血液凈化并發(fā)血流感染的風(fēng)險管理效果
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摘要：目的研究血液凈化并發(fā)血流感染的危險因素及風(fēng)險管理效果，旨在為臨床治療提供參考。方法選擇2014年1月至2015年1月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院進(jìn)行血液凈化的患者180例作為對照組，分析其血液凈化并發(fā)血流感染危險因素，選取2015年2月至2016年2月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院開展風(fēng)險管理后在該院進(jìn)行血液凈化的180例患者作為觀察組，對比兩組患者的風(fēng)險事件發(fā)生率及護(hù)理滿意度。結(jié)果對照組患者180例中共有27例發(fā)生血流感染，感染率為15．00％；年齡＞60歲、血紅蛋白＜100g／L、插管次數(shù)＞3次、清蛋白＜40g／L及合并糖尿病均是血液凈化患者發(fā)生血流感染的危險因素，且導(dǎo)管留置時間越長，感染率越高。多因素Logisti回歸分析結(jié)果顯示，患者的年齡＞60歲、血紅蛋白＜100g／L、插管次數(shù)＞3次、導(dǎo)管留置時間＞7d、清蛋白＜40g／L及合并糖尿病是發(fā)生血流感染的獨(dú)立危險因素。實(shí)施風(fēng)險管理后，觀察組患者發(fā)生操作不規(guī)范、血流感染、意外事件、護(hù)理不當(dāng)?shù)蕊L(fēng)險事件的總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；觀察組護(hù)理滿意度高達(dá)98．33％，明顯高于對照組的82．78％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論血液凈化患者并發(fā)血流感染的危險因素較多，臨床上應(yīng)采取防重于治的原則，對血流感染風(fēng)險進(jìn)行評估并及時干預(yù)，風(fēng)險管理可明顯降低患者不良事件發(fā)生率，提高患者護(hù)理滿意度。
關(guān)鍵詞：血液凈化；血流感染；風(fēng)險管理
血液凈化治療又稱為透析治療，是通過凈化裝置把患者血液引出體外凈化，除去某些致病物質(zhì)的過程［1］。血液凈化中心不僅是血液透析患者治療的場所，還是多種疾病的搶救場所，其在臨床救治中被廣泛應(yīng)用，如急性中毒、急性呼吸衰竭及免疫疾病等治療。血流感染是血液凈化患者常見并發(fā)癥，感染的發(fā)生不僅會增加患者的痛苦和治療費(fèi)用，嚴(yán)重者將會直接威脅患者生命。血液透析治療和搶救在各醫(yī)院得到迅速發(fā)展，治療患者日益增多，多種原因?qū)е碌难簝艋l(fā)血流感染發(fā)生率呈上升趨勢，感染患者平均病死率高達(dá)25％［2－3］。因此，對相關(guān)危險因素進(jìn)行分析，并制訂、實(shí)施有效的風(fēng)險管理，以降低患者血液凈化治療的感染率，提高患者治療滿意度，在臨床治療中具有重要意義。本研究對180例未實(shí)施風(fēng)險管理的血液凈化患者進(jìn)行危險因素分析，然后制訂風(fēng)險管理措施，在實(shí)施風(fēng)險管理后，取得顯著效果，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1．1一般資料
選擇2014年1月至2015年1月在本院進(jìn)行血液凈化的180例患者作為對照組，選取2015年2月至2016年2月本院開展風(fēng)險管理后在本院進(jìn)行血液凈化的180例患者作為觀察組。對照組中男106例，女74例；年齡34～68歲，平均（56．37±10．58）歲；股靜脈置管71例，頸內(nèi)靜脈置管109例；慢性腎炎86例，腎衰竭53例，糖尿病腎病21例，其他20例。觀察組中男112例，女68例；年齡35～69歲，平均（57．73±10．18）歲；股靜脈置管65例，頸內(nèi)靜脈置管115例；慢性腎炎84例，腎衰竭55例，糖尿病腎病23例，其他18例。所有患者均在本院通過中心靜脈置管建立血液通路，無全身或局部感染者。本次研究得到所有患者同意支持，并得到本院倫理委員會核準(zhǔn)。兩組患者的基本資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），有可比性。
1．2方法
