醫(yī)保編碼管理制度精選(九篇)
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第1篇：醫(yī)保編碼管理制度范文
一、醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)傳輸設計方案
醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)傳輸設計方案可以分為這兩大類型：第一類是需要及時傳輸?shù)臄?shù)據(jù)信息，這些數(shù)據(jù)信息主要包括參保人員個人醫(yī)療保險基本信息，住院基本狀態(tài)及開設的賬戶信息；第二類是固定的急需要傳輸?shù)臄?shù)據(jù)信息，主要包括參保人員住院費用支出明細信息、參保人員在醫(yī)院中的整個費用具體信息、社保局在醫(yī)療中的報銷比例、報銷限額、報銷范圍等各種政策。針對醫(yī)療管理信息系統(tǒng)的特點和傳輸數(shù)據(jù)的特殊性不難看出，采用這個系統(tǒng)進行醫(yī)療保險管理系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)傳輸要實現(xiàn)整個各個醫(yī)院中的醫(yī)療信息和社保局各項管理信息及時進行相互傳輸，如下圖所述，在這個醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)中，整個醫(yī)院必須及時地將參保人員在醫(yī)院中的各種賬戶信息傳輸?shù)结t(yī)療保險管理信息中心，從而在社保信息中心對參保人員的費用進行計算，參保人員在醫(yī)院看病時，醫(yī)院會將參保人員的最新個人基本信息在電子卡中進行更新，醫(yī)院將定時地向社保局醫(yī)療保險管理系統(tǒng)中傳輸參保人員的住院具體消費情況，該系統(tǒng)設計方案的主要優(yōu)點在于，醫(yī)療保險管理信息中心能夠及時地快速掌握到每一個參保人員在醫(yī)院期間的消費明細和整個醫(yī)院在參保人員醫(yī)療保險管理中心產(chǎn)生的各種費用。
二、在醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)根據(jù)實際情況決定數(shù)據(jù)傳輸
醫(yī)院和醫(yī)療保險管理中心要進行數(shù)據(jù)的及時傳輸，以免在數(shù)據(jù)的傳輸中出現(xiàn)各種問題，由于參保人員的醫(yī)療保險在固定的時間內(nèi)才能收到醫(yī)療保險管理中心的補助，這些參保人員的個人賬戶中的具體補助信息將在整個醫(yī)療保險管理中心的數(shù)據(jù)管理庫中相應的賬戶下發(fā)生著變化，這些參保人員的個人醫(yī)療保險卡中沒有這些數(shù)據(jù)的信息，要及時依據(jù)刷卡站點數(shù)據(jù)實時上傳中心，中心計算后立即返回結(jié)算數(shù)據(jù)這一流程進行規(guī)范操作。當參保人員在各大醫(yī)療機構(gòu)就診時，整個醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)傳輸系統(tǒng)將會自動的實現(xiàn)參保人員個人醫(yī)療保險信息的一個傳輸。該傳輸過程主要是，參保人員在醫(yī)療機構(gòu)中使用個人醫(yī)保信息卡，整個醫(yī)保信息系統(tǒng)將會判斷出此張卡的具體情況，從而決定如何計算費用，醫(yī)保刷卡信息都是實時上傳，醫(yī)療機構(gòu)在患者刷卡的過程中，可以通過醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)中實時傳過來的數(shù)據(jù)對參保人員的所有信息即可掌握。
三、醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)采用FTP編碼的程序來實現(xiàn)數(shù)據(jù)傳輸
面對醫(yī)療保險管理中心和醫(yī)療機構(gòu)中需要及時傳輸數(shù)據(jù)時，整個醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)將會采用FTP編碼的程序來實現(xiàn)數(shù)據(jù)的傳輸，該系統(tǒng)在數(shù)據(jù)的傳輸過程中需要的數(shù)據(jù)都是由醫(yī)療保險數(shù)據(jù)中心來完成整個數(shù)據(jù)的整體性傳輸過程，參保人員的個人醫(yī)保信息在指定的醫(yī)療機構(gòu)進行數(shù)據(jù)傳輸成功后，系統(tǒng)將整個醫(yī)療保險中的參保人員的信息情況下載到定點的醫(yī)療保險機構(gòu)中去，整個系統(tǒng)中采用FTP的編碼實現(xiàn)數(shù)據(jù)的傳輸過程主要表現(xiàn)為：醫(yī)療保險管理中間將醫(yī)療機構(gòu)需要傳輸?shù)膮⒈Ｈ藛T醫(yī)保情況數(shù)據(jù)進行整體打包后，在經(jīng)過數(shù)據(jù)加密后，存放到相對應的文件夾目錄中去，這些數(shù)據(jù)包通過整個網(wǎng)絡系統(tǒng)的整體運輸，將整個數(shù)據(jù)包傳輸?shù)较鄳尼t(yī)療機構(gòu)規(guī)定的文件夾中，醫(yī)療機構(gòu)在自己運行的程序中收到數(shù)據(jù)后將數(shù)據(jù)的文件夾進行解壓后，在進行數(shù)據(jù)的具體修改然后存放到自己系統(tǒng)中的文件夾數(shù)據(jù)中，在這個醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)中采用FTP編碼進行數(shù)據(jù)傳輸?shù)囊粋€設計，主要是方便于醫(yī)療保險指定的醫(yī)療機構(gòu)在參保人員醫(yī)保的使用情況中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)的一個傳輸過程，有利于在數(shù)據(jù)傳輸中產(chǎn)生的不必要麻煩的減少，方便醫(yī)療機構(gòu)及時掌握到參保人員的醫(yī)保具體情況，為醫(yī)療機構(gòu)的工作帶來了許多的便捷之處。
結(jié)束語
第2篇：醫(yī)保編碼管理制度范文
關鍵詞：計算機；信息技術(shù)；醫(yī)療保險
一、醫(yī)療保險應用計算機信息技術(shù)的必然性
隨著中國醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展，管理服務改革的深化，醫(yī)療保險信息化建設取得了長足進步。經(jīng)辦服務網(wǎng)絡系統(tǒng)初步建立、數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析日趨精細，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算正在逐步推開，信息人才隊伍建設得到加強，整個信息化建設無論是硬件配置還是軟件設計，都比較科學合理，總體呈現(xiàn)出四大特點：一是實現(xiàn)了持卡就醫(yī)，與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算；二是進行一體化管理服務，信息共享和系統(tǒng)整合成為發(fā)展的主流；三是與定點醫(yī)院管理系統(tǒng)的結(jié)合程度比較緊密，不少地區(qū)初步實現(xiàn)了對病床情況、疾病診斷情況的實時監(jiān)控；四是利用醫(yī)療保險數(shù)據(jù)進行監(jiān)控和分析工作已逐步開展。
二、計算機信息技術(shù)在醫(yī)療保險中應用的優(yōu)點
信息網(wǎng)絡系統(tǒng)建設，不僅是提升醫(yī)療保險管理服務水平的必須手段，也是推行管理服務規(guī)范化的重要措施。信息網(wǎng)絡要發(fā)揮三種基本功能：一是系統(tǒng)日常業(yè)務經(jīng)辦功能，使系統(tǒng)運行既符合制度、政策、管理的要求，又能做到流程簡化，提高效率；二是系統(tǒng)程序?qū)嵤┻^程監(jiān)控的功能，通過計算機程序管理、數(shù)據(jù)化管理，提高管理科學化、透明度和公正性；三是能夠提供完整數(shù)據(jù)并進行運行分析、制度評估和決策參考的功能，指標體系既科學又簡明，數(shù)字能準確反映真實情況。
（一）數(shù)據(jù)的安全性得到有力的保障
為了解決基層單位計算機數(shù)據(jù)的安全性，各醫(yī)療機構(gòu)補償窗口的計算機沒有本地數(shù)據(jù)庫，所有的資料和數(shù)據(jù)借助于我們衛(wèi)生系統(tǒng)的廣電城域?qū)拵ЬW(wǎng)實時傳遞到業(yè)務管理中心的中心服務器，所有的數(shù)據(jù)計算和統(tǒng)計都統(tǒng)一由中心服務器完成，數(shù)據(jù)統(tǒng)一存儲在服務器外置硬盤上，每天進行備份保存于磁帶機，并且進行異地保存，保證在發(fā)生意外事故時盡快恢復數(shù)據(jù)，在中心機房我們另建有網(wǎng)絡版的病毒服務器來抵圖，網(wǎng)絡系統(tǒng)的總體結(jié)構(gòu)御網(wǎng)絡上存在的安全問題。
（二）軟件的可控制性強
軟件分為運行子系統(tǒng)和控制系統(tǒng)兩部分，用戶的權(quán)限容易控制，在全區(qū)參保人員名單錄入完成之日起，全區(qū)所有單位都不能隨意進行名單的補充和修改，杜絕了基層的不規(guī)范行為，同時對不同用戶進行分類權(quán)限控制，什么人干什么事，都通過控制系統(tǒng)進行調(diào)控#操作員每補償一筆，都自動記錄到其工作統(tǒng)計中，便于今后的責任追究，數(shù)據(jù)的及時性得到很好的利用。由于數(shù)據(jù)的及時傳輸給政策的決策者帶來的好處是不言而喻的，在操作的過程中有問題我們可以立即發(fā)現(xiàn)對醫(yī)保資金的及時分配調(diào)控有的放矢，對醫(yī)保政策的調(diào)整提供數(shù)據(jù)保障。醫(yī)療保險機構(gòu)應充分利用計算機技術(shù)手段規(guī)范業(yè)務操作程序，減少操作過程的人為因素，最大限度地實現(xiàn)內(nèi)部控制自動化。根據(jù)業(yè)務流程和業(yè)務系統(tǒng)功能劃分各個部門和崗位的職能，明確業(yè)務操作人員和系統(tǒng)維護人員的職責和權(quán)限，并建立相應的管理制度。
（三）加強個人賬戶管理
可以使參保群眾得到方便高效的補償，實行統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的統(tǒng)籌地區(qū)，經(jīng)辦機構(gòu)應按規(guī)定為參保人員建立個人賬戶，及時記錄參保人員個人賬戶的收入、醫(yī)藥費用支出和賬戶結(jié)余額等相關信息。對個人賬戶實行委托管理的統(tǒng)籌地區(qū)，應明確委托方責任和管理權(quán)限，同時要積極創(chuàng)造條件，盡快實現(xiàn)個人賬戶由當?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理。應加強個人賬戶基金的支出管理和監(jiān)督。實行網(wǎng)絡管理，最大的優(yōu)點是減少了參保人理賠的手續(xù)，在參保人出險住院時憑醫(yī)?？ǖ怯?，進行入院告知后，軟件就會按照醫(yī)保目錄進行可報銷的分類，在結(jié)賬時操作員就可在很短的時間內(nèi)結(jié)算補償完畢。由于軟件的不可作弊性，減少了審批程序，參保人當場就可以得到補償。
