兒童咳嗽哮喘臨床治療的藥物經(jīng)濟學

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【摘要】目的探究兒童咳嗽變異性哮喘臨床治療的藥物經(jīng)濟學評價。方法選取2016年8月至2017年7月期間廣東省佛岡縣人民醫(yī)院收治兒童咳嗽變異性哮喘患兒170例作為研究對象，采用數(shù)字隨機分為三組，A組50例患者采用布地奈德氣霧劑治療、B組60例患者采用布地奈德氣霧劑聯(lián)用孟魯司特鈉咀嚼片治療、C組60例患者采用孟魯司特鈉咀嚼片聯(lián)用沙丁胺醇氣霧劑治療，觀察3組患者的治療效果及成本-效果等情況。結(jié)果A組治療總有效率為82.00%（41/50），B組為96.67%（58/60），C組為90.00%（54/60），C組總有效率明顯優(yōu)于A組，B組優(yōu)于A、C組（P＜0.05）；治療后B組患者肺功能各指標水平優(yōu)于A、C組（P＜0.05）；3組不良反應發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。經(jīng)濟學評價結(jié)果顯示，經(jīng)過4個月治療后，C組C/E較高，明顯優(yōu)于A、B組（P＜0.05），而A組與B組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論采用布地奈德氣霧劑聯(lián)用孟魯司特鈉咀嚼片治療兒童咳嗽變異性哮喘具有較好的臨床療效，安全性高，更具有經(jīng)濟性。

