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摘要：公立醫(yī)院是我國國民基本醫(yī)療保障體系的重要組成部分，是醫(yī)療服務(wù)體系的主體，隨著醫(yī)療體制改革的落地，醫(yī)院必須對內(nèi)部管理進(jìn)行優(yōu)化以為社會提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。財(cái)務(wù)管理作為醫(yī)院內(nèi)部管理體系中十分重要的一部分，其關(guān)系著公立醫(yī)院的發(fā)展質(zhì)量，并能有效平衡醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益與社會效益。本文首先論述公立醫(yī)院實(shí)施規(guī)范管理的重要意義，接著分析當(dāng)前我國公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的現(xiàn)存問題，并以此為突破口提出優(yōu)化路徑，以期有助于相關(guān)醫(yī)院進(jìn)一步提高管理效率，促進(jìn)醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。
關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；財(cái)務(wù)管理；規(guī)范化；必要性；有效路徑
引言
為了配合新醫(yī)改政策的有效落地，國家相繼出臺政策為公立醫(yī)院運(yùn)營管理提供指導(dǎo)方向，引導(dǎo)醫(yī)院實(shí)施規(guī)范化管理。同時，為進(jìn)一步深化醫(yī)保支付改革，我國醫(yī)療保障部門引入了DRG醫(yī)保分組支付體系，醫(yī)院在診療前必須認(rèn)真研判病案并制定出合理診療方案保障治療質(zhì)量的同時實(shí)現(xiàn)盈余。國家通過多種手段的聯(lián)合應(yīng)用倒逼公立醫(yī)院實(shí)施規(guī)范化管理。嚴(yán)峻而復(fù)雜的市場醫(yī)療環(huán)境迫使公立醫(yī)院不斷優(yōu)化內(nèi)部管理，積極推進(jìn)財(cái)務(wù)管理規(guī)范化進(jìn)程，以適應(yīng)新形勢下公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)型發(fā)展。
一、公立醫(yī)院實(shí)施規(guī)范化財(cái)務(wù)管理的必要性
（一）適應(yīng)醫(yī)療改革的必然要求
新醫(yī)改實(shí)施以來，我國醫(yī)療體系發(fā)生了重大變化，其有效提高了公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，從根本上解決人民群眾就醫(yī)困難的問題。但側(cè)面來看，新醫(yī)改使我國公立醫(yī)院面臨著諸多挑戰(zhàn)，對其提出了更高要求。新醫(yī)改要求公立醫(yī)院實(shí)施全面改革，改變原有以藥養(yǎng)醫(yī)的獲益模式，有效遏制了過度診療、不合理用藥的現(xiàn)象的發(fā)生。公立醫(yī)院收益的結(jié)構(gòu)的變化需要財(cái)務(wù)規(guī)范化管理予以彌補(bǔ)。另外，我國原有醫(yī)療體系中財(cái)務(wù)管理較為粗放，無法適應(yīng)新醫(yī)改制度要求，因此必須加強(qiáng)財(cái)務(wù)規(guī)范化管理以應(yīng)對更加嚴(yán)苛的政策環(huán)境。
（二）有助于平衡經(jīng)濟(jì)效益與社會效益
公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療體系的重要組成部分，其肩負(fù)著國民基礎(chǔ)醫(yī)療的重要使命。同時，也用于應(yīng)對社會突發(fā)醫(yī)療救助，如新冠肺炎疫情、自然災(zāi)害、重大事故中的醫(yī)療服務(wù)，因此具有較強(qiáng)的社會服務(wù)性質(zhì)及公益性。隨著醫(yī)療體制改革逐步推進(jìn)，要求醫(yī)院在保障社會效益的同時，還要兼顧經(jīng)濟(jì)效益，近些年財(cái)政持續(xù)收緊迫使醫(yī)院從財(cái)務(wù)管理及內(nèi)部控制中獲得效益，以促進(jìn)公立醫(yī)院的健康穩(wěn)定發(fā)展。
（三）提升自身競爭力的有效途徑
近些年，國家政府對公立醫(yī)院逐漸取消全額補(bǔ)貼，轉(zhuǎn)而實(shí)施醫(yī)療收費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制，繼續(xù)對醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、大型設(shè)備購置、醫(yī)療研發(fā)項(xiàng)目等實(shí)施財(cái)政支持，政策轉(zhuǎn)變要求公立醫(yī)院在具體運(yùn)營中要依靠醫(yī)院規(guī)范自身財(cái)務(wù)管理等內(nèi)控手段實(shí)現(xiàn)效益盈利。此外，近幾年民營大型綜合醫(yī)院及?？漆t(yī)院進(jìn)入市場以來，使得我國醫(yī)療服務(wù)整體結(jié)構(gòu)更加豐富多元，但也為公立醫(yī)院帶來了不小的壓力。因此，公立醫(yī)院必須通過財(cái)務(wù)規(guī)范管理化實(shí)現(xiàn)自身競爭力的提升。
