醫(yī)?；饍?nèi)控管理制度精選(九篇)

前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的醫(yī)保基金內(nèi)控管理制度主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：醫(yī)?；饍?nèi)控管理制度范文

一、各項工作指標(biāo)完成情況

一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險任務(wù)數(shù)23000人，完成23003人，征收城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金3079.8萬元，其中統(tǒng)籌基金2044.11萬元，個人帳戶基金1035.69萬元；支付參保人員待遇2386.19萬元，其中統(tǒng)籌基金支出1430.61萬元，個人帳戶基金支出955.58萬元，本期結(jié)余693.61萬元。累計結(jié)余6594.26萬元，其中統(tǒng)籌基金結(jié)余4859.43萬元，個人帳戶基金結(jié)余1734.83萬元。

2、審核職工因病住院、門診藥費共計1561人；審核定點醫(yī)院墊付189人次；

3、征收大額保險費163.3萬元，支出79萬元；

4、安排部署并完成了參保職工健康體檢工作

5、現(xiàn)已整理44人次，大額費用計82.72萬元醫(yī)藥費，報市中心統(tǒng)一承保；

二是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

截止到11月底，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保任務(wù)數(shù)為21700人，完成23900人，超額完成任務(wù)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院共計446人次，征收城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險479.19萬元，支付參保人員醫(yī)療保險待遇370.1萬元，本期結(jié)余109.09萬元，累計結(jié)余331.81萬元；

三是生育保險

職工參保人數(shù)886人，職工享受待遇人數(shù)為11人；城鎮(zhèn)居民參保5062人，居民待遇享受26人；征收生育保險12萬元,支付女職工生育保險待遇6.85萬元,本期結(jié)余5.15萬元,累計結(jié)余108.15萬元；

四是離休干部醫(yī)療保險

征收離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌金60.64萬元，財政補貼179.58萬元，支出258萬元，上年接轉(zhuǎn)18萬元；

五是其它工作

1、配合局機關(guān)進行醫(yī)療保險政策宣傳一次；

2、制定“兩定”單位年終考核標(biāo)準(zhǔn)；

3、通過中央審計署的審計工作；

4、審核支付兩定點劃卡費用，并對定點機構(gòu)進行監(jiān)督；

5、調(diào)整了繳費基數(shù)；

6、門診特殊疾病鑒定265人

二、各項工作具體開展情況

1、進一步擴大了醫(yī)療保險覆蓋范圍。今年以來，我們把擴面工作作為實現(xiàn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的重要工作進行部署，在工作思路上樹立了抓好基本點，挖掘增長點的思路，努力使醫(yī)保覆蓋面進一步擴展。在工作方法上，采取了宣傳發(fā)動，政策驅(qū)動、服務(wù)帶動和感情推動的辦法，增強了單位和個人參保繳費意識；在落實手段上，采取了分解任務(wù)，強化責(zé)任，通報進度，跟蹤督查等綜合措施，保證了擴面工作穩(wěn)步推進。

2、加大醫(yī)療保險費征收管理工作力度。在積極拓展覆蓋面的同時，進一步加大征收管理工作力度，并按上級統(tǒng)一部署，全面開展了醫(yī)療保險基金專項治理工作。通過自新完善了一些制度，通過了中央審計署的審計。

3、進一步加強“兩定”單位管理。為切實加強我縣定點醫(yī)院和定點零售藥店的管理工作，我中心組織專門人手,對我縣“兩定”單位進行不定期抽查，對全縣定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店逐一走訪，實行“量化打分”制度，提升了我縣基本醫(yī)療保險“兩定”單位的服務(wù)水平。

4、規(guī)范就醫(yī)就藥環(huán)境，提高服務(wù)質(zhì)量。根據(jù)我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；疬\行情況和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的實際需求將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高支付限額設(shè)定為40000元，大力提高了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障水平，使基本醫(yī)療保障和待遇享受的范圍更廣，水準(zhǔn)更高。針對門診特殊病種人員、大病醫(yī)療人員、轉(zhuǎn)外地人員、居外地人員、特檢特治人員我們制度和完善了更加規(guī)范的就醫(yī)購藥制度，以制度指導(dǎo)他們就醫(yī)購藥，保障了醫(yī)保基金規(guī)范運行。

5、繼續(xù)加大征繳力度，穩(wěn)步推進困難企業(yè)職工參保。我中心嚴(yán)格審查參保單位申報工資基數(shù)，各單位在申報時，必須如實上報職工工資基數(shù)，上報工資表上需加蓋財務(wù)公章，根據(jù)縣委、政府對我市醫(yī)保工作的要求和我縣人社部門本年度工作的規(guī)劃，今年努力解決關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)職工人員參保問題，此項工作的積極開展為我市社會穩(wěn)定工作做出了努力。

