷質(zhì)量和運(yùn)行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。

（5）強(qiáng)化安全意識(shí)，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責(zé)任意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強(qiáng)與病人的交流。進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。

四、加強(qiáng)住院管理

加強(qiáng)住院管理，規(guī)范了住院程序及收費(fèi)結(jié)算，為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作規(guī)范規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定得到全面落實(shí)。主治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效、價(jià)格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情需要使用特定藥品、乙類藥品以及需自付部分費(fèi)用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費(fèi)項(xiàng)目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫自費(fèi)知情同意書。

五、嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)格執(zhí)行省、市物價(jià)部門的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療費(fèi)用是參保人另一關(guān)注的焦點(diǎn)，我院堅(jiān)持費(fèi)用清單制度，讓參保人明明白白消費(fèi)，無多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為，無亂用藥、亂施治行為。

六、系統(tǒng)的維護(hù)及管理

醫(yī)院重視醫(yī)保信息管理系統(tǒng)的維護(hù)與管理，及時(shí)排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運(yùn)行，由計(jì)算機(jī)技術(shù)專門管理人員負(fù)責(zé)，遇有問題及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)處聯(lián)系，不能因?yàn)槌绦虬l(fā)生問題而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不能結(jié)算問題的發(fā)生，保證參保人及時(shí)、快速的結(jié)算。

我們始終堅(jiān)持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，以全心全意為病人服務(wù)為出發(fā)點(diǎn)，努力做到建章立制規(guī)范化，服務(wù)理念人性化，醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化，糾正行風(fēng)自覺化，積極為參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，受到了廣大參保人的贊揚(yáng)，獲得了良好的社會(huì)效益。

                     

 

 

第2篇：醫(yī)?；颊呔驮\管理制度范文

 在上級(jí)醫(yī)保部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我中心嚴(yán)格遵守國(guó)家、省、市的有關(guān)醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保政策。根據(jù)安人社{2018}18號(hào)文件要求，經(jīng)過認(rèn)真自查，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：

    一、高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系

接到通知后，我中心立即成立了以付主任為組長(zhǎng)，醫(yī)?？萍肮ぷ魅藛T為組員的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會(huì)保障體系的一個(gè)重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)制度政策，是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要舉措。我中心歷來高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作，成立了專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會(huì)議進(jìn)行研究部署，定期對(duì)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保培訓(xùn)。

二、規(guī)范管理，實(shí)行醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化

    近年來，在市醫(yī)保局的正確領(lǐng)導(dǎo) 及指導(dǎo)下，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診管理制度，住院流程，醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度。設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”和投訴箱，編印基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳資料，熱心為參保人員咨詢服務(wù)，妥善處理參?；颊叩耐对V。在中心顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程，方便職工就診就醫(yī)購(gòu)藥；簡(jiǎn)化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保職工住院時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行身份識(shí)別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象。嚴(yán)格病人收治、出入院及監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，貫徹因病實(shí)治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)診療過程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督、審核并及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療文檔及有關(guān)資料。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，無自立項(xiàng)目收費(fèi)或抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

     加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學(xué)習(xí)，使每位醫(yī)護(hù)人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者，講解者，執(zhí)行者。

    三、強(qiáng)化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證

    一是嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認(rèn)真落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度，交接班制度。疑難、病重、死亡病例討論制度、病歷書寫制度、會(huì)診制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、醫(yī)療核心制度。二是在強(qiáng)化核心制度落實(shí)的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進(jìn)。健全完善了醫(yī)療質(zhì)量控制體系，考核評(píng)價(jià)體系及獎(jiǎng)勵(lì)約束機(jī)制，實(shí)行中心、科、組三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)層層分解，責(zé)任到人，將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移，深入到臨床一線及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。規(guī)范交接班、主任查房及病例討論流程。對(duì)抗生素的使用，按照醫(yī)師權(quán)限，分級(jí)審核使用。三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實(shí)際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。積極學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時(shí)加強(qiáng)人文知識(shí)和禮儀知識(shí)的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，增強(qiáng)自身的溝通技巧。四是把醫(yī)療文書當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛一個(gè)重要環(huán)節(jié)來抓，嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》等醫(yī)療文書管理規(guī)定，同時(shí)積極開展病歷質(zhì)量檢查和評(píng)比活動(dòng)，病歷質(zhì)量和運(yùn)行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高，有效的杜絕了偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛記費(fèi)用，騙取社?；鸬那闆r發(fā)生。五是強(qiáng)化安全意識(shí)，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我中心不斷加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責(zé)任意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強(qiáng)與病人的交流，耐心細(xì)致地向病人交待或了解病情。進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。通過調(diào)整科室布局，簡(jiǎn)化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時(shí)間。門診大廳設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢臺(tái)，配備飲水、電話、輪椅等服務(wù)設(shè)施。設(shè)立門診總服務(wù)臺(tái)為病人提供信息指導(dǎo)和就醫(yī)服務(wù)，及時(shí)解決病人就診時(shí)遇到的各種困難。實(shí)行導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、陪診服務(wù)和首診負(fù)責(zé)制，規(guī)范服務(wù)用語(yǔ)，加強(qiáng)護(hù)理禮儀的培訓(xùn)，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。通過一系列的用心服務(wù)，病人滿意度有了很大的提高。

    四、加強(qiáng)住院管理，規(guī)范了住院程序及收費(fèi)結(jié)算

為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定得到全面落實(shí)。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價(jià)格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費(fèi)藥品，經(jīng)主治醫(yī)師向參保人講明理由，經(jīng)患者或其家屬同意后方可使用。

五、嚴(yán)格執(zhí)行省、市物價(jià)部門的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療費(fèi)用是參保病人另一關(guān)注的焦點(diǎn)。我中心嚴(yán)格執(zhí)行藥品及醫(yī)用材料進(jìn)銷存臺(tái)賬管理制度，嚴(yán)把制度關(guān)，無賬證不符的情況發(fā)生。讓參保人安安心心消費(fèi)。

    六、系統(tǒng)的維護(hù)及管理

中心重視保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的維護(hù)與管理，及時(shí)排除中心信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運(yùn)行，根據(jù)社保局的要求由計(jì)算機(jī)技術(shù)專門管理人員負(fù)責(zé)，要求醫(yī)保專用計(jì)算機(jī)嚴(yán)格按規(guī)定專機(jī)專用，遇有問題及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)處聯(lián)系，不能因程序發(fā)生問題而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不能結(jié)算問題的發(fā)生，保證參保人及時(shí)、快速的結(jié)算。

我們始終堅(jiān)持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，以全心全意為病人服務(wù)為出發(fā)點(diǎn)，努力做到建章立制規(guī)范化，服務(wù)理念人性化，醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化，糾正行風(fēng)自覺化，積極為參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，受到了廣大參保人的贊揚(yáng)，收到了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

   七、存在的問題

    通過自查發(fā)現(xiàn)，我中心醫(yī)保工作雖然取得了一定的成績(jī)，但距上級(jí)要求還有一定的差距，如相關(guān)基礎(chǔ)工作、思想認(rèn)識(shí)、業(yè)務(wù)水平還有待進(jìn)一步加強(qiáng)和夯實(shí)等，主要發(fā)現(xiàn)存在以下問題：

1.就醫(yī)核查表未填寫，醫(yī)保科未蓋章

2.化驗(yàn)單未及時(shí)粘貼

3.醫(yī)生開具檢驗(yàn)報(bào)告單填寫不全

4.檢查報(bào)告單病人信息填寫不全、不清晰

5.入院宣教及評(píng)價(jià)記錄個(gè)別無護(hù)士簽名

   八、下一步的措施

   通過此次認(rèn)真自查，在看到成績(jī)的同時(shí)，我們也發(fā)現(xiàn)了不少管理上的 問題，我們將在今后的工作中進(jìn)一步強(qiáng)化質(zhì)量管理，提高服務(wù)意識(shí)和服務(wù)水平，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，完善各項(xiàng)服務(wù)設(shè)施，使醫(yī)保工作真正成為參保人員的可靠保障。

 

                       

 

 

                                                   

第3篇：醫(yī)?；颊呔驮\管理制度范文

【關(guān)鍵詞】異地醫(yī)保；醫(yī)改；民生問題

一、引言

近些年來，國(guó)家對(duì)于民生問題的解決力度越來越大，關(guān)乎民生的醫(yī)療保障問題也是當(dāng)前非?；馃岬淖h題，諸多年來大家一直在高呼看病難看病貴的問題，國(guó)家也實(shí)施了很多年的醫(yī)療保障制度，針對(duì)民眾開啟了醫(yī)?？?，住院或是手術(shù)的經(jīng)費(fèi)會(huì)有很大比例的報(bào)銷，但是卻拘泥于地域的范疇，所以國(guó)家目前對(duì)于地域的范疇加以改善，最終確定了當(dāng)前的異地醫(yī)保政策，讓公民在每一個(gè)地域就醫(yī)都能夠享受這一項(xiàng)福利待遇。

二、異地醫(yī)保實(shí)施過程中的問題

1.就醫(yī)困難

伴隨著當(dāng)前我國(guó)的就業(yè)環(huán)境越來越寬松，我國(guó)的就業(yè)人群已經(jīng)不單純的選擇本地就業(yè)而是選擇在全國(guó)范圍內(nèi)的，但是醫(yī)保制度沒有完全得以完善，所以在初探階段這只是一個(gè)美好的初衷而已，醫(yī)療保險(xiǎn)制度稍顯滯后，很多地域的聯(lián)網(wǎng)情況都沒有得以完善，導(dǎo)致網(wǎng)絡(luò)不暢通也是醫(yī)保無法正常進(jìn)行異地的一個(gè)首要因素，所以導(dǎo)致目前的醫(yī)?？ㄖ幌薅ㄓ谙嚓P(guān)的限定醫(yī)院和限定的區(qū)域，導(dǎo)致很多患者在患病的時(shí)候不能夠選擇最佳的就醫(yī)環(huán)境進(jìn)行就醫(yī)，導(dǎo)致了就醫(yī)困難的問題。如果想要去非限定的醫(yī)院去看病，首先需要進(jìn)行本人申請(qǐng)，其次還要進(jìn)行單位蓋章、與之有關(guān)醫(yī)生的簽字、當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療機(jī)構(gòu)的批準(zhǔn)等等，非常繁瑣。

2.轉(zhuǎn)院困難

對(duì)于就醫(yī)的患者而言，如果想要進(jìn)行轉(zhuǎn)院，需要進(jìn)行相關(guān)的申請(qǐng)經(jīng)過層層的繁雜的申請(qǐng)過程，也許還不會(huì)得到最終的同意。其中最大的問題就是相關(guān)的醫(yī)院為了提高本院的經(jīng)濟(jì)收入對(duì)于申請(qǐng)的患者病情沒有及時(shí)的得以批準(zhǔn)，反而會(huì)加以拖延，最終導(dǎo)致患者的病情有所耽擱，增加患者的醫(yī)療費(fèi)用等。

