以問題為導(dǎo)向持續(xù)提高教學(xué)質(zhì)量探討

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1問卷調(diào)查

問卷涉及醫(yī)療大環(huán)境的發(fā)展趨勢(shì)、實(shí)習(xí)醫(yī)院的教學(xué)環(huán)境、實(shí)習(xí)帶教老師的能力、輪轉(zhuǎn)科室的教學(xué)內(nèi)容和強(qiáng)度以及實(shí)習(xí)生的需求和期望等。對(duì)象為2012級(jí)~2014級(jí)徐州醫(yī)科大學(xué)、江蘇健康職業(yè)學(xué)院等高校臨床本、?？茖?shí)習(xí)生，共計(jì)107人，各科負(fù)責(zé)教學(xué)的組長(zhǎng)及部分教師骨干共68人，發(fā)放問卷175份，回收合格問卷173份。

2新形勢(shì)下臨床實(shí)習(xí)帶教面臨的新問題

2.1醫(yī)療環(huán)境的改變

實(shí)習(xí)生和帶教老師對(duì)當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境均表示擔(dān)憂，90%以上的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為，現(xiàn)有的醫(yī)療環(huán)境對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)生的理解和接納程度較低，對(duì)教學(xué)質(zhì)量有影響。有近60%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為實(shí)習(xí)生教育背景的多樣化，使得實(shí)習(xí)生臨床基礎(chǔ)不一致，難以實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化教學(xué)。2.1.1整體醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜。患者維權(quán)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，以及一些不良事件被媒體片面放大等因素，使醫(yī)患關(guān)系緊張，患者對(duì)醫(yī)生尤其是實(shí)習(xí)醫(yī)生不信任，不愿配合臨床教學(xué)，醫(yī)院和帶教老師怕承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，也不敢讓實(shí)習(xí)醫(yī)生動(dòng)手，影響了實(shí)習(xí)生臨床操作能力的培養(yǎng)。2.1.2教育背景多樣化。隨著高等醫(yī)學(xué)教育招生規(guī)模的不斷擴(kuò)大及專業(yè)增多，不同專業(yè)、不同層次、不同時(shí)間進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生人數(shù)也逐年增多，不同專業(yè)實(shí)習(xí)的周數(shù)要求亦不同［1］，給實(shí)習(xí)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化教學(xué)帶來(lái)一定的難度?，F(xiàn)在進(jìn)入實(shí)習(xí)崗位的臨床實(shí)習(xí)生有一本、二本、三本及專升本，他們的臨床基礎(chǔ)、技能水平以及接受新事物能力均不一樣，導(dǎo)致醫(yī)院的教學(xué)成果參差不齊。

2.2就業(yè)環(huán)境的改變

考研和就業(yè)是實(shí)習(xí)生關(guān)注的焦點(diǎn)問題，對(duì)于實(shí)習(xí)的影響是普遍現(xiàn)象，實(shí)習(xí)生對(duì)就業(yè)表示出憂慮，大多數(shù)醫(yī)學(xué)生認(rèn)為考研是提高就業(yè)質(zhì)量的唯一出路。95%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為考研、找工作對(duì)實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量產(chǎn)生較大或很大影響，80%的人認(rèn)為實(shí)習(xí)期間考研是相對(duì)更為重要。2.2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)招聘普遍存在“重學(xué)歷、輕能力”的學(xué)歷高消費(fèi)現(xiàn)象，催生實(shí)習(xí)生考研熱。由于考研時(shí)間與實(shí)習(xí)階段重合，促使臨床實(shí)習(xí)生擠壓實(shí)習(xí)時(shí)間來(lái)參加各種考研補(bǔ)習(xí)班，或利用晚上休息時(shí)間來(lái)苦讀，嚴(yán)重影響次日的實(shí)習(xí)。為了減少精力消耗，實(shí)習(xí)生機(jī)械地執(zhí)行上級(jí)醫(yī)生的口述，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，不求甚解，以求把更多精力投入到考研復(fù)習(xí)中。2.2.2醫(yī)學(xué)生就業(yè)形勢(shì)不容樂觀。就業(yè)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，找工作成為實(shí)習(xí)生忽視臨床實(shí)習(xí)的重要借口。尤其是實(shí)習(xí)后半年，實(shí)習(xí)生把大部分精力投入到撰寫自薦表、參加招聘面試，醫(yī)學(xué)院校為了提高就業(yè)率、考研率，也在積極創(chuàng)造條件促使他們能順利就業(yè)，包括開設(shè)就業(yè)指導(dǎo)課、組織開展招聘會(huì)以及延長(zhǎng)或放寬實(shí)習(xí)期間就業(yè)、考研請(qǐng)假問題。尤為重要的是，招聘工作與臨床實(shí)習(xí)的效果完全脫鉤，這也是實(shí)習(xí)生不重視實(shí)習(xí)的主要原因。沒有找到單位的學(xué)生沒有心思去實(shí)習(xí)，找到單位的學(xué)生則高枕無(wú)憂不重視實(shí)習(xí)。

