醫(yī)?；鸨O(jiān)管總結(jié)精選(九篇)
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第1篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管總結(jié)范文
一、提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
充分認(rèn)識(shí)基金監(jiān)管工作的重要性、緊迫性和艱巨性,而加大宣傳力度，進(jìn)一步強(qiáng)化輿論導(dǎo)向，是避免社會(huì)和公眾對(duì)于欺詐騙保危害認(rèn)識(shí)不足的重要舉措，為使此次宣傳工作能進(jìn)一步形成社會(huì)共識(shí)，形成打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)，成立了以局長為組長的集中宣傳月領(lǐng)導(dǎo)小組，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，并結(jié)合我縣實(shí)際，制定了切實(shí)可行的實(shí)施方案，做到了主要領(lǐng)導(dǎo)帶頭抓，分管領(lǐng)導(dǎo)親自抓，全局總動(dòng)員，抓落實(shí)，確保了宣傳范圍覆蓋寬，宣傳效果有聲勢(shì)。
二、突出主題，豐富宣傳方式
根據(jù)統(tǒng)一安排，本次集中宣傳月活動(dòng)主題明確為“打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全”。為切實(shí)開展好此次宣傳活動(dòng)，召開宣傳月工作部署會(huì)，明確宣傳主題、宣傳方式、宣傳內(nèi)容。
（一）開展線上宣傳。充分利用電視、微信、公眾號(hào)、led顯示屏等多種媒體多種方式宣傳醫(yī)保政策以及相關(guān)法律法規(guī)，同時(shí)通過縣政府官方公眾號(hào)“太陽部落”、縣融媒體等平臺(tái)加強(qiáng)宣傳造勢(shì)，并在各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦窗口、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店等特定場所、人員密集場所播放宣傳片。
（二）開展線下宣傳。以協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門經(jīng)辦窗口為主要場所，在醫(yī)院門診大廳、零售藥店等醒目位置張貼宣傳海報(bào)、設(shè)置宣傳臺(tái)發(fā)放宣傳資料等方式，擴(kuò)大宣傳覆蓋面。
（三）開展近群眾宣傳。為使宣傳活動(dòng)能夠最大限度爭取形成社會(huì)共識(shí)，團(tuán)結(jié)群眾，形成打擊騙保的高壓態(tài)勢(shì)，整體提升宣傳效果，在疫情防控特殊時(shí)期，結(jié)合工作實(shí)際，進(jìn)行宣傳工作下沉的方式，主動(dòng)進(jìn)入社區(qū)、進(jìn)入農(nóng)村、進(jìn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛開展宣傳活動(dòng)，結(jié)合“打擊欺詐騙?！毙麄鞴ぷ?，制作雙語宣傳策，對(duì)基本醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)、政策進(jìn)行了宣傳和解讀，確保宣傳活動(dòng)取得實(shí)效。
（四）開展政策宣講活動(dòng)。打擊欺詐騙保，重點(diǎn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基礎(chǔ)在人民群眾，為切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅(jiān)決打擊騙保行為，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法制意識(shí)，結(jié)合我縣實(shí)際，由局長授課，組織轄區(qū)內(nèi)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生院、定點(diǎn)零售藥店開展基金維護(hù)宣講活動(dòng)，集中宣傳醫(yī)保政策和相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品零售企業(yè)集中宣傳醫(yī)保政策和相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場答疑解惑，提高知曉度，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥品零售企業(yè)負(fù)責(zé)人的法制意識(shí)，激發(fā)他們主動(dòng)參與到維護(hù)基金安全的工作中，形成齊抓共管的工作格局。
三、確保效果，加強(qiáng)宣傳力度
第2篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管總結(jié)范文
一、工作目標(biāo)
通過緊密型縣域醫(yī)共體（以下簡稱“醫(yī)共體”）建設(shè)，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力明顯提升，醫(yī)?；鸬玫接行Ю?，居民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)合理控制，有序就醫(yī)格局基本形成。力爭到2020年底，縣域內(nèi)就診率、縣域內(nèi)基層就診率有明顯提升，基本實(shí)現(xiàn)“大病不出縣、小病不出鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）”的工作目標(biāo)。
二、基本原則
（一）實(shí)施三項(xiàng)合作?；踞t(yī)療合作，即以牽頭醫(yī)院領(lǐng)辦為主，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派員合作；公共衛(wèi)生服務(wù)合作，即以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主，牽頭醫(yī)院業(yè)務(wù)支撐合作；績效考核合作，即雙方制定績效考核方案，對(duì)收支結(jié)余資金進(jìn)行分配，互惠互利。
（二）明確四個(gè)不變。開展醫(yī)共體合作的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院法人地位不變，功能定位不變，職工身份不變，政府投入政策不變。
（三）實(shí)現(xiàn)五個(gè)確保。確保完成醫(yī)改及醫(yī)共體各項(xiàng)工作任務(wù)；確保開展醫(yī)共體合作的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力提升（中心衛(wèi)生院兩年內(nèi)基本達(dá)到二級(jí)醫(yī)院水平）；確保合作的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資產(chǎn)增值；確保合作的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工隊(duì)伍穩(wěn)定且待遇明顯提高；確保合作的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收支有結(jié)余并在政策范圍內(nèi)共同享有。
三、建設(shè)內(nèi)容
按照“兩包三單六貫通八統(tǒng)一”的建設(shè)路徑，從資金打包、清單管理、服務(wù)群眾、統(tǒng)一管理等四個(gè)方面，落實(shí)醫(yī)共體建設(shè)工作。分別由縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院牽頭組建2個(gè)“醫(yī)共體”，即縣人民醫(yī)院醫(yī)療共同體和縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療共同體，實(shí)施緊密型縣域醫(yī)共體合作。
（一）密切利益共享機(jī)制。打包城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸷突竟残l(wèi)生服務(wù)資金，結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)，建立緊密型利益紐帶。
1．醫(yī)?；鸫虬ａt(yī)保管理部門將基本醫(yī)?；鸢瘁t(yī)共體人頭總額預(yù)付，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保當(dāng)年籌資總額扣除增量基金風(fēng)險(xiǎn)金（與上一年相比籌資增量10%）和大病保險(xiǎn)基金進(jìn)行預(yù)算，將不少于95%的部分作為醫(yī)共體按人頭總額預(yù)算基金，交由醫(yī)共體包干使用。合理確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)付醫(yī)共體資金包干使用，結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)。結(jié)余資金由醫(yī)共體成員單位合理分配、自主使用，分配份額與縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核掛鉤。
2．基本公共衛(wèi)生資金打包?；竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)按醫(yī)共體人頭總額預(yù)算，及時(shí)足額撥付醫(yī)共體，交由醫(yī)共體統(tǒng)籌用于醫(yī)防融合工作。強(qiáng)化疾病防控，購買服務(wù)，考核結(jié)算，量質(zhì)并重，醫(yī)防融合，做實(shí)健康管理，促使醫(yī)?；鹬С鰷p少。
（二）密切管理運(yùn)行機(jī)制。建立政府辦醫(yī)責(zé)任、內(nèi)部運(yùn)營管理、外部治理綜合監(jiān)管三個(gè)清單，實(shí)行清單制管理，厘清責(zé)任邊界，明晰運(yùn)行關(guān)系。
1．建立政府辦醫(yī)責(zé)任清單。按照政府辦醫(yī)的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和保障責(zé)任，建立政府辦醫(yī)清單。清單明確政府對(duì)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)劃、發(fā)展、建設(shè)、補(bǔ)助、債務(wù)化解等內(nèi)容。
2．建立醫(yī)共體內(nèi)部運(yùn)行管理清單。充分發(fā)揮牽頭醫(yī)院“龍頭”作用，健全醫(yī)共體內(nèi)部管理體系。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行“事業(yè)一類保障、二類績效管理”，在投入渠道、資產(chǎn)屬性和職工身份三個(gè)不變前提下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)部運(yùn)行管理“三統(tǒng)一”：人財(cái)物等資源三要素統(tǒng)一調(diào)配、醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥等業(yè)務(wù)統(tǒng)一管理、信息系統(tǒng)統(tǒng)一運(yùn)維。醫(yī)共體各成員單位建立嚴(yán)格轉(zhuǎn)診病種目錄，促進(jìn)能力提升與分級(jí)診療。醫(yī)共體內(nèi)部按照縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位，強(qiáng)化分工協(xié)作，分級(jí)收治，統(tǒng)一運(yùn)營管理，建立防病就醫(yī)新秩序。
3．建立外部治理綜合監(jiān)管清單。按照政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理責(zé)任和監(jiān)督責(zé)任，加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)，建立綜合監(jiān)管清單，厘清監(jiān)管內(nèi)容、監(jiān)管要素、監(jiān)管流程等，完善外部治理體系。誰審批、誰監(jiān)管，誰主管、誰監(jiān)管，依法行政、規(guī)范執(zhí)法。
（三）密切服務(wù)貫通機(jī)制。圍繞城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)問題，在專家資源下沉基層、常見病多發(fā)病診療、藥品供應(yīng)保障、醫(yī)保補(bǔ)償、雙向轉(zhuǎn)診、優(yōu)化公共衛(wèi)生服務(wù)等六個(gè)方面上下貫通，有效緩解基層群眾看病難看病貴問題。
1．專家資源上下貫通。促進(jìn)縣鄉(xiāng)醫(yī)務(wù)人員雙向流動(dòng)順暢，縣管鄉(xiāng)用，實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以享受到縣級(jí)醫(yī)療專家服務(wù)。
2．醫(yī)療技術(shù)上下貫通。統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制和安全管理，推進(jìn)服務(wù)同質(zhì)化，保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能看得好病，解決常見病多發(fā)病診療和Ⅰ、Ⅱ類手術(shù)等問題。
3．藥品保障上下貫通。牽頭醫(yī)院全面建立醫(yī)共體中心藥房，醫(yī)共體內(nèi)所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)一藥品采購供應(yīng)、藥款支付和藥事服務(wù)，保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品有效供應(yīng)和合理使用。
4．補(bǔ)償政策上下貫通。完善醫(yī)保補(bǔ)償政策，按照分級(jí)診療制度建設(shè)的要求，合理確定在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診起付線標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償比例，支持分級(jí)診療，保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院享受到更高水平的醫(yī)保補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。
5．雙向轉(zhuǎn)診上下貫通。暢通雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，需要轉(zhuǎn)診的疾病，及時(shí)上轉(zhuǎn)縣級(jí)醫(yī)院，安排專人跟蹤負(fù)責(zé)。疾病康復(fù)期，順暢下轉(zhuǎn)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。
6．公衛(wèi)服務(wù)上下貫通。融合疾控和婦幼保健等公共衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)防融合，讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以享受到優(yōu)質(zhì)的婦幼保健、慢病管理、計(jì)劃免疫等公共衛(wèi)生服務(wù)。
（四）統(tǒng)一內(nèi)部管理。在醫(yī)共體內(nèi)部實(shí)行“八統(tǒng)一”管理：即行政管理統(tǒng)一、人員管理統(tǒng)一、財(cái)務(wù)管理統(tǒng)一、績效考核管理統(tǒng)一、醫(yī)療業(yè)務(wù)管理統(tǒng)一、藥械業(yè)務(wù)管理統(tǒng)一、醫(yī)?；鸸芾斫y(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一。
四、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各有關(guān)部門要充分認(rèn)識(shí)全面推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)的重要意義，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，確保醫(yī)共體建設(shè)工作順利實(shí)施。縣衛(wèi)生健康、財(cái)政、人社、醫(yī)保等相關(guān)部門要協(xié)同配合，嚴(yán)格按照“兩包三單六貫通八統(tǒng)一”規(guī)定要求，序時(shí)推進(jìn)，確保完成建設(shè)目標(biāo)任務(wù)，確保醫(yī)共體建設(shè)取得實(shí)效。
第3篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管總結(jié)范文
2010年7月23日,國務(wù)院參事室副主任方寧率隊(duì)赴湛江進(jìn)行為期兩天的調(diào)研后,28日,河北、云南兩地的政府機(jī)構(gòu)官員相繼到來。
半年來,來此考察、調(diào)研的政府機(jī)構(gòu)、專家和媒體已達(dá)上百家。
起步一年有余的“湛江模式”贏得諸多贊譽(yù)。方寧考察后表示,湛江在引進(jìn)第三方、充分利用社會(huì)資源方面做出了有益嘗試。
在廣受贊譽(yù)的同時(shí),“湛江模式”也遭受質(zhì)疑。2010年7月,在北京舉行的一次關(guān)于醫(yī)保委托管理的研討會(huì)上,人保部醫(yī)療保險(xiǎn)司的負(fù)責(zé)人認(rèn)為,湛江把城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中個(gè)人繳費(fèi)的15%用于購買商業(yè)保險(xiǎn),違背了現(xiàn)行政策中關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(下稱新農(nóng)合)的基金使用及管理規(guī)定。
在此次研討會(huì)之后幾天,廣東省人力資源和社會(huì)保障廳相關(guān)負(fù)責(zé)人又口頭叫停廣東省其他六個(gè)地區(qū)推行“湛江模式”的嘗試。
各方對(duì)于“湛江模式”明顯的褒貶態(tài)度,折射出中國在商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)介入基本醫(yī)療保障領(lǐng)域時(shí)的政策空白。而審視“湛江模式”自身得失,或可為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在更大范圍內(nèi)進(jìn)入基本醫(yī)保領(lǐng)域提供鏡鑒。
湛江模式
“‘湛江模式’最關(guān)鍵的是城鄉(xiāng)一體化,其次是在醫(yī)保領(lǐng)域引入商業(yè)保險(xiǎn)。”曾去湛江進(jìn)行調(diào)研的相關(guān)專家總結(jié)。
在醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化改革之前,湛江市與其他地方一樣,新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)分別由市衛(wèi)生局和人保局分管。