3.報(bào)銷困難

患者在異地看病的時(shí)候看病的花銷需要加以墊付而且報(bào)銷的問題需要委托授權(quán)，對(duì)自己的報(bào)銷證明需要進(jìn)行郵遞到自己的所在地進(jìn)行報(bào)銷，而且這個(gè)過程仍舊是非常繁瑣的，需要進(jìn)行嚴(yán)格的審核最終才能夠確定是否進(jìn)行報(bào)銷。而且每個(gè)醫(yī)院當(dāng)中的藥品名稱都各不相同，這對(duì)于報(bào)銷過程中又帶來了一定的麻煩。

4.參保要求不夠人性化

參保的要求目前出現(xiàn)了一些不夠人性化的問題，由于很多人無法到當(dāng)?shù)剡M(jìn)行及時(shí)繳費(fèi)就可能導(dǎo)致醫(yī)保問題的中斷，目前的醫(yī)保銜接問題也不夠完善，對(duì)于那些工作不穩(wěn)定而且需要經(jīng)常出差調(diào)動(dòng)工作地域的公民而言，醫(yī)保關(guān)系就會(huì)出現(xiàn)很多問題。很多醫(yī)院還會(huì)有相關(guān)的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，導(dǎo)致很多醫(yī)生會(huì)對(duì)患者進(jìn)行沒有必要的器械檢查，從中收取回扣，這是一個(gè)長(zhǎng)久以來一直沒有被解決的問題，沒必要的器械檢查和藥物通常都需要花費(fèi)患者的大量資金，這些資金最終的報(bào)銷幾率還不是確定的。

5.個(gè)別醫(yī)院的情況較差

對(duì)于目前一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)或是偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)院而言，一張正規(guī)的發(fā)票以及正規(guī)的工作人員都是急缺的，處方不全、發(fā)票也不能夠得以統(tǒng)一，沒有確定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，用藥劑量不規(guī)范等等問題都為患者帶來潛在的就醫(yī)隱患。

三、異地醫(yī)保的改善舉措

1.規(guī)范異地醫(yī)保政策

由于當(dāng)前對(duì)于異地醫(yī)保的實(shí)施處于一個(gè)開始階段，很多地方還存在著不合理不完善，省市級(jí)各地區(qū)應(yīng)該設(shè)置專門的醫(yī)保管理辦公室，能夠在民眾有所需求的同時(shí)及時(shí)找到解決問題的地方，而不至于郵寄到很遙遠(yuǎn)的地區(qū)而且還有可能沒有結(jié)果。各地的醫(yī)保管理辦公室負(fù)責(zé)的職責(zé)應(yīng)該有對(duì)于異地就醫(yī)的審批權(quán)利并且要對(duì)審批過程進(jìn)行相關(guān)的監(jiān)督工作，確保每一個(gè)審批都合情合理，針對(duì)異地醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷問題也要加以核對(duì)，針對(duì)不同的藥品名稱要加以核對(duì)，參與全國(guó)的醫(yī)保政策完善計(jì)劃。多種報(bào)銷模式并存方式，在醫(yī)保沒有全國(guó)聯(lián)網(wǎng)前，為方便異地醫(yī)保群眾，在健全組織機(jī)構(gòu)和相關(guān)政策時(shí)，可以采取異地協(xié)議醫(yī)院報(bào)銷、遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)報(bào)銷、郵寄報(bào)銷、委托報(bào)銷等多種報(bào)銷方式。目前，我國(guó)醫(yī)療關(guān)系實(shí)行區(qū)域化管理，有人擔(dān)心如果異地就診、異地報(bào)銷，會(huì)使一些地方的醫(yī)?；鸨罎?。其實(shí)大可不必?fù)?dān)心，雖然在就醫(yī)地按參保地政策報(bào)銷，但是可以通過兩地醫(yī)保部門劃撥結(jié)算來解決。

2.健全醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)體制

按照醫(yī)保統(tǒng)一接口改造醫(yī)院信息系統(tǒng)，對(duì)那些無法找到對(duì)應(yīng)關(guān)系的收費(fèi)項(xiàng)目信息，醫(yī)院按照醫(yī)保中心費(fèi)用分類編碼，維護(hù)收費(fèi)項(xiàng)目信息。醫(yī)院信息系統(tǒng)需要輸入?yún)⒑喜∪说谋ｋU(xiǎn)號(hào)碼，再調(diào)用數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)交換平臺(tái)提供的醫(yī)保病人資格審查接口中間件（主要功能是判斷就診人員信息的合法性和有效性等），驗(yàn)證此病人是否可以享受優(yōu)惠政策，其他信息和自費(fèi)病人一樣處理，但是在結(jié)算時(shí)應(yīng)按照要求進(jìn)行減免，門診發(fā)票上打印“本次減免費(fèi)用”和“補(bǔ)償費(fèi)用”的詳細(xì)金額，住院就診。政策規(guī)定在農(nóng)保范圍內(nèi)的項(xiàng)目才可以減免，所以醫(yī)院的藥品及收費(fèi)項(xiàng)目需要和中心下發(fā)的藥品及收費(fèi)目錄對(duì)應(yīng)，如果不對(duì)應(yīng)，則認(rèn)為此項(xiàng)目不能減免，所以要重點(diǎn)提醒醫(yī)院建好項(xiàng)目的對(duì)應(yīng)關(guān)系。目前的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)體制仍舊不夠完善，導(dǎo)致一些地域的醫(yī)保信息不能夠及時(shí)錄入，國(guó)家應(yīng)該對(duì)醫(yī)保體制加以改善，讓其網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單易懂，最終達(dá)成類似一卡通的形式，讓公民無論身處何地只要拿著醫(yī)?？ň涂梢噪S時(shí)隨地的享受醫(yī)保待遇?？梢詫?shí)現(xiàn)在任何一個(gè)醫(yī)保辦公室進(jìn)行繳費(fèi)以及相關(guān)的報(bào)銷，伴隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及程度之廣，這個(gè)問題的解決時(shí)間相信不會(huì)有很久的時(shí)間。

3.制定統(tǒng)一的藥品名稱以及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

目前各個(gè)醫(yī)院的藥品名稱魚龍混雜，醫(yī)院為了不讓患者去醫(yī)院之外的藥房購(gòu)買藥物對(duì)藥品名稱進(jìn)行了微妙的改變，而醫(yī)院的藥品又非常的昂貴，這就出現(xiàn)了一些矛盾。針對(duì)這一問題，應(yīng)該對(duì)全國(guó)各地的藥品進(jìn)行統(tǒng)一處理，無論是名稱還是價(jià)格都要進(jìn)行一個(gè)合理的制定，這樣就可以對(duì)報(bào)銷問題的統(tǒng)一進(jìn)行緩解。并且針對(duì)所有的藥物進(jìn)行公示，讓每一位患者也能夠?qū)σ曤S地查詢到先關(guān)藥品的價(jià)格，做到真正的公平。

4.制定嚴(yán)格的管理制度

對(duì)于醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格的制定與監(jiān)督，醫(yī)院的各個(gè)項(xiàng)目的花銷情況需要進(jìn)行公示，物價(jià)局也要加以介入，針對(duì)醫(yī)院制定的費(fèi)用進(jìn)行關(guān)注，針對(duì)不合理的費(fèi)用要加以改動(dòng)。醫(yī)院相關(guān)部門也要進(jìn)行更加科學(xué)合理的規(guī)范醫(yī)院的管理制度，在更加合理的制度下工作以免有一些不法行為的發(fā)生。目前，醫(yī)療行業(yè)的內(nèi)部工作情況需要建立更加完備的管理制度，要進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督，首先對(duì)于醫(yī)院的任務(wù)分配問題加以嚴(yán)查，對(duì)于虛開發(fā)票，冒名頂替等問題都要進(jìn)行嚴(yán)格的處罰，本身患者去醫(yī)院就醫(yī)的首要問題就是對(duì)患者的健康負(fù)責(zé)，而許多醫(yī)生不顧醫(yī)德，為了自身的利益而進(jìn)行無關(guān)藥劑以及設(shè)備的使用導(dǎo)致患者不但多花了錢還沒有緩解自己的病情。對(duì)于情節(jié)嚴(yán)重的，進(jìn)行取消行醫(yī)資格并且針對(duì)較嚴(yán)重的加以法律手段介入，只有如此才能夠從本質(zhì)上解決醫(yī)生們的喪心病狂的行為。做到真正為老百姓看病，全心全意為人民服務(wù)。

5.制定不同的醫(yī)保政策

由于目前我國(guó)的公民個(gè)人情況各有不同，所以對(duì)于不同的人群可以選擇進(jìn)行不同的醫(yī)療保障政策，比如針對(duì)較困難的人群應(yīng)該制定符合他們需求的醫(yī)療保障體系，對(duì)于不同的人群進(jìn)行不同的醫(yī)療保障，會(huì)改善目前國(guó)內(nèi)良莠不齊的發(fā)展節(jié)奏，讓處于貧困線的人群有所緩解，更好的生活，提高全民的生活質(zhì)量，提升民生工程的關(guān)注范疇。目前國(guó)家當(dāng)中就有新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但是最終在細(xì)節(jié)問題當(dāng)中卻出現(xiàn)了一些問題，比如保障的人群隨著時(shí)代的發(fā)展政策范圍有所變動(dòng)，而且三者當(dāng)中還有重疊的地方，這就需要加以改善，最終將各自的職責(zé)加以最終的明確。

6.異地結(jié)算改善

主要針對(duì)長(zhǎng)期在異地居住的參保人員，事先向醫(yī)保中心提出申請(qǐng)，領(lǐng)取“市職工醫(yī)療保險(xiǎn)異地醫(yī)療登記表”進(jìn)行登記備案，在外省市就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，憑異地就醫(yī)證、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單等相關(guān)材料到外省市醫(yī)保中心進(jìn)行審核報(bào)銷，相當(dāng)于雙方都將醫(yī)保服務(wù)窗口前移到了對(duì)方城市。具體技術(shù)實(shí)現(xiàn)如下：由市醫(yī)保中心提供駐人員基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)庫(kù)，包括年初提供初始人員數(shù)據(jù)、個(gè)人自付年度累計(jì)產(chǎn)生的自付應(yīng)報(bào)信息，每周提供增加/取消的人員信息，并提供報(bào)銷程序給上海市醫(yī)保中心，病人在報(bào)銷時(shí)提供鎮(zhèn)江醫(yī)?？ê统ｑv證，報(bào)銷時(shí)輸入醫(yī)?？ㄉ系尼t(yī)保編號(hào)；不進(jìn)行讀卡、寫卡操作（防止醫(yī)?？òl(fā)生故障影響報(bào)銷），由市醫(yī)保中心按照上海市目錄進(jìn)行審核，代為報(bào)銷，生成一次結(jié)算信息和二次結(jié)算信息（一次結(jié)算信息指市醫(yī)保中心對(duì)個(gè)人的直接報(bào)銷信息，二次報(bào)銷信息指市醫(yī)保中心依據(jù)病人每次報(bào)銷的情況匯總在年底為大病醫(yī)保病人實(shí)行的二次報(bào)銷信息，發(fā)放的金額直接通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)返到參保人員醫(yī)保賬戶上）。

四、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療保障問題一直是近些年來深受大家關(guān)注的問題，從一開始的看病難看病貴的問題到現(xiàn)在的城鎮(zhèn)居民都擁有了醫(yī)?？ǎ覈?guó)的民生工程早朝著越來越成功的趨勢(shì)前行。在前進(jìn)的過程中會(huì)發(fā)覺各種各樣的問題，諸如異地醫(yī)保的問題，而且在異地醫(yī)保中又存在著諸如報(bào)銷問題、就醫(yī)難、轉(zhuǎn)院難等一系列的問題，都是有待于去改善的問題。通過對(duì)于問題的分析與探討最終總結(jié)出了一些改善的措施與方法，相信在不斷的發(fā)展與前行過程中，我國(guó)醫(yī)療體系會(huì)越來越完善，我國(guó)公民會(huì)在一個(gè)越來越幸福的國(guó)度中度過自己的一生。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉國(guó)興.新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌研究[D].中央民族大學(xué)，2012年.

