合作醫(yī)療論文全文(5篇)

1互檢模式的概念及運(yùn)作

在運(yùn)作上，某鎮(zhèn)兩公立醫(yī)院都在對(duì)方醫(yī)院設(shè)置了合作醫(yī)療駐院代表，駐院代表定期負(fù)責(zé)發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題的合作醫(yī)療病例并將其發(fā)給本院相應(yīng)的各科室主任審核檢查，由主任提出病例是否合理的意見，再發(fā)往對(duì)方醫(yī)院，由對(duì)方醫(yī)院相應(yīng)的科室主任做出解釋反饋說(shuō)明，最后經(jīng)由某鎮(zhèn)合作醫(yī)療監(jiān)督管理小組作出分析裁決，對(duì)不合理的病例會(huì)對(duì)相關(guān)院方作出一定程度的費(fèi)用扣減，扣減的金額將會(huì)跟相應(yīng)科室的獎(jiǎng)金掛鉤，從而在客觀上抑制了醫(yī)院為謀取更多利益在合作醫(yī)療上提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)和藥品供應(yīng)。

2互檢模式的效用

2.1合作醫(yī)療病例扣減情況

為研究互檢模式對(duì)于醫(yī)院工作質(zhì)量和醫(yī)療水平的影響，對(duì)某院近年來(lái)的互檢工作的資料進(jìn)行了匯總統(tǒng)計(jì)，包括合作醫(yī)療不過(guò)審病例的金額扣減，合作醫(yī)療不過(guò)審警示病例各項(xiàng)質(zhì)疑方面數(shù)如入院指征，藥物使用，檢查檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)，合作醫(yī)療不過(guò)審警示病例數(shù)各科室統(tǒng)計(jì)。陳星海醫(yī)院2010年扣減的金額總計(jì)是93219.92元，2011年扣減的金額是65745.99元，2012年扣減的金額是51409.07元，成逐年下降的趨勢(shì)，由于2013年統(tǒng)計(jì)的月份未滿一年，所以從每年的平均每月扣減金額也可看出，2010年的為7768.32元，2011年的為5478.83元，2012年的為4284.09元，2013年的為3102.00元，也是呈逐年下降的趨勢(shì)，這表明，互檢模式在控制不規(guī)范的合作醫(yī)療報(bào)銷上起到明顯的作用，扣減金額的減少，體現(xiàn)了某院合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的完善和質(zhì)量的加強(qiáng)。

2.2合作醫(yī)療不過(guò)審警示病例狀況

統(tǒng)計(jì)某院2010—2013年8月的合作醫(yī)療不過(guò)審警示病例各項(xiàng)指征質(zhì)疑方面數(shù)，在入院指征上，2010年為21例，2011年為10例，2012年為5例，2013年不完全統(tǒng)計(jì)為5例，數(shù)量少，呈總體下降的趨勢(shì)；在藥物使用上，2010年為57例，2011年為90例，2012年為85例，2013年不完全統(tǒng)計(jì)為51例，數(shù)量較多，呈上下波動(dòng)趨勢(shì)；在檢查檢驗(yàn)上，2010年為107例，平均每月8.9例，2011年為78例，平均每月6.5例，2012年為74例，平均每月6.1例，2013年不完全統(tǒng)計(jì)為51例，平均每月6.3例，數(shù)量多，有稍微下降趨勢(shì)。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出，合作醫(yī)療不過(guò)審警示病例中，藥物使用和檢查檢驗(yàn)的質(zhì)疑例數(shù)占主要比例，今后醫(yī)院合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的改進(jìn)應(yīng)著重偏向這2個(gè)方面。某院2010—2013年8月的合作醫(yī)療不過(guò)審警示病例所屬科室數(shù)，見表1。從表1可以看出，內(nèi)科的不過(guò)審病例數(shù)最多，外科與腦科病例數(shù)占其次，其他科室的病例數(shù)相對(duì)少很多，而內(nèi)科是某醫(yī)院的特色重點(diǎn)專科，這表明，某院合作醫(yī)療業(yè)務(wù)主要集中在內(nèi)科科室上，在合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的質(zhì)量上，內(nèi)科科室醫(yī)療工作要面臨更高的要求和挑戰(zhàn)，建設(shè)一支素質(zhì)過(guò)硬，醫(yī)療水平高的醫(yī)療隊(duì)伍會(huì)是醫(yī)院發(fā)展的重中之重。

