腫瘤科教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用

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循證醫(yī)學(xué)（Evidencebasedmedicine，EBM）是一種實證醫(yī)學(xué)，也就是基于科學(xué)全面證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)；其核心思想是提倡在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)、評價和綜合分析所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后。循證醫(yī)學(xué)實施中的證據(jù)主要是人體研究的科學(xué)證據(jù)，根據(jù)質(zhì)量及可靠性分為：I級，RCT系統(tǒng)評價或Meta分析；II級，單一樣本數(shù)量充分的RCT評價結(jié)果；III級設(shè)立對照組但是沒有進(jìn)行隨機(jī)分組；IV級，沒有對照性病例研究；V級，專科醫(yī)生或?qū)＜业囊庖?。在臨床治療方面，國際上一般采取RCT及其系統(tǒng)評價結(jié)果是明確某臨床治療方法的安全性及有效性的重要依據(jù)，即金標(biāo)準(zhǔn)。循證醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)療中給患者帶來諸多收益。作為教學(xué)醫(yī)院，臨床醫(yī)務(wù)人員既是醫(yī)師又是的臨床教師，肩負(fù)著培養(yǎng)合格醫(yī)務(wù)工作者的任務(wù)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)帶教模式是一種基于教科書和經(jīng)驗的教學(xué)模式，根據(jù)教科書和教師自己的經(jīng)驗指導(dǎo)學(xué)生，多以主動灌輸?shù)姆绞桨呀炭茣系闹R和自己的臨床經(jīng)驗傳授給實習(xí)學(xué)生，在整個帶教過程中學(xué)生過多地以被動方式接受知識。如果在臨床教學(xué)中引入并實施循證醫(yī)學(xué)，為臨床醫(yī)師的培養(yǎng)提供了新方法，為臨床教學(xué)提供了新的思路[3-4]。為深入了解循證醫(yī)學(xué)在腫瘤內(nèi)科實習(xí)教學(xué)中的作用，本文主要對38名臨床腫瘤相關(guān)專業(yè)醫(yī)學(xué)生的實習(xí)教學(xué)進(jìn)行研究，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年進(jìn)入腫瘤科實習(xí)38名臨床腫瘤相關(guān)專業(yè)醫(yī)學(xué)生作為研究對象，隨機(jī)分為循證組和常規(guī)組，均為19名。循證組，男12名，女7名，年齡24～27歲，平均（26.1±1.1）歲；常規(guī)組：男14名，女5名，年齡25～27歲，平均（26.5±1.3）歲。兩組實習(xí)學(xué)生的年齡、性別、學(xué)習(xí)基礎(chǔ)等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法

常規(guī)組采取傳統(tǒng)教學(xué)模式，包括臨床查房、技能實踐及經(jīng)驗教授等方式，并進(jìn)行腫瘤內(nèi)相關(guān)的專題講座和典型病例討論及講解。循證組是在臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。先對學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)知識專題培訓(xùn)，并組織專題討論，讓學(xué)生從思想上認(rèn)識到經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的缺陷和循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢。培訓(xùn)學(xué)生如何進(jìn)行證據(jù)的收集，例如如何利用現(xiàn)有萬方、中國知網(wǎng)、PubMed，medline等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索；教會他們?nèi)绾握_閱讀、分析，評價醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，獲取最佳證據(jù)。具體實施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)實踐的方法是通過“病例式學(xué)習(xí)”來進(jìn)行教學(xué)。具體流程可以歸納為以下5個步驟：

（1）針對患者臨床診治過程中遇到的問題，提出并分析問題解決的辦法，是否可以用傳統(tǒng)理論知識和臨床經(jīng)驗來解決。

（2）查閱相關(guān)文獻(xiàn)，利用互聯(lián)網(wǎng)及多種文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索與問題相關(guān)的文獻(xiàn)和指南，用于分析評價。

（3）對文獻(xiàn)進(jìn)行評價、分析、歸納，根據(jù)證據(jù)的分級評分標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)做出具體分析評價，獲取最佳證據(jù)，分析證據(jù)的可靠性，真實性及適用性等，確定證據(jù)是否可以幫助解決所提出的臨床問題。

