胸外科臨床醫(yī)學(xué)研究生培訓(xùn)體系改革
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摘要:探討胸外科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生內(nèi)鏡培訓(xùn)體系改革的意義、內(nèi)容和方式。在轉(zhuǎn)變胸外科專業(yè)學(xué)位研究生觀念的前提下，運用裸眼3D、數(shù)字多媒體資源等等手段，通過對電磁導(dǎo)航路徑規(guī)劃系統(tǒng)的訓(xùn)練，電磁導(dǎo)航內(nèi)鏡定位操作的強化及并發(fā)癥的處理等，讓專業(yè)學(xué)位研究生突破自我，學(xué)習(xí)新技能的同時有效的縮短學(xué)習(xí)曲線。
關(guān)鍵詞:臨床醫(yī)學(xué);研究生教育;內(nèi)鏡培訓(xùn)
隨著國家“健康中國2030”規(guī)劃推進與祖國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，早期肺癌篩查得到不斷推廣，越來越多的早期肺癌患者得到早診早治。早期肺癌多表現(xiàn)為肺部小結(jié)節(jié)。近年來，肺部小結(jié)節(jié)的診治在胸外科手術(shù)中的占比越來越高，掌握肺部小結(jié)節(jié)的精準定位是手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一。電磁導(dǎo)航內(nèi)鏡技術(shù)在這類患者的診治過程中，具有實時無創(chuàng)、定位精準的優(yōu)勢。同時與傳統(tǒng)CT定位穿刺方法相比較，電磁導(dǎo)航內(nèi)鏡技術(shù)能明顯縮短手術(shù)時間，提高診斷準確率，避免醫(yī)患雙方的放射性暴露，是現(xiàn)代胸外科醫(yī)生必須具備的手術(shù)技能。然而，在目前胸外科專業(yè)學(xué)位研究生培訓(xùn)過程中，更多的是對胸腔整體解剖的熟悉和腔鏡技巧的培訓(xùn)，往往忽略了氣道內(nèi)鏡的培訓(xùn)，這樣會帶來內(nèi)鏡新技術(shù)適應(yīng)周期長，甚至?xí)蚩蒲泻团R床工作繁重而放棄掌握新技術(shù)的問題。隨著現(xiàn)代胸外科疾病譜的改變，提高了新時期胸外科專業(yè)學(xué)位研究生成長的要求，電磁導(dǎo)航內(nèi)鏡培訓(xùn)體系的改革刻不容緩。本中心胸心外科系有著優(yōu)質(zhì)的臨床教學(xué)成果，教學(xué)體系的改革與完善與時俱進［1］。在電磁導(dǎo)航內(nèi)鏡技術(shù)迅猛發(fā)展的今天，為電磁導(dǎo)航內(nèi)鏡培訓(xùn)體系的改革帶來了機遇。我們結(jié)合現(xiàn)代胸外科發(fā)展的特點，對胸外科專業(yè)學(xué)位研究生內(nèi)鏡培訓(xùn)體系進行了思考與探討。
1胸外科專業(yè)學(xué)位研究生角色的轉(zhuǎn)變、觀念的更新
長期以來，支氣管內(nèi)鏡技術(shù)通常被認為是呼吸內(nèi)科醫(yī)師才需要掌握的技術(shù)，部分大型的醫(yī)療中心會有專門的呼吸內(nèi)鏡中心，對區(qū)域內(nèi)的病患提供支氣管內(nèi)鏡下的一系列診斷及治療。所以，電磁導(dǎo)航最早由呼吸內(nèi)科的醫(yī)師來開展。但是隨著肺部小結(jié)節(jié)的早診率不斷提高，術(shù)前定位已成為胸外科醫(yī)師面前的難題。一般來說，這類病患在術(shù)前需要到CT室進行有創(chuàng)性的定位操作，在清醒的情況下忍受不適。這不僅缺少人文關(guān)懷，而且病患需要接受放射性暴露。目前國內(nèi)部分大型醫(yī)院能做到在手術(shù)室即完成定位而后直接手術(shù)的一體化手術(shù)能力，但是這對手術(shù)室條件及CT室條件的要求極高，不利于項目的常規(guī)開展。如果由胸外科醫(yī)師在病人麻醉后在普通的手術(shù)室，在手術(shù)過程中完成一體化的實時、無創(chuàng)、精準定位，對提高患者舒適度，加強人文關(guān)懷以及提高手術(shù)室接臺率等都有很大的幫助。需要指出的是，以往傳統(tǒng)的CT室穿刺定位曾有異物存留、急性血氣胸等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，需外科醫(yī)生緊急手術(shù)處理。肺部小結(jié)節(jié)的術(shù)前定位，理應(yīng)由胸外科醫(yī)師在手術(shù)室獨立完成。因此，這就帶來了胸外科專業(yè)學(xué)位研究生角色的轉(zhuǎn)變以及觀念的更新，要認同這項技術(shù)是胸外科專業(yè)學(xué)位研究生必須掌握的技能，同時加以訓(xùn)練提高，通過定位－手術(shù)、再定位－再手術(shù)這種不斷校正檢驗的訓(xùn)練，掌握肺部小結(jié)節(jié)精準診治的全過程。