6、加強醫(yī)保基金安全管理，確保內(nèi)控制度執(zhí)行到位。根據(jù)上級文件精神，我中心嚴(yán)格按照內(nèi)控制度運行，不定期的自查自檢，找出存在的問題，確定整改的方案，落實整改的措施，完成整改的任務(wù)。過文件精神的傳達和工作部署，使全體職工牢固樹立起醫(yī)療保險基金是老百姓的“救命錢”，基金安全管理紀(jì)律是“高壓線”，醫(yī)?；鸢踩芾碡?zé)任重大的觀念。我們繼續(xù)完善了內(nèi)控管理制度，并要求全體工作人員齊動員，人人較真、個個落實，使內(nèi)控管理制度能夠做到精準(zhǔn)、到位、高效運行。按照上級有關(guān)工作安排，我局安排社?；鸢踩芾碜圆楹徒邮軝z查，還接受了審計署進行的社保基金清理檢查，并對清 查發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問題進行了整改。

7、積極開展“創(chuàng)先爭優(yōu)”活動，推動“文明服務(wù)窗口”建設(shè)。我中心針對醫(yī)保工作業(yè)務(wù)性強、社會面廣、群眾關(guān)注度高的窗口單位特點，通過開展創(chuàng)先爭優(yōu)活動，進一步提高了全體干部職工優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)理念，在真心服務(wù)、親情服務(wù)上下功夫，將各項醫(yī)保業(yè)務(wù)工作融入服務(wù)之中。一是嚴(yán)格制度。第一位接待來訪、咨詢、辦事等服務(wù)對象的工作人員須對服務(wù)對象提出的問題和要求承擔(dān)答復(fù)、辦理、引導(dǎo)、協(xié)調(diào)的義務(wù)。規(guī)定工作人員須做到群眾的事情熱情辦，能辦的事情立即辦，一切事情依法辦，不能辦的做好耐心細致解釋工作。實行責(zé)任追究制，對不作為、慢作為、亂作為造成社會不良影響的，我們嚴(yán)格實行責(zé)任追究制，并納入年終工作人員考核內(nèi)容。二是提升服務(wù)意識。要求全體職工做到精通業(yè)務(wù)、愛崗敬業(yè)、堅持原則、依法辦事；堅持“四個一”工作作風(fēng)，即：一張笑臉相迎，一把椅子讓座，一杯茶水解渴，一番話語解惑；尊重服務(wù)對象，堅持文明禮貌用語，堅決杜絕故意刁難，推諉扯皮、爭吵現(xiàn)象及簡單粗暴的工作態(tài)度。三是落實便民措施。為了進一步方便城鎮(zhèn)職工和居民參保就醫(yī)。針對家住鄉(xiāng)鎮(zhèn)的職工和居民，我們把附近的一些醫(yī)院設(shè)為定點，方便就醫(yī)。并要求定點醫(yī)療機構(gòu)為當(dāng)?shù)芈毠?、居民提供?yōu)質(zhì)醫(yī)保就醫(yī)服務(wù)。通過以上工作措施我們把創(chuàng)先爭優(yōu)和文明服務(wù)落到了實處

三、下一年度工作計劃

1、1月1日起開始實行市級統(tǒng)籌。按照市級統(tǒng)籌，分級管理，風(fēng)險調(diào)劑，分步實施的原則，在全市范圍內(nèi)實施統(tǒng)一化管理，這將是我縣醫(yī)保中心的工作重點。由于各項工作內(nèi)容均有不同程度的變化，需要我們不斷學(xué)習(xí)，加強自身建設(shè)，才能完成上級交付我們的任務(wù)。從統(tǒng)籌原則、統(tǒng)籌范圍、基金征繳、醫(yī)保待遇、基金管理與監(jiān)督、醫(yī)療服務(wù)管理、風(fēng)險調(diào)劑金制度的建立、信息系統(tǒng)的管理等幾大方面，協(xié)調(diào)好各方面的關(guān)系，保障統(tǒng)籌工作順利平穩(wěn)有序的進行。

2、加大擴面工作力度。一要加大擴面工作力度。研究制定擴面計劃，不斷擴大覆蓋面，保證職工、居民、生育保險穩(wěn)中有進，不斷發(fā)展，確保年底完成目標(biāo)任務(wù)。二要加大繳費基數(shù)的審核力度。深入各單位，核對在職與退休人員，嚴(yán)格審計工資基數(shù)，確?；饝?yīng)收盡收。三要協(xié)調(diào)有關(guān)部門關(guān)系。做好財政部門的協(xié)調(diào)工作，保證基金及時到帳。