2.3教師帶教積極性不高，責(zé)任心不強(qiáng)

帶教老師是決定教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵因素，70%以上的人認(rèn)為帶教老師的教學(xué)態(tài)度和帶教方法對(duì)教學(xué)質(zhì)量產(chǎn)生影響，說(shuō)明帶教老師的教學(xué)態(tài)度和帶教方法還存在問題，醫(yī)院的整體師資水平有待進(jìn)一步地提高。臨床醫(yī)務(wù)人員“重臨床、輕教學(xué)”的思想沒有完全轉(zhuǎn)變，沒有精力也沒有興趣從事教學(xué)工作。部分帶教老師缺乏責(zé)任感，教學(xué)內(nèi)容相對(duì)陳舊，在教學(xué)工作中計(jì)劃和目標(biāo)不明確，只讓學(xué)生擔(dān)當(dāng)記錄而不進(jìn)行實(shí)際指導(dǎo)，影響了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。一些帶教認(rèn)真的臨床老師，其價(jià)值沒有得到認(rèn)可，而周邊教學(xué)氛圍不足，對(duì)教學(xué)工作的熱情也逐漸減退。

2.4其他因素

近50%的實(shí)習(xí)生認(rèn)為，醫(yī)院目前針對(duì)實(shí)習(xí)生考研、就業(yè)的支持措施不夠或不合理，學(xué)生沒有得到充分的理解和指導(dǎo)，也一定程度影響實(shí)習(xí)質(zhì)量。現(xiàn)有教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)量以及考核指標(biāo)也存在一些問題。多數(shù)對(duì)象提出應(yīng)將實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)成果納入醫(yī)學(xué)生畢業(yè)和就業(yè)單位招聘參考依據(jù)。

3以問題為導(dǎo)向，瞄準(zhǔn)短板，持續(xù)改進(jìn)

3.1提高認(rèn)識(shí)、改變思想

一方面醫(yī)院要加大對(duì)教學(xué)工作的重視程度，認(rèn)識(shí)到作為附屬醫(yī)院促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展是責(zé)無(wú)旁貸的義務(wù)，也是提高自身內(nèi)涵建設(shè)的重要途徑。醫(yī)院提供良好的教學(xué)條件和規(guī)范化的教學(xué)管理，培養(yǎng)一支綜合素質(zhì)高、教學(xué)能力強(qiáng)的教師隊(duì)伍，儲(chǔ)備一批有潛力、有能力推動(dòng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的優(yōu)秀人才。另一方面，醫(yī)院要提高患者認(rèn)識(shí)，讓他們盡可能理解醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐性和探索性，明白醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，包括實(shí)習(xí)生的進(jìn)步和提高離不開他們的配合和幫助，只有這樣才能促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，最終更好服務(wù)于患者。

3.2理順關(guān)系，互促共進(jìn)