對所有患者年齡、性別、疾病類型、置管位置及留置時間等臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，采集患者外周靜脈血10mL進(jìn)行病原學(xué)檢查，細(xì)菌培養(yǎng)包括厭氧和有氧（使用全自動細(xì)菌鑒定／藥敏系統(tǒng)PHOE－NIX100及配套試劑進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗），質(zhì)控菌株購自國家衛(wèi)生和計劃生育委員會臨床檢驗中心。對照組180例實(shí)施常規(guī)管理，并分析其危險因素。根據(jù)分析的危險因素進(jìn)行風(fēng)險管理：提高護(hù)士的風(fēng)險意識，成立風(fēng)險管理小組；加強(qiáng)透析設(shè)備操作的無菌觀念和規(guī)范化，定期進(jìn)行法律知識和職業(yè)道德培訓(xùn)，定期考核，以提高護(hù)士責(zé)任心，認(rèn)真對待透析過程的每個環(huán)節(jié)；根據(jù)透析可能出現(xiàn)的風(fēng)險，建立各項制度與操作規(guī)程，如告知、簽字等制度，將風(fēng)險消滅在萌芽狀態(tài)［4］；做好血液凈化中心及透析機(jī)的消毒工作，對艾滋病、乙型肝炎、梅毒等患者進(jìn)行分機(jī)分區(qū)隔離，透析用品必須一次性使用；制訂停水、停電等情況下的應(yīng)急預(yù)案，每班次保留一臺透析機(jī)作為備用機(jī)，加強(qiáng)機(jī)器的保養(yǎng)維護(hù)；與患者充分溝通，將透析患者飲食、用藥、內(nèi)瘺保護(hù)和水分控制的重要性等知識詳細(xì)向患者講解，讓患者掌握防病知識，減少透析并發(fā)癥的發(fā)生；加強(qiáng)護(hù)理巡查，及時處理巡查中發(fā)現(xiàn)的問題，強(qiáng)化操作技能，熟練掌握各種穿刺，減少或杜絕操作不當(dāng)引起的并發(fā)癥。觀察組為本院2015年2月實(shí)施血液凈化風(fēng)險管理后進(jìn)行血液凈化的患者180例。
1．3觀察指標(biāo)
依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行感染診斷，患者體溫＞38．5℃，伴隨低血壓、寒戰(zhàn)，抽血培養(yǎng)結(jié)果呈陽性，導(dǎo)管端進(jìn)行定量培養(yǎng)＞103個菌落／導(dǎo)管段，無其他明確感染，診斷為血流感染［5－6］。觀察發(fā)生血流感染的相關(guān)因素；統(tǒng)計血流感染率（感染人數(shù)／組內(nèi)病例數(shù)×100％）；檢測感染患者的耐藥菌分布，采集感染者外周靜脈血10mL進(jìn)行病原學(xué)檢查，使用全自動細(xì)菌鑒定／藥敏系統(tǒng)PHOENIX100及配套試劑進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗，細(xì)菌培養(yǎng)包括厭氧和有氧；統(tǒng)計治療風(fēng)險事件，包括操作不規(guī)范、血流感染、意外事件、護(hù)理不當(dāng)?shù)?；治療滿意度由患者及參與陪護(hù)的家屬采用本院自制滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查，分為非常滿意、滿意及不滿意，評分≥90分為非常滿意，評分在60～90分為滿意，評分＜60分為不滿意，治療滿意度＝（非常滿意例數(shù)＋滿意例數(shù)）／總例數(shù)×100％。
1．4統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS19．0軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料以百分率或例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2．1血液凈化患者發(fā)生血流感染的相關(guān)因素分析
對照組180例血液凈化患者共有27例發(fā)生血流感染，感染率為15．00％；年齡＞60歲、血紅蛋白＜100g／L、插管次數(shù)＞3次、清蛋白＜40g／L、導(dǎo)管留置時間＞7d及合并糖尿病均是血液凈化患者發(fā)生血流感染的危險因素，且導(dǎo)管留置時間越長，感染率越高。
2．2血液凈化并發(fā)血流感染患者的多因素
Logistic回歸分析血液凈化患者年齡＞60歲、血紅蛋白＜100g／L、插管次數(shù)＞3次、導(dǎo)管留置時間＞7d、清蛋白＜40g／L、合并糖尿病是發(fā)生血流感染的獨(dú)立危險因素，
2．3血液凈化并發(fā)血流感染患者病原菌分布及構(gòu)成
對照組中27例發(fā)生血流感染，共分離出病原菌36株，其中表皮葡萄球菌11株（30．56％），大腸埃希菌9株（25．00％），金黃色葡萄球菌7株（19．44％），銅綠假單胞菌4株（11．11％），肺炎克雷伯菌3株（8．33％），鮑曼不動桿菌1株（2．78％），假絲酵母菌屬1株（2．78％）。觀察組中4例發(fā)生血流感染，共分離出病原菌6株，其中表皮葡萄球菌2株（33．33％），大腸埃希菌2株（33．33％），金黃色葡萄球菌1株（16．67％），假絲酵母菌屬1株（16．67％）。
