關(guān)節(jié)置換術(shù)患者快速康復(fù)護(hù)理路徑構(gòu)建

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［摘要］目的:基于快速康復(fù)理念構(gòu)建髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床護(hù)理路徑。方法:2019年10月～2019年12月，選取15名骨科快速康復(fù)外科的專家為咨詢對象，在查閱文獻(xiàn)、證據(jù)檢索及評價分析的基礎(chǔ)上，構(gòu)建全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床護(hù)理路徑指標(biāo)，形成專家咨詢問卷，應(yīng)用德爾菲法對專家進(jìn)行兩輪咨詢。結(jié)果:兩輪咨詢問卷的回收率均為100%，權(quán)威系數(shù)為0．86;變異系數(shù)為0．07～0．19，協(xié)調(diào)系數(shù)為0．33～0．64，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。結(jié)論:兩輪咨詢結(jié)果可靠，為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的護(hù)理臨床路徑應(yīng)用提供提供參考依據(jù)。

［關(guān)鍵詞］全髖關(guān)節(jié)置換;快速康復(fù)外科;臨床護(hù)理路徑;德爾菲法

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalhiparthroplasty，THA)是臨床上廣泛應(yīng)用的治療股骨頭壞死、股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)疾病的有效手段。快速康復(fù)外科(Enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)是指基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，采用圍手術(shù)期優(yōu)化措施，減輕圍手術(shù)期機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，從而更好地預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥并加快患者術(shù)后恢復(fù)，縮短患者術(shù)后康復(fù)時間［1］。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者快速康復(fù)可有效縮短患者住院時間，顯著提高患者生活質(zhì)量和滿意，增加經(jīng)濟(jì)效益［2］。臨床護(hù)理路徑(Clinicalnursingpathway，CNP)是協(xié)助護(hù)理人員有計劃、有目的、有預(yù)見性地進(jìn)行護(hù)理工作的工具，包括入院、檢查、治療與用藥、圍術(shù)期和出院等多個環(huán)節(jié)，健康教育貫穿始終，在疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程中使患者對健康教育的需求可以得到滿足［3］，配合各項治療與護(hù)理，提升依從性，從而達(dá)到最佳的治療和護(hù)理效果。本研究將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)診療護(hù)理環(huán)節(jié)中，構(gòu)建髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者快速康復(fù)的臨床護(hù)理路徑，以期規(guī)范護(hù)理行為和提升護(hù)理質(zhì)量，為進(jìn)一步促進(jìn)骨科快速康復(fù)的發(fā)展提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料:

本研究成立了包括骨科學(xué)、護(hù)理學(xué)、康復(fù)學(xué)和麻醉學(xué)在內(nèi)的9名醫(yī)療護(hù)理專家(其中正高職稱2人，副高職稱3人，中級職稱1人、初級職稱2人)的臨床護(hù)理路徑核心小組，主要任務(wù)是文獻(xiàn)查閱，在文獻(xiàn)回顧、證據(jù)分析等基礎(chǔ)上，制定全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者快速康復(fù)的臨床護(hù)理路徑條目框架，編制專家咨詢表，遴選函詢專家，回收問卷，數(shù)據(jù)分析，整理并提取意見。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2臨床護(hù)理路徑構(gòu)建方法

1.2.1文獻(xiàn)回顧:本研究以“髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”“快速康復(fù)”“臨床路徑”“臨床護(hù)理路徑”及其同義名詞等的中英文單詞為關(guān)鍵詞，通過檢索CNKI、萬方、維普、PubMed、Embase、Co-chraneLibrary等數(shù)據(jù)庫中2009年～2019年的相關(guān)文獻(xiàn)，篩選并閱讀大量文獻(xiàn)，以循證為基礎(chǔ)的系統(tǒng)評價性文獻(xiàn)和較高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗結(jié)果為主，同時重點(diǎn)參考國家衛(wèi)健委頒布的2019年版的骨科臨床路徑中的“股骨頭壞死人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑”及相關(guān)臨床路徑［4］;參考2016年版《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)———圍術(shù)期管理策略專家共識》等［5］和2018年版《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南》［1］，及促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)學(xué)會(ERAS)的《2019年ERAS建議:全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和全系關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期護(hù)理共識聲明》［6］等。在循證的基礎(chǔ)上通過文獻(xiàn)回顧和證據(jù)分析篩選出質(zhì)量等級較高的證據(jù)，作為構(gòu)建全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者快速康復(fù)臨床護(hù)理路徑中條目池的參考依據(jù)。

1.2.2病歷回顧:系統(tǒng)回顧分析2018年1月～2018年12月收治于我院行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者48例，從中提取患者基本情況、診療護(hù)理項目(醫(yī)囑項目和非醫(yī)囑項目)、住院時間、住院費(fèi)用、術(shù)前等待天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況等信息，作為制定臨床護(hù)理路徑住院天數(shù)和醫(yī)療與護(hù)理項目的依據(jù)。