理順實(shí)習(xí)、考研、就業(yè)三者之間的關(guān)系是提高實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量必須解決的問題。首先，學(xué)生要樹立正確的考研觀、就業(yè)觀、實(shí)習(xí)觀，不要盲目隨波逐流。其次，帶教老師積極引導(dǎo)，在不影響實(shí)習(xí)的前提下，對(duì)面臨考研、就業(yè)的實(shí)習(xí)生給予復(fù)習(xí)指導(dǎo)和幫助，避免實(shí)習(xí)生走彎路，走錯(cuò)路。醫(yī)院建立激勵(lì)措施，讓實(shí)習(xí)生看到實(shí)習(xí)付出帶來(lái)的優(yōu)勢(shì)，如對(duì)于實(shí)習(xí)優(yōu)秀的學(xué)生優(yōu)先安排到本單位招聘中，或通過(guò)各種渠道，推薦優(yōu)秀實(shí)習(xí)生到其他兄弟醫(yī)院進(jìn)行就業(yè)面試等。此外，在各類教學(xué)比賽或評(píng)比活動(dòng)中，對(duì)踴躍參與并取得好成績(jī)的實(shí)習(xí)生獎(jiǎng)勵(lì)額外的考研和就業(yè)假等，讓實(shí)習(xí)生體會(huì)到通過(guò)努力實(shí)習(xí)，可以促進(jìn)就業(yè)和考研。

3.3分層管理，實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化教學(xué)

為使不同基礎(chǔ)、不同來(lái)源、不同年資的實(shí)習(xí)生都能得到最適宜的培訓(xùn)，臨床科室建立分層管理培養(yǎng)模式。教學(xué)組長(zhǎng)遴選出學(xué)歷高、基礎(chǔ)好、有組織能力的實(shí)習(xí)生擔(dān)任組長(zhǎng)，他的工作不僅局限于完成自己的實(shí)習(xí)任務(wù)，更要承擔(dān)起指導(dǎo)、安排學(xué)歷低、水平差的實(shí)習(xí)生完成臨床實(shí)習(xí)的責(zé)任，及時(shí)掌握本科室實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)狀況并反饋給帶教老師，這樣既保證了基礎(chǔ)差的實(shí)習(xí)生能夠跟上實(shí)習(xí)進(jìn)度，提高實(shí)習(xí)信心，又能確保能力強(qiáng)的實(shí)習(xí)生找到新的展示平臺(tái)，避免培訓(xùn)后期松懈，達(dá)到同質(zhì)化教學(xué)的目的。

3.4分類管理，提高技能操作水平

臨床實(shí)習(xí)生必須要經(jīng)受足夠強(qiáng)度的技能操作培訓(xùn)，才能為日后規(guī)范診療和技能操作打下基礎(chǔ)。醫(yī)院首先通過(guò)系統(tǒng)、科學(xué)的技能操作培訓(xùn)、考核，對(duì)臨床實(shí)習(xí)生的動(dòng)手能力、心理素質(zhì)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)好的實(shí)習(xí)生優(yōu)先參與臨床實(shí)踐中。其次，按照操作侵害程度大小對(duì)技能操作進(jìn)行分類，包括學(xué)生可獨(dú)立完成、在老師指導(dǎo)下完成、不能由實(shí)習(xí)生完成等，在保護(hù)患者安全利益的情況下，滿足實(shí)習(xí)生的操作需求，級(jí)別的劃分從某種程度上說(shuō)也是對(duì)醫(yī)學(xué)生的保護(hù)［2］。

3.5改革人才使用評(píng)價(jià)機(jī)制

堅(jiān)持以用為本，改變“唯學(xué)歷論”。醫(yī)院在招聘應(yīng)屆畢業(yè)生時(shí)，應(yīng)當(dāng)把應(yīng)聘對(duì)象實(shí)習(xí)期間的表現(xiàn)作為重要考察內(nèi)容，包括理論成績(jī)，獨(dú)立完成的技能操作種類、次數(shù)，帶教老師的評(píng)價(jià)等等，對(duì)于動(dòng)手能力強(qiáng)，專業(yè)素養(yǎng)高的人員應(yīng)當(dāng)給與重點(diǎn)關(guān)注，而不是僅根據(jù)學(xué)歷進(jìn)行一票否決。