1資料來(lái)源與方法

1．1資料來(lái)源

按照地理位置和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同，采用典型抽樣的方法，抽取A市、B市及C市3市進(jìn)行專題調(diào)研。A市位于內(nèi)蒙古西部，B市位于內(nèi)蒙古中部，C市位于內(nèi)蒙古東部。根據(jù)內(nèi)蒙古發(fā)展研究中心制定的《2013年內(nèi)蒙古各盟市主要經(jīng)濟(jì)指標(biāo)對(duì)比分析》中內(nèi)蒙古各地區(qū)的生產(chǎn)總值，由高到低分別為B市、C市和A市［3］。分別在3市的新農(nóng)合辦公室收集了2009－2012年3個(gè)市的新農(nóng)合補(bǔ)償方案和新農(nóng)合報(bào)表以及2009－2012年3個(gè)市所有28個(gè)參合旗縣(市、區(qū))的新農(nóng)合報(bào)表。具體數(shù)據(jù)包括:2009－2012年3個(gè)市以及28個(gè)旗縣(市、區(qū))的新農(nóng)合資金籌集和使用情況統(tǒng)計(jì)、參合農(nóng)民受益情況統(tǒng)計(jì)以及參合農(nóng)民選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況統(tǒng)計(jì)。數(shù)據(jù)錄入使用Access2007，數(shù)據(jù)分析使用Eviews6．0。

1．2數(shù)據(jù)分析方法

1．2．1描述分析。描述性分析3個(gè)市2012年新農(nóng)合的補(bǔ)償方案、參合人數(shù)、籌資水平、基金總額、次均住院費(fèi)用、次均住院補(bǔ)償費(fèi)用和住院實(shí)際補(bǔ)償比。

1．2．2多元線性回歸分析。住院實(shí)際補(bǔ)償比是指某地參合人口住院補(bǔ)償總額占同期參合人口住院醫(yī)藥費(fèi)總額的比例。一些學(xué)者實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)影響住院實(shí)際補(bǔ)償比的因素有很多，如籌資基金總額、參合率、人均籌資標(biāo)準(zhǔn)、住院率、名義補(bǔ)償比、基金使用率、補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)、次均住院費(fèi)用、參合患者就診醫(yī)院級(jí)別等。參考以往研究的變量選取標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合現(xiàn)有數(shù)據(jù)的可得性，選取住院實(shí)際補(bǔ)償比為因變量，參合率、次均住院費(fèi)用和資金籌集總額、基金使用率、參合患者就診流向(縣外級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院比例和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院比例)為自變量進(jìn)行研究。

①參合率是一項(xiàng)衡量新農(nóng)合覆蓋面的指標(biāo)，在一定程度上也反映著廣大農(nóng)民對(duì)于這項(xiàng)制度的認(rèn)同和接受程度。參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合制度的認(rèn)同和接受程度高，便會(huì)積極了解新農(nóng)合的報(bào)銷制度，避免一些不在報(bào)銷范圍內(nèi)的服務(wù)發(fā)生，從而提高了住院實(shí)際補(bǔ)償比。

一、傳統(tǒng)農(nóng)村醫(yī)療合作制度演進(jìn)歷程

1.大發(fā)展階段（20世紀(jì)60-70年代）

傳統(tǒng)合作醫(yī)療的大規(guī)模普及是在“”期間。1965年，提出了“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的指示。大量城市醫(yī)務(wù)工作者被派到農(nóng)村，在農(nóng)村建立基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，培訓(xùn)農(nóng)村赤腳醫(yī)生[2]，為合作醫(yī)療在全國(guó)農(nóng)村的穩(wěn)步推進(jìn)奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，各地也迅速掀起大辦合作醫(yī)療的高潮。1979年12月15日，衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財(cái)政部、國(guó)家醫(yī)藥總局和全國(guó)供銷合作總社等部門聯(lián)合下發(fā)通知，《農(nóng)村合作醫(yī)療章程（試行草案）》。這是對(duì)傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療誕生以來(lái)二十多年運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，也是第一次由政府部門的關(guān)于農(nóng)村合作醫(yī)療制度的正式法規(guī)性文件，標(biāo)志著農(nóng)村合作醫(yī)療的制度化。

