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關(guān)鍵詞：ProPex；根管工作長(zhǎng)度；根管沖洗液
[中圖分類號(hào)]R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）10-1104-03
根管治療術(shù)是臨床治療牙髓病和根尖周病的首選方法，根管工作長(zhǎng)度的確定是根管治療術(shù)中的關(guān)鍵步驟。根管工作長(zhǎng)度的測(cè)定方法較多，如手感法、X線片法和電測(cè)法，電測(cè)法是臨床上最常用的方法。ProPex根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x是以多頻交流阻抗為原理設(shè)計(jì)的第4代根測(cè)儀。Fan等[1]通過(guò)實(shí)驗(yàn)得出ProPex準(zhǔn)確率高達(dá)100%，根管直徑>0.8mm且根管內(nèi)有電解質(zhì)溶液存在時(shí)會(huì)對(duì)ProPex的準(zhǔn)確性有影響。國(guó)內(nèi)目前對(duì)于Propex的研究偏重于臨床研究，評(píng)價(jià)Propex準(zhǔn)確性尚未見(jiàn)以根尖顯微鏡確定根尖孔位置來(lái)研究報(bào)道。本實(shí)驗(yàn)以離體牙為研究對(duì)象，采用顯微鏡觀測(cè)根尖狹窄位置，評(píng)價(jià)不同測(cè)量環(huán)境下ProPex測(cè)量根管工作長(zhǎng)度的準(zhǔn)確性。以期為電測(cè)法更好地應(yīng)用于臨床提供理論依據(jù)。
1 材料和方法
1.1 離體牙：選取本科室因正畸治療需要而拔除的下頜前磨牙45顆。納入要求：未做過(guò)牙髓治療、根尖區(qū)無(wú)吸收破壞、單根管、根尖孔完全閉合、無(wú)根管鈣化。
1.2 實(shí)驗(yàn)材料與器械：K銼（MANI，INC）、3%過(guò)氧化氫（廣東恒健制藥有限公司）、0.9%NaCl（廣東恒健制藥有限公司）、次氯酸鈉（天津津北精細(xì)化工有限公司）、ProPex測(cè)量?jī)x（Densply Maillefer，瑞士）、游標(biāo)卡尺（精度0.02mm，Denturum公司，德國(guó)）、體視顯微鏡（Nititoyo，日本）。
1.3 實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷慕ⅲ侯A(yù)制圓筒狀透明塑料瓶，長(zhǎng)度6mm，直徑3mm，在瓶蓋上一端制備直徑為3mm圓形切口用以插入唇鉤，另一端制備10mm×6mm橢圓形開(kāi)口用以將離體牙根插入。將2%的液態(tài)瓊脂注入塑料瓶?jī)?nèi)，加蓋密封，置2℃～8℃冰箱中放置2h，凝固備用。
1.4根管預(yù)備：牙拔除后，去除牙周軟組織、牙石等附著物，以2.5%的NaClO溶液浸泡2h。開(kāi)髓、揭頂、去髓， 2.5%的NaClO液反復(fù)沖洗根管10min，去除根管內(nèi)容物。
1.5隨機(jī)方法：采用通用標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)軟件產(chǎn)生隨機(jī)方案，確定隨機(jī)編號(hào)，按編號(hào)將牙齒放入寫(xiě)有相應(yīng)編號(hào)且裝有蒸餾水的小玻璃瓶中備用。
1.6根管實(shí)際長(zhǎng)度的測(cè)量：牙齒根管實(shí)際長(zhǎng)度的測(cè)量由同一名醫(yī)生完成。在體視顯微鏡×15倍下，用10﹟K銼插入根管并確認(rèn)K銼尖端平齊解剖根尖孔時(shí)，以游標(biāo)卡尺測(cè)量長(zhǎng)度，測(cè)量3次求平均值，記為L(zhǎng)，作為根管實(shí)際長(zhǎng)度。
1.7電測(cè)法測(cè)量根管工作長(zhǎng)度：將已經(jīng)處理好根管的實(shí)驗(yàn)牙用吸潮紙尖干燥根管后置入實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，用ProPex根測(cè)儀進(jìn)行測(cè)量，當(dāng)屏幕顯示0：00時(shí)，測(cè)量的根管長(zhǎng)度記為L(zhǎng)1，將L1減去0.5mm，記為L(zhǎng)2，作為ProPex測(cè)量的根管工作長(zhǎng)度。然后用向根管內(nèi)分別注入2.5%NaClO、 0.9%NaCl、3%H2O2，用棉球干燥根管口，測(cè)量根管長(zhǎng)度并準(zhǔn)確記錄。每顆牙齒在完成一種沖洗液測(cè)量后，用蒸餾水反復(fù)沖洗根管且浸泡24h后，再進(jìn)行下一種沖洗液的測(cè)量。
1.8 根管實(shí)際工作長(zhǎng)度的測(cè)量：將離體牙縱向剖開(kāi)，在體視顯微鏡×30倍下觀察生理性根尖孔至解剖性根尖孔的距離，記為D。將L-D得到的數(shù)值記為L(zhǎng)W，作為根管實(shí)際工作長(zhǎng)度。
1.9統(tǒng)計(jì)分析：使用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用單因素方差分析法（one-way ANOVA）分析不同根管環(huán)境對(duì)ProPex測(cè)量準(zhǔn)確性的影響。
2 結(jié)果
2.1 ProPex測(cè)量根管工作長(zhǎng)度的準(zhǔn)確性（見(jiàn)表1）：ProPex測(cè)量的根管工作長(zhǎng)度（L2）減去牙根管實(shí)際工作長(zhǎng)度（Lw），所得差值即為ProPex測(cè)量偏差（Instrument-Foramen，IF）。從表1中可以看出，在不同測(cè)量環(huán)境下，測(cè)量偏差
2.2 不同根管環(huán)境對(duì)ProPex測(cè)量精度影響（見(jiàn)表2）：在根管處于干燥狀態(tài)時(shí)ProPex的測(cè)量值偏差最小，而當(dāng)根管被0.9%NaCl溶液浸潤(rùn)時(shí)ProPex的測(cè)量值偏差最大。方差分析結(jié)果表明，在根管處于各種不同沖洗液環(huán)境及干燥時(shí)，其測(cè)量偏差無(wú)顯著性差異（P=0.488>0.05），不同根管環(huán)境對(duì)測(cè)量值的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3 討論
Sunada[2]1962年第一次將電學(xué)原理運(yùn)用于根管測(cè)量，創(chuàng)立了根管長(zhǎng)度電測(cè)法。從此，運(yùn)用阻抗法、電壓梯度法、頻率反應(yīng)差值法、比值法等不同設(shè)計(jì)原理[3-5]，根測(cè)儀經(jīng)歷了直流、單頻交流、雙頻交流以及多頻交流信號(hào)等階段。ProPex是采用多頻測(cè)量方式的第4代根測(cè)儀，能在任何根管環(huán)境下準(zhǔn)確地定位根尖孔，現(xiàn)在在臨床中得到廣泛運(yùn)用[6-7]。目前對(duì)于ProPex的研究多為臨床研究，王敏等[8]通過(guò)臨床實(shí)測(cè)觀察認(rèn)，為ProPex根尖定位儀測(cè)定根管長(zhǎng)度準(zhǔn)確性較高，K銼尖達(dá)根管長(zhǎng)度時(shí)距根尖的距離均
