談早產(chǎn)兒護理門診的建立實踐

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摘要：［目的］對出院早產(chǎn)兒進行科學(xué)評估與管理，改善早產(chǎn)兒的遠期預(yù)后。［方法］2016年醫(yī)院建立早產(chǎn)兒護理門診，制定了一系列規(guī)章制度和管理條例，明確了護理門診的工作重點和門診護士的工作內(nèi)容，為出院后早產(chǎn)兒提供個體化的評估與指導(dǎo)。［結(jié)果］門診建立后，共接診患兒2442例次，建檔670冊。開展健康體檢2442例次，營養(yǎng)評估2442例次，營養(yǎng)咨詢2442例次，新生兒神經(jīng)行為能力測評812例次，母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)412例次，引導(dǎo)式教育訓(xùn)練2002例次，吞咽功能障礙評定及訓(xùn)練15例次，綠色轉(zhuǎn)診1313例次。［結(jié)論］就診早產(chǎn)兒家長對護理門診表示一致認(rèn)同，認(rèn)為該門診能滿足出院后早產(chǎn)兒的個體化需求。

關(guān)鍵詞：早產(chǎn)兒；護理門診；護理實踐

早產(chǎn)兒是指出生胎齡小于37周的新生兒［1］，全世界早產(chǎn)兒占新生兒的10％以上，我國每年早產(chǎn)兒約180萬例［2］，早產(chǎn)兒發(fā)生率為7．8％，其中出生體重＜1500g的極低出生體重兒和出生體重＜1000g的超低出生體重兒占32．3％［3］。隨著重癥監(jiān)護技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒的救治存活率越來越高。但早產(chǎn)兒在嬰兒和兒童期是生長發(fā)育遲緩、感染性疾病和神經(jīng)發(fā)育落后的高風(fēng)險人群［4－6］。即使是晚期早產(chǎn)兒，動作、語言能力也落后于足月兒［7］。體格發(fā)育異常和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的影響可能會持續(xù)到成年［8－9］，嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒的生活質(zhì)量。有研究表明，進行早期評估與干預(yù)，可減少傷殘，促進體格和智能發(fā)育［10］。對早產(chǎn)兒出院后進行系統(tǒng)性隨訪及針對性指導(dǎo)，對兒童發(fā)育至關(guān)重要［11］。經(jīng)過高危兒門診正規(guī)隨訪的早產(chǎn)兒，可使?jié)撛谀芰Φ玫阶畲笙薅劝l(fā)揮［12－13］。因此，建立早產(chǎn)兒護理門診十分必要。我院為三級甲等?？苾和t(yī)院，新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）年收治早產(chǎn)兒800例以上，近3年極低、超低出生體重兒比率由23．72％上升至26．73％，合并嚴(yán)重并發(fā)癥的早產(chǎn)兒越來越多，需要住院期間的精細管理和出院后的科學(xué)干預(yù)。我院自2016年開設(shè)早產(chǎn)兒護理門診，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1早產(chǎn)兒護理門診的建立

護理門診由3名新生兒專科護士負(fù)責(zé)。服務(wù)對象主要是我院NICU出院的早產(chǎn)兒，特別是極低、超低出生體重兒。3名?？谱o士固定坐診時間分別在每周星期一、星期四、星期六上午，坐診半天。

1．1門診護士的資質(zhì)

根據(jù)護理門診的服務(wù)對象與需求，門診護士必須具備以下條件：①取得省級新生兒?？谱o士資格證；②中級職稱及以上；③新生兒?？乒ぷ?0年以上，具有豐富的臨床經(jīng)驗；④具備良好的溝通能力；⑤具備營養(yǎng)師資格證，熟悉早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理；⑥經(jīng)過系統(tǒng)的新生兒行為能力評估及早期家庭干預(yù)的學(xué)習(xí)。

1．2門診護士的培訓(xùn)

