醫(yī)院績效管理誤區(qū)分析
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摘要：全成本績效獎金核算制度是目前國內(nèi)醫(yī)院獎金核算和分配的主流模式。在現(xiàn)代醫(yī)院管理日趨強調(diào)集約化和精細化的今天，該制度已逐漸難以適應(yīng)醫(yī)院對員工績效激勵，醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險管控和醫(yī)院成本管理的需求。片面地將全成本獎金核算與績效管理等同，成為醫(yī)院績效管理中的誤區(qū)。
關(guān)鍵詞：醫(yī)院；全成本績效獎金核算制度；績效管理；科室
0引言
“全成本核算”是醫(yī)院財務(wù)管理中的一項重要組成部分。在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間競爭日趨激烈的今天，國內(nèi)許多醫(yī)院都將面臨著增加收益、降低成本的壓力。因而，以院、科兩級為對象的全成本核算逐步成為醫(yī)院獎金核算制度的主流[1]。不可否認，在政府財政補貼減少，醫(yī)療機構(gòu)必須逐步達成自收自支的情況下，“全成本核算”在明晰醫(yī)院、科室收入和成本結(jié)構(gòu)，督促醫(yī)護人員開源節(jié)流，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展方面起到了不可忽視的作用。但“全成本核算”畢竟只是醫(yī)院財務(wù)管理核算方式中的一種，單純的將全成本核算看作各個臨床科室績效獎金的核算的依據(jù)，并以此視為醫(yī)院的績效管理模式就顯得太過片面了。下面結(jié)合實際分析全成本核算績效獎金制度給醫(yī)院績效管理帶來的主要問題，以供參考。
1以“收入/成本”為基準的單純經(jīng)濟指標難以體現(xiàn)醫(yī)院人力資源管理的“權(quán)責(zé)相符”原則
工作職責(zé)的不同決定了醫(yī)院對不同崗位醫(yī)護人員績效評價指標考核的差異。但在目前的醫(yī)院績效獎金核算中，國內(nèi)醫(yī)院普遍所采用的是院、科兩級的全成本核算獎金方法并結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量考核指標對整個臨床科室中所有醫(yī)護人員（包括科室內(nèi)的醫(yī)師、護理、技術(shù)員）進行考核。如果我們將醫(yī)院績效獎金核算的整個過程分為獎金計算和獎金分配兩個過程，我們就不難看出全成本獎金核算決定各臨床科室獎金數(shù)額的指標無非兩個：其一是該科室當(dāng)月的總體收入；其二是該科室當(dāng)月所有的成本消耗。雖然一些醫(yī)院有在績效獎金分配過程中有通過一些醫(yī)療質(zhì)量及工作量指標對科室醫(yī)護人員完成工作情況進行了考核。但獎金計算上的大而一統(tǒng)很難體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不同崗位人員工作性質(zhì)上的差異，獎金的激勵效果也會大受影響。
2“經(jīng)濟價值”和“工作本身價值”概念界定混淆
舉例而言，藥劑科藥劑師的崗位職責(zé)是遵循醫(yī)師處方為患者配伍藥品，并對醫(yī)師處方的用藥禁忌進行監(jiān)督和指導(dǎo)，同時為使用藥品的病患提供相關(guān)專業(yè)的咨詢和指導(dǎo)。藥品的種類和品牌繁多，不同的藥品種類及同種藥品不同品牌的售價不一，醫(yī)院在銷售不同藥品時所產(chǎn)生的經(jīng)濟價值也各不相同。但無論如何，藥劑師并非這些藥品的直接生產(chǎn)者也并非藥品價值和價格的決定者。試想一下，藥劑師在藥房配伍同體積、同重量，但價格分別分100元和10元的兩種藥品。這兩個動作由于在所選藥品價格上的差異為醫(yī)院帶來了不同的經(jīng)濟效益，而對執(zhí)業(yè)藥師本人來說這兩個動作所需付出的勞動卻無差別，兩個配藥動作的“工作本身價值”完全一致。如果我們用全成本核算的績效獎金方式來為藥劑科核算獎金，那么同樣的配藥、咨詢及用藥監(jiān)督工作就會因藥品銷售價格的不同而扭曲藥事服務(wù)實際的勞動投入和產(chǎn)出，而這明顯與績效獎金的公平公正原則相違背。與藥劑師勞動投入和產(chǎn)出相關(guān)性較高的應(yīng)該是藥品的處方量，醫(yī)師所開出的藥品處方越多，藥劑師的配伍、咨詢和監(jiān)督工作也就越頻繁，勞動付出自然也越多，而這些都與藥品銷售價格關(guān)系不大。因而比較起全成本核算，依據(jù)藥劑科普通藥品處方量及毒、麻醉、精神類藥品處方量的多少來評核藥劑科的工作，進而核算其績效獎金則更顯合理性。