2.萎縮階段（20世紀(jì)80年代）

十一屆三中全會(huì)之后，隨著中國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革逐步深入，多種因素共同作用導(dǎo)致傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度急劇萎縮。主要變現(xiàn)在三方面：一是農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)地位開始逐步瓦解，合作醫(yī)療失去了主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，資金籌集十分困難。二是隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)得到長(zhǎng)足發(fā)展，富裕起來(lái)的農(nóng)民開始追求城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。三是在“”期間推行的農(nóng)村合作醫(yī)療制度時(shí)，存在推行方式簡(jiǎn)單、粗暴等問(wèn)題，農(nóng)民群眾有強(qiáng)烈的情緒和意見。截止到1985年底，我國(guó)農(nóng)村實(shí)行合作醫(yī)療的行政村下降到僅為5%[3]，最后也只有江蘇南部以及上海等地區(qū)有極少人參加合作醫(yī)療。但事實(shí)上，當(dāng)時(shí)我國(guó)農(nóng)民有很大的醫(yī)療需求，在這種情況下農(nóng)民只能靠自費(fèi)醫(yī)療，高昂的醫(yī)藥費(fèi)成為許多農(nóng)民患者就醫(yī)的巨大困難，社會(huì)矛盾日益激烈。

3.再次改革發(fā)展階段（20世紀(jì)90年代）

進(jìn)入20世紀(jì)90年代，面對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障日益嚴(yán)峻的形勢(shì)，我國(guó)政府認(rèn)識(shí)到恢復(fù)和重建農(nóng)村合作醫(yī)療的重要性和緊迫性，制定和出臺(tái)了一系列政策性文件，試圖恢復(fù)和重建農(nóng)村合作醫(yī)療制度。1996年，《關(guān)于國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展“九五”計(jì)劃和2010年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》提出要加快社會(huì)保險(xiǎn)制度改革，因地制宜地發(fā)展和完善不同形式的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。1997年1月，在中共中央、國(guó)務(wù)院的《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》等文件中指出要積極穩(wěn)妥地發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施原則和方式等作了明確規(guī)定。在中央大力號(hào)召下，1997年，我國(guó)合作醫(yī)療在農(nóng)村得到了局部恢復(fù)。盡管如此，1997年，我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療行政村覆蓋率僅為17%，農(nóng)村居民中參加合作醫(yī)療的人數(shù)也僅占農(nóng)村人口總數(shù)的9.6%。1997年之后，由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展逐步趨緩，依靠農(nóng)民“自愿”參加合作醫(yī)療又陷入停頓?？傊?，在20世紀(jì)90年代，盡管中央制定和出臺(tái)一系列政策和文件，試圖恢復(fù)和重建農(nóng)村合作醫(yī)療，但合作醫(yī)療除在部分試點(diǎn)地區(qū)存在外，其他地方并沒有像預(yù)想的那樣恢復(fù)起來(lái)。