本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，ProPex電測(cè)量值與實(shí)測(cè)值的差值主要分布在-0.28～0.58mm，差值均數(shù)為0.33，標(biāo)準(zhǔn)差為0.20，P=0.168>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也在臨床允許誤差范圍內(nèi)，但這一結(jié)果表明，ProPex的電測(cè)量值比實(shí)際根管工作長(zhǎng)度長(zhǎng)，平均為0.33mm，指導(dǎo)臨床醫(yī)師在根管預(yù)備或根管充填過(guò)程中，注意把握根管工作長(zhǎng)度，避免超充。若測(cè)量誤差設(shè)定在±0.5mm范圍內(nèi)，根管干燥時(shí)ProPex的準(zhǔn)確率分別為90%，根管浸潤(rùn)2.5% NaClO時(shí)為82.2%，根管浸潤(rùn)3%H2O2時(shí)為82.2%，根管浸潤(rùn)0.9%NaCl時(shí)為80%，比Fan等[1]的研究結(jié)果稍低。
本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，ProPex是目前比較準(zhǔn)確而有效的根測(cè)儀，然而臨床上測(cè)量結(jié)果影響因素具有多樣性[9]，如根管內(nèi)殘髓、金屬充填物、側(cè)副根管的存在、冠部參考點(diǎn)丟失等均可能影響根測(cè)儀測(cè)量的準(zhǔn)確性，因此要提高根管測(cè)量的準(zhǔn)確性必須結(jié)合X線片法檢查，以達(dá)到更好的治療效果。
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資料與方法
2009年3月～2010年7月收治患者61例84顆患牙，年齡23～75歲，平均49歲。其中男33例(46顆)，女28例(38顆)。病例選擇：深齲露髓6顆，牙髓炎21顆，牙髓壞死15顆，慢性根尖炎41顆。完全隨機(jī)分為A、B兩組。A組根管充填時(shí)使用VITAPEX糊劑加牙膠尖，B組根管充填僅使用VITAPEX糊劑。
材料：VITAPEX糊劑、牙膠尖。
方法：①A組：活髓牙碧蘭麻局麻下開(kāi)髓，拔髓，揭髓室頂，根管測(cè)量?jī)x確定工作長(zhǎng)度，根管形成.無(wú)活力的牙，開(kāi)髓，揭髓室頂，根管測(cè)量?jī)x確定工作長(zhǎng)度，3%雙氧水，0.9%氯化鈉反復(fù)沖洗后，置甲醛甲酚棉捻于根管內(nèi)約5分鐘，然后再吹干，采用VITAPEX糊劑加牙膠尖根管充填，磷酸鋅水門(mén)汀墊底，永久充填窩洞。②B組：根管預(yù)備，根管消毒同A組。根管充填時(shí)僅用VITAPEX糊劑，磷酸鋅水門(mén)汀墊底，永久充填窩洞。
檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3天內(nèi)患牙有無(wú)腫脹、疼痛反應(yīng)。1年后X線片檢查根尖吸收及咬合功能。①痊愈：術(shù)后1年，無(wú)叩痛，無(wú)松動(dòng)，無(wú)竇道，X線片顯示根尖透射區(qū)已縮小或消失；②有效：患牙功能良好，根充后無(wú)自覺(jué)癥狀，無(wú)叩痛，無(wú)牙周腫脹，無(wú)竇道，X線片顯示根尖透射區(qū)明顯縮??；③無(wú)效：患牙功能差，術(shù)后疼痛腫脹，X線顯示根尖透射區(qū)無(wú)變化。
結(jié) 果
兩組1年后療效比較，見(jiàn)表1。
經(jīng)過(guò)1年的觀察，X2檢驗(yàn)結(jié)果，治愈率A、B兩組之間差別不顯著(P＞0.05)，有效率A組顯著高于B組(P＜0.01)。
討 論
[中圖分類號(hào)]R783.3[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1674-4721（2009）02（a）-055-02
根管治療逐漸被越來(lái)越多的口腔醫(yī)生接受，并在臨床中得到推廣，根管治療的重要步驟即根管工作長(zhǎng)度的測(cè)定，根尖定位儀再次步驟中起著重要的作用。筆者希望一些先進(jìn)技術(shù)、設(shè)備儀器逐步普及，使牙科技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展。
1 現(xiàn)代根管治療的發(fā)展
1.1根管治療是治療牙髓病或根尖周病首選的和重要的方法20世紀(jì)60年代，有關(guān)研究認(rèn)為：由牙髓病引起的，在X線片上表現(xiàn)為根尖周稀疏區(qū)的病灶中，大多數(shù)是無(wú)菌的；這些稀疏區(qū)是由根管系統(tǒng)內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生的毒素所造成的。這一發(fā)現(xiàn)在根尖周病的治療概念產(chǎn)生了影響，即只要做根管治療，截?cái)喔腥驹?，就可使根尖區(qū)的病變得以修復(fù)；根尖切除術(shù)則成為次選的方法。20世紀(jì)70年代后期，厭氧菌技術(shù)有了重大突破，越來(lái)越多的研究表明：感染根管和根尖周部位的厭氧菌是優(yōu)勢(shì)菌，而以前認(rèn)為無(wú)癥狀的根尖肉芽腫和囊腫內(nèi)無(wú)細(xì)菌的觀念未必正確。但是，這種從無(wú)菌到有菌的觀念轉(zhuǎn)變并沒(méi)有動(dòng)搖根管治療的地位，因?yàn)楦苤委熌苋コ≡顏?lái)源，隔斷對(duì)根尖周組織的不良刺激，根尖周組織可憑借它自身豐富的側(cè)枝循環(huán)，清除炎癥產(chǎn)物，從而得到痊愈。因此，迄今為止，應(yīng)當(dāng)樹(shù)立根管治療是療效最好的牙髓病、根尖周病治療方法的概念。
我院自2000年以來(lái)一直堅(jiān)信這一概念，并堅(jiān)持根管治療是治療牙髓病或根尖周病首選的和重要的方法。
1.2根管治療的基本步驟
正規(guī)的根管治療一般包含以下三個(gè)步驟：
1.2.1 清理根管 去除根管內(nèi)的細(xì)菌及殘髓。
1.2.2 根管成形 造成一個(gè)根管口處直徑最大，距根尖1 mm處直徑最小的平滑錐形根管。
1.2.3 根管充填 用生物相容性好，不溶解的，有持續(xù)消毒作用的材料充填根管。
近年來(lái)我們習(xí)慣把上述三個(gè)步驟簡(jiǎn)化成根管預(yù)備和根管充填兩個(gè)步驟。對(duì)于這兩個(gè)步驟中的各個(gè)操作步驟都應(yīng)該認(rèn)真對(duì)待，只有當(dāng)解剖或技術(shù)原因難以達(dá)到要求時(shí)，才能期望其他的步驟起到彌補(bǔ)作用；反之若既不注意根管徹底清理，又不重視嚴(yán)密的根管充填，則根管治療注定要失敗。
2 根管長(zhǎng)度的確定
前面已談到根管預(yù)備的要求就是預(yù)備后的根管最狹窄處，即根尖的終點(diǎn)應(yīng)止于牙本骨質(zhì)界（距根尖1 mm處），此處是牙髓組織與根尖周組織的交接處，器械一旦超出牙本骨質(zhì)界，會(huì)對(duì)根尖周組織造成創(chuàng)傷，并將炎癥帶入根尖周組織。因此，在根管預(yù)備前，準(zhǔn)確測(cè)定工作長(zhǎng)度(或操作長(zhǎng)度）非常重要。工作長(zhǎng)度是指從牙的切緣或牙尖至牙本骨質(zhì)界之間的距離，它不同于牙長(zhǎng)度。牙長(zhǎng)度為切緣或牙尖至解剖根尖之間的距離。
