社區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)心身疾病認(rèn)知探析

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[摘要]目的研究社區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)心身疾病認(rèn)知及應(yīng)對(duì)能力現(xiàn)況并評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果。方法以2018年上海市部分社區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為研究對(duì)象,通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查及培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)。結(jié)果375名未培訓(xùn)研究對(duì)象得分高低依次為精神衛(wèi)生醫(yī)師(79.79±11.04),公共衛(wèi)生醫(yī)師(75.23±14.65),西醫(yī)全科醫(yī)師(73.92±14.47),中醫(yī)全科醫(yī)師(68.94±14.50),護(hù)士(67.26±14.55)(P<0.01);問(wèn)卷各模塊得分高低依次為基本概念(76.07±15.64),臨床應(yīng)對(duì)(70.21±16.05),臨床認(rèn)知(69.67±17.93)和培訓(xùn)內(nèi)容(66.61±18.77)(P<0.01);培訓(xùn)后總分(75.52±13.51)高于未培訓(xùn)總分(71.23±15.31)(P=0.03);培訓(xùn)后的臨床認(rèn)知和臨床應(yīng)對(duì)模塊高于未培訓(xùn)(P=0.03;P=0.04)。結(jié)論社區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)心身疾病的認(rèn)知應(yīng)對(duì)能力存在不足,全科醫(yī)生精神心理培訓(xùn)效果體現(xiàn)在臨床應(yīng)對(duì)和臨床認(rèn)知模塊。

[關(guān)鍵詞]社區(qū)醫(yī)療;心身疾病;認(rèn)知與應(yīng)對(duì)

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

本研究的調(diào)查對(duì)象為2018年上海市轄區(qū)內(nèi)工作1年以上的社區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員,職業(yè)包括西醫(yī)全科醫(yī)師、中醫(yī)全科醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師、精衛(wèi)醫(yī)師、護(hù)士及其他人員(臨床專科、藥劑、檢驗(yàn)、收費(fèi)、管理)。

1.2研究方法

1.2.1問(wèn)卷設(shè)計(jì)與發(fā)放

通過(guò)咨詢相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜以O(shè)計(jì)《社區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)心身疾病認(rèn)知和應(yīng)用能力的調(diào)查問(wèn)卷》。調(diào)查內(nèi)容包括一般資料(性別、年齡、執(zhí)業(yè)范圍、工作年限、教育程度、職稱)與問(wèn)卷主體。問(wèn)卷主體有心身疾病的基本概念10題(心身疾病的定義、流行病學(xué)特征、發(fā)病機(jī)制理論),心身疾病的臨床認(rèn)知10題(常見(jiàn)心身疾病的發(fā)病特點(diǎn)與影響因素),心身疾病的臨床應(yīng)對(duì)14題(心身疾病的藥物治療、心理干預(yù)、預(yù)防、轉(zhuǎn)診、團(tuán)隊(duì)式服務(wù)),心身疾病培訓(xùn)(培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容)4題四個(gè)維度共38個(gè)條目,得分以數(shù)字等級(jí)評(píng)定,以“5,4,3,2,1”分別表示對(duì)題目?jī)?nèi)容知曉程度的“完全知道、大都知道、基本知道、略微知道、毫不知道”5個(gè)等級(jí)。通過(guò)隨機(jī)抽取浦東新區(qū)轄區(qū)內(nèi)現(xiàn)有47家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的12家作為現(xiàn)況調(diào)查對(duì)象,結(jié)合上海市公共衛(wèi)生三年行動(dòng)項(xiàng)目(社區(qū)全科醫(yī)師心理技能培訓(xùn))的楊浦區(qū)、徐匯區(qū)、奉賢區(qū)、崇明區(qū)4個(gè)區(qū)縣的培訓(xùn)后對(duì)象進(jìn)行培訓(xùn)效果評(píng)價(jià),以“問(wèn)卷星”電子問(wèn)卷形式開(kāi)展,被調(diào)查對(duì)象以手機(jī)作答。