[2]林敏.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)分析及其控制對(duì)策研究[D].南京醫(yī)科大學(xué)，2010年 .

[3]王崇金.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)供方費(fèi)用支付方式研究[D].山東大學(xué)，2011年.

[4]蔣曉蒲，張斌.完善我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的分析及對(duì)策――以保定市為例[J].才智，2012年10期.

第4篇：醫(yī)?；颊呔驮\管理制度范文

關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策；醫(yī)療服務(wù)

我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是為居民提供基本的醫(yī)療保障；二是有效平衡醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支，增加醫(yī)療和保險(xiǎn)基金的使用效率；三是強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理。完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，是為了更好地進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，從而有效地提升我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療資源的使用效率。

一、我國(guó)現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度分析

1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

雖然我國(guó)正處在逐步完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的階段，各地也紛紛出臺(tái)了相關(guān)政策，但基于地區(qū)之間的差異性從而導(dǎo)致了每個(gè)地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)及待遇不統(tǒng)一，致使城市務(wù)工人員或者城郊結(jié)合的居民出現(xiàn)重復(fù)參?；蛴羞x擇地參保等現(xiàn)象出現(xiàn)。目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，使得許多外來務(wù)工人員紛紛選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這對(duì)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定運(yùn)行是非常不利的。

2、門診費(fèi)用增長(zhǎng)過快

有數(shù)據(jù)表明，2000年縣級(jí)醫(yī)院門診費(fèi)用相對(duì)于1990年增長(zhǎng)了6.81%，2005年增長(zhǎng)至10.43%，到了2010年縣級(jí)醫(yī)院門診費(fèi)用則上漲到15.03%，且2011年國(guó)務(wù)院的一項(xiàng)調(diào)查顯示，城市居民醫(yī)保門診報(bào)銷費(fèi)用不足1/3。由此可見，我國(guó)門診費(fèi)用增長(zhǎng)過快，但居民醫(yī)療保險(xiǎn)卻不能得到合理的報(bào)銷。雖然我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中有關(guān)于報(bào)銷大病費(fèi)用的相關(guān)政策，但關(guān)于門診的醫(yī)療保障服務(wù)還是不夠完善。

3、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金收支運(yùn)行不平衡

隨著社會(huì)老齡化人口的不斷增加，我國(guó)縣級(jí)以上醫(yī)院住院治療費(fèi)用增長(zhǎng)速度也明顯加快，這都是造成我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金收支運(yùn)行不平衡的重要原因。我國(guó)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策不斷進(jìn)行改革與推進(jìn)，使得醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償水平逐年提高，極大地降低了居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度不斷提高、醫(yī)療費(fèi)用卻逐漸上漲的情況下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金的平衡運(yùn)行也因此埋下極大的隱患。

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響效果

1、門診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究門診統(tǒng)籌制度對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的方法。

為了更好地了解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響效果，本次研究選用了“門診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式與“個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式進(jìn)行對(duì)比。參加兩組醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者年齡均在32—49歲，文化背景、月收入均無顯著差異。其中參加“個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者在身體健康方面與“門診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者存在高于1%的差異；在生活習(xí)慣方面“個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者與“門診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式實(shí)驗(yàn)者存在高于1%的差異。研究實(shí)驗(yàn)進(jìn)行兩周，兩周后對(duì)比兩組醫(yī)療模式的門診就診率、住院率、自我醫(yī)療率與未就診率。

（2）門診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。

研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：“門診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的門診就診率下降了16.13%，自我醫(yī)療率增加了13.11%“；個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的門診就診率增長(zhǎng)了12.19%。

（3）關(guān)于門診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的討論。

從研究結(jié)果可以分析得出，門診統(tǒng)籌制度明顯降低了居民的門診就診率，家庭人均收入升高，其門診就診率也會(huì)得到相應(yīng)的升高。自我健康評(píng)價(jià)差的居民，其門診就診率就越高?；加新约膊?shí)驗(yàn)者的門診就診率低于沒有患病的實(shí)驗(yàn)者的門診就診率。門診統(tǒng)籌制度實(shí)施兩周之后，自我醫(yī)療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結(jié)論：門診統(tǒng)籌制度有效地提高了社區(qū)門診醫(yī)院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫(yī)院的就診率；有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門診統(tǒng)籌制度的制定有效降低了居民的疾病負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)了讓每位居民都享受到了最基本的醫(yī)療服務(wù)。

2、大病醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究大病醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的方法。

隨機(jī)選取某市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)2009—2012年10%的樣本進(jìn)行研究調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括就診日期、疾病診斷、住院總費(fèi)用、統(tǒng)籌支付、大病醫(yī)保支付、自費(fèi)支付。因大病醫(yī)保從2011年實(shí)施了自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，大病醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例得到提高，故而將2009—2010年前的調(diào)查樣本作為一組，2011年—2012年的調(diào)查樣本作為一組。

（2）門診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。

研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施后，患者個(gè)人自費(fèi)支付的費(fèi)用下降了19.83%，個(gè)人支付費(fèi)用在住院總費(fèi)用的占比下降了2.82%，災(zāi)難性醫(yī)療支付費(fèi)用降低了41.23%。

（3）關(guān)于大病醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的討論。

從研究結(jié)果可以分析得出，大病醫(yī)保政策明顯地降低了患者住院的自費(fèi)支付，其主要原因是：大病醫(yī)保中增加自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，從而使得大病補(bǔ)充報(bào)銷可以高達(dá)50%，降低了患者的自費(fèi)費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)了患者“看得起病”的目標(biāo)。但隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加，大病醫(yī)保又降低了患者自費(fèi)支付，有關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管，盡量避免醫(yī)療道德事故的發(fā)生。大病醫(yī)保政策實(shí)施后，退休人員的自費(fèi)費(fèi)用與災(zāi)難性醫(yī)療支付的比例增加了，離退休人員自費(fèi)費(fèi)用與災(zāi)難性醫(yī)療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因?yàn)榇蟛♂t(yī)保自費(fèi)補(bǔ)充的政策會(huì)引導(dǎo)退休人員或離退休人員進(jìn)行一些不必要的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療道德事故的發(fā)生。世界銀行發(fā)展部門專家AdamWagstaff曾研究我國(guó)西部新農(nóng)合醫(yī)療實(shí)施的效果，發(fā)現(xiàn)“按服務(wù)付費(fèi)”與“大病統(tǒng)籌”等制度有助于增長(zhǎng)主張患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生。因?yàn)榇蟛♂t(yī)保政策中的多種支付方式，促使一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身的管理機(jī)制，以提高大病醫(yī)保資金的使用效率。在大病醫(yī)保資金有限的情況下，不少醫(yī)院不得不改進(jìn)自身的醫(yī)療技術(shù)以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費(fèi)用。大病醫(yī)保政策不僅保證了醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)了醫(yī)院的自我發(fā)展，也有效地提升了大病醫(yī)保資金的使用率。

3、總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的方法。

分析某市住院總?cè)舜吻?0%的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，用不同的方式對(duì)患者的次均住院總費(fèi)用、次均自費(fèi)支付進(jìn)行結(jié)算，隨后比較自費(fèi)支付費(fèi)用比例的變化。

（2）總額支付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。

總額控制、增幅管理的結(jié)算方法下，次均住院費(fèi)用與使用醫(yī)保支付費(fèi)用增加明顯，但總額費(fèi)用控制效果比較好的普遍是三級(jí)醫(yī)院。針對(duì)一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結(jié)算方式下的次均住院總費(fèi)用和使用醫(yī)保支付費(fèi)用的情況有所下降，但結(jié)果并不明顯，二級(jí)醫(yī)院的次均醫(yī)保費(fèi)用支付明顯是高于三級(jí)醫(yī)院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結(jié)算辦法的患者住院自費(fèi)支付比例下降了2.6%，三級(jí)醫(yī)院自費(fèi)支付比例下降了2.4%。

（3）關(guān)于總額支付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的討論。

精細(xì)化總額控制（即住院總額與次均住院總費(fèi)用）、增幅管理結(jié)算辦法有助于醫(yī)療結(jié)構(gòu)提高對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的使用效率，減少患者住院的時(shí)間。通過總額控制、增幅管理結(jié)算辦法可以看出，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均醫(yī)保支付費(fèi)用明顯高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的掛床現(xiàn)象也明顯高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。主要原因?yàn)橐恍┒?jí)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的醫(yī)療水平明顯提高后，導(dǎo)致了一些不必要住院的現(xiàn)象存在。對(duì)此有關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，尤其是對(duì)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。推行對(duì)特殊病種實(shí)行精細(xì)化總額控制、增幅管理的結(jié)算辦法，提高對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂眯?。隨著我國(guó)醫(yī)保制度的不斷改革完善，相關(guān)部門應(yīng)該探索出符合住院服務(wù)的支付方法，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源，提升醫(yī)療資源的使用效率。

三、關(guān)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的建議

1、推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度

我國(guó)當(dāng)前并沒有統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從而造成我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療體系不完善。無論是醫(yī)療資金的統(tǒng)籌管理還是醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇及相關(guān)管理制度，都沒有形成一個(gè)統(tǒng)一的整體，從而導(dǎo)致重復(fù)參?；蛴羞x擇性參保的現(xiàn)象出現(xiàn)。要按照黨的十和十八屆三中全會(huì)關(guān)于建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度新要求，統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度，強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，制定出統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系，堅(jiān)持全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實(shí)現(xiàn)基本制度、管理體制、政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)的有機(jī)統(tǒng)一，建立起符合實(shí)際、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，最大程度惠及參保居民。

2、推進(jìn)門診統(tǒng)籌制度的廣泛實(shí)施

門診部門作為我國(guó)社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的重要組成部分，若沒有進(jìn)行合理的利用就會(huì)造成我國(guó)醫(yī)療資源的不合理利用。當(dāng)門診服務(wù)得不到有效的保障，居民就會(huì)更多的選擇住院來治療，從而造成大醫(yī)院人滿為患，患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生，間接加重了我國(guó)看病難的情況，也增加了醫(yī)療道德事故的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保部門應(yīng)重視門診統(tǒng)籌制度，完善并推行門診統(tǒng)籌制度的廣泛實(shí)施，提升門診對(duì)小病的治療率，優(yōu)化我國(guó)醫(yī)療體系，提升門診醫(yī)療醫(yī)院的使用率。

四、結(jié)論

結(jié)合我國(guó)居民當(dāng)前看病的特點(diǎn)，有針對(duì)性地進(jìn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改善，才能逐步制定出符合我國(guó)國(guó)情的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策。在完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，國(guó)家也要重視對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作，增加衛(wèi)生部門與監(jiān)管部門的協(xié)作，降低醫(yī)療道德事故的發(fā)生，有效地提升我國(guó)醫(yī)療資源的使用率，如此才能實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療制度最初的目的，從根本上解決我國(guó)看病難的情況。

參考文獻(xiàn)

[1]許海茹：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)會(huì)計(jì)，2015，5（7）.

