小議醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不足與對策
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城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的提出具有其歷史的必然性，也是維護(hù)社會穩(wěn)定，體現(xiàn)社會主義優(yōu)越性的需要。它消除了我國原有醫(yī)療保險(xiǎn)制度的盲點(diǎn)，解決了城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，特別是中小學(xué)生、少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫(yī)的問題；緩解了群眾看病難、住院貴的問題；極大地緩解了城鎮(zhèn)居民的后顧之憂，為推動我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展發(fā)揮了積極作用。而我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，財(cái)政收入的不斷增加和廣大居民支付能力的不斷增強(qiáng)也能保障該項(xiàng)制度的普及和運(yùn)行。
雖如此，我們卻又不能忽視現(xiàn)行城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)際運(yùn)行中所顯現(xiàn)出來的一些問題。這些問題也是當(dāng)前學(xué)術(shù)界所關(guān)心的熱點(diǎn)問題。目前已有的研究主要集中在探討城鎮(zhèn)居民的參保率不高、居民參保程序復(fù)雜、社會統(tǒng)籌基金剩余過大等等方面，這些研究都是從理論上對現(xiàn)行城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度所存在的問題展開論述，缺乏事實(shí)依據(jù)。本研究旨在實(shí)際調(diào)查的基礎(chǔ)上，總結(jié)城市居民對現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的看法和意見，以期發(fā)揮地方性知識的優(yōu)越性，推動民眾和政府之間的良性互動，不斷改善我國現(xiàn)行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療體制。本研究以H市市區(qū)居民為調(diào)查對象，總結(jié)歸納現(xiàn)行城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題，并提出相應(yīng)的解決措施。根據(jù)調(diào)查，H市目前城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在以下問題。
（一）參保費(fèi)用缺乏區(qū)隔化，總體參與意愿不高
《H市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記指南》規(guī)定，18周歲及其以下城鎮(zhèn)居民每人每年繳納保費(fèi)40元；18周歲以上城鎮(zhèn)居民每人每年100元，城鎮(zhèn)低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人（一級）人員參保費(fèi)用減半，其中18周歲及其以下者每人每年20元；18周歲以上人員每人每年50元；城鎮(zhèn)低保對象中的"三無"人員免繳參保費(fèi)用?？梢哉f，該規(guī)定考慮到了城市特殊人員的實(shí)際情況并在繳費(fèi)政策上做出了一定的區(qū)隔化處理。但總體而言區(qū)隔力度不夠，沒有對18歲以上的健康人做出更為細(xì)致的區(qū)分，而恰恰是這部分人的參與意愿與參與程度，直接影響著整個(gè)醫(yī)療保障體系的融資能力和水平。在調(diào)查中對以年齡和參與偏好為主要考察變量的數(shù)據(jù)進(jìn)行相互分類處理，也發(fā)現(xiàn)不同年齡的人群在參與意愿上存在著較為明顯的差異性。年齡因素再加上個(gè)人健康狀況、收入、性別等主客觀因素，使得參與意愿更加的復(fù)雜化。從理論上講，影響居民參與意愿的要素?zé)o外乎兩個(gè)方面：一是居民的個(gè)體特征，如年齡、婚姻狀況、工作狀況、健康狀況等；二是制度因素，如政府補(bǔ)貼水平、報(bào)銷比例等。為了考察這些變量和參與意愿之間的相關(guān)關(guān)系，我們對調(diào)查所獲數(shù)據(jù)進(jìn)行了整理和統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果見表2。由表2可知，個(gè)人收入、年齡、身體健康狀況、學(xué)歷、是否已買其他保險(xiǎn)、職業(yè)類型、報(bào)銷比例以及補(bǔ)貼水平等因素與參與意愿之間存在著較強(qiáng)的關(guān)系，其他因素與參與意愿之間的相關(guān)關(guān)系表現(xiàn)不明顯，系數(shù)小于0．5。其中，年齡、學(xué)歷、職業(yè)類型、政府補(bǔ)貼水平與參與意愿之間呈現(xiàn)正向相關(guān)，個(gè)人收入、身體健康狀況、子女?dāng)?shù)量和參與意愿之間存在著負(fù)向相關(guān)的關(guān)系。即身體好、收入高的人往往參與意愿不高。而這些人大多購買了商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)，這就不可避免地造成了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障體系的逆向選擇問題（所謂逆向選擇即身體健康者不參加、參加者多為高患病風(fēng)險(xiǎn)人群的情況），從而進(jìn)一步引起風(fēng)險(xiǎn)集中和利益規(guī)避等問題，容易導(dǎo)致因資金入不敷出而最終破產(chǎn)的境地。這種狀況的存在直接與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)所遵循的小概率原則相沖突，從而影響其持續(xù)發(fā)展的能力。
