醫(yī)院檔案管理水平失衡原因及對(duì)策

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【摘要】醫(yī)院檔案是醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的歷史見(jiàn)證，反映了醫(yī)院人文面貌、歷史變遷、發(fā)展進(jìn)程，是醫(yī)院工作連續(xù)性的真實(shí)反映，具有較強(qiáng)的參考研究?jī)r(jià)值。長(zhǎng)期以來(lái)一直都存在重病歷檔案、輕綜合檔案的現(xiàn)象，本文分析了醫(yī)院檔案管理水平失衡的原因，并提出相應(yīng)的解決方法。

【關(guān)鍵詞】病歷檔案綜合檔案管理水平失衡原因對(duì)策

1綜合檔案管理比較病歷檔案管理主要有以下幾點(diǎn)不足

1.1領(lǐng)導(dǎo)普遍重視程度不夠

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)普遍對(duì)綜合檔案的重要性缺乏認(rèn)識(shí)，認(rèn)為檔案就是整理、保管文件材料而已，沒(méi)有什么技術(shù)含量。在醫(yī)院年度工作目標(biāo)、中長(zhǎng)期計(jì)劃及“十三五”規(guī)劃中，一般涉及數(shù)量效益、技術(shù)與學(xué)科建設(shè)、科研教學(xué)、人才隊(duì)伍建設(shè)、質(zhì)量安全、醫(yī)療服務(wù)、行風(fēng)建設(shè)等，而對(duì)綜合檔案的科學(xué)管理、設(shè)備投入、人員培訓(xùn)等幾乎沒(méi)有納入計(jì)劃和規(guī)劃中。領(lǐng)導(dǎo)缺乏檔案意識(shí)，沒(méi)有將綜合檔案工作納入醫(yī)院管理體系中，因此投入到綜合檔案管理的資源不足。病歷檔案相對(duì)受到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)更多的重視，醫(yī)院成立了由分管院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的病案管理委員會(huì)，還成立了病案質(zhì)量控制小組，病案室的投入也相應(yīng)更多，無(wú)論是硬件條件還是人員配備都比較到位。

1.2機(jī)構(gòu)和人員設(shè)置不合理

病歷檔案是由醫(yī)務(wù)處下設(shè)的二級(jí)科室病案室負(fù)責(zé)管理，病案室設(shè)有專門的病案室主任，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院病歷檔案管理工作。目前病案室有工作人員10名，統(tǒng)計(jì)專業(yè)職稱的5名，負(fù)責(zé)病歷的錄入，歸檔、統(tǒng)計(jì)等工作。醫(yī)院對(duì)病歷檔案的保管有明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，比較規(guī)范，且經(jīng)常接受醫(yī)院、省市衛(wèi)計(jì)委的病案管理的檢查和通報(bào)，監(jiān)管比較到位。由于沒(méi)有成立綜合檔案室，現(xiàn)醫(yī)院檔案室僅保管文書檔案，由辦公室負(fù)責(zé)管理，配有檔案專業(yè)職稱的專職檔案人員1名，文書檔案接受市檔案局的年度檢查抽樣檢查，有一定的監(jiān)管。由于檔案室不是辦公室下設(shè)二級(jí)科室，所以除了完成以上文書檔案處理這一細(xì)致繁瑣的工作外，還要兼顧辦公室其他工作，特別是在文件檔案整理時(shí)期，現(xiàn)有的文書檔案工作人員不能完全滿足檔案工作要求。其他門類的檔案則各自為政，分散保存在各相關(guān)職能部門，這些職能部門管理檔案均為兼職人員，沒(méi)有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)資質(zhì)，人員配備隨意，流動(dòng)性大，檔案知識(shí)缺乏，業(yè)務(wù)水平不足。由于沒(méi)有綜合檔案室，檔案不需統(tǒng)一移交，也沒(méi)有統(tǒng)一的管理部門，更沒(méi)有檔案部門對(duì)其進(jìn)行監(jiān)管，因此歸檔標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，裝具參差不齊，資料重復(fù)保存，檔案管理混亂，只能作為臺(tái)賬資料保管。檔案多頭管理，缺乏有力的組織管理和協(xié)調(diào)配合，影響了醫(yī)院檔案管理的總體效能。