此種分管格局之弊端在2004年新農(nóng)合實(shí)施之初便已顯現(xiàn)。隨著城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展,一些農(nóng)民進(jìn)城就業(yè)、置產(chǎn),成為準(zhǔn)“城里人”,不少人既享受新農(nóng)合,又參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn),出現(xiàn)大量重復(fù)參保現(xiàn)象,大大增加了管理成本。而城鄉(xiāng)分割的醫(yī)保格局,也不利于政策的銜接、協(xié)調(diào)。
由此,各地陸續(xù)展開醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化嘗試。其中,2008年9月,廣東省人保廳、衛(wèi)生廳、財(cái)政廳和省編辦共同提出,分步實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化管理,并先在珠三角和其他有條件的地區(qū)試行整合管理資源。此后,湛江即被納入廣東省17個(gè)醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化試點(diǎn)之中。
按照湛江的改革思路,該市將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)合二為一,建立“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”制度,并明確,參保人為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍以外的本市城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍居民。
兩者合并后,“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”由誰來管,著實(shí)經(jīng)過一番博弈。衛(wèi)生局認(rèn)為,自身管理醫(yī)院具有其他政府部門不具備的專業(yè)化優(yōu)勢(shì)。而人保局表示,自身此前管理公務(wù)員、職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,也具備相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。最終,2008年3月18日,湛江市委做出決定,城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)由該市人力資源和社會(huì)保障局統(tǒng)一管理。
經(jīng)過近一年的工作交接,2009年1月1日,覆蓋湛江五個(gè)縣市近600萬名城鄉(xiāng)居民的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)正式開始實(shí)施。
此項(xiàng)制度的突破之處在于,在籌資標(biāo)準(zhǔn)、參保補(bǔ)助、待遇水平等方面,基本實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)一致。
“湛江模式”的另一個(gè)亮點(diǎn)是,在“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”中引入商業(yè)保險(xiǎn)。
湛江市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局副局長蔡召引表示,引入商業(yè)保險(xiǎn)的初衷在于“政府不增加投入,個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不提高的條件下,提高參保人員的保障水平”。2009年,湛江社?；鸸芾砭滞ㄟ^招標(biāo),選擇了中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司湛江支公司(下稱人保健康)。湛江市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局(下稱社?；鸸芾砭?為市人力資源和社會(huì)保障局的二級(jí)機(jī)構(gòu),具體經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)。
根據(jù)湛江城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度,城鄉(xiāng)居民以戶為單位按年度參保,并繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),每戶可選擇每人每年20元或50元的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),一經(jīng)選定,兩年內(nèi)保持不變。
從2009年1月1日起,在居民繳納的20元或50元中,由湛江市社?；鸸芾砭址謩e提取15%――3元或7.5元購買人保健康提供的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),即大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)。其報(bào)銷限額從原來的1.5萬元分別提高至5萬元和8萬元。超過住院統(tǒng)籌基金1.5萬元的費(fèi)用,由人保健康來理賠;沒有超過1.5萬元的,由社保基金管理局的住院統(tǒng)籌基金來支付。
2010年,參保人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變,報(bào)銷限額提高到了8萬元和10萬元。
根據(jù)湛江市社?；鸸芾砭痔峁┑臄?shù)據(jù),2009年湛江市參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的共有546萬人。而據(jù)人保健康統(tǒng)計(jì),截至今年2月,參保人數(shù)已達(dá)587萬人,參保率達(dá)到98.4%。
衍生合作監(jiān)管
商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)入基本醫(yī)療保障領(lǐng)域,首先使長期困擾醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理成本難題,得到緩解。
2009年實(shí)施醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化以后,湛江市政府財(cái)力和編制掣肘愈發(fā)凸顯。最明顯的是城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)達(dá)到546萬人,醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院為182家,而社?；鸸芾砭重?fù)責(zé)這一領(lǐng)域的管理人員編制只有27人。依靠這些人力,根本無法對(duì)數(shù)百萬參保人和上百家定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行有效管理。
人保健康被引入后,盈利動(dòng)力使其擔(dān)負(fù)起監(jiān)管職責(zé),一方面監(jiān)督醫(yī)院,以減少不合理的醫(yī)療行為,提高保險(xiǎn)資金的使用效率;另一方面,亦對(duì)參保人進(jìn)行監(jiān)督,降低騙保風(fēng)險(xiǎn)。
據(jù)人保健康湛江支公司總經(jīng)理葉立堅(jiān)介紹,人保健康為此已投入700萬元,用于購置相關(guān)設(shè)備。同時(shí),還組建了128人的管理團(tuán)隊(duì)。
人保健康派駐50人與社?；鸸芾砭趾鲜疝k公,并由社保基金管理局和各定點(diǎn)醫(yī)院簽訂協(xié)議,約定在結(jié)算費(fèi)用上實(shí)行總量控制、按月預(yù)付、定期檢查、年終清算的方式。
其中,“按月預(yù)付”的結(jié)算方式可稱是湛江各大醫(yī)院費(fèi)用控制的“緊箍咒”。據(jù)湛江多家醫(yī)院的負(fù)責(zé)人介紹,每月初,社?；鸸芾砭职凑丈弦荒甓柔t(yī)院的月平均報(bào)銷額度的80%,將預(yù)付款撥到醫(yī)院。剩余的20%費(fèi)用,其中10%在月末審核后撥給醫(yī)院,剩余的10%根據(jù)對(duì)醫(yī)院的考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行年終結(jié)算。在考核中,未達(dá)80分的醫(yī)院將不予撥付剩余的10%費(fèi)用。如有超支情況,醫(yī)院費(fèi)用自負(fù)。
人保健康還派出78人在湛江市各大醫(yī)院駐點(diǎn)或組成醫(yī)院巡查小組。受湛江社?；鸸芾砭治?巡查小組每月都要對(duì)住院病人花費(fèi)進(jìn)行逐一審核,對(duì)于冒名頂替住院、掛床住院、不符合住院條件的人住院、藥費(fèi)比例超標(biāo)等事項(xiàng)一經(jīng)查出,由社?；鸸芾砭殖雒鎱f(xié)調(diào)和處罰,處罰結(jié)果包括人保健康可不向醫(yī)院支付相關(guān)費(fèi)用,全部費(fèi)用或部分費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān),且計(jì)入年終考核。
可持續(xù)性疑問
湛江醫(yī)保試驗(yàn),事實(shí)上符合中央推進(jìn)醫(yī)改的總體方向。2009年4月6日國務(wù)院公布的新醫(yī)改方案確定,中國醫(yī)療改革的目標(biāo)之一便是,加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體,其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充,覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。
同時(shí),新醫(yī)改方案還提出“在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下,積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式,探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”。
但商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)擔(dān)負(fù)何種責(zé)任?其資金來源為何?究竟多少收費(fèi)合理?相關(guān)的配套政策遲遲未能出臺(tái)。
正因此,“摸著石頭過河”的“湛江模式”在受到各方肯定的同時(shí),其處境也頗為尷尬。
在2010年7月一次關(guān)于醫(yī)保委托管理的研討會(huì)上,人保部醫(yī)療保險(xiǎn)司有關(guān)負(fù)責(zé)人提出了對(duì)“湛江模式”的質(zhì)疑,認(rèn)為湛江以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的名義籌資,卻把15%的基金劃入了大額醫(yī)療補(bǔ)助基金,把“大額補(bǔ)助”與“基本保險(xiǎn)”相捆綁的做法,違背了“大額補(bǔ)助”自愿參保的原則。
其次,根據(jù)國家政策,居民醫(yī)?；饝?yīng)該全部存入財(cái)政專戶。湛江把15%的基金以“大額醫(yī)療補(bǔ)助”的名稱,將其委托給保險(xiǎn)公司管理。這種做法違反了基金管理的規(guī)定,有變相收取管理費(fèi)之嫌。
根據(jù)現(xiàn)行規(guī)定,新農(nóng)合基金需“做到專戶儲(chǔ)存,?？顚Ｓ?嚴(yán)格實(shí)行基金封閉運(yùn)行,確保合作醫(yī)療基金和利息全部用于參合農(nóng)民的醫(yī)療補(bǔ)助”。而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金也只能“用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用”。
這就是說,不論是哪種醫(yī)保基金都只能用于支付參保者的醫(yī)療費(fèi)用,而不能用作他途。
除去相關(guān)部門的質(zhì)疑,湛江多家醫(yī)院對(duì)人保健康與社?；鸸芾砭种贫ǖ馁M(fèi)用控制方式也不滿。
湛江社?；鸸芾砭謱?shí)行的是總額預(yù)付制,即在每月的月初按照上年度的醫(yī)院月平均費(fèi)用的80%撥付給定點(diǎn)醫(yī)院。由于提高了保障水平,各醫(yī)院的門診人數(shù)和住院人數(shù)皆出現(xiàn)大幅增長,因此預(yù)付的標(biāo)準(zhǔn)往往難以跟上醫(yī)療費(fèi)用的增加。
以湛江市腫瘤醫(yī)院為例,2010年每個(gè)月初,市人保局撥給該院的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金為144.4萬元,而在2010年5月,該院住院病人的報(bào)銷總額為265萬元,預(yù)付款和實(shí)際報(bào)銷款之間差額巨大,這給醫(yī)院帶來巨大的資金壓力。住院及就診人數(shù)越多的醫(yī)院,承擔(dān)的差額也就越大。
有醫(yī)保專家認(rèn)為,以一刀切的形式實(shí)行費(fèi)用總量控制,過于粗略,可能會(huì)導(dǎo)致患者得到的醫(yī)療服務(wù)打折扣。更好的監(jiān)管方式是激勵(lì)醫(yī)院提高服務(wù)水平。
湛江醫(yī)保試驗(yàn)是否能持續(xù)下去,商業(yè)保險(xiǎn)公司能否盈利也是一個(gè)重要因素。
商業(yè)保險(xiǎn)介入基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域后盈利之難,在保險(xiǎn)界已是一個(gè)“共識(shí)”。
以廣東省為例,2004年到2008年年底,全省有12家保險(xiǎn)公司參與7個(gè)新農(nóng)合試點(diǎn)和41個(gè)城鎮(zhèn)補(bǔ)充醫(yī)療試點(diǎn)項(xiàng)目,每年的簡單賠付率多數(shù)超過80%,而保險(xiǎn)公司經(jīng)營短險(xiǎn)的費(fèi)用率通常在15%-20%以上,再考慮前期設(shè)備和人力投入,保險(xiǎn)公司參與城鎮(zhèn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基本處于虧損狀態(tài),即使賺錢也僅為微利。
而在“湛江模式”中,對(duì)此難題的解決,亦在摸索之中。
以提取城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)金的15%購買商業(yè)保險(xiǎn)計(jì)算,人保健康收得的保費(fèi)為1753萬元,但與此相對(duì),一年的賠付額則達(dá)到2900萬元。這意味著,不包括人保健康投入的管理成本,僅賠付就令其“虧本”近1200余萬元。
促使人保健康堅(jiān)持下來的,是另外兩筆“生意”。從2007年開始,市財(cái)政局將湛江市4.7萬名公務(wù)員的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)交給人保健康,同時(shí),31萬名城鎮(zhèn)職工的大額醫(yī)療補(bǔ)助也由人保健康承攬。人保健康相關(guān)負(fù)責(zé)人承認(rèn),三年下來,這兩項(xiàng)業(yè)務(wù)已有盈利,這在一定程度上抵消了其在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)中所承受的巨虧壓力。
另外,據(jù)《財(cái)經(jīng)》記者獲悉,2009年年初,湛江劃撥個(gè)人繳費(fèi)的15%僅為“試水”,根據(jù)一年來的嘗試,湛江市人保局將再從個(gè)人繳費(fèi)中提取15%撥付給人保健康,此后,劃撥到人保健康購買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用調(diào)整為個(gè)人繳費(fèi)的30%。
人保健康湛江支公司總經(jīng)理葉立堅(jiān)表示,當(dāng)初在進(jìn)行成本核算時(shí),即認(rèn)為一人繳納30%才能“保本”。但社保基金管理局“砍價(jià)”至每人繳納15%,蔡召引表示:“先撥15%,看實(shí)際花費(fèi)再做調(diào)整?！彼J(rèn)為,在試點(diǎn)前兩年,費(fèi)用的調(diào)整是正常的。
而廣東省人保廳對(duì)此持有異議,在一次內(nèi)部會(huì)議上,省人保廳相關(guān)負(fù)責(zé)人口頭上叫停廣東省其他六個(gè)地區(qū)推行“湛江模式”的嘗試,并對(duì)湛江社?；鸸芾砭窒忍岢鰝€(gè)人繳費(fèi)的15%購買商業(yè)保險(xiǎn),又提出15%保費(fèi)對(duì)人保健康再進(jìn)行補(bǔ)貼的做法表示反對(duì)。
事實(shí)上,即便按照劃撥個(gè)人繳費(fèi)30%的比例,一年3506萬元的數(shù)額,仍然不夠人保健康兩年投入的700萬元設(shè)備費(fèi),以及2900萬元的賠付費(fèi)用。
第4篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管總結(jié)范文
一、基本情況：
1、主要模式。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種共有二種模式，一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(統(tǒng)賬結(jié)合模式,參保人員有個(gè)人賬戶)，二是住院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(單建統(tǒng)籌模式，參保人員無個(gè)人賬戶)。
2、參保人數(shù)。截止*年3月，全縣醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位達(dá)286家，參保人數(shù)達(dá)20753人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合13039人，單建統(tǒng)籌7714人。
3、收支情況。截止*年3月，醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年收入4454萬元，其中基本醫(yī)療基金收入3636萬元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入818萬元。醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年支出2656萬元，其中基本醫(yī)療基金支出2474萬元，單建統(tǒng)籌支出182萬元。
二、主要做法。
