PBL教學法在婦產科醫(yī)師培訓中的應用

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1對象和方法

1.1研究對象

以2015年1月—2018年1月在我院婦產科學習的住院規(guī)培醫(yī)師共20名作為研究對象，年齡25～30歲，平均年齡（27.2±1.5）歲，采用改良pbl教學模式進行臨床帶教，4周為一個學習階段，1周為一個學習周期?？剖?名低年資住院醫(yī)師參與其中。

1.2方法

1.2.1教師準備由具有豐富臨床經驗及教學經驗的副主任醫(yī)師（副教授）擔任帶教老師，按照本醫(yī)院的規(guī)培計劃每周安排1次教學查房，將改良PBL教學法貫徹于教學查房中進行臨床教學。每個學習周期第1～2天帶教老師選取床位上典型的病例，編寫PBL教學查房教案，根據患者發(fā)病情況及病情演變，圍繞疾病病因、癥狀、診斷及治療等環(huán)節(jié)列出一系列具有代表性的問題。以兇險性前置胎盤為例，問題包括：（1）兇險性前置胎盤的定義？（2）患者發(fā)病的高危因素？（3）病史采集和查體時的注意事項有哪些？（4）患者為何會發(fā)生無誘因、反復發(fā)作的無痛性陰道出血？（5）患者影像學（包括彩超和MRI）的特征性表現及如何正確讀片？（6）如何評估患者病情的兇險程度？（7）患者期待治療的選擇標準和注意事項有哪些？（8）恰當的手術時機？（9）當患者發(fā)生大出血時如何進行救治？（10）如何改善母兒預后？科室的2名低年資住院醫(yī)師提前熟悉患者病情、診療經過及病情演變情況，并復習相關理論知識，做好協(xié)助住院規(guī)培醫(yī)師的準備。1.2.2改良PBL教學法實施過程將20名婦產科住院規(guī)培醫(yī)師分為2個教學單元，即A單元10人，B單元10人，分次教學。每次教學單元再分為2組，每組5人，科室2名低年資住院醫(yī)師分別加入一組，作為組長。學習周期第3天，將選取的病例和問題發(fā)放給所有住院規(guī)培醫(yī)師，鼓勵每名學員主動查閱疾病的相關資料，必要時組長協(xié)助，包括教科書、最新指南和專家共識以及臨床文獻等，并嘗試對問題進行解答。學習周期第4～5天、第6～7天分別對2個教學單元的住院規(guī)培醫(yī)師進行臨床教學。以A單元為例說明：周期第4天，組長負責協(xié)助各自組內住院規(guī)培醫(yī)師采集患者病史和重點查體（?？茩z查）、了解患者病情及診療經過，引導住院規(guī)培醫(yī)師結合病例進行組內分析討論問題，結合查閱的資料盡可能多地解答問題。再由組長收集、歸納總結本組討論意見，并回饋給帶教老師。周期第5天，帶教老師主持教學查房（尊重患者權利，取得知情同意），由住院規(guī)培醫(yī)師匯報病史，帶教老師引導住院規(guī)培醫(yī)師掌握正確匯報病史的要領，指導規(guī)范書寫病歷，指導規(guī)范查體，體現愛傷觀念，言傳身教。離開病房后，帶教老師引導住院規(guī)培醫(yī)師總結患者的病情特點，總結兩組討論意見，將意見不一致的問題、未能解決的問題以及在討論過程中產生的新問題提出，進行組間討論解決，帶教老師給予指導、糾正，鼓勵住院規(guī)培醫(yī)師主動提出自己的看法。最后，帶教老師根據教學過程中住院規(guī)培醫(yī)師存在的不足，結合患者實際情況特點，運用國內外新進展、新觀點對問題進行系統(tǒng)的分析，引導住院規(guī)培醫(yī)師深入理解問題的本質，掌握知識點。1.2.3教學效果評價階段學習結束后，對所學內容進行考核，包括基礎理論知識閉卷考試和臨床實踐能力考查?？己顺煽儩M分為100分，其中理論知識70分，臨床實踐能力30分。得分≥90為優(yōu)秀；70≤分數＜90為良好；分數＜70為不合格。根據階段所學的具體內容制定臨床實踐能力考查項目，由醫(yī)院醫(yī)師受訓后扮演臨床標準化病人，住院規(guī)培醫(yī)師施行醫(yī)療行為，包括病史采集、體格檢查（?？茩z查）、病情分析診斷、制定初步治療方案、醫(yī)患溝通及臨床技能操作等。1.2.4教學滿意度調查考核結束后，發(fā)放問卷調查表，了解住院規(guī)培醫(yī)師對教學方法的滿意度。調查表內容由本醫(yī)院婦產科教研室討論制定，包括教學內容和時間安排、激發(fā)學習興趣、提高自主學習能力、增強診療病患的參與感等11項。每項內容均采用3級評定方法、以匿名方式進行評價，分為：滿意、一般、不滿意。

2結果

2.1考核成績

20名住院規(guī)培醫(yī)師在階段考核中均取得了優(yōu)秀成績，平均成績（93.18±2.01）分。2.2教學滿意度通過問卷調查發(fā)現，大多數住院規(guī)培醫(yī)師對改良的PBL教學模式持認可態(tài)度，認為將科室低年資住院醫(yī)師與規(guī)培醫(yī)師安排在一起進行PBL教學討論，且通過教學查房完成教學過程，更能活躍討論氛圍，激發(fā)主動參與學習的興趣，既培養(yǎng)溝通協(xié)助能力，又更扎實地掌握了理論知識和臨床實踐能力。其中，80%以上的學員各項能力均有明顯提高，對教學效果滿意。見表1。

