車險人傷成本水分成因及管控舉措研究

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［摘要］車險人傷成本占整體比重逐年攀升，已成為財產(chǎn)保險理賠業(yè)務中最難掌控的部分。能否有效管控人傷成本遏制其中“水分”，直接影響保險公司的正常經(jīng)營和行業(yè)的健康發(fā)展。本文探析人傷成本“水分”成因，并基于成因研究針對性改善思路，遏制虛假、虛高案件擠去成本“水分”，進而提高保險公司車險經(jīng)營效益，樹立良好的保險公司、保險行業(yè)品牌形象。

［關鍵詞］人傷成本；水分

一、人傷成本“水分”成因分析

人傷成本“水分”成因較多，本文重點從以下幾個方面分析：

（一）事故發(fā)生的真實性

實踐中常見的是將其他意外事故或疾病造成的人員傷亡，嫁接到交通事故。2017年安徽省靈璧縣特大保險詐騙案就是一個典型案例。究其原因主要有以下幾個方面：1．全民社會醫(yī)療保障體系不健全。尤其是在一些經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，民眾在遭受如高處墜落、意外跌傷等其他意外傷害時，或需要全額自費醫(yī)治，或報銷比例不高，加之此類當事人受傷后無收入來源，勢必會造成一個家庭的窘境，因此部分當事人鋌而走險，謊報或編造交通事故，將風險轉(zhuǎn)嫁給保險公司。2．利益驅(qū)使。安徽省靈璧縣保險欺詐案例，就是典型的利益驅(qū)使，當事人物色絕癥患者，然后嫁接交通事故，騙取保險賠款。3．保險反欺詐法律法規(guī)不健全。目前只有《保險法》、《海商法》、《道路交通安全法》、《刑法》、《關于懲治破壞金融秩序犯罪的決定》等相關制度提及，對保險欺詐的識別、防范、懲罰等措施規(guī)定寬泛，難以比照執(zhí)行。4．公安機關打擊保險欺詐力度有待加強。保險欺詐多由公安機關經(jīng)偵部門處置，機動車保險欺詐案件案值較小，較之動輒千萬甚至上億的經(jīng)濟詐騙，經(jīng)偵部門精力投放難免偏向后者。5．民眾法律意識淡薄。我國部分公民文化素質(zhì)低下，文盲、半文盲人數(shù)占有一定比例，他們?nèi)狈Λ@取法律知識的主動性，一大部分公民的法律意識處于片面的、不完整的、不系統(tǒng)的法律心理層次，處于法律意識發(fā)展的初始狀態(tài)［2］，因而無法認知保險欺詐嚴重的法律后果。

（二）事故性質(zhì)認定

這里指的是事故真實發(fā)生但事故性質(zhì)存在疑問，實踐中常見的一方面是故意制造交通事故，如碰瓷；另一方面是意外發(fā)生交通事故，但肇事駕駛員或車輛存在問題不屬于保險責任，如醉駕、無證、毒駕等，在民法“誰主張誰舉證”原則面前，保險公司迫于證據(jù)不足的無奈賠付。究其原因主要有以下幾個方面：1．交警管理力度待加強。在查處頻度方面，很多城市的危險駕駛查處不能常態(tài)化進行，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村或處于執(zhí)法空白；在查處力度方面，常由于管理疏忽導致信息泄露，容易讓當事人避開查處路段，規(guī)避查處；更有甚者，由于人情關系、利益輸送等因素，執(zhí)法查處不嚴格，包庇、縱容等情形也時有發(fā)生。2．保險公司查處能力有限。保險公司在很多關鍵信息查閱、調(diào)取方面顯得捉襟見肘。例如，車輛行駛路線沿途監(jiān)控、事故現(xiàn)場監(jiān)控、當事人通話記錄、當事人手機基站定位等。3．城市化進程導致很多路段監(jiān)控空白。道路監(jiān)控主要集中在城市，甚至部分二、三線城市僅分布于主干道，非主干道及更多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)道、村道仍處于監(jiān)控空白，給事故性質(zhì)認定增添了難度。4．民眾道路交通安全意識淡薄?；站W(wǎng)論壇新聞報道，淮北市公安局交警支隊在2017年11月2日開展集中統(tǒng)一行動，共查糾違法行為4589起，其中現(xiàn)場查處酒后駕駛14起，涉牌涉證違法27起，無牌假牌26起，超速90起。數(shù)據(jù)直接折射出了民眾的交通安全意識淡薄。5．當事人存在逃避法律制裁、民事賠償責任的僥幸心理。從筆者公司2017年全年移送經(jīng)偵15筆案例看，當事人事故發(fā)生后均抱有僥幸心理，希望通過逃離、掉包等手段逃避法律制裁，逃避民事賠償，但最終法網(wǎng)恢恢。

