公立醫(yī)院的內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)審計(jì)研究

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一、引言

公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)中的主陣地正伴隨著新一輪的醫(yī)改而進(jìn)入深水區(qū)，公立醫(yī)院的改革成敗直接關(guān)系到公立醫(yī)院的生存與發(fā)展，更直接對(duì)全民基本醫(yī)療保障體系的正常運(yùn)行產(chǎn)生影響?；陲L(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向思想下的醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)主要是以風(fēng)險(xiǎn)的管理、過(guò)程的控制作為內(nèi)部審計(jì)工作的重心，并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理的有效性、適當(dāng)性進(jìn)行嚴(yán)格的審查與評(píng)價(jià)。目前，公立醫(yī)院的醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入新的時(shí)期、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其內(nèi)部審計(jì)必須及時(shí)調(diào)整方向，大力開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向的內(nèi)部審計(jì)，幫助醫(yī)院的管理層對(duì)醫(yī)院潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別與評(píng)估，并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的防范、應(yīng)對(duì)、及控制等提出合理化建議，為公立醫(yī)院的發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

二、公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)

（一）醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)具有多樣性

目前，我國(guó)公立醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理涉獵的內(nèi)容較廣，主要包括專(zhuān)業(yè)技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)收支風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)環(huán)境變化風(fēng)險(xiǎn)、人員管理風(fēng)險(xiǎn)、信用等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)、品牌風(fēng)險(xiǎn)等。例如：在醫(yī)院的日常管理中，大部分公立醫(yī)院重視的是對(duì)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療行為的管理，由于長(zhǎng)期以來(lái)受計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的影響，很多公立醫(yī)院缺乏風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，上至醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)、下至普通的醫(yī)護(hù)人員都缺乏居安思危的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；醫(yī)院的日常經(jīng)營(yíng)中，一般注重的是醫(yī)院的未來(lái)發(fā)展，而對(duì)于醫(yī)院的可持續(xù)增長(zhǎng)、發(fā)展所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)并不重視；由于風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，很多公立醫(yī)院還尚未形成科學(xué)的、完善的風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，一旦風(fēng)險(xiǎn)來(lái)臨，醫(yī)院的反應(yīng)比較遲緩、滯后，不能及時(shí)采取有效的應(yīng)急措施來(lái)放緩風(fēng)險(xiǎn)。

（二）醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)具有隱藏性

醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)對(duì)象比較特殊，是患病的病人、患者，這也就決定了醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)不同于企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)更具有強(qiáng)大的社會(huì)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)和運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)不同于企業(yè)，它具有較強(qiáng)的技術(shù)性、高風(fēng)險(xiǎn)性、高難度性的行業(yè)特點(diǎn)，在醫(yī)院的日常管理中很多風(fēng)險(xiǎn)并不會(huì)馬上顯現(xiàn)出來(lái)，而是存在一定的隱蔽性。如前所述，正是基于風(fēng)險(xiǎn)的特性，為了保證醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展的動(dòng)力，醫(yī)院在做好常規(guī)管理工作的同時(shí)必須加強(qiáng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的管理與重視。

三、公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的現(xiàn)狀與問(wèn)題

（一）內(nèi)部審計(jì)與風(fēng)險(xiǎn)管理的要求不融合

目前，很多公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)工作主要是對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)進(jìn)行事后監(jiān)督，這與風(fēng)險(xiǎn)管理的要求大相徑庭。醫(yī)院進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理的主要目標(biāo)是對(duì)影響醫(yī)院的各種不確定的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效的、科學(xué)的識(shí)別、評(píng)估，并通過(guò)采取相應(yīng)的措施將其影響降到醫(yī)院可承受的范圍之內(nèi)。可見(jiàn)，醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)的防范必須實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部控制的動(dòng)態(tài)化、系統(tǒng)化、主動(dòng)、可持續(xù)的發(fā)展。而醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)只對(duì)事后監(jiān)督的方式顯然是缺乏對(duì)風(fēng)險(xiǎn)防控點(diǎn)的把控、缺乏對(duì)內(nèi)部審計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)的控制、缺乏對(duì)過(guò)程的審計(jì)與監(jiān)督。

（二）醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度設(shè)計(jì)缺乏完善性

目前，很多公立醫(yī)院并未在本醫(yī)院內(nèi)部建立整體的、完善的、科學(xué)的內(nèi)部審計(jì)制度，僅僅是隨著業(yè)務(wù)的增加、開(kāi)展而臨時(shí)設(shè)定，內(nèi)部審計(jì)的現(xiàn)狀并不容樂(lè)觀，這對(duì)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)的防范起不到應(yīng)有的作用。另外，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)業(yè)務(wù)的開(kāi)展也是零星的、分散的、松散的，例如：在大部分公立醫(yī)院中，內(nèi)部審計(jì)工作的開(kāi)展需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)點(diǎn)頭同意才能開(kāi)展，內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性、權(quán)威性受到影響，這就導(dǎo)致醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督的時(shí)效性較差。

（三）醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的實(shí)施存在一定的缺陷

目前，很多醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)工作的開(kāi)展與實(shí)施還存在著諸多問(wèn)題，例如，內(nèi)部審計(jì)工作的滯后性明顯，往往是某一項(xiàng)審計(jì)工作還在審批、授權(quán)中，而實(shí)際的經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)已經(jīng)發(fā)生了，即使知道存在著偏差，也回天乏力，無(wú)法再扭轉(zhuǎn)局面了，只能等到類(lèi)似的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)再次發(fā)生時(shí)才能修正。再例如，內(nèi)部審計(jì)在實(shí)施的過(guò)程中缺乏必要的監(jiān)督與管理，而醫(yī)院的管理層對(duì)過(guò)程中發(fā)生的事情更是很難知曉。因此，經(jīng)常是項(xiàng)目潛在的風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)在各項(xiàng)目管理中消化了，事后再對(duì)其進(jìn)行彌補(bǔ)比較難。