3、采取過硬措施，確保居民醫(yī)保征繳任務(wù)完成。一是繼續(xù)加大宣傳力度，確保醫(yī)保政策深入人心。目前我縣城鎮(zhèn)民居除參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員外，絕大部分已參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但仍有一小部分城鎮(zhèn)居民應(yīng)參保對象沒有參保，屬于醫(yī)保政策覆蓋范圍應(yīng)該攻堅的部份。目前我縣低保人員通過加大工作力度基本已參保，沒有參保人員主要還是對政府政策不理解和對醫(yī)保就醫(yī)存在的問題有意見，因此做好醫(yī)保政策宣傳和相關(guān)解釋工作非常重要。二是繼續(xù)做好各機關(guān)事業(yè)單位對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的配合。對單位職工家屬、子女的參保，爭取有條件的單位給予福利補助，調(diào)動他們的參保積極性。三是繼續(xù)做好進城務(wù)工經(jīng)商農(nóng)民和外來務(wù)工經(jīng)商人員納入城鎮(zhèn)醫(yī)保參保范圍的工作，我縣目前外來務(wù)工經(jīng)商的人員比較多，凡是具有穩(wěn)定職業(yè)，常住一年以上的城鎮(zhèn)居民享受同等醫(yī)保待遇。

第2篇：醫(yī)?；饍?nèi)控管理制度范文

墾區(qū)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險基金收繳籌集辦法，是由墾區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按國家的有關(guān)規(guī)定，根據(jù)墾區(qū)實際向用人單位和個人收繳的，用于保障參保人員基本醫(yī)療的專項資金。為了能夠平穩(wěn)運作，抵御風(fēng)險，以滿足墾區(qū)職工的基本醫(yī)療保障水平，對基本醫(yī)療保險進行風(fēng)險控制勢在必行。

一、醫(yī)療保險基金收繳管理支付中存在的風(fēng)險

（一）由于繳費率的就低行為，在征繳工作中極易發(fā)生收繳籌集風(fēng)險

1.現(xiàn)有參保繳費制度規(guī)定自身帶來發(fā)生基金風(fēng)險的可能。目前制度規(guī)定以由參保單位申報繳費基數(shù)，有的參保單位和個人從自身利益出發(fā)或因為單位效益不好難以承受，就采取少申報，或不申報的辦法，使得基金繳納總量不足以支付目標(biāo)值，因而產(chǎn)生籌資承受力風(fēng)險?，F(xiàn)有的制度規(guī)定為參保單位和個人提供了逆向選擇的機會。形成不享受待遇就不參保也不用繳費局面，使覆蓋面偏窄，難以從社會上籌集到足夠的資金來分散風(fēng)險，從而產(chǎn)生籌資覆蓋不足風(fēng)險。繳費申報制是以工資總額為基數(shù)征收醫(yī)療保險基金，就會發(fā)生就低不就高的方式來選擇申報繳費基數(shù)，在報銷醫(yī)療費時又不與繳費多少掛鉤，導(dǎo)致參保單位和個人沒有多繳的積極性，產(chǎn)生透支風(fēng)險。老齡化現(xiàn)象使待遇支付增大，而基金收入出現(xiàn)相對減少，顯現(xiàn)基金收繳缺口風(fēng)險。由于墾區(qū)老齡化的進程的加快，使得在職參保人員與退休人員的比例系數(shù)（負擔(dān)系數(shù)）不斷上升。2009年已達1∶0.8，在墾區(qū)的很多農(nóng)場國企中，超過1：1，即每名職工要承擔(dān)1名以上的退休人員 。據(jù)調(diào)查，老年人發(fā)病率比青年人要高4～5倍，住院率高2.5倍。老年人患慢性病的比率為81.3%，有48%的老年人患有3種以上疾病。人口老齡化導(dǎo)致的醫(yī)療費用消耗也將大幅度增長。

2.社保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療定點機構(gòu)在經(jīng)辦管理過程中會產(chǎn)生基金需求擴張風(fēng)險。復(fù)雜的醫(yī)療保險市場的供求關(guān)系導(dǎo)致了醫(yī)療消費概率增加引致擴張性需求。一旦發(fā)生醫(yī)療服務(wù)交易，醫(yī)患雙方普遍存在“多多益善”的消費動機。過度消費的偏好，必然導(dǎo)致醫(yī)療費用支出風(fēng)險。經(jīng)辦管理中對定點醫(yī)療機構(gòu)缺乏有效完善的結(jié)算辦法產(chǎn)生基金超支風(fēng)險。社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的管理模式使基金使用的彈性大，稍有不慎，就造成統(tǒng)籌基金的流失與浪費。墾區(qū)內(nèi)企業(yè)近年來幾乎不再招工，在職參保人員不斷下降，提供醫(yī)療保險基金的繳費人數(shù)相對于使用這筆資金的人數(shù)在減少，而享受醫(yī)療保險待遇的退休人數(shù)卻在迅速擴大。沒有其他渠道的資金解決醫(yī)療保險“隱性債務(wù)”的情況下，給基金帶來了潛在的風(fēng)險壓力。

（二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)受編制、人員、財力、物力制約，在基金收繳管理支付中存在監(jiān)管、信息不完善的管理缺失，導(dǎo)致發(fā)生相應(yīng)的基金風(fēng)險

1.監(jiān)管力度不夠。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)受到很大的人力、物力、財力的限制，對基金的監(jiān)管、對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管、對參保病人的監(jiān)管，都顯得很無力。