[2]潘杰、雷曉燕、劉國(guó)恩：醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)健康嗎？──基于中國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)證分析[J].經(jīng)濟(jì)研究，2013，4（12）.

[3]毛阿燕：近二十年我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障制度改革對(duì)患者的實(shí)際影響：患者就診實(shí)際報(bào)銷比例研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，10（24）.

[4]湯金洲、侯曉麗：我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題及對(duì)策研究[J].價(jià)值工程，2012，27（7）.

第5篇：醫(yī)?；颊呔驮\管理制度范文

全民醫(yī)保時(shí)代的到來，將醫(yī)院帶進(jìn)了醫(yī)保管理新環(huán)境。社保管理機(jī)構(gòu)的拒付制，把醫(yī)院置于患者無限醫(yī)療需求與醫(yī)保有限支付能力的矛盾之中。如何降低醫(yī)保剔除率，減少醫(yī)保拒付，我們采取了如下做法，取得較顯著效果，分析如下。

1 拒付原因分析

1.1 無醫(yī)囑收費(fèi) 漏下醫(yī)囑大多是中藥方劑、輔助檢查項(xiàng)目（如CT、拍片、核磁共振、床邊快速血糖監(jiān)測(cè)等）急診采血進(jìn)行的臨時(shí)血?dú)夥治黾澳承尵软?xiàng)目，醫(yī)師未及時(shí)下醫(yī)囑，事后又未及時(shí)補(bǔ)醫(yī)囑者，造成了工作失誤性拒付。

1.2 不合理用藥 在使用抗生素時(shí)沒有執(zhí)行抗生素用藥原則，有些是沒有遵守藥品說明書的用量及用藥適應(yīng)癥，還有的是開人情大處方，責(zé)任心不強(qiáng)等，造成了責(zé)任性拒付。

1.3 未執(zhí)行醫(yī)保限用藥 醫(yī)保限用藥是指某些藥品在醫(yī)保中心管理部門下發(fā)的藥品庫(kù)中有標(biāo)示極限于某種病種才給予報(bào)銷的藥物。醫(yī)師沒有執(zhí)行醫(yī)保政策，就給患者使用并報(bào)銷造成拒付（例如生長(zhǎng)抑素、重組人白細(xì)胞介素、促肝細(xì)胞生成素等）。造成了誤報(bào)性拒付。

1.4 未按病種開藥 醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診是按病種申請(qǐng)，醫(yī)師必須遵照病種來開藥品及各種輔助檢查項(xiàng)目。在實(shí)際工作中，很多醫(yī)師沒有按照醫(yī)療保險(xiǎn)制度執(zhí)行，造成盲目給病人檢查和用藥；另外做人情，違規(guī)用藥、超常規(guī)劑量用藥、超療程用藥、搭車用藥、搭車檢查等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，造成了責(zé)任性拒付。

1.5 報(bào)告單未歸檔 患者檢查完畢醫(yī)師未及時(shí)把檢查報(bào)告單放到病歷歸檔，造成有檢查收費(fèi)而無報(bào)告單（因辦公智能化醫(yī)師在自已的工作站就能及時(shí)查閱病人的拍片情況及各種檢查報(bào)告單）。其原因是：醫(yī)師因受醫(yī)療事故處理“舉證倒置”的影響而產(chǎn)生“防衛(wèi)性治療”的心態(tài)，對(duì)患者進(jìn)行“撤網(wǎng)式”檢查，增加了醫(yī)療費(fèi)用[1]，出現(xiàn)及不符合住院標(biāo)準(zhǔn)、超范圍檢查等造成的自保性拒付。

2 改進(jìn)對(duì)策

2.1 強(qiáng)化制度管理 切實(shí)可行的規(guī)章制度是保證新生事物健康發(fā)展的必要前提。

我院針對(duì)前期醫(yī)保工作中存在的種種問題，及時(shí)進(jìn)行制度規(guī)定調(diào)整，從人事編制、醫(yī)保政策落實(shí)、病案質(zhì)量管理等方面制定出一套行之有效的制度規(guī)定，如制定“醫(yī)保審核制度”、“醫(yī)?？己藢?shí)施細(xì)則”、“醫(yī)保單病種臨床管理規(guī)范”；各臨床科設(shè)立了“臨床科室醫(yī)保專管員”；使之醫(yī)保管理有章可循。

2.2 重視醫(yī)保人員專業(yè)培訓(xùn) 醫(yī)保辦人員多來自臨床科室，首先抓好醫(yī)院醫(yī)保辦人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練至關(guān)重要。我們采取填鴨式訓(xùn)練方法，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)強(qiáng)化訓(xùn)練，精讀熟記醫(yī)保政策和規(guī)定，使之所有從事醫(yī)保工作的人員均達(dá)到專業(yè)化、業(yè)務(wù)熟悉化，并要求全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策、規(guī)定的學(xué)習(xí)和加強(qiáng)認(rèn)識(shí)。 轉(zhuǎn)貼于

2.3 合理用藥、合理收費(fèi) 一是醫(yī)院的醫(yī)療管理部門要加大力度嚴(yán)格執(zhí)行處方規(guī)定，杜絕“大處方”、“人情方”的出現(xiàn)，每出現(xiàn)一次就查處一次；二是嚴(yán)格執(zhí)行抗生素藥物分級(jí)管理制度，要重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始時(shí)間與持續(xù)時(shí)間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制。醫(yī)院每星期對(duì)抗生素的使用情況都進(jìn)行分析并公布，整體上減少患者醫(yī)療總費(fèi)用，降低醫(yī)保次均費(fèi)用、同時(shí)也降低了醫(yī)保對(duì)抗菌藥物這方面的拒付額度。

2.4 利用辦公網(wǎng)絡(luò)標(biāo)示限用藥品 我們?cè)谵k公自動(dòng)化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中建立藥品字典庫(kù)時(shí)，就對(duì)每一種限用藥品進(jìn)行提示性標(biāo)示，醫(yī)師在開醫(yī)囑時(shí)很容易分辨出醫(yī)保用藥。如遇到藥品限用范圍比較極限，而病人的病情必須使用時(shí)，醫(yī)師必須爭(zhēng)取患者及家屬的同意并簽自費(fèi)用藥同意書。醫(yī)院醫(yī)保科將對(duì)出院的病歷進(jìn)行二次審核，對(duì)于多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)的給予剔除；漏醫(yī)囑的或?qū)Σv書寫不完整者及時(shí)返回給醫(yī)師補(bǔ)充完整，同時(shí)根據(jù)病情對(duì)限用藥品做好結(jié)算時(shí)對(duì)應(yīng)信息的調(diào)整。

2.5 把好收費(fèi)窗口第一關(guān) 收費(fèi)處對(duì)特殊病種的醫(yī)保刷卡患者進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，如有超時(shí)間、超藥量者不予受理，及時(shí)返還給醫(yī)師立即修改后再給予錄入。醫(yī)?？频墓ぷ魅藛T每月對(duì)特殊門診處方進(jìn)行檢查，對(duì)搭車用藥、搭車診療和超病種開藥、診療者給予上報(bào)機(jī)關(guān)，酌情處理。

為了讓醫(yī)保患者配合醫(yī)保消費(fèi)，減少醫(yī)患矛盾，讓醫(yī)療消費(fèi)者了解醫(yī)保政策和就醫(yī)的各種相關(guān)規(guī)定，使醫(yī)保人員在診療前充分認(rèn)識(shí)醫(yī)保費(fèi)用信息。我院在門診大廳利用電子顯示屏，把醫(yī)保信息用大屏幕顯示在醒目位置，供醫(yī)保就診人員參考。

2.6 搞好與醫(yī)保管理中心信息互通 醫(yī)保管理中心是終末醫(yī)療費(fèi)用審核、結(jié)算、支付管理機(jī)構(gòu)，他代表所有參保者與醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。我們醫(yī)?？泼吭露寂c醫(yī)保管理中心進(jìn)行有效溝通，針對(duì)醫(yī)保拒付問題和醫(yī)療過程中出現(xiàn)的各種問題進(jìn)行交流。對(duì)拒付部分與臨床科醫(yī)師進(jìn)行討論分析，對(duì)不合理拒付部分及時(shí)與醫(yī)保管理中心協(xié)商，減少拒付挽回醫(yī)院損失。

第6篇：醫(yī)?；颊呔驮\管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)管理；問題；應(yīng)對(duì)措施

引言

醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系中的重要組成部分，其主要作用就是通過醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行一定程度的減免。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)工作的推進(jìn)，醫(yī)院中醫(yī)療保險(xiǎn)患者的數(shù)量得到大幅增加。因此，需要對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)展開相關(guān)的管理工作，對(duì)醫(yī)院中醫(yī)療保險(xiǎn)的管理組織進(jìn)一步完善。

1醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的問題分析

首先，醫(yī)療保險(xiǎn)患者對(duì)于醫(yī)保政策知之甚少。來醫(yī)院就診的患者中，大多數(shù)對(duì)于現(xiàn)存的醫(yī)療保險(xiǎn)政策了解較少，導(dǎo)致醫(yī)?；颊咴诰歪t(yī)的時(shí)候，對(duì)于費(fèi)用報(bào)銷的流程以及比例等缺乏基本的了解。這樣的情況，容易造成患者和醫(yī)院之間就報(bào)銷費(fèi)用多少的問題上存在分歧，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾突出。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理部門沒有統(tǒng)一。一般來說，醫(yī)療保險(xiǎn)主要分為職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)以及居民醫(yī)療保險(xiǎn)[1]。由于醫(yī)療保險(xiǎn)中的行政管理部門不一致，導(dǎo)致對(duì)其管理也存在一定的差異性，不利于醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的開展。再次，醫(yī)療保險(xiǎn)政策缺失。由于相關(guān)管理部門的信息系統(tǒng)不夠完善，導(dǎo)致對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)患者不能按時(shí)對(duì)于醫(yī)保待遇進(jìn)行享受。這樣容易導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)院以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生不理解情緒，從而加劇醫(yī)院與患者之間的矛盾。另外，對(duì)于醫(yī)院中很多特殊的患者，相關(guān)的管理機(jī)構(gòu)缺乏明確的政策規(guī)定，以及具體的操作細(xì)節(jié)，導(dǎo)致醫(yī)院無法實(shí)行這些患者的報(bào)銷程序，從而加劇患者的不理解。最后，存在費(fèi)用超標(biāo)與醫(yī)療糾紛雙重風(fēng)險(xiǎn)。很多重急癥患者到醫(yī)院就診，由于其本身病情的危重，因此，在治療期間，很容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的狀況[2]。另外，在治療的時(shí)候，醫(yī)院對(duì)于患者的診治所產(chǎn)生的費(fèi)用，很有可能超過患者的接受標(biāo)準(zhǔn)，從而出現(xiàn)費(fèi)用超標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)。上述問題都是醫(yī)療保險(xiǎn)管理過程中，可能出現(xiàn)的問題，不利于醫(yī)療保險(xiǎn)工作的開展，也容易導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的出現(xiàn)，因此，需要對(duì)其進(jìn)行及時(shí)處理，改進(jìn)其中存在的問題，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的順利進(jìn)行。

2改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的應(yīng)對(duì)措施

2.1健全組織結(jié)構(gòu)

之前，在我國(guó)很多綜合醫(yī)院中，都未設(shè)立有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的單位部門，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的開展十分不利。新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度正式實(shí)施之后，三級(jí)醫(yī)院對(duì)于提供給患者醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)發(fā)揮了重要作用。有研究顯示，在現(xiàn)今的三級(jí)醫(yī)院中，大多設(shè)置了醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門，并且管理部門和醫(yī)院其他職能部門之間是不產(chǎn)生聯(lián)系的。這是醫(yī)院根據(jù)市場(chǎng)的變化，所采取的相對(duì)應(yīng)措施，也是使得醫(yī)院具備醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)資格的必要條件。但是，就目前來看，對(duì)于醫(yī)院中設(shè)置的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門，還需要從制度上對(duì)其功能進(jìn)行明確。并且，還需要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門與醫(yī)院其他部門之間的隸屬關(guān)系進(jìn)行明確。通過這樣的方式，使得醫(yī)院中設(shè)置的醫(yī)療保險(xiǎn)部門能夠真正發(fā)揮其職能優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)醫(yī)保管理工作的更好開展。

2.2做好相關(guān)培訓(xùn)工作

醫(yī)院開展的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作和醫(yī)院中開展的其他工作存在一定的差異性，醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作是一項(xiàng)政策性極強(qiáng)的工作。醫(yī)療保險(xiǎn)工作與現(xiàn)今社會(huì)上存在的各種醫(yī)保政策是緊密相關(guān)連的，且還涉及到了醫(yī)院對(duì)患者實(shí)施的各項(xiàng)醫(yī)療行為。另外，社會(huì)在不斷發(fā)展，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策也在不斷的變化之中。針對(duì)這種情況，就需要對(duì)相關(guān)管理人員做好宣傳培訓(xùn)工作。讓從事醫(yī)療保險(xiǎn)管理的工作人員都能熟悉醫(yī)保的各項(xiàng)政策，且在實(shí)際工作中，對(duì)于各項(xiàng)政策進(jìn)行嚴(yán)格、準(zhǔn)確執(zhí)行[3]。醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員還應(yīng)該具備良好的個(gè)人素養(yǎng)，對(duì)于患者的疑問耐心解答，和患者之間建立和諧的醫(yī)院-患者關(guān)系，從而為醫(yī)院樹立良好的形象。另外，定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)院還應(yīng)該具備相當(dāng)?shù)恼\(chéng)信觀念，對(duì)于醫(yī)?；颊叩闹闄?quán)進(jìn)行滿足詮釋，詳細(xì)解釋產(chǎn)生的每項(xiàng)費(fèi)用的來源，避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛現(xiàn)象的發(fā)生。

2.3對(duì)于醫(yī)療服務(wù)行為逐步進(jìn)行規(guī)范

醫(yī)療行為服務(wù)有其服務(wù)的專業(yè)性和特殊性，因此，醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)自身的醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范，從根本上降低患者的醫(yī)治療成本。一般來說，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為要做到：嚴(yán)格遵守對(duì)癥下藥的原則，減少資源浪費(fèi)，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為患者營(yíng)造一個(gè)溫馨的就醫(yī)環(huán)境。在對(duì)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行規(guī)范的同時(shí)，需要注意結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)院的相關(guān)管理制度以及考核制度進(jìn)行完善?？稍卺t(yī)院中建立醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督跟蹤制度，對(duì)于患者的信息及時(shí)反饋，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員的政策意識(shí)以及規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員的行為。

3結(jié)語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)綜合性的工作，其中涉及醫(yī)學(xué)、管理學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)以及信息技術(shù)等內(nèi)容。醫(yī)療保險(xiǎn)中的每一個(gè)環(huán)節(jié)都有可能對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的質(zhì)量如何產(chǎn)生影響，因此，在推進(jìn)醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)工作中，需要完善每一工作環(huán)節(jié)的工作。在醫(yī)療保險(xiǎn)工作中，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的管理是保證其工作順利進(jìn)行的前提條件，因而，需要根據(jù)實(shí)際需要，開展醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，從而推進(jìn)醫(yī)院的醫(yī)保的工作順利進(jìn)行。

參考文獻(xiàn)

[1]盧登玲.淺析醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理存在的問題和措施[J].財(cái)經(jīng)界(學(xué)術(shù)版),2014,28(21):198.

[2]李中凱,姚曉葉,潘雯,等.醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的問題及對(duì)策[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志,2015,17(02):93-95.

第7篇：醫(yī)保患者就診管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；異地就醫(yī)；基金支付風(fēng)險(xiǎn)

異地就醫(yī)指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因異地工作、異地安置和異地轉(zhuǎn)診等原因在參保地之外的統(tǒng)籌地區(qū)的就醫(yī)行為。異地就醫(yī)及時(shí)結(jié)算制度解決了參保人，資金墊付壓力、報(bào)銷手續(xù)繁雜、報(bào)銷周期長(zhǎng)等問題，極大地方便了人民群眾。當(dāng)前，由于異地就醫(yī)人群規(guī)模增長(zhǎng)較快，異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)較大，基金面臨較大的支付壓力和支付風(fēng)險(xiǎn)。正確引導(dǎo)參保人有序就醫(yī)、提高異地就醫(yī)經(jīng)辦管理水平、完善異地及時(shí)結(jié)算平臺(tái)功能、加大對(duì)異地騙取醫(yī)?；鸫驌袅Χ纫越档突鹬Ц秹毫徒档突鹬Ц讹L(fēng)險(xiǎn)。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)制度概述

異地就醫(yī)最初實(shí)行參保人到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，到就醫(yī)地現(xiàn)金墊付費(fèi)用，就診結(jié)束后回參保地報(bào)銷的墊付為主的報(bào)銷管理辦法。2017年3月，國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)正式上線運(yùn)行，異地就醫(yī)及時(shí)結(jié)算在全國(guó)得以推廣。異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算也改變了傳統(tǒng)的參保地手工報(bào)銷方式，結(jié)算方式主要以基本醫(yī)療異地聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)及時(shí)結(jié)算為主和參保地手工報(bào)銷為輔兩種方式。異地就醫(yī)待遇執(zhí)行“參保地待遇，就醫(yī)地目錄”和“就醫(yī)地管理”的管理方式。隨著異地就醫(yī)制度推進(jìn)，待遇保障水平逐年提高，受益人群逐年增加，各地異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用支出規(guī)模也快速上升。

二、異地就醫(yī)基金支付風(fēng)險(xiǎn)因素分析

1.異地就醫(yī)基金支付增長(zhǎng)過快因素以云南省為例，2017年全省省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算420.62萬人次，結(jié)算金額36.49億，2018年全省省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算507.73萬人次，結(jié)算金額190.36億，異地就醫(yī)人群及基金支付規(guī)模增長(zhǎng)較快，基金的支付壓力和支付風(fēng)險(xiǎn)加大。究其原因：其一，我國(guó)人口的老齡化和城市化進(jìn)程加快人口流動(dòng)規(guī)模增長(zhǎng)；其二，隨著“基本醫(yī)療保險(xiǎn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算”和“放管服解決群眾堵點(diǎn)問題”兩大民心工程推進(jìn)取得顯著成果。參保人享受到更高效、便捷的異地就醫(yī)服務(wù)，需求量得到釋放；其三，改革開放經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)，人民群眾醫(yī)療保障待遇水平顯著提高。人民對(duì)健康保障的需求也不斷增加，就醫(yī)需求增加，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快。

2.引導(dǎo)參保人有序異地就醫(yī)管理難異地就醫(yī)過程中，參保人有序就醫(yī)可以對(duì)合理利用衛(wèi)生資源、提高異地刷卡及時(shí)結(jié)算成功率，減少參保地經(jīng)辦壓力起到了促進(jìn)作用。在異地就醫(yī)過程中，阻礙有序就醫(yī)的管理的難點(diǎn)：其一，人們選擇異地就醫(yī)地主要影響因素為醫(yī)療技術(shù)、疾病嚴(yán)重程度和就醫(yī)成本，當(dāng)參保人隨意選擇就醫(yī)地的情況較多，將導(dǎo)致了衛(wèi)生資源較為緊張的一線城市出現(xiàn)就診量增加的情況；其二，異地就醫(yī)待遇執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。因各地基金統(tǒng)籌水平不同，支付標(biāo)準(zhǔn)不同，存在異地結(jié)算醫(yī)療待遇和參保地待遇結(jié)算差異情況，導(dǎo)致部分參保人就醫(yī)后不愿選擇刷卡聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，而采取現(xiàn)金墊付方式回參保地手工報(bào)銷的情況，增加了參保地的報(bào)銷經(jīng)辦壓力，同時(shí)現(xiàn)金墊付的異地醫(yī)療費(fèi)用審核、稽核成為經(jīng)辦管理的難點(diǎn)。

