基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制現(xiàn)狀及策略

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摘要：在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革背景下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)正逐步走向穩(wěn)定和諧的發(fā)展，而內(nèi)部控制管理是發(fā)展中必不可少的手段。部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)部控制方面做得不夠完善存在較多問(wèn)題，阻礙了發(fā)展的步伐。本文通過(guò)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的現(xiàn)狀略作分析，重點(diǎn)闡述現(xiàn)階段基層醫(yī)院內(nèi)部控制中存在的問(wèn)題，從而提出解決這些問(wèn)題的相應(yīng)對(duì)策。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；內(nèi)部控制；問(wèn)題；對(duì)策

一、加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的意義

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，居民生活水平不斷提升，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的需求也越來(lái)越高。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為服務(wù)百姓的公益性事業(yè)單位，承載著國(guó)家對(duì)社會(huì)醫(yī)療服務(wù)的承諾，因此做好醫(yī)療服務(wù)工作，關(guān)系社會(huì)的和諧穩(wěn)定發(fā)展。內(nèi)部控制作為現(xiàn)代醫(yī)療完善機(jī)構(gòu)管理的重要手段，在醫(yī)院內(nèi)部的管理中起著決定性作用，對(duì)醫(yī)院建立完善的自我約束機(jī)制、防范和控制重大經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、提高經(jīng)濟(jì)效益和工作效率尤為關(guān)鍵。沒(méi)有健全的內(nèi)部控制，醫(yī)院的各項(xiàng)營(yíng)運(yùn)活動(dòng)將無(wú)從控制，輕則造成資源浪費(fèi)國(guó)有資產(chǎn)流失，重則發(fā)生相關(guān)人員舞弊現(xiàn)象，甚者觸犯法律法規(guī)。為了使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擁有一個(gè)健康、有序的運(yùn)作環(huán)境，對(duì)社會(huì)真正做到公益性事業(yè)為百姓健康服務(wù)，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部建立正常運(yùn)轉(zhuǎn)模式、防止各類(lèi)違紀(jì)違規(guī)現(xiàn)象的出現(xiàn)，加強(qiáng)內(nèi)部控制，完善內(nèi)部控制制度具有重大意義。為此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度，進(jìn)一步完善內(nèi)部控制體系，才能保證財(cái)政資金安全、完整，財(cái)務(wù)信息真實(shí)、可靠。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的現(xiàn)狀

1.未建立全面完善的內(nèi)控體系（1）內(nèi)控制度不完善。就目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀而言，沒(méi)有完整的理解內(nèi)部控制概念，部分單位錯(cuò)誤地認(rèn)為內(nèi)部控制就是財(cái)務(wù)部門(mén)的審核監(jiān)督，只要財(cái)務(wù)部門(mén)加強(qiáng)監(jiān)管，內(nèi)部控制就做到了，而沒(méi)有意識(shí)到內(nèi)部控制是單位為了實(shí)現(xiàn)其整體經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，確保經(jīng)營(yíng)方針的貫徹執(zhí)行，保證經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的經(jīng)濟(jì)性、效率性和效果性而在單位內(nèi)部采取的自我調(diào)整、約束、規(guī)劃、評(píng)價(jià)和控制的一系列方法、手段與措施的總稱。它貫穿于醫(yī)院日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的方方面面，是各個(gè)部門(mén)之間相互溝通、協(xié)助共同完成的。因此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)控制度部分不完善，基本有以下幾種情況：有些單位是由財(cái)務(wù)部門(mén)撰寫(xiě)的，制度所涉及的內(nèi)容基本是和財(cái)務(wù)部門(mén)相關(guān)的崗位職責(zé)、收入支出、費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)等方面的；有些單位直接從網(wǎng)上下載或?qū)⑵渌麊挝坏闹贫日瞻徇^(guò)來(lái)，沒(méi)有結(jié)合本單位實(shí)際情況加以修改制定適合本單位的制度，造成制度可操作性很低，相關(guān)業(yè)務(wù)人員無(wú)法根據(jù)這些規(guī)定進(jìn)行操作。（2）人員配備有缺陷，無(wú)法按內(nèi)控要求設(shè)置崗位。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)因規(guī)模小、人員編制限制，特別是前幾年實(shí)施后勤社會(huì)化后大批在職人員提前退休或換崗，造成行政人員缺失嚴(yán)重。有些單位一人兼數(shù)職、不相容職務(wù)未做到相分離等現(xiàn)象屢屢存在；有些單位雖然設(shè)置了不同的科室但不同科室的人員卻是同一批人。一個(gè)人做著本該由兩個(gè)甚至幾個(gè)人完成的事。

