生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)一體化制度構(gòu)建

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摘要：生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一體化是我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度體系的重要內(nèi)容，也是社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的必然趨勢(shì)，對(duì)于創(chuàng)新和改革我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度、加強(qiáng)社會(huì)保障體系建設(shè)都具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本文基于兩險(xiǎn)合并的可行性分析，從頂層設(shè)計(jì)、業(yè)務(wù)調(diào)整、基金管理和政策宣傳四個(gè)方面對(duì)兩險(xiǎn)合并實(shí)施路徑進(jìn)行了分析論述，為進(jìn)一步推進(jìn)生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)一體化提供理論借鑒。

關(guān)鍵詞：生育保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)；一體化

1生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的可行性分析

生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)都是我國(guó)社會(huì)保障制度中的重要組成部分，在不同的領(lǐng)域發(fā)揮著重要的作用。生育保險(xiǎn)是國(guó)家以立法形式確立的保障懷孕和分娩婦女在生育期間能夠享受醫(yī)療服務(wù)、生育津貼和產(chǎn)假，并對(duì)生育職工給予必要的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和醫(yī)療保健的基本社會(huì)保險(xiǎn)制度。相對(duì)而言，基本醫(yī)療保險(xiǎn)則主要是針對(duì)因疾病所造成的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)參保人員進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，從而滿足參保人員的基本醫(yī)療需求。從兩種保險(xiǎn)制度設(shè)立的目標(biāo)上來看，二者都是以有限的公共衛(wèi)生資源來為參保人員提供必要的社會(huì)保障，從而促進(jìn)全體公民的健康發(fā)展。生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)之間關(guān)系密切，兩種保險(xiǎn)制度在實(shí)施過程中又存在著很多交叉的沖突，如女性職工在生育期間所引起的疾病，由此而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷的問題，在實(shí)踐中又很難具體區(qū)分清楚到底是應(yīng)歸入生育保險(xiǎn)還是應(yīng)該歸入醫(yī)療保險(xiǎn)，給保險(xiǎn)的待遇支付造成很大的困難。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也只能憑借經(jīng)驗(yàn)來進(jìn)行劃分，很容易導(dǎo)致參保人員的個(gè)人利益得不到有效的保護(hù)。此外，從最近幾年兩種保險(xiǎn)的收支結(jié)余情況來看，對(duì)于生育保險(xiǎn)基金的支出，目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金已經(jīng)具備支付能力。雖然兩種保險(xiǎn)基金的總收入和總支出都呈現(xiàn)增長(zhǎng)的趨勢(shì)，但基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金結(jié)余要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于生育保險(xiǎn)的基金結(jié)余，二者之間的差距呈現(xiàn)為逐年增大的趨勢(shì)。因此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金完全有能力承擔(dān)生育保險(xiǎn)基金支付，將生育保險(xiǎn)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，具備現(xiàn)實(shí)的可操作性和可行性。

2生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)一體化制度構(gòu)建的實(shí)施路徑

第一，積極優(yōu)化社會(huì)保險(xiǎn)制度頂層設(shè)計(jì)，持續(xù)擴(kuò)大生育保險(xiǎn)的覆蓋范圍。從生育保險(xiǎn)覆蓋范圍和社會(huì)統(tǒng)籌的角度來看，生育保險(xiǎn)的參保人員主要來自城鎮(zhèn)地區(qū)的企業(yè)職工，目前并未覆蓋全部的用人企業(yè)。而生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次目前還比較低，主要為縣市級(jí)統(tǒng)籌。為了能夠有效的合并生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)，首先要保證參保人員的生育基本待遇水平，并不斷提高兩種保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌共濟(jì)和運(yùn)行水平，形成兩險(xiǎn)統(tǒng)一參保的登記制度和統(tǒng)一繳費(fèi)管理制度。同時(shí)，從法律層面來說還必須構(gòu)建相應(yīng)的配套法律法規(guī)對(duì)兩險(xiǎn)合并進(jìn)行規(guī)制和調(diào)整，為兩險(xiǎn)合并提供有效的法律保障。第二，有效調(diào)整和重構(gòu)保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理模塊，提高業(yè)務(wù)經(jīng)辦效率和水平。無論是生育保險(xiǎn)，還是基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其業(yè)務(wù)經(jīng)辦過程都由三個(gè)基本的要素所構(gòu)成，即經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及參保人員。生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整合合并，應(yīng)實(shí)現(xiàn)從前臺(tái)業(yè)務(wù)管理到后臺(tái)業(yè)務(wù)處理過程的完全整合和統(tǒng)一，將業(yè)務(wù)流程中所采集到的各種信息數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總形成統(tǒng)一的數(shù)據(jù)資源庫。具體實(shí)現(xiàn)過程中應(yīng)建立統(tǒng)一的綜合受理窗口以便實(shí)現(xiàn)一站式的業(yè)務(wù)處理，統(tǒng)一受理從參?；拘畔⒐芾?，到參保人員增減、醫(yī)保和生育保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)接續(xù)等相關(guān)業(yè)務(wù)。同時(shí)，充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)受理的在線化和信息化，開發(fā)網(wǎng)上業(yè)務(wù)受理系統(tǒng)，推行網(wǎng)絡(luò)化辦公。第三，不斷強(qiáng)化生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，適當(dāng)提高醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例。鑒于醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策正逐漸向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，在生育費(fèi)用報(bào)銷過程中參照醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例實(shí)行，能夠在一定程度上引導(dǎo)生育女性到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分娩，從而推動(dòng)分級(jí)診療制度的貫徹實(shí)施，有效緩解目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源緊張的現(xiàn)實(shí)問題。此外，目前生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)分屬不同的險(xiǎn)種。兩險(xiǎn)合并以后，以前的兩險(xiǎn)基金分別核算、醫(yī)?；鸬目缃缡褂脿?zhēng)議等問題都能夠得到很好的解決，能夠有效的緩解個(gè)人賬戶結(jié)余資金支出結(jié)構(gòu)失衡的問題。第四，不斷加強(qiáng)保險(xiǎn)政策宣傳，調(diào)動(dòng)各方力量促進(jìn)政策有效實(shí)施。兩險(xiǎn)合并實(shí)施必須充分調(diào)動(dòng)各個(gè)方面的力量，需要各個(gè)相關(guān)主體的共同參與和密切配合。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的持續(xù)深化改革，有關(guān)醫(yī)保方面的各種新政策、新術(shù)語等變化較快，為了能夠讓參保人員及時(shí)的了解政策，應(yīng)不斷加強(qiáng)宣傳工作，綜合利用報(bào)紙、網(wǎng)站、微信等各種媒體進(jìn)行政策宣傳推廣，暢通經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保人員之間的溝通渠道。

參考文獻(xiàn)

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作者：馬可 單位：唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)局