2.1工作長(zhǎng)度的測(cè)定方法較多，目前最常用方法
2.1.1 感覺(jué)法根尖發(fā)育完成的牙，根尖孔狹窄，器械到達(dá)此部位有輕微的阻力。對(duì)于死髓牙來(lái)說(shuō)，如超出此處，患者可能會(huì)有疼痛的感覺(jué)，此時(shí)測(cè)量器械進(jìn)入根管內(nèi)的長(zhǎng)度（以洞緣、牙尖或切緣為參照點(diǎn)）即為工作長(zhǎng)度。
2.1.2 X線攝片法包括，①比例計(jì)算法：在拍X線片時(shí)，由于投射角度的變化，牙片上的牙長(zhǎng)度與實(shí)際牙的長(zhǎng)度有很大出入，或伸長(zhǎng)或縮短。在根管內(nèi)插入一根金屬測(cè)量（診斷）針拍攝X線片，測(cè)量X線牙片上的牙長(zhǎng)度與金屬測(cè)量針長(zhǎng)度，按測(cè)量針實(shí)際長(zhǎng)度，根據(jù)公式計(jì)算出牙的實(shí)際長(zhǎng)度。②止標(biāo)法：目前市場(chǎng)上出售的手用根管器械，每根器械上套有一圓形或方形的橡皮片作為止標(biāo)。操作時(shí)，將帶有橡皮片的器械插入根管至遇到阻力，拍攝X線片后觀察器械尖端至根尖之間的關(guān)系，然后相應(yīng)調(diào)節(jié)橡皮片的位置，使其尖端至根尖的距離保持在0.5～1.0 mm的范圍內(nèi)，此時(shí)，器械尖端至橡皮片之間的距離即為工作長(zhǎng)度。
2.1.3電測(cè)法1958年，沙田首先倡導(dǎo)用直流電阻測(cè)定器測(cè)量牙長(zhǎng)度，并根據(jù)此原理制成的產(chǎn)品有“根管測(cè)量?jī)x”、“電子測(cè)量?jī)x”、“根管探測(cè)器”等。另外根據(jù)牙齦溝-口腔黏膜的阻抗等于牙周膜-口腔黏膜的阻抗原理發(fā)明了發(fā)聲探針。
目前，公認(rèn)較為理想的根尖定位儀當(dāng)數(shù)Root ZX。該儀器由主機(jī)、反角電極和夾持器組成。其特點(diǎn)為：可自動(dòng)換算，勿用調(diào)至零；擴(kuò)孔銼插至根管內(nèi)的指感與顯示器一致，能將微小的進(jìn)入根管長(zhǎng)度的變化在顯示器上放大顯示，并任意設(shè)定根管長(zhǎng)度的信號(hào)位置。若顯示屏上讀數(shù)過(guò)低，一方面檢查根管是否過(guò)于干燥，另一方面拍攝X線片加以核準(zhǔn)。根管內(nèi)可存留血液、沖洗液（根管內(nèi)必須存留可導(dǎo)電的溶液，否則不能獲得正確讀數(shù)），但應(yīng)盡量去除牙髓及壞死組織；讀數(shù)以Apex和紅色箭頭閃亮并有聲音提示為準(zhǔn)，此即味著銼尖接觸到根周膜，讀數(shù)減0.5 mm即為工作長(zhǎng)度，測(cè)定時(shí)所用的電流極其微弱，患者無(wú)不適感。
2.2根尖定位儀在根管治療中的優(yōu)勢(shì)
我院自2000年開(kāi)始以根管治療為首選和重要方法，工作長(zhǎng)度以感覺(jué)法和X線攝片上止標(biāo)法為測(cè)定方法，恰填（根管充填時(shí)材料正好到牙本骨質(zhì)界）率僅有70%。感覺(jué)法操作簡(jiǎn)單，但要求術(shù)者有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，而且選擇粗細(xì)合適的測(cè)定器械，并且器械插入根管時(shí)不宜用過(guò)大的力量，以便感知阻力。X線攝片止標(biāo)法病人比較辛苦，且器械脫落誤吸的危險(xiǎn)性比較大。從2005年8月開(kāi)始我們應(yīng)用了Root ZX根尖定位儀，此項(xiàng)操作較方便，病人沒(méi)有痛苦，主要是準(zhǔn)確率高。經(jīng)應(yīng)用根尖定位儀后我們根管充填的恰填率達(dá)到98%。反復(fù)根尖感染后根尖孔的狹窄被破壞，沒(méi)有阻力感，且根尖周組織在慢性炎癥的刺激下，器械超出根尖孔，患者亦感覺(jué)不到疼痛，往往超擴(kuò)、超填，且容易把根管內(nèi)感染物質(zhì)帶入根尖周組織，使根管治療術(shù)的成功率下降；年輕恒牙根尖孔未完全形成，亦沒(méi)有阻力感。應(yīng)用根尖定位儀后，當(dāng)陽(yáng)極針穿出根尖孔后，即發(fā)聲探針聲調(diào)由低變高，阻抗由小變大的信號(hào)來(lái)提示醫(yī)生調(diào)整陽(yáng)極針的工作長(zhǎng)度，從而確定根管工作長(zhǎng)度，提高根管預(yù)備的質(zhì)量。
由于根管治療的進(jìn)步及一些先進(jìn)技術(shù)、設(shè)備儀器的應(yīng)用推廣，如根尖定位儀、超聲根管治療技術(shù)，使一些以往認(rèn)為不能保留和必須拔除的患牙（殘根）得以保留，使牙的保存率更加提高，保存范圍更加擴(kuò)大，也促使牙科技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展。
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【關(guān)鍵詞】ProTaper手用鎳鈦銼；根管預(yù)備
根管治療是目前治療牙髓病和根尖周病最根本和最有效的方法，根管預(yù)備的效果直接影響根管治療的成敗。高質(zhì)量的根管預(yù)備能徹底清除病變根管內(nèi)的感染源和壞死物質(zhì)，塑造良好的根管形態(tài)。臨床上常用的不銹鋼K銼由于其錐度較小，柔韌性差及尖端有切削力等，預(yù)備彎曲根管時(shí)常產(chǎn)生多種并發(fā)癥［1］。近年來(lái)隨著根管預(yù)備技術(shù)的提高和一些新型材料及器械的應(yīng)用，根管治療技術(shù)不斷完善和發(fā)展。ProTaper手用鎳鈦器械是一種較新型的手用根管器械，與傳統(tǒng)的手用器械相比，它具有多種錐度的鋒利刀刃，較強(qiáng)的抗扭轉(zhuǎn)性能和易于掌握等優(yōu)點(diǎn)，可以簡(jiǎn)單、迅速、安全的完成根管預(yù)備，減少了傳統(tǒng)根管預(yù)備中常見(jiàn)的根尖孔敞開(kāi)，根管偏移，臺(tái)階形成等并發(fā)癥［2］，使根管治療的效率和成功率大大提高?，F(xiàn)對(duì)其預(yù)備效果和臨床療效評(píng)價(jià)如下。
1材料與方法
1．1材料ProTaper手用鎳鈦器械1套，包括成形銼Sx、S1、S2和完成銼F1、F2、F3共6支，不銹鋼K銼1套，AH Plus根充糊劑，以上均為美國(guó)登士柏公司產(chǎn)品。日本Root ZX根管測(cè)量?jī)x。
1．2病例資料選擇門(mén)診需要進(jìn)行根管治療的后牙牙髓病和根尖周病患者50例，148個(gè)根管，均無(wú)牙髓治療史，根尖孔已完全形成。
1．3治療方法患者隨機(jī)分為2組，每組各25例。實(shí)驗(yàn)組采用ProTaper鎳鈦器械預(yù)備根管，共計(jì)78個(gè)根管；對(duì)照組采用K銼逐步后退法預(yù)備根管，共計(jì)70個(gè)根管。
