心血管醫(yī)生培養(yǎng)的循證醫(yī)學教育分析
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【摘要】循證醫(yī)學的理念目前被廣泛應用于臨床，深刻影響著現(xiàn)代臨床醫(yī)學的發(fā)展。臨床醫(yī)學的發(fā)展要求臨床醫(yī)生，尤其是?？漆t(yī)生，應該具備應用循證醫(yī)學的方法分析解決臨床問題的能力，因此循證醫(yī)學教育在?？漆t(yī)生培養(yǎng)中具有非常重要的意義。循證醫(yī)學教育強調(diào)培養(yǎng)學生主動學習，應用循證醫(yī)學的方法尋找最佳證據(jù)解決臨床問題的習慣和能力。循證醫(yī)學教育應有目的的分階段進行，從循證醫(yī)學基礎理論知識，到循證醫(yī)學過程的實踐。本文以心血管?？茷槔Y(jié)合我科的教學實踐，介紹并探討?？?a href="http://m.coffee125.com/lunwen/xzyxlw/89677.html" target="_blank">醫(yī)生培養(yǎng)中循證醫(yī)學的教育理念、實施步驟、方法和問題以及循證醫(yī)學教育的意義。
【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學；教育；專科醫(yī)生；心血管病學
現(xiàn)代醫(yī)學的標志之一是臨床醫(yī)學由經(jīng)驗醫(yī)學向循證醫(yī)學的發(fā)展[1]。ArehieCochrane于上世紀70年代提出了現(xiàn)代循證醫(yī)學（evidence-basedmedicine，EBM）的概念，著名流行病學家DaviclSackett將其闡述為“自覺、公正、慎重、準確和明智的應用所能獲得的最好的研究證據(jù)來確定患者的診療方案”[2]。具體而言，循證醫(yī)學強調(diào)的是臨床決策要基于客觀的證據(jù)，而不是主觀的經(jīng)驗和感覺，要求臨床醫(yī)生根據(jù)患者的一般情況和病情特點，從疾病的眾多診療措施中選擇最真實可靠的（證據(jù)級別最高），臨床療效最佳、不良反應最小的（推薦級別最高）個體化診療方案[3]。這一理念目前被廣泛應用并深刻影響著臨床醫(yī)學各個方面。與此同時，為了適應當前醫(yī)學的發(fā)展需求，循證醫(yī)學作為一門重要課程也逐漸進入醫(yī)學生和臨床醫(yī)生的培養(yǎng)課程目錄中，近年來國內(nèi)外圍繞該課程進行了很多的探索和改革[4]。共識認為循證醫(yī)學理念對于現(xiàn)今的心血管疾病診療至關(guān)重要，心血管疾病作為臨床常見病，近年來心血管專業(yè)相關(guān)理論和診療技術(shù)的進展日新月異，心血管?？漆t(yī)生只有具備循證醫(yī)學的理念，掌握循證醫(yī)學的方法，才能更好地應用最適合的診療技術(shù)個體化的處理患者，達到最佳臨床療效。自2000年起，南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院在心血管外科?？漆t(yī)師培養(yǎng)中引入了循證醫(yī)學教育，積累了一定的經(jīng)驗，本文旨在結(jié)合心血管外科的臨床教學實踐對?？漆t(yī)師培養(yǎng)中的循證醫(yī)學的教學理念和方法進行介紹，為國內(nèi)的循證醫(yī)學教學改革和發(fā)展提供有益參考或借鑒。
1循證醫(yī)學的教育理念
從醫(yī)學教育的角度，循證醫(yī)學不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學教育模式。傳統(tǒng)的醫(yī)學教育模式是課堂灌輸式教育和課外學生對課本知識的復習掌握，有助于學生在短時間能增長知識，但常常和臨床實踐脫節(jié)。不僅如此，臨床帶教的結(jié)果常常是學生對帶教醫(yī)生臨床知識經(jīng)驗的臨床再現(xiàn)、驗證和重復運用，這些知識經(jīng)驗并不可靠，有些甚至是錯誤的。學生的素質(zhì)高低很大程度上取決于上級帶教醫(yī)生的水平和所處的環(huán)境。循證醫(yī)學的教育模式，是在傳統(tǒng)醫(yī)學教育的基礎上，強調(diào)以解決問題為出發(fā)點，在指導老師的引導下，評價和綜合分析所得證據(jù)的真實性、可靠性和實用性，最后形成解決問題的策略和方案。整個過程既是解決醫(yī)學問題的過程，也是學習的過程。這一過程有助于培養(yǎng)學生的學習主動性，鼓勵他們的堅持嚴謹求實的工作作風和學術(shù)精神，突破老師觀念和水平的限制，而不是盲從學術(shù)權(quán)威，從而真正提高學生獨立開展臨床實踐和解決問題的能力[5]。
