聯(lián)合西藥治療心力衰竭氣虛血瘀證研究

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［摘要］目的：觀察心痹湯聯(lián)合西藥治療冠心病慢性心力衰竭氣虛血瘀證的臨床療效。方法：納入100例冠心病慢性心力衰竭氣虛血瘀證患者，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為中西治療組、西藥組，每組50例。2組均給予常規(guī)西藥治療，中西治療組加用心痹湯治療。2組療程均為4周。比較2組的臨床療效，治療前后進(jìn)行6min步行試驗(yàn)，檢測左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。結(jié)果：治療后，中西治療組心力衰竭療效顯效率、總有效率均高于西藥組（P＜0.05），臨床療效總有效率高于西藥組（P＜0.05）。中西治療組6min步行距離值及LVEF值均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；西藥組2項(xiàng)指標(biāo)值與治療前比較均有所提高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。中西治療組6min步行距離值及LVEF值均高于西藥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：心痹湯聯(lián)合西藥治療冠心病慢性心力衰竭氣虛血瘀證效果顯著，可有效控制疾病的發(fā)展，提高患者的心功能與運(yùn)動(dòng)能力。

［關(guān)鍵詞］慢性心力衰竭；冠心??；氣虛血瘀證；中西醫(yī)結(jié)合療法；心痹湯；心功能

心臟器質(zhì)性病變的最終結(jié)局均表現(xiàn)為不同程度的慢性心力衰竭（CHF），以左心衰竭最為常見，臨床主要表現(xiàn)為左心房、右心室衰竭引發(fā)肺淤血、肺水腫等。左心衰竭繼續(xù)發(fā)展下去會(huì)導(dǎo)致右心發(fā)生繼發(fā)性功能損害，最終導(dǎo)致全心衰竭。主要措施有利尿、加強(qiáng)心肌收縮力、吸氧、抗血栓、抗凝，平衡水、電解質(zhì)等，雖有一定的臨床效果，但是聯(lián)合用藥不良反應(yīng)發(fā)生率較高，易產(chǎn)生耐藥性[1]。從中醫(yī)學(xué)角度分析，臨床常見氣虛血瘀證患者，主癥為胸悶、氣短、心悸、下肢浮腫，次癥為面頰青紫、神?？却?、面色暗沉[2-3]。筆者臨床應(yīng)用中醫(yī)藥治療CHF療效明顯，且配合西藥有增效減毒作用。本研究探討了心痹湯聯(lián)合西藥治療冠心病CHF氣虛血瘀證患者的臨床效果，研究詳情如下。

1臨床資料

1.1一般資料

納入2016年6月—2018年4月安吉縣天子湖鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院聯(lián)合安吉縣人民醫(yī)院心內(nèi)科診治的100例冠心病CHF患者，使用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為西藥組和中西治療組，各50例。西藥組男30例，女20例；年齡51～74歲，平均（55.69±5.47）歲；病程2～15年，平均（4.15±2.75）年；心力衰竭分級(jí)：Ⅱ級(jí)32例，Ⅲ級(jí)18例。中西治療組男31例，女19例；年齡49～75歲，平均（56.12±5.23）歲；病程3～14年，平均（5.45±2.50）年；心力衰竭分級(jí)：Ⅱ級(jí)31例，Ⅲ級(jí)19例。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《慢性心力衰竭診斷治療指南》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。收縮性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：有基礎(chǔ)心臟病史、癥狀和體征；有呼吸困難、乏力和體液潴留；左心室增大，且收縮末期容量增加及左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%。舒張性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：有典型心力衰竭的癥狀、體征；LVEF正常（＞45%），左心腔大小正常；超聲心動(dòng)圖有左心室舒張功能異常證據(jù)；彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查無心瓣膜疾病，可排除心包疾病、肥厚型心肌病、浸潤性心肌病等。紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心力衰竭分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)：患者有心臟病，但日?；顒?dòng)量不受限制，一般體力活動(dòng)不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)輕度受限制。休息時(shí)無自覺癥狀，一般體力活動(dòng)引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅲ級(jí)：患者有心臟病，以致體力活動(dòng)明顯受限制。休息時(shí)無癥狀，但小于一般體力活動(dòng)即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心力衰竭癥狀，體力活動(dòng)后加重。

1.3辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]中的心力衰竭氣虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：心悸，胸悶，氣短，活動(dòng)后加重，夜間憋醒，雙下肢浮腫，口唇青紫；次癥：肌膚甲錯(cuò)，月經(jīng)紊亂或經(jīng)期腹痛明顯，或伴有病理性腫塊，或血管異常，或身體伴有固定性疼痛；舌質(zhì)淡紅或青紫，有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈沉澀或沉細(xì)或結(jié)、代等。需具有主癥2項(xiàng)或以上，或具有主癥1項(xiàng)并伴有次癥2項(xiàng)。