1.2.2全科醫(yī)生精神心理培訓(xùn)內(nèi)容

培訓(xùn)由上海長(zhǎng)征醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理科和上海市疾控中心精神衛(wèi)生分中心牽頭,精神科醫(yī)師與醫(yī)學(xué)心理學(xué)教授擔(dān)綱。培訓(xùn)內(nèi)容包括四個(gè)模塊:社區(qū)精神心理的宏觀視角(主要包括精神衛(wèi)生法、精神衛(wèi)生資源配置概論、社區(qū)心理健康管理);精神疾病基本知識(shí)(主要包括社區(qū)常見(jiàn)六種重性精神障礙診治、社區(qū)重性精神障礙患者規(guī)范管理、精神疾病患者篩查及工具);社區(qū)常見(jiàn)心身疾病(臨床常見(jiàn)心身疾病及干預(yù)、慢性病患者常見(jiàn)心理問(wèn)題及干預(yù)、實(shí)用心理量表使用與解讀、心理咨詢與治療的常用技術(shù)與演示、團(tuán)體治療理論及實(shí)踐、藝術(shù)治療理論及實(shí)踐);全科醫(yī)生自我完善與知識(shí)拓展(社區(qū)心理危機(jī)干預(yù)、壓力管理理論及體驗(yàn)、醫(yī)患溝通理論及巴林特小組體驗(yàn)、名師講壇)。全程培訓(xùn)時(shí)間為10天,每天上課6小時(shí)。

1.2.3信度和效度測(cè)量方法

信度分析主要采用測(cè)量?jī)?nèi)在一致信度的克朗巴赫α系數(shù)法;效度分析主要采用Spearman相關(guān)系數(shù)進(jìn)行分析,應(yīng)用KMO統(tǒng)計(jì)量和Bartlett球形檢驗(yàn)進(jìn)行適用性檢驗(yàn),采用探索性因子分析和證實(shí)性因子分析評(píng)價(jià)其結(jié)構(gòu)效度。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel2013進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入,SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。為便于理解和比較,本研究對(duì)所有得分進(jìn)行標(biāo)化,標(biāo)化得分=(模塊)實(shí)際得分/(模塊)總分∗100。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)符合正態(tài)分布,采用單因素方差分析進(jìn)行比較;計(jì)數(shù)資料構(gòu)成比的比較采用Pearsonχ2檢驗(yàn)。采用直線回歸模型對(duì)影響因素進(jìn)行分析,估計(jì)值β及其95%可信區(qū)間(Confidenceinterval,CI)是研究對(duì)象與參照相比的比例,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1問(wèn)卷信效度評(píng)價(jià)

《社區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)心身疾病的知曉與應(yīng)用調(diào)查問(wèn)卷》的Cronbach􀆳sα系數(shù)為0.960,內(nèi)部一致性良好,問(wèn)卷信度較好。問(wèn)卷結(jié)構(gòu)效度的因子分析結(jié)果顯示KMO值為0.956,Bartlett球形度檢驗(yàn)χ2值為16751.9(P<0.001),適合進(jìn)行因子分析。以特征值=1為抽取因素標(biāo)準(zhǔn),抽取8個(gè)公共因子,8個(gè)公共因子累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為71.30%,每個(gè)條目在公共因子上的負(fù)荷值均大于0.6,問(wèn)卷結(jié)構(gòu)效度良好。

2.2一般資料情況

本研究納入的375名現(xiàn)況調(diào)查對(duì)象與71名參加培訓(xùn)對(duì)象,在性別、年齡段、工作年限、教育程度和職稱方面的構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?，F(xiàn)況調(diào)查對(duì)象的執(zhí)業(yè)范圍為:西醫(yī)全科醫(yī)師154人(41.07%),中醫(yī)全科醫(yī)師49人(13.07%),公共衛(wèi)生醫(yī)師64人(17.07%),精防醫(yī)師5人(1.33%),護(hù)士66人(17.60),其他人員37人(9.87%);培訓(xùn)后對(duì)象的執(zhí)業(yè)范圍為:西醫(yī)全科醫(yī)師49人(69.01%),中醫(yī)全科醫(yī)師6人(8.45%),公共衛(wèi)生醫(yī)師5人(7.04%),精防醫(yī)師5人(7.04%),護(hù)士1人(1.41%),其他人員4人(5.63%),兩者執(zhí)業(yè)范圍的構(gòu)成比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3現(xiàn)況調(diào)查總得分情況