1、不斷提高征繳審計(jì)力度，使醫(yī)?；鹱龅綉?yīng)收盡收。一是嚴(yán)格申報(bào)基數(shù)制度。每年的3月份調(diào)整一次繳費(fèi)基數(shù)，此繳費(fèi)基數(shù)一經(jīng)確定，在一個(gè)年度內(nèi)不再予以調(diào)整。月繳費(fèi)基數(shù)嚴(yán)格按國家統(tǒng)計(jì)局的工資總額統(tǒng)計(jì)口徑申報(bào)。各單位在申報(bào)的同時(shí)，需附上報(bào)統(tǒng)計(jì)部門的年度工資總額年報(bào)表（復(fù)印件）作為審核依據(jù)之一。二是嚴(yán)格審計(jì)繳費(fèi)基數(shù)。個(gè)別單位為減輕單位負(fù)擔(dān)，少繳醫(yī)保費(fèi)用，采取少報(bào)瞞報(bào)漏報(bào)工資基數(shù)的辦法，以較低的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，換取較高的醫(yī)療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報(bào)瞞報(bào)和漏報(bào)，我們組織專人，深入各單位，嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù)，對(duì)存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎(chǔ)上平均每人增加繳費(fèi)200元，建設(shè)銀行增加300元。三是及時(shí)上門催繳。對(duì)欠費(fèi)單位，及時(shí)上門了解情況，催繳費(fèi)用，情況特殊的，可簽訂緩繳協(xié)議，暫不收取滯納金，不停止醫(yī)保待遇。對(duì)未簽訂緩繳協(xié)議的單位，下發(fā)《催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書》，對(duì)未按規(guī)定時(shí)間繳費(fèi)的單位，從次月起，按日加收滯納金，對(duì)拒不繳納的，申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。四是加強(qiáng)宣傳教育。個(gè)別單位領(lǐng)導(dǎo)繳費(fèi)意識(shí)淡漠，單位無人生病時(shí)，認(rèn)為繳費(fèi)上當(dāng)吃虧，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用采取故意拖延不繳的態(tài)度，為此，我們加強(qiáng)宣傳教育，重申制度規(guī)定，打消糊涂念頭。凡欠費(fèi)單位職工欠費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由欠費(fèi)單位和個(gè)人自負(fù)，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付，從而促進(jìn)單位和職工的繳費(fèi)意識(shí)，使醫(yī)?；鸺皶r(shí)征收到帳，提高征繳率，增強(qiáng)基金抗御風(fēng)險(xiǎn)的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫(yī)療、工傷、生育三項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)交地稅征收，經(jīng)協(xié)商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對(duì)未按規(guī)定時(shí)間主動(dòng)繳費(fèi)的單位，我們及時(shí)下發(fā)《催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書》，通過電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動(dòng)監(jiān)察大隊(duì)上門催繳等手段，對(duì)不能及時(shí)繳費(fèi)的單位進(jìn)行催繳，取得了良好的效果。
2、不斷加大醫(yī)療費(fèi)用支出的監(jiān)管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個(gè)定點(diǎn)的管理中，我們具體做到五點(diǎn)：一是完善"兩個(gè)定點(diǎn)"協(xié)議。我們?cè)趨f(xié)議中明確要求各定點(diǎn)醫(yī)院，一定要確?？刂坪靡韵铝?xiàng)指標(biāo)。一是醫(yī)保藥品備藥率和使用率應(yīng)分別達(dá)到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張?zhí)幏讲怀^80元；三是大處方量應(yīng)控制在20以內(nèi)；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費(fèi)藥品費(fèi)用不得占總醫(yī)療費(fèi)用的10以上；六是所有住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)占總費(fèi)用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機(jī)制。加強(qiáng)市場競爭，引進(jìn)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點(diǎn)要求，一律準(zhǔn)入，從而達(dá)到加強(qiáng)競爭，降低費(fèi)用的目的。為確保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)出口暢通，對(duì)嚴(yán)重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格處罰，直至撤銷定點(diǎn)資格。三是大力治理門診"三亂"現(xiàn)象。認(rèn)真檢查門診病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。四是嚴(yán)格住院"兩核對(duì)"制度。"兩核對(duì)"是病人入院時(shí)的人證核對(duì)和出院時(shí)的費(fèi)用核對(duì)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費(fèi)用等違規(guī)行為，組織專人，定期不定期調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)微機(jī)、走訪住院病人、核對(duì)費(fèi)用清單等，杜絕各項(xiàng)不合理的收費(fèi)，達(dá)到減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)、減少醫(yī)?；鹬С龅哪繕?biāo)。五是從嚴(yán)審核各項(xiàng)費(fèi)用。嚴(yán)格把好審核關(guān)，從源頭上減少和避免醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)與流失。做到堅(jiān)持原則，不徇私情，對(duì)親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇，堅(jiān)決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用，堅(jiān)決不予報(bào)銷。六是獎(jiǎng)懲考核緊密掛鉤。我們聯(lián)合縣勞動(dòng)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生局、物價(jià)局、藥監(jiān)局，對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行全面的醫(yī)保年度考核。圍我縣醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行以來，醫(yī)保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫(yī)?；鹗罩胶猓瑐€(gè)人賬戶、統(tǒng)籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫(yī)療待遇得到保障，醫(yī)保制度逐步得到社會(huì)認(rèn)同，大家對(duì)醫(yī)保的滿意度不斷攀升。現(xiàn)按照市處要求，對(duì)全縣醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作總結(jié)如下：
一、基本情況：
1、主要模
式。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種共有二種模式，一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(統(tǒng)賬結(jié)合模式,參保人員有個(gè)人賬戶)，二是住院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(單建統(tǒng)籌模式，參保人員無個(gè)人賬戶)。
2、參保人數(shù)。截止*年3月，全縣醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位達(dá)286家，參保人數(shù)達(dá)20753人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合13039人，單建統(tǒng)籌7714人。
3、收支情況。截止*年3月，醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年收入4454萬元，其中基本醫(yī)療基金收入3636萬元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入818萬元。醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年支出2656萬元，其中基本醫(yī)療基金支出2474萬元，單建統(tǒng)籌支出182萬元。
二、主要做法。
1、不斷提高征繳審計(jì)力度，使醫(yī)?；鹱龅綉?yīng)收盡收。一是嚴(yán)格申報(bào)基數(shù)制度。每年的3月份調(diào)整一次繳費(fèi)基數(shù)，此繳費(fèi)基數(shù)一經(jīng)確定，在一個(gè)年度內(nèi)不再予以調(diào)整。月繳費(fèi)基數(shù)嚴(yán)格按國家統(tǒng)計(jì)局的工資總額統(tǒng)計(jì)口徑申報(bào)。各單位在申報(bào)的同時(shí)，需附上報(bào)統(tǒng)計(jì)部門的年度工資總額年報(bào)表（復(fù)印件）作為審核依據(jù)之一。二是嚴(yán)格審計(jì)繳費(fèi)基數(shù)。個(gè)別單位為減輕單位負(fù)擔(dān)，少繳醫(yī)保費(fèi)用，采取少報(bào)瞞報(bào)漏報(bào)工資基數(shù)的辦法，以較低的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，換取較高的醫(yī)療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報(bào)瞞報(bào)和漏報(bào)，我們組織專人，深入各單位，嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù)，對(duì)存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎(chǔ)上平均每人增加繳費(fèi)200元，建設(shè)銀行增加300元。三是及時(shí)上門催繳。對(duì)欠費(fèi)單位，及時(shí)上門了解情況，催繳費(fèi)用，情況特殊的，可簽訂緩繳協(xié)議，暫不收取滯納金，不停止醫(yī)保待遇。對(duì)未簽訂緩繳協(xié)議的單位，下發(fā)《催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書》，對(duì)未按規(guī)定時(shí)間繳費(fèi)的單位，從次月起，按日加收滯納金，對(duì)拒不繳納的，申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。四是加強(qiáng)宣傳教育。個(gè)別單位領(lǐng)導(dǎo)繳費(fèi)意識(shí)淡漠，單位無人生病時(shí)，認(rèn)為繳費(fèi)上當(dāng)吃虧，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用采取故意拖延不繳的態(tài)度，為此，我們加強(qiáng)宣傳教育，重申制度規(guī)定，打消糊涂念頭。凡欠費(fèi)單位職工欠費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由欠費(fèi)單位和個(gè)人自負(fù)，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付，從而促進(jìn)單位和職工的繳費(fèi)意識(shí)，使醫(yī)?；鸺皶r(shí)征收到帳，提高征繳率，增強(qiáng)基金抗御風(fēng)險(xiǎn)的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫(yī)療、工傷、生育三項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)交地稅征收，經(jīng)協(xié)商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對(duì)未按規(guī)定時(shí)間主動(dòng)繳費(fèi)的單位，我們及時(shí)下發(fā)《催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書》，通過電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動(dòng)監(jiān)察大隊(duì)上門催繳等手段，對(duì)不能及時(shí)繳費(fèi)的單位進(jìn)行催繳，取得了良好的效果。
2、不斷加大醫(yī)療費(fèi)用支出的監(jiān)管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個(gè)定點(diǎn)的管理中，我們具體做到五點(diǎn)：一是完善"兩個(gè)定點(diǎn)"協(xié)議。我們?cè)趨f(xié)議中明確要求各定點(diǎn)醫(yī)院，一定要確?？刂坪靡韵铝?xiàng)指標(biāo)。一是醫(yī)保藥品備藥率和使用率應(yīng)分別達(dá)到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張?zhí)幏讲怀^80元；三是大處方量應(yīng)控制在20以內(nèi)；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費(fèi)藥品費(fèi)用不得占總醫(yī)療費(fèi)用的10以上；六是所有住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)占總費(fèi)用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機(jī)制。加強(qiáng)市場競爭，引進(jìn)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點(diǎn)要求，一律準(zhǔn)入，從而達(dá)到加強(qiáng)競爭，降低費(fèi)用的目的。為確保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)出口暢通，對(duì)嚴(yán)重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格處罰，直至撤銷定點(diǎn)資格。三是大力治理門診"三亂"現(xiàn)象。認(rèn)真檢查門診病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。四是嚴(yán)格住院"兩核對(duì)"制度。"兩核對(duì)"是病人入院時(shí)的人證核對(duì)和出院時(shí)的費(fèi)用核對(duì)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費(fèi)用等違規(guī)行為，組織專人，定期不定期調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)微機(jī)、走訪住院病人、核對(duì)費(fèi)用清單等，杜絕各項(xiàng)不合理的收費(fèi)，達(dá)到減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)、減少醫(yī)保基金支出的目標(biāo)。五是從嚴(yán)審核各項(xiàng)費(fèi)用。嚴(yán)格把好審核關(guān)，從源頭上減少和避免醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)與流失。做到堅(jiān)持原則，不徇私情，對(duì)親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇，堅(jiān)決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用，堅(jiān)決不予報(bào)銷。六是獎(jiǎng)懲考核緊密掛鉤。我們聯(lián)合縣勞動(dòng)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生局、物價(jià)局、藥監(jiān)局，對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行全面的醫(yī)保年度考核。圍我縣醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行以來，醫(yī)保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫(yī)?；鹗罩胶?，個(gè)人賬戶、統(tǒng)籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫(yī)療待遇得到保障，醫(yī)保制度逐步得到社會(huì)認(rèn)同，大家對(duì)醫(yī)保的滿意度不斷攀升。現(xiàn)按照市處要求，對(duì)全縣醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作總結(jié)如下：
一、基本情況：
1、主要模
式。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種共有二種模式，一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(統(tǒng)賬結(jié)合模式,參保人員有個(gè)人賬戶)，二是住院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(單建統(tǒng)籌模式，參保人員無個(gè)人賬戶)。
2、參保人數(shù)。截止*年3月，全縣醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位達(dá)286家，參保人數(shù)達(dá)20753人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合13039人，單建統(tǒng)籌7714人。
3、收支情況。截止*年3月，醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年收入4454萬元，其中基本醫(yī)療基金收入3636萬元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入818萬元。醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年支出2656萬元，其中基本醫(yī)療基金支出2474萬元，單建統(tǒng)籌支出182萬元。
二、主要做法。
