通腑法在重癥醫(yī)學科的應用

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【摘要】中醫(yī)治療急危重癥經驗豐富,“下法”是重要的治法之一。重癥醫(yī)學科收治的腦卒中、腸梗阻、重癥肺病、腫瘤、胰腺炎等危重患者,臨床辨證治療時應用通腑法取得較好療效。對于不能口服者,可通過鼻飼或保留灌腸等多種方法給藥,提高其生物利用度,減少不良反應,縮短重癥患者入住ICU時間,減少治療費用,挽救危重患者的生命。

【關鍵詞】通腑法;大承氣湯;重癥醫(yī)學科;腦卒中;慢性阻塞性肺疾病;腸梗阻;危重患者

1腦卒中急性期

腦卒中分期診斷:發(fā)病后6h內為超早期;一般發(fā)病后2周左右為急性期[1]。腦卒中屬于中醫(yī)“中風”范疇。王永炎教授認為,中風病急性期患者大多會出現(xiàn)便秘、舌紅苔黃膩、脈象弦滑等痰熱腑實證表現(xiàn)[2]。依據(jù)中醫(yī)辨證分型,中風屬痰熱腑實證者達74.14%[3],痰CHINA’SNATUROPATHY,Apr.2019,Vol.27No.7瘀交阻、氣機升降逆亂是其主要病機,腦卒中后由于氣機壅滯,腸腑傳導不通,加之患者制動,或應用脫水劑導致腸燥便秘,從而形成腑實證[4]。中風發(fā)病初期,既要明確本虛的基礎,也應著眼于標實的現(xiàn)實[5],以治標為首務,瘀血內阻,蒙蔽清竅,風火交煽,痰熱腑實,證屬實,標為急。根據(jù)中風發(fā)病機制和特點,辨證采用通腑法,以星蔞承氣湯化裁。患者,男,37歲。代主訴:意識障礙3d?，F(xiàn)病史:3d前患者因“昏睡、右側肢體無力2h”住院。入院后數(shù)小時漸呈昏迷狀態(tài),磁共振示“小腦、腦干大面積腦梗死”,鼻飼進食,家屬訴患者大便3d未排。發(fā)病前患者曾經被診斷為高血壓病、糖尿病,未規(guī)律治療,平素性情急躁,過食肥甘厚味。診見:昏迷狀態(tài),形體肥胖,被動體位,右側肢體刺激后無躲避,左側肢體有活動,口臭,舌體胖大,有齒痕,質黯,苔白厚膩,脈弦。西醫(yī)診斷:腦梗死,椎基底動脈系統(tǒng)、大動脈粥樣硬化型。中醫(yī)診斷:中風,中臟腑。辨證:患者素食肥甘厚味,脾失健運,痰濕不化;性格急躁,氣機郁結,肝旺克伐脾土,證屬痰濕腑實。治宜滌痰通腑開竅。方用星蔞承氣湯加減。處方:生大黃12g(后下),芒硝10g(沖服),制天南星15g,全瓜蔞30g,石菖蒲15g,桃仁12g,枳實10g,茯苓15g,郁金12g。每日1劑,水煎300mL,分早晚2次鼻飼。二診:鼻飼3劑后意識好轉,刺激后有躲避,大便通暢,便稀。后去芒硝,加雞血藤30g和地龍15g活血通絡,加川貝母12g消除喉間痰鳴,守方服用5劑。三診:患者鼻飼5d時意識轉為嗜睡狀態(tài),能簡單回答問題,肢體如前,出現(xiàn)頻繁呃逆,將鼻飼改為保留灌腸繼續(xù)給藥。操作方法:將上藥加水300mL煎煮,煮取藥液約150mL,經雙層紗布過濾,使藥液溫度維持在37℃左右。將藥液瓶接一次性輸液器,與一次性吸痰管連接,插入肛門約20cm,以80滴/分鐘的速度持續(xù)灌入,灌畢輸液器保留10min后拔出。每日治療1次?；颊咭庾R逐漸轉清,右側肢體受刺激后躲避。按語:張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中談及中風云“治此證者以通大便為要務”,并提出“初服建瓴一兩劑時,可酌加大黃數(shù)錢”。對腦卒中急性期之痰熱腑實證患者,運用瀉下通腑法,具有祛瘀泄熱、醒神開竅等作用,使大便通暢,痰熱下泄,則神志可清,危象可解[6]。兼有嘔血、黑便、舌質紫黯等瘀血之象者,加用活血劑;因肝陽暴亢上沖犯腦,情志過極而發(fā)為中風者,配合息風潛陽泄熱之品;中風中臟腑屬閉證者,治以開竅醒神,陰閉則開竅溫通瀉下,陽閉腑實則辛涼開竅。中風中臟腑及中風中經絡伴有吞咽困難的患者,不能口服給藥,可予鼻飼。因顱內高壓等原因出現(xiàn)嘔吐或頻繁呃逆的患者,可予保留灌腸。

2慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病是一種以持續(xù)氣流受限為主要臨床特征、異常氣道炎癥為主要病理特征的慢性氣道炎癥性疾病[7]。特征性癥狀是慢性和進行性加重的呼吸困難、咳嗽和咳痰。急性加重期常有短期內咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重,痰量增多,膿性或黏液膿性痰,可伴有發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。慢性阻塞性肺病屬中醫(yī)“肺脹”“喘證”等范疇,病情容易反復,疾病發(fā)展至晚期,正氣虧虛,運化鼓動無力,痰濁壅盛,故而出現(xiàn)吸不足呼、喘息不止。脾失健運,痰濁內生,則見納差食少,便秘腹脹,諸癥叢生?！鹅`樞•經脈》云:“肺手太陰之脈,起于中焦,下絡大腸,還循胃口,上膈屬肺?！薄端貑?#8226;血氣形志》云:“陽明與太陰為表里。”可見肺與大腸通過經絡的相互聯(lián)系,從而構成臟腑陰陽表里的絡屬關系。兩者在生理上相互聯(lián)系,經絡上相互絡屬,功能上相互協(xié)調,在病理上相互影響。如《靈樞•四時氣》曰:“腹中常鳴,氣上沖胸,喘不能久立,邪在大腸。”“陽明之脈,起于大指次指之端……下入缺盆,絡肺,下膈,屬大腸。”即“肺脈絡大腸上膈,大腸脈絡肺下膈”。對于肺系或腸系疾病的治療,多采用肺腸同治之法。通腑法在肺系疾病治療中的應用為臨床治療肺病拓寬了思路。肺部感染、慢性阻塞性肺疾病等應用承氣湯聯(lián)用止咳平喘藥物每獲良效。患者,女,70歲。主訴:咳喘10余年,加重3d?，F(xiàn)病史:患者慢性咳喘病史10余年,反復發(fā)作,每于冬季加重,間斷因咳嗽、咳痰、氣喘住院治療,平素服藥治療。3d前因天氣寒冷受涼后出現(xiàn)咳嗽加重,黃痰難出,氣喘胸憋,動則喘甚,納差,腹脹如鼓,大便數(shù)日未解。診見:神情焦慮,喘息,不能平臥,桶狀胸,咳濃痰,雙肺呼吸音弱,呼氣延長,雙肺可聞及干性啰音,腹脹,舌質紅,苔黃少津,脈弦滑。西醫(yī)診斷:慢性阻塞性肺疾病急性加重期。中醫(yī)診斷:肺脹。辨證為肺氣失宣,痰濁壅肺,腑實內結。治宜宣肺平喘,止咳化痰,瀉下通便。給予大承氣湯聯(lián)合止咳化痰藥物治療。處方:蜜紫菀15g,蜜麻黃5g,苦杏仁12g,全瓜蔞30g,制天南星10g,橘紅12g,牛蒡子12g,紫蘇子10g,萊菔子25g,生大黃12g(后下),芒硝3g(沖服),枳實9g,甘草片6g。每日1劑,水煎取400mL,分2次溫服。二診:服藥5d后腹脹減輕,大便通暢,每日1行,咳嗽明顯好轉,喘憋緩解。效不更方,守上方再服5劑。按語:肺與大腸相表里,若大腸氣機通暢,則利于肺的肅降,對于肺生理功能的恢復具有重要的作用。病邪在腑,通腑即是祛邪。病邪在臟,通腑則是依靠腑之通路祛邪外出[8]。該患者在化痰平喘基礎上配合瀉下通便,方以止咳化痰、宣肺平喘藥為主,以承氣湯緩下熱結,苦杏仁宣肺氣之痹,大黃逐胃腸之結,為臟腑合治之法,是肺與大腸相表里的具體應用。在慢性阻塞性肺疾病急性加重早期,無論有無便秘,在常規(guī)治療基礎上加用具有泄熱通便、活血化瘀功效之大黃粉沖服,患者的治療有效率、排便通暢率等明顯高于單純對癥治療者[9]。重癥疾病往往并發(fā)肺部感染,癥狀有身熱煩渴、汗出、咳嗽氣粗、痰黃帶血、胸悶胸痛、口渴、腹脹便秘、舌紅苔黃、脈滑數(shù),中醫(yī)辨證為痰熱壅肺兼有腑實者,均可用通腑法治療,充分體現(xiàn)了“肺腸同治”及“肺與大腸相表里”在臨床中的指導作用。研究表明,通腑法治肺病效應機制可能與其改善慢性阻塞性肺疾病患者細胞因子和炎癥因子有關[10]。臨床研究顯示,經通腑治療后重癥肺炎患者白細胞和C-反應蛋白水平均較治療前下降[11]。