治療步驟：實(shí)驗(yàn)組使用ProTaper預(yù)備根管，拍攝術(shù)前、術(shù)后X線片。方法如下：常規(guī)開(kāi)髓，揭髓頂，拔髓，清理髓腔，先用Root ZX根管測(cè)量?jī)x測(cè)量工作長(zhǎng)度，再用成形銼S1、Sx插入根管2/3順時(shí)針擴(kuò)銼，完成冠2/3的預(yù)備，隨后用S1、S2到達(dá)工作長(zhǎng)度，進(jìn)行根尖預(yù)備，最后用完成銼F1、F2、F3完成根管預(yù)備，對(duì)于細(xì)小或彎曲的根管，一般預(yù)備至F1即可。每1次退出器械均用次氯酸鈉反復(fù)沖洗根管，最后吸干根管，封氫氧化鈣1周后用標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖和AH Plus根充糊劑以側(cè)向加壓法完成根管充填。對(duì)照組除用K銼逐步后退法預(yù)備根管外，其余與實(shí)驗(yàn)組相同。以上治療由同1人操作完成。
1．4療效評(píng)價(jià)對(duì)2組病例資料從根管預(yù)備時(shí)間，術(shù)后疼痛及充填效果3個(gè)方面情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。參照Negm標(biāo)準(zhǔn)［3］將疼痛分為4級(jí)：1級(jí)，完全無(wú)痛；2級(jí)，輕微疼痛，不影響咬合與進(jìn)食；3級(jí)，中度疼痛，影響咬合；4級(jí)，嚴(yán)重疼痛，不能咬合，甚至有腫脹。3～4級(jí)評(píng)為有疼痛。參照王滿恩標(biāo)準(zhǔn)將充填效果評(píng)定為：適充 根充材料距根尖 2 mm，充填嚴(yán)密；欠充 材料距根尖2 mm以上或充填不嚴(yán)密；超充材料超出根尖孔［4］。
2結(jié)果
2．1根管預(yù)備時(shí)間見(jiàn)表1。
2．3根管充填效果實(shí)驗(yàn)組在預(yù)備根管時(shí)根管形態(tài)為冠方大，根端小的連續(xù)錐形，無(wú)根管偏移，臺(tái)階形成等，充填嚴(yán)密錐度好，無(wú)超充和欠充現(xiàn)象發(fā)生。對(duì)照組的根管形態(tài)錐度不明顯，充填時(shí)的流暢性較差，有3個(gè)根管欠充，2個(gè)根管充填不夠嚴(yán)密，與預(yù)備時(shí)形成的臺(tái)階有關(guān)。
3討論
根管預(yù)備的主要目的是清理根管和根管成形，具有冠方大、根端小、連續(xù)錐度的根管形態(tài)，才利于達(dá)到完善的根管充填，這一目的的實(shí)現(xiàn)與根管的解剖形態(tài)、器械的材料等密切相關(guān)。傳統(tǒng)的不銹鋼銼剛性較大，特別對(duì)于后牙彎曲根管容易產(chǎn)生偏移。鎳鈦合金制作的器械具有良好的彈性和柔韌性，ProTaper手用鎳鈦根管銼是一種新型的手用根管預(yù)備器械，它克服了普通不銹鋼銼柔韌性和抗扭轉(zhuǎn)性差，常易折斷等缺點(diǎn)，其采用了連續(xù)的錐度和先進(jìn)的凹槽設(shè)計(jì)，具有良好的彈性和卓越的切割效果，在預(yù)備根管時(shí)能較好地保持根管的初始解剖形態(tài)并且不易形成臺(tái)階，手柄大手感好，操作時(shí)不易滑脫。
表1表明，ProTaper手用鎳鈦銼的預(yù)備方式由于采用了獨(dú)特的冠向下預(yù)備技術(shù)，極少有根管偏移等并發(fā)征發(fā)生，成形效果好，切割效率高減少了以往治療時(shí)需要重復(fù)操作的次數(shù)，使得術(shù)者臨床操作時(shí)間明顯縮短。對(duì)于大多數(shù)彎曲根管，僅需2～4根器械即可達(dá)到良好的成形效果［5］。其預(yù)備的根管光滑、流暢，成連續(xù)的錐形，省時(shí)省力易于充填。ProTaper預(yù)備后的根管在根尖彎曲外側(cè)壁和彎曲起始部?jī)?nèi)壁去除量明顯小于不銹鋼K銼［6］，能很好的維持根管的走向和彎曲度，大大提高了根管預(yù)備的效率。
表2表明，ProTaper手用器械還能降低根管治療術(shù)后疼痛的發(fā)生率。其獨(dú)特的設(shè)計(jì)使之具有較強(qiáng)的連續(xù)切割能力，可以循根管方向以較小的阻力進(jìn)入根管，較少發(fā)生根管偏移和破壞根尖孔，減少了對(duì)根尖周組織的機(jī)械損傷，其自銼尖開(kāi)始逐步變化的刃部螺紋角度和除屑槽寬度，可使器械切削下的牙本質(zhì)碎屑經(jīng)由除屑槽帶出根管外，從而大大降低了碎屑貼附于根管壁或根尖栓塞的發(fā)生，同時(shí)其凹槽設(shè)計(jì)可以將切割時(shí)產(chǎn)生的碎屑［7］，避免將這些物質(zhì)推出根尖孔，減少了疼痛的發(fā)生。
實(shí)驗(yàn)還表明，ProTaper手用器械預(yù)備的根管，其良好的錐形形態(tài)和流暢的根管內(nèi)壁，根管充填材料可按錐度嚴(yán)密充填根管［8］。
綜上所述，ProTaper手用鎳鈦銼預(yù)備根管，能夠縮短根管預(yù)備時(shí)間，提高工作效率，保持根管良好的形態(tài)，根充效果好，術(shù)后并發(fā)征少，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 根尖周炎；一次性根管治療術(shù)；多次性根管治療術(shù)；療效
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.251 文章編號(hào)：1004-7484（2014）-03-1395-01
牙根尖周炎是口腔科常見(jiàn)慢性的炎癥性的疾病，常導(dǎo)致牙齒功能的喪失，臨床上主要采取根管治療術(shù)進(jìn)行治療。其中慢性瘺管型根尖周炎是慢性根尖周炎的一種常見(jiàn)類型，傳統(tǒng)的根管治療術(shù)通常是先封藥消毒，待竇道封閉及臨床癥狀消除后再行根充?；颊咭话憔驮\2到3次，甚至需要更多次才能完成治療。多次性根管治療術(shù)不僅加大了醫(yī)生的工作強(qiáng)度，增加了患者就診次數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用，且可能出現(xiàn)暫封材料微滲漏，根管內(nèi)再感染等問(wèn)題。而一次性根管治療術(shù)減少了因多次復(fù)診而造成的再感染機(jī)會(huì)，從而越來(lái)越廣泛應(yīng)用于臨床[1]。在2009年7月至2012年7月期間我們對(duì)我院診斷為牙根尖周炎患者采取一次性根管治療術(shù)，觀察與多次根管治療術(shù)治療效果有何不同，現(xiàn)將治療情況報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2009年7月至2012年7月期間在我科診斷為牙根尖周炎患者共105例患者的178顆患牙作為研究對(duì)象，入選患者年齡在18歲以上，65周歲以下，所有研究對(duì)象均排除身體其他部位感染性疾病、糖尿病、風(fēng)濕免疫性疾病、腫瘤、腦血管疾病、周圍血管疾病、肝腎疾病等重要臟器疾病。高血壓患者血壓由?？漆t(yī)生控制穩(wěn)定3個(gè)月以上，既往未接受類似治療；且近期6個(gè)月無(wú)創(chuàng)傷、手術(shù)史。全部研究對(duì)象均知情同意而且由同一個(gè)醫(yī)師治療操作完成。
1.2 方法
1.2.1 器械及材料 選擇德國(guó)VDW不銹鋼K銼，日本生產(chǎn)的Justy-II跟管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x、Protaper鎳鈦根管預(yù)備機(jī)，乙二胺四乙酸溶液，過(guò)氧化氫溶液，氯化鈉溶液，次氯酸鈉溶液，牙膠尖，Cortisomol糊劑等。