1、不斷提高征繳審計(jì)力度，使醫(yī)保基金做到應(yīng)收盡收。一是嚴(yán)格申報(bào)基數(shù)制度。每年的3月份調(diào)整一次繳費(fèi)基數(shù)，此繳費(fèi)基數(shù)一經(jīng)確定，在一個(gè)年度內(nèi)不再予以調(diào)整。月繳費(fèi)基數(shù)嚴(yán)格按國家統(tǒng)計(jì)局的工資總額統(tǒng)計(jì)口徑申報(bào)。各單位在申報(bào)的同時(shí)，需附上報(bào)統(tǒng)計(jì)部門的年度工資總額年報(bào)表（復(fù)印件）作為審核依據(jù)之一。二是嚴(yán)格審計(jì)繳費(fèi)基數(shù)。個(gè)別單位為減輕單位負(fù)擔(dān)，少繳醫(yī)保費(fèi)用，采取少報(bào)瞞報(bào)漏報(bào)工資基數(shù)的辦法，以較低的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，換取較高的醫(yī)療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報(bào)瞞報(bào)和漏報(bào)，我們組織專人，深入各單位，嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù)，對(duì)存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎(chǔ)上平均每人增加繳費(fèi)200元，建設(shè)銀行增加300元。三是及時(shí)上門催繳。對(duì)欠費(fèi)單位，及時(shí)上門了解情況，催繳費(fèi)用，情況特殊的，可簽訂緩繳協(xié)議，暫不收取滯納金，不停止醫(yī)保待遇。對(duì)未簽訂緩繳協(xié)議的單位，下發(fā)《催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書》，對(duì)未按規(guī)定時(shí)間繳費(fèi)的單位，從次月起，按日加收滯納金，對(duì)拒不繳納的，申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。四是加強(qiáng)宣傳教育。個(gè)別單位領(lǐng)導(dǎo)繳費(fèi)意識(shí)淡漠，單位無人生病時(shí)，認(rèn)為繳費(fèi)上當(dāng)吃虧，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用采取故意拖延不繳的態(tài)度，為此，我們加強(qiáng)宣傳教育，重申制度規(guī)定，打消糊涂念頭。凡欠費(fèi)單位職工欠費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由欠費(fèi)單位和個(gè)人自負(fù)，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付，從而促進(jìn)單位和職工的繳費(fèi)意識(shí)，使醫(yī)?；鸺皶r(shí)征收到帳，提高征繳率，增強(qiáng)基金抗御風(fēng)險(xiǎn)的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫(yī)療、工傷、生育三項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)交地稅征收，經(jīng)協(xié)商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對(duì)未按規(guī)定時(shí)間主動(dòng)繳費(fèi)的單位，我們及時(shí)下發(fā)《催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書》，通過電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動(dòng)監(jiān)察大隊(duì)上門催繳等手段，對(duì)不能及時(shí)繳費(fèi)的單位進(jìn)行催繳，取得了良好的效果。
2、不斷加大醫(yī)療費(fèi)用支出的監(jiān)管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個(gè)定點(diǎn)的管理中，我們具體做到五點(diǎn)：一是完善"兩個(gè)定點(diǎn)"協(xié)議。我們?cè)趨f(xié)議中明確要求各定點(diǎn)醫(yī)院，一定要確保控制好以下六項(xiàng)指標(biāo)。一是醫(yī)保藥品備藥率和使用率應(yīng)分別達(dá)到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張?zhí)幏讲怀^80元；三是大處方量應(yīng)控制在20以內(nèi)；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費(fèi)藥品費(fèi)用不得占總醫(yī)療費(fèi)用的10以上；六是所有住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)占總費(fèi)用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機(jī)制。加強(qiáng)市場競爭，引進(jìn)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點(diǎn)要求，一律準(zhǔn)入，從而達(dá)到加強(qiáng)競爭，降低費(fèi)用的目的。為確保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)出口暢通，對(duì)嚴(yán)重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格處罰，直至撤銷定點(diǎn)資格。三是大力治理門診"三亂"現(xiàn)象。認(rèn)真檢查門診病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。四是嚴(yán)格住院"兩核對(duì)"制度。"兩核對(duì)"是病人入院時(shí)的人證核對(duì)和出院時(shí)的費(fèi)用核對(duì)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費(fèi)用等違規(guī)行為，組織專人，定期不定期調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)微機(jī)、走訪住院病人、核對(duì)費(fèi)用清單等，杜絕各項(xiàng)不合理的收費(fèi)，達(dá)到減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)、減少醫(yī)?；鹬С龅哪繕?biāo)。五是從嚴(yán)審核各項(xiàng)費(fèi)用。嚴(yán)格把好審核關(guān)，從源頭上減少和避免醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)與流失。做到堅(jiān)持原則，不徇私情，對(duì)親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇，堅(jiān)決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用，堅(jiān)決不予報(bào)銷。六是獎(jiǎng)懲考核緊密掛鉤。我們聯(lián)合縣勞動(dòng)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生局、物價(jià)局、藥監(jiān)局，對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行全面的醫(yī)保年度考核。圍繞組織管理、門診處方量、住院收費(fèi)、藥品價(jià)格、大處方比例、計(jì)算機(jī)管理、病人投訴等十個(gè)項(xiàng)目，通過聽匯報(bào)、看資料、訪病人、答問卷等方式，結(jié)合平時(shí)檢查，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療服務(wù)行為分別進(jìn)行了評(píng)比打分。對(duì)不按醫(yī)保制度因病施治，提前讓病人出院的，發(fā)現(xiàn)一例處以5000元罰款；分解住院、掛床住院的，發(fā)現(xiàn)一例處以5000元至10000元罰
款；以藥換藥的，發(fā)現(xiàn)一例罰款500元；以藥換保健品的，發(fā)現(xiàn)一例罰款1000元；對(duì)違反就醫(yī)程序，未嚴(yán)格核對(duì)證、歷、卡，使病人冒名就診，造成基金流失的，發(fā)現(xiàn)一例視情節(jié)輕重，處以1000元以上至10000元以下的罰款。對(duì)年終考評(píng)得分較少的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們還扣除10的風(fēng)險(xiǎn)金，對(duì)得分較高的，我們視基金情況予以獎(jiǎng)勵(lì)。七是發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題及時(shí)進(jìn)行處理。在*年3月份的日常檢查中，我們發(fā)現(xiàn)康云藥店存在嚴(yán)重的違規(guī)行為，3月16日，康云藥店?duì)I業(yè)人員在沒有進(jìn)行人證核對(duì)的情況下，采取分解處方的方法，為一購藥人分解處方15張，總額達(dá)3036元，嚴(yán)重違反了我縣的醫(yī)保規(guī)定。我處根據(jù)有關(guān)文件和協(xié)議精神，及時(shí)作出決定，月結(jié)算時(shí)拒付康云藥店該筆不合理費(fèi)用，并通報(bào)全縣。
3、不斷健全醫(yī)保制度，使各種投機(jī)騙保者無空可鉆。一是及時(shí)設(shè)置統(tǒng)籌基金享受門檻。我縣醫(yī)保啟動(dòng)之時(shí)，未設(shè)置首次參保者享受醫(yī)保待遇的時(shí)間，即何時(shí)參保，何時(shí)享受醫(yī)保待遇，致使有的單位、職工心存僥幸，年輕時(shí)、無病時(shí)，不參加醫(yī)療保險(xiǎn)，患病時(shí)，突擊參加醫(yī)療保險(xiǎn)，以騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。為封堵這一漏洞，防止基金流失，我們對(duì)首次參保單位，及時(shí)設(shè)置了統(tǒng)籌基金享受門檻，即繳費(fèi)6個(gè)月后，方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇，參保單位和職工中斷繳費(fèi)期間，停止享受由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)保待遇，以后續(xù)保時(shí)，應(yīng)補(bǔ)齊中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)3個(gè)月后，方可享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇，中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由單位和個(gè)人自負(fù)，中斷期間不補(bǔ)繳的，續(xù)保后的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇視同首次參保。二是制定完善的就醫(yī)制度。對(duì)門診慢性病人員、大病人員、轉(zhuǎn)外人員、居外人員、特檢特療人員我們及時(shí)制度了就醫(yī)制度，指導(dǎo)他們求醫(yī)問藥，規(guī)范了參保人員的就醫(yī)行為，節(jié)約了有限的基金。如對(duì)慢性病人員規(guī)定，憑證、歷、卡、審批表到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。就診時(shí)必須使用ic卡進(jìn)入微機(jī)處理,以醫(yī)保專用發(fā)票為準(zhǔn),其他形式發(fā)票不予報(bào)銷。經(jīng)批準(zhǔn)的慢性病人在門診就診時(shí)，其用藥應(yīng)與相關(guān)病種藥品相對(duì)應(yīng)，超出范圍部分，費(fèi)用自理，不予報(bào)銷。對(duì)轉(zhuǎn)外人員規(guī)定，凡未經(jīng)醫(yī)保處審批同意前擅自轉(zhuǎn)外的醫(yī)療費(fèi)用一律不予報(bào)銷。轉(zhuǎn)外住院期間所發(fā)生的門診費(fèi)用、藥店購藥費(fèi)用一律不予報(bào)銷。對(duì)居外人員，規(guī)定未在居住地指定的二所醫(yī)院就診購藥的醫(yī)療費(fèi)用一律不予報(bào)銷。
4、不斷規(guī)范財(cái)務(wù)制度，使醫(yī)?；鸶油暾桶踩?。一是認(rèn)真執(zhí)行財(cái)務(wù)和會(huì)計(jì)制度。每月月末及時(shí)與開戶行對(duì)帳，檢查各項(xiàng)存款與銀行對(duì)帳單是否一致，并作出銀行余額調(diào)節(jié)表，在銀行設(shè)立收入戶存款作為過渡戶，每月上旬上解財(cái)政專戶存款，每個(gè)月及時(shí)審核原始憑證，填制記帳憑證，登記各類明細(xì)帳、總帳，定期和財(cái)政部門對(duì)帳，每月5日前上報(bào)財(cái)政局基本醫(yī)療保險(xiǎn)收支情況月報(bào)表，確保會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)的及時(shí)性和正確性。二是堅(jiān)持收支兩條線管理。按時(shí)上解醫(yī)?；?，對(duì)征收的各項(xiàng)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，保證統(tǒng)賬分開，?？顚Ｓ?，分別核算，分別管理。三是建立醫(yī)?；痤A(yù)警制度。超前規(guī)劃，科學(xué)預(yù)測(cè)，每月按時(shí)分析收支數(shù)據(jù)、門診人次、住院人數(shù)、大病概率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，把風(fēng)險(xiǎn)化解在萌芽階段，確保醫(yī)?；鹗罩胶猓粲薪Y(jié)余，基金運(yùn)行安全平穩(wěn)，不出風(fēng)險(xiǎn)。
三、存在的主要問題：
1、擴(kuò)面工作壓力很大，三項(xiàng)保險(xiǎn)覆蓋面較窄。一是衛(wèi)生、水利、廣電、國土等系統(tǒng)下屬事業(yè)單位沒有參加醫(yī)療保險(xiǎn)。二是縣屬企業(yè)參保困難。目前，我縣縣屬企業(yè)200多家，參保不到20家，還有近三萬人沒有參保，其中退休人員7000多人。縣屬企業(yè)因經(jīng)濟(jì)效益差，工資發(fā)放不正常，養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)連年拖欠，因此再參加醫(yī)療保險(xiǎn)十分困難，改制、破產(chǎn)企業(yè)的退休及不足五年退休人員，因企業(yè)資不抵債，雖我縣的參保費(fèi)用很低，但也無錢參加醫(yī)療保險(xiǎn)，因此我縣面臨的擴(kuò)面壓力將加大。
2、縣財(cái)政負(fù)擔(dān)的單位工資基數(shù)偏低，造成參保人員待遇較低。目前，我縣財(cái)政負(fù)擔(dān)的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位已全部參加醫(yī)療保險(xiǎn)，但因?yàn)榭h財(cái)政緊張，每年調(diào)資部分，沒有相應(yīng)調(diào)整，實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)較低。同時(shí)公務(wù)員補(bǔ)助政策也沒有實(shí)行。鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)每年撥給一次，年底前往往不到位，造成當(dāng)期征繳率偏低，12月前單建統(tǒng)籌征繳率僅達(dá)60。
3、保障水平層次不高，較高醫(yī)療需求難以滿足。由于受財(cái)政承擔(dān)能力的影響，單位經(jīng)濟(jì)效益的影響，我縣公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策難以實(shí)行，單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)還沒有普遍開展，目前我縣醫(yī)療保險(xiǎn)水平還很低，還不能滿足人們較高層次的醫(yī)療需求。
4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，難以根治。部分醫(yī)生未嚴(yán)格核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)證。未在病歷上認(rèn)真填寫病人病史，存在著掛床住院、搭車開藥、冒名開藥等現(xiàn)象。特別是住院亂收費(fèi)情況比較嚴(yán)重，抽查發(fā)現(xiàn)，定點(diǎn)醫(yī)院存在多收搶救費(fèi)用、吸氧費(fèi)用、褥瘡護(hù)理費(fèi)用、靜脈注射、肌肉注射費(fèi)用、一次性注射器費(fèi)用、換藥費(fèi)用等現(xiàn)象，在我們指出后，雖有所好轉(zhuǎn)，但也不盡如人意，人均住院費(fèi)用仍然偏高，個(gè)人負(fù)擔(dān)加重，引起病人不滿。定點(diǎn)藥店普遍存在以藥換藥、分解處方等違規(guī)現(xiàn)象。
5、轉(zhuǎn)外住院病人醫(yī)療費(fèi)用增長過快，監(jiān)管力度較弱。由于一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員受經(jīng)濟(jì)利益趨動(dòng)，違規(guī)操作，致使醫(yī)療費(fèi)用增長過快，居高不下。分析發(fā)現(xiàn)，除人口老齡化、大病年輕化、新特藥、高新診療手段的使用等造成醫(yī)療費(fèi)用的自然增長外，轉(zhuǎn)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)還普遍存在著許多大處方、濫用新特藥、過度使用高新科技手段等現(xiàn)象，既加重了病人的個(gè)人負(fù)擔(dān)，又造成了醫(yī)?；鸬拇罅坷速M(fèi)和流失。對(duì)于我們縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦單位來說，管理難度確實(shí)很大。對(duì)縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院我們可以加大監(jiān)督管理力度，把不合理費(fèi)用盡快降下來，但對(duì)轉(zhuǎn)外醫(yī)院的監(jiān)管就顯得力不從心，無從下手。
四、下一步打算：
1、加大擴(kuò)面稽核工作力度。一要加大擴(kuò)面工作力度。研究制定擴(kuò)面計(jì)劃，不斷擴(kuò)大覆蓋面，確保三項(xiàng)保險(xiǎn)穩(wěn)中有進(jìn)，不斷發(fā)展。今年要出臺(tái)個(gè)體私營業(yè)主參加醫(yī)療保險(xiǎn)的具體操作辦法，要出臺(tái)工傷、生育保險(xiǎn)的具體操作方法。二要加大繳費(fèi)基數(shù)的審核力度。深入各單位，嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù)，確保三項(xiàng)保險(xiǎn)基金應(yīng)收盡收。三要協(xié)調(diào)有關(guān)部門關(guān)系。做好財(cái)政、地稅等有關(guān)部門的協(xié)調(diào)工作，保證基金及時(shí)到帳，基金征繳率達(dá)95以上。