1.4納入標(biāo)準(zhǔn)

符合診斷標(biāo)準(zhǔn)與辨證標(biāo)準(zhǔn)，心力衰竭分級(jí)屬Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)；年齡45～75歲；簽署知情同意書并積極配合治療。1.5排除標(biāo)準(zhǔn)患嚴(yán)重疾病及合并癥；對(duì)本研究所用治療藥物過敏；患嚴(yán)重肝腎功能障礙，影響藥物代謝。

2治療方法

2.1西藥組

予常規(guī)西藥治療，以抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），減低心肌氧耗，增強(qiáng)心肌收縮力，改善心室舒張期順應(yīng)性。阿司匹林腸溶片（浙江新東港藥業(yè)股份有限公司）每次口服100mg，每天1次。阿托伐他汀鈣片（浙江新東港藥業(yè)股份有限公司）每次口服10mg，每天1次。呋塞米注射液（天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司）每次40mg，靜脈注射，每天1次。螺內(nèi)酯片（上海衡山藥業(yè)有限公司）每次口服20mg，每天1次。琥珀酸美托洛爾緩釋片（AstraZenecaAB）每次口服25mg，每天2次，Ⅲ級(jí)患者有嚴(yán)重水腫表現(xiàn)時(shí)慎用。馬來酸依那普利片（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)）每次口服10mg，每天1次。在心絞痛發(fā)作時(shí)給予單硝酸異山梨酯緩釋片（昆明宏達(dá)制藥廠），每次口服10～20mg，每天2次。地高辛片（上海信誼藥廠有限公司）每次口服0.25mg，每天1次，僅用于心率快或房顫患者。治療1個(gè)療程，共4周。

2.2中西治療組

在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上給予心痹湯，處方：生黃芪、炒白術(shù)、茯苓、黨參各15g，炙甘草、豬岺、澤瀉各10g，當(dāng)歸尾、丹參、紅花、桃仁各9g。隨癥加減：伴有手腳心發(fā)熱，夜間口渴、盜汗者，加生地黃15g，白芍12g，沙參9g；伴四肢厥冷、冷汗出，脈沉細(xì)者，加附子、白芥子各6g，干姜9g。每天1劑，300mL水煎至100mL，分2次服用，每次藥汁送服1.5g水蛭粉。治療1個(gè)療程，共4周。

3觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1觀察指標(biāo)

①6min步行試驗(yàn)：受試者在安靜的長30m的直行走廊上往返行走，記錄其最遠(yuǎn)步行距離。②LVEF：經(jīng)彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢測。以上2個(gè)指標(biāo)均由2名及2名以上醫(yī)師于治療前后進(jìn)行檢測及記錄。③中醫(yī)證候積分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]：心悸、氣短、氣促、乏力、胸悶痛、浮腫、汗出、咳嗽、尿少、腹脹、納呆、心煩不安、不寐、納呆、口唇發(fā)紺15個(gè)條目，按無、輕、中、重4級(jí)分別計(jì)0、1、2、3分，并計(jì)算出總分。

3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理研究所得數(shù)據(jù)。以（x±s）表示計(jì)量數(shù)據(jù)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以百分比表示計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1心力衰竭療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：心功能改善2級(jí)及以上，體征、心力衰竭癥狀消失；有效：心功能改善1級(jí)及以上，體征、心力衰竭癥狀有所改善；無效：心功能無改善甚至加重，體征、心力衰竭癥狀加重[6]。4.2臨床療效標(biāo)準(zhǔn)顯效：疾病痊愈，或中醫(yī)證候積分減少≥95%；有效：臨床癥狀均有所改善，中醫(yī)證候積分減少70%～94%。無效：臨床癥狀無顯著改善，甚至疾病表現(xiàn)加重。

4.32組心力衰竭療效比較

見表1。治療后，中西治療組顯效率、總有效率均高于西藥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4.42組臨床療效比較

見表2。治療后，中西治療組總有效率高于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4.52組治療前后6min步行距離及LVEF值比較

見表3。2組治療前6min步行距離及LVEF值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，中西治療組6min步行距離值及LVEF值均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；西藥組2項(xiàng)指標(biāo)值與治療前比較均有所提高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。中西治療組6min步行距離值及LVEF值均高于西藥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