3腸梗阻

腸梗阻是臨床常見的一種急腹癥,同時也是腹部手術治療的患者在術后較常見的一種并發(fā)癥,在所有急腹癥中,該病的發(fā)病率僅次于闌尾炎和膽道疾病[12]。腸梗阻屬于中醫(yī)“腹痛”“關格”“腸結”等范疇。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心嘔吐、便閉等癥狀。凡食積、熱結、寒凝、蟲阻或術后氣血瘀滯等因素,均可造成腸腑氣機不利,通降失調,壅塞不通,傳化失職,飲停腸間,致為“腸結”,出現(xiàn)痛、吐、脹、閉等癥狀。腸梗阻以痞、滿、燥、實為主證,基本病機是腑氣不通,腸道痞塞。腸道主受納傳化,以通降下行為順,其功能為“傳而不藏”“實而不能滿”,胃腸通降功能失調,滯塞不通,發(fā)為本病。故腸梗阻的治療應著重疏通腸道,以通里攻下為主,急則治標,故急下法為腸梗阻的主要治療方法,根據(jù)各兼證,輔以理氣、泄熱、活血、祛瘀、止痛等藥物。大承氣湯能直達下焦,蕩滌胃腸積滯。患者,男,52歲。主訴:腹痛、嘔吐、停止排便排氣2d?，F(xiàn)病史:患者2d前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛,臍周疼痛,呈陣發(fā)性絞痛,伴有腸鳴、惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內容物,同時肛門停止排便排氣。腹部DR提示:中上腹部腸腔內充氣,可見多個液平。診斷為急性完全性腸梗阻。因患者懼怕手術治療,在ICU觀察。囑患者絕對禁食,實施胃腸減壓,進行全腸外營養(yǎng)支持和藥物治療,同時請中醫(yī)會診?？淘\:體溫37.1℃,脈搏100次/分鐘,急性痛苦面容,腹部膨隆,腹肌緊張,臍周可見腸型,壓痛,無反跳痛,腸鳴音活躍。舌質紅,苔黃厚,脈細數(shù)。西醫(yī)診斷:腸梗阻。中醫(yī)診斷:腸結,證屬氣滯血瘀熱結。給予抗炎、支持治療、胃腸減壓及糾正水電解質平衡等常規(guī)基礎治療,同時予以通里攻下法治療。治宜理氣通腑,清熱化瘀,方用大承氣湯加味。處方:生大黃40g(后下),枳殼20g,厚樸15g,芒硝20g(沖服),大腹皮12g,萊菔子15g,赤芍12g,丹參15g,敗醬草30g,金錢草30g,黃芩片30g。3劑,每日1劑,水煎200mL,分2次灌腸,藥液溫度控制在37℃左右,保留30~60min。二診:用藥2次后患者排出大量糞水和大便,腹痛腹脹明顯減輕,腹部變平變軟,舌質紅,苔黃厚膩轉為薄黃膩。將生大黃減至30g,余藥同前,再予3劑灌腸。同時囑患者適當活動,對腹部進行順時針輕柔按摩,臨床諸癥消失,腸梗阻緩解,痊愈出院。按語:方中大黃為君,蕩滌腸腑,泄熱通便,瀉下祛瘀?，F(xiàn)代藥物學研究發(fā)現(xiàn),大黃中的番瀉苷具有致瀉作用,還具有抗炎、抗病毒、止血等作用[13];芒硝助大黃泄熱通便,軟堅消積;厚樸、枳實行氣導滯,消痞除脹為輔,共奏瀉下通便、直通腸腑之功。該方作用強,易損傷正氣,運用時中病即止,嚴密觀察病情變化。中藥保留灌腸既減少了胃腸首過效應,可以使藥物直接在腸黏膜吸收,能充分發(fā)揮中藥的局部治療作用,取效便捷,又避免了大劑攻下、清熱活血之劑損傷胃氣,對體質虛弱、嘔吐及服藥困難患者開辟了一種治療途徑[14]。

4結語

瀉下劑大都易傷胃氣,應用時宜“見效”即止,年老體弱者應慎用或禁用,應用時結合患者的全身情況和病情合理用藥。素體壯實者,以重劑治之,以達通瀉目的;平素氣陰不足者,用藥宜輕,多以大便通暢,溏而不瀉為度。不宜口服或鼻飼給藥者,可選擇保留灌腸,直腸黏膜血液循環(huán)旺盛,吸收能力強,既能通腸腑,又能防止峻猛之藥攻伐傷正。根據(jù)臨床辨證,在《傷寒雜病論》陽明病篇4首承氣湯的基礎上,進行辨證加減變化,急性腦血管病、重癥肺炎、膿毒癥、重癥急性胰腺炎、惡性腫瘤等均可應用?！巴ǜ橹鹦岸O,勿拘便結”[15],擴展了通腑法的使用范圍。根據(jù)疾病的感邪輕重、病勢緩急與邪正盛衰,適時正確運用通腑法可縮短重癥患者入住ICU時間,減少治療費用,甚至挽救危重患者的生命,降低病死率。

作者：楊潔 韋緒性 李冀南 單位：河南省安陽市燈塔醫(yī)院