治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍臨證心得

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摘要:脾胃虛弱是口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作的內(nèi)在基礎(chǔ)，而中土虛弱，濕濁易生，治療應(yīng)以健脾固本為先，兼清火、濕、熱之標(biāo)邪。臨證以參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，但又當(dāng)分清虛實(shí)寒熱，故有辨治用藥之別。具體方法分為治病求本，知脾胃之虛；明辨虛實(shí)，祛火熱之標(biāo)；兼顧他邪，隨證治之和巧用藥對。附驗(yàn)案1則以佐證。

關(guān)鍵詞:復(fù)發(fā)性口腔潰瘍；中醫(yī)藥療法；健脾固本；參苓白術(shù)

散復(fù)發(fā)性口腔潰瘍（ROU）是發(fā)生于口腔黏膜處，以潰瘍性損害為主要表現(xiàn)的一種常見病癥，又稱“復(fù)發(fā)性口瘡”。常發(fā)生于口腔內(nèi)黏膜缺少角質(zhì)化層或角化較差的部位，如唇內(nèi)側(cè)、頰黏膜、舌腹、軟腭等處。西醫(yī)治療多以外涂法或口服維生素等對癥處理，以緩解疼痛，促進(jìn)潰瘍表層愈合，尚缺少獨(dú)特有效的治療方法[1-2]。中醫(yī)認(rèn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍屬于“口瘡”“口糜”范疇，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后世醫(yī)家對此病因病機(jī)亦多有論述，但多以“火毒”立論，常用苦寒藥物以清熱瀉火解毒，一時得愈，但易反復(fù)發(fā)作。筆者根據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)經(jīng)典文獻(xiàn)的分析和臨床實(shí)踐觀察，認(rèn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的病因病機(jī)不在于“火毒”，而在“脾虛”，臨證可用參苓白術(shù)散作為基礎(chǔ)方加減?，F(xiàn)將復(fù)發(fā)性口腔潰瘍臨證心得闡述如下。

1治病求本，知脾胃之虛

1.1健脾固本為先。對于口腔潰瘍的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家觀點(diǎn)不一，但多以火、熱、毒為致病因素。而清•沈金鰲指出“凡口瘡者，皆病之標(biāo)也，治當(dāng)推求其本焉”，《圣濟(jì)總錄•口瘡》言“口瘡者……有胃氣弱，谷氣少，虛陽上發(fā)而為口瘡者，不可執(zhí)一而論，當(dāng)求其受之本也”，意為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病位雖在口竅，實(shí)則與脾胃虛弱密切相關(guān)，治病必須求本。從經(jīng)絡(luò)循行上看，脾經(jīng)上夾咽連舌本，散舌下，脾氣通于口，而現(xiàn)代人的生活節(jié)奏和飲食結(jié)構(gòu)的改變，勞倦傷脾和飲食不調(diào)導(dǎo)致脾胃受損者十有八九，脾胃虛弱則不能化生氣血，精微亦不能上承于口，致口腔黏膜失養(yǎng)而發(fā)口瘡，且用藥不當(dāng)會致脾陽更虛，則成遷延難愈之勢，形成復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。觀來診者常多年飽受口腔潰瘍之苦，詢前治多以“火毒”立法，此愈彼起，多見面色蒼白或蠟黃，手心易出汗或手心發(fā)黃，訴體倦乏力，飲食納差等，均為脾虛之象。且脾胃相表里，同屬中土，而中土虛弱，濕濁易生，上擾口竅，故首診便可用潞黨參20g、炒白術(shù)15g、茯苓10g、山藥30g、白扁豆10g，取健脾益氣、化濕和胃之功，上述為參苓白術(shù)散的主要藥物組成。另反復(fù)口腔潰瘍患者多受“火”灼，且《脾胃論》提出“胃為陽明之土，非陰柔不肯協(xié)和”，在治療階段還需始終顧護(hù)陰液，才能促進(jìn)潰瘍愈合。若見患者舌質(zhì)紅干且有裂紋者，常用肥知母、北沙參、天花粉、麥冬、黃精等滋肺胃之津。1.2慎用涼藥以護(hù)陽?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，是故天運(yùn)當(dāng)以日光明”，意為當(dāng)重視人身之陽氣。臨床多見復(fù)發(fā)性口腔潰瘍其潰瘍面紅腫，但是熱象卻不明顯，且多有四肢不溫、納差、少氣倦怠等中焦虛寒之跡。且口竅之位在高，以陽為本，寒涼瀉火之藥易折陽勢，故對于復(fù)發(fā)性口腔潰瘍應(yīng)慎重使用苦寒藥物，臨證宜選量小味輕之劑，或可選用炒制品以防寒涼傷脾胃之氣，如炒黃芩、炒梔子等，在恢復(fù)期亦要謹(jǐn)以溫補(bǔ)之法緩緩調(diào)之，以復(fù)脾胃之陽。