（二）最高保費(fèi)過低，缺乏市場競爭力
而造就高收入者、身體健康者不愿意參與居民基本醫(yī)療保障體系的原因，最根本的在于相較于其他商業(yè)性質(zhì)的醫(yī)療保障制度，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度在收益比上不具有競爭性。在經(jīng)濟(jì)學(xué)理性假設(shè)條件下，決定是否參與醫(yī)療保險(xiǎn)是消費(fèi)者在風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避條件下最大化自身預(yù)期效用的結(jié)果。換句話說就是是否能夠利益的最大化。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度的設(shè)計(jì)原則是基于最小最大原則，即能夠給社會中最弱勢的群體帶來最大化的利益，體現(xiàn)了社會對公平、人道主義等理念的追求。這些原則的實(shí)現(xiàn)和貫徹前提是國家和地方政府財(cái)政的大力扶持和傾斜照顧，從政策的現(xiàn)實(shí)運(yùn)行來看對這些已經(jīng)有所體現(xiàn)，但政府財(cái)政支持、推動這一制度建構(gòu)的最終目的是為了實(shí)現(xiàn)其自我運(yùn)行，如果不從各統(tǒng)籌地區(qū)生產(chǎn)力發(fā)展水平和各方面承受能力的現(xiàn)實(shí)情況出發(fā)而超前、超額度保障，必將使財(cái)政背上沉重的包袱。為了避免這種不利情況的發(fā)生從而維護(hù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度的延續(xù)性和可持續(xù)性，制度設(shè)計(jì)者在頂層設(shè)計(jì)之初就將風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避通過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度的低水平來實(shí)現(xiàn)，并力爭實(shí)現(xiàn)保障的寬覆蓋。而要實(shí)現(xiàn)體系自我運(yùn)轉(zhuǎn)和以上這些目標(biāo)，吸引高收入人群的積極參與是體系維持的關(guān)鍵。但從實(shí)際運(yùn)行情況來看，效果并不明顯。根據(jù)《H市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策問答》的規(guī)定，參保居民18周歲以下的每個(gè)參保年度最多可實(shí)際報(bào)銷10萬元，18周歲以上的可最多實(shí)際報(bào)銷5萬元，18周歲以上城鎮(zhèn)居民每人每年交納100元，各級財(cái)政補(bǔ)助100元。這種收入支出比與商業(yè)化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度相比較，并不占有優(yōu)勢。在政策制定上，我們可以遵循多支多得的原則，將基本醫(yī)療保障制度的個(gè)人支付金額部分劃定為幾個(gè)等級，根據(jù)個(gè)人繳費(fèi)的金額多少設(shè)定不同的賠付金額，并相應(yīng)提高賠付的最高保額，以提高相關(guān)階層參保的積極性和制度本身的吸引力、競爭力。
（三）沒有設(shè)立個(gè)人積累賬戶，缺乏吸引力
這一政策在現(xiàn)實(shí)生活中，很好地調(diào)動了個(gè)體參與相關(guān)醫(yī)療保障體系的積極性，并在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助以及農(nóng)村合作醫(yī)療制度等體系中得到有力的貫徹和執(zhí)行，但非常遺憾的是，這一政策并沒有在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度中得以體現(xiàn)，即在部分城市試行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度中沒有設(shè)立個(gè)人累進(jìn)賬戶，個(gè)人所交部分以年為周期實(shí)行年度清空，這極大地?fù)p害了居民的積極性。以H市為例，《H市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策問答》明確規(guī)定：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)立個(gè)人賬戶，每一年度仍需辦新年度續(xù)保手續(xù)并繳納參保費(fèi)用（參保費(fèi)用一年一繳）。普通居民在社區(qū)辦理續(xù)保手續(xù)，學(xué)生統(tǒng)一在學(xué)校續(xù)保。