補充醫(yī)療保險實施問題及對策探討

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摘要：企事業(yè)單位作為構建多層次社會保障體系第二支柱的重要主體，在補充醫(yī)療保障方面有較大發(fā)展空間。本文選取實施補充醫(yī)療保險多年的參保單位作為案例，通過數據分析，探究客觀問題并有針對性地提出優(yōu)化建議。

關鍵詞：補充醫(yī)療保險；社會保障

研究背景及意義

近年，國家不斷推出深化醫(yī)療保障制度新政，倡導全面構建多層次社會保障體系，逐步促進社會保險、補充保險與商業(yè)保險相銜接。受參保人群規(guī)模、資金籌集和單位經濟效益等因素影響，企事業(yè)單位補充醫(yī)療保險在當前階段尚不普及，大部分單位都在積極進行有益探索，但可借鑒的實踐經驗還不充足。本文選取的案例單位自2007年啟動補充醫(yī)療保險，實施時間較長，執(zhí)行情況穩(wěn)定，統計數據詳實，能夠比較客觀地反映補充醫(yī)療保險在實施過程中的基本情況，具有一定的研究和參考價值。本文研究主要使用了文獻法、訪談觀察法，同時開展較為深入的案例分析，工作調研和專業(yè)人士訪談為主要數據來源。補充醫(yī)療保險實施情況

補充醫(yī)療保險合作模式

基于數據分析測算，案例單位每年預繳資金建立醫(yī)療基金，北京市基本醫(yī)療保險報銷后，可按規(guī)定比例通過補充醫(yī)療保險報銷個人“自付一”部分醫(yī)療費用。案例單位與專業(yè)保險公司簽訂補充醫(yī)療保險協議，按照約定比例向合作保險公司支付管理費，由保險公司按照補充醫(yī)療保險規(guī)定為職工審核報銷。

補充醫(yī)療參保人員情況

以2019年為例，案例單位參加基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險人員共計2249人（其中含在職職工參保1119人，退休職工參保1130人），基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險參保率100%。2019年實際享受補充醫(yī)療保險待遇人員共計1992人，占參保人數的88.57%。

基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險情況

以2019年為例，基本醫(yī)療保險繳費2101萬元。2019年在職和退休職工就醫(yī)共計81616人次，醫(yī)?；鹬Ц?101萬元，為職工醫(yī)保賬戶（北京銀行）打款539萬元，醫(yī)?；馂槁毠す灿嬛Ц?640萬元。職工就醫(yī)發(fā)生的“自付一”部分511萬元，補充醫(yī)療保險報銷460萬元。這在減輕職工醫(yī)療負擔、發(fā)揮主體作用、提高職工醫(yī)療保障的感知度和獲得感等方面，成效較為顯著，總體達到了開展補充醫(yī)療保險工作的目標。

補充醫(yī)療保險數據分析

以2018、2019年度醫(yī)保數據為基礎，經統計分析，案例單位補充醫(yī)療保險實施中呈現以下特點：1.覆蓋人員情況。單位職工補充醫(yī)療保險覆蓋范圍100%，參保人員數量及實際享受補充醫(yī)療保險待遇人員數量較為穩(wěn)定，在職職工和退休職工比例基本為1:1。2.費用支出情況?；踞t(yī)療保險與補充醫(yī)療保險的支出總額與人均支出額較為穩(wěn)定。2018、2019年度案例單位補充醫(yī)療保險支出總額均在450萬元左右；2018、2019年度補充醫(yī)療保險人均支出額均在2300元左右。支出結構較為穩(wěn)定。對2018、2019年度各年齡段及支出檔位數據進行比較分析顯示（見圖1），案例單位補充醫(yī)療保險各年齡段支出額占比相對穩(wěn)定，各支出檔位支出金額占比相對穩(wěn)定。3.支出額分布情況。支出費用和享受待遇人員數量按照支出金額分檔統計顯示，實際享受補充醫(yī)療保險待遇人員補充醫(yī)療報銷在3000元以下檔位較為集中。其中，2018年度該檔位人員為1505人,占比為76.7%，2019年度該檔位人員為1558人，占比為78.2%。4.年齡分布情況。50歲以上人群受益較明顯，2018年補充醫(yī)療保險支出額占比78.9%，2019年補充醫(yī)療保險支出額占比79.3%。且隨年齡段的遞增，人均支出額呈現增高趨勢。存在問題在對案例單位補充醫(yī)療保險數據的統計分析過程中，我們注意到，雖然補充醫(yī)療保險在提高職工基本醫(yī)療保障力度方面成效顯著，但作為單位普惠性質的福利政策，在職職工與退休職工享受補充醫(yī)療待遇不均衡的問題較為突出，補充醫(yī)療保險的效用尚未得到充分發(fā)揮。

未享受待遇情況分析

以2019年度數據為例，在職人員未產生補充醫(yī)療保險支出額的人數為154人，占在職人員比例為14.01%；退休人員未產生補充醫(yī)療保險支出額的人數為25人，占退休人員比例為2.33%。基于退休人員和在職人員身體狀況和醫(yī)療需求差異等實際情況，未享受到補充醫(yī)療保險待遇的在職人員比例遠高于退休人員。