本研究對(duì)上海市浦東新區(qū)12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的375名社區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行心身疾病知曉與應(yīng)對(duì)情況的現(xiàn)況調(diào)查分析。結(jié)果顯示總得分為71.23±15.31分(滿分100分),得分在性別、年齡段、工作年限、教育程度和和職稱的不同分組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但不同的執(zhí)業(yè)范圍對(duì)應(yīng)的得分不完全一樣(P<0.01),精衛(wèi)醫(yī)師得分最高(79.79±11.04)分,其余依次是公共衛(wèi)生醫(yī)師(75.23±14.65)分,西醫(yī)全科醫(yī)師(73.92±14.47)分,中醫(yī)全科醫(yī)師(68.94±14.50)分,護(hù)士(67.26±14.55)分和其他(62.12±17.44)分。

2.4現(xiàn)況調(diào)查各模塊得分比較

對(duì)本次調(diào)查問(wèn)卷的內(nèi)容進(jìn)行分類(lèi)分析,將問(wèn)題類(lèi)型按照內(nèi)容分為4個(gè)模塊,并對(duì)每一個(gè)模塊進(jìn)行標(biāo)化得分分析比較發(fā)現(xiàn),四個(gè)模塊的得分不完全一致(P<0.01),其中基本概念得分最高,為76.07±15.64分,其他依次為臨床應(yīng)對(duì)(70.21±16.05)分,臨床認(rèn)知(69.67±17.93)分和培訓(xùn)內(nèi)容(66.61±18.77)分。

2.5培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)方差分析

對(duì)現(xiàn)況調(diào)查對(duì)象和培訓(xùn)后對(duì)象就總分及四個(gè)模塊得分分別進(jìn)行方差分析,結(jié)果顯示,培訓(xùn)后對(duì)象的總分(75.52±13.51)分高于現(xiàn)況調(diào)查對(duì)象(71.23±15.31)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03);培訓(xùn)后對(duì)象的臨床認(rèn)知得分(74.64±16.38)分和臨床應(yīng)對(duì)得分(74.43±14.10)分分別高于現(xiàn)況調(diào)查對(duì)象的臨床認(rèn)知得分(69.66±17.93)分和臨床應(yīng)對(duì)得分(70.21±16.05)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03;P=0.04)。

3討論

3.1現(xiàn)況調(diào)查中的執(zhí)業(yè)差異

現(xiàn)況調(diào)查中,375名社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)成員對(duì)心身疾病知曉與應(yīng)對(duì)情況得分,從高到低依次為精衛(wèi)醫(yī)師(79.79±11.04)分>公共衛(wèi)生醫(yī)師(75.23±14.65)分>西醫(yī)全科醫(yī)師(73.92±14.47)分>中醫(yī)全科醫(yī)師(68.94±14.50)分>護(hù)士(67.26±14.55)分(P<0.01),反映出當(dāng)前不同執(zhí)業(yè)范圍的心身疾病認(rèn)知診療水平。社區(qū)醫(yī)療的精神衛(wèi)生屬于公共衛(wèi)生管理的條線工作,通常由1名精衛(wèi)醫(yī)師專項(xiàng)管理,專業(yè)性強(qiáng)且對(duì)口;西醫(yī)全科醫(yī)師與中醫(yī)全科醫(yī)師的教育背景差異較大,中醫(yī)在理念上盡管有“形神理論”作指導(dǎo)[6],但缺乏現(xiàn)代心理學(xué)技術(shù)能力作支撐;社區(qū)護(hù)士的護(hù)理工作職責(zé)更多體現(xiàn)在規(guī)范性操作上,心身疾病認(rèn)知水平相對(duì)匱乏。國(guó)務(wù)院2011年頒布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2011〕23號(hào))指出:精神衛(wèi)生服務(wù)除由精神科?？漆t(yī)師提供外,全科醫(yī)師理應(yīng)參與其中,但前提是全科醫(yī)師培訓(xùn)后具備相應(yīng)的精神衛(wèi)生服務(wù)能力[7]。故而在政策導(dǎo)向的基礎(chǔ)上,通過(guò)針對(duì)社區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的職業(yè)特點(diǎn)分類(lèi)培訓(xùn),以提高心身疾病診療能力,是具有重要意義的。國(guó)家大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè),《關(guān)于印發(fā)中醫(yī)診所基本標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)(綜合)診所基本標(biāo)準(zhǔn)的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕55號(hào))為中醫(yī)師開(kāi)設(shè)診所打開(kāi)方便之門(mén),精神心理服務(wù)亦可依托診所進(jìn)行,所以中醫(yī)師的心身技能較低是一個(gè)值得高度關(guān)注的問(wèn)題。

