超聲臨床教學(xué)質(zhì)量探討

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摘要：崗位勝任力是檢驗(yàn)臨床教學(xué)效果的可靠標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)中對(duì)崗位勝任力的研究起步較晚，且無(wú)權(quán)威性的評(píng)價(jià)準(zhǔn)則。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查形式，以在臨床實(shí)際工作中崗位勝任力的具體要求為調(diào)研內(nèi)容，探討超聲科臨床教學(xué)質(zhì)量，從而指導(dǎo)超聲科臨床教學(xué)改革。

關(guān)鍵詞：崗位勝任力；超聲醫(yī)學(xué)；臨床教學(xué)；教學(xué)質(zhì)量

1崗位勝任力的起源與發(fā)展

基于能力的醫(yī)學(xué)教育（CcompetenceBasedMedicalEduca－tion，CBME）是當(dāng)代國(guó)際醫(yī)學(xué)教育的核心理念[1]。美國(guó)哈佛大學(xué)David教授于1973年在《測(cè)量勝任力而非智力》一文中首次提出崗位勝任力的概念，其后美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)將臨床醫(yī)學(xué)崗位勝任力界定為6種綜合能力：（1）照顧患者；（2）醫(yī)學(xué)知識(shí)；（3）基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和改進(jìn)；（4）人際溝通能力；（5）職業(yè)精神和素質(zhì)；（6）基于系統(tǒng)的實(shí)踐[2]。此后，各國(guó)均紛紛開(kāi)展了以崗位勝任力為目標(biāo)的教育教學(xué)研究。以崗位勝任力為導(dǎo)向的教育成為第三代國(guó)際醫(yī)學(xué)教育改革的核心內(nèi)容之一[3]。Epstein和Hundart教授將衛(wèi)生領(lǐng)域的崗位勝任力定義為：在日常醫(yī)療服務(wù)中熟練精準(zhǔn)地運(yùn)用交流溝通技能、學(xué)術(shù)知識(shí)、技術(shù)手段、臨床思維、情感表達(dá)、價(jià)值取向和個(gè)人體會(huì)，以求所服務(wù)的個(gè)人和群體受益[4]。目前，英國(guó)、瑞士、西班牙等國(guó)家得到廣泛應(yīng)用的崗位勝任力模型是Ellaway等提出的，包括醫(yī)生職業(yè)技能、醫(yī)生分析和解決問(wèn)題能力與創(chuàng)新能力、醫(yī)生個(gè)人發(fā)展和推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展能力[5-6]。我國(guó)醫(yī)學(xué)教育對(duì)崗位勝任力的研究起步較晚，眾多學(xué)者針對(duì)不同專業(yè)學(xué)科，對(duì)崗位勝任力的培養(yǎng)評(píng)價(jià)模式進(jìn)行了研究，但未形成權(quán)威的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)[7]。

2以崗位勝任力為標(biāo)準(zhǔn)的超聲臨床教學(xué)質(zhì)量探討

根據(jù)超聲臨床教學(xué)特點(diǎn)，我們對(duì)以崗位勝任力為標(biāo)準(zhǔn)的臨床教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行探索研究。目前大部分教學(xué)質(zhì)量評(píng)估多在教學(xué)結(jié)束后通過(guò)筆試、操作考試或問(wèn)卷調(diào)查形式進(jìn)行，這種評(píng)估方法能及時(shí)反映教學(xué)效果，但不能充分反映醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力。只有經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐，才能準(zhǔn)確反映崗位勝任力。因此，本次研究主要針對(duì)在超聲科出科后在臨床科室實(shí)踐半年以上的各專業(yè)醫(yī)師，問(wèn)卷調(diào)查評(píng)價(jià)臨床教學(xué)效果。目前尚無(wú)超聲臨床教學(xué)崗位勝任力評(píng)估模型，但通過(guò)對(duì)崗位勝任力的起源與發(fā)展及其在其他學(xué)科中的應(yīng)用研究，我們認(rèn)為，崗位勝任力主要體現(xiàn)在“專業(yè)基礎(chǔ)、專業(yè)能力、專業(yè)人文、專業(yè)發(fā)展”4個(gè)模塊上。結(jié)合超聲臨床教學(xué)特點(diǎn)，其崗位勝任力實(shí)際體現(xiàn)在以下4個(gè)方面：（1）能讀懂超聲報(bào)告并針對(duì)報(bào)告能對(duì)患者進(jìn)行良好的溝通解釋；（2）能準(zhǔn)確運(yùn)用超聲檢查的各種方法手段達(dá)到最佳的檢查和治療效果；（3）能根據(jù)超聲檢查結(jié)果采取準(zhǔn)確有效的治療手段；（4）能運(yùn)用一定的超聲技術(shù)進(jìn)行科研創(chuàng)新研究。本研究隨機(jī)抽取了50名在超聲科臨床實(shí)習(xí)出科后在臨床科室繼續(xù)輪轉(zhuǎn)超過(guò)半年的專業(yè)醫(yī)師，包括不同專業(yè)、不同層次的醫(yī)師（住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、在讀研究生等），針對(duì)以上4個(gè)方面進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，從而分析歸納目前超聲臨床帶教存在的優(yōu)點(diǎn)與不足，以指導(dǎo)日后的臨床教學(xué)改革。