三、醫(yī)療保險應用計算機信息化技術(shù)的具體措施
（一）建設標準化的醫(yī)療保險管理制度
標準化建設涉及到系統(tǒng)技術(shù)和指標體系。系統(tǒng)技術(shù)的標準化指的是，定點醫(yī)療機構(gòu)、稅務、銀行等管理信息系統(tǒng)和醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)接口、數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)、技術(shù)指標能夠兼容。系統(tǒng)的開放性、數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)、各層管理的獨立性、信息傳遞的保密性、信息訪問的授權(quán)性是系統(tǒng)技術(shù)標準化中的基本要求。指標體系的標準化 ，即和信息技術(shù)應用中的基本要求相符合，統(tǒng)一字段、統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一口徑更有利于指標體系的信息化。其一，國際上流通的方法和標準要充分的應用。其二，要嚴格的執(zhí)行國家的相關標準。關于一些尚未制定的行業(yè)標準和國家標準的醫(yī)療保險業(yè)務，要按照人保部所制定的統(tǒng)一標準執(zhí)行。
（二）實現(xiàn)信息化管理和政策施、制度設計的同步進行
目前，已經(jīng)初步建立了以新農(nóng)合城鄉(xiāng)醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險為基礎的醫(yī)療保障體系。體系的逐步完善、全面建立的任務還較為繁重。在新問題、新情況不斷的出現(xiàn)的狀況下，進行下一步的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險，有更高的信息化要求。將其設計為同步，能夠使政策人員更好的參與信息的設計，從而讓政策設計的理念更好的融入到建設信息化的細節(jié)中，并全面、準確的反應出政策的需求。
第3篇：醫(yī)保編碼管理制度范文
我縣基本醫(yī)療保險參保率2015年、2019年均達到95%，2020年預期參保率為95%；職工基本醫(yī)療保險在政策內(nèi)范圍內(nèi)住院費用醫(yī)?；鹬Ц侗壤?015年、2019年均達到80%，2020年預期80%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險在政策內(nèi)范圍內(nèi)住院費用醫(yī)保基金支付比例2015年、2019年穩(wěn)定在75%左右，2020年預期75%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中大病保險的報銷比例2015年為50%，2019年達到60%，2020年預期60%；工傷保險參保人數(shù)2015年為21975人,2019年為24804人,2020年預期25000人左右。
二、重點任務完成情況
（一）發(fā)展現(xiàn)狀
2019年3月，縣醫(yī)療保障局正式成立；同年6月，原新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室與原醫(yī)療保險管理中心整合，成立縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心，我縣醫(yī)療保障系統(tǒng)管理體制資源整合順利完成。
2020年元月1日，我縣正式啟動運行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。同時隨著醫(yī)保改革的不斷深化和政府財政投入力度的不斷增強，我縣醫(yī)療保障事業(yè)步入了全面發(fā)展的快車道，基本建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、大病保險共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。
（二）重點任務推進情況
1、基本實現(xiàn)法定人群全覆蓋?？h醫(yī)療保障局是2019年3月新組建的政府組成部門。2020年之前的參保工作分別由原醫(yī)療保險管理經(jīng)辦中心和原新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室負責。2020年全縣參加基本醫(yī)療保險共計300,499人，參保率達到95%以上。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保28,989人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保271,510人。除因在外求學、參軍、打工等原因參加異地醫(yī)保人員外，基本實現(xiàn)法定人群應保盡保。
2、完善基本醫(yī)療保險和生育保險政策體系。2020年1月1日起，我縣開始執(zhí)行“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和經(jīng)辦運行機制，并在市醫(yī)保局統(tǒng)籌安排下，做好實行市級統(tǒng)籌前期準備工作；在醫(yī)院、縣中醫(yī)院推廣實施了按病種付費支付方式改革；與全縣136家定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂了服務協(xié)議，實行履約管理；2019年開始建立并實行長期照護保險制度；建立完善了醫(yī)療保險在職參保人員跨區(qū)域關系轉(zhuǎn)移接續(xù)制度；嚴格執(zhí)行《省醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法》和《優(yōu)化異地就醫(yī)十六條具體舉措》，積極穩(wěn)妥推進跨省異地就醫(yī)結(jié)算，提高登記審批率。
3、建立待遇合理調(diào)整機制。嚴格落實了各項待遇保障政策，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)支付比例分別穩(wěn)定在80%和75%左右。
三、存在的問題和困難
一是參保群眾對醫(yī)保的期待越來越高，對醫(yī)保基金的需求和支出越來越大。二是近年來醫(yī)療領域的新技術(shù)發(fā)展越來越快，并且人口老齡化加劇，造成醫(yī)療費用逐年攀升，醫(yī)?；鸪惺艿膲毫υ絹碓酱?。三是人口外流，造成參保率無法提高。
四、“十四五”時期主要任務和工作打算
(一)在上級主管部門的統(tǒng)一部署下，規(guī)范政策制度體系。
1.基本醫(yī)療保險。市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，基本醫(yī)療保險按險種分別執(zhí)行統(tǒng)一的參保、籌資和待遇支付政策;執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務設施項目目錄、醫(yī)用耗材目錄，執(zhí)行統(tǒng)一的定點機構(gòu)管理辦法；醫(yī)?；鹗屑壗y(tǒng)收統(tǒng)支，執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度，納入財政專戶管理，實行“收支兩條線”，按照險種分別建賬、分賬核算?；饝獙？顚Ｓ?，不得用于平衡財政預算和其他用途。
2.補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次一致，基金籌集、使用與基本醫(yī)療保險同步實施。
3.醫(yī)療教助。執(zhí)行統(tǒng)一的救助范圍和救助方式，管理層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次一致。健全完善重特大疾病醫(yī)療救助制度，優(yōu)化分類分段救助政策。
4.長期護理保險。長期護理保險與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次一致，資金籌集、使用與基本醫(yī)療保險同步實施。執(zhí)行全省統(tǒng)一的日常生活能力評估標準、長期護理需求認定和等級評定標準體系。補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助和長期護理保險與基本醫(yī)療保險實行一體化管理，實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)政策標準和經(jīng)辦管理服務的統(tǒng)形成完整的醫(yī)療保障鏈條，逐步提升整體保障效能。
(二)執(zhí)行上級主管部門的統(tǒng)一安排，健全運行機制。
1.待遇保障機制。嚴格落實醫(yī)保待遇清單管理制度，根據(jù)上級主管部門確定的基本政策，落實已下發(fā)的實施細則并按要求動態(tài)調(diào)整。落實追責問責機制和獎懲辦法。
2.籌資運行機制。落實“省級規(guī)劃、分級管理、責任分擔、預算考核”運行機制。強化部門間數(shù)據(jù)共享和比對，實現(xiàn)法定人員應保盡保。落實醫(yī)療保險費征收機制，嚴格落實征繳制，確?；饝毡M收。嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則及國家和省市級有關規(guī)定統(tǒng)一編制收支預算。如果資金出現(xiàn)缺口，按上級主管部門統(tǒng)一部署解決。
3.醫(yī)保支付機制。落實醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制。完善定點協(xié)議管理，統(tǒng)一就醫(yī)管理辦法，充分發(fā)揮協(xié)議管理的基礎性作用，明確權(quán)利責任義務，強化協(xié)議執(zhí)行及費用審核，完善定點機構(gòu)履行協(xié)議考核評價機制和定點機構(gòu)動態(tài)管理機制。深入實施醫(yī)?；鹂傤~控制，持續(xù)深化按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費、按床日付費等多元復合式支付方式改革，加快建立按疾病診斷相關分組(DRG)付費體系。
4.基金監(jiān)管機制。規(guī)范醫(yī)?；鸸芾恚∪晟苹鸨O(jiān)管機制，強化對納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督管理。創(chuàng)新監(jiān)管方式，在日常監(jiān)督和專項監(jiān)督基礎上，采取飛行檢查、引入第三方參與監(jiān)管、舉報獎勵等方式。加強綜合監(jiān)控，建立健全醫(yī)療保障信用評價體系和信息被露制度，提升監(jiān)管效能，持續(xù)打擊欺詐騙保行為，實施聯(lián)合懲戒。
(三)在上級主管部門的統(tǒng)一安排下，完善基礎支撐。
提升醫(yī)療保障公共服務能力，持續(xù)推進醫(yī)療保障治理創(chuàng)新。推進醫(yī)療保障標準化、信息化建設，貫徹落實國家醫(yī)療保障業(yè)務編碼標準，部署實施全國統(tǒng)一的省級集中醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，并與人力資源社會保障等相關部門業(yè)務系統(tǒng)對接。構(gòu)建統(tǒng)一規(guī)范、功能完備、安全高效、便民快捷的智慧醫(yī)保服務體系。