【關(guān)鍵詞】兒童；咳嗽變異性哮喘；臨床療效；成本-效果分析

咳嗽變異性哮喘（CVA）是一種臨床較為常見的呼吸系統(tǒng)疾病，多表現(xiàn)為慢性咳嗽、氣道高反應，13歲以下的兒童為主要發(fā)病人群[1-2]。患兒一旦患病，若不及時采取治療可使病情遷延，嚴重情況下可發(fā)展為支氣管哮喘，給患兒的身體健康帶來危害。目前，臨床治療CVA的藥物較多，主要包括支氣管擴張劑、吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）、白三烯受體拮抗劑（LTRA）、緩釋茶堿、色苷酸鈉、口服激素、抗IgE抗體制劑等，其臨床治療效果存在一定差異，需要持續(xù)治療3個月以上，且藥品價格亦有較大差距[3]。本研究就兒童CVA臨床藥物治療的經(jīng)濟學情況進行分析，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2016年8月至2017年7月廣東省佛岡縣人民醫(yī)院收治的170例CVA患兒作為研究對象，納入研究之前所有患兒均未使用過研究藥物治療；排除由于胃食管反流、鼻后滴漏綜合征以及呼吸道反復感染等原因引起的慢性咳嗽。采用隨機數(shù)字表法將患兒分為3組，A組50例患兒中，男28例，女22例，年齡4～15歲，平均（6.3±0.9）歲；B組60例患兒中，男36例，女24例，年齡4～14歲，平均（6.4±0.5）歲；C組60例患兒中，男37例，女23例，年齡4～15歲，平均（6.8±0.9）歲。3組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。1.2治療方法對所有患兒均進行化痰、止咳、平喘等常規(guī)治療，待其病情穩(wěn)定后針對3組患兒給予不同的藥物進行治療。A組給予布地奈德氣霧劑（山東魯南貝特制藥有限公司，批準文號：國藥準字20030987；規(guī)格：200撳，0.1mg/撳；）進行霧化吸入，0.8mg/次，2次/d，治療時間為4個月[4]。B組患兒在A組治療基礎(chǔ)上口服孟魯司特鈉咀嚼片（四川大冢制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20064828；規(guī)格：5mg×7片），1次/d，3～5歲患兒劑量為4mg，6～12歲患兒劑量為5mg，治療時間為4個月。C組給予孟魯司特鈉咀嚼片聯(lián)合沙丁胺醇氣霧劑治療，孟魯司特鈉咀嚼片用法用量與B組相同，在此基礎(chǔ)上采用硫酸沙丁胺醇（GlaxoWellcomeOperations，英國，批準文號：注冊證號H20140029；規(guī)格：20ml）進行治療，1ml沙丁胺醇+0.9%氯化鈉注射液2.5ml霧化吸入，15min/次，3次/d。在治療過程中根據(jù)患者病情調(diào)整ICS劑量，個體化用藥，持續(xù)治療4個月后隨訪3個月。所有患兒均定期到醫(yī)院進行復診。1.3觀察指標1.3.1肺通氣指標所有患兒在治療前及治療1周、1個月、2個月、3個月、4個月后均檢測肺通氣功能，包括呼氣流速峰值（PEF）占預計值的百分比（PEF占預計值百分比）、第一秒用力呼氣量（FEV1）、用力肺活量（FVC）及第一秒用力呼氣量占用力肺活量百分率（FEV1/FVC）[5-7]。1.3.2臨床療效顯效：治療1周內(nèi)咳嗽等癥狀消失，持續(xù)治療后3個月內(nèi)無復發(fā)；有效：治療1周內(nèi)咳嗽等癥狀減輕，1個月內(nèi)消失，持續(xù)治療后3個月內(nèi)無復發(fā)；無效：治療1個月后咳嗽癥狀沒有明顯減輕甚至加重[8]?？傆行剩?）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。1.3.3安全性觀察3組患兒是否存在胃部不適、心悸、口干等不良反應發(fā)生。1.4成本確定成本是指某個特定治療方案所消耗資源的總價值，包括直接成本、間接成本和隱形成本[9]。直接成本包括掛號費、檢查費、藥品費、診療費等；間接成本是疾病造成的誤工費以及傷殘、病死等引起的費用；隱形成本是患者在接受治療過程中所經(jīng)歷的痛苦、悲傷等（無法用貨幣表示的費用）。本研究對象為兒童，因此不存在誤工費，且患兒是來自不同經(jīng)濟層面的家庭，其父母陪護費比較難統(tǒng)一計算，國內(nèi)、外對隱性成本的轉(zhuǎn)換及計算尚缺乏統(tǒng)一方法，為了避免數(shù)據(jù)造成的偏差，本研究成本只計算直接成本。掛號費、檢查費、診療費等按照2015年廣東省醫(yī)療服務價格計算，藥品費用按照2015年廣東省藥品第三方采購平臺中標價格為計算依據(jù)，得到人均成本。經(jīng)過治療后患兒癥狀明顯改善，治療成本為患兒治療后癥狀緩解的成本。3組患兒來著同一家醫(yī)院，即掛號費（1元/次，4次）、普通門診診查費（3元/次，4次）、肺通氣功能檢查費（115元/次，4次）均相同，其中A組患兒的化痰、止咳、平喘等常規(guī)治療平均為462元，布地奈德氣霧劑每盒72.5元，治療4個月大約使用11盒，因此人均成本（CA）為1735.50元；B組患兒的化痰、止咳、平喘等常規(guī)治療平均530元，布地奈德氣霧劑每盒72.5元，孟魯司特鈉咀嚼片30元/盒，治療4個月分別使用11盒、17盒，因此人均成本（CB）為2313.50元；C組患兒的化痰、止咳、平喘等常規(guī)治療平均492元，孟魯司特鈉咀嚼片每盒30元，沙丁胺醇氣霧劑氣霧劑90元/盒，治療4個月分別使用17盒、18盒，因此人均成本（CC）為3098.00元。1.5敏感性分析以臨床治療效果為指標，比較不同治療方案單位治療效果的成本差別，即單位治療效果所需成本，即成本效果比（C/E），但由于C/E比值的相對性在各方案互斥時易導致得出錯誤的評價結(jié)論，因此對互斥方案進行敏感性分析[10]。本研究以研究藥品價格降低10%為標準進行敏感性分析。