2.1能讀懂超聲報(bào)告并針對(duì)報(bào)告能對(duì)患者進(jìn)行良好的溝通解釋

其一，調(diào)查對(duì)象普遍反映，在輪科期間，能通過(guò)帶教教師和小講課獲得一定的超聲專業(yè)相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，對(duì)聲像圖有一定的了解，對(duì)各種回聲所對(duì)應(yīng)的組織表現(xiàn)有一定的理解，但這些理解并不深入，且記憶維持時(shí)間短。在出科后兩個(gè)月左右再讀超聲報(bào)告存在一定困難，說(shuō)明前期臨床帶教在知識(shí)記憶方面存在不足，不能讓醫(yī)師形成較牢固或較深刻的印象，可能與教學(xué)方法較單一有關(guān)，很多疾病或病例在輪科過(guò)程中實(shí)習(xí)醫(yī)師遇到次數(shù)較少，重復(fù)率低，而又缺乏相應(yīng)的教學(xué)資源讓其鞏固學(xué)習(xí)，因此他們對(duì)所學(xué)知識(shí)記憶不深刻，難以在臨床中很好地運(yùn)用。其二，調(diào)查對(duì)象普遍認(rèn)為，當(dāng)超聲報(bào)告能明確提示某種疾病時(shí)，他們能很好地對(duì)患者進(jìn)行解釋與溝通，但當(dāng)超聲報(bào)告僅提示聲像表現(xiàn)時(shí)，他們很難理解報(bào)告內(nèi)容，進(jìn)而無(wú)法很好地與患者解釋病情及制訂進(jìn)一步的治療方案。部分實(shí)習(xí)醫(yī)師需請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)師的幫助或者對(duì)患者解釋含糊不清，這直接影響了醫(yī)患溝通與醫(yī)療質(zhì)量。這提示超聲醫(yī)學(xué)臨床帶教應(yīng)加強(qiáng)指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師如何讀懂超聲報(bào)告以及培養(yǎng)醫(yī)患溝通技巧、制訂進(jìn)一步的治療方案。

2.2能準(zhǔn)確運(yùn)用超聲檢查的各種方法手段達(dá)到最佳的檢查和治療效果

調(diào)查結(jié)果顯示，大部分實(shí)習(xí)醫(yī)師通過(guò)輪科學(xué)習(xí)均能較好掌握超聲檢查的適用范圍，也能較準(zhǔn)確開(kāi)具檢查申請(qǐng)單，但對(duì)于部分專業(yè)性較強(qiáng)的檢查，例如先天性子宮畸形等，非婦科專業(yè)的實(shí)習(xí)醫(yī)師往往感到迷茫，不知道該采取怎樣的進(jìn)一步檢查，這可能跟超聲醫(yī)學(xué)分科較細(xì)有關(guān)。超聲科內(nèi)部分血管專業(yè)組、婦產(chǎn)科專業(yè)組、心臟專業(yè)組、乳腺專業(yè)組等，分科較細(xì)有利于各專業(yè)方向的壯大與發(fā)展，但同時(shí)也導(dǎo)致超聲科醫(yī)師出現(xiàn)?？品只约安糠轴t(yī)師大部分時(shí)間從事某個(gè)專科的檢查工作，并在此領(lǐng)域有較深入的研究，但對(duì)于其他?？频墓ぷ鲃t甚少參與。超聲臨床教學(xué)普遍采用一對(duì)一教學(xué)法，即一名教師帶教一位學(xué)生，帶教教師因?qū)？品只?jīng)常從事某一專業(yè)的超聲檢查，這對(duì)?？漆t(yī)師的專業(yè)學(xué)習(xí)有好處，但對(duì)于非本專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)不利，從而造成實(shí)習(xí)醫(yī)師獲得的超聲知識(shí)不夠全面。因此一對(duì)一的教學(xué)模式有利有弊，如何使臨床醫(yī)師既能深入了解本專業(yè)知識(shí)，又能對(duì)非本專業(yè)的超聲知識(shí)也有一個(gè)全面概括的認(rèn)識(shí)，值得我們深入探討。