1.3檔案制度不健全，監(jiān)管不到位

病歷檔案方面，國(guó)家、省市衛(wèi)計(jì)委相應(yīng)出臺(tái)了《江蘇省病歷書寫規(guī)范（第2版）的補(bǔ)充規(guī)定》、《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）和住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016年版）的通知》、《江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2013版）的通知》《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)行）的通知》、《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方案（1.0版）的通知》等各種規(guī)范性文件，市衛(wèi)計(jì)委還成立市病案質(zhì)量控制中心，醫(yī)院內(nèi)部也出臺(tái)了《2014電子病歷系統(tǒng)改進(jìn)實(shí)施方案》《關(guān)于明確病歷書寫若干具體要求的通知》《病歷書寫及相關(guān)工作質(zhì)量控制要點(diǎn)的通知》等制度。根據(jù)這些文件，醫(yī)院內(nèi)部建立了病歷討論制度、病歷書寫規(guī)范等制度，設(shè)有病歷質(zhì)量檢查小組、病案委員會(huì)等監(jiān)督機(jī)構(gòu)，成立了由分管院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的病案管理委員會(huì)，同時(shí)醫(yī)院也不定期對(duì)在架病歷進(jìn)行檢查，并行文通報(bào)，這些措施使病案管理比較規(guī)范。另外每年省衛(wèi)計(jì)委都有三級(jí)醫(yī)院病案質(zhì)量等專項(xiàng)檢查，市衛(wèi)計(jì)委也定期對(duì)全市二級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)行病歷、處方質(zhì)量檢查，并在省、市范圍內(nèi)將檢查情況通報(bào)給各醫(yī)院，責(zé)令其整改。綜合檔案管理方面，盡管2008年衛(wèi)生部和國(guó)家檔案局出臺(tái)了《衛(wèi)生檔案管理暫行規(guī)定的通知》，對(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的檔案工作體制和職責(zé)、檔案的收集與管理、檔案的開發(fā)與利用都有比較明確的規(guī)定，但是上級(jí)衛(wèi)生行政管理部門沒(méi)有真正重視綜合檔案，如江蘇省醫(yī)院協(xié)會(huì)共設(shè)有23個(gè)專業(yè)委員會(huì)，范圍幾乎涉及到醫(yī)院各個(gè)層面，病案管理委員會(huì)也在其中，但唯獨(dú)沒(méi)有綜合檔管理案委員會(huì)，由此可見(jiàn)行政管理部門對(duì)病歷檔案和綜合檔案的重視程度，醫(yī)院落實(shí)規(guī)定的情況肯定也不盡如人意。

2重病歷檔案輕綜合檔案的原因分析

醫(yī)院重視病歷檔案管理，是由于病歷檔案由于客觀記錄患者的病情變化、診療經(jīng)過(guò)、治療效果及最終轉(zhuǎn)歸，是醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，關(guān)系到醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全，是上級(jí)衛(wèi)生行政部門檢查必查的項(xiàng)目，各級(jí)評(píng)審的硬性要求，關(guān)系到醫(yī)院的評(píng)優(yōu)升級(jí)，體現(xiàn)醫(yī)院的硬實(shí)力。江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)的《江蘇省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中，對(duì)病歷管理有明確的考核指標(biāo)，涉及7個(gè)大項(xiàng)目、17條基本要求、2項(xiàng)核心條款，而對(duì)綜合檔案則沒(méi)有特別明確的考核要求，只是各職能部門的臺(tái)賬資料，不是上級(jí)衛(wèi)生行政管理部門的必查項(xiàng)目，沒(méi)有硬性要求。即使有檢查也是由同級(jí)檔案行政管理部門檢查，不涉及到醫(yī)院的評(píng)優(yōu)升級(jí)。綜合檔案更多體現(xiàn)為醫(yī)院的文化，展示的是醫(yī)院的軟實(shí)力。這些因素導(dǎo)致了醫(yī)院普遍存在重臨床病歷檔案管理，而忽視綜合檔案管理現(xiàn)象，從而導(dǎo)致醫(yī)院檔案管理水平失衡，檔案管理工作明顯滯后于醫(yī)療業(yè)務(wù)工作。

3加強(qiáng)綜合檔案管理工作的對(duì)策

3.1加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)，爭(zhēng)取領(lǐng)導(dǎo)重視

加強(qiáng)醫(yī)院檔案工作，首先要提高各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)檔案工作的認(rèn)識(shí)，領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持是做好醫(yī)院檔案工作的前提條件和重要保證；其次，醫(yī)院要把檔案當(dāng)成一項(xiàng)綜合性、全局性的工作來(lái)做，要解決其重業(yè)務(wù)建設(shè)而輕檔案建設(shè)、重當(dāng)前利益而忽視長(zhǎng)遠(yuǎn)利益的片面思想，在人力物力等方面給檔案管理工作以支持[1]。強(qiáng)化檔案工作領(lǐng)導(dǎo)，要確定具體主要領(lǐng)導(dǎo)牽頭抓總，分管負(fù)責(zé)人監(jiān)督落實(shí)，將檔案工作列入各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的議事日程，列入總體發(fā)展規(guī)則和年度工作計(jì)劃，進(jìn)而強(qiáng)化各部門檔案工作的協(xié)調(diào)配合，規(guī)范檔案工作，真正做到綜合檔案與病歷檔案一樣同部署、共考核，營(yíng)造良好的檔案文化。