2.醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建設(shè)滯后。管理技術(shù)手段落后、人力不足、矛盾突出，經(jīng)辦機構(gòu)管理信息建設(shè)緩慢，難以跟得上基金收繳的需要，導(dǎo)致管理信息系統(tǒng)并不完備，某些情況下，收繳基金的交易成本太高，理性地怠于征收，因票據(jù)傳遞不及時造成各部門記賬不銜接，征收程序有待完善，同時，由于墾區(qū)特點，銀行網(wǎng)點不齊全，形成多頭開戶，管理成本，辦事效率都有問題。

3.由于對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)缺乏有效的約束和激勵機制，導(dǎo)致可能存在主觀上的漏收、少收現(xiàn)象。

4.醫(yī)療資源配置不合理、效率低下。 社區(qū)缺醫(yī)少藥的狀況沒有完全改變， 參保人員患病在基層（農(nóng)場、社區(qū)）定點醫(yī)院難以有效就診，要到外地、到大醫(yī)院看病，不僅增加了患者經(jīng)濟負擔(dān)也增加了醫(yī)療保險基金的支出風(fēng)險。

二、醫(yī)療保險基金收繳管理的風(fēng)險應(yīng)對

（一）建立合理的醫(yī)療保險基金籌措機制和醫(yī)療費用制約機制

1.加強宣傳抓好擴面工作。在觀念上，要改變過去傳統(tǒng)上機關(guān)、國有和集體、個體戶的差別思想，墾區(qū)的所有從業(yè)人員都納入擴面對象；在思路上，要從國有單位轉(zhuǎn)向多種所有制單位，從大企業(yè)向中小企業(yè)，從效益好的單位轉(zhuǎn)向有部分交費能力的困難企業(yè)，這一思路早已具備，但在具體實施方面還是不夠靈活；在政策上要提供多種繳費與保障模式，實行多繳多保多受益的公平機制，使參保人按能力選擇。

2.選擇合理的籌資模式，多元化籌措醫(yī)療保險基金。墾區(qū)醫(yī)療保險在制度之前基本上沒有基金積累，完全是現(xiàn)收現(xiàn)付，僅靠在職參保人員繳費基金的積累來實行代際轉(zhuǎn)借具有相當(dāng)?shù)娘L(fēng)險與壓力，應(yīng)選擇部分積累制籌資模式：一是墾區(qū)要采取剛性行政管理手段，人事勞動和財務(wù)等行政部門應(yīng)納入計劃，做出年度與長期預(yù)算安排，規(guī)定基層企事業(yè)用人單位充分參保，足額繳費，對破產(chǎn)、轉(zhuǎn)制、停產(chǎn)、撤銷單位給以資金補助，人員全部納入醫(yī)保；凡是基金超支，由同級財務(wù)補齊。二是利用多種金融工具，重視醫(yī)療保險基金積累的保值增值，同時防止積累基金被拆借挪用。三是讓參保人員為自己享受的醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)更多的自付義務(wù)，對自己的就醫(yī)行為負責(zé)，讓自然的市場的力量來約束醫(yī)療支出的過快增長。四是從醫(yī)療保險可續(xù)發(fā)展的角度，在堅持以收定支、收支平衡的基礎(chǔ)上，從長遠著想，適度地動態(tài)擴大醫(yī)療保險基金的積累，以應(yīng)付未來社會的不測事件與人口老齡化帶來的沉重的醫(yī)療費負擔(dān)。

3.依據(jù)風(fēng)險大小確定籌資比例原則?；踞t(yī)療保險是一種旨在克服疾病風(fēng)險而形成的制度安排，因此，必須在確定總的風(fēng)險幾率的前提下，依每年度威脅受保人疾病風(fēng)險大小對籌資比例作出相應(yīng)的動態(tài)調(diào)整。各統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)?；鸹I集比例，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療消費實際水平，并結(jié)合需要與可能確定測算?；I資比例，均應(yīng)隨社會經(jīng)濟發(fā)展、居民醫(yī)療需求的提高進行動態(tài)調(diào)整，但調(diào)整的時間間隔和幅度不宜過大，其原則包括：以支定收原則。醫(yī)療保險基金帶有較明顯的現(xiàn)收現(xiàn)付性質(zhì)，因此，應(yīng)以醫(yī)療保險的實際支付數(shù)額來確定企業(yè)用人單位、受保人總的負擔(dān)比例。量入為出原則。醫(yī)療保險只能是依據(jù)墾區(qū)經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r用人單位及參保人的經(jīng)濟承受能力確定醫(yī)療保險待遇水平，從而確定醫(yī)療保險基金的籌資比例。協(xié)調(diào)性原則。是指醫(yī)療保險的籌資比例應(yīng)與其他保險或保障項目的籌資比例相協(xié)調(diào)。