雖然政策中規(guī)定參保居民連續(xù)繳費(fèi)每滿三年其住院（包括市內(nèi)、異地）發(fā)生的符合規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例提高兩個(gè)百分點(diǎn)，累加最高可達(dá)10個(gè)百分點(diǎn)，但并不能從根本上改變這一問題。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度實(shí)行繳費(fèi)一年，保障一年的原則，主要用于住院費(fèi)用的報(bào)銷，并設(shè)置了最低起付標(biāo)準(zhǔn)，這就使得很多人產(chǎn)生一種剝奪感和不安全感，在統(tǒng)籌賬戶存在大量余額和政府不斷加大轉(zhuǎn)移支付力度的背景下，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度也因參照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度那樣設(shè)立個(gè)人累進(jìn)賬戶，并適當(dāng)降低起付標(biāo)準(zhǔn)。
為了推動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的良性運(yùn)行，維護(hù)居民的合法權(quán)益，我們可以嘗試從以下方面開展工作。
（一）加大保險(xiǎn)宣傳，深化城鎮(zhèn)居民對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識，提高居民的參與意愿
尤其要加大對重點(diǎn)群體的宣傳推介力度，尤以大學(xué)生群體、年輕父母等人群為要，構(gòu)建傳統(tǒng)媒介、現(xiàn)代媒介的立體交互強(qiáng)化平臺，實(shí)現(xiàn)輿論宣傳的制度化、體系化和常態(tài)化。并通過設(shè)立個(gè)人賬戶，淡化人們對保險(xiǎn)業(yè)形成的刻板印象，提升居民的安全感和信任感。將自愿和強(qiáng)制有機(jī)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌賬戶的持續(xù)發(fā)展和資金鏈的安全。比如說，以家庭為單位，實(shí)現(xiàn)配合參保即家庭中有享受特殊照顧對象的，其他人在條件符合的情況下也必須參保，實(shí)現(xiàn)義務(wù)與權(quán)利的平衡。
（二）適當(dāng)降低城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)并提高最高賠付額度，提升體系的競爭力
以H市為例，該市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定："符合醫(yī)保政策的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為：三級醫(yī)院報(bào)銷60％，如市一院、新華醫(yī)院；二級醫(yī)院報(bào)銷65％，如市二院、婦幼保健院、朝陽醫(yī)院、新康醫(yī)院、東方集團(tuán)腫瘤醫(yī)院、東方集團(tuán)總院、新華北方醫(yī)院、中醫(yī)院、華健醫(yī)院等等。一級醫(yī)院報(bào)銷70％，如眼科醫(yī)院、紡織廠醫(yī)院、毛集實(shí)驗(yàn)區(qū)人民醫(yī)院等等。"與此同時(shí)還設(shè)定了最低起付基線：“門診醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人員墊付。起付標(biāo)準(zhǔn)，不分醫(yī)院級別，統(tǒng)一定為400元?！睆睦硇灾髁x的假設(shè)出發(fā)來看，相比較于中國人壽、平安等商業(yè)保險(xiǎn)公司推出的部分險(xiǎn)種而言，缺乏較為明顯的優(yōu)勢，突顯出競爭力度不夠的特點(diǎn)?？梢栽诠卜e累變大、盈余充足的情況下，減低起付基準(zhǔn)和賠付比列。
（三）采取區(qū)隔化策略，提高政策的針對性
在充分考察影響參與意愿因素的前提下，對具有不同年齡、身體狀況等特征人群采取不同的政策。應(yīng)該在深入調(diào)研，廣泛聽取意見的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際制定試點(diǎn)方案和配套政策，確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，做到財(cái)政補(bǔ)助重點(diǎn)向困難群眾傾斜。切實(shí)做到與商業(yè)保險(xiǎn)相比較，參保居民可以以更低的成本滿足基本醫(yī)療保障需求。根據(jù)投保人收入水平和經(jīng)濟(jì)狀況，采取區(qū)隔化的收費(fèi)辦法。進(jìn)一步完善財(cái)政補(bǔ)助體系構(gòu)建，積極引介商業(yè)化的營銷模式，提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度的適應(yīng)性和靈活性。并根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的水平和發(fā)展?fàn)顩r，構(gòu)建城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系運(yùn)行的動態(tài)平衡體系，從而最終提升系統(tǒng)的保障功能，實(shí)現(xiàn)和維護(hù)好城市居民的生活質(zhì)量和主體辛福感。（本文作者：胡善平、陶立明 單位：淮南師范學(xué)院政法系）