1新農(nóng)合關(guān)注的問(wèn)題

世界衛(wèi)生組織（2010年）提出了通往醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋的三個(gè)要素：覆蓋的人群、覆蓋的服務(wù)及實(shí)際補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用[1]。通過(guò)梳理新農(nóng)合近10年的發(fā)展，我們可以發(fā)現(xiàn)它與這三個(gè)原則是相一致的：首先，在2003—2008年是新農(nóng)合快速擴(kuò)張的階段，到2008年時(shí)已覆蓋了91.5%的農(nóng)村居民，但這一時(shí)期的新農(nóng)合所涵蓋的服務(wù)比較有限，且補(bǔ)償率較低；其次，隨著2009年新醫(yī)改的進(jìn)行，新農(nóng)合也逐步重視全民覆蓋的另外兩個(gè)方面，即覆蓋的服務(wù)和實(shí)際補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用。在這一時(shí)期，更多的資金被投入到新農(nóng)合制度建設(shè)中，為其籌資和補(bǔ)償能力的提高提供了堅(jiān)實(shí)的經(jīng)濟(jì)支持。在新農(nóng)合快速發(fā)展的同時(shí)，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療費(fèi)用也經(jīng)歷著較快的增長(zhǎng)。據(jù)2003年和2008年全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查數(shù)據(jù)以及2011年新醫(yī)改評(píng)估數(shù)據(jù)顯示：2003—2008年次均住院費(fèi)用的年均增長(zhǎng)率為3.6%，醫(yī)療費(fèi)用占家庭消費(fèi)性支出的比例從2003年的12.1%增長(zhǎng)到2011年的13.3%[2]，全國(guó)水平上的次均住院費(fèi)用也存在較大幅度的增長(zhǎng)。對(duì)于新農(nóng)合而言，它也不可避免的遇到了住院醫(yī)療費(fèi)用上漲的困境，并且被來(lái)自于不同地區(qū)新農(nóng)合費(fèi)用數(shù)據(jù)的實(shí)證所支持。但衛(wèi)生系統(tǒng)的另一個(gè)關(guān)鍵要素—醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，似乎并沒有受到過(guò)多的重視。目前新農(nóng)合爭(zhēng)議和關(guān)注的焦點(diǎn)主要集中在其對(duì)醫(yī)療服務(wù)可及性和醫(yī)療費(fèi)用的影響，對(duì)如何保證和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的研究相對(duì)較少。但事實(shí)上，有保證的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量必須也應(yīng)該成為衛(wèi)生保健系統(tǒng)的一個(gè)主要目標(biāo)，與可及性及全民覆蓋一樣重要。

2新農(nóng)合框架下醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、住院費(fèi)用及二者關(guān)系的研究進(jìn)展

2.1新農(nóng)合框架下質(zhì)量評(píng)價(jià)研究進(jìn)展

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量在理論上是一個(gè)多維度、多層次的概念，并且融合了關(guān)于好壞的價(jià)值判斷，但迄今為止對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)涵，學(xué)界并沒有一致的結(jié)論。比較流行的質(zhì)量定義方法來(lái)自于Donabedian，將質(zhì)量分為三個(gè)維度，稱為結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量[3]。在實(shí)踐中，根據(jù)是否依賴于預(yù)先制定的質(zhì)量規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)方法又可分為精確評(píng)價(jià)法和模糊評(píng)價(jià)方法[3]。所選取的質(zhì)量維度和評(píng)價(jià)方法不同，最終都會(huì)影響到質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果。具體到新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量評(píng)價(jià)，我們發(fā)現(xiàn)該領(lǐng)域的研究仍然缺乏?；诮Y(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果質(zhì)量評(píng)價(jià)三個(gè)維度，僅發(fā)現(xiàn)一個(gè)研究對(duì)山東省新農(nóng)合制度下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的結(jié)構(gòu)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]；一個(gè)來(lái)自云南省的實(shí)證研究對(duì)病人在新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診時(shí)所感知的過(guò)程質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]；對(duì)于新農(nóng)合最為關(guān)注的藥物利用和檢查利用質(zhì)量，目前尚未發(fā)現(xiàn)有研究對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)。此外，對(duì)于結(jié)果質(zhì)量的評(píng)價(jià)也極為缺乏。如果不局限于新農(nóng)合這一制度下，則發(fā)現(xiàn)相對(duì)較多的研究集中在此領(lǐng)域。結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)，如好轉(zhuǎn)率、治愈率和死亡率等；過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)，如并發(fā)癥、檢查和診斷符合率及入出院符合率等是被利用比較頻繁的質(zhì)量指標(biāo)。此外，較多的實(shí)證研究是基于病人感知的過(guò)程質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)的，通常采取likert-5量表詢問(wèn)病人關(guān)于就診和治療過(guò)程的評(píng)價(jià)和看法，然后對(duì)每一維度的主觀評(píng)分進(jìn)行分析。由于上述研究所用到的質(zhì)量指標(biāo)、分析方法及研究地點(diǎn)（通常是某一醫(yī)院）異質(zhì)性較大，因此，未對(duì)最終的評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)。