4.完善“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)療保險制度。統(tǒng)賬結(jié)合模式的優(yōu)勢在于有豐富的實踐經(jīng)驗和成功的操作方法，其中最突出的方面是有利于鼓勵調(diào)動參保的積極性，在當(dāng)前國家沒新的制度出臺時，最經(jīng)濟有效的辦法還是進一步完善?？紤]當(dāng)前墾區(qū)民眾的收入水平并不高，墾區(qū)農(nóng)場和企業(yè)財務(wù)收入極為有限，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念，對兩個方面的政策要調(diào)整：一是對劃入個人賬戶基金的比例應(yīng)根據(jù)實際要做出調(diào)整，不能超過基金收入總量的30%，否則會出現(xiàn)大量個人賬戶基金結(jié)余，而統(tǒng)籌金又不敷使用，影響醫(yī)保基金的調(diào)度和作用發(fā)揮。二是“低賬戶統(tǒng)籌補”，建立慢性病門診進入統(tǒng)籌報銷的制度，參保人員在個人賬戶用完后可以有限額地從統(tǒng)籌金中再支付一部分，按比例報銷，這樣既解決了個人賬戶大量沉淀，同時也為長期患病門診治療的人員減輕了負擔(dān)。

（二）建立科學(xué)的醫(yī)療費用支付方式

醫(yī)療消費具有即時性、難預(yù)測性、道德風(fēng)險大的特點。一些農(nóng)場醫(yī)院的統(tǒng)籌包干基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費用制約有很大關(guān)系。

1.需要對現(xiàn)行的按病種付費或統(tǒng)籌金總額包干的結(jié)算辦法做進一步完善。目前墾區(qū)對統(tǒng)籌轄區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)都是采用“按病種付費”和總額包干的辦法?！鞍床》N付費”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進行事先定價后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者?！翱傤~包干”，是按人均支付統(tǒng)籌金確定測算出總額，做包干指標(biāo)，由醫(yī)療機構(gòu)控制支付，結(jié)余歸醫(yī)院，可以有效控制支出。但易造成醫(yī)院為追求結(jié)余，大病小治，患者受到損失。筆者認為應(yīng)兩種方式結(jié)合使用為好，即“總額包干，具體結(jié)算按病種付費”，這樣把總額和向外轉(zhuǎn)院同時都有了制約，實現(xiàn)了醫(yī)?；疬\用的最大化。

2.制定符合實際的基本醫(yī)療保險用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。要根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險基金籌措水平相適應(yīng)來確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。在選擇基本醫(yī)療保險藥品和診療項目的具體方法上，應(yīng)用經(jīng)濟學(xué)的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。

3.對基本醫(yī)療保險的統(tǒng)賬結(jié)算方式進行完善。即在大幅度縮減個人賬戶金額的基礎(chǔ)上，個人賬戶和統(tǒng)籌基金之間建立起關(guān)系，在實行獨立分別運作的基礎(chǔ)上再用統(tǒng)籌金支付一部分門診費。個人賬戶用完后，可以從統(tǒng)籌金中再支付一定數(shù)額的門診費按比例報銷。這樣就可以有效地減少個人賬戶結(jié)存，很好解決長期有病看門診過多，個人看病負擔(dān)重的問題，還可以擴大統(tǒng)籌金比例，解決統(tǒng)籌金不足風(fēng)險。如縮小個人賬戶規(guī)模，使個人賬戶結(jié)余變小，減少的個人賬戶基金進入統(tǒng)籌，再用統(tǒng)籌彌補門診費，就會大量節(jié)約基金。這就是“板塊結(jié)合式”的好處。具體比例和報銷額度應(yīng)進行周密的計算確定。

（三)強化內(nèi)控稽核管理，堵塞醫(yī)療保險基金流失的漏洞

一是嚴(yán)格按醫(yī)療保險政策法規(guī)的規(guī)定支付醫(yī)療保險基金。二是完善和健全醫(yī)療監(jiān)督管理機制，盡可能堵塞產(chǎn)生醫(yī)療違規(guī)行為的漏洞，要加大醫(yī)療監(jiān)督檢查的力度，規(guī)范醫(yī)療監(jiān)督檢查的行為。三是加強審計、稽核監(jiān)督，定期不定期對參保、繳費、基金收入、支出情況進行監(jiān)督檢查，日清月結(jié)，堅持財務(wù)業(yè)務(wù)對賬。審計部門要定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況和管理情況進行審計。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由行政機關(guān)有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強社會監(jiān)督。

（四)建立政事分開的醫(yī)療保險管理體制

行政主管部門負責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險的運作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、用人單位、個人、醫(yī)院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的行為，確定基本醫(yī)療保險、大病救助和補充醫(yī)療保險有關(guān)照顧扶持政策。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服務(wù)部門和基金管理部門在同一個部門的領(lǐng)導(dǎo)下，相配合而不結(jié)合。因此，醫(yī)療保險應(yīng)與衛(wèi)生部門建立聯(lián)系才更加合理，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機結(jié)合。基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)要相對獨立，承擔(dān)保險基金的收繳、給付和營運，以及確定定點醫(yī)療機構(gòu)與定點藥店并簽定服務(wù)合同，以控制醫(yī)藥、醫(yī)療服務(wù)方的行為，并實行相應(yīng)的獎懲措施。同時，要建立健全預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計稽核內(nèi)控管理制度?；踞t(yī)療保險基金納入專戶管理，實行收支兩條線，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人都不得擠占和挪用。