正式開診前，通過問卷調(diào)查了解早產(chǎn)兒家庭護理中的問題及需求，進行整理歸納，護士長組織討論，制定規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)。并安排3名?？谱o士參加國內(nèi)專業(yè)學(xué)術(shù)會議，學(xué)習(xí)早產(chǎn)兒出院后管理的相關(guān)知識。

1．3診室的設(shè)置

診室設(shè)置在新生兒專家門診區(qū)域，候診區(qū)由門診辦公室統(tǒng)一管理。診室分為診療區(qū)與母嬰私密空間2個區(qū)域。①診療區(qū)：配置辦公設(shè)備、體檢臺、嬰兒秤、皮尺、洗手設(shè)施等，墻上張貼坐診人員簡介，書架上放置母乳喂養(yǎng)宣教冊、早產(chǎn)兒護理宣傳冊、常見疾病護理宣傳冊。②母嬰私密空間：配置軟椅、矮桌、一次性中單。

1．4就診流程

按照醫(yī)院門診就診制度及流程進行管理。可通過網(wǎng)絡(luò)查詢就診時間及人員，微信或現(xiàn)場掛號后，在候診區(qū)等待叫號，按順序在護理門診就診，由專科護士獨立接診。

2早產(chǎn)兒護理門診的服務(wù)項目

2．1護理評估

門診護士了解患兒住院期間病情、治療、護理情況及出院后的一般情況、居家護理需求（包括飲食、精神狀態(tài)、睡眠、大小便、生活習(xí)性等）。在自然光線及患兒安靜狀態(tài)下進行體檢，包括全身皮膚、面色、前囟張力、呼吸情況、腹部體征、四肢肌張力、口腔、臍部、臀部等，測量體重、身長、頭圍數(shù)值，初步測評體格及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況，在校正年齡40～48周進行新生兒神經(jīng)行為能力評估（NBNA測評）［14］。

2．2康復(fù)指導(dǎo)

根據(jù)評估結(jié)果指導(dǎo)個體化的營養(yǎng)策略、神經(jīng)行為能力家庭干預(yù)、母乳喂養(yǎng)、居家護理知識等。

2．2．1個體化的營養(yǎng)策略早產(chǎn)兒出院后的營養(yǎng)關(guān)系到早產(chǎn)兒的生長發(fā)育，應(yīng)進行個體化的評估與干預(yù)［15］。校正胎齡40周前，采用2013年修訂版Fenton早產(chǎn)兒生長曲線圖［16］。校正胎齡40周后，采用2006年世界衛(wèi)生組織公布的兒童生長曲線圖［17］。根據(jù)各生長指標(biāo)（體重、身長、頭圍數(shù)值）在校正年齡的百分位評估營養(yǎng)狀況及生長速率。糾正宮外生長遲緩，幫助其達到理想的營養(yǎng)狀態(tài)。根據(jù)《早產(chǎn)、低出生體重兒出院后喂養(yǎng)建議》［18］，在不同年齡段，綜合評估患兒體重、身長、頭圍數(shù)值、血生化監(jiān)測結(jié)果、原喂養(yǎng)方案、家長的經(jīng)濟文化水平等，制定合適的營養(yǎng)方案。通過添加母乳強化劑、使用早產(chǎn)兒配方奶或早產(chǎn)兒過渡配方奶喂養(yǎng)，幫助早產(chǎn)兒實現(xiàn)追趕性生長。對于適于胎齡兒爭取達到P25～P50，小于胎齡兒達到P10以上［15］。重視各項指標(biāo)的同步發(fā)展，達到追趕目標(biāo)后，則逐漸停止強化營養(yǎng)。同時指導(dǎo)維生素、微量元素、輔食的補充與添加，避免喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致的營養(yǎng)不良等疾病的發(fā)生。