（四）在上級主管部門的統(tǒng)一部署下，強化經(jīng)辦服務。
第4篇：醫(yī)保編碼管理制度范文
[關鍵詞]醫(yī)院；醫(yī)保管理；醫(yī)保會計核算
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2016.35.157
隨著醫(yī)改政策的出臺，全民參加醫(yī)保的覆蓋逐步的擴大，而人們又對看病就醫(yī)有了更高的要求，醫(yī)院墊付的醫(yī)保資金也變得越來越大。這就無形中給醫(yī)院醫(yī)保收入的確認和賬務處理增加了難度。以往的醫(yī)療衛(wèi)生制度是一定時期下的產(chǎn)物，對于信息量龐大的現(xiàn)在再也不適用了，原有的醫(yī)院醫(yī)保會計制度不僅無法加快醫(yī)療機構(gòu)自身的發(fā)展，為患者及自身提供方便。反而會壓制其生長。醫(yī)院醫(yī)保會計制度自身的缺點和局限在實踐中逐步顯現(xiàn)。這就迫切需要我們在新醫(yī)改形勢下不斷進行醫(yī)保會計制度更好地創(chuàng)新?，F(xiàn)階段我國醫(yī)療保險制度改革正在向縱深發(fā)展，醫(yī)療保險覆蓋面不斷擴大，納入醫(yī)療保險范圍的人數(shù)也越來越多。而醫(yī)院作為醫(yī)療保險制度改革的主要載體，醫(yī)保管理的好壞對醫(yī)院有著重要影響，關系到醫(yī)院、患者的切身利益。醫(yī)院只有通過加強醫(yī)保管理，并進行正確的會計核算才能提高醫(yī)療服務質(zhì)量，增強醫(yī)療消費透明度，使醫(yī)院的管理效果出現(xiàn)明顯的進步，并保障醫(yī)保政策在醫(yī)院的正確執(zhí)行過程中發(fā)揮積極的作用。
1 醫(yī)院醫(yī)保會計核算現(xiàn)狀
我國醫(yī)保體系的建立是從試點開始，逐步推廣，因此關于醫(yī)保并沒有制度性的會計科目、核算內(nèi)容、報表式樣等供各地參考，只有《財政部人力資源社會保障部關于加強城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險基金和財政補助資金管理有關問題的通知》（財社〔2008〕116號）中提出了“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金原則上參照《社會保險基金財務制度》執(zhí)行，參照《社會保險基金會計制度》（職工基本醫(yī)療保險基金會計制度）核算”的指導性意見，各地只能根據(jù)自己的需要設置科目體系和報表式樣。由于沒有統(tǒng)一的標準，各醫(yī)院的具體規(guī)定會出現(xiàn)差異，醫(yī)保制度的執(zhí)行力度也就相對不足。此外，醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)療保障費用的賬務處理方法比較簡單，一般為：患者住院交納預交金時借記“庫存現(xiàn)金”，貸記“預收醫(yī)療款”科目；收到醫(yī)保管理部門總額撥付的統(tǒng)籌金額時借記“銀行存款”，貸記“應收醫(yī)療款”或“其他應收款”；醫(yī)院確認患者在院期間業(yè)務收入時計入“應收在院病人醫(yī)藥費”借方，貸記“醫(yī)療收入”；最后患者出院結(jié)算時借記“預收醫(yī)療款”“應收醫(yī)療款”，貸記“應收在院病人醫(yī)藥費”，如果要補結(jié)算差額，則計入“庫存現(xiàn)金”借方，若為退結(jié)算差額，則計入“庫存現(xiàn)金”貸方。然而進行這樣的賬務處理后會發(fā)現(xiàn)會計核算科目比較單一，醫(yī)療保障部門的統(tǒng)籌費用全部在“應收醫(yī)療款―醫(yī)療保障統(tǒng)籌款”中核算，不能準確地反映出各醫(yī)療保障部門欠醫(yī)院的金額，在具體操作時容易賬目混亂，不能清晰地反映會計業(yè)務中的具體內(nèi)容和特殊情況，不便與各部門對賬，無法滿足醫(yī)院會計業(yè)務核算的需要。
2 醫(yī)院醫(yī)保管理存在的問題
（1）領導對醫(yī)保工作重視程度不夠。一些醫(yī)院重效益輕管理，部分醫(yī)院未成立相應的醫(yī)保管理部門，使醫(yī)保管理同醫(yī)療管理未能很好地結(jié)合，責任不明；部分醫(yī)務人員對醫(yī)保政策不熟悉、不了解，在執(zhí)行政策過程中會出現(xiàn)問題，甚至可能誤導患者。
（2）對持他人醫(yī)?？ǖ介T診或住院檢查治療管理不到位。一些非參保人員為了個人住院不掏醫(yī)療費用，就通過關系以參保人員的名義辦理住院手續(xù)，讓醫(yī)療保險替他們出錢。甚至還出現(xiàn)醫(yī)院與參保人員串通的情況，開具假住院證明，通過辦理正常的醫(yī)保住院手續(xù)掛名住院，套取醫(yī)療保險基金。
（3）信息管理水平較低。雖然一些定點醫(yī)院在醫(yī)療保險計算機信息網(wǎng)絡管理方面給予了必要的投入，但信息系統(tǒng)建設有待于進一步完善。各醫(yī)院普遍缺乏對醫(yī)保相關業(yè)務的統(tǒng)計分析，不能為醫(yī)院醫(yī)保工作提供宏觀和微觀的數(shù)據(jù)支持。
3 強化醫(yī)保管理與會計核算的聯(lián)系
新醫(yī)改制度之后，醫(yī)院醫(yī)保會計制度發(fā)生了較大的變化，會計成本核算方面也隨之發(fā)生了變化。
（1）加強對財務人員的管理。加強財務人員醫(yī)保知識培訓，提高醫(yī)保理論水平和財務專業(yè)知識。通過提高財務人員的思想素質(zhì)、業(yè)務素質(zhì)和職業(yè)道德修養(yǎng)，使財務人員樹立起良好的工作作風，自覺維護和執(zhí)行財會法律法規(guī)，抵制各種違法、違規(guī)和違紀行為。
（2）規(guī)范醫(yī)保賬務處理流程。一是增設會計核算科目。為了提供詳細的會計信息，應在“應收醫(yī)療款”科目下增設明細科目。審報統(tǒng)籌金額，審核扣款；醫(yī)保保證金。業(yè)務發(fā)生時，醫(yī)院按實際墊付的統(tǒng)籌金額：借：應收醫(yī)療款――審報統(tǒng)籌金額，貸：醫(yī)療收入。如有不合理費用，醫(yī)療保險機構(gòu)扣除時，此部分費用應向醫(yī)療保險機構(gòu)索要相關文件，并報醫(yī)院管理層審批。有責任方時，借：其他應收款，貸：應收醫(yī)療款――審核扣款；不追究責任，由院方承擔時，借：醫(yī)療，藥品收入，貸：應收醫(yī)療款――審核扣款。月末，將其轉(zhuǎn)入應收醫(yī)療款――審報統(tǒng)籌金額。月末，應收醫(yī)療款――審核扣款應無余額。二是對于醫(yī)療保險機構(gòu)預留保證金的，應建立“醫(yī)保保證金”往來科目，每月?lián)芸顣r，將醫(yī)療保險機構(gòu)實際扣除的保證金從醫(yī)療保險機構(gòu)的往來賬中結(jié)轉(zhuǎn)至此往來賬。在下一年度醫(yī)療保險機構(gòu)統(tǒng)一撥付上年保證金時，予以結(jié)轉(zhuǎn)。
（3）強化醫(yī)保資金管理。醫(yī)保資金是醫(yī)院主要收入來源之一，財務部門應協(xié)同醫(yī)保部門共同強化醫(yī)保資金管理。不僅要配備財務管理能力強、業(yè)務素質(zhì)高、責任心強的財務人員來負責醫(yī)保結(jié)算事務，盡量提高醫(yī)保資金的匯款速度，而且應設立專門報賬人員，對醫(yī)保的回款事項定期整理，及時發(fā)現(xiàn)問題并向相關部門反映，將滯留的資金及早收回，從而減少醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)壓力。當醫(yī)保費用超過總控費用時，其實質(zhì)是無法收回的應收醫(yī)療款，要根據(jù)現(xiàn)行《醫(yī)院會計制度》視為壞賬處理，在清理和核對后，報經(jīng)主管部門批準，在壞賬準備中沖銷，如果壞賬準備不足，可留作下年度計提后沖銷。
4 規(guī)范醫(yī)保賬務處理流程
醫(yī)院財務部門對應招收醫(yī)療款項要按各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、各醫(yī)保險種、會計核算年度，設立二級、三級、四級明細科目，以應對各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、各醫(yī)保險種的不同結(jié)算方法，這樣便于及時更正和查詢各年度、各醫(yī)保險種應支付的費用，避免因業(yè)務量大、時間長而造成的漏賬。
5 建立健全醫(yī)院信息化建設
醫(yī)保信息化建設是一項持久性、系統(tǒng)性的工作，需持續(xù)加大對信息系統(tǒng)的投入合理分配給信息化建設預算資金，以保證醫(yī)院信息化系統(tǒng)平穩(wěn)正常運行，并實現(xiàn)與醫(yī)保、新農(nóng)合系統(tǒng)的無縫對接，并指定專人負責，定期對醫(yī)療服務收費項目、藥品字典、項目編碼進行維護，及時更新因政策改變而費用標準變化的項目。滿足即時結(jié)報的需要，確保即時結(jié)報的結(jié)算金額的準確性，高效性，避免發(fā)生因系統(tǒng)問題而產(chǎn)生醫(yī)保結(jié)算差額。醫(yī)院應加快醫(yī)保管理體系的建設步伐，優(yōu)化結(jié)構(gòu)布局，強化醫(yī)保會計核算，提高醫(yī)保管理部門管理水平、服務質(zhì)量、服務效率和民眾滿意度促使院內(nèi)各項工作協(xié)調(diào)發(fā)展，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務，為構(gòu)建和諧醫(yī)院，促進醫(yī)療保險制度的改革與發(fā)展奠定堅實基礎。
綜上所述，隨著中國經(jīng)濟的不斷高速地發(fā)展，人們對于醫(yī)院的服務質(zhì)量和技術(shù)水平有了新的要求。所帶來醫(yī)療費用的增長也成了醫(yī)保的負擔，而數(shù)據(jù)的更新速率變快，也給醫(yī)院醫(yī)保會計核算帶來了更大的挑戰(zhàn)。各醫(yī)院應該在新形勢的醫(yī)改下，實施新的醫(yī)院醫(yī)保會計核算，對資源進行有效利用，使得資源利用最大化，結(jié)合先進的計算機系統(tǒng)，彌補不足之處，有效推進醫(yī)院更好地發(fā)展。
參考文獻：
第5篇：醫(yī)保編碼管理制度范文
分級診療格局下健全基層醫(yī)保支付
分級診療是我國當前醫(yī)改的重要內(nèi)容，2015年9月，國務院辦公廳下發(fā)《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，標志我國醫(yī)改進入新階段。在服務模式轉(zhuǎn)型的情況下，我國的社區(qū)衛(wèi)生組織醫(yī)保支付應該如何運作？對此，中國人民大學醫(yī)改研究中心主任王虎峰給出解答。
據(jù)悉，我國社區(qū)衛(wèi)生服務起步于20世紀90年代，隨后發(fā)展迅速，截至2012年底，我國設立社區(qū)衛(wèi)生服務中心8182個，服務站25 380個，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院37 707個。而國際上社區(qū)衛(wèi)生組織支付方式主要有以英國為代表的按績效支付為主的復合式支付，以德國為代表的總額預算下的按點數(shù)付費，以美國為代表的商業(yè)保險靈活支付，新加坡為代表的按市場價格全額自付等。