（4）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實踐，針對患者的問題制定最佳診治方案。

（5）通過臨床實踐觀察診治方案對患者的療效，對臨床決策進(jìn)行檢驗和再評估，分析患者是否從診治方案中獲益，以提高診治水平。在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中的問題不是事先設(shè)定的，而是在指導(dǎo)學(xué)生臨床實習(xí)中隨時遇到的，需要制定診療計劃，并與患者及其家屬隨時溝通；這些問題往往就是醫(yī)患雙方關(guān)注，學(xué)生在實習(xí)中普遍關(guān)心的問題，而這些問題在教科書上可能未曾提及或只是簡單提及；選擇這些有爭議目前尚未統(tǒng)一認(rèn)識的問題，這樣有利于使學(xué)生深刻認(rèn)識到進(jìn)行文獻(xiàn)評價的實用性和重要性，啟發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主觀能動性。例如，針對某晚期乳腺癌患者，多種一線治療失敗，對于其后續(xù)治療策略，應(yīng)采取什么二線治療方案？通過圖書館數(shù)據(jù)庫或循證醫(yī)學(xué)期刊查找證據(jù)并分析資料，同時需要嚴(yán)格準(zhǔn)確評估患者的病情，不同病情（其病理類型、免疫組化分型、既往治療失敗藥物、目前受累及轉(zhuǎn)移部位）的患者其臨床治療方案差別較大，根據(jù)患者的身體情況、經(jīng)濟(jì)情況、意愿，然后給予患者的最佳治療方案；注意觀察患者療效，分析該患者是否收益。通過引入循證醫(yī)學(xué)理念，對肺癌一線治療失敗后治療方案選擇進(jìn)行教學(xué)，不僅有益于學(xué)生掌握獲取新知識、新技術(shù)的方法，還可以培養(yǎng)學(xué)生提出、分析和解決臨床問題的能力，使他們及早建立良好的臨床思維模式。

1.3教學(xué)效果評估

在實習(xí)完成后，通過腫瘤科相關(guān)理論知識測試和臨床實踐技能的考核來評估學(xué)生的教學(xué)效果。腫瘤科相關(guān)理論知識測試內(nèi)容為教學(xué)大綱的常見腫瘤（肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌等），試卷是隨機(jī)抽取題庫；臨床實踐技能考核內(nèi)容主要有常見腫瘤的問診、體格檢查、病例書寫、臨床操作以及病例討論5方面，該項考核盡量實現(xiàn)標(biāo)注化和規(guī)范化。實習(xí)結(jié)束對所有學(xué)生以無記名問卷方式進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷調(diào)查：學(xué)習(xí)興趣的激發(fā)、學(xué)習(xí)效率的提升、對重點內(nèi)容的掌握、理論實踐結(jié)合能力的提升、自學(xué)能力的提高、醫(yī)患溝通能力提高共六項內(nèi)容。問卷回收率100%。

1.4統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS13.0軟件對統(tǒng)計資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，再應(yīng)用χ2對計數(shù)資料檢驗，P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計意義。

2結(jié)果

2.1兩組學(xué)生學(xué)習(xí)成績對比

循證組實習(xí)學(xué)生的腫瘤科理論知識掌握情況及臨床技能掌握情況均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2兩組學(xué)生調(diào)查情況對比

通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，循證組對激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、理論結(jié)合實踐能力、提高學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力和醫(yī)患溝通能力等方面正面影響均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3討論

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)實習(xí)教學(xué)模式更為重視臨床經(jīng)驗和技能的掌握，所選教材周期較長，大多數(shù)病例為過時的典型，以及來自臨床經(jīng)驗，缺乏實證研究。在?？评碚撝R教學(xué)中，通常采取灌輸式方法，學(xué)生靠死記硬背來掌握，不利于學(xué)生主動性的調(diào)動。現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)學(xué)理論不斷發(fā)展，以往的理論和技能可能存在過時，甚至錯誤的可能。要求臨床醫(yī)學(xué)教師積極轉(zhuǎn)變教學(xué)思想，不但要將腫瘤科的臨床知識和經(jīng)驗傳授于學(xué)生，還應(yīng)充分重視循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用，通過問題教學(xué)來強(qiáng)化學(xué)生的循證意識和科學(xué)醫(yī)療觀念，重視臨床知識的更新，有效掌握最新的臨床醫(yī)學(xué)信息。引入循證醫(yī)學(xué)教學(xué)實踐目的重在能力培養(yǎng)，教會醫(yī)學(xué)生如何去學(xué)習(xí)，激發(fā)醫(yī)學(xué)生的內(nèi)在學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)他們科學(xué)、良好的學(xué)習(xí)觀念，即提出問題、分析問題、解決問題的能力[8]。經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)的初步嘗試發(fā)現(xiàn)，在腫瘤學(xué)臨床教學(xué)中，引入循證醫(yī)學(xué)教育，對激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、理論結(jié)合實踐能力、提高學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力和醫(yī)患溝通能力具有很好的實用性，且理論知識及臨床技能掌握情況均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)，這對加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素質(zhì)具有重要意義。但可能會缺乏對腫瘤相關(guān)基礎(chǔ)知識的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，這對將來的全面發(fā)展是不利的。因此，將學(xué)生系統(tǒng)地掌握理論知識和培養(yǎng)解決問題的能力有機(jī)地結(jié)合起來，在腫瘤科科臨床實習(xí)的教育過程中貫徹循證醫(yī)學(xué)的核心思想，讓醫(yī)學(xué)生從一開始接觸臨床即引起對循證醫(yī)學(xué)的重視，促使醫(yī)學(xué)生樹立正確的學(xué)習(xí)觀念，把傳統(tǒng)的終結(jié)性教育轉(zhuǎn)為終身教育，掌握了基本理論同時培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)和解決問題的能力，從而推醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

作者：王紅梅 韓正祥 杜秀平