3.6完善教學(xué)內(nèi)容和方法

3.6.1改進(jìn)教學(xué)方法。在確保醫(yī)療安全的前提下，運(yùn)用先進(jìn)的教學(xué)理念規(guī)范開展臨床實(shí)踐和教學(xué)活動(dòng)。為了促進(jìn)課堂更加生動(dòng)，醫(yī)院對(duì)帶教老師的多媒體課件制作能力和多種音像技術(shù)的應(yīng)用能力進(jìn)行培訓(xùn)［3］。課程采取案例式教學(xué)方法，以問題入手，加深學(xué)生的印象，提高學(xué)習(xí)興趣。教學(xué)地點(diǎn)不局限于教室，在圖書館開展小范圍探討，及時(shí)查閱資料，論證觀點(diǎn)，或者利用病例討論、教學(xué)查房、學(xué)術(shù)講座等多種教學(xué)形式，啟發(fā)、引導(dǎo)、培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，分析問題和解決問題的能力。3.6.2豐富教學(xué)內(nèi)容。臨床實(shí)習(xí)目標(biāo)不僅僅是專業(yè)知識(shí)的傳授和技能操作的培訓(xùn)，還應(yīng)將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政策法規(guī)、人際溝通交流融入到專業(yè)理論知識(shí)、臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)之中。邀請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的老教授講述醫(yī)學(xué)教育發(fā)展史、名人傳記，參加國(guó)內(nèi)外專家、學(xué)者的醫(yī)學(xué)教育理念交流會(huì)、組織各種知識(shí)興趣競(jìng)賽等多種形式，提高實(shí)習(xí)生的參與度，改變專業(yè)授課枯燥單一的教學(xué)形式。

3.7強(qiáng)化師資隊(duì)伍建設(shè)

醫(yī)院逐步建立健全帶教老師的遴選、培訓(xùn)、考核及評(píng)價(jià)機(jī)制，營(yíng)造“尊重老師、重視老師、關(guān)愛老師”的氛圍，引導(dǎo)廣大職工關(guān)心教學(xué)事業(yè)，為教學(xué)發(fā)展獻(xiàn)言獻(xiàn)策。選聘熱心教學(xué)、樂于奉獻(xiàn)、經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師充實(shí)到教師隊(duì)伍中，有計(jì)劃、按步驟、分層次對(duì)臨床教師進(jìn)行醫(yī)德、師德、臨床教學(xué)方法、多媒體制作等方面的培訓(xùn)，參加各種教學(xué)培訓(xùn)班、赴高校參觀學(xué)習(xí)等，不斷提高師資隊(duì)伍教學(xué)水平和專業(yè)水平［4］。對(duì)教師隊(duì)伍實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，優(yōu)勝劣汰，每年對(duì)指導(dǎo)老師進(jìn)行年度績(jī)效考評(píng)，對(duì)于表現(xiàn)突出、學(xué)員評(píng)價(jià)好的帶教老師，醫(yī)院在出國(guó)學(xué)習(xí)考察、職稱晉升、重點(diǎn)人才的培養(yǎng)等方面給予優(yōu)先考慮。對(duì)認(rèn)識(shí)不到位、態(tài)度不端正、帶教不認(rèn)真的帶教老師，取消其帶教資格，以此督促帶教老師由“要我?guī)А毕颉拔乙獛А薄ⅰ拔夷軒А钡乃季S轉(zhuǎn)變，著力創(chuàng)造公平、和諧的教學(xué)工作環(huán)境，使有能力、肯干事的帶教老師有機(jī)會(huì)、有講臺(tái)、有地位、有待遇。醫(yī)院通過(guò)以問題為導(dǎo)向，以質(zhì)量為核心，不斷創(chuàng)新思路，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院教學(xué)工作的有效管理，教學(xué)質(zhì)量和水平得到明顯提升，帶教老師教學(xué)意識(shí)增強(qiáng)，臨床實(shí)習(xí)生滿意度增加，教學(xué)工作更加規(guī)范化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化。

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作者：李運(yùn)紅 周剛 鄒會(huì)玲 單位：徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院院務(wù)部