面對國際上對全科醫(yī)生及基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保支付的經(jīng)驗，王虎峰指出，國外社區(qū)衛(wèi)生組織門診支付相對獨立，醫(yī)保支付方式更加注重對全科醫(yī)生的激勵，積極探索后付制向預付制發(fā)展，更為聚焦總額控制下多種支付方式相結(jié)合的支付模式。
對于我國來講，未來社區(qū)衛(wèi)生組織醫(yī)保支付改革路在何方？王虎峰給出了四大“處方”。
首先，強化醫(yī)?；鹂傤~預算，建立復合式支付方式。
目前，社區(qū)衛(wèi)生組織的醫(yī)保支付方式多種形式并存，按項目付費、總額預付，按病種、人頭付費等形式紛紛在各地開展，而未來要在強化醫(yī)?；鹂傤~預算的基礎上根據(jù)社區(qū)醫(yī)療服務的變化，特別是分級診療后就診需求的變化，對社區(qū)衛(wèi)生組織建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合式支付方式。
“長期來看，隨著健康信息系統(tǒng)的完善及社會辦社區(qū)衛(wèi)生組織的健全，支付方式應逐步向基于患病率的按病種加權(quán)的人頭費方式轉(zhuǎn)變，同時附加部分按項目付費的方式?！蓖趸⒎灞硎?。
其次，鼓勵社區(qū)衛(wèi)生組織通過簽約服務將慢性病納入管理?；鶎雍灱s服務制度的建立是落實社區(qū)衛(wèi)生組織職能的具體措施，以老年人、慢性病和嚴重精神障礙患者、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等為重點人群的簽約服務，需要規(guī)范簽約服務收費，完善簽約服務激勵約束機制。
再者，從醫(yī)保實際出發(fā)開展門診統(tǒng)籌。即立足參保人員基本醫(yī)療需求推行門診統(tǒng)籌，合理確定門診統(tǒng)籌支付比例、起付額和最高支付限額，并隨著基金承受能力的增強逐步提高，通過差異化的償付比例提高醫(yī)療保障制度的可持續(xù)性，最大限度吸引患者到基層就診。
最后，需要完善人事薪酬等相關配套措施。“全科醫(yī)生是海、陸、空部隊的軍總，應該是和大醫(yī)生并列的，具有相同報酬體系。”面對當下基層“守門人”全科醫(yī)生待遇低下的問題，王虎峰表示，在創(chuàng)新醫(yī)保支付方式的同時，應切實完善基層人員編制管理，深化人事分配制度改革，建立科學合理的績效管理體系，強化全科醫(yī)生團隊建設，完善績效激勵措施。與此同時，要通過組建醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援、醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)等方式提高社區(qū)衛(wèi)生組織服務能力，有條件的地方可根據(jù)實際狀況積極拓展服務項目。
醫(yī)院需在“總額預付時代”做好內(nèi)控
2012年《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》出臺，各地紛紛探索其可實施路徑。北京地區(qū)于2013年在二、三級醫(yī)院實施城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費用總額預付，核心內(nèi)容為以收定支、科學分配、公開透明、激勵約束，強化管理。
對此，作為北京地區(qū)的三甲醫(yī)院――航天中心醫(yī)院進行了一系列的探索。院長杜繼臣結(jié)合醫(yī)院實際與參會者分享了在總額預付制度下醫(yī)院的控費心得。
航天中心醫(yī)院于1958年建院，現(xiàn)為北京市大型三級綜合醫(yī)院、北京大學航天臨床醫(yī)學院，擁有介入診療、微創(chuàng)外科、再生醫(yī)學、急危重癥救治等四大技術(shù)優(yōu)勢。
杜繼臣表示，付費方式改革能夠在市場經(jīng)濟條件下，發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務行為的規(guī)范和引導作用；能夠調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務人員參與醫(yī)療費用管理的積極性，將醫(yī)療行為主動權(quán)還給醫(yī)生；能夠提高醫(yī)療保險基金使用效率，把有限的資金使用好。然而，隨著參保范圍的逐步擴大，醫(yī)?；鸪蔀獒t(yī)院收入的主要來源，實行總額預付以后醫(yī)院發(fā)展面臨巨大挑戰(zhàn)。因此，醫(yī)院提出以提升內(nèi)涵發(fā)展為抓手應對醫(yī)保付費方式的變革。
對此，醫(yī)院以精細化管理為抓手，制定可行的指標管理體系，并將體系于績效管理掛鉤，約束到人。
為了降低各項成本支出、增加醫(yī)院收益，結(jié)合醫(yī)院實際情況，醫(yī)院推出管理“組合拳”：將門診藥占比、住院藥品加耗材比、門診住院次均費用、平均住院日等指標納入科室績效考核；定期對門診住院藥品進行排名，定期進行處方和醫(yī)囑點評；對違規(guī)、超量用藥的醫(yī)生加大處罰力度；將高值耗材進行條碼管理杜絕以領代耗；針對低值收費耗材，對科室請領進行動態(tài)趨勢分析，與工作量對標，控制異常請領。
“醫(yī)療費用中30%？40%都是藥品，因此要把合理用藥作為長期的管理制度?！倍爬^臣強調(diào)：“我們始終堅持不將醫(yī)?；鸷唵蔚胤纸獾娇剖?，以免造成科室推諉患者、危重患者得不到就醫(yī)的情況，給醫(yī)院帶來了良好的社會聲譽。”
通過近年來醫(yī)?？傤~預付的實施，杜繼臣感受到醫(yī)院管理有了很大轉(zhuǎn)變：從“賣藥品、耗材”變?yōu)椤百u服務”，更加注重規(guī)范醫(yī)療行為；更加注重對市場需求的研究，擴大醫(yī)院輻射面，努力拓展非醫(yī)保市場；從眼中有“病”到“心”中有患者，更加注重患者感受；促進醫(yī)療安全和質(zhì)量持續(xù)改進，更加注重醫(yī)療內(nèi)涵的提升；更加注重醫(yī)療費用的構(gòu)成，降低醫(yī)院成本，減輕患者經(jīng)濟負擔；更加注重醫(yī)院內(nèi)部人、財、物有限資源的合理分配，提高了資源利用效率。
DRGs引導醫(yī)院精細化管理
2011年，北京市人社局、市衛(wèi)生局、市財政局、市發(fā)展改革委四部門聯(lián)合了《關于開展按病種分組（DRGs）付費試點工作的通知》。北京大學第三醫(yī)院（以下簡稱“北醫(yī)三院”）成為第一個吃螃蟹的人。
DRGs（Diagnosis Related Groups），即根據(jù)疾病診斷、治療過程、病情 （合并癥）等因素，將資源消耗近似、病情近似的病例分類組合為若干診斷組。目前，多數(shù)發(fā)達國家以此為手段進行醫(yī)保支付。
北醫(yī)三院醫(yī)保辦主任胡牧介紹，試點以來，醫(yī)院住院服務績效在綜合產(chǎn)能、效率、安全三個維度的指標值一直保持較好狀態(tài)?！巴獠垦a償依靠制度設計，內(nèi)部挖潛依靠醫(yī)院的精細化管理。”他指出，成績的取得與醫(yī)院開展精細化管理有著巨大關系，醫(yī)院不僅開展了預算管理、成本核算、內(nèi)部管控，同時設定科學考核指標、加強臨床路徑使用。
談及科學設定考核指標時，胡牧指出，應該將“平均住院日”與“病例綜合指數(shù)”指標進行更好地利用。其中，平均住院日可以作為管理的核心指標，以全市、全國、國際最好水平為目標，將提高績效作為長期戰(zhàn)略；病例綜合指數(shù)（CMI）反映醫(yī)院收治患者的病情復雜程度，用它作為控制指標，保證了重病患者及時收住院。
對于北醫(yī)三院來講，醫(yī)院采取標桿法，選取了澳大利亞2003年的平均住院日和北京市2004年的平均住院日為參考值進行對比，設定自身的目標值。與此同時，醫(yī)院將平均住院日的縱向值與橫向值進行比較，反映學科服務效率的改變；對于各科室來講，醫(yī)院還將每一個DRGs組的每年改變情況進行分析，并找出與同行中最好學科的差距。以此類推，醫(yī)院還運用DRGs對學科收治患者的疑難程度、中低風險死亡率等質(zhì)量指標進行比較，對學科進行精確指導。
談及臨床路徑時，胡牧分享道，根據(jù)北京市實施的DRGs付費108組，醫(yī)院按照醫(yī)療服務流程近似的原則，設計研發(fā)出能夠照顧多個疾病診斷和手術(shù)操作的病組臨床路徑共計275個，從而使52%的病例能夠入組并完成，提高效率、保證安全的同時使管理部門能夠有效監(jiān)管。
在分享經(jīng)驗的過程中，他也指出了需要注意的問題。面對資源結(jié)構(gòu)嚴重扭曲的挑戰(zhàn)，若將醫(yī)務人員的獎勵與直接利益指標掛鉤，容易出現(xiàn)改診斷、高編碼假象，可以采用加臺階式方法來激勵醫(yī)生創(chuàng)新，采用時間度量方法確保護服務質(zhì)量，采用時間節(jié)點法提高服務滿意度。
“再好的績效激勵方法都不如建立一個能夠調(diào)動員工積極性的組織文化氛圍?！焙翉娬{(diào)，競爭價值構(gòu)架（CVF）在幫助管理和解釋各種組織現(xiàn)象時非常有效，目前已廣泛應用于組織文化的診斷和變革中。
競爭價值構(gòu)架把組織文化的指標按照內(nèi)部外部導向和控制授權(quán)兩個維度進行分類，形成四個基本的價值模式―四種文化類型：合作式文化、創(chuàng)新式文化、市場式文化和等級式文化。對此，胡牧表示，中庸之道使我國文化的結(jié)晶，如何將其更好運用是管理者的責任。
醫(yī)保管理需“四分合一”
作為醫(yī)保試點改革的樣板，青島市社會保險事業(yè)局醫(yī)保處處長劉軍帥分享了青島市醫(yī)保支付改革“從疾病費用財務技術(shù)管理到健康服務保障管理”的創(chuàng)新實踐。
他表示，在以往的觀念中，醫(yī)保的關鍵與核心在于支付，基金支付的本質(zhì)是財務管理，其主要做法是基于醫(yī)療機構(gòu)的支付，注重基金支付的空飛價值，即收入與支出的平衡。在劉軍帥看來，醫(yī)保支付本質(zhì)上是醫(yī)保資源配置的一種方式，未來醫(yī)保支付將會更加關注基于支付的質(zhì)量價值。
近年來，青島醫(yī)保在支付改革方面不斷探索，實現(xiàn)了從簡單支付到支付與共付并舉，從關注基金支付到強化資源配置，從舊常態(tài)轉(zhuǎn)型結(jié)合慢性病管理、長期護理、社商合作的新常態(tài)，從局部創(chuàng)新到全面改革基礎上的創(chuàng)新，從疾病費用財務技術(shù)管理到健康服務保障管理的轉(zhuǎn)型。
在醫(yī)療機構(gòu)端，政府對住院費用采取總量控制與復合式付費相結(jié)合的方式；在門診，主要以按人頭付費的方式，門診大病采取按項目限額付費，慢性病管理采取按人頭付費與服務包付費相結(jié)合的方式；長期護理保按項目限額付費。
“任何一種支付方式的作用都是有限的，尤其是在總量控制的情況下?！薄盎A條件及配套措施是否具備對支付方式改革的實踐效果影響巨大?！眲④妿洀娬{(diào)，支付改革牽一發(fā)動全身，其深層內(nèi)涵是實現(xiàn)資源配置前提下的有價值購買，重要任務在于選擇的支付方式是否合適。
面對目前狀況下支付方式改革單兵突擊的局面，他指出，總量控制本質(zhì)上只是一種管理手段，可能間接影響患者福利，也會對醫(yī)院發(fā)展以及醫(yī)療、醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展產(chǎn)生一定的負面影響。
支付方式的改革“出路”在何方？
劉軍帥強調(diào)醫(yī)保到了做資源的時代，而不是做基金的時代，需要開源、節(jié)流、系統(tǒng)改革。他指出，應當開展“以選擇性適應為基本、技術(shù)性創(chuàng)新為導向的支付方式系統(tǒng)改革，并且將定價體系、共付模式、風控機制、業(yè)務拓展等配套推進。”
