公立醫(yī)院全面預(yù)算管理思路淺析

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[摘要]從落實公立醫(yī)院項目管理預(yù)算出發(fā)，分別從基本收支項目和專項項目兩個方面分析了公立醫(yī)院的預(yù)算項目劃分思路。醫(yī)院內(nèi)部管理角度，從項目梳理與人員經(jīng)費安排、項目責(zé)任劃分與預(yù)算分析、項目競爭談判機制三個方面提出了預(yù)算項目庫儲備管理的思路；醫(yī)院外部管理角度，從醫(yī)院間接經(jīng)費安排、財政預(yù)算制度管理和醫(yī)院單體預(yù)算三個方面提出了支持公立醫(yī)院預(yù)算管理的建議。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院預(yù)算；財政預(yù)算；項目預(yù)算管理

1財政項目預(yù)算管理政策背景

2021年，《國務(wù)院關(guān)于進一步深化預(yù)算管理制度改革的意見》（國發(fā)〔2021〕5號）在加強部門和單位預(yù)算管理中提出“將項目作為部門和單位預(yù)算管理的基本單元，預(yù)算支出全部以項目形式納入預(yù)算項目庫，實施項目全生命周期管理”。據(jù)此，公立醫(yī)院全部預(yù)算也應(yīng)以項目的形式進行預(yù)算編制和上報。就政策層面來看，項目預(yù)算管理模式主要基于項目全生命周期管理和績效目標設(shè)定兩個著力點。首先，以往財政項目預(yù)算的時限性很強，與項目本身的周期高度不匹配，加之資金撥付時間差等問題，項目資金執(zhí)行進度管理是難點之一[1，2]，項目全生命周期管理可以有效解決國庫年度收支預(yù)算與跨年度項目預(yù)算的銜接問題。其次，項目預(yù)算管理的重點集中在效果和目標設(shè)定上[3]，以此為依托的績效目標考核，可以較為簡單地厘清財政資金特別是專項資金的用途和效果，從而提高考核的針對性，也能更好地被考核對象所理解。對公立醫(yī)院來說，項目預(yù)算管理模式需解決三個問題。首先是預(yù)算項目如何劃分，既涉及“三保”項目的劃分問題，也涉及其他項目的立項問題，總的來說需要與醫(yī)院戰(zhàn)略相匹配。其次是如何決定項目的優(yōu)先排序問題，不同于企業(yè)的利益最大化價值判斷標準，對公益為本的公立醫(yī)院來說，項目排序需探索適合自身的指標體系。最后是如何設(shè)定合理的績效目標，這取決于戰(zhàn)略規(guī)劃的可執(zhí)行性、主管部門的政策導(dǎo)向以及醫(yī)院對戰(zhàn)略規(guī)劃的理解深度和廣度。

2公立醫(yī)院財政項目預(yù)算劃分思路探討

公立醫(yī)院預(yù)算項目主要涉及醫(yī)療業(yè)務(wù)基本收支的項目劃分和科教、基建及專項項目的設(shè)立，前者依賴醫(yī)院業(yè)務(wù)特點和管理重點的“拆分”；后者依賴醫(yī)院的長期投入、任務(wù)及戰(zhàn)略規(guī)劃進行“設(shè)立”。