第5篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管總結(jié)范文
X年，在市委市政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在全體干部職工的共同努力下，我市醫(yī)療保障工作開啟了新的篇章，取得新的成績。
一、X年工作情況。
（一）參保和基金情況。醫(yī)保覆蓋面不斷擴(kuò)大。X年我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為X.X萬人，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保X.X萬人，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保X.X萬人；參加生育保險(xiǎn)參保達(dá)到X.X萬人，基本實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。
全市醫(yī)保基金運(yùn)行總體平穩(wěn)。X年全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹂偸杖隭萬元，總支出X萬元，歷年累計(jì)結(jié)余X萬元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂偸杖隭萬元，總支出X萬元，歷年累計(jì)結(jié)余X萬元；生育保險(xiǎn)基金總收入X萬元，總支出X萬元，歷年累計(jì)結(jié)余-X萬元。
我市群眾享受醫(yī)保受惠情況為：X月至X月份報(bào)銷支出X.X萬元。其中門診享受待遇約為X.X萬人次，報(bào)銷X.X萬元；X市內(nèi)住院享受待遇X.X萬人次，報(bào)銷X.X萬元；特殊病種門診享受待遇X.X萬人次，報(bào)銷X.X萬元；零星住院享受待遇X.X萬人次，報(bào)銷X.X萬元，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算X.X萬人次，報(bào)銷X.X萬元；大病保險(xiǎn)享受待遇X.X萬人次，報(bào)銷X.X萬元。
（二）醫(yī)療救助財(cái)政專戶收入及支出情況。
X年我市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助財(cái)政專戶收入X萬元，全年支出共X.X萬元，故本年收支結(jié)余-X.X萬元，年末滾存余額X.X萬元。X年政府資助參保金額為X.X萬元，醫(yī)療救助共計(jì)X人次，醫(yī)療救助支出金額X.X萬元，其中巡視反饋整改X-X年應(yīng)救未救人次共X人次，涉及金額X.X萬元。
（三）扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保扶貧工作。
近年來，我市不斷完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，大力推進(jìn)醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧計(jì)劃，切實(shí)減輕貧困群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，全面保障困難人群應(yīng)保盡保，應(yīng)救盡救。
一是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇、大病保險(xiǎn)待遇適當(dāng)向困難人群傾斜。
X年X月，X市出臺(tái)了《關(guān)于印發(fā)X市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》將普通參保人大病保險(xiǎn)的支付比例統(tǒng)一提高到X%，待遇從X年X月X日起實(shí)施。辦法不僅下調(diào)了貧困人口的大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)，而且提高其報(bào)銷比例和年度最高支付限額，進(jìn)一步緩解我市參保貧困人員的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。二是開通綠色通道，允許貧困人員中途參保繳費(fèi)。三是將享受零起付線待遇的人群由五保戶擴(kuò)大至全部的特困供養(yǎng)人員。四是政府全額資助困難人員參保全面落實(shí)貧困人員納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助保障范圍，截至X年X月，我市核定建檔立卡的貧困人員X人已經(jīng)X%納入政府資助參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍，確保困難群體X%參保、X%精準(zhǔn)標(biāo)識(shí)、X%享受醫(yī)保待遇。五是進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，根據(jù)X市醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)的通知》規(guī)定，符合條件的醫(yī)療救助對(duì)象可享受門診醫(yī)療救助、住院醫(yī)療救助和二次醫(yī)療救助，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。六是實(shí)現(xiàn)市域內(nèi)醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。X年X月起，我市X家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已全面實(shí)現(xiàn)市域內(nèi)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)“一站式”直接結(jié)算服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了市、縣、鎮(zhèn)三級(jí)全覆蓋；X月底市內(nèi)符合要求的X家定點(diǎn)醫(yī)院已實(shí)現(xiàn)省內(nèi)和跨省醫(yī)療救助異地就醫(yī)“一站式”直接結(jié)算服務(wù)，切實(shí)解決群眾墊支跑腿問題。X年建檔立卡貧困人員醫(yī)療救助共X.X萬元，救助人次X人次，救助人數(shù)X人，其中“一站式”結(jié)算服務(wù)X人次，涉及救助金額X.X萬元。
（四）推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品跨區(qū)域集中采購工作，合理管控藥品價(jià)格。
為了進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，統(tǒng)籌推動(dòng)X三大醫(yī)藥采購平臺(tái)價(jià)格聯(lián)動(dòng)，邀請(qǐng)廣州市藥品交易平臺(tái)和X市全藥網(wǎng)藥業(yè)有限公司于X月X日到我市舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品跨區(qū)域集中采購培訓(xùn)班，組織全市X家定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了培訓(xùn)學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇省、廣州、X三個(gè)交易平臺(tái)開展藥品集團(tuán)采購，鼓勵(lì)開展跨區(qū)域聯(lián)合采購，促進(jìn)三個(gè)平臺(tái)形成有序良性競爭，統(tǒng)籌推動(dòng)三個(gè)平臺(tái)實(shí)時(shí)共享采購數(shù)據(jù)，實(shí)施價(jià)格聯(lián)動(dòng)，合理管控藥品價(jià)格。
X月，及時(shí)貫徹落實(shí)省、X市相關(guān)招采政策，參加全市公立醫(yī)院“X+X”擴(kuò)圍工作培訓(xùn)會(huì)，正式落實(shí)帶量采購政策，目前全市“X+X”中標(biāo)品種供應(yīng)總體穩(wěn)定，配送企業(yè)藥品配送及時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用有序，群眾反響良好。X年底，公立醫(yī)院已全面取消藥品加成。
（五）嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保醫(yī)?；鸢踩€(wěn)定。
醫(yī)療保障基金安全直接關(guān)系民生，直接關(guān)系群眾切身利益。X市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)體量龐大，現(xiàn)有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)X家，醫(yī)保定點(diǎn)藥店X間，共X家。我局對(duì)打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作高度重視，對(duì)侵害群眾利益的欺詐騙保行為堅(jiān)決零容忍。今年，我局組織全市醫(yī)療保障系統(tǒng)，聯(lián)合衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)督、社保等部門，深入開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理。
截至目前，已對(duì)全市X間定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行全覆蓋檢查。其中處理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)X家，包括違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議扣罰金額的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有X家，約談X家，暫停醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)X家。通過專項(xiàng)檢查，有效規(guī)范了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)診療、收費(fèi)的行為，受到廣大群眾的好評(píng)，樹立了醫(yī)保隊(duì)伍形象。
（六）加強(qiáng)黨建建設(shè)和隊(duì)伍建設(shè)。
緊扣全面從嚴(yán)治黨主線，落實(shí)全面從嚴(yán)治黨要求，將黨建和隊(duì)伍建設(shè)相結(jié)合，嚴(yán)格落實(shí)“一崗雙責(zé)”制度，做到黨建建設(shè)與機(jī)構(gòu)改革、業(yè)務(wù)開展同研究、同部署、同落實(shí)。
強(qiáng)化對(duì)重要崗位、重點(diǎn)領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)管和預(yù)防工作。局黨組帶頭，全面深入開展“X、X”主題教育。高度重視醫(yī)療保障領(lǐng)域不正之風(fēng)和侵害群眾利益問題，開展“欺詐騙保問題”專項(xiàng)整治，認(rèn)真開展批評(píng)和剖析，進(jìn)一步增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”、堅(jiān)定“四個(gè)自信”，真正把“兩個(gè)維護(hù)”成為自覺。
二、存在問題。
（一）在編人員業(yè)務(wù)不夠熟悉，執(zhí)法力量薄弱。職能劃轉(zhuǎn)后，目前只有X人是從人力資源和社會(huì)保障局隸轉(zhuǎn)過來的，其他均是從不同單位調(diào)過來的，業(yè)務(wù)不熟悉，缺乏一專多能的復(fù)合型人才，且人員大多沒有執(zhí)法證，執(zhí)法力量薄弱。
（二）醫(yī)保部門干部隊(duì)伍力量配備不足。
醫(yī)保局現(xiàn)在職公務(wù)員才X名，合計(jì)借調(diào)人員共X名，承擔(dān)著全市X萬的參保任務(wù)、X家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和X家定店零售藥店的管理、X個(gè)鎮(zhèn)（區(qū)、街道）醫(yī)療救助的業(yè)務(wù)審批等，工作量大，人員配備少的問題亟待解決。
三、下階段工作計(jì)劃。
一是深化醫(yī)保支付方式改革，實(shí)現(xiàn)“雙控”目標(biāo)。全面實(shí)現(xiàn)三個(gè)全覆蓋：險(xiǎn)種全覆蓋、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋、支付方式全覆蓋，形成立體控費(fèi)模式。
二是加強(qiáng)兩定機(jī)構(gòu)監(jiān)管，打擊欺詐騙保行為。
加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)，規(guī)范“兩定”機(jī)構(gòu)經(jīng)營秩序，打擊各類醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保行為，對(duì)一些疑點(diǎn)問題較多的“兩定”單位和群眾舉報(bào)事項(xiàng)重點(diǎn)關(guān)注，精準(zhǔn)檢查。
三是開展藥品集中帶量采購，實(shí)現(xiàn)降價(jià)控費(fèi)。
推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革和藥品耗材集中采購改革，根據(jù)省市藥品集中采購結(jié)果，開展帶量采購，以量換價(jià)、量價(jià)掛鉤，使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格能降下來，給老百姓帶來真正的實(shí)惠；探索短缺藥品市內(nèi)醫(yī)共體共濟(jì)使用，減少平臺(tái)下采購的數(shù)量，降低藥品費(fèi)用支出；規(guī)范診療行為，減少高值耗材和藥品浪費(fèi)，提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的收費(fèi)。
第6篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管總結(jié)范文
[關(guān)鍵詞]醫(yī)保付費(fèi)；一般診療費(fèi)；總額預(yù)付制；信息化手段
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2016.05.0
隨著全民醫(yī)療保障制度的建立，醫(yī)保已不僅僅是醫(yī)療費(fèi)用的支付者，應(yīng)該成為醫(yī)療資源合理配置的引導(dǎo)者，發(fā)揮在新醫(yī)改中的主導(dǎo)力量，著力解決醫(yī)保在基層醫(yī)改中所面臨的“瓶頸”問題，通過不斷完善政策體系，創(chuàng)新管理方式，來提升醫(yī)保服務(wù)基層醫(yī)改的能力。而基層醫(yī)改的重點(diǎn)是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，具有一頭連著城區(qū)，一頭連著村莊，集基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村衛(wèi)生管理等職能于一身的特殊性。為了充分調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生的積極性，總理在2015年1月19日國務(wù)院常務(wù)會(huì)議再次決定，將當(dāng)年財(cái)政新增基本公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)，通過政府購買服務(wù)方式，全部用于補(bǔ)貼村醫(yī)。并明確表示要讓鄉(xiāng)村醫(yī)生的崗位真正變得“有吸引力”，要千方百計(jì)提高他們的待遇，讓有能力的村醫(yī)樂意留在鄉(xiāng)村。國務(wù)院辦公廳早在2010年12月10日的《關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見》中已提出，要在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行一般診療費(fèi)醫(yī)保支付政策，但全國各地進(jìn)展情況不一。特別是新醫(yī)改以來，政府向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大財(cái)政補(bǔ)助資金投入量，2013年，國務(wù)院辦公廳的《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的意見》中再次提出，將全面實(shí)施基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)原則上10元左右，要嚴(yán)格落實(shí)一般診療費(fèi)醫(yī)保支付政策。乳山市于2013年在威海地區(qū)率先實(shí)施通過初步探索成效明顯。
1 實(shí)施背景
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中作為三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)網(wǎng)底的村衛(wèi)生室及鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍普遍存在經(jīng)濟(jì)社會(huì)待遇不高，職業(yè)吸引力不強(qiáng)，業(yè)務(wù)量較大，卻承擔(dān)了農(nóng)民門診就診量的60%左右，超過一半的鄉(xiāng)村醫(yī)生平均月業(yè)務(wù)收入只有1000元左右，鄉(xiāng)村醫(yī)生生存壓力日益加大。目前乳山市鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇及收入主要由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助、基本藥物零差價(jià)銷售補(bǔ)助、一般診療費(fèi)收入和財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)貼構(gòu)成。同本地區(qū)其他兄弟市區(qū)對(duì)實(shí)行基本藥物制度的村醫(yī)月補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)800元相比，乳山市人均每月僅580元，實(shí)際發(fā)放的補(bǔ)助金額除與績效考核掛鉤外，還與藥品銷售量有關(guān)，部分鄉(xiāng)村醫(yī)生收入還低于補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。雖然乳山市出臺(tái)了鄉(xiāng)村醫(yī)生專項(xiàng)補(bǔ)助政策，但補(bǔ)助金額偏少，每人每月只有80元，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的幫扶能力有限。基于上述情況，2013年乳山市在威海地區(qū)率先實(shí)施一般診療費(fèi)政策，由一般診療費(fèi)取代了醫(yī)療收入，將此作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償渠道之一。實(shí)施三年來全市鄉(xiāng)醫(yī)一般診療費(fèi)年收入為300萬元左右，占工資組成部分的24%，均由新農(nóng)合及醫(yī)保基金支付。2014年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，威海市人力資源與社會(huì)保障局及時(shí)出臺(tái)了《關(guān)于居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》，明確了一般診療費(fèi)政策繼續(xù)執(zhí)行，保持政策的連續(xù)性，以充分調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員及廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生的積極性，為分級(jí)診療，雙向轉(zhuǎn)診，小病不出村，首診在基層提供了基本保障；為合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，節(jié)省醫(yī)?；鹌鸬搅朔e極作用。