（三）事故責任認定

即便事故真實且屬于保險責任，在交警部門事故責任認定環(huán)節(jié)，責任屬性、責任比例兩個方面也會存在滲漏。具體情況分述如下：1．非機動車管理登記制度不完善，導致路面上行駛的大部分“非機動車”與機動車發(fā)生交通事故，交警部門并未根據(jù)《公安部令第104號》第37條的規(guī)定對事故車輛進行鑒定，而直接在責任認定時有所偏向。2．人本主義的法律規(guī)定，即便機動車駕駛?cè)藷o過錯，也需要承擔賠償責任。我國《道路交通安全法》第76條條第一款第（二）項規(guī)定：“機動車一方?jīng)]有過錯的，承擔不超過百分之十的賠償責任?！?．因監(jiān)控空白交通事故成因無法查實，無論當事人過錯程度如何，交警部門僅出具事故說明，不劃分具體責任，待到訴訟階段，法官的自由裁量會判定機動車承保公司承擔50％－100％的賠償責任。4．法律法規(guī)不完善，責任比例上下浮動多偏向弱勢群體。在公安部令《道路交通事故處理程序規(guī)定》中明確全責、主責、同責、次責、無責五種責任類型，并未明確具體比例，主責和次責賠償比例實際事故處理中多偏向非機動車方。5．少部分從業(yè)交警素質(zhì)不高，執(zhí)法過程中會受到當事人關系、利益輸送等影響，存在責任認定偏向情形。1．殘疾賠償金“出血點”主要是下面兩個：（1）無殘定級或低殘高平。一方面受鑒定費定上傷殘方可收取影響，一方面受當事人、律師、“人傷黃?！崩孑斔?、人情因素影響，各地鑒定機構(gòu)普遍存在無殘定級或低殘高評的“利益鑒定”和“人情鑒定”現(xiàn)象，虛假、虛高鑒定意見給保險公司造成了額外的賠款支出。（2）農(nóng)靠城標。實踐中事故當事人、律師、“人傷黃?！钡?，偽造在城鎮(zhèn)工作、居住證明靠城鎮(zhèn)標準索賠現(xiàn)象極為普遍，給保險公司人傷賠償造成了新的“出血點”。2．醫(yī)療費憑票支付，看似沒有滲漏，實質(zhì)上因醫(yī)院效益驅(qū)使，仍然存在過度醫(yī)療、無關用藥兩個方面“出血點”。3．死亡賠償金出血點是農(nóng)靠城標，分析同殘疾賠償金。4．誤工、護理費賠償均受時長和日標準兩個因素影響。趨利本性驅(qū)使當事人一方面通過鑒定機構(gòu)出具虛高時長鑒定報告，另一方面提供虛假或虛高的日標準證明，造成不必要的賠付滲漏。歸納損失核定環(huán)節(jié)殘疾賠償金、醫(yī)療費、死亡賠償金、誤工費、護理費五個項目的“出血點”，主要是無殘定級、低殘高評、虛高三期時長、虛假工作證明、虛假居住證明、無關用藥、過度醫(yī)療七個方面，究其原因主要是：1．懲罰肇事方及獲得更多賠償?shù)男睦眚?qū)使。這種心理存在于大部分受傷當事人，在交通事故身體受傷后，尤其是造成不可逆的傷殘、后遺癥時，只能寄希望于高額賠償，一方面是一種補償，一方面是對肇事者的變相懲罰。2．事故相關人員受利益驅(qū)使。事故相關當事人主要包括“人傷黃?！薄㈣b定人（所）、醫(yī)院等?！叭藗S牛”無論是正常、風險，還是買斷案件，都需要做大標的，才能夠從中牟取更多利益，于是各種虛假、虛高“證據(jù)材料”接踵而至；鑒定人（所）市場化后面對當事人、相關人員的利益輸送，利用現(xiàn)行鑒定標準的主觀判斷空間，虛高傷殘等級、三期時長；更有甚者，“人傷黃牛”與鑒定人（所）結(jié)為獲取非法利益的共同體，各司其職，約定瓜分非法利益；就醫(yī)院而言，因為有肇事方、保險公司為醫(yī)療費買單，所以不用顧忌當事人的承擔能力而引發(fā)糾紛，不用顧忌醫(yī)保各種約束，有效益沒約束自然滋生過度醫(yī)療。3．法律法規(guī)不完善，配套制度不健全。第一，因為司法鑒定相關法律法規(guī)、配套制度不健全，鑒定人存在較大的主觀判斷空間，且缺少管理監(jiān)督機制。第二，我國在數(shù)量龐大的流動人口管理上尚不完善，給了隨意出具城鎮(zhèn)居住證明可乘之機。第三，村委會、居民委員會工作人員水平較低，常出具超出其日常事務或權限范圍所掌握情況的證明，無相關制度約束，而法院基于實際多傾向于采信。第四，就企業(yè)而言，尤其是一些中小企業(yè)，在個稅代繳代扣、社保繳納、合同簽署及備案等方面極不完善的現(xiàn)狀，同樣給了隨意開具工作證明可乘之機，加之很多企業(yè)法人或負責人法律意識淡薄，出于同情、幫忙、利益等因素，隨意開具偽證，因缺乏相關可落地可執(zhí)行的配套制度，即便后續(xù)被推翻卻鮮見被追究法律責任。第五，醫(yī)院方面的過度醫(yī)療，歸根結(jié)底是約束商業(yè)保險、車禍病人診療制度的空缺。