實際支出情況分析

以2019年度數據為例，在職人員的補充醫(yī)療保險支出總額為165萬余元，退休人員的補充醫(yī)療保險支出總額為294萬余元，接近在職人員支出總額的1.8倍，支出差異較為明顯。人均支出額統計數據顯示，在職人員補充醫(yī)療保險人均支出額遠低于退休人員，且低于2019年度補充醫(yī)療保險人均支出額2300元。

訪談調研情況分析

調研走訪該單位職工，特別是青年職工群體，職工普遍認為只有發(fā)生就醫(yī)行為才能享受到單位補充醫(yī)療保險福利，由此，導致了一些非必要的就醫(yī)行為，或產生了不必要的藥品開支和過剩浪費現象。調研走訪該單位社會保險工作人員，他們認為從單位角度而言，上述現象不利于補充醫(yī)療保險基金的節(jié)約，對職工保持健康總體目標的激勵作用也沒有得以體現。優(yōu)化建議

基本原則

以“總量控制，小幅增長，公平均衡”為原則，在政策允許、總量控制的前提下，對現有補充醫(yī)療保險方案進行有針對性的調整，確保各年齡層職工都盡可能地享受到更符合實際需求的補充醫(yī)療保險待遇，更充分發(fā)揮補充醫(yī)療保險基金的福利輻射效應。從社會角度考慮：嘗試解決中青年職工在身體狀況較好的情況下，為了享受福利待遇而產生的不必要的藥品開支，配合實現全國醫(yī)?；鸾鼉赡晏岢龅目刭M目標，避免醫(yī)療資源浪費及其衍生問題。從單位角度考慮：嘗試解決目前在職職工補充醫(yī)療支出遠低于退休職工、福利效應輻射不夠均衡的問題，通過方案調整，適度提高在職職工特別是青年職工補充醫(yī)療保險的保障力度，充分體現設立補充醫(yī)療保險基金的初衷，讓全體職工充分享受相應的醫(yī)療健康保障。從職工角度考慮：嘗試貼近各年齡階段職工不同的健康保障和醫(yī)療保障實際需求，倡導職工通過良好的工作生活方式保持健康，同時也提供足夠的醫(yī)療保障支撐。

優(yōu)化調整思路

基于對案例單位近兩年補充醫(yī)療保險數據的統計分析，著眼于解決當前階段存在的問題，提出優(yōu)化調整思路如下：退休職工補充醫(yī)療保險待遇和報銷方式保持不變，依然按照原有規(guī)定予以報銷。綜合考慮支出額分布和人均支出額情況，建議按照3000元/人的額度設立在職職工個人額度，報銷所需的費用優(yōu)先從個人額度扣除。如超過3000元，由公共賬戶承擔；如有結余，可在個人額度里長期積累。積累的個人額度，可根據后續(xù)政策，通過擴大保障范圍（如覆蓋職工子女、配偶、父母）或提供補充醫(yī)療保障組合產品（如藥店購藥、抵扣重疾險）等，定期將此部分積累回饋給職工。

方案可行性

1.政策層面。根據《財政部、勞動和社會保障部關于企業(yè)補充醫(yī)療保險有關問題的通知》（財社[2002]第18號）精神，明確按規(guī)定足額繳納社會保險費的企業(yè)，可自主決定是否建立補充醫(yī)療保險，補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內的部分,可從成本列支。根據《財政部、國家稅務總局關于補充養(yǎng)老保險費補充醫(yī)療保險費有關企業(yè)所得稅政策問題的通知》（財稅[2009]27號）精神，規(guī)定對補充醫(yī)療保險費不超過職工工資總額5%標準內的部分給予稅收優(yōu)惠。優(yōu)化后的補充醫(yī)療保險方案符合政策相關要求，職工工資總額5%標準內的部分如果用于支付職工的補充醫(yī)療保險，可以免交企業(yè)所得稅。這有利于職工待遇水平提升，也有助于節(jié)約成本。2.資金層面。當前支出比例情況。案例單位2019年度補充醫(yī)療實際支付總金額459萬余元，以2019年度工資總額的5%為標準，與規(guī)定標準還有一定空間。增加投入部分測算：以在職人員按照調整后的個人賬戶金額進行測算，總投入約為329.7萬元，以2019年度整體水平為參照，增加投入164萬元；2019年度在職人員實際支出額超過調整后的個人賬戶金額的共計148人，測算資金缺口約為30萬元。綜上，方案調整后預估投入增加額約為200萬元，年度投入總規(guī)模占工資總額比例仍處于5%以內的規(guī)定范圍。3.執(zhí)行層面。優(yōu)化調整后的資金管理繼續(xù)委托規(guī)范、專業(yè)化的保險公司對補充醫(yī)療保險基金進行精細管理，同時，加強對補充醫(yī)療保險資金管理的使用監(jiān)督和財務監(jiān)管。

參考資料：

[1]李濼凡.用人單位補充醫(yī)療保險制度構建[J].法治與社會，2018（2）：3；24.

[2]勞動和社會保障部勞動科學研究所課題組.我國補充醫(yī)療保險問題研究[J].經濟研究參考，2001（51）：28；41.

作者：李仙 陳晨 單位：中國水利水電科學研究院