2明辨虛實(shí)，祛火熱之標(biāo)

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍雖以“脾虛”為本，但亦有虛實(shí)兩端。飲食不調(diào)、勞倦內(nèi)傷損傷脾土，中土失運(yùn)，濕濁易生，郁久則化熱化火，上擾口唇，如《太平圣惠方》指出的“脾胃有熱，氣發(fā)于唇，則唇生瘡而腫也”即是此意，臨床上常出現(xiàn)創(chuàng)面紅腫疼痛、舌苔黃膩、口干、心胸?zé)灥葷駸崽N(yùn)脾之象，治以培補(bǔ)脾胃、清利濕熱為法，常用蘆根、石膏、炒黃芩等泄肺胃之熱，石膏擅清泄脾熱，復(fù)脾胃氣機(jī)；蘆根中空，清肺胃之熱而又有生津之功，利三焦，并可導(dǎo)上、中焦之熱從小便而出。勞倦、思慮過多或多服苦寒之藥，也易致脾胃中虛，使脾胃升降失職，清陽下陷，則陰火上乘而發(fā)為潰瘍，出現(xiàn)創(chuàng)面灼熱痛不甚、潰瘍面小、創(chuàng)面中心色淡白之狀，并有神疲氣短、乏力納差明顯等癥?！鹅o香樓醫(yī)案》指出：“蓋土溫則能火斂，人多不能知。此所以然者，胃虛食少，腎水之氣逆而乘之，則為寒中，脾胃虛衰之火被迫上炎，發(fā)為口瘡?！惫蕬?yīng)以“土厚則火斂”為法，在參苓白術(shù)散的基礎(chǔ)上，加芡實(shí)10g、煨葛根20g，氣虛重者再加炙黃芪10~20g，共起益氣升陽之用?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)黃芪多糖可以調(diào)節(jié)免疫力，促進(jìn)成纖維細(xì)胞生長，從而加速創(chuàng)面愈合[3]，葛根素對降低反復(fù)性口腔潰瘍患者的中醫(yī)證候體征積分有積極作用[4]。

3兼顧他邪，隨證治之

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病程長，病機(jī)復(fù)雜，除與中焦脾土密切相關(guān)，各種病癥常交叉并存，臨床中需隨證加減。如《圣濟(jì)總錄•口齒門》言“口瘡者，心脾有熱，氣中上焦，熏發(fā)口舌，故作瘡也”，上焦實(shí)火循經(jīng)上灼，亦會灼傷口唇黏膜，常出現(xiàn)口苦口干、目赤、舌尖紅、喜冷飲等癥，應(yīng)治以輕清透達(dá)，可選連翹心、蓮子心、炒梔子以清上炎之火。《素問•氣厥論》還提到“膀胱移熱于小腸，鬲腸不便，上為口糜”，因此對于客熱伏留于下焦者，臨床可見大便秘結(jié)或小便不利，可用蘆薈、決明子清解腸腑，薏苡仁、車前子、滑石之類通利小便，更引火、濕、熱之邪從下而出。且現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)蘆薈含有豐富的天然活性物質(zhì)，可促進(jìn)黏膜修復(fù)和傷口愈合，并有抗菌抗炎的藥理性質(zhì)，可有效減少創(chuàng)面疼痛、大小和紅腫[5-6]。見其他兼證者，亦隨證治之，如肝火偏亢、情緒急躁者加夏枯草，血熱者加粉丹皮以涼血和血，夜寐多夢者加遠(yuǎn)志、蓮子。

4巧用藥對，事半功倍

在治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍時，無論虛實(shí)寒熱都可用煅瓦楞子15g和煅烏賊骨20g這一藥對，并囑其先煎。煅瓦楞子、煅烏賊骨為治胃潰瘍常用藥對，能中和胃酸，減輕胃酸對黏膜的刺激，保護(hù)胃黏膜。將其用在治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍中，作用有三：一者能促進(jìn)口腔黏膜的愈合；二者其可有效減輕創(chuàng)面疼痛感，減輕病人痛苦；三可有效收斂上炎之火，使之不上擾口唇。而對于“火毒”之標(biāo)，臨證可選用木蝴蝶3g和馬勃10g這一藥對，《本草綱目拾遺》載木蝴蝶“凡癰毒不收口，以此貼之”，木蝴蝶甘涼，性柔潤，具有清熱利咽、疏肝和胃的功效；張壽頤論馬勃為“既能散毒，又能燥濕，以療濕瘡，固得其宜”，且馬勃屬上焦肺經(jīng)之藥，性辛平而散，可宣發(fā)上焦郁熱。兩藥相伍，質(zhì)輕味薄，共奏止血解毒、養(yǎng)陰清熱之功。