1.2.3確定專家小組成員:專家遴選遵循代表性和權(quán)威性原則，專家入選標(biāo)準(zhǔn):①就職于三級甲等綜合性醫(yī)院，有豐富的骨科、外科、護(hù)理管理等臨床工作經(jīng)驗;②在與骨科相關(guān)的臨床醫(yī)療或護(hù)理領(lǐng)域工作15年以上;③專業(yè)技術(shù)職稱在中級及以上;④具有本科及以上學(xué)歷;⑤愿意參與配合本研究。本課題選取深圳、廣州、佛山共15位專家進(jìn)行咨詢。入選專家包括骨科、關(guān)節(jié)科、康復(fù)、麻醉科主任共6名、大外科、骨科、手術(shù)室護(hù)士長共6名、骨科、康復(fù)科、麻醉科醫(yī)生共3名。咨詢專家中男性5人(33．3%)，女性10人(66．7%)，平均年齡為46．0±5．25歲;其中博士5名(33．3%)，碩士5名(33．3%)，本科5名(33．3%);高級職稱6人(40%)，副高級職稱6人(40%)，中級職稱3人(20%)。

1.2.4編制專家咨詢問卷:專家咨詢問卷內(nèi)容包括:①第一部分:簡要說明研究背景、目的、填表說明及要求。②第二部分:THA患者快速康復(fù)的臨床護(hù)理路徑條目池，分為6個一級指標(biāo)，24個二級指標(biāo)，61個三級指標(biāo)。要求專家按照Likert5級評分，對各項指標(biāo)的重要性程度進(jìn)行判定，判定等級為非常不重要、不重要、一般、重要、非常重要，分別賦予1～5分。同時設(shè)置“修改意見”欄、“需要增加的指標(biāo)”欄和“專家建議”欄，請專家予以說明。③第三部分:專家情況調(diào)查表，由專家基本情況、包括學(xué)歷、職稱及專家對指標(biāo)的熟悉程度和判斷依據(jù)等內(nèi)容。熟悉程度分為:很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉和很不熟悉，分別賦值1．0、0．8、0．6、0．4、0．2。判斷依據(jù)按大、中、小三個等級依次賦值為實踐經(jīng)驗(0．5、0．4、0．3)，理論分析(0．3、0．2、0．1)，國內(nèi)外參考文獻(xiàn)(0．1、0．1、0．1)，主觀判斷(0．1、0．1、0．1)。

1.2.5專家咨詢:采用德爾菲專家咨詢法，通過E－mail、微信或發(fā)放和回收紙質(zhì)問卷征求專家意見?；厥盏谝惠喿稍儐柧砗?，根據(jù)咨詢結(jié)果，結(jié)合專家意見，經(jīng)課題組成員討論后調(diào)適、刪除或增加條目，編制成第二輪咨詢問卷發(fā)放給專家，收回問卷后對結(jié)果再次進(jìn)行整理與分析，通過輪回征詢及反饋，直至專家意見基本趨于一致時結(jié)束調(diào)查。本研究共完成兩輪專家咨詢。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法:

采用SPSS20．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，采用專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、專家意見的協(xié)調(diào)程度檢驗函詢的可靠性。以重要性賦值均數(shù)、變異系數(shù)、Kendall＇s協(xié)調(diào)系數(shù)表示專家意見的協(xié)調(diào)程度，用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0．05。

2結(jié)果

2.1專家的積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù):

兩輪函詢均發(fā)放函詢問卷15份，回收15份，均為有效問卷，有效回收率為100%，表明專家對函詢內(nèi)容有較高的積極性。本研究中專家的熟悉程度系數(shù)為0．88，判斷依據(jù)系數(shù)為0．84，權(quán)威系數(shù)為0．86。變異系數(shù)反映專家對某一條目評判意見的一致性，本研究兩輪咨詢各級指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)和變異系數(shù)，見表1。協(xié)調(diào)系數(shù)(W)表示專家對全部條目評價意見的協(xié)調(diào)程度，專家咨詢意見協(xié)調(diào)程度結(jié)果見表2。

2.2專家咨詢結(jié)果:

第1輪有12名專家(80%)提出修改意見和建議，第2輪有2名專家(13%)提出3條修改意見或建議。按照同意率＞75%的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家意見，查找文獻(xiàn)，經(jīng)臨床路徑研究小組成員討論后，總結(jié)專家觀點(diǎn)，修正原有觀點(diǎn)，對條目進(jìn)行修改、刪除和增加。第1輪咨詢:1級指標(biāo)6個，2級指標(biāo)24個，3級指標(biāo)61個。1級指標(biāo)無變化;2級指標(biāo)刪除條目8條，修改條目9條，增加條目4條，包含醫(yī)囑管理、健康宣教、藥物管理、安全管理、護(hù)理措施和康復(fù)指導(dǎo)六大模塊;3級指標(biāo)中住院第1天護(hù)理處置中增加1條;術(shù)前日健康宣教增加3條;手術(shù)日在促進(jìn)康復(fù)刪除2條，患者安全中修改1條，增加2條;術(shù)后第2～3天促進(jìn)康復(fù)增加2條;術(shù)后3～5d營養(yǎng)刪除1條，增加1條，導(dǎo)管護(hù)理修改1條，增加2條;術(shù)后5～8d促進(jìn)康復(fù)修改1條，增加3條;術(shù)后9～15d患者安全刪除1條，健康宣教增加1條，出院日護(hù)理評估修改1條，增加1條，康復(fù)指導(dǎo)增加2條，健康教育增加1條。第2輪咨詢:有專家提出營養(yǎng)指導(dǎo)內(nèi)容應(yīng)細(xì)化，包括每天蛋白質(zhì)攝入的量化指導(dǎo);指導(dǎo)正確的姿勢和活動應(yīng)具體為預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位的姿勢和活動方法;需復(fù)診的特殊情況應(yīng)具體寫清楚。確定后的臨床護(hù)理路徑1級指標(biāo)6個，2級指標(biāo)26個，3級指標(biāo)64個。