“功夫還在詩外?！眲④妿洷硎荆母锏氖滓獑栴}是轉(zhuǎn)變觀念，同時要清醒地意識到改革的最終癥結(jié)在于政府與醫(yī)院，改革的關鍵在于體制機制的創(chuàng)新。
談及如何定義改革成功，劉軍帥給出了“四分一合”對策，醫(yī)療分流、醫(yī)生分解、醫(yī)藥分開、管辦分離與三醫(yī)聯(lián)動。
“僅僅憑借支付方式改革就能做出一片嶄新的天地，我認為做不出來。它的價值更多需要通過外在事物體現(xiàn)，所以我說它是‘功夫在詩外’。沒有這些改革，支付方式改革不可能成功，你再要求醫(yī)保通過支付方式改革、控費，那也只能暫時的，不可持續(xù)的。”劉軍帥強調(diào)。
醫(yī)保管理應“整合資源”
“最優(yōu)秀的醫(yī)保制，或者最先進的醫(yī)保支付制度不等于是最好的支付制度，這點各方要有共鳴，很關鍵的一點是干活的人是不是適合這種方式。”鎮(zhèn)江市衛(wèi)生計生委主任林楓如是認為。
鎮(zhèn)江，作為我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的先行軍，始終在改革中勇于探索、大膽實踐。至于收獲如何，林楓給出了這樣一個概念――管理型醫(yī)療。他強調(diào)要通過醫(yī)療費用支付的方式，激勵和引導供方能動整合資源，轉(zhuǎn)變醫(yī)療模式，刪除不必要的醫(yī)療行為，降低醫(yī)療成本，提高效率和效益，從而取得保方、需方、供方共贏的局面。
“管理型醫(yī)療并不是醫(yī)保機構(gòu)深入到醫(yī)院心臟內(nèi)部手把手地教?！绷謼髦赋?，在美國，醫(yī)療管理機構(gòu)更多地介入醫(yī)療管理，其主要原因在于自身在辦醫(yī)院，但是在中國，此種方法行不通。
“在我國，我們要用支付制度改革推動公立醫(yī)院能動性地改變自己的行為?！睂Υ?，林楓強調(diào)醫(yī)療資源的整合。
“第一，需要整合醫(yī)院與基層?！绷謼髦赋?，在進行醫(yī)保支付改革前，首先要進行體系的調(diào)整，建立醫(yī)院與基層融為一體的健康服務聯(lián)合體。與此同時，也要整合全科與?？?，整合預防與治療，整合康復與醫(yī)養(yǎng)，整合醫(yī)療與藥品，整合線上與線下，整合醫(yī)保與公衛(wèi)，整合醫(yī)保與醫(yī)療。
在談及醫(yī)保與公共衛(wèi)生整合時，他表示，需要進行資金的整合?！伴L期以來應該叫做全面健康保險，應該是公共衛(wèi)生經(jīng)費與醫(yī)保經(jīng)費能夠整合使用，從而發(fā)揮健保作用。”林楓舉例表示，一件事情應該交由一個人做，如果一定要兩個人做，兩個人一定要系統(tǒng)地完成。
在醫(yī)保與醫(yī)療整合過程中，林楓強調(diào)打包服務與打包支付，尤其醫(yī)保支付方式改革需要整合資源，建立連續(xù)全程的健康管理服務，并且需要整合資金，開展總額預算人頭點數(shù)法付費。他對“資金跟著人走肯定是對的，全世界最好的辦法是總額預算人頭點數(shù)法”深信不疑。
第6篇：醫(yī)保編碼管理制度范文
關鍵詞 成本核算 公立醫(yī)院 信息共享
公立醫(yī)院作為公益事業(yè)的承擔者，既要體現(xiàn)公益性，又要確保自身的發(fā)展，同時也要適應新醫(yī)改制度的要求，醫(yī)院會計成本核算必須適應時代潮流的指引，通過對內(nèi)部經(jīng)營要素、經(jīng)營環(huán)境實行科學經(jīng)營管理，實現(xiàn)兩個效益最大化。
一、現(xiàn)階段我國醫(yī)院成本核算管理存在的問題
（一）會計成本理念落后、科室之間不協(xié)調(diào)
現(xiàn)實工作中，部分醫(yī)院會計成本核算單一，把成本管理看作僅僅是財務部門的責任，而非涉及醫(yī)院其他科室之間協(xié)調(diào)配合。相關科室之間概念混雜，難以協(xié)調(diào)統(tǒng)一，導致成本核算的目的和要求不明確。醫(yī)院財務部門成本核算是為了上報成本報表，經(jīng)管部門進行成本核算是為了核算獎金，物價部門為了申報項目價格進行項目成本測算，設備部門只負責設備成本效益分析等，各個科室各行其是、多頭管理。信息和報表使用部門需求的不一致，導致各種數(shù)據(jù)的來源和核算口徑也不一致?？剖抑g缺乏溝通，信息無法共享，難以做到“統(tǒng)一口徑、資源共享”。
（二）醫(yī)院成本核算管理的基礎工作薄弱
近年來，公立醫(yī)院快速發(fā)展，特別是三甲醫(yī)院，規(guī)模越來越大，而相應的管理難度也越來越大。有些醫(yī)院存在資產(chǎn)管理不完善，耗材管理不夠規(guī)范，缺乏必要的硬件設施，如水表、電表等，人事考勤制度不健全，房屋建筑物資料不全，信息化程度不高，核算信息反饋不及時等等，這些基礎數(shù)據(jù)的失真和不完整導致在進行成本核算分攤數(shù)據(jù)時無法準確反映醫(yī)院的現(xiàn)實成本。
（三）核算方法沒有統(tǒng)一的模式
醫(yī)院財務制度對成本核算費用的歸集和分攤只是作了原則性的規(guī)定，各家醫(yī)院根據(jù)自身情況和需要制定成本核算方法。成本編碼的設置和成本費用的歸集、分攤標準各不相同，各級各類醫(yī)院的成本核算數(shù)據(jù)缺乏可比性。特別是病種的選擇、臨床路徑的規(guī)范尚不完善，難以實現(xiàn)真正的項目和病種成本核算。因此無法為醫(yī)院內(nèi)部成本控制、績效考核以及醫(yī)療服務價格、醫(yī)保支付制度的制定提供可靠的數(shù)據(jù)，也不能適應醫(yī)改的要求。
（四）信息共享難以有效運用
當前各大醫(yī)院都認識到信息化在醫(yī)院管理中的重要性，在網(wǎng)絡信息方面投入也很大，但HIS系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、醫(yī)院綜合運營管理系統(tǒng)（HERP）因核算的單元設置、標準、口徑不一致而缺乏兼容性，數(shù)據(jù)接口無法銜接，資源無法共享。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，個性化需求較多，各醫(yī)院軟件開發(fā)周期漫長，信息化知識基礎薄弱，應用效果不佳。
二、加強成本核算管理的對策
（一）建立健全醫(yī)院成本核算組織架構(gòu)
醫(yī)院成本核算涉及每位職工的切身利益，為保證成本核算工作的順利進行，醫(yī)院應建立成本核算領導小組，以院長為組長，成員包括財務、信息、人事、后勤、設備、物資、醫(yī)務、護理等相關職能部門負責人，并形成以財務科為核心的成本核算工作日常辦事機構(gòu)，內(nèi)設相應的成本會計崗位，充分發(fā)揮會計核算、成本核算、成本管理、信息技術(shù)和相關職能部門的作用。
（二）合理劃分核算單元
醫(yī)院要想滿足其科室成本、項目成本、病種成本、診次成本、床日成本等核算的要求，就應該按照成本核算的規(guī)定，細分醫(yī)院成本核算單元，包括直接醫(yī)療、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療輔助和管理費用。
（三）認真核實資產(chǎn)
資產(chǎn)清查是成本核算的重要基礎，醫(yī)院在全面清查資產(chǎn)的基礎上，借助固定資產(chǎn)網(wǎng)絡平臺，確定每個核算單元的占有量，為固定資產(chǎn)折舊的精確分攤，提供真實的、可靠的數(shù)據(jù)資料。
（四）加強網(wǎng)絡平臺建設
醫(yī)院要實現(xiàn)信息系統(tǒng)、會計核算軟件、成本核算軟件等系統(tǒng)的無縫對接，離不開信息系統(tǒng)的支持，最終實現(xiàn)成本核算、績效薪酬管理、經(jīng)濟運行分析、預算與管理信息化。所有與成本有關的數(shù)據(jù)，只要在HIS系統(tǒng)、固定資產(chǎn)系統(tǒng)、人事考勤系統(tǒng)、會計核算系統(tǒng)等錄入一次，就能為后續(xù)系統(tǒng)所調(diào)用，實現(xiàn)真正意義的無縫連接，資源共享。
綜上所述，我國衛(wèi)生行業(yè)正面臨一場重要變革，特別是公立醫(yī)院改革更是重中之重。進一步完善財務、會計管理制度，嚴格預算管理，加強成本核算管理是建立規(guī)范的公立醫(yī)院運行機制的目標和任務之一。醫(yī)院成本核算系統(tǒng)應遵循財政部、衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》按照醫(yī)院的業(yè)務特點和經(jīng)濟運行規(guī)律開發(fā)全成本核算系統(tǒng)，從成本、收益方面分析部門的運營狀況，通過成本分析功能，可為院領導、臨床主任等各級管理者控制成本提供決策依據(jù)。
（作者單位為天津市腫瘤醫(yī)院）
參考文獻
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第7篇：醫(yī)保編碼管理制度范文
【摘要】目的：制定合理的病種費用控制體系，加強病種質(zhì)量管理和病種費用控制。方法：以病例第一診斷和病情相關因素為分類軸心進行病種篩選和病例組合，利用優(yōu)化治療方案確定目標成本計劃，并對此加以持續(xù)改進和監(jiān)督。結(jié)果：醫(yī)院建立了病種成本核算體系，醫(yī)療費用得到有效控制。結(jié)論：實行單病種成本核算對抑制過度醫(yī)療，降低醫(yī)療費用，促進醫(yī)院管理，保證醫(yī)療質(zhì)量有積極的意義。
【關鍵詞】病種；費用；控制；成本核算
Promote the hospital management by practicing cost control of single disease entity.Guo Yuqing，Chen Xiuyi.(The first peoples hospital of Zhaoqing，Guangdong 526021)
【Abstract】Objective：To work out rational criteria for the control of expenses for different disease entities so as to strengthen the control of medical quality.Methods：Carrying out entities screening and case mix by the first case diagnosed and the factors related to the patients' condition.Ensure the plan of target cost by optimizing therapeutic scheme.At the same time，improvement continuous and supervision were done.Results：Hospital establish the control system of disease entities，and the medical expenses was controlled effectively.Conclusion：Practicing cost control of single disease entity is important to inhibition over health care，reducing the medical expenses and promoting the hospital management.