二、人傷成本“水分”針對性管控舉措

如何針對性整治人傷成本“水分”，本文從遏制非交通事故、不發(fā)生或少發(fā)生交通事故、不發(fā)生事故性質(zhì)問題案件、客觀公正事故責任認定、合法合理損失核定五個方面考慮，就整治舉措分述如下：

（一）完善全民醫(yī)療保險保障體系1．全面實施社會醫(yī)療保險，采取政府強制參?；蛱嵘斦a貼比例引導參保雙結(jié)合模式，逐步實現(xiàn)對人群的全覆蓋；逐步打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的相互割裂，逐步打破地區(qū)統(tǒng)籌格局，逐步實現(xiàn)保障范圍大、報銷比例高的社會醫(yī)療保險保障體系。2．鼓勵補充醫(yī)療保險擴大試點范圍，運行模式采取政府承辦、企業(yè)承辦、行業(yè)承辦、工會組織承辦、保險公司承辦并駕齊驅(qū)，建立適合不同對象、不同目的的補充醫(yī)療保險體系，滿足民眾多元化、差異化保險需求。3．加強商業(yè)健康保險宣傳力度，提升商業(yè)健康保險社會認同感，采取公私合營的商業(yè)健康保險運行模式，逐步擴大商業(yè)健康保險規(guī)模，使之成為社會醫(yī)療保險、政策性醫(yī)療保險的補充。

