老年患者腹腔鏡胃腸手術風險管理

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伴隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展與進步，腹腔鏡手術在胃腸外科的應用亦逐漸廣泛，大多數(shù)開腹手術均可采用腹腔鏡手術進行，腹腔鏡與傳統(tǒng)手術的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在手術時間短、術中出血量少、術后并發(fā)癥少、術后恢復快。但不可忽視的是腹腔鏡手術仍舊存在一些不安全事件，如手術切口感染、中轉開腹、肺部感染、肩痛及腹脹等。

1一般資料與方法

1.1一般資料。

將佛山市第一人民醫(yī)院2013年6月～2014年12月收治的胃腸道手術患者96例作為研究對象，按照入組先后順序分為觀察組與對照組，每組各48例，對照組患者中男29例，女19例，年齡59～78歲，平均年齡(71.4±6.2)歲。觀察組患者中男32例，女16例，年齡62～81歲，平均年齡(72.2±6.8)歲。兩組患者在年齡、性別及病情狀況等比較無統(tǒng)計學差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2方法。

對照組采用傳統(tǒng)的護理方法，包含術前宣教、術中配合及術后護理等，觀察組在對照組基礎上進行護理風險管理，具體如下。

1.2.1老年腹腔鏡手術不安全事件分析。①手術切口感染老年患者由于身體器官退化明顯，身體免疫力下降，常伴有嚴重的基礎性疾病，伴隨著外科手術中的失血、體液丟失及營養(yǎng)不良、高血糖狀況更易出現(xiàn)切口感染;②中轉開腹中轉開腹可分為主動性中轉開腹及被動中轉開腹，主動中轉開腹多由于術前漏診、誤診疾病、術野狹窄、操作空間小，患者無法耐受氣腹及腹腔鏡手術器械中途故障，中轉開腹不僅影響了手術效果，增加了感染率，還可一定程度加重患者病情，引發(fā)護患矛盾;③肺部感染老年人肺及血管壁的結構變化引發(fā)呼吸道微環(huán)境變化，氧利用系數(shù)降低，引發(fā)老年患者肺動脈血氧分壓下降，易引發(fā)呼吸氣道分泌物貯留，導致慢性支氣管炎癥，術后易出現(xiàn)肺部感染;④肩痛及腹脹肩痛及腹脹多由于腹腔鏡手術中的CO2氣體殘留刺激膈神經末端，術中氣腹壓力過大引發(fā)血液中殘留CO2過多，引發(fā)高碳酸血癥。

1.2.2護理方法。針對上述老年腹腔鏡手術患者不安全事件，具體護理方法如下:①手術切口感染:a、高血糖是引發(fā)手術切口的危險性因素［3］，老年患者身體機能下降明顯，糖尿病患病率高，身體免疫功能下降，影響術后的傷口愈合，因而術前護理人員應認真檢測老年手術患者的血糖狀況，積極通過適當運動、控制飲食、服用降糖藥物將血糖控制在合理范圍內;b、術后注意對患者手術切口的保護，嚴密觀察切口是否出現(xiàn)紅腫、皮膚溫度是否升高，重視患者的主訴，若發(fā)現(xiàn)切口滲血、滲液及時給予更換敷料及腹帶，避免潮濕環(huán)境滋生細菌，引發(fā)感染;c、術前全面評估患者的營養(yǎng)狀況，依據患者的身體狀況及營養(yǎng)情況合理安排手術時間，及時糾正血常規(guī)及生化指標異常。②中轉開腹:a、術前輔助醫(yī)師完成對患者的血常規(guī)、生化、超聲、ct等影像學檢查，做好詳細記錄，協(xié)助醫(yī)師判斷腫瘤位置、大小及分期;b、術前積極檢查相關儀器、腹腔鏡設備，確保術中良好運行;c、術中積極協(xié)助、配合醫(yī)師進行各項手術操作，傳遞各種手術器械，擺正體位，管道引流等，確保手術順利進行;③肺部感染:術前協(xié)助醫(yī)師檢查老年患者的肺功能狀況，肺部伴有炎癥或感染癥狀的患者術前安排霧化吸入、咳痰訓練的方式改善患者肺功能狀態(tài)，提升肺活量及最大肺通氣量，術中嚴密監(jiān)測患者的血流動力學狀況，吸入潮氣量、呼出潮氣量、呼氣末CO2分壓及氣道分壓狀況，確?；颊咝g中呼吸通暢。④肩痛及腹脹:a、術中確保CO2分壓為12～15mmHg，預防老年患者由于過高的CO2分壓引發(fā)高碳酸血癥;b、術后指導患者胸膝臥位，讓CO2向腹腔聚集，減輕CO2對肋間神經及膈神經的刺激，降低患者的疼痛感，指導患者床上適當運動，多按摩腹部，取舒適體位，對部分酸痛感明顯的患者，指導其利用鼻導氧管低流量吸氧處理，保持氧流量為2～5l/min。

1.3評價指標。

比較兩組患者術后手術切口感染、中轉開腹、肺部感染及肩痛、腹脹的發(fā)生率。

2結果

觀察組手術切口感染(2.1%vs14.6%)χ2=4.909，P=0.027、中轉開腹(4.2%vs18.8%)χ2=5.031，P=0.025、肺部感染(0.0%vs10.4%)χ2=5.275，P=0.002、肩痛及腹脹(6.3%vs37.5%)χ2=13.714，P＜0.001比例顯著低于對照組。

3討論

本研究提示風險管理可有效降低老年胃腸手術患者的不安全事件發(fā)生率。分析原因有:①手術切口感染是老年腹腔鏡手術最常見的不安全事件，其發(fā)生于老年人身體免疫力降低、營養(yǎng)狀況、手術應激及高血糖有關，而風險管理針對老年患者的身體特性，通過術前的適當運動、飲食控制及口服降血糖藥物實現(xiàn)降低術后手術切口感染的風險性因素，最終降低手術切口感染率;②中轉開腹中轉開腹與術前誤診、漏診及術中配合不當、手術器械故障有關，通過護理人員密切配合檢查、排除手術故障，加強術中護理配合，最終有效實現(xiàn)降低中專開腹率;③肺部感染術前協(xié)助醫(yī)師對患者的肺功能狀況進行良好檢查，提升肺貨量及最大肺通氣量，嚴格監(jiān)控患者的血流動力學及呼吸參數(shù)，確保肺部順應性，預防肺部感染。

作者：潘曉梅 單位：佛山市第一人民醫(yī)院