2電磁導(dǎo)航路徑規(guī)劃系統(tǒng)的訓(xùn)練
傳統(tǒng)的肺部小結(jié)節(jié)的精準定位，除了胸外科專業(yè)學(xué)位研究生的內(nèi)鏡操作能力以外，很大程度上要依賴CT大型設(shè)備和專用的路徑規(guī)劃軟件［2］。而CT設(shè)備的操作需要影像科醫(yī)生的協(xié)助，也就是要同時占用第三方部門的人力資源。電磁導(dǎo)航定位的路徑規(guī)劃需要有專門的軟件。相對于內(nèi)科醫(yī)師，“剖胸開心”熟悉肺部解剖的胸外科醫(yī)師使用軟件對肺部磨玻璃結(jié)節(jié)能更有效地進行路徑規(guī)劃及選定。但如何在路徑規(guī)劃的過程中有效地避開血管，減少定位并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險;而對于那些沒有明顯支氣管走行的區(qū)域，如何考慮到定位點和磨玻璃結(jié)節(jié)的真實距離，按手術(shù)切除的易操作性進行路徑設(shè)定，最終提高定位的精準率，這些是以往沒有出現(xiàn)過的，都是需要加強培訓(xùn)的。電磁導(dǎo)航路徑的規(guī)劃就如手術(shù)的解剖示意圖，目的是使手術(shù)的完成更加流暢，是該技術(shù)的入門課程。
3肺部小結(jié)節(jié)裸眼
3D技術(shù)及電子教學(xué)資源庫的豐富及完善對于肺部小結(jié)節(jié)來說，支氣管樹的解剖是學(xué)習(xí)曲線中的重要一環(huán)。由腔外(支氣管腔)至腔內(nèi)的解剖學(xué)轉(zhuǎn)變，需要胸外科專業(yè)學(xué)位研究生將腔內(nèi)和腔外的解剖結(jié)構(gòu)進行空間上的重組，更好地理解肺部小結(jié)節(jié)的三維立體定位，使手術(shù)的操作更加得心應(yīng)手。裸眼3D腔鏡系統(tǒng)的使用是在胸心外科學(xué)系結(jié)合大量臨床前期工作的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的［3］。裸眼3D技術(shù)由于具有更好的縱深感及立體感，使器官及其周圍組織層次能更清晰地投放到視覺系統(tǒng)中，使肺部小結(jié)節(jié)的手術(shù)操作變得更簡單。對于初學(xué)者來說，學(xué)習(xí)曲線可以明顯縮短。而建立電子教學(xué)資源庫，運用裸眼3D胸腔鏡技術(shù)進行肺部小結(jié)節(jié)的定位教學(xué)，對于剛剛從抽象的書本知識向具體的臨床工作轉(zhuǎn)變的胸外科專業(yè)學(xué)位研究生來說，顯得更加具體、真實，使其能夠更深刻地感知胸廓中的立體解剖結(jié)構(gòu)變化，很好地解決了肺部小結(jié)節(jié)定位及手術(shù)的難題［4］。
4PBL教學(xué)
問題驅(qū)動教學(xué)法即基于問題的教學(xué)方法(prob-lem－basedlearning，PBL)是一種以學(xué)生為主體、以專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的各種問題為學(xué)習(xí)起點，以問題為核心規(guī)劃學(xué)習(xí)內(nèi)容，讓學(xué)生圍繞問題尋求解決方案的一種學(xué)習(xí)方法。教師在此過程中的角色是問題的提出者、課程的設(shè)計者以及結(jié)果的評估者［5，6］。該模式主要步驟為教師提出問題，學(xué)生分析問題并解決問題，最后小組、個人和教師進行結(jié)果評價。在討論過程中通過不同病例的相關(guān)問題進行分析、討論，在嘗試解決問題過程中學(xué)習(xí)病例可能遇到的相關(guān)問題，達到舉一反三的效果［7］。PBL教學(xué)模式的好處在于:調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的主觀能動性，充分發(fā)揮學(xué)生主動性和積極性，注重培養(yǎng)學(xué)生以問題為導(dǎo)向、主動尋找和創(chuàng)造知識的能力，這也能提高學(xué)生獨立思考問題、分析問題和解決問題的能力。在我中心，在內(nèi)鏡培訓(xùn)方面與傳統(tǒng)教學(xué)方式相比，PBL教學(xué)模式教學(xué)效果具有優(yōu)勢。近兩年已培訓(xùn)13名研究生。與2015級－2017級傳統(tǒng)教學(xué)模式下15名研究生在胸外科內(nèi)鏡的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)主觀能動性、文獻檢索能力、自學(xué)能力等(各25分，總分100分)方面進行比較，PBL組高于傳統(tǒng)組，統(tǒng)計學(xué)有意義(表1)。