1.2.2 治療方法 常規(guī)局部浸潤(rùn)麻醉，進(jìn)行開(kāi)髓，拔髓，清理干凈髓腔后使用0.5%次氯酸鈉溶液沖洗，根據(jù)術(shù)前X線確定的根管長(zhǎng)度再次仔細(xì)探查根管長(zhǎng)度，10號(hào)不銹鋼K銼插人根管初步探查找到根管口位置，根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x再次確定根管長(zhǎng)度，X線攝片。使用鎳鈦預(yù)備根管，3%過(guò)氧化氫及0.9%氯化鈉溶液作為沖洗液大量的交替沖洗根管，在預(yù)備完成后使用17%乙二胺四乙酸和0.5%次氯酸鈉溶液各10ml再次消毒根管，處理牙本質(zhì)污染層，隔濕，根管內(nèi)吸干處理，一次性根管治療術(shù)（一次治療組）立即使用牙膠尖沾Cortisomol糊劑行側(cè)向加壓法嚴(yán)密充填根管并攝根充片。多次根管治療術(shù)（多次治療組）在吸干凈根管后使用氫氧化鈣糊劑填充氧化鋅水門(mén)汀暫封，1周后患者復(fù)診無(wú)癥狀可進(jìn)行根管充填。以上治療操作均為同一有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行操作，根管充填中和充填后均需攝X線片。
1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
1.3.1 疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 1無(wú)，2輕微疼痛，3中度不適，輕微咬合痛，4重度持續(xù)疼痛，不能咬合。
1.3.2 療效評(píng)定 臨床指標(biāo)包括主觀癥狀、咀嚼功能、叩診、松動(dòng)度、牙周情況、有無(wú)竇道及X線檢查情況。參照根管治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行評(píng)定。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用x檢驗(yàn)，P
2 結(jié) 果
2.1 兩種不同根管治療 方法術(shù)后1周疼痛發(fā)生情況術(shù)后1周復(fù)診，見(jiàn)表1。
2.2 兩種不同根管治療方法術(shù)后一年療效比較 見(jiàn)表2。
3 討 論
根尖周炎主要是厭氧菌感染根管系統(tǒng)導(dǎo)致根尖周發(fā)生炎癥，治療的目的就是清除根管系統(tǒng)的微生物，經(jīng)過(guò)清除根管內(nèi)的微生物，根尖周組織的病變可以得到恢復(fù)[2]。
一次性根管治療術(shù)是將根管預(yù)備、清洗消毒、充填等多種處理方法在一次治療中完成，相對(duì)來(lái)說(shuō)對(duì)于根管各環(huán)節(jié)的處理要求比較多次根管治療更高[3]。術(shù)中選擇未經(jīng)過(guò)牙髓治療的患牙，可以降低治療失敗發(fā)生率，術(shù)中選擇鎳鈦機(jī)預(yù)備根管，相對(duì)不易將本質(zhì)內(nèi)的碎屑退出根尖孔外，并且預(yù)備后根管錐度能到達(dá)到一定滿意的程度易于沖洗，保證了根管內(nèi)的細(xì)菌被清除的成功率增高[4]。術(shù)后疼痛是根管治療后最容易發(fā)生的不良反應(yīng)，有報(bào)道疼痛發(fā)生率約為3%-58%之間，疼痛的發(fā)生原因是多方面的，并且是無(wú)法預(yù)知的，但是正確的根管處理與疼痛的發(fā)生有一定的關(guān)系[3]；根管預(yù)備不當(dāng)可以導(dǎo)致根管偏移，疼痛發(fā)生率增加，如果術(shù)中處理碎屑不及時(shí)不徹底可以導(dǎo)致再次感染導(dǎo)致疼痛發(fā)生，所以臨床也將術(shù)后疼痛發(fā)生率作為臨床治療效果的判斷依據(jù)之一。我們采取一次性的根管治療與多次性的根管治療，治療術(shù)后疼痛發(fā)生率一次性根管治療發(fā)生率稍高于多次治療，但疼痛均可忍受無(wú)需處理，一年后比較兩種方法治療的臨床效果，兩組患牙成功率無(wú)明顯差異。本研究結(jié)果顯示，一次性根管治療術(shù)治療根尖周炎是可行的，并且減少了患者的就診次數(shù)及經(jīng)濟(jì)支出，還可減少多次操作可能導(dǎo)致的交叉感染發(fā)生幾率，值得在臨床上推廣。
參考文獻(xiàn)
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[關(guān)鍵詞] 根管治療;根管系統(tǒng);注意問(wèn)題
[中圖分類號(hào)] R781.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1674-4721(2010)05(b)-133-01
“一齒一生,一生一齒”應(yīng)該是口腔醫(yī)生的奮斗目標(biāo)。牙體牙髓治療是口腔醫(yī)學(xué)的基石,而根管治療術(shù)是治療牙髓病及根尖周病首選的方法,但根管治療技術(shù)的復(fù)雜性及專業(yè)人員對(duì)根管治療認(rèn)識(shí)的不足,往往影響了根管治療的成功率[1-2]。下面筆者綜合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)及理論研究乃至最新的國(guó)內(nèi)外根管治療術(shù)的報(bào)道,提出了一些觀點(diǎn),以更好地提高根管治療的成功率。
1 重新認(rèn)識(shí)復(fù)雜的根管系統(tǒng)
根管、管間側(cè)支、根管側(cè)支、根尖分歧和副根管共同組成了根管系統(tǒng),特別是后牙根管數(shù)目之多及不確定,給根管治療帶來(lái)一定的難度,如上頜第一磨牙的近中頰根據(jù)統(tǒng)計(jì)60%為雙根管,但在臨床工作中卻很少發(fā)現(xiàn)雙根管。而研究人員通過(guò)顯微鏡觀察發(fā)現(xiàn)94%是雙根管,這說(shuō)明口腔醫(yī)生實(shí)際工作中很可能遺漏了一個(gè)根管或細(xì)微結(jié)構(gòu);還應(yīng)該注意的一個(gè)問(wèn)題是根管很少是圓的,可能是扁的或其他不規(guī)則形,而口腔醫(yī)生預(yù)備根管的器械都是圓的。這些細(xì)微結(jié)構(gòu)和被遺漏的根管及不規(guī)則的根管形態(tài),都可能影響根管治療的效果。
2 避免根管的再感染
根管治療的器械必須是無(wú)菌的。去盡腐質(zhì)后再開(kāi)通髓腔。根管預(yù)備前應(yīng)確定根管長(zhǎng)度,以免器械超出根尖孔,把感染物帶出根尖孔。每次擴(kuò)大針帶出的感染物質(zhì)應(yīng)在消毒棉球上擦凈再進(jìn)入根管,邊擴(kuò)邊沖洗。
3 防止意外事故的發(fā)生
熟練掌握每個(gè)牙髓腔和根管的解剖,了解根管系統(tǒng)增齡性變化及病理因素的影響,防止開(kāi)髓時(shí)髓室側(cè)穿或底穿,擴(kuò)大根管時(shí)如遇阻力,不要強(qiáng)行擴(kuò)通,以免根管側(cè)壁穿通。使用根管治療器械前應(yīng)檢查器械是否生銹、裂痕,使用時(shí)捻轉(zhuǎn)角度不要超過(guò)180°,器械使用時(shí)不要跳號(hào),更不要盲目施力,以免器械折斷于根管中。操作中術(shù)者應(yīng)全神貫注,采取一些適合自己的措施,如安置橡皮障或安全鏈等,并保證患者正確的和頭位,防止器械落入消化道或呼吸道。
4 選用先進(jìn)的儀器、設(shè)備