2.內(nèi)控流程不完善的后果有些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然有相應(yīng)的內(nèi)部控制制度，但在實(shí)際工作中因?yàn)閮?nèi)部控制不完善而未建立完整的采購(gòu)流程，合同管理制度、基建項(xiàng)目管理制度等，使得單位對(duì)相關(guān)業(yè)務(wù)的控制力度不足，從而使內(nèi)部控制失去存在的價(jià)值。（1）政府采購(gòu)內(nèi)控流程的不足?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)目前實(shí)行的政府采購(gòu)主要由兩種，一種是在政府采購(gòu)目錄內(nèi)的商品及服務(wù)，這類(lèi)產(chǎn)品只需在采購(gòu)平臺(tái)內(nèi)選擇即可。但就是這看似簡(jiǎn)單不應(yīng)有錯(cuò)的采購(gòu)方式，部分單位還是會(huì)由于忽略內(nèi)部控制而違反流程。有的采購(gòu)人員直接在平臺(tái)采購(gòu)，忽略了單位內(nèi)控制度的規(guī)定，當(dāng)采購(gòu)金額達(dá)到三重一大標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，未通過(guò)中心領(lǐng)導(dǎo)班子會(huì)議進(jìn)行決策；有些辦公用品及耗材的采購(gòu)未在采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)，例如硒鼓、墨盒，因此類(lèi)耗材用量較大，規(guī)格型號(hào)較多，采購(gòu)人員為圖方便未在采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)。另外一種采購(gòu)方式為自行采購(gòu)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在這種采購(gòu)方式中隨意性強(qiáng)，金額未到公開(kāi)招標(biāo)的采購(gòu)既不委托第三方進(jìn)行遴選，也無(wú)相關(guān)產(chǎn)品的比價(jià)流程，采購(gòu)人員憑借自身關(guān)系選擇供應(yīng)商，有些單位從選定供應(yīng)商、簽訂合同、到貨品驗(yàn)收都是一人操作；使得商品采購(gòu)處于失控管理狀態(tài)。（2）合同內(nèi)控管理的不足?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)量大，經(jīng)濟(jì)合同種類(lèi)繁多，涉及面廣，覆蓋了基建、設(shè)備、材料采購(gòu)、服務(wù)等各個(gè)方面，醫(yī)院在合同管理中存在問(wèn)題有：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合同簽訂基本是由業(yè)務(wù)相關(guān)人員自行簽訂，沒(méi)有專(zhuān)人進(jìn)行審核，因?yàn)闃I(yè)務(wù)人員不具備專(zhuān)業(yè)的法律知識(shí)，所以簽訂的合同往往有漏洞，從而增加了單位的風(fēng)險(xiǎn)；未建立合同歸口管理，各部門(mén)簽訂的合同歸在部門(mén)內(nèi)部保管，沒(méi)有建立統(tǒng)一的檔案號(hào)，在外部審計(jì)時(shí)常常找不到，給審計(jì)人員留下內(nèi)控混亂的印象。

3.缺乏內(nèi)部監(jiān)督部門(mén)及監(jiān)督措施內(nèi)部審計(jì)是內(nèi)部控制不可或缺的重要組成部分，也是實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制目標(biāo)的重要手段。為了全面保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度能夠有效進(jìn)行，必須要加強(qiáng)監(jiān)督管理，不斷建立健全監(jiān)督管理機(jī)制，現(xiàn)階段基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本未建立單獨(dú)的內(nèi)審部門(mén)，雖然按照《審計(jì)法》的規(guī)定配備了內(nèi)審人員，但絕部分的內(nèi)審人員都是由財(cái)務(wù)部門(mén)人員兼任，財(cái)務(wù)和審計(jì)本是相對(duì)立的兩個(gè)崗位，由財(cái)務(wù)人員兼任的內(nèi)審人員往往聽(tīng)任于財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)人，無(wú)法獨(dú)立開(kāi)展工作因而無(wú)法保證內(nèi)審的公正性。另有單位內(nèi)審人員是由辦公室或人事等行政部門(mén)人員兼任，缺乏基本的財(cái)務(wù)審計(jì)知識(shí)，所謂的內(nèi)部審計(jì)形同虛設(shè)。在沒(méi)有優(yōu)質(zhì)的內(nèi)審人員的保證下，醫(yī)院也就無(wú)法開(kāi)展高質(zhì)量的內(nèi)部審計(jì)，繼而無(wú)法對(duì)醫(yī)院的內(nèi)控提出合理化的建議。