二、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理現(xiàn)存問題分析
（一）未實(shí)現(xiàn)有效的預(yù)算管理
隨著國家逐步推進(jìn)公立醫(yī)院改革以及受醫(yī)院自身發(fā)展需求的影響，近些年我國大型三甲醫(yī)院及以上公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理規(guī)范性方面取得了不錯的收效，其中預(yù)算管理作為達(dá)成財(cái)務(wù)管理規(guī)范化的重要手段，其發(fā)揮著關(guān)鍵作用。但三級以下公立醫(yī)院的預(yù)算管理仍存在較大提升空間。首先，醫(yī)院管理層僅將預(yù)算作為上級部門指派的任務(wù)，而沒有從戰(zhàn)略層面對其實(shí)施管理，致使醫(yī)院預(yù)算的可實(shí)施性及執(zhí)行力度不足，嚴(yán)重影響預(yù)算效能的發(fā)揮，無法從業(yè)務(wù)角度優(yōu)化財(cái)務(wù)管理。另外，預(yù)算管理是一項(xiàng)全員參與的工作，醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員、財(cái)務(wù)人員的宣傳不到位，阻礙了預(yù)算管理的落地實(shí)施。其次，預(yù)算管理需要在事前對下一階段醫(yī)院運(yùn)營情況做出精準(zhǔn)預(yù)測，預(yù)測的依據(jù)則是業(yè)務(wù)部門提供的數(shù)據(jù)，醫(yī)院未形成良好的信息溝通渠道，致使信息獲取不全面，不及時，不準(zhǔn)確。再次，缺乏規(guī)范化預(yù)算管理。醫(yī)院對財(cái)政資金缺乏統(tǒng)籌管理，資金配置不合理；預(yù)算的級次不清晰，各層級預(yù)算管理未能有機(jī)銜接；預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督機(jī)制不完善，未能形成有效反饋，上期結(jié)余資金的利用不規(guī)范。
（二）財(cái)務(wù)管理與醫(yī)院管理及醫(yī)療服務(wù)存在割裂
財(cái)務(wù)管理的規(guī)范性不足與部分公立醫(yī)院固化的管理模式及醫(yī)院各業(yè)務(wù)管理之間相互獨(dú)立，缺乏互通有著密切關(guān)系。首先，財(cái)務(wù)規(guī)范化管理應(yīng)是覆蓋醫(yī)院全業(yè)務(wù)的系統(tǒng)工程，但部分公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門僅立足于會計(jì)核算的準(zhǔn)確性實(shí)施管理，而未基于醫(yī)院整體管理視角出發(fā)，管理理念的片面影響財(cái)務(wù)管理工作效能的發(fā)揮。其次，傳統(tǒng)公立醫(yī)院中往往存在醫(yī)院總務(wù)、財(cái)務(wù)、醫(yī)療及醫(yī)保支付管理等多系統(tǒng)并存的局面，各系統(tǒng)相互獨(dú)立，各系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)方式、核算方式不同，致使業(yè)務(wù)部門向財(cái)務(wù)部門提供的數(shù)據(jù)信息實(shí)效性不強(qiáng)，同時財(cái)務(wù)部門出具的報(bào)表存在滯后性，其無法為業(yè)務(wù)部門提供具指導(dǎo)性的數(shù)據(jù)分析。此外，大部分二甲及以下公立醫(yī)院受管理理念、醫(yī)院規(guī)模及資金限制，未建立財(cái)務(wù)一體化管理平臺，即業(yè)財(cái)一體化平臺。最后，部分公立醫(yī)院各業(yè)務(wù)部門戰(zhàn)略目標(biāo)不一致，致使業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)流程存在較大差異。
（三）未實(shí)施有效的財(cái)務(wù)監(jiān)督機(jī)制
當(dāng)前，隨著支付體系的多元化以及醫(yī)院業(yè)務(wù)規(guī)模的不斷擴(kuò)大，特別是醫(yī)保支付改革及新會計(jì)制度實(shí)施以來，推陳出新的業(yè)務(wù)類型為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理帶來了前所未有的壓力，但很多公立醫(yī)院對財(cái)務(wù)的監(jiān)督管理方法和手段仍停留于傳統(tǒng)支付模式下，使得公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理面臨諸多風(fēng)險因素。醫(yī)院對財(cái)務(wù)監(jiān)督力度不足，其主要原因有以下三個方面：其一，內(nèi)部審計(jì)職責(zé)不清。審計(jì)工作仍以檢驗(yàn)會計(jì)核算、憑證的真實(shí)準(zhǔn)確性為主要目的，而不突出審查財(cái)務(wù)在醫(yī)院發(fā)展中的職能發(fā)揮。其二，審計(jì)缺乏前瞻性和目的性，未基于財(cái)務(wù)風(fēng)險點(diǎn)實(shí)施審計(jì)監(jiān)督。監(jiān)督時間點(diǎn)主要在事中及事后，檢查出問題后匆忙應(yīng)對。其三，缺乏獨(dú)立完備的審計(jì)機(jī)構(gòu)，未能聯(lián)合多種審計(jì)手段實(shí)施監(jiān)督，影響監(jiān)督效果，阻礙財(cái)務(wù)規(guī)范化管理實(shí)施進(jìn)程。
