循證醫(yī)學(xué)下臨床病理學(xué)位研究生培養(yǎng)策略

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摘要：臨床病理專業(yè)學(xué)位研究生是病理學(xué)專業(yè)重要的后備力量，如何更好地運用循證醫(yī)學(xué)理念培養(yǎng)適應(yīng)時代需求的病理專業(yè)學(xué)位研究生是一個值得關(guān)注的研究生教育問題。改變傳統(tǒng)的教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)模式，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，使其快速掌握行業(yè)最新信息，鼓勵學(xué)生積極參與學(xué)術(shù)討論以及制訂多元化的考核標(biāo)準，提高研究生的培養(yǎng)質(zhì)量，培養(yǎng)合格病理學(xué)人才。

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；臨床病理；專業(yè)學(xué)位研究生

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMedicine，EBM）意為“明確、明智、審慎地應(yīng)用最佳證據(jù)做出臨床決策的方法”，也就是“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”[1]。循證醫(yī)學(xué)的理念和教學(xué)模式已經(jīng)滲透到臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)、疾病分析和診斷模式以及臨床科研的各個領(lǐng)域中。隨著分子生物學(xué)的迅猛發(fā)展，臨床病理學(xué)的診斷模式發(fā)生了巨大的變化，已經(jīng)由傳統(tǒng)的顯微鏡下診斷模式轉(zhuǎn)向臨床-病理-免疫-分子結(jié)合以及個體化的診斷模式。循證醫(yī)學(xué)強調(diào)任何醫(yī)療決策都應(yīng)建立在認真、明智地使用現(xiàn)有的能夠掌握到的最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上，注重創(chuàng)新、終身學(xué)習(xí)和自我教育。目前，臨床病理學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生總體數(shù)量較少，畢業(yè)去向相比于學(xué)術(shù)學(xué)位及臨床的研究生，更易進入各地大醫(yī)院病理科，而醫(yī)院選擇病理學(xué)研究生時更看重的是實際工作能力、創(chuàng)新能力以及自身綜合素質(zhì)，這顯然對以往缺乏病理專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)的培養(yǎng)模式提出了挑戰(zhàn)。因此，將循證醫(yī)學(xué)的理念貫穿到臨床病理專業(yè)型研究生的培養(yǎng)模式中，是培養(yǎng)能夠緊跟時代要求、最大限度適應(yīng)臨床需求的病理學(xué)研究生的關(guān)鍵。

1在臨床病理專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的必要性

循證醫(yī)學(xué)是近十年來現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實踐中迅速發(fā)展起來的一門新興學(xué)科，其含義為遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，也就是指慎重、準確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗，制訂最佳的診治措施。病理診斷在疾病診斷中的作用非常重要，目前各級醫(yī)院存在病例數(shù)快速增長、病理醫(yī)師培訓(xùn)制度缺乏、臨床和病理溝通不暢、優(yōu)秀技術(shù)員缺乏等因素，造成病理診斷的風(fēng)險性越來越高，過去單純光鏡下依賴經(jīng)驗的診斷帶有過多的主觀性，在不同地區(qū)和不同病理醫(yī)生間診斷的重復(fù)性較差，例如宮頸上皮內(nèi)瘤變分級、宮頸或乳腺原位癌是否有早期浸潤等問題，不同的病理醫(yī)生依據(jù)主觀經(jīng)驗可能會有不同的理解和診斷。因此，教會學(xué)生樹立循證醫(yī)學(xué)的觀念，尋找所能獲得的最佳證據(jù)，能夠最大限度地提高診斷的準確性。另外，我們現(xiàn)在處在知識和信息爆炸的年代，在專業(yè)學(xué)習(xí)中，努力跟上病理發(fā)展的前沿，具有創(chuàng)新的思維、開闊的思維，教會學(xué)生使用發(fā)達的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)協(xié)助診斷，運用循證醫(yī)學(xué)的理念也非常重要。例如，帶教教師診斷的少見疾病，學(xué)生會運用網(wǎng)絡(luò)搜索最新的文獻報道，并且能夠提出更加支持診斷的新的輔助診斷方法，這樣的研究生更適應(yīng)時代的需求。從就業(yè)角度來說，病理醫(yī)生的培養(yǎng)需要一定的專業(yè)環(huán)境和培養(yǎng)周期，至少需要4~5年的專業(yè)訓(xùn)練后才能獨立承擔(dān)部分診斷工作，因此，用人單位都希望能盡量縮短培養(yǎng)周期，減少培訓(xùn)成本，要求應(yīng)聘對象具備較好的專業(yè)知識，經(jīng)過正規(guī)的專業(yè)技能培訓(xùn)，具備一定的專業(yè)工作能力。因此，改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式，運用循證醫(yī)學(xué)，在較短的時間內(nèi)使專業(yè)學(xué)位研究生較全面地熟悉病理臨床技能是至關(guān)重要的[2]。

