射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭患者治療方法
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〔摘要〕臨床針對(duì)射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降低的心力衰竭患者主要采用藥物治療，常用的藥物包括利尿劑、正性肌力藥、β－受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，用藥后可改善患者的心功能，延緩心力衰竭進(jìn)程。目前，仍有部分患者經(jīng)藥物治療后，預(yù)后欠佳或耐受度較差，對(duì)于此類患者應(yīng)選擇更加安全有效的治療方式。水療法、心臟再同步化治療(CRT)等非藥物治療在藥物難以控制的心力衰竭患者中具有獨(dú)特的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，且耐受度好，適用于各年齡段患者。近年來，治療心力衰竭的方式不斷增多，而不同藥物和非藥物治療方法的療效及安全性均存在差異，因此，臨床需針對(duì)患者的具體病情謹(jǐn)慎選擇治療方法，以促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸，改善其生命質(zhì)量。
〔關(guān)鍵詞〕心力衰竭;射血分?jǐn)?shù)降低;藥物治療;非藥物治療
心力衰竭是指各種心臟疾病導(dǎo)致心臟泵血功能受損，使心排血量無法滿足全身基本代謝需求的綜合征，可導(dǎo)致全身活動(dòng)逐漸受限，需進(jìn)行長期治療以控制病情進(jìn)展［1］。心力衰竭可分為多種類型，其中左心室射血分?jǐn)?shù)(leftventricu-larejectionfraction，LVEF)降低的心力衰竭是指LVEF≤40%的慢性心力衰竭，又被稱為慢性收縮性心力衰竭。目前，對(duì)于LVEF降低的心力衰竭患者的治療備受臨床重視，其中，藥物治療占主導(dǎo)地位。近年來，除常用的改善臨床癥狀及預(yù)后的抗心力衰竭藥物外，也有多種新型藥物相繼被用于治療LVEF降低的心力衰竭患者，且已獲得了較好的療效，并逐漸被臨床所接受。水療法、心臟再同步化治療(cardiacresynchronizationtherapy，CRT)為治療心力衰竭患者的非藥物治療方法，尤其在治療部分合并心律失常或藥物難以控制病情進(jìn)展的心力衰竭患者中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)對(duì)治療LVEF降低的心力衰竭患者的方法綜述如下。
1藥物治療
1.1利尿劑
心力衰竭患者大多伴有循環(huán)負(fù)荷加重，這可導(dǎo)致其肺循環(huán)及體循環(huán)淤血，表現(xiàn)出水腫、呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐量降低等癥狀。利尿劑可改善心力衰竭患者的全身循環(huán)，減輕其心臟負(fù)荷，進(jìn)而改善運(yùn)動(dòng)耐量和心功能。常規(guī)利尿劑包括噻嗪類利尿劑、袢利尿劑等，主要通過抑制腎臟對(duì)血鈉的重吸收發(fā)揮利尿作用，但長期應(yīng)用不僅會(huì)影響機(jī)體內(nèi)電解質(zhì)平衡，還易導(dǎo)致患者合并利尿劑抵抗，進(jìn)一步加大治療的難度。托伐普坦是一種新型利尿藥物，主要通過阻止血管加壓素與腎臟集合管V2受體的結(jié)合，抑制腎臟集合管對(duì)水分重吸收而發(fā)揮利尿作用，最終減少體液潴留，改善體循環(huán)，減輕臨床癥狀，且對(duì)電解質(zhì)無明顯影響，安全性較高［2］。相關(guān)研究顯示，托伐普坦的利尿效果顯著，可降低心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)［3］。托伐普坦治療心力衰竭可達(dá)到利尿、抗心力衰竭、降壓的目的，進(jìn)而改善體循環(huán)障礙患者的相關(guān)癥狀［4］。臨床應(yīng)合理使用利尿劑，避免不合理用藥使治療難度增大。
1.2正性肌力藥
正性肌力藥包括洋地黃類、β1受體激動(dòng)劑、磷酸二酯酶抑制劑等。正性肌力藥的作用機(jī)制為改善心肌收縮功能，增加心輸出量，改善血流動(dòng)力學(xué)，進(jìn)而緩解患者的臨床癥狀。米力農(nóng)屬磷酸二酯酶抑制劑，不僅具有強(qiáng)心的作用，還可減輕心臟負(fù)荷，改善支氣管血管平滑肌松弛度，降低肺動(dòng)脈壓，增加右心搏出量，改善患者的肺通氣功能［5］。西地蘭屬洋地黃類藥物，小劑量使用不僅具有強(qiáng)心效果，還可改善神經(jīng)內(nèi)分泌功能，起到類迷走神經(jīng)的作用，抑制交感神經(jīng)活性，進(jìn)而降低心率，改善心力衰竭［6］。相關(guān)研究指出，聯(lián)合使用正性肌力藥物可提高心力衰竭患者的臨床療效，但對(duì)于洋地黃的使用應(yīng)更加謹(jǐn)慎［7］。多巴胺屬β1受體激動(dòng)劑，不僅可激活多巴胺受體，起到擴(kuò)張血管、強(qiáng)心、增加腎血流的作用，還可減小循環(huán)阻力，加強(qiáng)利尿，最終改善患者的心力衰竭癥狀［8］。臨床在使用洋地黃類藥物時(shí)需重視患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，避免發(fā)生洋地黃中毒現(xiàn)象［9］。