5電磁導(dǎo)航并發(fā)癥的處理
電磁導(dǎo)航內(nèi)鏡培訓(xùn)的學(xué)習(xí)中，并發(fā)癥的處理需要上升到一個更高的水平。胸外科專業(yè)學(xué)位研究生的成長培訓(xùn)過程中，對于大出血的處理通常是擴大切口，阻斷鉗阻斷后進行出血點的縫合。但是，對于內(nèi)鏡下的并發(fā)癥處理需要轉(zhuǎn)變思維模式，更多的是由原來的外科處理手段轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)外結(jié)合的綜合處理手段。對于像肺小結(jié)節(jié)靠近管徑較粗的血管，定位過程中刺穿血管引起出血的情況，需要有緊急預(yù)案作為參考來快速控制出血，避免病情的進一步發(fā)展。在有條件的醫(yī)療單位，緊急的中轉(zhuǎn)開胸手段是每一個胸外科專業(yè)學(xué)位研究生學(xué)習(xí)電磁導(dǎo)航內(nèi)鏡過程中必須要掌握的技能。另外，氣胸、熒光劑過敏等并發(fā)癥問題，都需要在操作過程中進行嚴密監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)，及早處理。
6電磁導(dǎo)航內(nèi)鏡培訓(xùn)考核體系的完善
自開展專業(yè)學(xué)位研究生教育以來，經(jīng)過多年的努力，醫(yī)學(xué)高等教育規(guī)范化培訓(xùn)等相關(guān)體系和制度基本建立。但是胸外科作為起步較晚的一個學(xué)科，其內(nèi)鏡培訓(xùn)體系尚未形成完善的考核體系。我們認為胸外科醫(yī)生的基本素質(zhì)包括:對疾病的認知，包括正常的解剖結(jié)構(gòu)、病理解剖、病理生理的改變;手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證的掌握;嫻熟的手術(shù)技巧，科研能力及教學(xué)思維。而此次所遇到的胸外科專業(yè)學(xué)位研究生電磁導(dǎo)航內(nèi)鏡培訓(xùn)恰恰就是以上問題的客觀反映。胸外科專業(yè)學(xué)位研究生在以往傳統(tǒng)的專業(yè)知識和技能上更加精湛和深入，專業(yè)化水平更高，卻帶來一系列的弊端，一些綜合的、多學(xué)科交叉的手術(shù)技能有所欠缺。為避免這種狀況的繼續(xù)進展，需要在培訓(xùn)體系和考核體系做出相應(yīng)調(diào)整。在培訓(xùn)過程中，除繼續(xù)加強臨床實踐教育外，近年來逐步由傳統(tǒng)教學(xué)模式轉(zhuǎn)化為PBL教學(xué)。以問題驅(qū)動教學(xué)能有效提高專業(yè)學(xué)位研究生學(xué)習(xí)積極性和培養(yǎng)臨床問題解決思路?？己说膬?nèi)容和指標應(yīng)該包括多學(xué)科:局部解剖學(xué)基礎(chǔ)，呼吸系統(tǒng)疾病的病理生理，全支氣管樹的影像學(xué)信息采集、分析與路徑規(guī)劃，電磁導(dǎo)航內(nèi)鏡定位操作，電磁導(dǎo)航手術(shù)效果反饋，電磁導(dǎo)航意外并發(fā)癥的緊急處理等的全過程。在有效縮短學(xué)習(xí)曲線的實際操作上，考核合格的畢業(yè)生才可以獨立常規(guī)開展電磁導(dǎo)航內(nèi)鏡醫(yī)師的工作。胸外科專業(yè)學(xué)位研究生電磁導(dǎo)航內(nèi)鏡培訓(xùn)是規(guī)范肺部小結(jié)節(jié)精準診治水平的重要手段，需要有成熟的可量化的培訓(xùn)體系來進行質(zhì)量把控。這些體系針對電磁導(dǎo)航內(nèi)鏡處理的每一個步驟，加強臨床教學(xué)，提高專業(yè)型研究生的臨床思維和技能，為其將來走向臨床打下堅實基礎(chǔ)。
作者:楊超 彭桂林 徐鑫 何嘉曦 陳漢章 何建行 李樹本 單位:廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科