3全成本核算的績效獎金核算公式中扣除科室消耗成本，并不意味著醫(yī)院成本的有效管控
由于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)、護、技、行政、后勤等具體崗位分工的不同，對于臨床科室而言并非醫(yī)院經(jīng)營所消耗的所有成本都具有直接管控的能力，那么在科室績效獎金核算中扣除科室不能管控的成本對醫(yī)院的績效管理沒有任何意義。醫(yī)院有效的成本控制范圍實際是指對醫(yī)護人員可控成本中的不直接向病人收費耗材項目的管控。將這部分耗材100%的交給臨床科室管理，并與工作量獎金直接掛鉤，才能起到更好地降低醫(yī)療成本管理效果。
4獎金二次分配方案缺乏依據(jù)，多流于形式，無法有效落實并考核到個人
科室獎金二次分配過程當(dāng)中，科主任無法依據(jù)創(chuàng)造經(jīng)濟價值的差異將科室總獎金劃分到醫(yī)、護、技等各個臨床崗位，更無法依據(jù)個人所創(chuàng)造的經(jīng)濟效益的大小將獎金分配到個人。難以用個人的醫(yī)療收入和支出作為獎金二次分配的依據(jù)，這是產(chǎn)生獎金分配難題的根源。解決獎金分配問題的關(guān)鍵在于將單純的獎金經(jīng)濟核算變更為以不同崗位醫(yī)護工作者勞動投入產(chǎn)出為基礎(chǔ)的工作量核算。其意義在于我們可以通過統(tǒng)計醫(yī)師手術(shù)臺數(shù)，手術(shù)類別，穿刺治療等不同醫(yī)療處置項目完成量；護理照護病人數(shù)量、治療班、總務(wù)班、大夜班、小夜班次數(shù)；技術(shù)員拍片數(shù)、標本取樣制片量、檢驗檢查病人量等不同的工作量核算績效獎金，并以此作為進行績效獎金二次分配的標準和依據(jù)。
5全成本核算對醫(yī)院各臨床科室追求“短期效益”的誘導(dǎo)作用
全成本核算的績效獎金制度優(yōu)點在于督促臨床科室重視創(chuàng)造收入和節(jié)約成本，對各個臨床科室專科的風(fēng)險性、技術(shù)含量及勞動強度的體現(xiàn)卻不甚明顯。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是一個講求創(chuàng)新，注重研發(fā)的領(lǐng)域，而任何新技術(shù)和新設(shè)備從投入研究—臨床實驗—推廣使用—創(chuàng)造效益都是一個漫長的、高風(fēng)險、高投入的過程。全成本由于其自身核算基礎(chǔ)的限制，單純的經(jīng)濟指標幾乎難以起到鼓勵臨床科室承擔(dān)起發(fā)展新技術(shù)所需的高成本及高風(fēng)險作用，許多科室唯恐新技術(shù)的投入和使用會對短期獎金核算造成影響，這種誘導(dǎo)勢必會對醫(yī)療技術(shù)的長期發(fā)展產(chǎn)生不利影響?？傊?，隨著醫(yī)院不斷發(fā)展的需要，單純地以院、科兩級的“收入”、“成本”、“獎金核算率”等經(jīng)濟指標來衡量醫(yī)師、護理、技師各個臨床崗位不同的勞動價值，顯得過于籠統(tǒng)和模糊?，F(xiàn)代醫(yī)院管理日益強調(diào)集約化和精細化，作為人力資源管理中重要一環(huán)的績效獎金核算制度也必須更快地適應(yīng)國內(nèi)外全新的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境和形勢，以永葆醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展！
參考文獻
[1] 陶琳，謝偉斌，李信春．醫(yī)療服務(wù)人力成本與勞務(wù)價格研究[J]．軍醫(yī)進修學(xué)院學(xué)報，2004，293-294.
作者：梁娟鴻 單位：四川大學(xué)華西第四醫(yī)院