3討論

3.1函詢結(jié)果的科學(xué)性:醫(yī)療護(hù)理工作者經(jīng)驗的合理綜合以及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的利用是臨床護(hù)理路徑設(shè)計的重要環(huán)節(jié)［7］。本研究采用文獻(xiàn)研究、病歷回顧、專家共識等方法構(gòu)建全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者快速康復(fù)的臨床護(hù)理路徑，嚴(yán)格把控專家函詢實施質(zhì)量，專家涉及醫(yī)療、護(hù)理、管理等多專業(yè)領(lǐng)域，較好地避免了因主觀性、專業(yè)限制等因素而產(chǎn)生的偏倚。兩輪專家函詢回收率均為100%，專家的熟悉程度系數(shù)為0．88，判斷依據(jù)系數(shù)為0．84，權(quán)威系數(shù)為0．86，均＞0．70，表明專家積極程度、權(quán)威性較高，有較好的可接受信度［8］。兩輪變異系數(shù)波動范圍分別為0．12～0．19、0．07～0．13，均＜0．25，說明專家意見趨向集中［9］。協(xié)調(diào)系數(shù)在0～l之間，W值越接近1，提示專家協(xié)調(diào)程度越好，對函詢條目認(rèn)同程度越高［10］。本研究兩輪函詢專家協(xié)調(diào)程度分別為0．33～0．57、0．47～0．64，具有較好的協(xié)調(diào)程度，P＜0．01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明專家可信程度較高。

3.2構(gòu)建全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者快速康復(fù)的臨床護(hù)理路徑的必要性:隨著老齡化社會的加速，老年人股骨頭壞死、股骨頸骨折的發(fā)生率逐年上升，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)現(xiàn)已成為老年人治療髖部骨關(guān)節(jié)損傷的主要治療手段。但髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較多，如疼痛控制不理想及康復(fù)鍛煉不到位，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)效果受到嚴(yán)重影響［11］。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的入院、圍手術(shù)期及至出院的診療、護(hù)理環(huán)節(jié)中的全程健康宣教和康復(fù)管理顯得尤為重要。近十余年來，我國對加速康復(fù)外科的理念及其路徑普及和應(yīng)用有了較為迅速的發(fā)展［1］。研究顯示，采用快速康復(fù)路徑可使髖膝關(guān)節(jié)置換患者實現(xiàn)手術(shù)后0～3d出院，能夠有效降低患者應(yīng)激水平，減少術(shù)后并發(fā)癥、減輕患者疼痛程度，加快患者康復(fù)［12－14］。臨床護(hù)理路徑有助于規(guī)范護(hù)理行為，是促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的管理手段。同時臨床護(hù)理路徑使診療護(hù)理的程序性得到強(qiáng)化，加強(qiáng)護(hù)理規(guī)范，使護(hù)士有預(yù)見性地完成各項工作，具有積極的引導(dǎo)作用［15］。研究顯示，快速康復(fù)臨床護(hù)理路徑能夠有效提高全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復(fù)效果［16］。因此，本研究通過文獻(xiàn)研究，病歷回顧以及參考指南證據(jù)，基于德爾菲專家咨詢結(jié)果，規(guī)范地構(gòu)建了基于快速康復(fù)理念的全髖關(guān)節(jié)置換患者的臨床護(hù)理路徑，為促進(jìn)快速康復(fù)理念在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理應(yīng)用提供實踐依據(jù)。綜上所述，本研究構(gòu)建的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)快速康復(fù)臨床護(hù)理路徑涵蓋內(nèi)容全面、規(guī)范、詳細(xì)、簡便、易操作，可為快速康復(fù)理念在臨床骨科護(hù)理應(yīng)用提供科學(xué)指導(dǎo)和參考。但本研究仍屬于探索階段，有待進(jìn)一步開展應(yīng)用研究，不斷完善本研究路徑，為進(jìn)一步規(guī)范骨科快速康復(fù)臨床護(hù)理行為提供參考。

作者：黃月嬌 許妹仔 譚永花 李佳鳳 陳丹 單位：中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院骨科