1.3β－受體阻滯劑
β－受體阻滯劑主要通過抑制交感神經(jīng)的異常激活，起到抗心力衰竭的作用，進(jìn)而改善心肌重塑。美托洛爾屬β1受體阻滯劑，可抑制腎上腺素、去甲腎上腺素及抗利尿激素等與β1受體結(jié)合，減少各種激素對(duì)心臟的影響，降低心臟耗氧量，減輕心臟負(fù)荷［10］。王妮等［11］的研究指出，大劑量應(yīng)用美托洛爾治療心力衰竭患者可提高治療效果。比索洛爾是一種選擇性β－受體阻滯劑，可選擇性阻斷心臟β1受體，減弱心肌收縮力，減少心輸出量，進(jìn)而改善心率，減輕心力衰竭癥狀［12］。甄宇治等［13］的研究結(jié)果顯示，β－受體阻滯劑治療心力衰竭患者的療效顯著。臨床在治療心力衰竭患者時(shí)可根據(jù)患者的耐受量選擇β－受體阻滯劑的藥物劑量，以促進(jìn)其心功能恢復(fù)。
1.4醛固酮受體拮抗劑
醛固酮受體拮抗劑可通過抑制心肌重塑、預(yù)防心肌纖維化來改善心力衰竭患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。螺內(nèi)酯是醛固酮競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，可影響醛固酮受體復(fù)合物的形成，延緩心室重構(gòu)速度和心肌纖維化，進(jìn)而降低心律失常和猝死的發(fā)生率［14］。螺內(nèi)酯可改善心力衰竭患者的心理變異性及心臟自主神經(jīng)功能［15］。依普利酮是一種高選擇性醛固酮受體阻斷劑，在治療左心室功能重構(gòu)中具有顯著的效果，在常規(guī)抗心力衰竭治療中，加用依普利酮可促進(jìn)心肌重構(gòu)逆轉(zhuǎn)，改善心功能［16］。醛固酮受體拮抗劑可改善患者的心功能，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，控制病情進(jìn)展［17］。
2非藥物治療
2.1水療法
水療法在心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療中的耐受性好，主要作用機(jī)制為降低心率，改善心室功能，減輕心臟前后負(fù)荷，有助于穩(wěn)定患者的病情。朱志中等［18］的研究結(jié)果顯示，水療組患者靜息心率明顯下降，LVEF和6min步行距離明顯增加。向維等［19］的研究結(jié)果亦顯示，水療組患者的心臟功能參數(shù)均明顯改善，且血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、頸動(dòng)脈血管壁彈性指標(biāo)均明顯恢復(fù)。由此可見，水療有助于改善心力衰竭患者的心功能及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)患者病情康復(fù)。
2.2CRT
CRT通過延長左心室充盈時(shí)間、減少不同步收縮達(dá)到治療心力衰竭的目的。CRT可改善左心室收縮及舒張功能，促使心肌重構(gòu)轉(zhuǎn)歸，恢復(fù)后乳頭肌功能，進(jìn)而減少二尖瓣反流和室內(nèi)分流，減輕心房壓力，修復(fù)輔助泵功能，最終改善心功能［20］。邱凌峰［21］在研究中采用CRT治療慢性心力衰竭患者后，連續(xù)隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)，CRT可改善心力衰竭患者的心功能，提高其遠(yuǎn)期生命質(zhì)量。聞小林等［22］的研究指出，CRT可改善功能性二尖瓣反流。綜合上述可知，CRT治療心力衰竭患者可改善心房、心室結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)耐量，改善其遠(yuǎn)期生命質(zhì)量。
3小結(jié)
心力衰竭為心血管疾病患者的主要死亡原因。目前，藥物治療和非藥物治療為臨床治療心力衰竭患者的主要方法，均可改善患者的心功能，控制病情進(jìn)展，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸，降低病死率。藥物是治療心力衰竭患者的基礎(chǔ)方式，不同藥物聯(lián)合使用可提升療效，進(jìn)而改善遠(yuǎn)期預(yù)后。非藥物治療常用于藥物難以控制的心力衰竭患者中，有助于提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量及生命質(zhì)量，具有良好的耐受度。鑒于目前治療藥物種類不斷增多，本文僅對(duì)部分藥物做出綜述，未涉及更多的藥物和康復(fù)療法，因此未來將繼續(xù)探索心力衰竭的治療方案，以期為臨床治療心力衰竭患者提供更多參考。
作者：吳偉強(qiáng) 單位：天津市紅橋醫(yī)院心血管內(nèi)科