2循證醫(yī)學(xué)在臨床病理專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)中的應(yīng)用

EBM實踐包括5個方面：（1）提出臨床實踐中需要解決的問題；（2）高效率尋求解決問題的科學(xué)依據(jù)；（3）嚴格評價證據(jù)的真實性和可行性；（4）將評價結(jié)果用于臨床實踐；（5）對開展的臨床實踐做出效果評價。順應(yīng)這些實踐準則，我們嘗試對臨床病理專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的教學(xué)內(nèi)容和模式進行改革。

2.1教學(xué)內(nèi)容改變

首先，我們希望學(xué)生能夠提出臨床實踐中需要解決的問題，因此在課程內(nèi)容中加入由專科臨床醫(yī)生帶教的課程內(nèi)容。目前我們科室有6個亞?？撇±斫M，帶教過程中發(fā)現(xiàn)，單純的病理形態(tài)講述很難激發(fā)學(xué)生的興趣，也難以使其提出問題，于是我們在對學(xué)生來說較難的章節(jié)中，如軟組織、骨關(guān)節(jié)及淋巴造血系統(tǒng)章節(jié)等，穿插由其他學(xué)科及臨床醫(yī)生講授的課程。例如，講述軟組織和骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病時邀請放射科醫(yī)生講述部分相關(guān)內(nèi)容，放射科醫(yī)生從臨床骨關(guān)節(jié)腫瘤的實例出發(fā)，結(jié)合X光片講述病理和影像結(jié)合對于骨關(guān)節(jié)腫瘤診斷的重要性，再結(jié)合病理?？浦v述腫瘤的鏡下形態(tài)學(xué)特點，學(xué)生就很容易接受并且印象深刻，也常常能夠提出問題，共同討論。其次，要教會學(xué)生如何高效率尋求解決問題的科學(xué)依據(jù)。在專業(yè)學(xué)位研究生的課程教學(xué)中，我們會有意識地推薦一些專業(yè)的學(xué)習(xí)網(wǎng)站，比如中國病理學(xué)專業(yè)網(wǎng)、華夏病理網(wǎng)以及常用的醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫Medline和中文生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫等，并且提供目前世界上經(jīng)過評價的文獻數(shù)據(jù)庫（CochraneLibrary、BestEvidence）或相關(guān)的雜志（Evidence-BasedMedicine、ClinicalEvidence）、書籍（Evidence-basedEndocrinology）等的檢索查閱方法，教會學(xué)生如何檢索所需要的專業(yè)信息。當(dāng)診斷中遇到少見問題和疾病時，學(xué)生能夠迅速查找專業(yè)網(wǎng)站，快速得到所需要的專業(yè)信息。隨著個體化醫(yī)療時代的到來，病理學(xué)家除了要掌握傳統(tǒng)的形態(tài)學(xué)方法外，還需要新的工具手段，越來越多的疾病病理診斷需要依靠形態(tài)、免疫表型、臨床特點及分子生物學(xué)等手段緊密結(jié)合，MICM（形態(tài)+免疫+臨床+分子）的診斷模式已經(jīng)越來越受到推崇，如果不了解免疫及分子生物學(xué)的方法，就很難在日常工作中快速和準確應(yīng)用。因此，我們也要求研究生參與病理技術(shù)的學(xué)習(xí)，如常規(guī)石蠟切片、冰凍切片及免疫組織化學(xué)染色等，安排他們學(xué)習(xí)部分分子病理學(xué)的診斷技術(shù)，如原位雜交、FISH、實時定量PCR（qRT-PCR）、免疫熒光、激光捕獲、顯微切割、組織芯片制作等。熟悉掌握了上述實驗技術(shù)的原理、步驟及相關(guān)技巧，使研究生在了解未來病理學(xué)發(fā)展方向的同時，也受到探索意識和創(chuàng)新精神的熏陶，為今后進行臨床病理診斷工作和科研打下良好基礎(chǔ)[3]。隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變、全民素質(zhì)的提高，使人們的法律意識日益增強，要求醫(yī)生針對每一位患者提供不同的心理治療和進行語言溝通。因此，EBM要求我們在教學(xué)的時候有意識貫穿人文素質(zhì)教育的內(nèi)容，使學(xué)生深切體會患者的疾苦，尊重患者的選擇，考慮患者的意愿和喜好，學(xué)會與患者交流及溝通，最大限度地獲得患者的支持與合作，提高依從性，產(chǎn)生最佳效果?；颊邊⑴c制訂醫(yī)療決策，能夠在日后的工作中最大限度地減少醫(yī)療糾紛。