2 實(shí)施內(nèi)容
2.1 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確定
按照威海市物價(jià)局（威價(jià)發(fā)[2012]8號(hào)）文件規(guī)定，一般診療費(fèi)由現(xiàn)行的掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)（含肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液費(fèi)）以及藥事服務(wù)成本組成。具體標(biāo)準(zhǔn)為：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，注射型每人次10元，非注射型每人次8元；村衛(wèi)生室不分注射與非注射每人次5元。對(duì)注射型及納入門診特定病種治療和補(bǔ)償?shù)穆圆』颊?，一般診療費(fèi)的治療療程分別為3天、15天，療程內(nèi)復(fù)診的，不再收取一般診療費(fèi)。
2.2 分配方法的確定
為了確保新農(nóng)合基金合理支出，杜絕套取新農(nóng)合基金行為，對(duì)一般診療費(fèi)實(shí)行總額預(yù)付制。依據(jù)全市鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室上一年度的實(shí)際門診人次和參保人數(shù)，對(duì)一般診療費(fèi)進(jìn)行分配。
村衛(wèi)生室按所轄村參保人數(shù)的2倍來確定就診人次，如所轄村的參保人數(shù)為1000人，該村衛(wèi)生室年度就診人次執(zhí)行定額為1000X2=2000次。也就是說，如該村衛(wèi)生室年度執(zhí)行人次在2000人次以內(nèi)，新農(nóng)合基金將據(jù)實(shí)支付。如超過2000人次，就不得再收取患者的一般診療費(fèi)。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院一般診療費(fèi)以上一年度門診量上調(diào)10%進(jìn)行確定。一般診療費(fèi)按注射型和非注射型各占50%的標(biāo)準(zhǔn)核算。如上一年度的門診量為20000人次，那么該鎮(zhèn)衛(wèi)生院一般診療費(fèi)執(zhí)行定額為20000X1.1X9X80%=158400元。
2.3 支付政策的確定
一般診療費(fèi)按規(guī)定由新農(nóng)合基金按80%納入門診報(bào)銷，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%。根據(jù)乳山的實(shí)際情況，鄉(xiāng)村醫(yī)生在給參?；颊呔驮\刷卡取藥時(shí)，只收自付部分的藥品費(fèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)的20%（1元）免收，納入報(bào)銷的4元由結(jié)算系統(tǒng)自動(dòng)生成支付。鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月按照結(jié)算系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)所轄村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)的執(zhí)行情況，指標(biāo)范圍內(nèi)的一般診療費(fèi)按實(shí)數(shù)支付給鄉(xiāng)村醫(yī)生。
2.4 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，村衛(wèi)生室繼續(xù)落實(shí)一般診療費(fèi)醫(yī)保支付政策
年初將全年的一般診療費(fèi)依據(jù)各鎮(zhèn)當(dāng)年實(shí)際參保居民人數(shù)、門診服務(wù)量及醫(yī)生數(shù)量等，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)4元，以參保人數(shù)2倍確定年度控制總額，即一般診療費(fèi)=當(dāng)年參保人數(shù)×2×4，一次性撥付給鎮(zhèn)衛(wèi)生院，從居民醫(yī)?；鹬兄Ц?。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)量及所轄村參保人數(shù)進(jìn)行考核發(fā)放，每月隨鄉(xiāng)村醫(yī)生基本工資及藥品零差率補(bǔ)助款撥付，具體標(biāo)準(zhǔn)為：鄉(xiāng)村醫(yī)生一般診療費(fèi)的70%按每個(gè)鄉(xiāng)村醫(yī)生的每月藥品實(shí)際銷售數(shù)進(jìn)行發(fā)放，30%按轄區(qū)參保人數(shù)發(fā)放。即：某鄉(xiāng)村醫(yī)生一般診療費(fèi)=（藥品銷售金額/本鎮(zhèn)鄉(xiāng)村醫(yī)生銷售藥品總額×該鎮(zhèn)一般診療費(fèi)金額×70%）+（本村參保人數(shù)/全鎮(zhèn)參保人數(shù)×該鎮(zhèn)一般診療費(fèi)金額×30%）。
3 實(shí)施成效
3.1 探索動(dòng)態(tài)管理
通過結(jié)算協(xié)議實(shí)行總額預(yù)付費(fèi)，與定點(diǎn)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院協(xié)定人數(shù)和收費(fèi)定額，預(yù)先償付醫(yī)療支付費(fèi)用，引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主控費(fèi)，發(fā)揮醫(yī)?；鸶軛U作用，以減少不合理支出。實(shí)行按時(shí)期段（如年、季度、月）提供的服務(wù)量、付費(fèi)方式、考核指標(biāo)在短期協(xié)議中明確。利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)對(duì)支付數(shù)據(jù)進(jìn)行集中分析，對(duì)于門診人次出現(xiàn)不正常變化的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室能實(shí)現(xiàn)定期核查，做到了動(dòng)態(tài)監(jiān)管每個(gè)村衛(wèi)生室的門診就診人次的變化情況，杜絕非法套取醫(yī)?；鸬男袨?。
3.2 探索多方監(jiān)督
通過參保人員滿意度調(diào)查，充分發(fā)動(dòng)群眾監(jiān)督，動(dòng)員鄉(xiāng)村醫(yī)生之間相互監(jiān)督，聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員等方式，暢通舉報(bào)渠道；由定點(diǎn)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的鄉(xiāng)村醫(yī)生管理，對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)生私自刷卡套取一般診療費(fèi)的行為，能第一時(shí)間追查，做到及時(shí)查證并進(jìn)行處理。
3.3 明確付費(fèi)方式
實(shí)現(xiàn)了“預(yù)付制”替代“后付制”，在支付方式中增加了預(yù)期性，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用的調(diào)控引導(dǎo)與監(jiān)督制約作用，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。從“后付制”向“預(yù)付制”過度，也是國際上醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的一種發(fā)展趨勢(shì)。采用總額預(yù)付制較適合當(dāng)前我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)社會(huì)公益性相適應(yīng)。通過實(shí)際運(yùn)行，可以看出總額預(yù)付制對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長控制最有效，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的效果影響反而較小。從宏觀上有利于控制醫(yī)療費(fèi)用的增長規(guī)模，具有有一定的彈性，對(duì)微觀上醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量影響較小。
3.4 創(chuàng)新監(jiān)管方式
針對(duì)運(yùn)行過程中可能存在的分解收費(fèi)（多記療程）、虛假收費(fèi)套取一般診療費(fèi)的行為，在廣泛聽取意見論證后，利用信息化手段，加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)改造力度，開發(fā)了基于疾病診斷的門診處方集應(yīng)用系統(tǒng)，旨在規(guī)范診療行為和合理用藥行為，可根據(jù)藥品的規(guī)格、轉(zhuǎn)換比和上傳的用量、頻次，參考藥品說明用量計(jì)算出藥品實(shí)際可用天數(shù)，結(jié)合急、慢性病用藥量進(jìn)行配藥，以此對(duì)一般診療費(fèi)支付政策執(zhí)行形成有效的約束。實(shí)現(xiàn)了一般診療費(fèi)實(shí)時(shí)結(jié)算、實(shí)時(shí)監(jiān)管，為建立和完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理的補(bǔ)償機(jī)制起到積極推動(dòng)作用。目前，乳山市已有230多家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成信息系統(tǒng)改造基本實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
4 認(rèn)識(shí)與思考
在對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的供給過程中，不同的支付政策會(huì)產(chǎn)生不同的激勵(lì)作用，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)量也會(huì)產(chǎn)生一定的影響。只有強(qiáng)化醫(yī)保支付對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控作用，才能讓鄉(xiāng)村醫(yī)生形成控制醫(yī)療費(fèi)用的內(nèi)生動(dòng)力。根據(jù)實(shí)際情況，合理分析，通過設(shè)定一個(gè)限值，當(dāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量低于限值時(shí)，可采取按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，不同的服務(wù)項(xiàng)目規(guī)定價(jià)格，依據(jù)參?；颊咚邮艿降尼t(yī)療服務(wù)數(shù)量進(jìn)行付費(fèi)。當(dāng)服務(wù)量高于限值時(shí)，可采用按人頭進(jìn)行定額付費(fèi)，在保證鄉(xiāng)村醫(yī)療合理收入的同時(shí)，充分保障參?；颊呓】捣?wù)需求。由于醫(yī)療服務(wù)信息的不對(duì)稱性，在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程中存在逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。理論上來講，后付制可促使醫(yī)療服務(wù)提供者過度提供服務(wù)量，導(dǎo)致患者支付費(fèi)用增加，預(yù)付制可促使其減少醫(yī)療服務(wù)量，以便自身利益最大化。醫(yī)保付費(fèi)制應(yīng)以參保者健康與診療結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須要達(dá)到一個(gè)好的治療效果與花費(fèi)平衡；要實(shí)現(xiàn)付費(fèi)制在醫(yī)保支付政策中的推進(jìn)作用，必須借助信息化手段，動(dòng)態(tài)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)管，提高精細(xì)化管理水平，才能兼顧各方利益。
參考文獻(xiàn)：
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[2]乳山市衛(wèi)生局.關(guān)于印發(fā)《關(guān)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及村衛(wèi)生室推行一般診療費(fèi)的實(shí)施方案》的通知（乳衛(wèi)發(fā)〔2013〕25號(hào)）[Z].2013.
[3]錢海波，等.醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的比較及對(duì)我國的發(fā)展前瞻[J].中國醫(yī)療前沿，2007，1（1）：101-103.
第7篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管總結(jié)范文
結(jié)合當(dāng)前工作需要，的會(huì)員“edooo”為你整理了這篇市醫(yī)保局2020年政協(xié)提案辦理工作總結(jié)范文，希望能給你的學(xué)習(xí)、工作帶來參考借鑒作用。
【正文】
市政協(xié)辦公室：
2019年，我局共受理政協(xié)提案3件，其中主辦2件，協(xié)辦1件,。針對(duì)委員的各項(xiàng)提案，我局都積極的進(jìn)行了辦理。
一、黃麗娟委員提出的“關(guān)于加大對(duì)重病邊緣戶的扶持力度的建議”提案，辦理情況如下：
市醫(yī)保局成立以來，一手抓打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全；一手抓醫(yī)保待遇政策完善，提升醫(yī)療保障的待遇水平。農(nóng)村居民的醫(yī)療保障水平明顯提升：一是普通門診年度報(bào)銷封頂額由100元左右（原各統(tǒng)籌區(qū)不一致）提高到200元；二是將乙類藥品的個(gè)人自付比例由30%降到10%；三是實(shí)行了“兩病”政策，未達(dá)到慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)的高血壓、糖尿病患者年度分別可報(bào)300元、400元；四是“17+13+X”種抗癌藥納入醫(yī)保報(bào)銷目錄，減輕腫瘤癌癥患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)；五是腎病透析費(fèi)用按95%報(bào)銷；六是重癥精神病住院報(bào)銷比例提高到95%；七是慢性病就診實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)報(bào)；八是大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)一單式結(jié)算。
同時(shí)，低保、特困供養(yǎng)人員、因病致貧家庭重病患者、低收入困難群眾等醫(yī)療救助對(duì)象在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和各項(xiàng)社會(huì)醫(yī)保報(bào)銷后，仍難以負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用還可申請(qǐng)醫(yī)療救助。醫(yī)保政策一系列的調(diào)整優(yōu)化為慢病患者、大病患者提供了更優(yōu)惠的醫(yī)療保障，減輕了群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，為減少因病致貧、因病返貧現(xiàn)象發(fā)生發(fā)揮了積極作用。
目前我市尚無針對(duì)貧困邊緣戶的特殊醫(yī)保政策。我們將在市委、市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)保基金結(jié)存情況，不斷優(yōu)化政策設(shè)置，進(jìn)一步減輕大病患者、慢性病患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，落實(shí)好全面小康路上“一個(gè)都不少、一戶都不落”的醫(yī)保職責(zé)。
二、朱小龍委員：提出的“關(guān)于加強(qiáng)新農(nóng)合扶貧戶患者醫(yī)保監(jiān)管的建議”提案，辦理情況如下：
加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管，保障醫(yī)保基金安全是醫(yī)保部門的重要職責(zé)。2019年市醫(yī)保局對(duì)全市1868家協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展集中專項(xiàng)檢查；追回醫(yī)療總費(fèi)用4016.84萬元，其中行政處罰42.24萬元，現(xiàn)場檢查覆蓋率達(dá)100%。今年以來，市醫(yī)保局進(jìn)一步加大了打擊欺詐騙保工作的力度，一是通過戶外廣告牌等方式營造打擊欺詐騙保濃厚環(huán)境氛圍；二是組建了“淮南市醫(yī)保政策宣講團(tuán)”，深入醫(yī)院宣講醫(yī)保政策；三是加大了對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，組織人員開展不間斷的督查，聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行會(huì)審；四是通過“醫(yī)保扶貧大走訪”活動(dòng)，進(jìn)村入戶，了解貧困人口就醫(yī)、報(bào)銷中存在的問題，掌握醫(yī)院對(duì)醫(yī)保扶貧政策的執(zhí)行情況；五是將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)納入了監(jiān)管范圍，提升醫(yī)保隊(duì)伍的紀(jì)律性，公正性。