（五)在醫(yī)保制度中增加保健預(yù)防的政策規(guī)定，促進健康支出的宏觀性措施，減少參保人員因疾病增多透支基金的風(fēng)險

制定擴大醫(yī)保個人賬戶基金使用范圍的政策，用好用活個人賬戶基金。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計，個人賬戶醫(yī)?；鹈磕旯?jié)余額在50%以上，沉淀資金十分可觀，不應(yīng)當(dāng)把收繳的醫(yī)?；痖e置，應(yīng)當(dāng)讓其發(fā)揮做用。例如可以嘗試用醫(yī)?？ㄖЦ督∩砘顒拥馁M用，可以用于購買保分健營養(yǎng)類藥品和其他物品，如血壓計、理療器具等。制定定點醫(yī)療機構(gòu)使用包干統(tǒng)籌結(jié)余基金進行建康體檢、疫苗注射的支出規(guī)定。

第3篇：醫(yī)保基金內(nèi)控管理制度范文

（一）管理體制缺乏規(guī)范性。目前，河池市本級和4個縣（市、區(qū)）成立了社會保險事業(yè)局，“五險合一”已實現(xiàn)機構(gòu)融合。但是，由于缺乏資金和技術(shù)力量支持，全市統(tǒng)一的信息平臺沒有建設(shè)起來，養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷和生育五個險種的信息系統(tǒng)和業(yè)務(wù)流程仍處于獨立狀態(tài)，尚未實現(xiàn)信息共享，既浪費了資源，也浪費了人力和財力；社會保險經(jīng)辦機構(gòu)工作效率的提升方面也存在不少制約因素，隨著參保人數(shù)的不斷增加，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān)的工作任務(wù)日益繁重，而人員編制多為機構(gòu)設(shè)置初期確定，編制內(nèi)人員無法完成新增加的任務(wù)，人員編制和所承載的工作負荷不匹配矛盾日益突出；河池市本級及大部分縣（市、區(qū)）的人力資源和社會保障局沒有獨立的辦公樓，各項社會保險經(jīng)辦機構(gòu)仍是分散辦公，特別是部分縣級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，辦公條件十分簡陋，經(jīng)辦各類業(yè)務(wù)仍然是手工操作，日常業(yè)務(wù)的開展受到影響。

（二）企業(yè)參保存在利益性。按照社會保險有關(guān)政策法規(guī)規(guī)定，各類企業(yè)、用人單位應(yīng)在成立或領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照30日內(nèi)辦理社會保險登記。但在實際操作中，企業(yè)擇險參?，F(xiàn)象較多，在崗職工人數(shù)少且老職工、退休職工人數(shù)多的企業(yè)為減輕老職工、退休職工醫(yī)療費用負擔(dān)只選擇參加養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險；風(fēng)險程度高的工礦企業(yè)只參加工傷保險；有的企業(yè)只給職工辦理養(yǎng)老保險，而醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險一概不參保。2012年3月，在對全市148家有色金屬企業(yè)進行的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在冊的20136名職工全部參加五項社會保險的僅有6727人，占參?？倲?shù)的32％。一些民營企業(yè)尤其是勞動密集型企業(yè)，吸納的外來職工多，流動性大，“有勞動無保險”現(xiàn)象比較突出。隨著職工年人均繳納基數(shù)的提高，職工年人均繳納社會保險費標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)提高。按照廣西壯族自治區(qū)有關(guān)文件規(guī)定，以上年度在崗的城鎮(zhèn)職工平均工資為繳費基數(shù)，申報繳費基數(shù)不足上年全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資60%的，按全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資60%為基數(shù)繳費，超過全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資300%的，按300%計。由于河池經(jīng)濟欠發(fā)達，務(wù)工人員工資低，不少職工承擔(dān)不起應(yīng)繳納的保險基數(shù)而不愿意參保，企業(yè)主們?yōu)榱私档蜕a(chǎn)成本，漏報、瞞報、少報員工人數(shù)的現(xiàn)象時有發(fā)生。

（三）資金來源缺乏保障性。國家和自治區(qū)目前還沒有制定統(tǒng)一的機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險政策，也沒有設(shè)立專門的財政資金對養(yǎng)老保險基金缺口進行補助支撐。近幾年來，參保單位的工資及離退休費用構(gòu)成發(fā)生了很大變化，參保的單位中，大部分單位存在著繳費少、領(lǐng)取養(yǎng)老金多，養(yǎng)老金收不抵支的現(xiàn)象；企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險基金赤字運行，地方財政支付壓力大。這個問題如不加以解決，保民生、促發(fā)展、維護社會穩(wěn)定的目標(biāo)將難以實現(xiàn)。