2.2教學(xué)模式改變

首先，我們嘗試從以教師為主體的講述轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為主體的討論模式。例如我們從常見的乳腺病變實例講起，提前一周布置病例，安排學(xué)生去查閱資料，讓學(xué)生熟悉常見類型乳腺病變患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)合患者年齡、病情進展情況，先讓學(xué)生分析可能的病變，然后觀察HE切片，講述病變形態(tài)特點、是否需要分子生物學(xué)檢測協(xié)助診斷，引導(dǎo)學(xué)生積極思考，從中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題并解決問題，將所學(xué)知識融會貫通。在討論過程中，學(xué)生是主角，教師是配角，課堂結(jié)束時教師總結(jié)歸納學(xué)生討論過程中存在的問題和注意事項，最后參考NCCN乳腺腫瘤診治指南中的指導(dǎo)意見，討論個體化治療方案。這種方式能彌補純理論教學(xué)的不足，對培養(yǎng)學(xué)生的臨床病理診治能力十分重要。其次，對于臨床病理專業(yè)學(xué)位研究生，多元化的教學(xué)方式很重要。相對于學(xué)術(shù)型研究生，我們對于專業(yè)學(xué)位研究生的臨床病理技能期望值更高，因此在對學(xué)生的考核上，科研論文只是畢業(yè)的必要條件，畢業(yè)考核還包括很多臨床病理實踐能力評估的內(nèi)容。對于病理常見病、多發(fā)病切片，我們隨機抽取進行考核。大體標(biāo)本取材的考核，我們抽調(diào)中級以上醫(yī)師，留取近兩天符合考試要求的標(biāo)本，進行實地取材考核。對于病理技術(shù)方面，石蠟切片和冰凍切片的制作均為必考內(nèi)容。另外，分子病理學(xué)檢測結(jié)果的判讀和分析，如給出免疫組化、免疫熒光、qRT-PCR、原位雜交、測序等結(jié)果，要求研究生對結(jié)果進行判斷分析，包括該結(jié)果的臨床意義、報告中各種標(biāo)記和數(shù)據(jù)的含義等，從而督促病理專業(yè)學(xué)位研究生掌握本專業(yè)最基本的技能，為今后工作的開展打下堅實基礎(chǔ)[4]。從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)到循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然結(jié)果，在未來的個體化醫(yī)療時代，要求新型的病理人才以傳統(tǒng)的組織病理學(xué)方法為基礎(chǔ)，學(xué)會結(jié)合其他創(chuàng)新工具，在提供診斷信息的同時，還應(yīng)提供預(yù)后信息和藥物療效的預(yù)測信息，這對未來的病理醫(yī)生提出了更高的要求。因此，應(yīng)改革病理專業(yè)學(xué)位研究生的教育模式。

參考文獻：

[1]SackeetDL，RosenbergWM，GrayJA，etal.Evidencebasedmedicine：whatitisandwhatitisn’t[J].BMJ，1996，31（23）：71-72.

[2]管小琴，趙涌，陳顯兵，等.從病理學(xué)研究生就業(yè)現(xiàn)狀談培養(yǎng)模式調(diào)整的必要性[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2006，5（6）：582-583.

[3]周曉軍.個體化醫(yī)療時代：臨床病理研究生的機遇和挑戰(zhàn)[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2013，26（1）：1-3.

[4]余時滄，許森林，段江潔，等.碩士研究生臨床病理實踐能力的培養(yǎng)[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2013，34（6）：759-760.

作者：崔曉賓1，2 陳云昭1，2 劉春霞1，2 李鋒1，2 黨鴻蔚1，2 王良海1，2 索靖1，2 單位：1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院 2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院