2.1醫(yī)療業(yè)務(wù)基本收支劃分為物流類項目與服務(wù)類項目

醫(yī)院業(yè)務(wù)具有一定復(fù)雜性，兼具服務(wù)類業(yè)務(wù)、物流類業(yè)務(wù)的雙重屬性，同時又有勞動密集型（醫(yī)療診斷、治療、操作等行為）和資本密集型（放射、影像、檢驗）的業(yè)務(wù)特點。從業(yè)務(wù)類型來看，可以根據(jù)醫(yī)療業(yè)務(wù)區(qū)分為物流類項目和服務(wù)類項目。物流類項目主要為醫(yī)院的藥品和可單獨收費衛(wèi)生耗材，二者均取消了加成，按照預(yù)算規(guī)則應(yīng)維持基本收支平衡，因此只需考慮業(yè)務(wù)預(yù)算的損耗管理和品種管理即可。服務(wù)類項目比較復(fù)雜，至少應(yīng)劃分為四類。一是檢驗項目，包含檢驗設(shè)備投入及運維、檢驗材料，對應(yīng)檢驗收入；二是放射項目，包含放射設(shè)備投入及運維、放射材料，對應(yīng)檢查收入；三是醫(yī)療服務(wù)性項目，包含治療診斷類醫(yī)療設(shè)備投入及運維，除檢驗、放射材料及可單獨收費衛(wèi)生材料外的其他治療診斷類衛(wèi)生材料（其中包含血液、氧氣），對應(yīng)醫(yī)療服務(wù)性收入（治療、手術(shù)、護理、診查等）；四是特需項目，設(shè)立了特需醫(yī)療服務(wù)部門的醫(yī)院需單獨設(shè)立特需項目，對應(yīng)特需醫(yī)療服務(wù)收入。

2.2保運轉(zhuǎn)預(yù)算項目主要依據(jù)成本動因劃分

劃分醫(yī)療業(yè)務(wù)基本收支后，需根據(jù)項目劃分組織預(yù)算，這里要解決兩個問題：一是收入和成本的匹配問題，二是資本性投入的權(quán)責(zé)發(fā)生制問題。物流類項目本身就已收支配比，但服務(wù)類項目存在收入大于支出的問題，與財政預(yù)算以支定收的原則不匹配?？紤]到財政預(yù)算主要側(cè)重資金來源的問題，且上述項目資金來源全部為醫(yī)療業(yè)務(wù)收入，因此應(yīng)按照全部醫(yī)療業(yè)務(wù)收入進行預(yù)算，差額最后通過項目方式進行調(diào)整。對項目涉及的資本性支出問題，與收入配比處理原則一致，預(yù)算時按照成本費用統(tǒng)計，并按年度進行積累，對準備新增的資本性支出與成本費用的差額，正項差額代表資金結(jié)存中用于重置資本的積累；負向差額則可能表示資本性支出的加速折舊或者全新投入，除此之外還需在后續(xù)的項目支出中進行再次考慮。

2.3人員經(jīng)費預(yù)算采取以收入為基礎(chǔ)的調(diào)整式規(guī)劃方式

公立醫(yī)院人員經(jīng)費占總成本的三分之一以上[4]。政策規(guī)定，人員經(jīng)費不能與收入直接掛鉤，因此在項目收支配比預(yù)算中直接匹配人員經(jīng)費有不妥之處；預(yù)算的目的是進行資源規(guī)劃，脫離收入而孤立地進行人員經(jīng)費預(yù)算也不合適，因此合理的預(yù)算方式是以收入為基礎(chǔ)進行調(diào)整式規(guī)劃。公立醫(yī)院的人員經(jīng)費預(yù)算需要一個“總盤子”，勢必與醫(yī)院總體收支有關(guān)系；“兩個允許”政策強調(diào)醫(yī)院法人治理機制下成本管控的重要性，因此人員經(jīng)費總額預(yù)算以醫(yī)院總收入為基礎(chǔ)，而不是總成本。目前人員經(jīng)費占比考核大多以總成本為基礎(chǔ)，可能是考慮公立醫(yī)院普遍存在收不抵支的問題。但長遠來看，脫離收入的人員經(jīng)費占比增長既不利于醫(yī)務(wù)人員收入的增長，也無益于醫(yī)院總成本的控制。確定了“總盤子”后，應(yīng)該以業(yè)務(wù)量為基礎(chǔ)，綜合考慮醫(yī)務(wù)人員工作價值（技術(shù)難度、工作量、新技術(shù)支持等）及人均差距等問題，按照醫(yī)院實際人員配備情況，將基本支出中的人員經(jīng)費預(yù)算在學(xué)科板塊之間進行初步劃分。需要強調(diào)的是，我國現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)收費項目劃分標準可能導(dǎo)致業(yè)務(wù)量本身存在一定的“不公平”，醫(yī)院在劃分人員經(jīng)費預(yù)算時必須著重關(guān)注難度、風(fēng)險，否則內(nèi)在的不公平會極大地降低預(yù)算的公信力。