三、實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理規(guī)范化的有效路徑
（一）完善財(cái)務(wù)管理制度，規(guī)范財(cái)務(wù)管理流程
完善公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度可以有效規(guī)范財(cái)務(wù)管理流程，確保財(cái)務(wù)管理的規(guī)范化。公立醫(yī)院應(yīng)將本院財(cái)務(wù)管理制度與新醫(yī)改政策進(jìn)行融合分析，找出二者矛盾點(diǎn)并根據(jù)自身實(shí)際進(jìn)行優(yōu)化完善，為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理營造良好環(huán)境。醫(yī)院可從財(cái)務(wù)管理結(jié)構(gòu)，會計(jì)核算要求、資產(chǎn)及收支管理等層面具體分析。第一，財(cái)務(wù)管理結(jié)構(gòu)。財(cái)務(wù)管理的具體實(shí)施部門是財(cái)務(wù)部門，其應(yīng)由醫(yī)院院長及總會計(jì)師負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院必須明確財(cái)務(wù)部門的職責(zé)權(quán)限。應(yīng)將涉及物資采購、工程預(yù)算結(jié)算、工程決算等全部歸集到財(cái)務(wù)部門統(tǒng)籌管理并負(fù)責(zé)相關(guān)審批手續(xù)。確保審批流程的規(guī)范性，提高審批效率。第二，會計(jì)核算。首先，醫(yī)院應(yīng)對全院資產(chǎn)進(jìn)行全面清查，確保賬實(shí)相符，對固定資產(chǎn)設(shè)備的折舊重新識別登記，要注明購入日期，使用年限，設(shè)備原值及責(zé)任部門，還要備注領(lǐng)用借用信息；其次，對本院原有會計(jì)科目進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)與新制度不符的情況及時更正，保障會計(jì)科目設(shè)置的合理性；同時，要對本院各分部、分院的會計(jì)核算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一；再次，應(yīng)對已經(jīng)列入財(cái)政預(yù)算的資金要分別記錄財(cái)務(wù)會計(jì)與預(yù)算會計(jì)賬目中，形成雙分錄模式，并嚴(yán)格執(zhí)行權(quán)責(zé)發(fā)生制。第三，財(cái)務(wù)報(bào)表分析。做好財(cái)務(wù)報(bào)表分析應(yīng)保證財(cái)務(wù)報(bào)表的真實(shí)、準(zhǔn)確、全面。其應(yīng)涵蓋除財(cái)務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)外的營運(yùn)及內(nèi)部管理等相關(guān)信息。可通過財(cái)務(wù)報(bào)表清晰反映出醫(yī)院整體財(cái)務(wù)管理效果。醫(yī)院必須利用相關(guān)數(shù)據(jù)，分析該階段財(cái)務(wù)管理不足之處，并配合數(shù)據(jù)確立下一周期的財(cái)務(wù)管理目標(biāo)，以有效促進(jìn)財(cái)務(wù)管理規(guī)范化。
（二）實(shí)施全面預(yù)算管理
預(yù)算可有效促進(jìn)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)規(guī)范化管理，因此醫(yī)院應(yīng)著力思考如何做好全面預(yù)算。隨著預(yù)算在我國多領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，可以發(fā)現(xiàn)保障預(yù)算管理實(shí)效性的重要因素應(yīng)是突出預(yù)算的全面性。第一，公立醫(yī)院必須站在戰(zhàn)略層面的高度實(shí)施預(yù)算管理。深挖醫(yī)院發(fā)展中存在的問題，以問題為導(dǎo)向，結(jié)合內(nèi)外部環(huán)境，建立適宜的遠(yuǎn)近期戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，并以此作為指導(dǎo)，實(shí)施全面預(yù)算管理，激發(fā)醫(yī)院實(shí)施預(yù)算管理的內(nèi)在動力。