3.異地就醫(yī)費(fèi)用審核、稽核困難異地就醫(yī)經(jīng)辦管理并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)辦管理規(guī)范，各地醫(yī)保經(jīng)辦部門對(duì)異地就醫(yī)管理服務(wù)水平存在較大差異。在經(jīng)辦過程中存在費(fèi)用審核不全面、實(shí)地稽核不到位的情況較突出。主要原因與各地醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員數(shù)量不足，異地醫(yī)療費(fèi)用審核、稽核力量較薄弱有關(guān)?，F(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家的醫(yī)保經(jīng)辦管理人員與參保人員的平均比標(biāo)準(zhǔn)1：4000為較合理的范圍，以云南省為例2018年醫(yī)保經(jīng)辦管理人員服務(wù)比例為1：1.23萬，經(jīng)辦人員嚴(yán)重不足。其次異地就醫(yī)費(fèi)用，尚未建立共享的經(jīng)辦服務(wù)信息共享查詢平臺(tái)，參保地實(shí)地審核異地就醫(yī)費(fèi)用成本高，難度大，且對(duì)異地就醫(yī)過程中形成的不合理醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管困難和存在處罰缺失情況。

4.異地就醫(yī)過程中道德風(fēng)險(xiǎn)難以防控異地就醫(yī)過程中產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)，是指就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)供給方和異地就醫(yī)患者，通過各自掌握的信息優(yōu)勢(shì)所進(jìn)行的有利于自身利益的機(jī)會(huì)主義行為。首先，從醫(yī)療消費(fèi)行為分析來看，人們就醫(yī)過程行為符合經(jīng)濟(jì)人假設(shè)模式，比如參保患者易出現(xiàn)夸大病情要求過度治療的行為，在此情形下就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)并非待遇支付主體，為了避免發(fā)生醫(yī)患矛盾糾紛和穩(wěn)定自己客戶源，易出現(xiàn)盡量滿足參保患者的就診需求的行為；其次，異地就醫(yī)現(xiàn)金墊付的醫(yī)療費(fèi)用就醫(yī)地監(jiān)管缺失，參保地經(jīng)辦管理實(shí)地審核困難和處罰難以落實(shí)原因，醫(yī)患雙方共謀使道德風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)；最后，由于異地門診即時(shí)結(jié)算未開通，異地就醫(yī)門診費(fèi)用成為不合理醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的監(jiān)管難點(diǎn)和費(fèi)用上漲的新動(dòng)力。

三、異地就醫(yī)管理改進(jìn)策略

1.加大異地就醫(yī)政策宣傳，引導(dǎo)參保人有序就醫(yī)“放管服”政策落實(shí)后，各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)化了異地就醫(yī)備案流程，備案渠道實(shí)現(xiàn)了窗口經(jīng)辦、電話備案、網(wǎng)絡(luò)備案多渠道及時(shí)辦理，極大地方便了參保人。便捷的異地就醫(yī)服務(wù)前提是形成有序就醫(yī)次序，加大異地就醫(yī)管理制度的宣傳，引導(dǎo)參保人合理就醫(yī)，是形成有序就醫(yī)的關(guān)鍵。同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)分級(jí)診療制度的宣傳。我國(guó)居民對(duì)分級(jí)診療制度的知曉率還有待提高，參保人對(duì)分級(jí)診療的理解和支持是分級(jí)診療推行的關(guān)鍵。在參保人選擇異地就醫(yī)過程中，對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)識(shí)和態(tài)度直接影響其就醫(yī)行為。分級(jí)診療制度的推進(jìn)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用具有促進(jìn)作用。只有形成公平、有序的就醫(yī)次序才能起減輕基金支付壓力和減少醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險(xiǎn)的作用。

2.異地就醫(yī)及時(shí)結(jié)算平臺(tái)仍需進(jìn)一步完善異地就醫(yī)及時(shí)結(jié)算平臺(tái)開通后，在參保地備案成功后到就醫(yī)地就診后未能完成及時(shí)結(jié)算的情況也較多。及時(shí)結(jié)算失敗反饋原因多與網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行環(huán)境故障，致使網(wǎng)絡(luò)中斷、及報(bào)備信息錯(cuò)誤等導(dǎo)致結(jié)算失敗有關(guān)。暢通、高效的及時(shí)結(jié)算系統(tǒng)平臺(tái)是保障異地醫(yī)療發(fā)生費(fèi)用得到及時(shí)結(jié)算的關(guān)鍵。進(jìn)一步優(yōu)化、提升異地及時(shí)結(jié)算系統(tǒng)平臺(tái)功能，保障信息數(shù)據(jù)穩(wěn)定交換順暢和及時(shí)對(duì)異地系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行維護(hù)以提高及時(shí)結(jié)算效率。高效的及時(shí)結(jié)算效率，減少現(xiàn)金墊付費(fèi)用的產(chǎn)生，可以大大降低基金的支付風(fēng)險(xiǎn)。此外，利用結(jié)算信息系統(tǒng)平臺(tái)數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步搭建跨系統(tǒng)資源信息共享的異地就醫(yī)信息平臺(tái)，讓異地就醫(yī)信息變得透明和可控。

第8篇：醫(yī)保患者就診管理制度范文

關(guān)鍵詞：規(guī)避;醫(yī)院;醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn);策略

一直以來，在我國(guó)老百姓心中看病難、看病貴問題困擾著他們。2009年，國(guó)務(wù)院辦公廳了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，在意見中提出一定要減輕廣大居民的就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)的標(biāo)準(zhǔn)，這是新醫(yī)改的近期目標(biāo);還要在我國(guó)建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，這是新醫(yī)改的遠(yuǎn)期目標(biāo)。這其中，基本醫(yī)療保障的建立、完善牽涉到城鄉(xiāng)每一位居民的日常就醫(yī)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)在保障公民的基本醫(yī)療、促進(jìn)社會(huì)的公平、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定等方面發(fā)揮著積極的作用。隨著醫(yī)保制度的不斷完善，醫(yī)院在整個(gè)醫(yī)保體系中的作用越來越明顯。目前，在很多醫(yī)保的定點(diǎn)醫(yī)院中，由于財(cái)務(wù)管理執(zhí)行環(huán)節(jié)中存在的問題，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)亂開藥、開貴藥、增加患者的檢查項(xiàng)目等不合理現(xiàn)象的發(fā)生。這不僅損害廣大參保群眾的利益、還加大醫(yī)?；鸬木芨讹L(fēng)險(xiǎn)，更嚴(yán)重影響了我國(guó)醫(yī)保體系的可持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)。因此，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的管理、合理而有效地規(guī)避醫(yī)院醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生是保證我國(guó)醫(yī)保體系正常、可持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)的基本前提。

一、醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理中存在的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分析

（一）財(cái)務(wù)管理缺乏科學(xué)性、完善性

隨著我國(guó)醫(yī)保體系的不斷完善，各定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)針對(duì)醫(yī)院的具體情況，積極配合國(guó)家相關(guān)政策的規(guī)定制定出醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的新措施，并將這些新制度切實(shí)落實(shí)到財(cái)務(wù)管理工作中，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)的精細(xì)化管理。目前，縱觀我國(guó)大多數(shù)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，在很多方面還存在著漏洞，例如：每日財(cái)務(wù)結(jié)算、每月或每季度的財(cái)務(wù)對(duì)賬、財(cái)務(wù)預(yù)算等方面的制度與要求還需要不斷的規(guī)范化。而醫(yī)保的審計(jì)部門，應(yīng)積極聯(lián)合醫(yī)院的內(nèi)部財(cái)務(wù)審計(jì)、政府的相關(guān)審計(jì)部門真正將醫(yī)保的思想貫徹到實(shí)處，并建立完善的、統(tǒng)一的醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的規(guī)范化、科學(xué)化和制度化。通過審計(jì)發(fā)現(xiàn)，個(gè)別醫(yī)院的醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度存在問題，個(gè)別人員擅離職守、假公濟(jì)私現(xiàn)象嚴(yán)重。只有對(duì)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制定嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲措施，對(duì)違規(guī)的相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)懲，從而在制度上保障醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作科學(xué)、規(guī)范。

（二）醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理人員工作量增加

隨著參保就醫(yī)人數(shù)的不斷增加，醫(yī)院醫(yī)保相關(guān)財(cái)務(wù)管理人員的工作量加大，短時(shí)間內(nèi)工作質(zhì)量、服務(wù)難以得到有效保障。這是醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理中錯(cuò)誤頻發(fā)的主要原因之一。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的相關(guān)工作人員也未能充分發(fā)揮自己的職責(zé)，未能及時(shí)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保的財(cái)務(wù)運(yùn)行狀況進(jìn)行有效的監(jiān)管與控制，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)工作僅停留在計(jì)算、查證的膚淺層面。還有的醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作人員對(duì)自己的工作職責(zé)與業(yè)務(wù)流程并不完全了解、熟悉，對(duì)相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)保相關(guān)管理規(guī)定無法及時(shí)落實(shí)。只能憑借自己掌握的有限的財(cái)務(wù)管理知識(shí)來對(duì)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)進(jìn)行管理，這就很容易出現(xiàn)理論與實(shí)際管理的脫節(jié)，從而使得醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作不能順暢、高質(zhì)量的完成。顯然，這對(duì)醫(yī)院的穩(wěn)定與發(fā)展、對(duì)促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度高效運(yùn)行極為不利。

（三）醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理體系尚不完善

由于目前我國(guó)定點(diǎn)醫(yī)保醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)缺乏對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的足夠認(rèn)識(shí)，缺乏必要的監(jiān)督機(jī)制，使得很多醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)人員對(duì)相關(guān)政策的把控、執(zhí)行不能及時(shí)到位，對(duì)于醫(yī)院的醫(yī)療活動(dòng)缺少主動(dòng)管理、積極參與、認(rèn)真思考的過程，對(duì)于制度的可操作性、可控性、實(shí)效性的研究嚴(yán)重不足，這就使得醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)人員無法對(duì)財(cái)務(wù)管理中出現(xiàn)的醫(yī)保結(jié)算資金盈虧、醫(yī)藥費(fèi)用違規(guī)扣減等財(cái)務(wù)管理問題不能進(jìn)行深層次的剖析，更無法將醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)與醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理目標(biāo)聯(lián)系在一起，對(duì)于醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的職能作用也未得到充分發(fā)揮。這些都嚴(yán)重影響了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的科學(xué)決策，阻礙了醫(yī)院的正常發(fā)展、制約了我國(guó)醫(yī)保制度的全方位覆蓋與推行。