2．2．2神經(jīng)行為能力早期干預(yù)通過神經(jīng)行為能力的評估，幫助家長制訂個性化訓(xùn)練計劃，指導(dǎo)早期家庭干預(yù)方法，包括視聽刺激、撫觸、嬰兒體操、肢體運動訓(xùn)練等。指導(dǎo)家長正確給予感官刺激，訓(xùn)練追視、追聽能力，通過撫觸、按摩、肢體主、被動練習(xí)進行肌張力訓(xùn)練等，并指導(dǎo)家長逐步進行俯臥抬頭、翻身、拉坐、爬行等引導(dǎo)式教育訓(xùn)練。在隨訪中根據(jù)神經(jīng)測評情況調(diào)整干預(yù)內(nèi)容，對于神經(jīng)行為能力異常的患兒，及時轉(zhuǎn)入康復(fù)科進行治療。

2．2．3母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)在母嬰私密空間指導(dǎo)早產(chǎn)兒母親正確母乳喂養(yǎng)，包括正確的乳房按摩、擠奶、哺乳方法及哺乳過程中的觀察要點。對于吸吮吞咽不協(xié)調(diào)的早產(chǎn)兒，進行吞咽功能障礙評定及訓(xùn)練［19］。對于乳頭凹陷的母親，指導(dǎo)乳頭牽拉法及用具喂養(yǎng)。哺乳前后測量體重，了解哺乳效果。通過指導(dǎo)母親的飲食、作息時間以及心理疏導(dǎo)等增加泌乳量，增強母乳喂養(yǎng)的自信心，促進成功的母乳喂養(yǎng)。對于特殊疑難案例，聯(lián)系母乳喂養(yǎng)咨詢門診進一步對病人進行指導(dǎo)。

2．2．4家庭照護能力指導(dǎo)根據(jù)家長的育兒知識掌握程度進行一對一的指導(dǎo)，包括疾病狀態(tài)的觀察、預(yù)防接種、輔食添加、慢性病隨訪的重要性等，幫助家長解決護理問題，提高家長隨訪的依從性。通過微信建立早產(chǎn)兒養(yǎng)育經(jīng)驗交流群，并在群內(nèi)推送科學(xué)育兒知識，指導(dǎo)早產(chǎn)兒父母利用網(wǎng)絡(luò)資源進行學(xué)習(xí)，并在每日19：00～20：00在線回答家長問題。

2．3綠色轉(zhuǎn)診

早產(chǎn)兒護理門診與兒童保健科、康復(fù)科、眼科、心血管科、神經(jīng)科、呼吸科等多個科室建立綠色轉(zhuǎn)診關(guān)系。在早產(chǎn)兒校正3月齡時，聯(lián)系兒童保健科進行發(fā)育商測評。對于眼底篩查不合格的患兒，聯(lián)系眼科復(fù)查及治療。對于神經(jīng)發(fā)育異常的患兒聯(lián)系神經(jīng)科治療或康復(fù)科進行康復(fù)訓(xùn)練。

2．4長期隨訪

為隨訪早產(chǎn)兒建立管理檔案，分為電子檔案和紙質(zhì)檔案。內(nèi)容包括早產(chǎn)兒及家庭基本信息（姓名、性別、出生時間、胎齡、出生體重、身長、頭圍、父母姓名、學(xué)歷、工作單位、家庭住址、聯(lián)系電話等）、此次隨訪存在的問題、干預(yù)措施、效果評價、下次就診時間等。內(nèi)附2013年修訂版Fenton早產(chǎn)兒生長曲線圖［16］、2006年世界衛(wèi)生組織公布的兒童生長曲線圖［17］。由門診護士設(shè)計并記錄，家長保管，就診時使用。電子檔案由信息科根據(jù)隨訪要求制作，門診護士使用工號登錄，進行信息處理。

3效果評價

門診建立后，共接診患兒2442例次，建檔670冊。開展健康體檢2442例次，營養(yǎng)評估2442例次，營養(yǎng)咨詢2442例次，新生兒神經(jīng)行為能力測評812例次，母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)412例次，引導(dǎo)式教育訓(xùn)練2002例次，吞咽功能障礙評定及訓(xùn)練15例次，綠色轉(zhuǎn)診1313例次。門診辦公室每月隨機發(fā)放院方統(tǒng)一制定的滿意度調(diào)查問卷，2016年—2018年滿意度分別為98．1％、98．9％、98．9％，得到家長的一致認(rèn)可。