【Key Words】Disease entities；Expenses；Control；Cost accounting
隨著衛(wèi)生服務市場競爭機制的逐步形成，以及醫(yī)療保險制度改革的深入，醫(yī)院越來越重視成本核算這一經(jīng)營管理手段，國內(nèi)醫(yī)院成本核算正由粗放型，即只核算醫(yī)院總成本和科室成本，向更為細致的項目成本核算、單病種核算和藥品制劑核算等方向發(fā)展[1]?，F(xiàn)行的按醫(yī)療項目收費的醫(yī)療收費體制是引起過度醫(yī)療[2]和刺激醫(yī)療費用上升的主要原因。按病種付費是克服按項目付費的缺點，控制醫(yī)療費用不合理增長的有效手段。醫(yī)院將病種臨床路徑每一個環(huán)節(jié)的檢查、藥品、手術(shù)、治療項目等費用進行測算，確定每個病種各組和不同級別的診療全過程的標準費用，制定病種付費標準是實行按病種付費的關鍵環(huán)節(jié)，最科學的方法是進行成本核算。本文旨在結(jié)合醫(yī)院的實際情況，對病種成本核算的概念、實施途徑和存在的主要問題等方面進行概述。
1 病種成本核算的概念
病種成本核算是以病種為成本核算對象，歸集與分配費用，計算出每一病種成本的方法。最終目的和意義是通過對單病種從診斷、檢查、治療、治療效果以及成本費用實行較全面的監(jiān)控，以達到提高醫(yī)療質(zhì)量、降低成本、減少不合理費用、充分利用衛(wèi)生資源增強服務效益的目的。按病種付費引入我國作為醫(yī)療費用的一種支付方式，關鍵是標準成本的測算和診療項目標準成本的科學性、客觀性[3]。按病種付費是以國際疾病診斷分類標準(ICD-9)將疾病按診斷、年齡、性別等分為若干組，每組又根據(jù)病種病情輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥確定疾病診斷相關組分類標準，結(jié)合循證醫(yī)學依據(jù)，通過臨床路徑測算出病種每個組各個分類級別的醫(yī)療費用標準，并預先支付給醫(yī)療服務機構(gòu)的醫(yī)保費用支付方式[4]。隨著醫(yī)療保險制度的逐步實施，需要探索以病種為單位的醫(yī)療費用結(jié)算或是以病種為單位的費用預付制度，將有助于推進公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度或者醫(yī)療保險制度改革；促使醫(yī)院合理配置和有效利用衛(wèi)生資源，實現(xiàn)醫(yī)療服務市場的供需平衡；控制醫(yī)療費用的過快增長，減輕患者不合理負擔。
2 病種成本核算的實施
2.1 病種篩選和病例組合方法：國際疾病分類采用ICD-9編碼，是以病因、解剖部位和臨床表現(xiàn)為分類軸心，未能反映患者的病情和復雜程度，也未能與衛(wèi)生資源消耗相聯(lián)系。病例組合的含義是指一些相互聯(lián)系，但又有區(qū)別的病人的病情、疾病預后、治療難度、治療必要性以及醫(yī)療資源消耗強度各方面特征的歸類分組。以病例第一診斷和病情相關因素為分類軸心，將第一診斷相同的諸病例歸類。經(jīng)200多所醫(yī)院病種病例分型的測定(按國際疾病分類ICD-9編碼，合并第一診斷相同的疾病劃分病種)，認為一般醫(yī)院占病例數(shù)60%的病種僅有60種左右[5]。臨床發(fā)生質(zhì)量糾紛和超標病例，往往是這些多發(fā)病、常見病、普通疾病。分型的方法是采用三條分型線，即可將所有病例按標準規(guī)范分為四型，即先用一條中線將病例群劃為兩部分：“單純”的和“復雜”的病例群；再用兩條輔助線分別將“單純”和“復雜”病例各劃為兩個類型：“單純”病例群劃分的兩個類型，一類是可以一般性處理的A型，另一類是需要緊急處理的B型。“復雜”病例群劃分的兩個類型，一類是不需要搶救的C型，另一類是需要搶救的D型。用這樣方式劃分出的四種不同病例類型的過程，就是病例分型的主要方法[6]。從診療行為角度分析病情，四種類型就不會交叉混淆。
2.2 優(yōu)化治療方案，制定目標成本計劃：制定單病種目標成本計劃要經(jīng)過治療方案設計和編制目標成本計劃兩個步驟：第一步，結(jié)合循證醫(yī)學依據(jù)，通過臨床路徑制定和設計治療方案；第二步，根據(jù)治療方案編制目標成本計劃。在優(yōu)化治療方案階段，如果修改了臨床路徑和治療方案，也要根據(jù)所做的修改，修訂目標成本計劃。優(yōu)化治療方案是目標成本管理的關鍵，要成立由醫(yī)師、臨床醫(yī)學專家、護士以及醫(yī)院管理者組成的“工作組”，通過價值工程過程，在實際臨床路徑基礎上，確定優(yōu)化臨床路徑[7]，主要側(cè)重于對平均住院日的縮短、貴重藥品和衛(wèi)生材料的選擇、減少不必要的檢查化驗次數(shù)、增加必要的服務項目，目的是使流程更趨合理、有效和節(jié)省。在能最終確定目標成本計劃以前，這一價值工程過程會重復多次。在選擇貴重藥品和衛(wèi)生材料時，還要與廠家或供貨商協(xié)商供貨價格，或通過公開招標方式確定價格，以降低藥品和材料成本。
2.3 在實施過程中進行持續(xù)改進：單病種治療方案是通過綜合某一病種病情輕重程度相同的同類病人的病情和治療要求制定的，由于病人之間存在個體差異，即使兩個病情一樣的病人，也不可能使用完全相同的治療方案，所以，在實施過程中，對治療方案仍要進行個性化處理。在一定的會計期間內(nèi)，某一病種同類病人的平均成本水平，便形成單病種實際成本。制定臨床路徑的相關人員要加強理論學習，總結(jié)限價病種實施中的經(jīng)驗和不足，臨床路徑中主要內(nèi)容要重點考慮，如界定標準住院日；確定病種用藥種類、用法、用量和時限；明確醫(yī)用耗材的適用范圍等，且制定的臨床路徑要隨醫(yī)療環(huán)境的變化而變化。醫(yī)院通過目標成本考核，對醫(yī)務人員實施獎懲和進行持續(xù)改進，通過調(diào)整目標成本，開始下一輪的目標成本管理。
3 病種成本核算的監(jiān)督
醫(yī)院應加強對按病種付費的管理考核工作，引導臨床醫(yī)生按診療規(guī)范“因病施治、合理檢查、合理治療”。加強醫(yī)院內(nèi)的信息網(wǎng)絡建設，利用計算機網(wǎng)絡和功能完善的應用軟件及時了解各科室收治的限價病種患者信息，跟蹤限價病種的收費項目，統(tǒng)計、匯總醫(yī)院收治實行最高限價管理的病種數(shù)、病例數(shù)以及臨床路徑執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)、解決工作中遇到的問題，總結(jié)經(jīng)驗教訓，能有效推動和促進單病種限價工作的順利開展。建立衛(wèi)生服務信息制度，增強質(zhì)量透明度。結(jié)合病人選擇醫(yī)生和住院費用清單制度的實行，向患者公布有關信息，提高醫(yī)療服務的透明度，使價格彈性發(fā)揮導醫(yī)作用，降低病人擇醫(yī)的邊際成本[8]。建立和完善激勵機制，對成本控制較好的責任中心給予獎勵，對成本消耗超過定額的責任中心，要直接扣發(fā)員工的工資獎金，將節(jié)支降耗變?yōu)槿w員工的自覺行動，將醫(yī)院工作重點轉(zhuǎn)到提高技術(shù)和改善服務上來。
總之，為保證單病種成本核算能夠順利實施，醫(yī)院在完善的成本管理制度下，并借助計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)和功能完善的應用軟件，制訂了一整套較完善的臨床路徑、考核辦法和獎懲體系。實行單病種成本核算對抑制過度醫(yī)療，降低醫(yī)療費用，促進醫(yī)院管理，保證醫(yī)療質(zhì)量有積極的意義。
【參考文獻】
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第8篇：醫(yī)保編碼管理制度范文
關鍵詞：網(wǎng)絡支付；醫(yī)院傳統(tǒng)的支付模式；影響
一、前言
網(wǎng)絡時代的到來，對人們生活方式和生活習慣產(chǎn)生了重大的影響?；ヂ?lián)網(wǎng)的支付方式是近年流行起來的支付方式，打破了傳統(tǒng)的支付習慣。互聯(lián)網(wǎng)支付是一種利用互聯(lián)網(wǎng)絡的交易方式，人們不在需要拿著紙幣去買賣了，只需要利用網(wǎng)絡就可以實現(xiàn)資金之間的交易。
二、醫(yī)院傳統(tǒng)的支付模式
網(wǎng)絡支付方式的興起，更大程度上方便了人們的生活。互聯(lián)網(wǎng)支付方式在醫(yī)院的使用也流行起來了，患者看病付錢方便了，不需要攜帶太多的現(xiàn)金了。醫(yī)院是給人們提供治病就診的場所的地方，但是醫(yī)院也是帶有營利性目的的。醫(yī)院的周轉(zhuǎn)和發(fā)展需要資金，所以像患者收取診斷治療的費用。在這個繳費的過程中，醫(yī)院傳統(tǒng)的支付方式是用現(xiàn)金繳費，互聯(lián)網(wǎng)支付方式是通過網(wǎng)絡利用支付寶這項軟件實現(xiàn)對醫(yī)院費用的支付。對于醫(yī)院來說也節(jié)約了大量的繳費時間，因此，通過分析網(wǎng)絡支付方式對醫(yī)院的影響來更好的確定患者繳費時應該使用的支付方式。
醫(yī)院的傳統(tǒng)支付模式是根據(jù)患者所需要的檢查項目分類設立不同的窗口?；颊吒鶕?jù)自己的需要到對應的窗口前面去排隊掛號。在掛號窗口前面運用現(xiàn)金的方式支付。有的醫(yī)院是根據(jù)患者的不同病種付費的，根據(jù)患者相應的病種所需要的治療方法花費的費用的總和一起計算，通過現(xiàn)金支付給醫(yī)院。另外一種總額支付的方式是將患者的治療費用和醫(yī)院所提供的服務費用加在一起計算，整個看病的過程結(jié)束之后再一起向醫(yī)院支付總工花費的金額。傳統(tǒng)的醫(yī)院的支付模式流程比較繁瑣，患者在付費的過程中比較麻煩，僅僅是排隊能浪費患者不少的時間。所以從整體來說，傳統(tǒng)的支付方式對于醫(yī)院來說工作量大，過程繁雜。
三、互聯(lián)網(wǎng)支付在醫(yī)院支付的形式
醫(yī)院的支付主要集中在門診和住院這兩大塊，互聯(lián)網(wǎng)支付的方法就是通過電腦或者是手機通過支付寶、微信等平臺在醫(yī)院的網(wǎng)站上購買產(chǎn)品或服務，再輸入賬號密碼就可以完成支付，從而獲得醫(yī)院的服務。互聯(lián)網(wǎng)的支付必須要在有網(wǎng)絡的情況下，才能通過使用這些支付軟件平臺實現(xiàn)對醫(yī)院的支付。
（一）預約、掛號和檢查。最常使用的互聯(lián)網(wǎng)支付的手段是支付寶，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷發(fā)展和進步，老百姓可以直接通過網(wǎng)上預約、掛號，普通的門診和專家門診等都可以直接在網(wǎng)上預約，患者通過選擇日期、醫(yī)生等購買號碼，支付后獲得二維碼，患者在規(guī)定的時間內(nèi)，去醫(yī)院直接掃描二維碼就可以直接取號就醫(yī)了，這種大大便捷了人們的生活，如今人們的生活水平不斷的提高，而這種便捷的支付方式也適合時展的需要。幫助人們節(jié)約了時間，使得醫(yī)院的安排上面也能做出及時的調(diào)正。