1.6統(tǒng)計學分析本研究選用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，其中計量資料用±s表示，展開t檢驗；計數(shù)資料以%表示，展開χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1療效比較3組患兒的治療總有效率比較，C組明顯優(yōu)于A組，B組優(yōu)于A、C組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）.2.2肺功能指標比較3組患兒治療前FVC、FEV1及FEV1/FVC和PEF水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，3組患兒的FVC、FEV1及FEV1/FVC和PEF水平均明顯上升，且C組各指標水平優(yōu)于A組，B組明顯優(yōu)于A、C組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。2.3安全性比較A組患兒出現(xiàn)胃部不適2例（4.00%），B組患兒出現(xiàn)胃部不適、心悸、口感分別為1例（1.67%）、1例（1.67%）、1例（1.67%），總不良反應為3例（5.00%）；C組患兒出現(xiàn)胃部不適、心悸分別為2例（3.33%）、1例（1.67%），總不良反應為3例（5.00%）。3組患兒不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2.4成本-效果分析經(jīng)過4個月治療后，C組C/E較高，明顯高于A、B組（P＜0.05），而A組與B組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）.3討論CVA又稱為隱匿性哮喘或者過敏性哮喘，病情容易反復發(fā)作。該疾病還具有氣道高反應性，在特殊氣味、冷氣以及運動等情況下容易發(fā)病。但是，CVA在臨床上不具備典型的臨床癥狀，所以很容易造成誤診，嚴重耽誤治療。由于目前兒童CVA患病率高、兒童醫(yī)療保障體系不完善等問題，醫(yī)療費用成為患兒家庭的沉重負擔；有的家庭甚至因為子女醫(yī)療費用開支龐大而入不敷出。隨著人們用藥意識的逐步提高，在藥物的選用原則上，除了需要考慮藥物的安全性和有效性外，經(jīng)濟性已成為指導臨床治療決策與合理用藥的重要指標。如何安全、有效、經(jīng)濟地使用藥物成為藥學工作者研究的主要任務[11]。在新的醫(yī)療改革背景下，合理配置醫(yī)療資源，有效節(jié)約醫(yī)療成本，降低患者經(jīng)濟負擔，如何解決老百姓“看病難、看病貴”是當前最需要解決的問題。ICS和LTRA均為臨床治療兒童CVA的一線藥物，而且也是臨床選擇性最大、患兒依從性較好的藥物。因此，本課題旨在從患者、醫(yī)院、社會角度出發(fā)，利用決策樹模型，采用成本-效果分析法對LTRA單用、聯(lián)用ICS或聯(lián)合沙丁胺醇氣霧劑在治療兒童CVA的療效及其藥物經(jīng)濟學進行前瞻性研究。本研究結(jié)果顯示，在治療總有效率及肺功能各指標水平方面，C組優(yōu)于A組，而B組明顯優(yōu)于A、C組，但3組患者的不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，說明聯(lián)合用藥效果優(yōu)于單獨用藥，且布地奈德氣霧劑聯(lián)用孟魯司特鈉咀嚼片治療效果最高，三種藥物均具有較高的安全性。而經(jīng)濟學評價結(jié)果顯示，經(jīng)過4個月治療后，C組C/E較高，明顯優(yōu)于A、B組，而A組與B組比較差異不顯著；敏感性分析結(jié)果說明上述研究比較穩(wěn)定，提示B組治療方案更具經(jīng)濟性。布地奈德為糖皮質(zhì)激素，親脂基團能夠從細胞中透過，在一定程度上可以降低過敏活性介質(zhì)過多釋放，發(fā)揮良好的抗炎作用。孟魯司特為非激素類抗炎藥，屬于一種可以口服的白三烯受體拮抗劑，從根本上減少氣道中由于變應原刺激而出現(xiàn)的非細胞性炎癥物質(zhì)和細胞性炎癥物質(zhì)，從而改善患者的氣道炎癥，有效控制哮喘癥狀。研究顯示，孟魯司特與布地奈德聯(lián)合治療兒支氣管哮喘有良好的效果[12]。沙丁胺醇能有效舒張患兒支氣管平滑肌，幫助患兒解除支氣管痙攣，結(jié)合布地奈德可以有效抑制炎癥反應，消除氣道炎癥反應，使得患兒支氣管平滑肌中的β-受體敏感性得到提升[13]。國內(nèi)學者蘇雪清也進行了類似研究[14]，認為兩者聯(lián)合治療是經(jīng)濟有效的，該研究報道比較了布地奈德氣霧劑+氨茶堿片、舒利迭（沙美特羅替卡松氣霧劑沙美特羅替卡松氣霧劑）+孟魯司特咀嚼片、布地奈德氣霧劑+孟魯司特咀嚼片三種方案治療CVA的成本-效果分析，得出舒利迭+孟魯司特咀嚼片為最佳方案的結(jié)論；劉希君[15]報道比較了孟魯司特口服、吸入布地奈德、孟魯司特聯(lián)合吸入布地奈德治療CVA的成本-效果，得出孟魯司特鈉聯(lián)合吸入布地奈德是治療咳嗽變異性哮喘經(jīng)濟有效的治療方案。上述結(jié)果均與本研究結(jié)果一致，說明ICS與LTRA聯(lián)合治療CVA效果顯著，且孟魯司特與布地奈德聯(lián)合治療兒支氣管哮喘更具有經(jīng)濟性。本研究局限性在于樣本研究過程中治療周期較短、樣本量不足所導致的結(jié)果偏倚，不能及時反映出臨床療效。今后，在研究許可的情況下可延長治療周期、擴大樣本量，以便更好地觀察CVA患者癥狀改善的動態(tài)過程，更準確地評價臨床療效。本研究未能夠?qū)ο颊哌M行辨證分型，可進一步對不同辨證分型的患者進行觀察及討論。

參考文獻

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作者:何寶區(qū) 莫坤梅 易樂春 范春雨 馮智勇 李惠姍 單位:廣東省佛岡縣人民醫(yī)院