為引導(dǎo)貧困患者合理擇醫(yī)，醫(yī)保政策規(guī)定：同等級(jí)醫(yī)院住院起付線異地至少高一倍，同時(shí)報(bào)銷比例降低5個(gè)百分點(diǎn)；到異地就醫(yī)還需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)報(bào)銷比例在規(guī)定的比例上再降低10個(gè)百分點(diǎn)。今年上半年，全市建檔立卡貧困人口住院23507人次，其中省內(nèi)異地住院2896人次，僅占12.3%。
貧困人口在省內(nèi)異地就醫(yī)主要流向是省屬三級(jí)醫(yī)院。全省醫(yī)保協(xié)議醫(yī)院與我市醫(yī)保信息系統(tǒng)均聯(lián)網(wǎng)，在院費(fèi)用情況都能得到在線監(jiān)控。無論是在院即時(shí)結(jié)報(bào)和自費(fèi)后到醫(yī)保經(jīng)辦部門報(bào)銷均能審核住院費(fèi)用明細(xì)，相關(guān)醫(yī)保報(bào)銷均按現(xiàn)行醫(yī)保政策核定。
三、管迎悅同志“促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)銜接，加快我市康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展”的協(xié)辦提案，辦理情況如下：
符合我局醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理相關(guān)規(guī)定、主營業(yè)務(wù)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我局將配合相關(guān)部門，積極推進(jìn)，對(duì)符合準(zhǔn)入條件的，優(yōu)先評(píng)估，納入醫(yī)保定點(diǎn)，開通醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。
第8篇：醫(yī)保基金監(jiān)管總結(jié)范文
中國現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)體系包含三項(xiàng)制度，即1998年開始的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度（簡稱“城職保”），2003年推出的新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度（簡稱“新農(nóng)合”）和2007年推出的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度（簡稱“城居?！保?。截至2014年，城職保、城居保和新農(nóng)合的參保人數(shù)分別為2.83億、3.14億和7.36億，覆蓋人數(shù)已超過13億人，全民醫(yī)保體系基本形成。
近年來，中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增長速度高于基金收入增長速度，導(dǎo)致基金結(jié)余下降，尤其是2012年推出大病醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)后，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出大幅上漲。2014年城職保和城居?；鹂偸杖霝?687億元，支出8134億元，比上年分別增長17.4%和19.6%，新農(nóng)合2014年人均籌資額已達(dá)到411元，其中，80%為政府補(bǔ)貼。
現(xiàn)行醫(yī)保體系的問題
1.保障能力難以滿足大病醫(yī)療支出需求。從宏觀數(shù)據(jù)看，中國衛(wèi)生總費(fèi)用由政府支出、社會(huì)支出和個(gè)人支出三部分組成。個(gè)人支出占比從2001年的60%下降到2014年的33%，社會(huì)支出中的主要部分是醫(yī)療保險(xiǎn)支出，從2001年的24%增長到2014年的37%。盡管如此，因病致貧的現(xiàn)象仍不容忽視，國家扶貧辦的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在全國現(xiàn)有的7000多萬貧困人口中，因病致貧的占42%，遠(yuǎn)超其他因素。
由于支付能力有限，一些弱勢(shì)群體的醫(yī)療需求并未得到滿足。1990年城市人均衛(wèi)生費(fèi)用是農(nóng)村的1.35倍，2000年達(dá)到最高點(diǎn)時(shí)為3.63倍，之后有所下降，但2012年仍有2.07倍。然而，城鄉(xiāng)居民的健康狀況卻很接近。根據(jù)國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，中國農(nóng)村地區(qū)患病未就診比例高于城市，2003年的調(diào)查表明，在調(diào)查時(shí)過去兩周內(nèi)生病的農(nóng)村人口中，有50%未就診，在調(diào)查時(shí)過去一年中，有30%的農(nóng)村人口應(yīng)住院而未住院。2013年第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，農(nóng)村應(yīng)住院未住院的比例已經(jīng)降到17%，與城市相近，但農(nóng)村地區(qū)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難的原因而未住院的比例仍高于城市。
中國普通醫(yī)保統(tǒng)籌基金的最高報(bào)銷額度有限，不超過5-10萬。因此，一些城市在2010年前后就開始試點(diǎn)大病醫(yī)保。2012年由國家發(fā)改委牽頭、六部委聯(lián)合下發(fā)了開展大病醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見，對(duì)重大疾病導(dǎo)致的高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行再次報(bào)銷或提高報(bào)銷比例。到2016年，大病保險(xiǎn)已在全國31個(gè)省份鋪開。
從現(xiàn)有試點(diǎn)結(jié)果看，大病醫(yī)保一定程度上降低了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，江蘇太倉在2011年試點(diǎn)中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人的實(shí)際報(bào)銷比例提高了12.4%；醫(yī)療費(fèi)用超過5萬元的患者的實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到了70%以上。在廣東湛江，經(jīng)過大病醫(yī)療保險(xiǎn)的推廣，農(nóng)民入院治療的自付費(fèi)用占家庭收入的比例，從2009年的70%下降到2012年的39.52%。然而，大病醫(yī)保的運(yùn)行卻面臨償付能力不足的壓力。從長遠(yuǎn)看，現(xiàn)有大病醫(yī)保制度能夠緩解醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
2.醫(yī)?；鹌胶饷媾R嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。中國醫(yī)?；鹱裱耙允斩ㄖА钡脑瓌t，但隨著醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大和醫(yī)保程度的逐步提高，醫(yī)?；鹌胶獾膲毫Σ粩嘣龃?。一方面，醫(yī)保保障能力尚不足；另一方面，人均基金支出增長迅速。2008年之后增速明顯加快，以城職保為例，2014年人均基金支出為2367元，是當(dāng)年城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)支出的12%，比2004年增長了近2.5倍（圖1）。中國社科院的《“十三五”中國社會(huì)保障發(fā)展思路與政策建議》顯示，從長遠(yuǎn)看，職工醫(yī)?；饾摲鴩?yán)重的支付危機(jī)，全國多數(shù)地區(qū)的職工醫(yī)保基金將在2020年前后出現(xiàn)基金缺口。
各項(xiàng)醫(yī)保基金的支出增長速度均已超過收入增長速度，2000年至2013年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入年均增幅33.2%，支出年均增幅34.39%。據(jù)人社部的數(shù)據(jù)顯示，2013年全國有225個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支的情況，占全國城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌地區(qū)的32%，其中，22個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)將歷年累計(jì)結(jié)余全部花完。2013年全國有108個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)城居保收不抵支的情況。
國務(wù)院醫(yī)改辦公布了關(guān)于大病醫(yī)保的財(cái)務(wù)平衡測(cè)算結(jié)果，平均每人每年繳費(fèi)40元，大病保險(xiǎn)可達(dá)到實(shí)際報(bào)銷比例50%以上，但這一測(cè)算沒有充分考慮到有了大病醫(yī)保之后醫(yī)療需求大幅上漲等因素，其結(jié)果面臨很大不確定性。有研究測(cè)算，未來大病醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付額將占整個(gè)醫(yī)?；鸬?5%，將有9-15個(gè)省份的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)出現(xiàn)赤字。測(cè)算表明，如果按照目前的籌資和補(bǔ)償模式開辦下去，將在2020年前后用光全部的醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余。
3.醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)功能受限。統(tǒng)籌層次低會(huì)帶來兩方面的不利影響。一是醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力較弱。一般而言，醫(yī)保統(tǒng)籌層次越高，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力越強(qiáng)，同時(shí)，醫(yī)療保障程度可能得以提高。隨著統(tǒng)籌層次提高，醫(yī)保管理成本會(huì)下降，也會(huì)促進(jìn)醫(yī)療基金使用效率的提高。二是勞動(dòng)力流動(dòng)受到影響，流動(dòng)勞動(dòng)力參保的權(quán)益得不到保障。中國存在大量異地就醫(yī)情況，由于統(tǒng)籌基金之間的分割，異地報(bào)銷十分困難，手續(xù)復(fù)雜，材料繁多，帶來諸多額外成本。
中國各地區(qū)差異較大，疾病風(fēng)險(xiǎn)有較大差異，在提高統(tǒng)籌層次、發(fā)揮地區(qū)間分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)作用等方面有較大空間。老齡人口通常是醫(yī)療消費(fèi)的主要人群，而中國各地區(qū)老齡化程度有所差異。長期以來，中國醫(yī)?；鸸芾碓诳h市一級(jí)，在待遇規(guī)定、征收標(biāo)準(zhǔn)、政府補(bǔ)貼上均有較強(qiáng)的地域差異，導(dǎo)致統(tǒng)籌層次較低。城職保和城居保在市級(jí)層面統(tǒng)籌，根據(jù)2013年的統(tǒng)計(jì)，分別有333個(gè)統(tǒng)籌單位。新農(nóng)合基金在縣級(jí)層面統(tǒng)籌，有2852個(gè)縣級(jí)統(tǒng)籌單位，平均每個(gè)統(tǒng)籌單位人數(shù)約為30萬人口。同時(shí)，較低的統(tǒng)籌層次進(jìn)一步加劇了各地區(qū)醫(yī)保繳費(fèi)和待遇規(guī)定的差異。由于醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況各不相同，結(jié)余多的地區(qū)會(huì)提高待遇水平，收不抵支的地區(qū)會(huì)進(jìn)一步收緊醫(yī)保支付，這導(dǎo)致地區(qū)間在待遇方面的差異擴(kuò)大，也不利于醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次的提高。
4.城鄉(xiāng)制度的差異較大，醫(yī)療公平性有待提高。中國醫(yī)保體系的分割不僅表現(xiàn)在統(tǒng)籌層次較低，還表現(xiàn)城鄉(xiāng)三種制度并存的局面上。城職保、城居保和新農(nóng)合在覆蓋人群、繳費(fèi)規(guī)定、政府補(bǔ)貼和醫(yī)保待遇等方面存在諸多差異。城職保覆蓋城鎮(zhèn)職工，基金主要來源于職工和單位繳費(fèi)，城居保和新農(nóng)合分別覆蓋未參加城職保的城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民，基金主要來源于政府補(bǔ)貼，城職保的人均基金收入是城居保和新農(nóng)合的6倍多。從住院報(bào)銷比例看，城職保明顯高于城居保和新農(nóng)合。從是否報(bào)銷門診費(fèi)用看，城居保和新農(nóng)合中超過10%的縣尚不報(bào)銷門診的慢病和大?。ū?）。
在不同醫(yī)保制度下，不同人群的醫(yī)療消費(fèi)水平存在明顯差異，圖1中人均基金支出表明，城職保是城居保的約5倍，是新農(nóng)合的約6倍?？傮w上看，醫(yī)療負(fù)擔(dān)最輕、醫(yī)保保障程度最高的是城職保，其次是城居保，新農(nóng)合的保障程度相對(duì)最弱。三種保險(xiǎn)對(duì)消費(fèi)者的健康狀況有不同的影響，研究表明，相同嚴(yán)重程度的心肌疾病患者在排除了年齡和其他個(gè)人特征后，參加城職保的患者的死亡率為3.7%，城居?；颊叩乃劳雎蕿?%，新農(nóng)合為11.5%。
醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療費(fèi)用增長
現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)體系諸方面問題的根源在于醫(yī)療需求的不斷增長及醫(yī)療費(fèi)用的不斷攀升。各國醫(yī)療保險(xiǎn)均面臨不同程度的困境，其核心矛盾是，醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療費(fèi)用上漲的推手之一，而醫(yī)療費(fèi)用上漲是醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)運(yùn)行的主要威脅。有了醫(yī)療保險(xiǎn)之后，尤其在醫(yī)保報(bào)銷比例比較高的情況下，消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的敏感程度下降，導(dǎo)致所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用比沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下大幅增加，即存在來自醫(yī)療消費(fèi)方的道德風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，因?yàn)椴∪擞嗅t(yī)保報(bào)銷，醫(yī)生也比較容易采用較為昂貴的治療方案，醫(yī)院為了吸引病人，出現(xiàn)競相購買大型醫(yī)療器械的情況，因而醫(yī)療保險(xiǎn)還帶來醫(yī)療供給方的道德風(fēng)險(xiǎn)。這兩方面的道德風(fēng)險(xiǎn)都加重了醫(yī)療保險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)。
大量研究發(fā)現(xiàn)，中國三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度均會(huì)提高參保人的醫(yī)療服務(wù)利用率。中國公費(fèi)醫(yī)療中百人住院人次和門診人次分別為6.2次和4.1次，而自費(fèi)醫(yī)療中的兩個(gè)指標(biāo)分別只有3.1次和2.6次。當(dāng)然，這其中有合理的成分，有了醫(yī)療保險(xiǎn)后，醫(yī)療需求得到了更好的滿足，但不能排除其中有部分是不必要的費(fèi)用。例如，有研究對(duì)中國腦梗死137例病人治療方案進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)不必要的藥品總費(fèi)用達(dá)到醫(yī)療支出的12%。中國CT 的實(shí)際陽性率僅為10%，而全球平均水平為50%。
采用中國健康與營養(yǎng)調(diào)查1991-2011年的8輪數(shù)據(jù)，將不同年度的四周醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格指數(shù)調(diào)整到2011年價(jià)格，比較是否有醫(yī)療保險(xiǎn)（包括公費(fèi)醫(yī)療、城職保、城居保和新農(nóng)合）時(shí)的四周醫(yī)療費(fèi)用可以看到（圖2和圖3），城鄉(xiāng)居民有醫(yī)療保險(xiǎn)的人群，其醫(yī)療支出在每個(gè)年齡段都高于沒有醫(yī)療保險(xiǎn)者的醫(yī)療支出，且有醫(yī)療保險(xiǎn)的人群在50歲之后醫(yī)療費(fèi)用的增長速度明顯高于無保險(xiǎn)人群。用更嚴(yán)格的方法排除有無保險(xiǎn)人群在其他方面的差異后，這種趨勢(shì)依然存在。因而中國醫(yī)療保險(xiǎn)帶來的醫(yī)療費(fèi)用上漲也就是不可避免的，且隨著人口老齡化程度加深，這種效應(yīng)會(huì)更強(qiáng)。
完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建議
1.改革醫(yī)療服務(wù)支付方式，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。如何甄別合理與不合理的醫(yī)療費(fèi)用是一個(gè)難題。有文獻(xiàn)認(rèn)為，不合理的醫(yī)療費(fèi)用是指由誘導(dǎo)需求引起的、相對(duì)于健康狀況和病情過度提供的服務(wù)，或者是超出當(dāng)前經(jīng)濟(jì)能力的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院和醫(yī)生通常在醫(yī)療支出中有較多的決定權(quán)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過和醫(yī)療供給方進(jìn)行價(jià)格談判或支付方式談判，可以在一定程度上控制醫(yī)療費(fèi)用?！鞍床》N付費(fèi)”、“總額預(yù)付”、“按人頭付費(fèi)”等形式的預(yù)付制，已經(jīng)在世界各國廣泛采用。目前，中國85%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了總額控制。有大量文獻(xiàn)評(píng)價(jià)了預(yù)付制效果?？傮w看來，預(yù)付制會(huì)導(dǎo)致住院率下降，平均住院天數(shù)減少，大多數(shù)研究并沒有發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量有明顯變化。