二、有效規(guī)避醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的策略

（一）建立完善的醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)核算管理體系

目前，我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，對(duì)于不同的患者類型提出了不同的要求和規(guī)定。例如：定額醫(yī)療、門診醫(yī)保限額管理、單病種核算等管理。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保資金采取多種結(jié)算方式，如按病種付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)，按結(jié)算控制指標(biāo)以及總額預(yù)付等。創(chuàng)新醫(yī)保談判機(jī)制，探索醫(yī)院協(xié)商模式。這些都是對(duì)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作的挑戰(zhàn)。隨著我國(guó)醫(yī)保制度改革的深入與不斷推廣，定點(diǎn)醫(yī)院、醫(yī)保單位、患者之間的關(guān)系將日益密切。因此，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)保醫(yī)院的會(huì)計(jì)核算對(duì)于醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理水平的提升有著重要的意義，同時(shí)，完善的醫(yī)保會(huì)計(jì)核算體系還是保障資產(chǎn)的安全與完整、對(duì)資金流動(dòng)的合理性進(jìn)行監(jiān)督的重要方式，更是約束會(huì)計(jì)人員的重要手段。其實(shí)，在醫(yī)院與醫(yī)保患者之間的醫(yī)療活動(dòng)背后所蘊(yùn)含的、隱藏的是醫(yī)療保險(xiǎn)部門與醫(yī)院之間的資金上的流動(dòng)，這種資金上的流動(dòng)直接關(guān)系著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)行，關(guān)系著醫(yī)院為醫(yī)保患者提供醫(yī)療服務(wù)的積極性、主動(dòng)性。正是由于現(xiàn)行的新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度中并沒有對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理作出明確的、統(tǒng)一的規(guī)定，各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院只能根據(jù)自己的實(shí)際情況來確定醫(yī)療保險(xiǎn)的會(huì)計(jì)核算方式。而定點(diǎn)醫(yī)院的會(huì)計(jì)人員的業(yè)務(wù)水平、理論素養(yǎng)、實(shí)踐水平、職業(yè)道德素養(yǎng)各不相同、參差不齊，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)計(jì)核算方式不統(tǒng)一、賬目不清晰。因此，醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作必須加強(qiáng)會(huì)計(jì)核算、分析成本核算的層級(jí)關(guān)系、細(xì)化醫(yī)院的財(cái)務(wù)核算管理流程，根據(jù)實(shí)際情況設(shè)立二級(jí)明細(xì)賬，有效規(guī)避醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

（二）樹立現(xiàn)代化理念創(chuàng)新財(cái)務(wù)管理方式

為了確保定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作能夠有序進(jìn)行、規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作的重視，從醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)開始，先組織醫(yī)院的中層以上領(lǐng)導(dǎo)對(duì)相關(guān)規(guī)章制度與法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，再結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)與醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理目標(biāo)的統(tǒng)一。同時(shí)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和全院醫(yī)護(hù)人員要轉(zhuǎn)變觀念，樹立全新的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，利用現(xiàn)代的科學(xué)觀念、技術(shù)、財(cái)務(wù)管理方式，杜絕各種資金的浪費(fèi)，有效而合理的使用資金，避免醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的

發(fā)生。

（三）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理信息的監(jiān)控

為了盡量規(guī)避醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院充分利用院內(nèi)信息系統(tǒng)，對(duì)一些常見、多發(fā)醫(yī)?？圪M(fèi)情況進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控與計(jì)算機(jī)預(yù)警。通過辦公自動(dòng)化系統(tǒng)，加大參保知識(shí)宣傳。定期向醫(yī)保管理部門及院領(lǐng)導(dǎo)匯總、上報(bào)本單位的醫(yī)保會(huì)計(jì)信息執(zhí)行情況，加強(qiáng)溝通。及時(shí)將發(fā)現(xiàn)的問題反饋、傳達(dá)至具體的科室，具體的當(dāng)事人。通過對(duì)參保人員的各類會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)的分析，減少不合理費(fèi)用的發(fā)生。通過事前、事中、事后的有效監(jiān)控，確保醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的及時(shí)發(fā)現(xiàn)，從而采取有效的防范措施。

總之，隨著我國(guó)醫(yī)保制度的不斷完善，醫(yī)保制度改革在全國(guó)范圍內(nèi)大力推廣，全民參保不僅解決了大部分老百姓看病難、看病貴的問題，還有效的增加了醫(yī)院的收入。因此，在醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理中，領(lǐng)導(dǎo)者和廣大醫(yī)務(wù)人員應(yīng)樹立全新的理念與認(rèn)識(shí)，重視醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生與防范，切實(shí)保證醫(yī)保資金能夠真正為人民服務(wù)，從而保證醫(yī)院的發(fā)展，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)保制度的深入推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]邵巖.如何避免醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的分析[J].經(jīng)營(yíng)管理者，2013（03）.

第9篇：醫(yī)?；颊呔驮\管理制度范文

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;應(yīng)收醫(yī)療款;應(yīng)收在院病人醫(yī)療款

公立醫(yī)院承擔(dān)救死扶傷，履行社會(huì)責(zé)任的同時(shí)，作為一個(gè)獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，要發(fā)展壯大，就得提高醫(yī)療收入，獲取經(jīng)濟(jì)效益。伴隨著醫(yī)療收入不斷增加，醫(yī)療應(yīng)收款也大幅提升。應(yīng)收醫(yī)療款管理的好壞直接影響到醫(yī)院收入實(shí)現(xiàn)的多少、快慢等質(zhì)量問題，最終影響到醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展。因此加強(qiáng)醫(yī)療應(yīng)收款管理尤為重要。

一、公立醫(yī)院醫(yī)療應(yīng)收款的涵義及產(chǎn)生的途徑

（一）涵義

公立醫(yī)院醫(yī)療應(yīng)收款是指醫(yī)院給予患者醫(yī)療診治時(shí)應(yīng)收未收的醫(yī)療費(fèi)用。2012年1月1日開始實(shí)施的新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》中規(guī)定，醫(yī)療應(yīng)收款主要包括應(yīng)收在院病人醫(yī)療款和應(yīng)收醫(yī)療款兩個(gè)層面。其中應(yīng)收在院病人醫(yī)療款是核算醫(yī)院因提供醫(yī)療服務(wù)而應(yīng)向住院病人收取的醫(yī)療款，科目期末借方余額，反映醫(yī)院尚未結(jié)算的應(yīng)收在院病人醫(yī)療款;應(yīng)收醫(yī)療款是核算醫(yī)院因提供醫(yī)療服務(wù)而應(yīng)向門診病人、出院病人、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等收取的醫(yī)療款。

（二）醫(yī)院產(chǎn)生應(yīng)收醫(yī)療款的途徑

1. 醫(yī)療保險(xiǎn)部門欠款。按照先診治后撥款原則，醫(yī)保部門主要有以下幾種醫(yī)療保險(xiǎn)：新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、征地超轉(zhuǎn)人員醫(yī)療保險(xiǎn)等。

2. 患者自身經(jīng)濟(jì)、疾病等因素形成的欠款。公立醫(yī)院經(jīng)常救治一些因疾病昏迷無意識(shí)的患者，無法確認(rèn)患者身份，無法聯(lián)系家屬，或者能聯(lián)系家屬卻經(jīng)濟(jì)困難，無力支付醫(yī)療費(fèi)用等各類三無患者、經(jīng)濟(jì)困難的外來務(wù)工人員、低保人員等。他們由于缺少社會(huì)保障，或經(jīng)濟(jì)條件有限，就診時(shí)不能交足醫(yī)療費(fèi)，治愈出院后，費(fèi)用難以追回形成欠費(fèi)。

3. 醫(yī)療糾紛欠費(fèi)?；颊呒凹覍僖虿粷M意醫(yī)院救治過程及結(jié)果而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛后拒絕支付的醫(yī)療費(fèi)。其發(fā)生的原因主要有以下兩種情況：院方存在過錯(cuò)，患者不但不支付醫(yī)藥費(fèi)，還要求醫(yī)院承擔(dān)一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償;院方無過錯(cuò)，但患者及家屬因服務(wù)或一些流程細(xì)節(jié)問題產(chǎn)生誤解拒絕支付醫(yī)療費(fèi)用。

4. 突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療欠費(fèi)。社會(huì)發(fā)生的各類疫情、食物中毒、重大交通、安全事故等各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件，政府尤為重視，醫(yī)院必須履行社會(huì)職能，全力投入搶救治療，但往往重視搶救過程和社會(huì)效益，公立醫(yī)院投入較大的人力、物力、財(cái)力，卻得不到或未得到完全的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，形成欠費(fèi)。

5. 政府會(huì)議醫(yī)療保障欠費(fèi)。

6. 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦女計(jì)劃生育四術(shù)（上環(huán)、取環(huán)、人流及取上環(huán)加人流）欠費(fèi)。

7. 醫(yī)院內(nèi)部控制制度不完善，醫(yī)護(hù)人員沒有及時(shí)催收造成欠費(fèi)。

二、目前醫(yī)院醫(yī)療應(yīng)收款管理存在的問題

（一）管理者普遍對(duì)醫(yī)療應(yīng)收款的管理意識(shí)不強(qiáng)

在醫(yī)院日常工作中，雖然部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)以及財(cái)務(wù)主管非常重視醫(yī)院的支出情況，但他們往往更重視收入規(guī)模以及工作量的增長(zhǎng)情況，尤其是新技術(shù)新項(xiàng)目的應(yīng)用，而忽視了欠費(fèi)情況，對(duì)于應(yīng)收醫(yī)療款，沒有引起足夠的重視，從而導(dǎo)致醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款越積越多，賬齡越來越長(zhǎng)，最終不可避免的出現(xiàn)大量呆賬、死賬。

（二）管理制度不完善，管理工作不到位

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度不完備，尤其是醫(yī)療欠費(fèi)的各項(xiàng)制度落實(shí)不到位，缺少監(jiān)督環(huán)節(jié)，在記賬、掛賬、結(jié)賬、取消掛賬結(jié)賬等關(guān)鍵環(huán)節(jié)沒有落實(shí)管控措施，在記賬過程中少記、漏記、錯(cuò)記現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，不能及時(shí)增加應(yīng)收在院病人醫(yī)療款和醫(yī)院收入。部分醫(yī)護(hù)人員不及時(shí)通知患者補(bǔ)繳住院押金，往往造成欠費(fèi)患者出院時(shí)不主動(dòng)辦理結(jié)算，造成壞賬的出現(xiàn)。缺乏欠款責(zé)任的追究機(jī)制以及催收獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，造成沒有及時(shí)形成收入與應(yīng)收醫(yī)療款以及應(yīng)收醫(yī)療款長(zhǎng)時(shí)間無法回款而成為壞賬。例如，有些醫(yī)院在信息系統(tǒng)上未設(shè)卡，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至出現(xiàn)住院處、信息管理人員與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合起來利用管理漏洞，隨意取消掛賬結(jié)賬，將作為應(yīng)收醫(yī)療款的醫(yī)院收入轉(zhuǎn)換為個(gè)人收入。

（三）醫(yī)療糾紛頻發(fā)

由于醫(yī)療事故、醫(yī)患矛盾等原因，患者及其家屬有意欠費(fèi)，對(duì)該部分欠款的追回往往要耗費(fèi)大量的時(shí)間及精力，甚至無法追回。