2.3能根據(jù)超聲檢查結(jié)果采取準(zhǔn)確有效的治療手段

由于醫(yī)患關(guān)系日益緊張，醫(yī)生為保障本人和患者的利益，開(kāi)展輔助檢查的項(xiàng)目越來(lái)越廣泛。超聲作為簡(jiǎn)便而實(shí)用的輔助檢查方法，在臨床上應(yīng)用非常廣泛。對(duì)于多疾病患者，實(shí)習(xí)醫(yī)師面對(duì)各種超聲檢查報(bào)告，普遍認(rèn)為他們只能針對(duì)本?？葡嚓P(guān)檢查結(jié)果采用治療手段，部分非本?？萍膊?，他們不能準(zhǔn)確把握診療方法。另外，超聲技術(shù)除了提供診斷，還提供了一定的術(shù)中輔助或介入治療，但由于缺乏對(duì)這些超聲新技術(shù)的了解，實(shí)習(xí)醫(yī)師在臨床上難以充分運(yùn)用，例如婦科三維超聲造影技術(shù)，其技術(shù)診斷的準(zhǔn)確性較好，且造影劑的副作用少，價(jià)格實(shí)惠；超聲引導(dǎo)下的細(xì)針組織細(xì)胞學(xué)穿刺活檢，比過(guò)去的粗針活檢對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，準(zhǔn)確率也較高。但并不是每位實(shí)習(xí)醫(yī)師在超聲輪科過(guò)程中都能接觸這些技術(shù)，因此在臨床上難以充分運(yùn)用，也錯(cuò)過(guò)了給患者選擇更優(yōu)質(zhì)診療手段的機(jī)會(huì)。這反映了超聲臨床帶教中對(duì)超聲新技術(shù)的介紹存在欠缺，大部分帶教醫(yī)師側(cè)重于自己所熟悉的超聲檢查項(xiàng)目的帶教，對(duì)于不夠熟悉的新技術(shù)則很少給實(shí)習(xí)醫(yī)師介紹。

2.4能運(yùn)用一定的超聲技術(shù)進(jìn)行科研創(chuàng)新研究

超聲技術(shù)的發(fā)展日新月異，很多新技術(shù)新方法不斷進(jìn)入日常檢查工作中，某些新技術(shù)較成熟，且臨床實(shí)用性強(qiáng)，已在臨床上推廣應(yīng)用，但大部分僅限在科學(xué)研究中運(yùn)用。雖然超聲診斷在臨床應(yīng)用廣泛，但是幾乎所有實(shí)習(xí)醫(yī)師均認(rèn)為，他們對(duì)超聲新技術(shù)一無(wú)所知，更難以運(yùn)用這些新技術(shù)與臨床科研相結(jié)合。這從一定程度上限制了其超聲檢查技術(shù)以及相關(guān)科研技能的發(fā)展。從崗位勝任力角度來(lái)看，實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)該具備一定的創(chuàng)新能力和推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的能力，即具備一定的科研能力，而對(duì)該技能的培養(yǎng)卻是超聲臨床帶教中最為欠缺的環(huán)節(jié)。本研究以崗位勝任力為標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐，評(píng)估超聲臨床帶教的優(yōu)缺點(diǎn)，更能反映超聲臨床帶教的實(shí)際情況，從而指導(dǎo)臨床帶教工作的改進(jìn)，為培養(yǎng)新一代優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才提供保障。

參考文獻(xiàn)：

[1]郭春嵐，周煉，董海濤，等.口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中崗位勝任力自評(píng)初量表的信度和效度分析[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2018，16（1）：46-50.

[2]朱慶雙，張建，賈建國(guó)，等．以崗位勝任力為核心的臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)模式的構(gòu)建[J].醫(yī)學(xué)教育管理，2016，2（1）：332-339.

作者：陳鈺儀 曾燕靜 趙萍 張學(xué)群 卓文杏 單位：廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院