2.4專項項目預(yù)算主要考慮任務(wù)動因

專項項目能夠清晰體現(xiàn)醫(yī)院除日常業(yè)務(wù)開展外的其他重點工作，包括政府指令性任務(wù)、戰(zhàn)略性資本支出、專項性任務(wù)等事項。專項項目因帶有明確的任務(wù)性，可直接根據(jù)任務(wù)下達的先后順序和重要程度安排預(yù)算。但在醫(yī)院實際預(yù)算工作中有幾個操作難點：一是財政性專項安排滯后于醫(yī)院項目庫安排，特別是專用程度很高的項目，可能很難與醫(yī)院現(xiàn)有項目相匹配，因此需要醫(yī)院有迅速安排項目的能力，并配套相應(yīng)的資金預(yù)算；二是長期項目（超過三年）需要有戰(zhàn)略性年度規(guī)劃和匹配的資金安排進度，對資金預(yù)算要求很高；三是任務(wù)的績效考核目標設(shè)定和跟蹤會極大影響項目的后續(xù)開展情況，因此要求業(yè)務(wù)部門對預(yù)算事項的高度理解與參與。

3公立醫(yī)院預(yù)算項目庫儲備管理思路探討

3.1醫(yī)院中長期規(guī)劃是項目梳理的出發(fā)點

醫(yī)院所有的項目預(yù)算均基于中長期規(guī)劃。首先，物流類項目收支存在明顯的對應(yīng)關(guān)系，因此預(yù)算管理的重點是物流類項目的占比問題，包括物流類項目內(nèi)部的結(jié)構(gòu)問題。目前公立醫(yī)院的財務(wù)核算顆粒度還不允許按照具體病種或業(yè)務(wù)量進行收支預(yù)算，但長期來看，收支結(jié)構(gòu)體現(xiàn)了醫(yī)院調(diào)控手段的效果，如醫(yī)療服務(wù)性收入占比、藥占比等。其次，服務(wù)類項目在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上面臨成本控制的問題。成本控制既能體現(xiàn)管理價值，也不存在逐利的動因，因為任何一個單獨的服務(wù)類項目無法脫離其他項目存在，且不會影響業(yè)務(wù)量的統(tǒng)計。在醫(yī)院中長期規(guī)劃中，人員經(jīng)費預(yù)算是結(jié)構(gòu)調(diào)整的抓手。一方面，收入結(jié)構(gòu)調(diào)整與項目成本控制的最終目的均是為醫(yī)院戰(zhàn)略性支出特別是人員經(jīng)費支出提供空間；另一方面，醫(yī)院需要平衡衛(wèi)生專技人員與其他專技、管理人員的經(jīng)費支出。顯然，很多公立醫(yī)院其他專技、管理人員績效按照衛(wèi)生專技人員平均績效的一定比例計算正是“重臨床、輕管理”的體現(xiàn)。

3.2清晰明了的責(zé)任劃分是完成項目的基礎(chǔ)

現(xiàn)階段公立醫(yī)院預(yù)算的準確性存在一些固有限制，政策性方面包括周期性調(diào)價、新增醫(yī)療服務(wù)項目、帶量采購、DRG付費、人員經(jīng)費總控、特殊指令性任務(wù)等；業(yè)務(wù)性方面包括人才引進、爭取重大項目、新技術(shù)開展等。這些因素影響公立醫(yī)院預(yù)算的準確性，但是對醫(yī)院的業(yè)務(wù)開展又十分重要，此時預(yù)算管理的重點是差異原因分析和落實改進建議，因為醫(yī)院希望預(yù)算首先能創(chuàng)造價值，其次才是責(zé)任追究。顯而易見，僅是財務(wù)部門難以勝任，需要業(yè)務(wù)部門的深度參與和其他相關(guān)職能部門的積極配合，這依賴于清晰明了的責(zé)任劃分，共同保障預(yù)算財政項目預(yù)算角度下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理思路探討\閆晉潔項目的順利完成。3.3項目競爭性談判機制是促進業(yè)務(wù)參與預(yù)算的重要手段業(yè)務(wù)部門的參與不夠會導(dǎo)致醫(yī)院的預(yù)算管理、運營管理、績效管理之間相互脫節(jié)[5]，引入項目的競爭性談判機制是促進業(yè)務(wù)部門參與的一個有效手段[6]。由于整體資源限制，醫(yī)院需要將相應(yīng)的項目納入整體預(yù)算中，因此項目庫的儲備和排序十分重要。競爭性談判機制可以有效發(fā)掘有價值的項目，并通過醫(yī)院內(nèi)部專家討論，根據(jù)重要程度和可操作性排序后納入預(yù)算管理。在醫(yī)院爭取到其他專項資金時，也可再次借用競爭性談判機制有效解決項目適配性問題，且責(zé)任清晰，方案明確。