4.1 手術(shù)顯微的應(yīng)用
對(duì)疑難根管及復(fù)雜的根管,能準(zhǔn)確地定位,且可以去除根樁或折斷的器械。
4.2 超聲預(yù)備根管
沖洗消毒根管較徹底,特別對(duì)彎曲、狹窄的根管及側(cè)支根管,有效率達(dá)95%,而手用器械有效率達(dá)79%。
4.3 減速手機(jī)的應(yīng)用
用來(lái)預(yù)備根管,可以提高工作效率。
4.4 根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x的應(yīng)用
精確度達(dá)80% 以上,還應(yīng)結(jié)合X線和術(shù)者的手感[3]。
4.5 X線機(jī)
應(yīng)伴隨整個(gè)治療過(guò)程,但一定要注意投照角度,否則影像重疊影響根管長(zhǎng)度的測(cè)量。
4.6 橡皮障的使用
確保有效隔離唾液,防止污染,更能防止器械落入消化道或呼吸道造成不良后果。
5 避免術(shù)中術(shù)后疼痛、腫脹
根管預(yù)備前測(cè)量根管長(zhǎng)度,之后的一切操作不要超出根尖孔。牙髓壞死及根尖周炎的患者,第一次就診時(shí)不要急于根管預(yù)備,特別是靜止期的根尖周炎很容易被激惹而疼痛、腫脹。嚴(yán)格掌握根充指征,一般認(rèn)為根管預(yù)備和消毒后,如無(wú)自覺(jué)癥狀,無(wú)嚴(yán)重氣味,無(wú)大量滲出液和急性根尖周炎癥狀,即可充填根管。根管充填應(yīng)做到恰填,不能超填過(guò)多,特別是活髓牙,絕不可以欠填,否則引起根尖周炎的發(fā)生。無(wú)論暫封物還是充填物都不能有高點(diǎn)。
6 根管充填后的修復(fù)問(wèn)題
有人研究[4]:根充良好并且牙冠修復(fù)良好,成功率為91%;根充良好而牙冠修復(fù)不良,成功率為44%,當(dāng)牙冠的修復(fù)體缺失8～24 d,根充材料與唾液接觸,全部根管被細(xì)菌感染[5]。另一個(gè)研究數(shù)字是根管治療失敗原因分析:牙體牙髓原因占8.6%,牙周原因占32%,牙折原因占59.4%(冠折占46.5%,根折占8.6%),由此可見(jiàn),冠折是造成根管治療失敗的主要原因,因此在治療過(guò)程中,不要過(guò)多去除牙體組織,充填后,最好用全冠加以修復(fù),適當(dāng)?shù)亟档鸵Ш稀?/p>
當(dāng)然根管治療中還有很多細(xì)致的工作:如何準(zhǔn)確地測(cè)量根管長(zhǎng)度,如何充填根管,如何選用藥物、器械等都非常關(guān)鍵,總之要保證根管治療的成功,必須有理論知識(shí)作指導(dǎo),積累自己并借鑒他人的臨床經(jīng)驗(yàn),引進(jìn)先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備,相信根管治療這項(xiàng)技術(shù)會(huì)更快地發(fā)展完善,更好地服務(wù)于患者,真正地做到“一齒一生,一生一齒”。
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[關(guān)鍵詞]半導(dǎo)體激光照射;牙根尖周炎
[中圖分類號(hào)]R781.31
[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B
[文章編號(hào)]1006-1959(2009)11-0256-01
牙髓炎或牙根尖周炎患者在臨床治療中,易發(fā)生以疼痛和腫脹等特點(diǎn)為主的根管治療急性反應(yīng)(EIAE),發(fā)生率可達(dá)11%～40%[1]。應(yīng)用激光照射緩解根管治療急性反應(yīng)有明顯效果。本文應(yīng)用半導(dǎo)體激光,采取牙根管外照射方法,觀察比較激光照射預(yù)防或緩解根管治療的急性反應(yīng)。結(jié)果報(bào)告如下。
1 一般資料
選取本院口腔科2005～2008年進(jìn)行根管治療的患者150例,包括確診為慢性根尖周炎、慢性牙髓炎或牙髓壞死等牙齒疾病;要求無(wú)牙周病,無(wú)糖尿病等其他系統(tǒng)性疾病。另外收集進(jìn)行根管充填術(shù)后出現(xiàn)疼痛和/或腫脹的患者86例。
2 治療方法
2.1 儀器與試劑:RootZX根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x(日本本田公司);半導(dǎo)體激光治療儀(北京SUNDOM電子技術(shù)有限公司);激光發(fā)射波長(zhǎng)810nm,輸出功率2.0mW;樟腦酚棉捻、甲硝唑、先鋒Ⅳ等。
2.2 激光照射預(yù)防急性反應(yīng)觀察:需進(jìn)行根管治療的150例患者,隨機(jī)分為激光照射組75例;對(duì)照組75例。全部患牙測(cè)量根管長(zhǎng)度,3%雙氧水與生理鹽水交替沖洗根管,樟腦酚棉捻開(kāi)放。激光照射組采用半導(dǎo)體激光在根尖區(qū)頰側(cè)牙槽粘膜處照射3min;對(duì)照組不做任何處理。24h后觀察并記錄2組患者主觀癥狀和體征。
2.3 比較2組急性反應(yīng)發(fā)生率:急性反應(yīng)疼痛分級(jí)按文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn),其中,0級(jí):無(wú)疼痛,患牙無(wú)任何癥狀或體征;Ⅰ級(jí):輕度疼痛不適,無(wú)需藥物治療或急診處理;Ⅱ級(jí):發(fā)生疼痛,僅需藥物治療或降低咬合即可緩解;Ⅲ級(jí):疼痛嚴(yán)重伴有局部腫脹,藥物治療無(wú)效。出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ級(jí)疼痛即判定為根管治療急性反應(yīng)(EIAE)[2]。
2.4 激光照射緩解急性反應(yīng)觀察:根管充填后出現(xiàn)急性反應(yīng)癥的86例患者,隨機(jī)分為激光照射組43例,藥物治療組43例。激光治療組患者應(yīng)用半導(dǎo)體激光在根尖區(qū)頰側(cè)牙槽粘膜處照射3min;藥物治療組給予口服甲硝唑2次/d,1次2片和先鋒4號(hào)2次/d、1次2片。24h后觀察并記錄急性反應(yīng)緩解效果。緩解效果判定分3級(jí),其中,照射后疼痛緩解,叩痛消失,局部牙齦無(wú)紅腫判定為效果顯著;照射后疼痛、叩痛及局部牙齦紅腫均減輕為有效;照射后疼痛、叩痛及局部牙齦紅腫均無(wú)改變?yōu)闊o(wú)效[3]。
3 治療結(jié)果
3.1 半導(dǎo)體激光照射對(duì)根管治療急性反應(yīng)的預(yù)防效果:激光照射組75例中,發(fā)生輕度疼痛不適(Ⅰ級(jí))6例,發(fā)生Ⅱ級(jí)疼痛2例,Ⅲ級(jí)疼痛1例。其中發(fā)生Ⅱ、Ⅲ級(jí)疼痛計(jì)3例,根管治療急性反應(yīng)發(fā)生率為4.52%。對(duì)照組75例中,發(fā)生輕度疼痛不適(Ⅰ級(jí))7例,發(fā)生Ⅱ級(jí)疼痛4例,Ⅲ級(jí)疼痛3例。其中發(fā)生Ⅱ、Ⅲ級(jí)疼痛計(jì)7例,根管治療急性反應(yīng)發(fā)生率為10.74%,經(jīng)χ2檢驗(yàn),兩組根管治療急性反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