2循證醫(yī)學教育的實施
探討循證醫(yī)學教育的實施，需要我們首先了解循證醫(yī)學實踐的過程。循證醫(yī)學的應用主要包括4個步驟：提出患者需要解決的臨床問題；檢索相關(guān)臨床文獻資料，篩選出現(xiàn)有最好的臨床研究證據(jù)；評價證據(jù)的真實性、合理性和實用性；結(jié)合患者的具體情況和醫(yī)生的臨床專業(yè)知識，將現(xiàn)有最好的成果應用于患者的診斷和治療決策中[6]。除此以外，循證醫(yī)學的教學還需加入一個評價和改進步驟[7]。因此我們科根據(jù)以上循證醫(yī)學的特點，將?？漆t(yī)師的循證醫(yī)學教育分成以下4個階段：第1階段，主要講解循證醫(yī)學的基本概念、相關(guān)的臨床流行病學知識和文獻檢索方法、文獻閱讀方法等。專科醫(yī)師在醫(yī)學院階段接受過循證醫(yī)學知識的教育，有一定的印象，但是大部分醫(yī)生沒有形成系統(tǒng)的概念，對具體的內(nèi)容沒有清晰理解，因此有必要在開始階段由專業(yè)的循證醫(yī)學導師給予系統(tǒng)的講述。此外，循證醫(yī)學是一個綜合學科，不僅需要了解相應的臨床專業(yè)知識，還需要臨床流行病學、醫(yī)學統(tǒng)計學、文獻檢索等方面知識的積累，所以學生有必要在這一階段學習這些學科的相關(guān)知識和概念。第2階段，指導醫(yī)生如何在疾病的診治過程中提出臨床問題，如疾病的病因、診斷方法、治療方法選擇、疾病的預后等問題。例如：左主干、三支病變患者如何選擇再血管化方案？這個問題其實涉及到左主干、三支病變的SYNTAX評分、冠狀動脈搭橋和冠脈內(nèi)介入治療的手術(shù)風險、影響患者再血管化治療預后的問題，需要我們對這些問題先進行細分，然后才能有針對性的進行文獻查詢和證據(jù)篩選。第3階段，主要是教授醫(yī)生如何結(jié)合臨床進行循證醫(yī)學實踐。給出一個具體問題，讓學生根據(jù)之前學習的循證醫(yī)學知識和技能，通過檢索和利用文獻資源來尋找合適的證據(jù)，嘗試解決這一問題。其中文獻檢索和證據(jù)篩選的能力尤為重要。第4階段，隨機分配給學生一個臨床問題，要求其在合理的一段時間內(nèi)完成一篇系統(tǒng)評價論文。最后由指導老師根據(jù)學生的循證過程和結(jié)果給予指導和反饋。教學方式上，設置了講座、交互討論、基于問題的學習（PBL，problem-basedlearning）[8]和電子教學等環(huán)節(jié)。其中講座部分主要是指在第1階段由指導老師向受訓醫(yī)師講授基礎理論知識和典型案例的循證醫(yī)學實施流程。交互討論部分，我們會構(gòu)建一個臨床問題，讓受訓醫(yī)師分析和分解問題，然后通過檢索文獻資源，分析整合相應證據(jù)，以討論組的形式，通過組內(nèi)討論形成觀點和最終解決方案，最后由指導老師給予點評。我們在教學過程中始終堅持PBL的學習原則，緊密聯(lián)系臨床實際問題，一方面提高受訓醫(yī)師的興趣，另一方面能最大程度上促進學員將循證醫(yī)學理論和臨床實踐相結(jié)合，讓他們能將學到的知識消化，形成實用的臨床技能。在教學過程中，我們盡量利用網(wǎng)絡和電子設備進行在線講解，加深學員對問題的理解，讓學員可以隨時進行實踐操作，從而更好的掌握相關(guān)操作。
3循證醫(yī)學教育的作用