4支持公立醫(yī)院項目預(yù)算管理的建議

完善項目預(yù)算管理除公立醫(yī)院本身外，醫(yī)療業(yè)務(wù)的特殊性也需要行業(yè)政策和制度的支持。

4.1在財政補助上給予醫(yī)院一定的談判空間，或安排部分間接經(jīng)費

現(xiàn)階段公立醫(yī)院的財政補助多為項目補助，基本支出占比很小。但是正如目前科研經(jīng)費給予間接經(jīng)費更大空間一樣，公立醫(yī)院在教學(xué)、科研甚至是新技術(shù)開展方面都存在很多與間接經(jīng)費使用類似的情況，如基礎(chǔ)研究設(shè)備購置、科教輔助人員支出等。財政項目支出的用途限定以及不能支付人員經(jīng)費等限制，導(dǎo)致很難支持醫(yī)院的基本支出，僅能支持與項目高度相關(guān)的費用。事實上，很多公立醫(yī)院同時面臨財政項目結(jié)余和醫(yī)療盈余為負的情況。因此，給予公立醫(yī)院財政基本補助一定的談判空間或在項目經(jīng)費中安排一定額度的間接經(jīng)費，可以更好地促進公立醫(yī)院醫(yī)教研的均衡發(fā)展。

4.2預(yù)算績效評價除結(jié)果導(dǎo)向外，更應(yīng)關(guān)注預(yù)算管理制度建設(shè)

現(xiàn)階段公立醫(yī)院的預(yù)算準確性受到了一些固有限制，加之醫(yī)療業(yè)務(wù)的復(fù)雜性，單純強調(diào)績效目標評價并不合適。醫(yī)療業(yè)務(wù)分析需要強大的信息系統(tǒng)支持，并配備基于業(yè)財融合的分析人員，且分析結(jié)果的出具和后續(xù)推進存在一個較長的過程。因此，立足于醫(yī)院長遠發(fā)展，預(yù)算管理的體系建設(shè)可能更加重要，包括相應(yīng)的制度建設(shè)、人員配備、運行情況、結(jié)果運用等，這些都需在績效目標評價過程中著重關(guān)注。

4.3關(guān)注公立醫(yī)院基于權(quán)責(zé)發(fā)生制的報表預(yù)算

《政府會計制度》為公立醫(yī)院財務(wù)核算和預(yù)算管理建立了銜接關(guān)系，但是對財政撥款占比較小的公立醫(yī)院來說，落實公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)需要依賴高質(zhì)量的權(quán)責(zé)發(fā)生制預(yù)算[2]。對公立醫(yī)院來說，財政預(yù)算的資金預(yù)算核心可能需要其建立一套財政預(yù)算與單體預(yù)算之間的邏輯對應(yīng)清單，同時需要在可讀性更強的單體預(yù)算（基于權(quán)責(zé)發(fā)生制）上落實上述業(yè)務(wù)對應(yīng)分析。對行業(yè)管理部門來說，更加關(guān)注醫(yī)院權(quán)責(zé)發(fā)生制預(yù)算報表也更適于進行相關(guān)行業(yè)統(tǒng)計和出臺相應(yīng)政策，目前醫(yī)院單體權(quán)責(zé)發(fā)生制預(yù)算缺乏廣泛討論和研究，亟待更多關(guān)注。

作者:閆晉潔 單位:云南省昆明市兒童醫(yī)院