科學(xué)的預(yù)付制能夠?qū)颊邔?shí)施差別化對(duì)待。中國主要開展的是總額控制，但這一方法并不能體現(xiàn)不同病種、不同患者情況的差異，導(dǎo)致一些病人的需求不能滿足。從發(fā)展趨勢(shì)看，對(duì)于住院患者采用按病種付費(fèi)是值得研究的模式，它能更好兼顧患者利益和費(fèi)用控制。當(dāng)然，這種方式對(duì)于醫(yī)保管理工作提出很高的要求，需要開展制定就診規(guī)范、搜集大量數(shù)據(jù)等基礎(chǔ)行工作。中國當(dāng)前醫(yī)保費(fèi)用控制壓力較大的一個(gè)重要原因是對(duì)于患者的就診選擇沒有限制，在一定區(qū)域內(nèi)，患者可以到多家醫(yī)院就診，不可避免造成重復(fù)檢查。通過合約制度可改善這一狀況。一方面，醫(yī)保和消費(fèi)者簽約，對(duì)其就診行為有所限制；另一方面，患者和醫(yī)院或家庭醫(yī)生簽約，同時(shí)，醫(yī)保和醫(yī)院或醫(yī)生之間也有合約，由醫(yī)保按簽約人數(shù)支付費(fèi)用。這樣不僅可以避免對(duì)患者的重復(fù)檢查，而且簽約醫(yī)院和醫(yī)生有激勵(lì)去做好患者的日常保健工作，以減少住院等費(fèi)用較高的服務(wù)。引入家庭醫(yī)生制度是各國醫(yī)療改革中被廣泛采用的做法。
2.優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷規(guī)則，減少過度醫(yī)療消費(fèi)。采用起付線、封頂線、自付比例等方法可以控制來自消費(fèi)者方面的道德風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于價(jià)格敏感度高的服務(wù)項(xiàng)目，如門診治療，采用較高的自付比例，以減少醫(yī)療保險(xiǎn)帶來的需求增加。但現(xiàn)有方法未能考慮到不同患者在醫(yī)療消費(fèi)偏好方面的差異，缺乏讓消費(fèi)者主動(dòng)控制費(fèi)用的激勵(lì)。在統(tǒng)一報(bào)銷比例時(shí)，消費(fèi)者仍有激勵(lì)選擇過度消費(fèi)。且在很多情況下，醫(yī)療費(fèi)用越高，報(bào)銷比例也越高，這種安排進(jìn)一步助長了人們選擇高費(fèi)用的治療方案。
大病醫(yī)保實(shí)施以來，醫(yī)?；鸾Y(jié)余被迅速消耗。醫(yī)療領(lǐng)域新技術(shù)、新藥品不斷出現(xiàn)，為大病醫(yī)療提供了更多的選擇，也推動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)上漲，國內(nèi)外研究都表明，技術(shù)進(jìn)步是醫(yī)療費(fèi)用上漲的最重要的推動(dòng)力。在有限的資源下，既要減輕消費(fèi)者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，又要保障大病醫(yī)保制度的可持續(xù)運(yùn)行，但很難做到兩全其美。通過差異化的報(bào)銷和補(bǔ)貼政策，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段，讓不同的消費(fèi)者選擇不同的費(fèi)用方案，是值得思考的制度安排。差異化報(bào)銷規(guī)則的思路可以總結(jié)為，為消費(fèi)者提供不同治療方案和不同報(bào)銷規(guī)則的組合，它對(duì)于選擇高費(fèi)用方案的人設(shè)定一個(gè)自付比例，而對(duì)選擇低費(fèi)用方案的人非但不要自付，反而還會(huì)有一定的補(bǔ)貼。差異性的報(bào)銷比例會(huì)降低總的醫(yī)療費(fèi)用，降低維持醫(yī)療保險(xiǎn)所需要的資金或者保險(xiǎn)繳費(fèi)，從而提高所有人群的實(shí)際收入。對(duì)選擇低費(fèi)用方案的消費(fèi)者給予現(xiàn)金補(bǔ)貼，從基金平衡的角度是合理的――正因?yàn)橛兴麄兊倪x擇，總體醫(yī)療費(fèi)用會(huì)有所降低，所有人的醫(yī)保繳費(fèi)都會(huì)有所降低。
3.完善制度框架，引入醫(yī)保經(jīng)辦競爭機(jī)制。2016年以來，中國三種醫(yī)保制度并存的局面正在改變，國務(wù)院對(duì)推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合工作做出了總體規(guī)劃，加強(qiáng)了頂層制度設(shè)計(jì)，已經(jīng)明確醫(yī)保體系將有職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩種制度存在。當(dāng)前城職保和居民醫(yī)保短期內(nèi)并不具備合并的必要性，城職保的繳費(fèi)水平遠(yuǎn)高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，相應(yīng)地要求更高的醫(yī)保待遇。同時(shí)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有較多的政府補(bǔ)貼，對(duì)于參保人更有吸引力。這一安排既可滿足對(duì)醫(yī)療服務(wù)不同程度的需求，又可通過政府補(bǔ)貼提高收入較低群體的醫(yī)療消費(fèi)水平，如未參加工作者、非正規(guī)就業(yè)者、老年群體等。兩種制度并存更符合醫(yī)保參與的內(nèi)在激勵(lì)，也更具實(shí)質(zhì)公平性。
在制度整合和提高統(tǒng)籌層次的同時(shí)，還需在醫(yī)保經(jīng)辦層面引入競爭機(jī)制，防止醫(yī)保基金自然壟斷帶來的效率損失、額外的運(yùn)行成本及腐敗浪費(fèi)等。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行較為成功的一些國家，如德國和日本，也是社會(huì)醫(yī)保具有較強(qiáng)競爭性的國家，這些國家都存在各種醫(yī)?；鸸┫M(fèi)者選擇。中國人口眾多，基金規(guī)模巨大，在統(tǒng)一的制度框架和監(jiān)督體系下，可在醫(yī)保經(jīng)辦上引入市場競爭，包括將醫(yī)保的日常管理委托給專業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)行，以此促進(jìn)醫(yī)保運(yùn)行效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。
4.推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體系綜合改革，促進(jìn)醫(yī)保制度健康運(yùn)行。醫(yī)保改革還需與醫(yī)療服務(wù)體系改革、藥品價(jià)格形成機(jī)制改革等相配套。中國醫(yī)療費(fèi)用中的藥占比一直居高不下，到2014年仍高于40%，而經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織國家醫(yī)療費(fèi)用中的藥占比在20%左右，這折射出中國在醫(yī)療管理體制、醫(yī)藥生產(chǎn)流通體制和衛(wèi)生人力資源管理等方面存在諸多弊端，這加劇了醫(yī)保運(yùn)行面臨的困境。
第9篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管總結(jié)范文
一、總額預(yù)付制在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的實(shí)施
總額預(yù)付制是按照保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院協(xié)商確定的年度預(yù)算總額進(jìn)行支付的方式，根據(jù)協(xié)商，一般預(yù)算總額每年都要進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。在這種支付制度下，醫(yī)院預(yù)算總額確定后，醫(yī)院的收入的增加與其服務(wù)量增加脫鉤，同時(shí)，即便醫(yī)院出現(xiàn)收不抵支，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不再予以負(fù)責(zé)，出現(xiàn)的虧損由醫(yī)院單獨(dú)承擔(dān)。因此，該支付方式實(shí)施的關(guān)鍵是如何合理確定預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)。在國際上，作為實(shí)施總額預(yù)付制的典型國家，法國實(shí)行了“總量控制，層層承包”的方式、德國制定的“衛(wèi)生保健法案”，對(duì)門診服務(wù)實(shí)施總額預(yù)付制下的按項(xiàng)目付費(fèi)，同時(shí)對(duì)住院服務(wù)實(shí)施總額預(yù)付制下的按平均床日付費(fèi)，在控制醫(yī)療費(fèi)用方面取得了理想的效果。
2012年11月14日，人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部、衛(wèi)生部《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》，提出了按照“結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院、門診大病的保障探索按病種付費(fèi)”的改革方向，用兩年左右的時(shí)間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開展總額控制工作[1]。由此可見，做好醫(yī)?？傤~預(yù)付管理，推動(dòng)支付制度改革將是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容[2]。
我國上海市、江蘇省鎮(zhèn)江市、臺(tái)灣地區(qū)等都是實(shí)行醫(yī)保總額預(yù)付制的典型城市。由于國內(nèi)醫(yī)保預(yù)付制實(shí)施時(shí)間不長，所以目前對(duì)于該制度的效果和在實(shí)施過程中出現(xiàn)的各種問題的研究比較少。禹碩、于潤吉總結(jié)了中國部分地市試行的醫(yī)保支付方式改革的經(jīng)驗(yàn)，他們認(rèn)為，總額預(yù)付制有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)保體系促進(jìn)醫(yī)保改革的健康發(fā)展，該制度不但能控制醫(yī)療成本，還能控制醫(yī)療服務(wù)總量利于節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，防止醫(yī)療保險(xiǎn)基金的損失和浪費(fèi)，且管理簡便，可以有效減少管理費(fèi)用，故中國的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式應(yīng)向總額預(yù)算制轉(zhuǎn)變[3]。另外，張笑天、張亞林等（2011）的研究認(rèn)為，總額預(yù)付制是一種最大限度發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)供方參與管理醫(yī)療費(fèi)用的制度，也是費(fèi)用控制性最強(qiáng)的支付制度[4]。
在我國，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一種農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，它由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，是個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的合作醫(yī)療制度，簡稱“新農(nóng)合”。新農(nóng)合的支付模式分成總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和按服務(wù)人次付費(fèi)四種模式，或者該四種模式的組合。
從總體上總額預(yù)付制付費(fèi)方式在新農(nóng)合的實(shí)施狀況來看，從2003年新農(nóng)合開始試點(diǎn)而后實(shí)施以來，絕大多數(shù)所有進(jìn)行了支付方式改革的縣（占比96.08%）都進(jìn)行了門診總額預(yù)付制付費(fèi)方式的改革，具體而言，88.24%的縣級(jí)、95.92%的鄉(xiāng)級(jí)和94.28%的村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都開展了相應(yīng)的改革；同時(shí)，在進(jìn)行新農(nóng)合住院支付方式改革的地區(qū)中，約占28.03%的縣實(shí)施了總額預(yù)付制 [5]。目前我國新農(nóng)合支付方式改革反映在新農(nóng)合基金門診上的總額預(yù)付和住院方面按單病種付費(fèi)兩個(gè)方面。一方面，實(shí)施門診總額預(yù)付的主要改革試點(diǎn)地區(qū)是在鄉(xiāng)和村兩級(jí)進(jìn)行開展，門診采取統(tǒng)籌基金總額控制，確定定額的方式是按人頭或是門診人次，預(yù)付給鄉(xiāng)村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，然后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定要求為參合人口提供醫(yī)療服務(wù)。另一方面，住院按單病種付費(fèi)則主要在縣和鄉(xiāng)兩級(jí)進(jìn)行，在病種選取方面以易診斷、治療方案穩(wěn)定、疾病界定清楚的病種為主，最后依據(jù)地方同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)此病種既往幾年診療費(fèi)用的平均值，同時(shí)結(jié)合物價(jià)增長因素和新農(nóng)合基金能力，綜合確定支付定額。
在測(cè)算辦法方面，現(xiàn)今的絕大多數(shù)做法是以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，同時(shí)以當(dāng)年參合人數(shù)為基數(shù)，并按照各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)既往幾年的就診率和次均住院費(fèi)用的基數(shù)參照予以調(diào)整。在資金使用方面，一般采取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包干使用、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用原則；且結(jié)余資金不得超過 10%的滾存結(jié)余，如超此數(shù)將留作下年預(yù)算處理[6]。
二、總額預(yù)付制實(shí)施中存在的問題
新型農(nóng)村合作醫(yī)療總額預(yù)付制支付方法的改革，在一定程度上控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，但是任何支付方式都存在著一些局限和問題，總額預(yù)算制也是如此。
首先，基于中國農(nóng)村地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的現(xiàn)狀，大部分農(nóng)村衛(wèi)生院的醫(yī)療條件與城市無法相比，醫(yī)療人員的的醫(yī)療水平普遍遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城市醫(yī)療人員，而村級(jí)衛(wèi)生室的醫(yī)療條件更為堪憂，在實(shí)行門診鄉(xiāng)和村兩級(jí)的總額預(yù)付制改革的同時(shí)，部分地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有同時(shí)改善其醫(yī)療條件和醫(yī)療水平，同時(shí)鄉(xiāng)村的個(gè)體診所也沒有被納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系，這造成了付費(fèi)方式改革后農(nóng)民對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利用效率依舊不高，因此沒有達(dá)到明顯降低農(nóng)民實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的效果[7]。
另外，如何制定合理的預(yù)算總額是實(shí)施總額預(yù)付制的最大難點(diǎn)，目前門診總額預(yù)付機(jī)制缺乏科學(xué)合理的測(cè)算方法以及監(jiān)督考核指標(biāo)[8]，總額預(yù)付制作為一種預(yù)先支付醫(yī)院固定經(jīng)費(fèi)的方式，是在總體考慮醫(yī)院對(duì)參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和上一年度預(yù)算執(zhí)行情況以及物價(jià)指數(shù)等情況下制定的[9]。因此，如何在預(yù)算科學(xué)的基礎(chǔ)上，核定合理的預(yù)算額度是該付費(fèi)制度成功的關(guān)鍵。如果預(yù)算定得偏高，反而會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療供給不合理的增長，起不到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的；反之，預(yù)算定得不足，會(huì)同時(shí)影響醫(yī)院工作的積極性和患者的利益。因此，總額預(yù)算額度的多少直接影響醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量[10]。上海市三級(jí)醫(yī)院數(shù)據(jù)分析顯示，自2010 年實(shí)施總額預(yù)付制以來，上海三級(jí)醫(yī)院醫(yī)保本年核定總量和醫(yī)保藥品本年核定總量不斷增加，其中，醫(yī)保本年核定總量累計(jì)完成率每年均高于 100 個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)?？偪刭M(fèi)用每年均超支，其中2012 年超支達(dá)到 2.65 億元，醫(yī)保預(yù)算總額完成情況較差。因此，科學(xué)合理地測(cè)算預(yù)算總額仍是總額預(yù)付制推行的難點(diǎn)，并且，如何在預(yù)算總額一定的情況下，既要控制好成本，使醫(yī)院經(jīng)營成本不超過預(yù)算總額，并使預(yù)算得到充分使用，又要保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率不受影響，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率和成本的有效平衡，這也是衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)亟待解決的一個(gè)問題[11]。
