談外傷性結(jié)腸破裂急診處理經(jīng)驗體會

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摘要：分析外傷性結(jié)腸破裂急診處理療效及護理治療體會。方法：2020年1-5月收治外傷性結(jié)腸破裂患者68例，分析急診處理方式和結(jié)果，探討處理方式和預(yù)后間的關(guān)系。結(jié)果：Ⅰ期手術(shù)59例，Ⅱ期手術(shù)9例。Ⅰ期治愈率高于Ⅱ期，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均低于Ⅱ期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：針對外傷患者需要及時檢查診斷，若發(fā)現(xiàn)或疑似外傷性結(jié)腸破裂且和Ⅰ期手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)相符需盡快進行手術(shù)，而針對腹腔污染嚴(yán)重且伴隨多器官功能損傷、年齡較大的患者、有較多合并癥患者需要應(yīng)用Ⅱ期手術(shù)進行治療。

關(guān)鍵詞:外傷；結(jié)腸破裂；急診處理；手術(shù)；感染

結(jié)腸破裂是因為外力作用而導(dǎo)致的結(jié)腸穿孔，患者主要會出現(xiàn)腹部疼痛、腹脹、細(xì)菌性腹膜炎等癥狀，和小腸相比發(fā)病率較低，因為結(jié)腸內(nèi)容物細(xì)菌含量較多而液體成分較少，因此腹膜炎會較晚出現(xiàn)，但比較嚴(yán)重，通常情況下閉合傷較少，大部為開放性損傷，上腹、兩側(cè)腹的創(chuàng)傷較多[1]。在外科中外傷性結(jié)腸破裂是非常多見的一種疾病，近幾年中隨著社會持續(xù)發(fā)展，高樓和私家車逐漸增多，交通逐漸變得方便和發(fā)達，但同時發(fā)生交通事故、高處墜落的概率也更高，這也是導(dǎo)致外傷性結(jié)腸破裂發(fā)生率增加的因素之一[2]。由于外傷性結(jié)腸破裂有較多的并發(fā)癥，且處理難度較大，在受傷后很有可能會出現(xiàn)糞便流入腹腔而引起感染、出血、中毒性休克等，如何盡快處理已經(jīng)成為醫(yī)療領(lǐng)域重點關(guān)注的話題[3]。2020年1-5月收治外傷性結(jié)腸破裂患者68例，分析外傷性結(jié)腸破裂急診處理療效，對治療體會進行總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2020年1-5月收治外傷性結(jié)腸破裂患者68例，男39例，女29例；年齡15～68歲，平均(39.4±2.9)歲；開放損傷35例，主要由銳器所傷、閉合性損傷33例，其中交通事故導(dǎo)致19例、機械擠壓導(dǎo)致8例、高處墜落導(dǎo)致4例、打擊傷2例。損傷位置：升結(jié)腸29例、盲腸，乙狀結(jié)腸31例、橫結(jié)腸5例、降結(jié)腸3例。結(jié)腸單一性損傷33例、多處損傷9例、合并其他器官損傷26例。腹膜刺激征較明顯35例，腹腔穿刺發(fā)現(xiàn)有膿性液體22例，通過腹部X線發(fā)現(xiàn)平片膈下存在游離氣體32例；受傷至醫(yī)院手術(shù)治療時間3～60h，平均(32.4±0.9)h。方法：患者在入院后應(yīng)對其進行診斷治療，針對有休克的患者需要及時采取抗休克治療，隨后進行Flint分級，Ⅰ期手術(shù)主要是I級和Ⅱ級患者，其余患者進行Ⅱ期手術(shù)治療。手術(shù)治療方式：I期手術(shù)59例，對于結(jié)腸破裂口＜3cm的患者，需要對其創(chuàng)緣進行修剪后再對穿孔進行修補。針對結(jié)腸內(nèi)容物較多的患者，需要將結(jié)腸創(chuàng)口擴大，再清理腸內(nèi)容物，隨后將0.5%甲硝唑250mL和生理鹽水1000mL相混合灌入結(jié)腸創(chuàng)口上下腸段內(nèi)部進行清洗，讓腸內(nèi)存留物完全排出，隨后再進行修補。針對結(jié)腸創(chuàng)口＞3cm的患者，同時傷口附近腸系膜、腸壁均存在壞死現(xiàn)象，則需要將腸內(nèi)容物徹底清除，再將失活腸段切除，也就是實施結(jié)腸部分切除術(shù)，同時也需要進行腸腔清潔，再進行結(jié)腸端吻合術(shù)，縫合時應(yīng)順時針。應(yīng)用3000mL沖洗液和0.5%的甲硝唑1000mL清洗腹腔，再進行多空雙套管引流。Ⅱ期手術(shù)9例，其中有穿孔腸修復(fù)腸外置手術(shù)、損傷處切除近端造口遠端封閉、修補穿孔加近端造口等方式，手術(shù)結(jié)束后3個月內(nèi)進行造口還納術(shù)，針對腸外置患者應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后半個月內(nèi)還納腹腔。觀察指標(biāo)：分析患者的急診處理方式和結(jié)果，探討處理方式和預(yù)后之間的關(guān)系。統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)；計量資料以(x±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