5討論

CHF可歸屬于中醫(yī)學(xué)心悸、喘證、水腫范疇，其主要病機(jī)是氣血瘀滯，早期臨床癥狀顯著，后期表現(xiàn)為陽虛水泛的體征，嚴(yán)重危害患者的生命健康[7]。目前治療CHF以西藥為主，治療病因和誘因、增強(qiáng)心肌收縮力、改善心室舒張期順應(yīng)性、減輕心臟前后負(fù)荷、對(duì)癥支持等措施可有效緩解心悸、胸悶、咳喘等臨床癥狀。阿司匹林是預(yù)防血小板聚集的藥物，可減少與預(yù)防急性心肌梗死發(fā)作，主要用于冠心病CHF房顫患者。阿托伐他汀鈣片有調(diào)脂抗炎作用，應(yīng)用于冠心病患者可降低因充血性心力衰竭住院的風(fēng)險(xiǎn)，降低心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)，減少冠心病復(fù)發(fā)死亡率。單硝酸異山梨酯有擴(kuò)張動(dòng)靜脈、擴(kuò)張冠脈作用，可以減輕心臟前負(fù)荷，預(yù)防心絞痛，CHF患者在心絞痛發(fā)作時(shí)服用效果顯著。螺內(nèi)酯是保鉀利尿劑，呋塞米為排鉀利尿劑，二者合用可在利尿的同時(shí)防止電解質(zhì)紊亂，有效減少CHF導(dǎo)致的水鈉潴留，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)，提高患者的生存率；此外，螺內(nèi)酯還可抑制醛固酮系統(tǒng)，減緩心力衰竭發(fā)展。依那普利是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，在抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)、改善心室重構(gòu)、控制血壓方面效果顯著。美托洛爾為選擇性β受體阻滯劑，能降低心肌氧耗，控制心律，減少心肌梗死面積，降低心肌缺血發(fā)生率；同時(shí)，醫(yī)師需謹(jǐn)慎使用美托洛爾，以減輕水腫患者的心臟負(fù)擔(dān)。地高辛治療心率快或房顫患者時(shí)，對(duì)心臟的作用表現(xiàn)為增加心肌收縮率，減慢心率，抑制心臟傳導(dǎo)，控制充血性心力衰竭發(fā)展，但需嚴(yán)重控制用量，避免加重心力衰竭。雖然西藥治療有一定的療效，但是多藥聯(lián)合治療易發(fā)生不良反應(yīng)，例如血管擴(kuò)張性頭痛等，且部分藥物長期使用，效用會(huì)逐漸降低，出現(xiàn)耐藥性，例如螺內(nèi)酯。筆者臨床應(yīng)用中醫(yī)藥治療CHF療效明顯，與西藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，有增效減毒作用。歷代中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為，體虛勞倦、藥食不當(dāng)、七情所傷、感受外邪是導(dǎo)致氣虛血瘀的主要因素。CHF屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以氣血陰陽臟腑虧虛為本，以血瘀、痰濕、水停為標(biāo)。心氣心陽虧虛，則血液運(yùn)行無力，瘀血阻滯，或氣陽兩虛，則水液失于溫化輸布，留聚體內(nèi)形成水飲或水腫。因此，益氣活血利水是中藥治療的主要目的[8]。心痹湯中君藥為生黃芪，補(bǔ)氣健脾；臣藥黨參、茯苓、炒白術(shù)、炙甘草與君藥配伍，可益氣養(yǎng)脾，滲濕利水，當(dāng)歸尾、紅花、桃仁、丹參與君藥配伍，可活血化瘀；豬苓、澤瀉利水消腫。諸藥聯(lián)合應(yīng)用，有益氣活血、化瘀利水的功效。而水蛭粉咸苦入血，破血逐瘀力強(qiáng)，主要用于血滯經(jīng)閉、癥瘕積聚等證，可抗凝、抗血栓，治療胸痹心痛有良好的效果[9]。本研究結(jié)果顯示，中西治療組改善心功能和癥狀的療效均優(yōu)于西藥組，6min步行距離值及LVEF值均高于西藥組，提示了心痹湯聯(lián)合西藥治療冠心病CHF氣虛血瘀證效果顯著，可有效控制疾病的發(fā)展，提高患者的心功能與運(yùn)動(dòng)能力，值得在臨床推廣應(yīng)用。

［參考文獻(xiàn)］

[1]趙可仙．小劑量螺內(nèi)酯治療冠心病并慢性心力衰竭的臨床療效[J]．臨床合理用藥雜志，2018，11（36）：55-56.

[2]宋其眾．心痹湯治療冠心病慢性心力衰竭氣虛血瘀水停證的臨床觀察[J]．中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2017，5（1）：183.

作者：陳麗華 程?hào)| 單位：安吉縣天子湖鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院內(nèi)科