四、公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)控制內(nèi)部審計(jì)的優(yōu)化措施

（一）不斷改進(jìn)與完善公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度

公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)所有者是政府，因此，公立醫(yī)院必須建立有效的、完善的內(nèi)部審計(jì)制度，并通過(guò)內(nèi)部審計(jì)工作對(duì)內(nèi)部管理工作做出科學(xué)的評(píng)估、判斷、評(píng)價(jià)。內(nèi)部審計(jì)的良好實(shí)施與其積極作用的發(fā)揮并定能夠有效的降低醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于醫(yī)院的管理層而言，應(yīng)樹(shù)立全新的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)、加強(qiáng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的識(shí)別，通過(guò)對(duì)醫(yī)院各級(jí)各類(lèi)職權(quán)、職務(wù)的深入分析與了解，對(duì)醫(yī)院的認(rèn)識(shí)決策權(quán)、財(cái)務(wù)管理權(quán)、項(xiàng)目招標(biāo)采購(gòu)權(quán)、同外界接觸的關(guān)鍵性崗位等建立崗位相互牽制制度，盡量避免由于人為因素而產(chǎn)生的信息不對(duì)稱(chēng)。

（二）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的控制

這就要求公立醫(yī)院必須結(jié)合自身的實(shí)際經(jīng)營(yíng)情況，認(rèn)真梳理在風(fēng)險(xiǎn)管理中的關(guān)鍵控制點(diǎn)，經(jīng)過(guò)梳理后，將那些重大的人事任免、經(jīng)濟(jì)決策、合同簽訂、基礎(chǔ)建設(shè)、科研經(jīng)費(fèi)管理、日常財(cái)務(wù)管理工作等管理權(quán)統(tǒng)一視為醫(yī)院監(jiān)督與審計(jì)的重點(diǎn)范疇與把控點(diǎn)，對(duì)這些關(guān)鍵控制點(diǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)的監(jiān)控與管理。例如：醫(yī)院可以針對(duì)廣大患者和社會(huì)反響強(qiáng)烈的問(wèn)題列為管控的重點(diǎn)，如：醫(yī)療的規(guī)范性收費(fèi)、臨床醫(yī)療的合理用藥、醫(yī)院的重大醫(yī)療設(shè)備的使用和檢查、醫(yī)院耗材的使用、藥品的統(tǒng)一管理等。在充分借助現(xiàn)代信息技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)的基礎(chǔ)上對(duì)這些重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行動(dòng)態(tài)化的指標(biāo)信息反饋，避免不合理現(xiàn)象的發(fā)生，杜絕亂收費(fèi)現(xiàn)象的出現(xiàn)、避免過(guò)渡性檢查的發(fā)生等。在醫(yī)療運(yùn)行系統(tǒng)中如果這些指標(biāo)出現(xiàn)與相關(guān)指標(biāo)背離的現(xiàn)象，那么這些數(shù)據(jù)會(huì)及時(shí)向監(jiān)督人員提出警示和發(fā)出信號(hào)。

（三）加強(qiáng)對(duì)效益與績(jī)效的掛鉤

公立醫(yī)院的績(jī)效評(píng)估除了用于人事部門(mén)的管理與經(jīng)營(yíng)效益的分配方面，還充分體現(xiàn)在醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的效益審計(jì)上。目前，大部分醫(yī)院還未真正開(kāi)展績(jī)效審計(jì)工作，但是績(jī)效審計(jì)對(duì)于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的重要性不言而喻。它是評(píng)價(jià)、考核醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的效益性、監(jiān)測(cè)與考核醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策的科學(xué)性最有效、最直接的手段。醫(yī)院內(nèi)部開(kāi)展效益審計(jì)不僅能夠幫助醫(yī)院從深層次對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中存在的問(wèn)題進(jìn)行剖析，還能為醫(yī)院在未來(lái)的經(jīng)營(yíng)決策中建立科學(xué)的防范措施、預(yù)警系統(tǒng)、提高醫(yī)院的管理水平、提高資金的使用效率等起到積極地促進(jìn)作用。與績(jī)效的掛鉤也從另一個(gè)側(cè)面反映出內(nèi)部審計(jì)的重要性。

五、結(jié)語(yǔ)

總之，公立醫(yī)院目前重醫(yī)療業(yè)務(wù)、輕內(nèi)部審計(jì)管理的現(xiàn)象比較明顯，很多醫(yī)院存在的風(fēng)險(xiǎn)幾乎涵蓋了醫(yī)院管理的各個(gè)環(huán)節(jié)中，特別是內(nèi)部控制的薄弱、執(zhí)行力度差等方面更是嚴(yán)重。因此，為了確保醫(yī)院資產(chǎn)的安全性、促進(jìn)醫(yī)院的健康、穩(wěn)定發(fā)展，必須加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)，在保證醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性、權(quán)威性的基本前提下樹(shù)立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督與控制，為防范醫(yī)院管理風(fēng)險(xiǎn)奠定基礎(chǔ)。

作者：劉湘寧 單位：廣元市中醫(yī)醫(yī)院