循證醫(yī)學教育，首先是一個臨床思維觀念的訓練，讓臨床醫(yī)生在遇到問題時能夠想到運用循證醫(yī)學的原則和方法去尋找解決問題的最佳證據(jù)，將最佳的診療方案應用于醫(yī)療決策中。這有助于提高疾病的整體診療水平，并真正做到科學可靠地個體化醫(yī)療。其次，循證醫(yī)學教育的整個過程既是解決醫(yī)學問題的過程，也是一個教會學員主動學習的過程。因為循證醫(yī)學的開展需要醫(yī)生具備扎實的臨床流行病學、醫(yī)學統(tǒng)計學、文獻檢索和查新等知識基礎，能促使醫(yī)生主動學習掌握這些重要的基礎知識。不僅如此，循證醫(yī)學實踐還要求醫(yī)生具有良好的臨床問題分析能力、能主動的查閱和學習最新的研究文獻和證據(jù)、獨立思考和解決問題，這不僅有助于醫(yī)生養(yǎng)成主動更新陳舊的醫(yī)學知識和掌握最新診療技術(shù)的學習習慣，而且還能鍛煉醫(yī)生獨立思考、分析和解決問題的實踐能力。再次，醫(yī)生通過不斷的循證醫(yī)學實踐會逐漸認識到研究證據(jù)的重要性，這會增加臨床醫(yī)生參與臨床研究的熱情，促進更多高質(zhì)量臨床研究的開展。此外，循證醫(yī)學教育過程中帶教老師的權(quán)威和經(jīng)驗基本被循證的結(jié)果所替代。面對一個臨床問題，講的是證據(jù)而不是各自的經(jīng)驗，這個不僅在很大程度避免了老師陳舊或片面的臨床經(jīng)驗對學生的誤導，而且學生可以突破帶教老師的知識和水平限制掌握最新的醫(yī)學知識和進展，同時也能促進帶教醫(yī)生能主動更新自己的知識儲備。
4教學實踐的需注意的問題
通過循證醫(yī)學教育，大部分臨床醫(yī)生可以理解循證醫(yī)學的基本理論，能夠從一個臨床實例提出核心的臨床問題，并選擇正確的檢索詞在正確的數(shù)據(jù)庫進行信息檢索，尋找相關(guān)的文獻證據(jù)，最終提出自己的觀點。然而，我們通過教學實踐發(fā)現(xiàn)很多受訓醫(yī)師在如下方面還存在不足。（1）對一個臨床問題把握不全面，因此在檢索文獻和收集證據(jù)時涉及范圍不夠。比如左主干、三支病變患者再血管化方案的選擇，大部分醫(yī)師會選擇SYNTAX評分為依據(jù)進行冠脈搭橋和冠脈介入治療的選擇，但是SYNTAX評分僅僅是基于冠脈病變解剖的評估，為一個患者選擇治療方案還應當考慮其他因素，如年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)、肺功能、有無腦卒中病史等影響手術(shù)風險的因素，和影響患者長期預后的因素，如糖尿病、慢性腎病、左室收縮功能等。要確切回答這個問題，需要花很多時間查閱更多的資料，才能對一個臨床問題進行全面的評價。（2）忽視證據(jù)等級的評價。根據(jù)循證醫(yī)學的定義，最高等級的證據(jù)（A類）來源于高質(zhì)量的隨機對照研究，B類證據(jù)來源于非隨機的觀察性臨床研究，C類一般是指基于經(jīng)驗的專家共識。很多學員忽視了證據(jù)級別的評價。更多見的是，大部分學員未能對臨床研究的質(zhì)量做出評價，其實一個臨床研究實施的質(zhì)量控制對于結(jié)果的可信度（即證據(jù)級別）影響很大，舉個例，如果一個隨機對照研究中存在很大的混雜因素偏倚，或者隨訪失訪率過高，那么這個研究結(jié)果只能作為B類證據(jù)，甚至不能采信。（3）多數(shù)學員對于自身循證過程的評價還有欠缺，這需要指導老師投入更多的精力。上述問題需要在教學過程中加強培訓，在細節(jié)上抓住重點，從而更好的保證教學效果?？傊?，循證醫(yī)學是現(xiàn)代醫(yī)學模式下專科醫(yī)生必備的素質(zhì)，循證醫(yī)學實踐對于真正實現(xiàn)個體化的最佳診療意義重大，循證醫(yī)學教育在?？漆t(yī)生培養(yǎng)中能很好的幫助他們樹立循證醫(yī)學的理念、掌握循證醫(yī)學的原則和方法，為將來在臨床工作中實踐循證醫(yī)療奠定基礎。與此同時，我們也應當意識到目前的循證醫(yī)學教育還處在起步階段，需要從?？漆t(yī)生培養(yǎng)體系層面重視循證醫(yī)學教育，促進其不斷發(fā)展完善，滿足現(xiàn)代臨床?？漆t(yī)師培養(yǎng)的需要。
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作者:項飛 陳鑫