5驗(yàn)案舉隅

侯某，女，68歲。2018年10月14日初診。反復(fù)性口腔潰瘍近10年，近來又發(fā)，疼痛難忍，懼怕進(jìn)食。曾用西瓜霜噴霧，口服維生素C等治療，效果不顯，潰瘍面常需十余天方能慢慢愈合，但潰瘍此起彼伏，遷延不愈，時輕時重。查體：上顎部、右側(cè)唇邊和舌前左側(cè)見片狀潰瘍面3個，邊緣略紅腫，潰瘍中部色白?；颊咝螒B(tài)干瘦，手心發(fā)黃，舌質(zhì)暗舌邊尖紅苔薄黃，中有裂紋，脈細(xì)數(shù)，重按無力。自訴潰瘍面疼痛不已，口干，飲食不佳，尤其夜間口干明顯，要起身喝水，睡眠較淺，夢多，大便干燥，有輕微便秘，小便尚可。既往史：高血壓病，平時身體尚可。中醫(yī)診斷：口瘡（氣陰兩虛，心脾有熱）；西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。治法：補(bǔ)氣益陰，清宣郁熱。處方：蘆薈6g，潞黨參20g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，山藥30g，白扁豆10g，馬勃10g，木蝴蝶3g，決明子10g，煅烏賊骨20g（先煎），煅瓦楞子15g（先煎），炒梔子10g，蘆根20g，天花粉10g，黃精10g，炒黃芩10g，夏枯草10g。7劑，水煎服，日1劑，飯后溫服2次。二診（10月21日）：潰瘍面疼痛減輕很多，有愈合趨勢，目前無新發(fā)潰瘍面，精神好轉(zhuǎn)，可以正常進(jìn)食，自覺夜間心胸部灼熱，口干口渴，大便軟，小便尚可。舌淡苔薄白，舌面干有裂紋，脈沉細(xì)。繼續(xù)依前法治療，原方去白扁豆，決明子減至6g，蘆薈加至10g，加車前子10g（包煎）、北沙參10g、肥知母10g、生薏苡仁20g。7劑。三診（10月28日）：潰瘍面差不多愈合，疼痛消失，大便溏，一日三行，小便尚可?？诟珊棉D(zhuǎn)，心胸部灼熱感減輕。舌淡苔薄黃，脈沉。上方去北沙參，蘆薈減至6g，馬勃減至6g，加芡實(shí)10g、煨葛根20g、白扁豆10g、防風(fēng)10g。7劑。四診（11月4日）：口腔潰瘍暫無新生，大便一日三行，質(zhì)軟，口干減，其女訴患者平素飯量大，卻不吃葷菜，睡眠多夢。舌淡苔薄白，脈沉緩。上方減決明子、天花粉、蘆根、防風(fēng)、肥知母，加煨木香10g、沙棘10g、炙黃芪10g、炙遠(yuǎn)志10g。繼服14劑。囑其回去加強(qiáng)營養(yǎng)調(diào)養(yǎng)即可。半年后電話隨訪，告知潰瘍無再發(fā)，身體健，體重增加。按語：患者系老年女性，反復(fù)性口腔潰瘍長達(dá)十年之久，起病原因不詳，證屬氣陰兩虛，且有濕熱夾雜。首診以黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、白扁豆補(bǔ)氣健脾，再以蘆薈、決明子緩清腸腑濕熱，蘆根、天花粉宣肺胃之熱又充肺胃之津，炒梔子、夏枯草清心肝之火熱，佐以馬勃、木蝴蝶清熱解毒，煅烏賊骨、煅瓦楞子促進(jìn)口腔潰瘍處創(chuàng)面愈合，總方寒熱平調(diào)，攻補(bǔ)兼施，滋陰而不膩，補(bǔ)氣而不熱。二診中因心胸部灼熱感和口干明顯，證為濕熱未除，陰液已傷，即在原方加滋肺胃之陰的北沙參和肥知母，再以薏苡仁和車前子使?jié)駸釓男”愣?，防風(fēng)10g助散脾中伏火，而不傷脾胃之陽。三診口腔潰瘍已無慮，夜間口渴程度減輕，因訴大便溏薄，次數(shù)增加，即加煨葛根以升陽止瀉，芡實(shí)以固腸止瀉，并減少蘆薈、馬勃的用量。四診患者整體已恢復(fù)，即撤去大隊滋陰之藥，取參苓白術(shù)散之意，繼以溫補(bǔ)脾胃為主，細(xì)細(xì)調(diào)之。后囑患者平時加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食時不要過急和貪燙，保持良好情緒。因此治療反復(fù)性口腔潰瘍第一要義為補(bǔ)脾，再輔以清火、濕、熱之標(biāo)，不可本末倒置。同時辨證是關(guān)鍵，區(qū)分寒熱虛實(shí)，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，隨證加減。

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作者:嚴(yán)忠婷 方向明 單位:安徽中醫(yī)藥大學(xué)