（二）完善法律法規(guī)及配套制度1．加強保險反欺詐領域的立法。借鑒美國、英國等國外成熟的做法，針對立法上缺陷和不完善，制定專門的反保險欺詐法。2．細化司法鑒定管理制度，約束、規(guī)范鑒定人主觀判斷。從鑒定人和鑒定機構(gòu)登記、能力建設、質(zhì)量管理、執(zhí)業(yè)評價、違規(guī)處罰等方面細化司法鑒定管理制度，完善司法鑒定爭議解決機制。3．擴大偽證罪運用范疇至民事訴訟。建議擴大偽證罪運用范疇至民事訴訟，約束村委會、居民委員會、用人單位、鑒定機構(gòu)等主體行為，遏制虛假證據(jù)材料。4．強化流動人口管理。2016年我國流動人口總數(shù)為2．45億人［3］，完善流動人口登記制度，不僅能夠從源頭治理人傷成本滲漏，也有利于社會長治久安。5．完善非機動車登記管理制度，參照國家標準按照車輛最高時速、空車質(zhì)量、外形尺寸，嚴格區(qū)分機動車與非機動車；建立交通事故發(fā)生后車輛屬性鑒定機制，根據(jù)鑒定結(jié)論、路權、過錯程度等，輔助交警部門事故責任認定。根據(jù)道路交通事故當事人情況，進一步明確主責、次責具體責任比例，減少因責任比例不明確導致的因人而異的上下浮動。6．完善企業(yè)用工制度，明確勞動合同簽署及備案、社保繳納、個稅代繳代扣企業(yè)社會責任，源頭杜絕企業(yè)隨意出具證明的可能，同時切實保護勞動者的合法權益。7．響應“將權力關進制度的籠子里”號召，健全權力運用制約和監(jiān)督體系，讓人民監(jiān)督權力，讓權力在陽光下運行，確保交警、法院等道路交通事故處理相關的國家機關按照法定權限和程序行使權力。8．根據(jù)道路交通事故受傷人員傷情，參考臨床路徑制定明確的診療路徑，并有衛(wèi)生主管部門推動落地，敦促醫(yī)療機構(gòu)按照診療路徑實施，合理利用全社會醫(yī)療資源。

（三）普法教育提升全民法律意識持續(xù)開展全民普法教育，通過各種媒體加強對道交法、保險法、“反保險欺詐法”、刑法、民法、民事訴訟法、侵權法等法律法規(guī)的宣傳力度，提升全民法律意識、道路交通安全意識，從根本上遏制非交通事故嫁接交通事故的情形發(fā)生，減少正常交通事故的發(fā)生概率，遠離保險欺詐。不定期公示惡性交通事故案例、審結(jié)保險欺詐案例，用事實和血的教訓警醒民眾。

（四）強化公安機關查處力度強化交警部門查處力度，常態(tài)化查處轄區(qū)無證、酒后、醉酒、毒駕等交通違法行為，前置杜絕危險駕駛行為，逐步影響、提升民眾道路交通安全意識，從而凈化各地道路交通環(huán)境。在公安局經(jīng)偵支隊下設立保險反欺詐大隊，配置專屬人力，專職對接保險欺詐案件，加強對保險欺詐行為打擊范圍及力度，凈化各地保險市場。

（五）推進城市化進程，構(gòu)建智慧城市完善城鄉(xiāng)道路交通設施建設，針對有條件的地方實行各行其道；完善城鄉(xiāng)道路各路口監(jiān)控設施布置，并逐步實現(xiàn)偏遠地區(qū)主要路口的全覆蓋，進而約束民眾道路交通行為，減少突發(fā)交通事故因證據(jù)滅失、無法取證等因素，導致事故責任無法認定情形。

（六）規(guī)范保險公司內(nèi)部管理，加強查處力度在管理制度上，完善理賠程序，逐步實現(xiàn)規(guī)范化、系統(tǒng)化、制度化和標準化；在管理系統(tǒng)上，基于“傷情路徑”［4］設計開發(fā)人傷成本管控引擎植入保險公司理賠系統(tǒng)，用系統(tǒng)管控保險公司成本滲漏案件；在從業(yè)人員上，挑選高素質(zhì)、經(jīng)驗豐富人才，組建專職調(diào)查、審計隊伍，針對偏離“傷情路徑”案件嚴查嚴處。

三、結(jié)束語

人傷案件從發(fā)生、調(diào)查取證、責任認定、跟蹤處理到協(xié)商賠償，是一個漫長的、系統(tǒng)的、復雜的工程，要有效遏制“水分”，需要傷者、肇事方、交警、經(jīng)偵、鑒定所、醫(yī)院、法院、媒體等多方面的協(xié)作，更需要調(diào)動全社會其他各方力量的支持。做到科學管理、合理理賠，既可減少理賠糾紛，又能杜絕虛假案件遏制成本“水分”，進而不斷提高保險公司車險經(jīng)營效益，樹立良好的保險公司、保險行業(yè)品牌形象。

作者：章小兵 章永鍵 朱加云 單位：中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司宣城中心支公司