2.2新農(nóng)合框架下住院費(fèi)用研究進(jìn)展

首先，通過(guò)對(duì)不同地點(diǎn)新農(nóng)合實(shí)施情況的數(shù)據(jù)分析，多數(shù)研究支持新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用處于不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)[6-8]，但僅有較少的研究分析住院費(fèi)用的構(gòu)成情況，尤其是缺乏鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用的研究實(shí)證。在相關(guān)研究中，常見的分析方法是描述性統(tǒng)計(jì)分析或者是因子分析；結(jié)論通常是一致的，即藥品費(fèi)用是占住院費(fèi)用比例最大的組成部分，遠(yuǎn)高于發(fā)展中國(guó)家15%~35%的平均水平；僅有一項(xiàng)研究特別指出中成藥在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的次均費(fèi)用變化明顯不同于縣級(jí)醫(yī)院[7]。另有部分研究雖然對(duì)住院費(fèi)用的構(gòu)成做出分析，但其研究地點(diǎn)一般是地市級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用構(gòu)成研究實(shí)證仍然缺乏。其次，在有關(guān)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用實(shí)證研究中，最微觀的分析層面是對(duì)不同住院費(fèi)用構(gòu)成的描述，并沒有研究進(jìn)一步對(duì)不同類別藥品的費(fèi)用變化做出分析。但實(shí)際上不同類別藥品或者具體藥品的費(fèi)用分布和變化有著重要的成本和質(zhì)量含義，可以幫助我們更有針對(duì)性地制定費(fèi)用控制措施，而且對(duì)新農(nóng)合補(bǔ)償政策的實(shí)行也可提供有用的信息。

一、A縣合作醫(yī)療基金運(yùn)行中存在的問(wèn)題

1．統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)分布規(guī)律不符

如果回到風(fēng)險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)管理的源頭上來(lái)，結(jié)合上文對(duì)于農(nóng)民健康風(fēng)險(xiǎn)的分析，則可以得出：合作醫(yī)療制度的設(shè)計(jì)，盡管有效地借鑒了商業(yè)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理措施，卻并沒有在費(fèi)率設(shè)置上體現(xiàn)出健康風(fēng)險(xiǎn)中實(shí)質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)因素的分布規(guī)律———實(shí)質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)因素是整個(gè)健康風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)，而道德風(fēng)險(xiǎn)因素與心理風(fēng)險(xiǎn)因素不過(guò)是依托于實(shí)質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)因素及其在此基礎(chǔ)上的合作醫(yī)療制度。由于費(fèi)率設(shè)置未能體現(xiàn)實(shí)質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)的基本規(guī)律，合作醫(yī)療制度的基礎(chǔ)設(shè)計(jì)存在欠缺。它采取共同的費(fèi)率，按照共同的條件進(jìn)行賠付，不可避免會(huì)對(duì)于參保戶起到逆向激勵(lì)，導(dǎo)致了制度系統(tǒng)本身不穩(wěn)定因素的存在?；A(chǔ)制度的缺陷，意味著針對(duì)于道德風(fēng)險(xiǎn)與心理風(fēng)險(xiǎn)的一系列安排，其有效運(yùn)作存在前提性缺失。