第二，醫(yī)院應(yīng)建立信息溝通機(jī)制。使預(yù)算做到統(tǒng)籌管理、分級負(fù)責(zé)。建立起各次級預(yù)算銜接，使醫(yī)院對總院預(yù)算、分部預(yù)算、科室預(yù)算、項(xiàng)目預(yù)算等層級實(shí)施有效把控，各層級相互之間保持緊密聯(lián)系，對各自負(fù)責(zé)預(yù)算執(zhí)行情況，做到責(zé)任落實(shí)到人。第三，建立健全的預(yù)算管理制度，確保預(yù)算流程的規(guī)范性。首先，應(yīng)對預(yù)算實(shí)施統(tǒng)籌管理。針對二級及以下公立醫(yī)院，政府往往根據(jù)實(shí)際情況有針對性的實(shí)施財(cái)政撥付。因此，醫(yī)院應(yīng)對政府財(cái)政支持的款項(xiàng)及非財(cái)政資金款項(xiàng)統(tǒng)籌實(shí)施收支預(yù)算。應(yīng)盤活閑置資金實(shí)施科學(xué)配給。其次，強(qiáng)化預(yù)算支付管理。預(yù)算支付的規(guī)范管理除了體現(xiàn)在預(yù)算編制執(zhí)行中，還應(yīng)加強(qiáng)對年度預(yù)算結(jié)余的管理。預(yù)算制度中應(yīng)明確年度預(yù)算結(jié)余應(yīng)直接結(jié)轉(zhuǎn)至下周期總資金池中，與當(dāng)年財(cái)政撥款及營收實(shí)施統(tǒng)籌分配管理。
（三）建立醫(yī)療、醫(yī)保、財(cái)務(wù)一體化管理體系
財(cái)務(wù)管理的規(guī)范化單純依靠財(cái)務(wù)自身是無法實(shí)現(xiàn)的，要通過建立醫(yī)院管理、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保支付及財(cái)務(wù)一體化管理體系，打破部門信息壁壘，形成數(shù)據(jù)互聯(lián)，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、管理的閉環(huán)運(yùn)作。首先，搭建財(cái)務(wù)一體化系統(tǒng)平臺。其是財(cái)務(wù)規(guī)范化管理的重要數(shù)據(jù)支撐，平臺可將預(yù)算編制、執(zhí)行、監(jiān)督、分析，資金支付、會計(jì)核算以及原業(yè)務(wù)系統(tǒng)全部納入體系平臺中，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院全業(yè)務(wù)、全過程的動態(tài)監(jiān)管。特別是針對醫(yī)保支付改革，應(yīng)加大力度盡快建立醫(yī)院與醫(yī)保系統(tǒng)的平臺對接，確保醫(yī)院內(nèi)部實(shí)現(xiàn)整個醫(yī)院的財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)的同步系統(tǒng)規(guī)范管理。其次，轉(zhuǎn)變財(cái)務(wù)工作模式。傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)是通過對數(shù)據(jù)的整合分析，編制報(bào)表提交到醫(yī)院管理層及主管部門，以反映出該財(cái)務(wù)周期內(nèi)醫(yī)院的整體運(yùn)營情況。但該種工作模式較為被動，無法有力推動醫(yī)院的發(fā)展以適應(yīng)復(fù)雜的新形勢。財(cái)務(wù)部門應(yīng)主動走出醫(yī)院，收集市場行業(yè)信息，并將本醫(yī)院與平行單位實(shí)施數(shù)據(jù)比對，找出問題矛盾點(diǎn)，形成報(bào)告為相關(guān)業(yè)務(wù)部門指出優(yōu)化方向。同時，財(cái)務(wù)部門應(yīng)采用滲入式管理模式，了解部門困境及其所需，并以此為突破口實(shí)施財(cái)務(wù)工作，實(shí)現(xiàn)其管理型財(cái)務(wù)、服務(wù)型會計(jì)的職能轉(zhuǎn)變。再次，建立標(biāo)準(zhǔn)化業(yè)財(cái)流程。醫(yī)院應(yīng)以大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)+等技術(shù)手段為依托，建立一套標(biāo)準(zhǔn)的業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)操作管理流程。一方面，應(yīng)統(tǒng)一財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)各部門戰(zhàn)略目標(biāo)，然后對總體目標(biāo)按層級分解，以更好地促進(jìn)目標(biāo)達(dá)成。再一方面，建立業(yè)財(cái)信息數(shù)據(jù)庫，保障各部門人員在編制報(bào)表、報(bào)告時所采集數(shù)據(jù)信息的一致性。