（二）支付醫(yī)療費用。當醫(yī)生對病情進行診斷之后，患者要去拿藥，傳統(tǒng)的方式是病人拿著醫(yī)生的診斷書去窗口排隊，這些過程都是人工操作，工作效率有限而且還極易出現(xiàn)問題，但是如果將互聯(lián)網(wǎng)支付應用到醫(yī)院的收費系統(tǒng)時，病人可以通過第三方的平臺自主的操作，直接進入到自主取藥的平臺，輸入編碼，就可以直接獲取藥品金額，直接支付，在支付完成之后，藥房那邊的系統(tǒng)就會收到信息，直接進入備藥模式，病人直接去窗口取藥就可以完成整個看病的流程。另外比較大的手術(shù)和住院也是可以直接通過網(wǎng)上進行支付，直接輸入自己的編號，系統(tǒng)就會自動出現(xiàn)金額，輸入密碼進行支付，這樣不僅可以方便醫(yī)院而且還可以減少患者來回奔波醫(yī)院的困擾。
四、互聯(lián)網(wǎng)支付對醫(yī)院收入的影響
（一）有效的提高醫(yī)院的收入。很多醫(yī)院為了保障患者的就醫(yī)效果，會實行限號這一政策，主要是專家號這一塊，每天限定數(shù)量，這就容易造成患者熬夜排隊只為了拿號，另外一票難求之后，黃牛業(yè)就會風生水起，賣號，增加了患者的經(jīng)濟壓力。而且這種手段也并不能實現(xiàn)醫(yī)院當初的設想。時間和地理條件的限制，很多患者耗費了大量時間在取號之余，還要排隊等檢查。而通過互聯(lián)網(wǎng)支付的手段之后，患者可以根據(jù)自己時間自主的安排檢查的時間，這樣不僅可以縮短患者的時間，也使得就醫(yī)的時間被大大的縮短了，在單位時間內(nèi)接待病人的能力也有所提升?；ヂ?lián)網(wǎng)支付在節(jié)省了醫(yī)院收費人力之余，還能夠大幅度的提高醫(yī)院的收入。
（二）收入明細透明化?？梢岳没ヂ?lián)網(wǎng)支付強大的分類功能將每一筆資金進行詳細的分類，通過這種分類就有一個詳細的數(shù)據(jù)，可以對一段時間的收入做一次統(tǒng)計，分析出哪個專家號掛的多，哪些藥品比較常用，這樣為醫(yī)院的財務部門的財務報表的制作提供了幫助。同時也能減少醫(yī)院與患者之間因為費用問題產(chǎn)生的糾紛。如果患者對于支付的金額有疑問，可以將明細調(diào)出來給患者一一的解釋清楚，利于醫(yī)患關系的和諧。
（三）有一定的風險性。網(wǎng)絡支付第三方平臺，在安全性這塊還是需要加以完善的，很多犯罪分子就是看第三方的支付功能不夠完善的情況下，盜取患者的身份信息，獲得非法的收入；另外如果患者在支付的過程中不小心登陸了病毒的網(wǎng)站，在支付給醫(yī)院的費用時就極有可能是醫(yī)院的收費客戶端也感染到病毒，導致醫(yī)院內(nèi)部資金被盜走。
五、醫(yī)院實施互聯(lián)網(wǎng)支付的建議
（一）完善互聯(lián)網(wǎng)支付平臺。支付時不能僅僅通過手機的驗證碼，要嚴格掌控好支付的方法，醫(yī)院要在收費這塊加大投入，要對收費窗口這塊進行加密，并定期就行維護升級，防止不法分子過快的破解程序，另外醫(yī)院還應該嚴格的按照支付寶網(wǎng)上交易的步驟進行操作，不要因為怕麻煩，將很多程序省略掉了。醫(yī)院網(wǎng)絡支付平臺的完善，不僅可以給患者在使用支付寶支付的過程帶來方便和安全，同時對于醫(yī)院來說，完善的支付平臺能夠保證醫(yī)院資金的安全，更利于網(wǎng)絡支付的方式在醫(yī)院的使用宣傳。
（二）制定相應的管理制度。醫(yī)院方面要認識到相比較傳統(tǒng)的支付模式，互聯(lián)網(wǎng)的支付更加的便捷和方便，能夠有效的提高財政收入，但是對于互聯(lián)網(wǎng)支付管理這塊也不能放松，要有相應的制度進行支持。首先互聯(lián)網(wǎng)支付屬于虛擬支付，區(qū)別于之前的現(xiàn)金交易，所以醫(yī)院肯定沒有相應的制度對此進行管理。所以在必要的情況下，醫(yī)院應該對財務部門進行整改，并組織工作人員進行學習來提高自身的技能。
六、結(jié)束語
互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展在影響著我們的生活。醫(yī)院實行互聯(lián)網(wǎng)的支付方式，對于看病的患者來說是一種很大的便捷服務。對于醫(yī)院來說，價值也是非常大的。運用互聯(lián)網(wǎng)的支付方式可以使得支付時間快，患者就可以自行支付，不需要排隊等在窗口，給醫(yī)院也節(jié)約了時間和成本。互聯(lián)網(wǎng)付費的方式相較于傳統(tǒng)的付費方式不好的地方是，資金不能立馬取出來。也就是說任何一種的付費方式都存在這一定的優(yōu)缺點，在實行的過程中主要還是要注意管理制度的執(zhí)行。使得互聯(lián)網(wǎng)支付方式具有有效的質(zhì)量保證。（作者單位：河北經(jīng)貿(mào)大學）
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第9篇：醫(yī)保編碼管理制度范文
一、醫(yī)療服務收費目前存在的問題
不合理的收費是導致“看病貴”的原因之一，并已引起政府和社會的高度關注，不合理收費加重了人民群眾負擔，玷污了醫(yī)務工作者的人道與圣潔，損害了政府、醫(yī)院和醫(yī)務人員的形象，扭曲了醫(yī)患關系，激化了醫(yī)患矛盾。因此，加強醫(yī)院醫(yī)療收費的規(guī)范管理既是當務之急，也是一項長期而艱巨的責任。
部分醫(yī)生或醫(yī)院不注重醫(yī)德醫(yī)風，片面追求經(jīng)濟效益。開單提成、紅包、處方與個人收入掛鉤、科室承包等現(xiàn)象存在。部分醫(yī)療單位的不合理收費和隱蔽收費仍然存在，濫檢查超標準、超范圍，無項目收費時有發(fā)生，它不僅增加了患者的負擔，也浪費了社會資源。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：
（一）組合項目，打包收費
一些醫(yī)療單位不顧患者的實際情況，片面強調(diào)診斷或者治療需要，將一部分單一檢查或治療項目打捆合并形成新的收費項目搭配給患者。如將肝功能、腎功能和生化方面的單項檢查指標組合成肝功能全套、腎功能全套和生化全套，而且很多醫(yī)療單位甚至是將上述項作為所有住院病人的必需項目進行收費。
（二）以主要服務項目附加非主要服務項目拖帶收費
這類項目往往是以主要的診療中常規(guī)的收費項目出現(xiàn)，在患者不知情也不需要做的項目夾帶其中收費。如B超檢查，項目說明中注明圖像打印另外收費，面是在一般情況下，B超檢查無須打印圖像一些醫(yī)療單位則將圖像打印加在了B超檢查收費項目中作為必收項目，而個別單位的B超大型檢查室根本就沒有安裝打印機。
（三）以低檔次的服務或者檢查套高標準收費
就高不就低，收大不收小，在醫(yī)療服務和檢查中有許多針對不同的診斷檢查和治療而設立的同名項目，一些醫(yī)院利用這個空間高套標準收費，比較典型的就是用二手設備檢查按照新設備標準收費，低檔次、低功能的檢查按高檔次、功能全的標準收費。
（四）斷章取義，在子目上或者忽視附加條件蒙混收費
有些檢查或治療項目注明有藥物或者材料已含在收費項目中，而在實際操作中又另行收費?；蛘咴谔厥馇闆r下某些藥物或材料另行收費，有些醫(yī)院就以此為依據(jù)作常規(guī)項目向所有患者收費。
（五）模糊收費名稱或項目收費
個別單位未執(zhí)行國家統(tǒng)一的收費項目和標準，仍然使用檢查費、治療費、化驗費等到籠統(tǒng)項目收費。對不該除外的內(nèi)容分細重復收費，如正常順產(chǎn)術(shù)中的胎心監(jiān)護費、手術(shù)病人的一次性衛(wèi)生材料費，沖洗鹽水等。
（六）未經(jīng)批準擅自收費
隨著醫(yī)學的發(fā)展，新技術(shù)和新項目日益增多，新項目醫(yī)院沒有及時向物價部門申報，醫(yī)療部門在沒有收費項目和標準的情況下擅自收費。
（七）收費透明度不高
雖然長期以來，社會和有關部門一直呼吁提高醫(yī)療收費透明度，要求醫(yī)療收費清單，住院費用一日清單等無條件的提供給患者，但是大多數(shù)醫(yī)院力度不大，患者不能明明白白消費，很多患者在出院結(jié)賬時發(fā)現(xiàn)結(jié)算的費用與實際消費有較大出入，這不僅增加醫(yī)患矛盾，也消減了患者對醫(yī)院的信任。
（八）醫(yī)院信息化水平不高
計算機信息未像財務信息一樣納入內(nèi)部審計范疇，缺乏必要和有效的內(nèi)部控制制度，甚至連必要的檢查和監(jiān)督機制也較缺乏，形成了一個看不見的黑洞。如各科室計算機的使用權(quán)限和密碼管理中存在漏洞，醫(yī)囑輸入，審核均為同一人；一些醫(yī)院沒有醫(yī)生工作站，醫(yī)囑由護士錄入，這樣存在漏洞的可能性大，因為護士錄醫(yī)囑的目的只是收費，隨意性較大，賬單與醫(yī)囑不符就在所難免，從而導致多收、重復收費現(xiàn)象發(fā)生。
二、醫(yī)療收費與服務現(xiàn)狀形成的原因
（一）政府補助未全面落實，醫(yī)療補償過渡依賴市場
我國財政是實行的“分灶吃飯”，國家對基層衛(wèi)生的投入自“非典”后雖然在逐年增加，但力度仍然不大，地方財政多數(shù)為吃飯財政，對衛(wèi)生的投入就更有限。由于醫(yī)療衛(wèi)生服務具有技術(shù)性強、風險高、復雜性、不對稱以及公益性的特點，醫(yī)療業(yè)務的運轉(zhuǎn)和發(fā)展主要是靠醫(yī)療服務收費來實現(xiàn)。醫(yī)院的基礎建設、醫(yī)療設備、技術(shù)培訓、醫(yī)務人員的工資都只有通過自身努力從市場中賺取，則社會來承擔，涉及到千家萬戶，關系到我們每一個人。
（二）剛性醫(yī)療成本增加
我國醫(yī)療服務項目及標準已統(tǒng)一規(guī)范，建立了科學合理的醫(yī)療服務項目及價格體系。但實際醫(yī)療成本是動態(tài)的，藥品、醫(yī)用材料、設備等價格受市場影響大，同時也受水、電、氣、煤等價格大幅度上升，高新技術(shù)的廣泛使用，都是導致剛性醫(yī)療成本增加，醫(yī)藥費用增長過快的原因之一。
（三）醫(yī)療機構(gòu)的收費制度不完善，缺乏有效內(nèi)部監(jiān)控制度
收費信息系統(tǒng)欠完善，醫(yī)療收費透明度不強。絕大部分的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有使用軟件操作收費，醫(yī)療收費項目、標準和編碼未錄入微機，收工收費隨意性大，多收、重收、不按規(guī)定項目收費現(xiàn)象依然存在。住院費用一日清單制未得到全面落實，醫(yī)患信息不對稱。醫(yī)療服務是一種特殊商品，病人到醫(yī)院就醫(yī)選擇醫(yī)生就成了特殊的顧客，可患者不能完全按照自己的需求選擇什么樣的治療、用藥和檢查，更不能討價還價，只能完全是被動的接受醫(yī)生提供的治療檢查用藥。同時醫(yī)療機構(gòu)收費工作、醫(yī)療診治工作與患方消費沒有形成一套有效機制結(jié)合，病情和服務收費醫(yī)患雙方未得到有效溝通，造成病人不能明白消費，增加了醫(yī)患矛盾，降低了患者對醫(yī)院的信任。