2.自付段設(shè)置造成了基金測(cè)算的失衡

A縣合作醫(yī)療基金的測(cè)算基于嚴(yán)格的等式，上文給出了測(cè)算的基本辦法。然而，這一測(cè)算并未考慮到自付段設(shè)置對(duì)于等式的影響。由于設(shè)置了自付段，等于合作醫(yī)療基金與農(nóng)戶實(shí)行了共保，屬于合作醫(yī)療基金責(zé)任范圍的風(fēng)險(xiǎn)損失依據(jù)基金測(cè)算等式，應(yīng)該重新核定。自付段設(shè)定分別為鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院200元，縣級(jí)醫(yī)院600元，縣以上醫(yī)院1000元時(shí)，①費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為：35‰×[35%×（580-200）×60%+42%×（1600-600）×40%+23%×（4700-1000）×30%]=35‰×503.1=17.61（元）自付段設(shè)定分別為鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院150元，縣級(jí)醫(yī)院500元，縣以上醫(yī)院1000元時(shí)，①費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為：35‰×[35%×（580-150）×60%+42%×（1600-500）×40%+23%×（4700-1000）×30%]=35‰×530.4=18.56（元）自負(fù)段設(shè)定分別為鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院100元、縣級(jí)醫(yī)院400元、縣以上醫(yī)院800元，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院60%、縣級(jí)醫(yī)院50%、縣以上醫(yī)院40%時(shí)，②費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為：35‰×[35%×（580-100）×60%+42%×（1600-400）×50%+23%×（4700-800）×40%]=35‰×711.6=24.91（元）從以上計(jì)算中可以看出，從2003年11月至2004年9月，合作醫(yī)療基金使用中不可避免會(huì)造成沉淀。如果要考慮到最高限額，則基金沉淀的可能性會(huì)更大一些。同樣，如果考慮到健康風(fēng)險(xiǎn)損失在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)間的分布狀況，則起付線盡管可以抑制行為風(fēng)險(xiǎn)，但卻造成了對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)損失較小鄉(xiāng)鎮(zhèn)的逆向激勵(lì)。以2002年數(shù)據(jù)觀察，菩提、楊舒、土基、朱牛人均住院費(fèi)用在1000元左右，結(jié)合在鄉(xiāng)、縣、縣以上醫(yī)院的住院比例，這些鄉(xiāng)鎮(zhèn)的損失將較少得到補(bǔ)助。而永鄉(xiāng)、黃章等鄉(xiāng)鎮(zhèn)則普遍受到了較多的補(bǔ)助。它意味著，疾病風(fēng)險(xiǎn)程度較小的鄉(xiāng)鎮(zhèn)在按照統(tǒng)一費(fèi)率繳納了保費(fèi)之后，卻在賠付中沒有受到公平待遇。這種不公平程度與起付線的高低成正比。為此，在保留起付線的情況下，調(diào)整補(bǔ)助比例的做法并不可取。

3.個(gè)人賬戶資金投入過(guò)高

由于資金與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的限制，中國(guó)目前難以像西方發(fā)達(dá)國(guó)家那樣建立起昂貴的服務(wù)體系，只能結(jié)合國(guó)情建立起低水平的保障體系。從A縣設(shè)置合作醫(yī)療制度的初衷中也突出了大病統(tǒng)籌，而將門診治療未作為重點(diǎn)。然而，在個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金的比例上，A縣將個(gè)人賬戶資金比例設(shè)置為總資金的28%。我們的調(diào)查研究認(rèn)為，盡管這一比例擴(kuò)大了農(nóng)民的收益面，但卻不符合A縣的健康風(fēng)險(xiǎn)損失規(guī)律。4.定點(diǎn)醫(yī)院比例補(bǔ)助制度未能體現(xiàn)出縣域醫(yī)療資源狀況。與大部分農(nóng)村地區(qū)一樣，A縣不僅存在著醫(yī)療資源的不足，同樣面臨著分布的不均。而就合作醫(yī)療制度而言，合作醫(yī)院的選擇與設(shè)置比較重要。由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展的滯后以及公共及私人醫(yī)療資源投入的不一致，A縣可資利用的醫(yī)療資源不足，并且集中于縣城。2003年，全縣共有醫(yī)療機(jī)構(gòu)25個(gè)，其中縣級(jí)6個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院10個(gè)。全縣設(shè)病床427張，其中縣級(jí)醫(yī)院200張，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院57張。全縣共有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員516人，其中高級(jí)職稱25名，分布在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的有344名。就醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給能力而言，2003年全縣平均每千人醫(yī)生數(shù)與病床數(shù)分別為2.52和2.09，前一數(shù)字低于全國(guó)平均水平，而后一數(shù)字略高于全國(guó)平均水平。每千人病床數(shù)較低，意味著在大病統(tǒng)籌中住院服務(wù)的稀缺。機(jī)構(gòu)的稀缺意味著對(duì)于合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制裁可能是不可置信的，從而加大合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)。