3.2調(diào)查問(wèn)卷四個(gè)模塊的得分差異

現(xiàn)況調(diào)查各模塊比較,從高到低依次為基本概念(76.07±15.64)分>臨床應(yīng)對(duì)(70.21±16.05)分>臨床認(rèn)知(69.67±17.93)分>培訓(xùn)內(nèi)容(66.61±18.77)分(P<0.01),反映出當(dāng)前知識(shí)結(jié)構(gòu)以基本概念模塊為最高,臨床應(yīng)對(duì)模塊盡管高于臨床認(rèn)知模塊,但分值上差異很小。在我國(guó),由于全科醫(yī)生面臨的就診壓力巨大,沒(méi)有充足的時(shí)間去了解患者的心理社會(huì)問(wèn)題,同時(shí)相應(yīng)的培訓(xùn)和繼續(xù)教育較少,以及主觀上忽視心理社會(huì)因素,導(dǎo)致全科醫(yī)師心身疾病知識(shí)水平低下,缺乏運(yùn)用心身疾病診療技術(shù)去逐一甄別應(yīng)對(duì)不同病情的能力。工作環(huán)境、工作條件、工作能力均不夠成熟。實(shí)際上,以生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為指引,做好“健康守門(mén)人”的心身疾病診療能力的繼續(xù)教育培訓(xùn),在初級(jí)診療、慢性病持續(xù)管理、家庭管理、轉(zhuǎn)診等工作環(huán)節(jié)上熟練運(yùn)用心身醫(yī)學(xué)知識(shí),對(duì)于加強(qiáng)初級(jí)醫(yī)療保健管理,加強(qiáng)醫(yī)患溝通,合理利用醫(yī)療資源,減少浪費(fèi)支出等方面都是有價(jià)值的,這需要通過(guò)提高全科醫(yī)師的數(shù)量和質(zhì)量來(lái)解決。

3.3培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)

通過(guò)總分及四個(gè)模塊得分比較,已培訓(xùn)對(duì)象總分(75.52±13.51)分高于未培訓(xùn)(71.23±15.31)分(P=0.03);已培訓(xùn)對(duì)象臨床認(rèn)知得分(74.64±16.38)分和臨床應(yīng)對(duì)得分(74.43±14.10)分分別高于未培訓(xùn)對(duì)象的臨床認(rèn)知得分(69.66±17.93)分和臨床應(yīng)對(duì)得分(70.21±16.05)分(P=0.03;P=0.04),提示培訓(xùn)整體效果為有效,在臨床認(rèn)知與應(yīng)對(duì)部分提升效果明確。例如本問(wèn)卷臨床應(yīng)對(duì)模塊中,“問(wèn)題1:心身疾病的治療包括藥物治療與心理治療”、“問(wèn)題14:心身疾病可以聯(lián)合精防醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生、護(hù)士、社工進(jìn)行團(tuán)隊(duì)式服務(wù)”兩題,在未培訓(xùn)對(duì)象與培訓(xùn)后對(duì)象得分比較,存在明顯差異性(題1P=0.04,題14P=0.02),既指出未培訓(xùn)對(duì)象知識(shí)存在不足的模塊,又說(shuō)明培訓(xùn)后對(duì)心身疾病從局部到整體觀的認(rèn)識(shí)都有了明確提升。通過(guò)本次研究,明確全科醫(yī)師心理相關(guān)培訓(xùn)的有效性,為今后進(jìn)一步開(kāi)展對(duì)社區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的心身醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)提供依據(jù)與基礎(chǔ)。既可為精細(xì)化設(shè)計(jì)培訓(xùn)內(nèi)容提供參考;又提示培訓(xùn)應(yīng)側(cè)重于加強(qiáng)臨床應(yīng)對(duì)和臨床認(rèn)知,具有較明確的價(jià)值和意義,此次培訓(xùn)的模式值得推廣。而在繼續(xù)教育和培訓(xùn)工作之余,國(guó)家政策扶持、中西醫(yī)結(jié)合互補(bǔ)、拓寬關(guān)聯(lián)學(xué)科視野等也是提升社區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)心身疾病診療能力的重要手段。

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作者：楊燕青 劉歡 趙虹 朱斌 梁晶晶 柏涌海 單位：海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院預(yù)防保健科 上海市浦東新區(qū)浦興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科 上海市嘉定區(qū)精神衛(wèi)生中心培訓(xùn)教育科濟(jì)南軍區(qū)政治部門(mén)診部