（四）衛(wèi)生資源配置不合理，資源短缺與浪費并存
醫(yī)療資源分布和病源流向不合理，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生投入不合理，國家對基層衛(wèi)生的投入少，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級資源嚴重不足。農(nóng)村70%的人口只占20%的醫(yī)療資源，而30%的城市人口卻占80%的醫(yī)療資源，大醫(yī)院人滿為患排長隊，而鄉(xiāng)村衛(wèi)生院卻門可羅雀。作為農(nóng)村三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)的樞紐功能削弱，基礎設施落后、醫(yī)療設備奇缺、人才流失嚴重。
醫(yī)療單位之間沒有形成合理的病員流動，而是相互競爭。致使很多患者連一般的普通病、常見病、多發(fā)病不愿到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院就診，而到縣級以上的醫(yī)院就診，導致患者到上級醫(yī)院就診難、診療費用高。
（五）政府監(jiān)管力度不夠，醫(yī)療亂收費依然存在
盡管新的醫(yī)療收費標準執(zhí)行五年了，由于各方面的原因，政府監(jiān)管缺乏長期性、經(jīng)常性和靈活性，沒有對醫(yī)療服務收費實行動態(tài)監(jiān)管。檢查階段執(zhí)行好，平時執(zhí)行差，簡單以罰了事，所以亂收費現(xiàn)象并沒有因項目規(guī)范和價格調(diào)整從根本上消除。
三、針對存在的問題，以規(guī)范醫(yī)療收費，提高服務質(zhì)量，為群眾提供安全、方便、廉價的醫(yī)療衛(wèi)生服務為目的，從以下幾個方面提出對策及建議
（一）按照“依法、科學、犯規(guī)”的原則建章立制，有重點地加大對相關人員的培訓和考核力度
引導職工正確認識醫(yī)療收費管理，自覺執(zhí)行醫(yī)療收費標準是以病人為中心的具體體現(xiàn)，是維護病人利益。堅持辦院方向的必然要求，是關系醫(yī)院生存發(fā)展的大問題，從而增強廣大職工認真執(zhí)行醫(yī)療收費標準的自覺性和責任感。并針對職工對合理與合法關系認識不清，缺乏對價格宏觀控制的現(xiàn)象進行培訓，讓職工明確醫(yī)療收費標準偏低的不合理性，有歷史、地域經(jīng)濟基礎等方面的原因?，F(xiàn)行醫(yī)療收費標準只能以物價部門認可的標準，任何沒有經(jīng)過物價部門審批的收費，即使是合理的也是不合法的，對于合理不合法的收費，只能通過合法程序報經(jīng)物價部門同意方可收費。
1.加強財務收費人員的業(yè)務培訓和考核，因為劃價準確率的高低，直接關系著醫(yī)療收費標準合格率。提高劃價準確率，首先要提高財務人員的責任心，加強劃價人員的業(yè)務培訓和考核。
2.啟動醫(yī)院自我監(jiān)督、院外監(jiān)督員和政府部門監(jiān)督等多方位，多層次的檢查監(jiān)督管理體系。
3.強化責任意識，推行責任制。明確收費崗位責任，落實崗位責任，建立問責制度，實施醫(yī)療服務收費各環(huán)節(jié)的全程無縫監(jiān)管，形成齊抓共管，人人有責的格局，確保依法按章收費，杜絕亂收費和漏收費行為。
（二）理順醫(yī)療收費價格體系
根據(jù)《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》及各醫(yī)院臨床工作需要，及時清理醫(yī)療收費項目和收費標準，規(guī)范新項目和特需要服務項目的管理。對沒有依據(jù)的收費項目堅決取消；對自行提高收費標準，擴大收費范圍的收費項目立即糾正；對允許收費的一次性耗材和開展的技術(shù)項目按成本計價，經(jīng)物價部門批準后實施。
（三）提高醫(yī)療收費透明度，全面推行“陽光收費”
其一，落實明碼標價。公示醫(yī)院常見診治項目和常用藥品收費標準。其二，嚴格“一日清單”制度。把門診，住院一日清單制，細化至一日明細清單制。其三，實施費用昂貴的重大診治項目，征得患者或家屬同意并簽字后方可進行。其四，制定《醫(yī)療收費情況檢查登記表》，按月進行檢查登記、分析、評價。設立院長箱，病人住院時發(fā)意見卡，按時發(fā)放滿意度調(diào)查表，出院病人隨訪表，定期召開社會監(jiān)督員座談會，使醫(yī)院的各項工作時時處在患者的監(jiān)督之下。
（四）建立“醫(yī)療收費三級管理網(wǎng)絡”，使不合理收費在發(fā)生前一刻得不到及時制止
一級網(wǎng)絡是每個科室都要有1-2名醫(yī)療收費責任人，負責對每份住院病歷收費的復核審查。二級網(wǎng)絡是醫(yī)院物價管理部門及收費處，負責對上述收費項目的再次符合審查。三級網(wǎng)絡是醫(yī)院紀檢監(jiān)察部門和內(nèi)部設計部門，負責對特大病歷，特大處方，眼中超標準的醫(yī)保病人的項目進行符合審查。
（五）加強一次性耗材和高額醫(yī)用材料采購使用收費的管理
倡導開展適宜技術(shù)，把握好“因病救治”的原則，杜絕提供過度醫(yī)療服務。
隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，一次性耗材大量地涌入醫(yī)療市場并應用于臨床，并納入了醫(yī)院的絕對成本，而傳統(tǒng)的管理模式使物價和衛(wèi)材形成了兩個部門、兩種渠道、兩個方式的管理，并且在管理中缺少交流和溝通，致使在材料費的管理出現(xiàn)許多漏洞；醫(yī)院新特藥、新材料的不斷投入使用新技術(shù)，新項目的開展，高堅設備的應用等諸多旨在提高診療能力和質(zhì)量而導致醫(yī)院成本增加，醫(yī)院費用迅速上漲，患者“看病貴”激化了醫(yī)患矛盾。因此，必須加強一次性耗材和高額醫(yī)用材料的進貨，出入庫和使用審批手續(xù)，推行適宜技術(shù)，遏制誘導消費的過度服務的現(xiàn)象。
（六）完善醫(yī)院信息化建設，規(guī)范醫(yī)院信息系統(tǒng)操作流程
針對相對開放的信息硬件系統(tǒng)，制定醫(yī)院網(wǎng)絡安全管理制度。為了盡量避免錄入工作的失誤，加強醫(yī)務工作者的責任心，制定醫(yī)院信息系統(tǒng)管理條例，約束不規(guī)范的計算機操作行為。
（七）科學定位，明確職責，保證投入
基本醫(yī)療及初級衛(wèi)生保健是公民享有的基本權(quán)利。政府要主導基本醫(yī)療服務，實現(xiàn)全民健康，充分體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務的公益性、公平性、可及性，就必須加大投入，改變醫(yī)療機構(gòu)靠醫(yī)療收費尋求生存的局面，扭轉(zhuǎn)過度市場化的方向。政府和衛(wèi)生行政主管部門、醫(yī)院應各自明確定位，分清職責，理清管理體制。政府對舉辦的非營利性醫(yī)療機構(gòu)要保證在基礎設施建設上、運行中的資金投入。特別是加大對鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的投入，主要是基礎設施、基礎醫(yī)療設備、醫(yī)療技術(shù)和管理人才培養(yǎng)方面的投入。
衛(wèi)生行政部門負責合理制定本地區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，負責轄區(qū)內(nèi)各級各類醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，為政府出臺衛(wèi)生政策、執(zhí)行上級有關衛(wèi)生工作政策提供參謀。醫(yī)院應加強宣傳，新聞媒本應正確引導，如在醫(yī)院功能職責、防疫及婦幼保健、健康知識普及方面的宣傳。使群眾在治療一般病、常見病、多發(fā)病時能不出村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者社區(qū)，這樣群眾省時、省力、省財，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)一級的功能得到正常發(fā)揮，到上一級醫(yī)療機構(gòu)看病難問題也能得到緩解。
（八）建立健全醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部分配制度
我們一方面在喊醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)技術(shù)含量高、職業(yè)風險大，另一方面卻是醫(yī)護人員的個人收入與其付出相比不盡如人意。要充分體現(xiàn)醫(yī)務人員的價值，最實際的只能在他們的付出與所得上相比，提高醫(yī)護人員的個人收入。
逐步建立和完善醫(yī)護人員個人收入分配方案，使其個人收入通過其服務數(shù)量、服務質(zhì)量、工作崗位性質(zhì)、技術(shù)難度、風險程度、患者的滿意率等指標進行綜合考核，鼓勵醫(yī)護人員進行科技創(chuàng)新、降低醫(yī)療成本，對此給予物質(zhì)和精神的獎勵來激發(fā)醫(yī)護人員的積極性和工作熱情，實行以實績定績效核算個人收入，推行多勞多得、兼顧公平的分配形式。
（九）規(guī)范醫(yī)院收費信息系統(tǒng)建設
要規(guī)范收費行為必須安裝收費信息軟件系統(tǒng)，規(guī)范操作流程使之達到財務管理要求。醫(yī)療收費編碼、項目、標準、藥品等全部實行微機管理，減少手工收費的隨意性，降低不規(guī)范收費帶來的醫(yī)藥費用增長。
（十）政府相關職能部門協(xié)同做戰(zhàn)，齊抓共管
遏制醫(yī)療服務價格及醫(yī)藥費用的過快增長，緩解看病貴，提高國民的基本醫(yī)療健康，僅有衛(wèi)生部門的努力是遠遠不夠的。必須要依賴政府的相關職能部門財政、工商、藥監(jiān)、物價、勞動和社會保障等部門的齊抓共管，協(xié)同作戰(zhàn)。
（十一）加強醫(yī)護人員的醫(yī)德醫(yī)風建設
把健康需要滿足和病人滿意作為衛(wèi)生質(zhì)量管理的主要動力，要從誠心服務、方便患者和成本控制的角度來進行行業(yè)自律，堅持“以病人為中心”，“服務第一，患者至上”的服務理念，做到熱情周到、盡善盡美地服務。
根據(jù)患者的經(jīng)濟承受能力，以較少的消費最大限度地享受服務。同時充分利用新聞傳媒，大力宣傳醫(yī)院的技術(shù)特色，重大醫(yī)療成果，樹立一批先進或典型，來加深群眾對醫(yī)院的了解，積極組織醫(yī)療機構(gòu)參加社會公益活動，擴大醫(yī)療機構(gòu)的社會影響力，樹立良好的行業(yè)形象。
合理的醫(yī)療收費既能給醫(yī)院帶來效益，又能在有償?shù)尼t(yī)療服務中給患者以優(yōu)質(zhì)的服務，這在“以病人為中心”的醫(yī)療服務體系中尤為重要，因此，規(guī)范醫(yī)療收費管理才能合理地維護醫(yī)院的利益，堵住醫(yī)療費用的漏洞缺口，是醫(yī)院能夠順利的發(fā)展；才能從根本上杜絕不合理的亂收費，把實惠給病人，讓他們的錢花得有所值。