3.2 半導(dǎo)體激光照射對(duì)根管治療急性反應(yīng)的緩解效果:激光照射組43例中,經(jīng)激光照射后急性反應(yīng)明顯緩解16例,有效緩解25例,無(wú)效2例,總有效率為95.34%。藥物治療組43例中,急性反應(yīng)明顯緩解7例,有效緩解21例,無(wú)效15例,總有效率為65.11%。經(jīng)χ2檢驗(yàn),兩組不同方法緩解根管治療急性反應(yīng)的有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
4 討論
[關(guān)鍵詞]熱牙膠；冷側(cè)壓；根管充填；側(cè)副根管
[中圖分類號(hào)]R781.05
[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A
[文章編號(hào)]1674-0742（2013）06（b）―0070-02
根管治療（Root Canal Therapy，RCT）是牙髓病和根尖周病的首選治療方法，其治療步驟為通過(guò)徹底的清除根管內(nèi)感染物，消毒，嚴(yán)密封閉主根管和側(cè)副根管，達(dá)到徹底消除感染以促進(jìn)根尖組織愈合的目的。根管治療的關(guān)鍵一是徹底清理根管和根管成形，二是嚴(yán)密充填和根尖封閉。傳統(tǒng)的根管充填為冷側(cè)壓法，主尖封閉根尖后，在根管充填糊劑的輔助下冷側(cè)壓進(jìn)行副尖充填，該法已成為根管治療的常規(guī)方法，臨床效果肯定。但在臨床應(yīng)用過(guò)程中，冷側(cè)壓所使用的糊劑可被吸收，形成微滲漏，此外冷側(cè)壓法無(wú)法達(dá)到封閉側(cè)副根管的效果，為細(xì)菌侵入和繁殖提供了條件。
熱牙膠充填是近年來(lái)開(kāi)展的一項(xiàng)技術(shù)，熱牙膠具有良好地流動(dòng)性，在主尖根尖封閉的情況下使用熱牙膠封閉側(cè)副根管、細(xì)小彎曲根管，達(dá)到更好的封閉作用，同時(shí)也簡(jiǎn)化了冷側(cè)壓充填的步驟，已得到臨床醫(yī)生的廣泛好評(píng)。為探討熱牙膠充填法與冷側(cè)壓充填法在根管充填中的應(yīng)用效果，該研究于2011年2月一2012年2月該院進(jìn)行根管治療的患者采用熱牙膠充填，并與傳統(tǒng)冷側(cè)壓法進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取該院牙體牙髓科進(jìn)行根管治療的患者45例，其中男21例，女24例。年齡18―35歲，平均（26.2±5.3）歲。共48牙，切牙15例，尖牙10例，前磨牙12例，磨牙11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床和x線檢查確診為牙髓炎、根尖周炎：口腔衛(wèi)生良好，無(wú)嚴(yán)重的牙周疾??；根尖暗影直徑
1.2方法
所有患者術(shù)前拍攝牙片，常規(guī)上橡皮帳，開(kāi)髓，10#、15#K銼疏通根管，根管測(cè)量?jī)x測(cè)量根管長(zhǎng)度。機(jī)用Protaper鎳鈦系統(tǒng)，采用冠向下技術(shù)進(jìn)行根管預(yù)備，放入主尖拍攝x線片測(cè)長(zhǎng)，氫氧化鈣糊劑消毒。冷側(cè)壓組復(fù)診時(shí)上橡皮帳，根管內(nèi)紙尖拭干，螺旋輸送器將AH-plus糊劑送入根管內(nèi)，放入逐漸，側(cè)壓，再插入副尖，再側(cè)壓直至不能放入副尖，燙去多余牙膠尖。熱牙膠組復(fù)診時(shí)上橡皮帳，根管紙尖拭干后，主尖減去0.5―1.0mm，取尖端5―7mm沾取少許糊劑摻入根管內(nèi)，合適垂直加壓器進(jìn)行加壓，注入熱牙膠，邊注邊退，充填整個(gè)根管。觀察兩組患者根充效果，充填操作時(shí)間及其術(shù)后疼痛情況。
1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
所有操作均由具有3年以上臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師完成。恰充：根充密實(shí)，根管充填材料距根尖≤05mm；欠充：根充材料距根尖≥1mm，或根尖不密實(shí)；超充：根充材料超出根尖孔。
1.4統(tǒng)計(jì)方法
采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用x2檢驗(yàn)。
2結(jié)果
2.1充填效果
熱牙膠組恰充22牙，欠充2牙；冷側(cè)壓組恰充18牙，欠充4牙，超充2牙。熱牙膠組恰充率高于對(duì)照組，對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。
2.2術(shù)后疼痛時(shí)間和充填操作時(shí)間
熱牙膠組術(shù)后疼痛時(shí)間（1.24±0.37）d，冷側(cè)壓組術(shù)后疼痛時(shí)間（3.41±1.13）a，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3討論
根管的嚴(yán)密充填是根管治療成功與否的關(guān)鍵。統(tǒng)計(jì)顯示約60%的根管治療失敗是由根管封閉不完全引起。當(dāng)根管充填不全時(shí)，根尖周的組織液、血液或口腔唾液會(huì)沿著縫隙進(jìn)入根管中，為根管系統(tǒng)殘留的細(xì)菌提供滋生的空間和養(yǎng)分，造成新的炎癥。理想的根管充填是將根尖區(qū)牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界以上的區(qū)域嚴(yán)密充填。冷側(cè)壓技術(shù)便是一種經(jīng)典的充填方法，即通過(guò)側(cè)方加壓讓牙膠尖完整封閉根管系統(tǒng)。然而冷牙膠尖側(cè)壓時(shí)并不能完全使根管系統(tǒng)無(wú)縫隙，會(huì)存在充填不均、側(cè)副根管無(wú)法封閉、糊劑吸收的劣勢(shì)，并且側(cè)方加壓產(chǎn)生較大的楔形力加大牙根縱裂的危險(xiǎn)。
熱牙膠充填技術(shù)是對(duì)牙膠加熱，將具有流動(dòng)性的牙膠充填于根管系統(tǒng)，牙膠冷卻后形成一個(gè)整體的、嚴(yán)密的封閉效果。熱牙膠的流行性使得側(cè)副根管內(nèi)也充填緊密，同時(shí)牙膠與根管壁也具有粘附效果。與傳統(tǒng)冷側(cè)壓法相比，精確度高，封閉性好，穩(wěn)定性強(qiáng)。有學(xué)者研究表明熱牙膠根管治療相比于冷側(cè)壓法微滲漏明顯減少，對(duì)微小不規(guī)則根管的充填效果更好。
【關(guān)鍵詞】氣錘夯管法；溝渠套管；測(cè)量放線；效益
一、工程概況
南疆天然氣利民工程第一標(biāo)段線路全長(zhǎng)87.2km，管線材質(zhì)及管徑為L(zhǎng)360φ508*7.9。沿線多為農(nóng)田及鹽堿沼澤地段，其中穿越大型灌溉渠道4條，分別為：阿瓦提渠、躍進(jìn)、勝利、拜什坎渠。在溝渠穿越過(guò)程中，由于施工期間正值灌溉期間，協(xié)調(diào)停水開(kāi)挖導(dǎo)流渠的施工方法較為困難，而采用傳統(tǒng)的頂管工藝又不能很好的滿足施工的需要。經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，運(yùn)用傳統(tǒng)施工工藝主存在著多方面的問(wèn)題，不能很好的適應(yīng)施工的需要。因此需要另外采取施工方法開(kāi)展工程建設(shè)。