Ⅰ期、Ⅱ期手術(shù)患者治療效果比較：Ⅰ期手術(shù)59例，按照Flint分級Ⅰ級30例、Ⅱ級29例，Ⅱ期手術(shù)9例，包含Ⅲ級6例和Ⅱ級3例。Ⅰ期59例患者中出現(xiàn)失血性休克死亡2例(3.39%)，治愈57例(96.61%)；Ⅱ期9例中因多器官功能衰竭死亡3例(33.33%)，治愈6例(66.67%)。Ⅰ期治愈率高于Ⅱ期，并發(fā)癥發(fā)生率低于Ⅱ期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。Ⅰ期、Ⅱ期手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：Ⅰ期手術(shù)患者出現(xiàn)并發(fā)癥10例(16.95%)，Ⅱ期出現(xiàn)并發(fā)癥5例(55.56%)，Ⅰ期并發(fā)癥發(fā)生率低于Ⅱ期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

討論

在腹部外傷中結(jié)腸損傷是非常嚴(yán)重且多見的一種損傷，有試驗統(tǒng)計[4]，在所有腹部外傷中占比超過10%，而最多見的為開放性腹部損傷。本次研究68例患者中開放性損傷35例(51.47%)，可根據(jù)其開放的創(chuàng)口位置、銳器傷的方向以及臨床癥狀進行診斷。而閉合性損傷較少，本次研究中為33例(48.53%)，由于閉合性損傷不會對結(jié)腸內(nèi)容物和腹腔造成較強的刺激，臨床癥狀也就比較輕微，導(dǎo)致診斷難度較大，因此存在一定的漏診和誤診率，導(dǎo)致錯過最佳治療時機，預(yù)后效果較差。所以，對于此類損傷應(yīng)該按照受傷因素、輔助檢查結(jié)果進行綜合分析和判斷[5]。結(jié)腸位于人體下腹部位置，由于腸管壁較薄，且內(nèi)有糞便而導(dǎo)致活動度較小，所以在受到外力時很容易出現(xiàn)破裂，同時結(jié)腸是呈“M”形分布，所以非常容易受損。通過腹部X線檢查發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體時，則可以考慮為結(jié)腸腸管破裂，因為在受到較強的外力時腹壓會增高，但同時回盲瓣是關(guān)閉的，此時腸管內(nèi)存在的氣體就無處可去，從而導(dǎo)致結(jié)腸壁破裂，所以及時診斷治療非常重要[6]。此外，針對結(jié)腸破裂的患者不僅需要及時診斷，還需要采取正確方式進行處理，現(xiàn)階段主要分為Ⅰ期手術(shù)和Ⅱ期手術(shù)兩種，對于大部分患者來說，Ⅰ期手術(shù)修復(fù)比較適宜，和Ⅱ期手術(shù)相比預(yù)后效果更好，不能及時進行手術(shù)的患者就需選擇Ⅱ期手術(shù)，患者承受的痛苦會比Ⅰ期手術(shù)患者更多，而在等待的同時可能因為腹腔粘連更加嚴(yán)重而導(dǎo)致手術(shù)難度較大，因此術(shù)后并發(fā)癥和死亡率也較高[7]。本次試驗對68例外傷性結(jié)腸破裂患者的資料進行整理，結(jié)果顯示，Ⅰ期手術(shù)59例，按照Flint分級Ⅰ級30例、Ⅱ級29例，Ⅱ期手術(shù)9例，包含Ⅲ級6例和Ⅱ級3例。Ⅰ期59例患者中出現(xiàn)失血性休克死亡2例(3.39%)，治愈57例(96.61%)，出現(xiàn)并發(fā)癥10例(16.95%)；Ⅱ期9例中因多器官功能衰竭死亡3例(33.33%)，治愈6例(66.67%)，出現(xiàn)并發(fā)癥5例(55.56%)，Ⅰ期和Ⅱ期手術(shù)患者并發(fā)癥、死亡率、治愈率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。通過結(jié)果可以得知，和Ⅱ期手術(shù)相比，Ⅰ期手術(shù)的治愈率明顯更高，而并發(fā)癥和死亡率更低，因此對于可以選擇Ⅰ期手術(shù)的患者，應(yīng)盡量選擇Ⅰ期手術(shù)，可以減少患者的痛苦，提高臨床療效[8]。綜上所述，針對外傷患者需要及時檢查診斷，若發(fā)現(xiàn)或疑似外傷性結(jié)腸破裂且和Ⅰ期手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)相符就得盡快進行手術(shù)，而針對腹腔污染嚴(yán)重且伴隨多器官功能損傷、年齡較大、有較多的合并癥患者就需要應(yīng)用Ⅱ期手術(shù)進行治療。

參考文獻

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作者：敖思悅 單位：長沙市第一醫(yī)院