（四）勞動保障監(jiān)察存在滯后性。我國現(xiàn)行社會保障的法律、法規(guī)不夠健全，社保工作只能靠行政手段予以推行。國家的立法滯后，地方立法分散，還沒有建立起一套統(tǒng)一嚴(yán)格、適用范圍廣的社會保障法律體系，致使社會保障資金籌措和管理不規(guī)范，社會保險費的征繳管理和監(jiān)督檢查工作是由人力資源和社會保障行政部門負責(zé)，執(zhí)法的剛性不強，強制性較差，繳費人逃避繳費行為嚴(yán)重，企業(yè)拖欠偷逃現(xiàn)象嚴(yán)重。

社會保險事業(yè)發(fā)展對策

（一）強化宣傳保障，營造應(yīng)保盡保的良好氛圍1．圍繞一個主題。以深入貫徹落實黨的十精神為主題，組建人力資源和社會保障系統(tǒng)的十精神宣講團，圍繞黨的十提出的涉及民生保障一系列新思想、新觀點、新論斷，深入企業(yè)、各縣（市、區(qū)）分批次、分層次開展巡回宣講。宣講采取“三走路線”，一是走上街頭宣傳《社會保險法》，利用開展“春風(fēng)行動”大型招聘會等活動，設(shè)立咨詢臺，發(fā)放勞動保障宣傳資料，為參加應(yīng)聘的農(nóng)民工和招聘的企業(yè)人員提供勞動保障法律法規(guī)政策咨詢服務(wù)；二是走進各縣（市、區(qū)），將法規(guī)政策帶到各縣（市、區(qū)）的企業(yè)員工中，讓他們知曉《社會保險法》、了解《社會保險法》，并懂得依法維護個人的合法權(quán)益不受侵害；三是走進大型重點企業(yè)，向企業(yè)宣傳《社會保險法》的重要性和企業(yè)職工參保的必要性，動員并鼓勵用人單位自覺為職工繳納社會保險費。2．開設(shè)一個主陣地。在人力資源和社會保障局的門戶網(wǎng)站開設(shè)一個“十精神促社會保障利民生”專欄，圍繞人力資源和社會保障系統(tǒng)開展《社會保險法》宣傳活動的新舉措、新進展、新成效，及時貫徹實施《社會保險法》的新聞動態(tài)、新法解讀、法規(guī)文件等信息。同時，充分利用廣播、電視、報刊等媒體積極營造輿論氛圍。3．強化兩個培訓(xùn)。一是充分利用農(nóng)民工春節(jié)返鄉(xiāng)的有利時機，組織開展農(nóng)民工勞動保障政策法規(guī)培訓(xùn)，重點宣傳各項社會保險制度的基本內(nèi)容、勞動者和用人單位社會保險權(quán)利義務(wù)以及參保程序、交費及待遇享受等政策知識，引導(dǎo)農(nóng)民工自覺運用法律來維護自身合法權(quán)益。二是組織開展全市“五險”政策法規(guī)培訓(xùn)。重點將規(guī)模大、經(jīng)營好、發(fā)生工傷次數(shù)多的企業(yè)及員工作為培訓(xùn)對象，向企業(yè)宣傳社會保險優(yōu)惠政策，鼓勵企業(yè)全員全險種參保。

（二）強化規(guī)范化管理，確保各項政策落實到位1．規(guī)范機構(gòu)設(shè)置。將各險種經(jīng)辦機構(gòu)整合為統(tǒng)一的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，2013年完成全市50%以上的縣（市、區(qū)）“五險合一”，實現(xiàn)“四個落實”，即落實制度措施、落實場地設(shè)施、落實專業(yè)人員、落實經(jīng)費保障，完善基本流程、健全基本標(biāo)準(zhǔn)、強化基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和基礎(chǔ)信息資料管理。2．規(guī)范業(yè)務(wù)辦理。全面推行“五險一單核定、一票征繳”的新模式。嚴(yán)把五險統(tǒng)一申報核定關(guān)，嚴(yán)格按照用人單位社會保險登記情況確定應(yīng)參保的險種，對應(yīng)保而未保的險種，實行強制納入，捆綁核定，一票征繳，按比例分賬，杜絕繳費單位在參保險種上的選擇性、在參保人數(shù)和繳費工資基數(shù)上的隨意性。嚴(yán)格執(zhí)行社會保險登記和繳費基數(shù)申報核定制度，從源頭上遏制不報、瞞報、少報員工人數(shù)的行為。抓好以優(yōu)勢企業(yè)和各類民營企業(yè)為重點的征繳稽核，加大書面稽核和實地稽核工作力度。3．提高各項社會保險待遇水平。依據(jù)政策做好企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金待遇調(diào)整工作，確保按時足額發(fā)放到位；提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助標(biāo)準(zhǔn)，相應(yīng)適當(dāng)提高個人繳費額；進一步提高居民和職工醫(yī)保待遇水平，最高支付限額普遍提到居民人均可支配收入和職工平均工資的6倍；推行居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，降低大病、重病患者的個人負擔(dān)；嚴(yán)格執(zhí)行大幅度提高工傷保險待遇水平的政策，落實工亡家屬一次性補助金以上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入20倍計算的標(biāo)準(zhǔn)。相應(yīng)提高各等級工傷傷殘人員津貼標(biāo)準(zhǔn)；提高生育保險補助標(biāo)準(zhǔn)，降低住院起付線，擴大個人賬戶支付范圍。4．減輕社會保險繳費負擔(dān)。對條件成熟的“非公”企業(yè)要求一次性全部納入社會保險覆蓋范圍，對困難較大、勞資矛盾突出的“非公”企業(yè)，可分期分批納入，促進社會保險擴面。