3.2成立綜合檔案室，集中統(tǒng)一保管檔案

醫(yī)院檔案機(jī)構(gòu)應(yīng)分兩條線：病案室和綜合檔案室。參照病案室的機(jī)構(gòu)設(shè)置，辦公室應(yīng)下設(shè)二級(jí)科室檔案室（即綜合檔案室），設(shè)專門的檔案室主任，配備專業(yè)的檔案工作人員管理。檔案室牽頭，實(shí)行綜合管理體制，將分散在各職能科室保管的檔案統(tǒng)一移交、統(tǒng)一管理，進(jìn)入檔案管理系統(tǒng)。各門類的檔案進(jìn)入檔案系統(tǒng)后，由各部門兼職檔案人員按照各自的職責(zé)和歸檔范圍進(jìn)行收集、積累和整理，統(tǒng)一裝具，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，年底統(tǒng)一移交，真正維護(hù)醫(yī)院檔案的完整和安全[2]。這些措施可以改變分散管理對(duì)收集、整理、分類、立卷的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、雜亂無(wú)章或檔案工作無(wú)人管的局面，也可以統(tǒng)籌安排人財(cái)物，避免浪費(fèi)，符合內(nèi)部機(jī)構(gòu)精簡(jiǎn)、效能提高和檔案工作集中統(tǒng)一管理的原則。

3.3建立健全醫(yī)院綜合檔案管理制度

健全檔案管理的考核制度，提高檔案管理工作的有效性，是醫(yī)院檔案管理工作常態(tài)化的關(guān)鍵所在。對(duì)檔案工作實(shí)行目標(biāo)管理和量化考核，建立健全醫(yī)院管理的考核制度，檔案工作列入考核體系，與績(jī)效掛鉤，把檔案工作與醫(yī)院發(fā)展有機(jī)地聯(lián)系起來(lái)，包括檔案室工作的考核和全院有關(guān)部門，科室檔案收集、整理、分類歸檔等工作考核，保障檔案管理工作的順利開展[3]。在管理內(nèi)容上，要健全檔案材料的形成和歸檔制度、移交制度、整理制度、借閱利用制度、保管制度等；制定《醫(yī)院檔案管理實(shí)施辦法》、《醫(yī)院檔案文件歸檔范圍及保管期限表》、《醫(yī)院檔案分類方案》、《醫(yī)院專兼職檔案人員崗位職責(zé)》等檔案管理辦法。

3.4提升檔案人員的專業(yè)素養(yǎng)

加強(qiáng)檔案管理人員的專業(yè)技能培訓(xùn)，為廣大檔案人員提供一個(gè)良好的學(xué)術(shù)研究氛圍。一是定期組織專業(yè)檔案人員外出交流學(xué)習(xí)，積極參加省、市檔案人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，通過(guò)派出人員外出培訓(xùn)來(lái)充實(shí)自身。二是邀請(qǐng)檔案專家來(lái)院舉辦講座、業(yè)務(wù)指導(dǎo)，便于檔案人員及時(shí)掌握國(guó)內(nèi)外檔案學(xué)術(shù)技術(shù)的發(fā)展新動(dòng)態(tài)。三是要求檔案人員學(xué)習(xí)江蘇省檔案人員遠(yuǎn)程教育平臺(tái)的課程，通過(guò)各種形式的繼續(xù)教育來(lái)不斷更新業(yè)務(wù)知識(shí)。四是檔案室的專業(yè)檔案人員要對(duì)各處室兼職檔案人員工作進(jìn)行有針對(duì)性的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并對(duì)移交的檔案進(jìn)行檢查、指導(dǎo)[4]。

3.5提高綜合檔案利用價(jià)值，合理開發(fā)利用

檔案室要提高自身的地位，需要不斷開發(fā)檔案信息資源。檔案人員應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，變被動(dòng)為主動(dòng)，爭(zhēng)取領(lǐng)導(dǎo)重視，主動(dòng)出擊，以攻代守，多出成績(jī)；注重檔案的開發(fā)利用，發(fā)揮檔案在深化醫(yī)院改革、打造醫(yī)院文化、提高醫(yī)院效率中的巨大作用；編研結(jié)合，善于利用綜合檔案資源，組織編研院史、大事記、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等材料提供給領(lǐng)導(dǎo)參考或上傳到網(wǎng)上，以提高醫(yī)院的知名度，提高醫(yī)院社會(huì)效益[5]。綜上所述，病歷檔案關(guān)乎醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全，重視病歷檔案無(wú)可厚非，但醫(yī)院不能放松對(duì)綜合檔案的管理，要摒棄重病歷檔案輕綜合檔案的片面認(rèn)識(shí)。醫(yī)院綜合檔案和病歷檔案要齊頭并進(jìn)，不能厚此薄彼，導(dǎo)致兩者發(fā)展失衡，兩個(gè)都要抓，兩手都要硬，形成雙軌并行模式；只有實(shí)現(xiàn)兩者的均衡發(fā)展，才能更好地為醫(yī)院檔案文化建設(shè)和醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

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作者：郭云 單位：鹽城市第一人民醫(yī)院