2．4兩組患者的風(fēng)險事件發(fā)生率和滿意度比較
實(shí)施風(fēng)險管理后，觀察組患者僅4例發(fā)生血流感染，感染率2．22％，風(fēng)險事件總發(fā)生率僅5．56％，與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；觀察組護(hù)理滿意度高達(dá)98．33％，明顯高于對照組的82．78％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。
2．5感染患者處理結(jié)果
所有感染患者均給予解除感染源、抗菌藥物局部涂抹、消毒換藥處理，感染均得到控制，拔管后體溫恢復(fù)正常。
3討論
隨著血液凈化應(yīng)用的增多，患者并發(fā)血流感染的發(fā)生率也隨之升高［7］。本研究結(jié)果顯示，血液凈化患者的年齡＞60歲、血紅蛋白＜100g／L、插管次數(shù)＞3次、導(dǎo)管留置時間＞7d、清蛋白＜40g／L及合并糖尿病是發(fā)生血流感染的獨(dú)立危險因素，感染患者檢出病原菌排序前3種從高到低依次為表皮葡萄球菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌。相關(guān)研究顯示，老年患者更容易發(fā)生感染，這與老年患者隨年齡增長抵抗力下降、多器官功能減退有關(guān)［8－9］。血液凈化患者并發(fā)血流感染的原因分析如下：（1）多數(shù)患者尤其是老年患者合并有多種疾病，如合并糖尿病患者本身抵抗能力就低，較高的血糖水平也為細(xì)菌的滋生和繁殖提供了有利條件。（2）導(dǎo)管留置時間長會導(dǎo)致血管內(nèi)皮受到損傷，甚至引發(fā)靜脈炎。此外，穿刺部位的細(xì)菌會沿著導(dǎo)管遷移、繁殖和定植，而抗菌藥物和免疫細(xì)胞難以起到作用，透析時從導(dǎo)管源源不斷地釋放入血液中，這是引發(fā)血流感染的重要因素［10］。（3）血液凈化患者的清蛋白和血紅蛋白水平反映其營養(yǎng)狀況，其這兩項指標(biāo)偏低會導(dǎo)致患者的免疫力低下，容易發(fā)生血流感染。（4）無菌操作不嚴(yán)格或未按照相關(guān)規(guī)程進(jìn)行也是導(dǎo)致感染升高的原因之一［11］。此外，不同置管方式對感染的影響不大，考慮是股靜脈置管容易受到排泄物的影響，而產(chǎn)生污染。而頸部靜脈雖然遠(yuǎn)離排泄物，但會受到毛發(fā)、汗液分泌物的污染，因此也容易發(fā)生感染。臨床處理中應(yīng)對穿刺部位進(jìn)行妥善處理，保持清潔。對血液凈化患者中容易發(fā)生感染的高危因素進(jìn)行風(fēng)險管理，可有效降低感染發(fā)生［12］。本文將風(fēng)險管理總結(jié)如下：（1）加強(qiáng)對血液凈化中心的無菌化管理，每天使用消毒劑對地面和物體表面進(jìn)行消毒，紫外線空氣消毒，對進(jìn)入凈化室的醫(yī)務(wù)人員著裝嚴(yán)格按相關(guān)要求控制，如戴口罩、穿隔離衣等。（2）提高穿刺成功率，置管后加強(qiáng)管理，縮短置管時間。（3）加強(qiáng)對血液凈化患者的健康知識宣教，向患者及家屬講解置管后及透析中的注意事項，指導(dǎo)患者保持導(dǎo)管部位的衛(wèi)生、干燥，治療中監(jiān)測患者體溫，掌握好拔管指征［13－14］。（4）指導(dǎo)患者飲食攝入高蛋白食物，根據(jù)尿量對水分?jǐn)z入限制，補(bǔ)充維生素等維持患者機(jī)體的營養(yǎng)狀況，以提高患者免疫力［15－17］。本研究顯示，對照組180例血液凈化患者共有27例發(fā)生血流感染，感染率為15．00％；對相關(guān)危險因素實(shí)施風(fēng)險管控后，觀察組患者4例發(fā)生血流感染，感染率2．22％，且風(fēng)險事件的發(fā)生率也明顯降低，治療滿意度得到明顯提升，上述差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。綜上所述，血液凈化患者并發(fā)血流感染的危險因素較多，臨床上應(yīng)采取防重于治的原則，對血流感染風(fēng)險進(jìn)行評估并及時干預(yù)，風(fēng)險管理可明顯降低患者不良事件發(fā)生率，提高患者護(hù)理滿意度。
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作者:肖奕 馬慧 李平 單位:大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液凈化中心