（三）強化監(jiān)察執(zhí)法，依法推進社會保險擴面征繳工作1．推進一個管理。推進勞動保障監(jiān)察“兩網(wǎng)化”管理工作，對私營企業(yè)、個體經(jīng)濟組織進行拉網(wǎng)式排查，對網(wǎng)格內(nèi)用人單位的勞動用工情況進行動態(tài)監(jiān)控管理，督促用人單位依法簽訂勞動合同，并把參保繳費作為勞動合同必備條款。對拒不登記參保、瞞報職工人數(shù)、拒不交保險費的用人單位，依法強制繳費并予以處罰，并通過媒體予以曝光。2．爭取兩個聯(lián)合。一是部門聯(lián)合執(zhí)法。由人力資源和社會保障部門牽頭，聯(lián)合住建、工商、公安等部門開展聯(lián)合執(zhí)法，對重點行業(yè)、重點區(qū)域存在問題的用人單位逐戶進行檢查。二是將用工登記備案制度與企業(yè)各項必備登記聯(lián)合起來。實行用工登記備案制度，要求登記的企業(yè)必須為職工繳納各項社會保險，否則不給企業(yè)辦理工商、稅務(wù)、衛(wèi)生許可等各種相關(guān)手續(xù)。3．開展三個行動。開展對欠繳社會保險費企業(yè)排查專項行動、用人單位遵守勞動用工和社會保險法律法規(guī)情況專項檢查行動、整治非法用工打擊違法犯罪專項行動等三個專項行動，以推進全民實行勞動合同制度為切入點，督促私營企業(yè)和個體經(jīng)濟組織依法簽訂勞動合同和參加社會保險并按規(guī)定繳納社會保險費。對有繳費能力而拒不繳納社會保險費的，依法立案辦理，作出行政處理直至申請法院強制執(zhí)行。對繳費單位少繳、漏繳社會保險費的，核對少繳、漏繳數(shù)額，特別是對繳費基數(shù)不準(zhǔn)、繳費人數(shù)不實的情況核清查明，依法追繳。4．實行三項制度。一是實行日常巡查制度。重點對招用農(nóng)民工較多的建筑、采礦、餐飲、勞務(wù)派遣和其他勞動密集型中小企業(yè)以及個體經(jīng)濟組織進行督查檢查，依法查處不依法簽訂勞動合同、不依法繳納社會保險費等侵害農(nóng)民工合法權(quán)益的違法行為。對“非公”企業(yè)實行重點巡查，建立勞動合同和集體合同制度，規(guī)范企業(yè)用工行為，用合同來約束“非公”企業(yè)為職工辦理社會保險，解決“非公”企業(yè)參保率低的問題。二是建立就業(yè)登記制度。規(guī)定勞動者就業(yè)必須登記，形成“就業(yè)必須登記，登記必須參保，參保必須繳費”的機制，督促用人單位按時足額繳納社會保險費，用人單位未按規(guī)定足額繳納社會保險費的，堅決按照《社會保險法》的規(guī)定強制征收。三是完善投訴舉報制度。暢通農(nóng)民工投訴渠道，采取來信、來訪、來電、電子郵件和網(wǎng)絡(luò)媒體等方式，為農(nóng)民工開通維權(quán)的“綠色通道”。此外，還通過實施限時辦結(jié)制、主辦監(jiān)察員制等制度，加大對重大案件的處理力度，確保案件及時結(jié)案。

（四）強化部門配合，合力推動社會保險工作上新臺階人力資源和社會保障部門認真履行主管部門職責(zé)，統(tǒng)籌規(guī)劃，認真組織；財政部門測算、落實和撥付政府配套資金；公安、住建、工商、稅務(wù)等部門在為企業(yè)辦理業(yè)務(wù)時，要求企業(yè)出具合法用工相關(guān)證明；民政、殘聯(lián)部門提供特殊困難群體名單，協(xié)助落實對重度殘疾人的參保補貼政策；編制和組織部門積極協(xié)調(diào)整合基層公共服務(wù)資源，推動提高經(jīng)辦服務(wù)能力。