4討論

4．1建立早產(chǎn)兒護理門診的必要性和可行性

隨著新生兒重癥監(jiān)護技術(shù)水平的提升，早產(chǎn)兒存活率明顯提高，但早產(chǎn)兒在NICU基本上未達到最佳生長狀態(tài)［20］。由于早產(chǎn)兒的特殊生理狀態(tài)、家長知識缺乏，導(dǎo)致早產(chǎn)兒出院后面臨較多問題，容易出現(xiàn)腦癱、視覺聽覺發(fā)育障礙、生長發(fā)育遲緩等。感染性疾病的發(fā)生率、就診頻率等均明顯升高［4－6］。由于家長不具備早產(chǎn)兒觀察及護理的相關(guān)知識，容易忽視及錯過最佳干預(yù)時機，不正確的護理方法也會對早產(chǎn)兒造成不同程度的傷害。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公廳2017年的《早產(chǎn)兒保健工作規(guī)范》［21］明確提出了出院后管理的相關(guān)內(nèi)容。早產(chǎn)兒護理門診作為醫(yī)療門診的補充，采用家庭與門診相結(jié)合的干預(yù)模式，通過科學(xué)的評估及干預(yù)手段，為早產(chǎn)兒高風(fēng)險人群提供個性化的指導(dǎo)方案。提高了家長對早產(chǎn)兒的認(rèn)知及護理水平，并協(xié)同其他科室對早產(chǎn)兒進行出院后管理，抓住黃金時機，進行早期干預(yù)，減少了早產(chǎn)兒的近、遠期傷害，提高了早產(chǎn)兒的生活質(zhì)量。

4．2不足與展望

現(xiàn)階段護理門診的相關(guān)法律法規(guī)還不健全，護士在門診的執(zhí)業(yè)安全及門診的規(guī)范化管理還不完善，如坐診護士均為病房護士，需要兼顧門診和病房的諸多事宜，精力及時間受限。而且社會對護理門診的認(rèn)知不足，以及長期重醫(yī)輕護的因素，就診數(shù)量有限；護士沒有處方權(quán)限制了護理門診項目的拓展，為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟效益也有限［22］；護理門診收費項目及分配機制不夠完善等。迫切需要完善的制度及政策的支持，規(guī)范專科護士執(zhí)業(yè)及護理門診的管理，保障護理門診的安全、規(guī)范運行。我國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃重點工程項目中明確提出提升專科護士的護理服務(wù)能力和管理水平［23］。專科護理門診的開設(shè)作為一種有效的護理工作模式，一定程度上解決了?？谱o士的崗位設(shè)置和臨床使用問題，也對?？谱o士提出了更高的要求［24］。坐診護士需要對多學(xué)科進行深入學(xué)習(xí)，加強醫(yī)護合作，多學(xué)科聯(lián)合，擴大護理門診影響力，促進醫(yī)院?？瓢l(fā)展，為病人提供人文、高效、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，提高病人滿意度。

5小結(jié)

早產(chǎn)兒護理門診以科學(xué)的評估為基礎(chǔ)，為早產(chǎn)兒提供個體化的干預(yù)方案與轉(zhuǎn)診治療，促進早產(chǎn)兒的生長發(fā)育。作為早產(chǎn)兒及家庭的紐帶，幫助家長更好地讀懂早產(chǎn)兒，提高早產(chǎn)兒的生活質(zhì)量，更好地回歸家庭和社會。同時，護理門診的發(fā)展豐富了護理工作的內(nèi)涵，拓展了護理專業(yè)的深度與廣度，促進了護理人員自身的發(fā)展和對職業(yè)的自我認(rèn)可，為?？谱o士的職業(yè)發(fā)展開辟了新的途徑。

作者：樊念 王巧玲 黃硯屏 張蓉 袁露 單位：華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院