（四）醫(yī)療保障制度的推進(jìn)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行總額預(yù)付制度，根據(jù)“結(jié)余留用，超支分擔(dān)”的原則，醫(yī)療拒付款、總額預(yù)付下超預(yù)付應(yīng)由醫(yī)院承擔(dān)的比例再加上單病種按人頭包干超支額度將成為醫(yī)院的呆賬。而一些醫(yī)院這方面管理的意識(shí)不強(qiáng)，大處方、大檢查的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，另外耗材、藥品的管理跟不上目前的醫(yī)保改革形勢(shì)，造成醫(yī)院收入實(shí)現(xiàn)受限，而成本卻穩(wěn)步增加的現(xiàn)狀，造成部分醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)存在問題。

三、加強(qiáng)醫(yī)療應(yīng)收款管理的建議

（一）增強(qiáng)全員參與醫(yī)療應(yīng)收款管理的意識(shí)

首先，醫(yī)院的管理者，特別是主要負(fù)責(zé)人必須高度重視，要求財(cái)務(wù)人員對(duì)應(yīng)收醫(yī)療款加強(qiáng)管理，定期向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)欠費(fèi)情況，并在醫(yī)院簡(jiǎn)訊上通報(bào)各病區(qū)的欠費(fèi)，使全院所有職工都有緊迫感。其次，在全院開展關(guān)于防止病人欠費(fèi)、逃費(fèi)的思想教育，強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。全員參與、齊抓共管，專人負(fù)責(zé)追討，法律手段，考核獎(jiǎng)懲等措施，將呆賬降低到最低水平，共同管理好應(yīng)收醫(yī)療款。

（二）完善管理制度，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制

首先，為了及時(shí)做好門診應(yīng)收款和收入的核算，及時(shí)核銷藥品成本，對(duì)于發(fā)生三無人員、經(jīng)濟(jì)困難的自費(fèi)人員、低保人員無錢就醫(yī)，發(fā)生門診應(yīng)收醫(yī)療款，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療欠費(fèi)審批制度，避免收費(fèi)人員隨意記賬風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。例如醫(yī)務(wù)科（總值班）應(yīng)及時(shí)登記患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、就醫(yī)科室、科室申請(qǐng)人、許可欠費(fèi)最高額度、欠費(fèi)理由、患者信息、110送來三無人員警員警號(hào)等信息，簽發(fā)記賬審批表作為門診收費(fèi)處的記賬依據(jù)。審批表一式兩聯(lián)，一聯(lián)隨門診結(jié)算員日結(jié)單于當(dāng)日或次日交到財(cái)務(wù)科由專人記賬，醫(yī)院應(yīng)將這一記賬行為納入HIS信息系統(tǒng)中。另一聯(lián)則作為發(fā)票附件放在門診收費(fèi)處由專人記賬保管。如有患者補(bǔ)交欠費(fèi)，收費(fèi)員則把欠款和欠款審批表一同交到財(cái)務(wù)科，收費(fèi)處和財(cái)務(wù)科同時(shí)銷賬，財(cái)務(wù)科專門記賬人員還應(yīng)當(dāng)定期與收費(fèi)處核對(duì)余額，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)糾正。病房醫(yī)療應(yīng)收款，病人住院時(shí)，病案科應(yīng)詳細(xì)登記病人的姓名、家庭地址及聯(lián)系方式，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情讓病人預(yù)交住院押金，在住院處，建立費(fèi)用設(shè)卡制度，預(yù)交金用完，系統(tǒng)自動(dòng)鎖死，病房醫(yī)生不能給患者下醫(yī)囑，為了不貽誤病情，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)通知患者家屬續(xù)交押金，這樣在出院時(shí)使患者家屬主動(dòng)到住院處辦理結(jié)算手續(xù)，增強(qiáng)院方及時(shí)收回應(yīng)收醫(yī)療款的主動(dòng)性。住院處會(huì)計(jì)應(yīng)對(duì)應(yīng)收在院病人醫(yī)療款加強(qiáng)監(jiān)督，如果每年12月31日對(duì)在院病人都做中途結(jié)轉(zhuǎn)，以一個(gè)會(huì)計(jì)年度計(jì)算，當(dāng)年結(jié)賬患者的總費(fèi)用加上本年末掛賬未結(jié)賬患者費(fèi)用再減去上年末掛賬未結(jié)賬患者的費(fèi)用后的余額應(yīng)該等于HIS系統(tǒng)中全年應(yīng)收在院病人醫(yī)療款（即本年住院收入）。這樣可以及時(shí)核查應(yīng)收在院病人醫(yī)療款是否存在問題，有效地控制不同科室人員之間利用結(jié)算還原退費(fèi)，控制了應(yīng)收在院病人醫(yī)療款漏費(fèi)情況的發(fā)生，同時(shí)也保證了應(yīng)收在院病人醫(yī)療款金額的準(zhǔn)確入賬。此外，各相關(guān)科室之間應(yīng)加強(qiáng)溝通，相互監(jiān)督，將對(duì)患者的治療工作與醫(yī)療收費(fèi)工作緊密聯(lián)系起來，避免因信息不暢而給患者多記或漏記費(fèi)用。

其次，建立應(yīng)收醫(yī)療款臺(tái)賬，分類歸集催收。比如醫(yī)療保險(xiǎn)欠費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)全年總額預(yù)付款到賬之后，積極與醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)協(xié)商超支應(yīng)補(bǔ)支部分，確實(shí)不予補(bǔ)支應(yīng)由單位承擔(dān)的應(yīng)收醫(yī)療款部分，相應(yīng)地減少收入和應(yīng)收醫(yī)療款;農(nóng)合欠費(fèi)：積極與農(nóng)合辦公室溝通盡快撥款;三無人員、經(jīng)濟(jì)困難的自費(fèi)人員、低保人員及民工欠費(fèi)：及時(shí)與政府申請(qǐng)，給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償，從而減輕醫(yī)院的負(fù)擔(dān);醫(yī)療糾紛欠款：由院方造成的糾紛，追究到相關(guān)的責(zé)任人并給予處罰，由患者引起的，通過法律的途徑解決;突發(fā)事件及政府會(huì)議保障醫(yī)療欠費(fèi)：積極與政府或相關(guān)的責(zé)任單位申請(qǐng)、協(xié)商，收回欠款;計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)欠款：將發(fā)票和介紹信按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)歸集匯總進(jìn)行催收。對(duì)于確實(shí)無法應(yīng)收的醫(yī)療款，按照會(huì)計(jì)政策規(guī)定建立壞賬準(zhǔn)備制度，及時(shí)清理應(yīng)收醫(yī)療款，保證資產(chǎn)的真實(shí)性。

（三）減少和避免醫(yī)療糾紛

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是減少和避免醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵性因素。醫(yī)療質(zhì)量的好壞取決于醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和服務(wù)態(tài)度，所以提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，引進(jìn)先進(jìn)儀器設(shè)備，培養(yǎng)學(xué)科帶頭人，帶動(dòng)科室整體技術(shù)水平刻不容緩。其次，服務(wù)態(tài)度在很大程度上起著決定的作用，同樣的技術(shù)，同樣的設(shè)備，由于醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德修養(yǎng)不同，在醫(yī)療服務(wù)過程中所發(fā)揮的作用和帶來的后果也大不相同。有的醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平雖不是很高，但對(duì)病人認(rèn)真負(fù)責(zé)，遇到問題虛心求教，認(rèn)真鉆研，擬定的每一項(xiàng)診療措施都經(jīng)過深思熟慮，治療效果就好，相反，若醫(yī)務(wù)人員缺乏同情心和責(zé)任感，粗心大意，敷衍塞責(zé)，雖然水平較高，但常常出現(xiàn)差錯(cuò)事故，就談不上有好的診療效果。同時(shí)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度的好壞直接影響著病人的心理狀況，對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生密切影響。為此，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的事業(yè)心、責(zé)任感，以細(xì)心診治，熱情服務(wù)，為病人創(chuàng)造出一個(gè)心情舒暢的環(huán)境，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心，這樣既提高醫(yī)療質(zhì)量又提升醫(yī)院形象，為避免和減少醫(yī)療糾紛排除隱患。

（四）在全院學(xué)習(xí)和宣傳醫(yī)保政策

學(xué)習(xí)和宣傳醫(yī)保政策，提供優(yōu)質(zhì)、費(fèi)用合理的醫(yī)療服務(wù)，做到收費(fèi)公開、透明，接受醫(yī)?；颊呒搬t(yī)保管理部門的監(jiān)督。減少因不合理用藥及治療產(chǎn)生拒付或超預(yù)算給醫(yī)院帶來大量應(yīng)收賬款而帶來壞賬損失。

1. 醫(yī)保部門制作宣傳展板，公布醫(yī)保、農(nóng)合就診流程圖，醫(yī)保、農(nóng)合病人住院須知，使參保病人一目了然。并安排專職導(dǎo)醫(yī)、負(fù)責(zé)給相關(guān)病人提供醫(yī)保政策咨詢。配置了電腦觸摸屏、電子顯示屏，將收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品價(jià)格公布于眾，接受群從監(jiān)督。

2. 加強(qiáng)病房管理，經(jīng)常巡視病房，查有無掛床現(xiàn)象，查有無冒名頂替的現(xiàn)象，對(duì)不符合住院要求的病人，醫(yī)?？埔宦刹挥鑼徟?。全面推行住院病人費(fèi)用“一日清單制”，并要患者或患者家屬在清單上簽字。

3. 制作相應(yīng)的藥品目錄，使每個(gè)科室醫(yī)生自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，不開大處方藥、不無病開藥、不亂檢查、不多收費(fèi)、不重復(fù)收費(fèi)。加強(qiáng)對(duì)科室收費(fèi)及醫(yī)務(wù)人員的診療行為進(jìn)行監(jiān)督，督促檢查，及時(shí)嚴(yán)肅處理，并予以通報(bào)和曝光。

4. 定期將醫(yī)保中心的醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月結(jié)算審核單中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給各臨床科室。并將不合理費(fèi)用、醫(yī)保審扣費(fèi)用扣罰到科室，引以為戒。定額標(biāo)準(zhǔn)與科室獎(jiǎng)金掛鉤，對(duì)超出定額的部分進(jìn)行扣罰。

總之，醫(yī)療應(yīng)收款管理是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作中非常重要部分，在醫(yī)改新形勢(shì)下，做好增收節(jié)支，提高醫(yī)療應(yīng)收款質(zhì)量，確保醫(yī)院資產(chǎn)、收入數(shù)據(jù)客觀真實(shí)反映實(shí)際，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益雙豐收。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃小瓊.淺談醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款的管理和控制[J].財(cái)務(wù)與管理，2013（03）.

[2]史憶文.醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款的管理[J].銅陵學(xué)院學(xué)報(bào)，2011（05）.