（四）強(qiáng)化財(cái)務(wù)監(jiān)督，夯實(shí)審計(jì)責(zé)任
目前，大多數(shù)三甲及以上醫(yī)院已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保系統(tǒng)平臺的對接，使醫(yī)院內(nèi)部支付、醫(yī)保中心直接結(jié)算與醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理同步完成，有效提高了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的工作效率。一些三級以下醫(yī)院也在逐步完善醫(yī)院內(nèi)部支付管理，因此，醫(yī)院必須強(qiáng)化財(cái)務(wù)監(jiān)督以應(yīng)對復(fù)雜的財(cái)務(wù)管理環(huán)境。筆者認(rèn)為，公立醫(yī)院應(yīng)從以下三個方面著手：第一，構(gòu)建獨(dú)立的內(nèi)審機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化審計(jì)責(zé)任制。醫(yī)院應(yīng)聘請專業(yè)審計(jì)人員并加大力度對本院原有審計(jì)人員的培訓(xùn)，建設(shè)專業(yè)過硬的內(nèi)審隊(duì)伍，保障審計(jì)的獨(dú)立性，給予審計(jì)部門營造良好的審計(jì)環(huán)境。對于當(dāng)前一些醫(yī)院內(nèi)審部門職責(zé)模糊的問題，應(yīng)制定完善的審計(jì)制度，在制度中明確審計(jì)責(zé)任制，制度完善的審計(jì)績效考核制度。第二，將審計(jì)時間點(diǎn)提前。審計(jì)部門應(yīng)摒棄原有的僅對已過去的財(cái)務(wù)周期實(shí)施審計(jì)，應(yīng)盡可能實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)全生態(tài)周期的監(jiān)督，確保審計(jì)工作實(shí)現(xiàn)事前對所發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險點(diǎn)實(shí)施預(yù)警，事中對風(fēng)險實(shí)施追蹤并提出應(yīng)對方案，確保審計(jì)工作應(yīng)具有一定的前瞻性。第三，內(nèi)外部監(jiān)督形成聯(lián)動。醫(yī)院應(yīng)正視監(jiān)督為財(cái)務(wù)規(guī)范管理起到的積極作用，及時將醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營及不涉及機(jī)密的財(cái)務(wù)信息進(jìn)行公示，接受社會監(jiān)督。同時，及時與主管部門及財(cái)政部門進(jìn)行溝通，匯報(bào)財(cái)務(wù)及運(yùn)營情況，上級部門應(yīng)給予意見以便于醫(yī)院進(jìn)一步優(yōu)化管理。另外，還應(yīng)引入第三方審計(jì)機(jī)構(gòu)對內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督工作適時補(bǔ)充，通過多元化審計(jì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)規(guī)范化管理。
四、結(jié)語
公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的規(guī)范化能夠有效提高醫(yī)院的診療質(zhì)量、提升患者就醫(yī)體驗(yàn)，是醫(yī)院為社會提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)及實(shí)現(xiàn)自身發(fā)展的重要手段。醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真研究政府相關(guān)政策要求，特別是政府會計(jì)制度中所列明的新標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)會計(jì)核算、財(cái)務(wù)報(bào)表的制度要求，確保財(cái)務(wù)管理的規(guī)范性。此外，在不斷提升財(cái)務(wù)人員及醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識技能的同時，還應(yīng)加強(qiáng)人員業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)的融合培訓(xùn)，建立信息交互平臺，以財(cái)務(wù)規(guī)范化管理帶動醫(yī)院整體管理效能的提升，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的健康持續(xù)發(fā)展。
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作者:于健 單位:棗莊市皮膚病性病防治院