三、加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位內(nèi)部控制的對(duì)策

1.建立完善的內(nèi)控體系（1）制定規(guī)范的內(nèi)控手冊(cè)。通過(guò)制定適合本單位實(shí)際情況的內(nèi)控，可以有效梳理各類(lèi)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的業(yè)務(wù)流程，明確業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，系統(tǒng)分析經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)、充分利用內(nèi)部控制的作用，使內(nèi)控手冊(cè)成為規(guī)范醫(yī)院日常業(yè)務(wù)流程的標(biāo)準(zhǔn)?！缎姓聵I(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》提出，單位負(fù)責(zé)人對(duì)本單位內(nèi)部控制的建立健全和有效實(shí)施負(fù)責(zé)，對(duì)于內(nèi)控手冊(cè)的編寫(xiě)，應(yīng)由單位負(fù)責(zé)人牽頭，組織各個(gè)部門(mén)，相互協(xié)調(diào)共同參與建立一套全面完整的內(nèi)控手冊(cè)，有條件的單位還可以委托專(zhuān)業(yè)的機(jī)構(gòu)編寫(xiě)。（2）合理分配人員，規(guī)范崗位設(shè)置。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要對(duì)單位內(nèi)部的崗位進(jìn)行科學(xué)合理的調(diào)研，合理設(shè)置崗位，嚴(yán)格執(zhí)行不相容崗位相分離的原則，既有明確的職責(zé)劃分，使各部門(mén)、各崗位都各自獨(dú)立，又要相互制約、互相牽制。

2.完善單位各項(xiàng)業(yè)務(wù)的內(nèi)控流程（1）完善政府采購(gòu)流程?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)建立采購(gòu)工作小組，將公開(kāi)招標(biāo)作為政府采購(gòu)的主要采購(gòu)方式。對(duì)于非公開(kāi)招標(biāo)的采購(gòu)項(xiàng)目，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在資金允許的情況下，盡可能委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行招標(biāo)，對(duì)于第三方機(jī)構(gòu)的遴選，應(yīng)由單位采購(gòu)工作小組集體參與選擇且經(jīng)常性的替換，不能一家到底。由單位自行采購(gòu)的項(xiàng)目，負(fù)責(zé)招標(biāo)的人和評(píng)選供應(yīng)商的人不能重復(fù)，在流程上杜絕可能發(fā)生的舞弊現(xiàn)象。單位要配備專(zhuān)人進(jìn)行貨物的驗(yàn)收，驗(yàn)收人不能負(fù)責(zé)貨物的出入庫(kù)管理，在涉及設(shè)備、信息等專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)的驗(yàn)收任務(wù)時(shí)，可邀請(qǐng)外部專(zhuān)家或單位相關(guān)業(yè)務(wù)人員共同參與。（2）完善合同管理流程。合同管理包括合同的簽訂、合同的履行、合同的保管等，對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來(lái)講，合同的簽訂是重中之重，不能因簽訂不規(guī)范的合同導(dǎo)致單位的損失。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立內(nèi)部合同簽訂流程尤為重要。首先應(yīng)設(shè)置簽訂權(quán)限，對(duì)于哪些金額、種類(lèi)的合同可有業(yè)務(wù)部門(mén)自行簽訂，哪些合同須由單位層面簽訂，要在制度中予以明確，同時(shí)，可由內(nèi)審人員或財(cái)務(wù)人員對(duì)合同的相關(guān)的條款進(jìn)行審查，防止合同中存在的漏洞。其次，如果合同發(fā)生變更等情況，應(yīng)報(bào)相關(guān)部門(mén)備案或?qū)彶?。最后，單位選定相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)所有合同的歸檔，做到歸口管理，定期分類(lèi)及統(tǒng)計(jì)。在執(zhí)行各類(lèi)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)相關(guān)的內(nèi)部控制流程時(shí)，還需特別注意的是三重一大的執(zhí)行，無(wú)論哪項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的發(fā)生，一旦達(dá)到三重一大標(biāo)準(zhǔn)，必須集體決策。

3.建立獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，增強(qiáng)內(nèi)審震懾力基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人應(yīng)重視內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的建立，配備專(zhuān)業(yè)的高素質(zhì)內(nèi)審人員，必要的時(shí)候可以從外部引入，增強(qiáng)單位的內(nèi)審能力，適時(shí)的開(kāi)展有質(zhì)量、有建設(shè)性的內(nèi)審項(xiàng)目，例如：政府采購(gòu)執(zhí)行情況審計(jì)、合同執(zhí)行流程審計(jì)、三重一大執(zhí)行情況、重大公衛(wèi)、基本公衛(wèi)等專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)審計(jì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部在業(yè)務(wù)開(kāi)展過(guò)程中存在的各類(lèi)問(wèn)題及漏洞，內(nèi)審部門(mén)應(yīng)及時(shí)將所涉及的內(nèi)審項(xiàng)目的審計(jì)情況進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)、并形成評(píng)價(jià)結(jié)論、出具評(píng)價(jià)報(bào)告向醫(yī)院管理層匯報(bào)。四、結(jié)語(yǔ)只有建立并完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度才能使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更加持續(xù)穩(wěn)定地發(fā)展，單位負(fù)責(zé)人必須從思想上加以重視，業(yè)務(wù)部門(mén)在工作中不斷發(fā)展和完善，制定一套行之有效符合單位實(shí)際情況的內(nèi)部控制制度，才能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)改正，杜絕各種漏洞。

參考文獻(xiàn)

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作者：胡梅陵 單位：上海市長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)生事務(wù)管理中心