經(jīng)過(guò)調(diào)查研究，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)多種施工方案進(jìn)行全面的考量和分析，決定在施工中采用氣錘夯管的工藝。該施工工藝的優(yōu)點(diǎn)主要包括以下幾個(gè)方面：可以加快施工進(jìn)度，穿越50米距離施工時(shí)間在3天左右；可有效避免塌方的風(fēng)險(xiǎn)，人員無(wú)需進(jìn)入套管內(nèi)掏土；能夠較好的解決穿越位置高含水軟土問(wèn)題；施工過(guò)程對(duì)環(huán)境破壞最小、占用場(chǎng)地最少，能夠取得了良好的施工效果。正是因?yàn)闅忮N夯管法具有以上多方面的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，適應(yīng)了該工程施工的具體需要，因此施工中采用該工藝。
二、氣錘夯管法埋設(shè)公路、溝渠套管施工工藝流程
1、測(cè)量放線。根據(jù)圖紙計(jì)算出操作坑深度，使用RTK測(cè)量?jī)x精確確定發(fā)送坑和接收坑內(nèi)管道中心線，將線路走向、穿越位置以及發(fā)送坑、接收坑用白灰標(biāo)出，在發(fā)送坑、接收坑受擾動(dòng)范圍外打分別打鋼釘樁各1處，同時(shí)在路沿或河堤也分別打鋼釘樁，以便施工中作為參照基準(zhǔn)點(diǎn)。
2、開(kāi)挖發(fā)送坑及接收坑，發(fā)送的長(zhǎng)度：穿越套管單根長(zhǎng)度+夯管錘+2m，由于本地土質(zhì)為粉細(xì)砂，且地下水位高，土壤受夯管擾動(dòng)易塌方，溝底寬度為4m，上口寬按圖紙的邊坡比1：1.5來(lái)計(jì)算，考慮到導(dǎo)軌及導(dǎo)軌支撐物，深度比設(shè)計(jì)深度深0.4m。路另一側(cè)的接收坑大小為長(zhǎng)5m，寬5m，深度同操作坑深度，發(fā)送坑和接收坑均設(shè)置排水溝槽和集水坑。夯管錘前端擾動(dòng)較嚴(yán)重處使用鋼管和鋼板支護(hù)，高度根據(jù)具體情況確定。
3、鋪設(shè)導(dǎo)軌。在夯管工作地基進(jìn)行找平后鋪20mm均勻石子墊底層，再在上面鋪設(shè)20mm厚的整塊鋼板，每張鋼板寬2m，預(yù)先割好2根的28號(hào)工字鋼按照800mm的間距以（工）型平行放置在鋼板上，導(dǎo)軌的中心線再精確找正為管道中心線，導(dǎo)軌焊接在鋼板上，焊接采用每20cm焊接一次，以保證強(qiáng)度。再將鋼板兩側(cè)每1m分別夯入1米長(zhǎng)的地矛兩根， 地矛入土不能低于700mm，以加強(qiáng)整體性，槽鋼必須平直無(wú)彎曲。導(dǎo)軌長(zhǎng)度等于穿越套管單根最大長(zhǎng)度十夯管錘，安裝導(dǎo)軌時(shí)一定要用儀器測(cè)量準(zhǔn)確，位置一定要正，確保安裝質(zhì)量。
4、鋪管。在鋪管的過(guò)程中，為了質(zhì)量，需要按照以下步驟進(jìn)行：將第一根鋼管和夯管錘安放在軌道上，用張緊器將夯管錘通過(guò)錐套與鋼管連為整體，夯管錘具有5--30度錐角的內(nèi)錐或外錐，相互插接在一起，夯管錘的外錐插接于承沖錐套的內(nèi)錐中，通過(guò)支撐架調(diào)整夯管錘的水平角度，用張緊器將夯管錘與鋼管鎖緊。安裝完成后，檢查鋼管的所需的傾角、垂直位置，確保位置合理，滿足施工規(guī)范要求。
5、夯管、復(fù)測(cè)。套管、夯管錘安裝就位后，需進(jìn)行試夯，試夯距離為夯進(jìn)0.5-1.0m，主要目的是檢查動(dòng)力是否滿足要求。排土錘體與鋼套管是否緊密貼實(shí)，緊固器具是否將錘體與套管連接成一整體。第一根管操作上應(yīng)緩慢開(kāi)啟注油器、控制空氣量，采用“輕錘慢進(jìn)”，鋼管夯進(jìn)土層30-50cm后，停錘校核鋼管位置，無(wú)誤后，繼續(xù)采用將第一根管夯入土層。第一根試夯完成后，鋪第二根套管，套管之間使用焊接連接，套管焊接后必須保證兩鋼管的水平、垂直位置及兩管的同軸。直至第二根管進(jìn)入土層，校核導(dǎo)軌位置，吊裝第三根管，再校核鋼管對(duì)接情況，焊接、夯管，如此循環(huán)，直至鋼管進(jìn)入接收坑。
6、割掉管鞋。拆除夯管錘，將管中的土心用人工進(jìn)行掏挖，掏挖的土放置于發(fā)送坑內(nèi)，不影響施工的空閑地區(qū)。
四、氣錘夯管法埋設(shè)公路、溝渠套管施工需要注意的問(wèn)題
1、確保導(dǎo)軌安裝符合要求。需要注意的是，在導(dǎo)軌安裝、擺放的時(shí)候，其位置一定要正，否則容易出現(xiàn)夯偏現(xiàn)象，同時(shí)導(dǎo)軌要找平，并且要穩(wěn)固，以提高施工效果。
2、確保第一根管焊接和第一道口施工質(zhì)量。第一根管焊接第一道口是關(guān)鍵，第一根管的入土點(diǎn)及安裝角度一定要準(zhǔn)確，不可出現(xiàn)斜口，否則發(fā)生夯偏現(xiàn)象。用水平儀測(cè)量第一根管的安裝角度，測(cè)量值要精確到毫米，檢查是否出現(xiàn)斜口，還要用水平儀測(cè)量管子的水平度，用經(jīng)緯儀測(cè)量管子的方向。
3、確保施工連續(xù)順利進(jìn)行。夯管作業(yè)開(kāi)始以后，應(yīng)連續(xù)進(jìn)行，不宜中途停止。
4、注意安全保護(hù)工作。操作坑開(kāi)挖及坑內(nèi)施工時(shí)，要注意安全，施工人員需要采取相應(yīng)的安全防護(hù)措施，必要的時(shí)候，還需要使用鋼板進(jìn)行支護(hù)。
五、氣錘夯管法埋設(shè)公路、溝渠套管施工效益
1、經(jīng)濟(jì)效益。夯管與大開(kāi)挖相比，可以更好的保護(hù)環(huán)境，節(jié)約費(fèi)用。例如，50米河道大開(kāi)挖需要的措施內(nèi)容有：圍堰、導(dǎo)流渠、護(hù)坡、放臺(tái)開(kāi)挖、抽降水等，而50米夯管僅要發(fā)送與接收坑就可以完成施工任務(wù)，綜合單價(jià)對(duì)比，大開(kāi)挖2萬(wàn)元/米，而夯管4000元/米，其經(jīng)濟(jì)效益十分顯著。
2、社會(huì)效益。夯管與頂管相比，其施工效率有很大的提高，并且安全環(huán)保，頂管50米工程施工大約需要10天才能完成；而夯管50米工程施工只需要3天就能夠完成。相對(duì)比而言，夯管施工能夠節(jié)約七天的人機(jī)消耗，具有良好的社會(huì)效益，在施工中運(yùn)用也能夠贏得施工單位和社會(huì)的一致好評(píng)。
六、氣錘夯管法埋設(shè)公路、溝渠套管推廣應(yīng)用及前景
1、推廣應(yīng)用規(guī)模及工作量。在南疆天然氣利民工程施工中，第一標(biāo)段采用氣動(dòng)夯管錘鋪管技術(shù)，一共穿越大小公路、水渠5條，穿越最大長(zhǎng)度214省道為64m，躍進(jìn)大渠穿越52米。施工實(shí)際表明采用該方法，穿越的準(zhǔn)確性相當(dāng)高，偏差極小，完全滿足設(shè)計(jì)要求。
2、應(yīng)用前景。施工中氣動(dòng)夯管法，不會(huì)造成地面隆起或沉降破壞，能夠減小對(duì)環(huán)境的破壞。可在汽車等車輛不減速，江河、水渠不斷流的狀況下進(jìn)行施工，降低對(duì)交通帶來(lái)的不利影響，對(duì)含水率高的軟土穿越比較好用，能夠很好的施工工程施工的需要，將來(lái)在類型工程施工建設(shè)中值得進(jìn)一步推廣和運(yùn)用。
參考文獻(xiàn)