3討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是我國臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)的新模式，目的是培養(yǎng)具有高尚的職業(yè)道德、扎實的理論知識與臨床實踐操作技能的現代化實用型醫(yī)學人才。婦產科是重要的臨床醫(yī)學學科之一，承擔著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓任務。由于我國推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的時間不長，尚未建立完善的培訓體系，在婦產科住院規(guī)培醫(yī)師的臨床帶教中大多時候依然沿用傳統(tǒng)的教師講授為主、學生被動接受的模式，導致培訓質量和效果不佳，不能保障住院規(guī)培醫(yī)師扎實掌握三種基本技能，不能實現住院規(guī)培醫(yī)師在職業(yè)道德和臨床技能方面的雙向提高[7]。隨著醫(yī)學教學技術的改革發(fā)展，近年來，以案例為基礎的學習方法（case-basedlearning，CBL）和以問題為基礎的學習方法（PBL）被廣泛用于臨床醫(yī)學教學中，并取得了良好的教學效果[8-9]。其中，PBL教學法是以問題為中心，以案例為導向，由教師提出問題，學員自主查閱資料，教師引導學員進行小組討論、分析解決問題的一種學習方法，也是一種從臨床實踐發(fā)現問題、解決問題的教學模式，可以調動學員自主學習的積極性[10]。但是，國內多項教學實踐認為，傳統(tǒng)的PBL教學模式存在一定的局限性，由于學員接觸臨床時間較短，缺乏臨床經驗，臨床邏輯思維薄弱，不能很好的將理論知識與實際病例結合起來，常?；ㄙM大量的時間解決分散的問題，失去了系統(tǒng)學習的機會，不能及時領會和掌握解決臨床問題的要點，偏離了培養(yǎng)臨床思維能力和應用能力的學習目標[11-12]。本研究根據我院制定的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的目的和內容要求，在傳統(tǒng)的PBL教學法基礎上進行適當改進，并融匯于教學查房中，用于婦產科住院規(guī)培醫(yī)師的臨床教學，即改良的PBL教學模式。在本研究改良PBL教學過程中，由帶教老師將床位上真實的病例編寫為PBL教學查房病例，并將科室低年資住院醫(yī)師納入規(guī)培醫(yī)師討論組，在教學查房中一起進行PBL教學討論。由于科室低年資住院醫(yī)師相對擁有比較豐富的臨床經驗，在PBL討論中起著引導作用，規(guī)培醫(yī)師與科室低年資住院醫(yī)師之間沒有距離感，沒有師生之間的畏懼感，更容易溝通協(xié)調，更容易激發(fā)學習熱情，主動查詢資料，組內積極合作，討論氛圍活躍。同時帶教老師床邊教學查房，指導臨床實踐操作，關愛患者，言傳身教，結合實際病例和問題引導學員主動思考，用理論知識解決臨床問題，啟發(fā)學員在實踐中舉一反三，實現知識的擴展和延伸，讓學員切實感受參與病患的診療過程，培養(yǎng)對疾病的檢查、診斷和治療的臨床思維能力。另外，學員可以反向提問，教學互動，從而培養(yǎng)學員的質疑精神和創(chuàng)新能力，鞏固對知識點的認識與理解。通過階段學習后的考核及問卷調查統(tǒng)計發(fā)現，改良的PBL教學模式不僅讓住院規(guī)培醫(yī)師扎實掌握了基礎理論知識，同時提高了臨床實踐能力，真正做到學以致用。大多數規(guī)培醫(yī)師都認為，此種教學模式將學習過程融匯到日常的醫(yī)療工作中，感覺就是在對病患進行診斷和治療，既能將所學的理論知識加以驗證，又能加深理論知識的理解和記憶；不僅可以激發(fā)自主學習的潛能，培養(yǎng)團隊合作精神，拓展知識面，提高發(fā)現問題、思考問題和解決臨床實際問題的能力，更是能培養(yǎng)關愛患者的同理心，提高醫(yī)患溝通能力。本研究設置4周為一個學習階段，每周完成一次教學，符合艾賓浩斯的遺忘規(guī)律[13]，教學內容和時間安排合理，收到所有學員的滿意評價。婦產科學的實踐性和實踐的復雜性，要求在臨床教學中不僅要重視基礎理論知識的教授，更要注重臨床綜合實踐能力的培養(yǎng)。本研究改良的PBL教學模式是將理論知識與臨床實踐緊密結合，在教學過程中潛移默化地培養(yǎng)了住院規(guī)培醫(yī)師的臨床診療思維能力和應用能力，同時培養(yǎng)學員關愛患者的同理心，實現職業(yè)道德和臨床技能的雙向提高。但是，在教學實踐中，需要經驗豐富的師資隊伍互助協(xié)作，適時討論總結教學效果，發(fā)現教學盲區(qū)，結合教學內容和學員情況不斷改進教學方式，切實提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質量。綜上所述，改良PBL教學模式在婦產科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中取得了良好的教學效果，值得在臨床教學中應用和推廣。

參考文獻

[1]劉木彪，潘穎，余楊.關于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的幾點思考[J].分子影像學雜志，2014，37（2）：117-118，121.

作者：周桂菊 張妤 范懿雋 付娟娟 單位：安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院婦產科